第一篇：麻醉科医院感染质量检查结果分析与反馈9.1
2014年第二季度手术室质量检查结果分析与反馈
2014年第2季度除每月质量检查及日常督导外，还由张院长为首的检查组依据三级综合医院等级评审细则要求对手术室进行了检查，在检查督导过程中大手术室发现了许多亮点及不足，主要体现于以下几点：
一、主要亮点
1、制度流程较完善
2、外科手消毒方法的培训及考核工作扎实有效。
3、感染软件整理比较完善，能够利用质量管理工具进行总结分析。
二、主要不足
1、大手术室消毒供应区域布局流程不够合理，洁污交叉，医疗废物无专用通道。
2、未对层流洁净手术室进行年度监测。
3、科室无体检资料，防护用品不完善。
4、麻醉科对手术患者的ASA评分及手术时间填写不及时，影响感染目标性监测数据的收集。
5、科室无多重耐药菌手术病人医院感染预防与控制具体措施。
三、原因分析：
1、科室消毒供应区的布局流程应受固有建筑房间的限制，优化困难大。
2、未及时联系疾控中心。
3、信息系统不能实现ASA评分的及时提取，所以要求麻醉科及时
填写，个别人员存在责任心不强，填报不及时现象。
四、整改措施：
1、感染管理部门、护理管理部门、总务科等多部门加强合作，积极推进我院消毒供应室的改建工作，尽快实现重复使用的医疗器械、器具物品有消毒供应室集中处置。
2、督促管理部门及时联系疾控中心进行监测。
3、加强科室医院感染管理工作和医院感染知识培训，加强科室自查和督导，进一步落实医院感染各项制度和流程，完善各项医院感染管理工作，规范医疗废物管理；医务人员职业防护。
4、积极推进我院“手术室麻醉系统”中直接提取此项数据即可。
五、改进效果评价：
通过2014年4-6月份质量检查，日常督导，依据三级综合医院等级评审细则标准检查，发现大手术室在医院感染管理方面有许多亮点，但也有许多不足，通过原因分析，对存在问题均进行了积极整改，现将整改效果评价如下：
1、消毒供应室正在积极改建中，做好消毒供应室与大手术室的交接准备。
2、已经联系了疾控中心下月进行相关数据监测。
3、加强了医院感染管理相关制度学习，严格落实消毒隔离制度及医务人员职业防护措施。
4、相关培训资料已完善。
感染管理科
2014年7月 1日
第二篇：医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染月检查反馈
检查时间：2015年1月3日
抽查
存在问题：
一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子
二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：
一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。签字:李雪妮
医院感染月检查反馈
查检时间：2013年2月2日
抽查
存在问题：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：
一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年3月18日
抽查
存在问题：
一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：
一、更换新的无菌包布与无菌持物钳
三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年4月14日
科室：妇产科1
负责人：卢晓雯
存在问题：
一、无菌区域不明确。无菌区域没做到清洁，无菌物品消毒时间严重过期，甚至无消毒日期。
二、产房器械没有做到打包灭菌，器械有锈迹。
三、浸泡液液面不足，更换日期过期。
四、抢救药品过期。
整改措施：
一、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程
二、更换新的无菌包布与无菌持物钳。
三、定期检查抢救车，及时更换到期抢救药品。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年4月15日
科室：急诊
负责人：刘小花
存在问题：
一、输液瓶子上没有贴输液卡，没办法查对。
二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。
三、输液药液没有现配现用。
四、输液器和空针没有毁型。
五、医疗垃圾和生活垃圾区分明。
六、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。
整改措施：
一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对
二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。
三、液体严格执行现配现用。
四、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮
医院感染月检查反馈 时间：2013年5月23日
科室：妇产科2
负责人：卢晓雯
存在问题：
一、整个输液室及治疗室卫生差。
二、执行无菌技术操作不严，无菌观念不强。医护人员在治疗室不戴帽子口罩，无菌治疗盘皮试空针放在治疗盘外，同时里面还放有手机充电，三、医疗垃圾放类观念不强。、输液器和空针没有毁型，针头未放入锐器盒。
四、湿化瓶浸泡桶过小，浓度不明。
整改措施：
一、规定输液瓶上一定要贴输液贴，并进行三查七对
二、加强培训，加强医务人员无菌观念，严格执行无菌技术操作规程。
三、加强对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。签字：李雪妮
第三篇：三甲医院院内感染监测结果及分析反馈
项城市中西医结合医院
第一季度院内感染监测结果及分析反馈
第一季度院内感染率为2.85%，以呼吸道感染例数居多，低于上季度感染率。可能的危险因素：
1、老年患者多，抵抗力下降，易发生感染。
2、脑出血、脑梗死病人导致神经系统损伤，咳嗽反射减弱而易发生呛咳，引起吸入性肺炎；长期卧床病人易发生坠积性肺炎。
3、侵入性操作所致，如雾化吸入、吸痰、气切等
4、抗菌药物应用不合理等
预防措施：
1、长期卧床者，指导清醒患者深呼吸，指导有效咳嗽，以促使痰液排除。
2、做好重病人基础护理，防止误吸。
3、加强科室医护人员对感染知识和无菌观念的培训，严格无菌操作和执行消毒隔离制度。
4、提高手卫生的依从性。因为通过手可导致病原菌在患者之间传播。
5、正确吸痰，以免损伤呼吸道。
6、注意吸氧装置和雾化吸入器的消毒和正确使用
7、加强病房卫生管理，保持适宜温湿度。
8、合理饮食，增加病人抵抗力。
9、正确使用抗菌药物，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
感染科 2010年3月
项城市中西医结合医院
第二季度院内感染监测结果及分析反馈
第二季度院内感染率为4.38%，以呼吸道感染例数居多，低于第一季度感染率。可能的危险因素：
1、老年患者多，抵抗力下降，易发生感染。
2、脑出血、脑梗死病人导致神经系统损伤，咳嗽反射减弱而易发生呛咳，引起吸入性肺炎，长期卧床病人易发生坠积性肺炎。
3、侵入性操作所致，如雾化吸入、吸痰、气切等
4、抗菌药物应用不合理等
预防措施：
1、长期卧床者，指导清醒患者深呼吸，指导有效咳嗽，以促使痰液排除。
2、做好重病人基础护理，防止误吸。
3、加强科室医护人员对感染知识和无菌观念的培训，严格无菌操作和执行消毒隔离制度。
4、提高手卫生的依从性。因为通过手可导致病原菌在患者之间传播。
5、正确吸痰，以免损伤呼吸道。
6、注意吸氧装置和雾化吸入器的消毒和正确使。
7、加强病房卫生管理，保持适宜温湿度。
8、合理饮食，增加病人抵抗力。
9、正确使用抗菌药物，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
感染科2010年7月
项城市中西医结合医院
第三季度院内感染监测结果及分析反馈
第三季度院内感染率为3.76%，以呼吸道感染例数居多，低于第一季度感染率。可能的危险因素：
1、老年患者多，抵抗力下降，易发生感染。
2、脑出血、脑梗死病人导致神经系统损伤，咳嗽反射减弱而易发生呛咳，引起吸入性肺炎，长期卧床病人易发生坠积性肺炎。
3、侵入性操作所致，如雾化吸入、吸痰、气切等。
4、抗菌药物应用不合理等。
预防措施：
1、长期卧床者，指导清醒患者深呼吸，可有效咳嗽，以促使痰液排除。
2、做好重病人基础护理，防止误吸。
3、加强科室医护人员对感染知识和无菌观念的培训，严格无菌操作和执行消毒隔离制度。
4、提高手卫生的依从性。因为通过手可导致病原菌在患者之间传播。
5、正确吸痰，以免损伤呼吸道。
6、注意吸氧装置和雾化吸入器的消毒和正确使用
7、加强病房卫生管理，保持适宜温湿度。
8、合理饮食，增加病人抵抗力。
9、正确使用抗菌药物，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
感染科 2012年9月
项城市中西医结合医院
第四季度院内感染监测结果及分析反馈
第四季度院内感染率为1.03%，明显低于第一季度感染率，漏报率为0，以呼吸道感染例数居多。
可能的危险因素：
1、老年患者多，抵抗力下降，易发生感染。
2、脑出血、脑梗死病人导致神经系统损伤，咳嗽反射减弱而易发生呛咳，引起吸入性肺炎，长期卧床病人易发生坠积性肺炎。
3、侵入性操作所致，如雾化吸入、吸痰、气切等。
4、抗菌药物应用不合理等。
预防措施：
1、长期卧床者，指导清醒患者深呼吸，可有效咳嗽，以促使痰液排除。
2、做好重病人基础护理，防止误吸。
3、加强科室医护人员对感染知识和无菌观念的培训，严格无菌操作和消毒隔离制度。
4、提高手卫生的依从性。因为通过手可导致病原菌在患者之间传播。
5、正确吸痰，以免损伤呼吸道
6、注意吸氧装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。
7、加强病房卫生管理，保持适宜温湿度。
8、合理饮食，增加病人抵抗力。
9、正确使用抗菌药物，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
10、气管切开术后病人，换药时严格无菌操作。
11、雾化吸入器专人专用，用后正确清洗消毒。
13、留置导尿管的病人，保持导尿体系通畅及会阴部清洁。
感染科
2012年12月
项城市中西医结合医院
第一季度院内感染监测结果及分析反馈
第一季度院内感染率为11.67%，明显高于上年感染率。呼吸道及泌尿道感染例数居多。
可能的危险因素：
1、老年患者多，抵抗力下降，易发生感染。
2、脑出血、脑梗死病人导致神经系统损伤，咳嗽反射减弱而易发生呛咳，引起吸入性肺炎，长期卧床病人易发生坠积性肺炎。
3、侵入性操作所致，如雾化吸入、吸痰、气切等。
4、抗菌药物应用不合理等。
预防措施：
1、长期卧床者，指导清醒患者深呼吸，可有效咳嗽，以促使痰液排除。
2、做好重病人基础护理，防止误吸。
3、加强科室医护人员对感染知识和无菌观念的培训，严格无菌操作和执行消毒隔离制度。
4、提高手卫生的依从性。因为通过手可导致病原菌在患者之间传播。
5、正确吸痰，以免损伤呼吸道。
6、注意吸氧装置和雾化吸入器的消毒和正确使用。
7、加强病房卫生管理，保持适宜温湿度。
8、合理饮食，增加病人抵抗力。
9、正确使用抗菌药物，根据药敏试验结果合理选择抗菌药物。
10、气管切开术后病人，换药时严格无菌操作。
11、雾化吸入器专人专用，用后正确清洗消毒。
12、留置导尿管的病人，保持导尿体系通畅及会阴部清洁。
感染科
2011年3月
项城市中西医结合医院
第二季度院内感染监测结果及分析反馈
第二季度院内感染率为1.0%，仍以呼吸道感染例数为多。漏报率为0.可能发生的危险因素：
1、病人自知力差，不能适当增减衣服
2、营养差，抵抗力下降
3、病人不注意手卫生
4、不能如实反映病情
5、对有呼吸道感染者，隔离措施不到位 预防措施：
1、提高科室人员对感染知识的认识.。
2、严格探视制度，限制患呼吸道感染者进入疗区。
3、合理饮食，提高病人抵抗力。
4、加强病情观察，及时发现病情变化。
5、培养患者养成良好的洗手习惯，加强对陪护的管理，做好食物和餐具的清洁，防止胃肠道感染的发生。
6、做好重病人的基础护理。
7、对患有感染的病人做好隔离。
8、针对药敏试验结果，正确选用抗菌素。
感染科 2011年6月
项城市中西医结合医院
第三季度院内感染监测结果及分析反馈
第三季度院内感染率为0，院内感染控制的很好。继续保持。预防措施：
1、提高科室人员对感染知识的认识
2、严格探视制度，限制患呼吸道感染者进入疗区
3、合理饮食，提高病人抵抗力
4、加强病情观察，及时发现病情变化
5、培养患者养成良好的洗手习惯，加强对陪护的管理，做好食物和餐具的清洁，防止胃肠道感染的发生。
6、做好重病人的基础护理。
7、对患者感染的病人做好隔离。
8、针对药敏试验结果，正确适用抗菌素。
感染科 2011年9月
项城市中西医结合医院
第四季度院内感染监测结果及分析反馈
第四季度院内感染率为6.28%，仍以呼吸道感染例数为多。漏报率为0.可能发生的危险因素：
1、病人自知力差，不能适当增减衣服
2、营养差，抵抗力下降
3、病人不注意手卫生
4、不能如实反映病情
5、对有呼吸道感染者，隔离措施不到位 预防措施：
1、提高科室人员对感染知识的认识。
2、严格探视制度，限制患呼吸道感染者进入疗区。
3、合理饮食，提高病人抵抗力。
4、加强病情观察，及时发现病情变化。
5、培养患者养成良好的洗手习惯，加强对陪护的管理，做好食物和餐具的清洁，防止胃肠道感染的发生。
6、做好重病人的基础护理。
7、对患者感染的病人做好隔离。
8、针对药敏试验结果，正确适用抗菌素。
感染科 2011年12月
项城市中西医结合医院
第一季度院内感染监测结果及分析反馈
第一季度院内感染率为3.09%，仍以呼吸道感染例数为多。漏报率为0.可能发生的危险因素：
1、病人自知力差，不能适当增减衣服
2、营养差，抵抗力下降
3、病人不注意手卫生
4、不能如实反映病情
5、对有呼吸道感染者，隔离措施不到位 预防措施：
1、提高科室人员对感染知识的认识
2、严格探视制度，限制患呼吸道感染者进入疗区。
3、合理饮食，提高病人抵抗力。
4、加强病情观察，及时发现病情变化。
5、培养患者养成良好的洗手习惯，加强对陪护的管理，做好食物和餐具的清洁，防止胃肠道感染的发生。
6、做好重病人的基础护理。
7、对患者感染的病人做好隔离。
8、针对药敏试验结果，正确适用抗菌素。
感染科 2012年3月
项城市中西医结合医院
第二季度院内感染监测结果及分析反馈
第二季度院内感染率为1.37%，仍以呼吸道感染例数为多。漏报率为0.可能发生的危险因素：
1、病人自知力差，不能适当增减衣服 2营养差，抵抗力下降
3、病人不注意手卫生
4、不能如实反映病情
5、对有呼吸道感染者，隔离措施不到位 预防措施：
1、提高科室人员对感染知识的认识。
2、严格探视制度，限制患呼吸道感染者进入疗区。
3、合理饮食，提高病人抵抗力。
4、加强病情观察，及时发现病情变化。
5、培养患者养成良好的洗手习惯，加强对陪护的管理，做好食物和餐具的清洁，防止胃肠道感染的发生。
6、做好重病人的基础护理。
7、对患者感染的病人做好隔离。
8、针对药敏试验结果，正确适用抗菌素。
感染科 2012年7月
第四篇：麻醉科医院感染管理制度
麻醉科医院感染管理制度
为贯彻落实《医院感染管理办法》，规范麻醉科医院感染管理工作，不断提高麻醉 科医院感染管理水平，依据《三级妇幼保健院评审标准及实施细则》（2016版）、《医院 手术部（室）管理规范（2009版）》《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标 准，结合我院实际，制定本制度。
一、布局合理、分区明确、标识清楚，人员物品流程合理。麻醉区环境保持整齐清洁。
二、麻醉师进入手术间前应洗手、更换手术衣裤、鞋、帽，戴口罩。麻醉操作前认真洗手，严格执行无菌技术操作原则和我院《医务人员手卫生管理制度》。
三、麻醉监测系统、麻醉机及其他相关设备的表面应保持清洁。所有设备使用后，必须按规定进行清洗、消毒和灭菌，一次性使用医疗用品严禁重复使用。
四、麻醉及呼吸器械应给予相应的消毒与灭菌，耐热、耐湿物品应首选压力蒸气灭菌；不耐湿热的器械物品，如各种导管、精密仪器等，可选用低温灭菌法。灭菌后存放在密闭的无菌物品柜内备用。
五、无菌物品必须放置在无菌物品保存专柜内，分类按日期顺序存放，标记淸楚，有效期内使用。有专人每天检查，过期物品需重新灭菌。
六、麻醉装罝必须保持洁净，每使用一次后，必须严格消毒或灭菌。吸痰管、气管 导管、牙垫、螺纹管等一次性使用：喉镜应每次用后用清洗、干燥、灭菌：传染患者使 用一次性喉镜。
七、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性无菌包装。所用药液则以小瓶 包装为好，用过一次后剩余药液应废弃。一次性物品应拆除外包装后方可放入手术间内。
八、加强医务人员职业暴露防护，掌握各种职业暴露处理方法及报告流程，正确使 用防护用品，操作规范
九、遇有特殊感染患者，麻醉人员应配合实施各项必要的隔离技术。
十、医疗废物的管理按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。
相关文件：
1．《医院感染管理办法》.2006 2．《医院手术部（室）管理规范》.2009 3.《医疗机构消毒技术规范》.2012
第五篇：麻醉科医院感染管理制度
麻醉科医院感染管理制度
l.麻醉科工作人员必须遵守手术室的医院感染管理及消毒隔离制度。
2.麻醉科工作人员在进行麻醉过程中,必须严格遵守无菌操作规程。做好手卫生。
3.进入手术室按要求进行更衣换鞋,工作人员有外出会诊等事宜时,一律更换外出鞋、衣、裤。
4.针头不可回帽,以防扎伤;对血源性病原体感染者使用针头、利器时,一旦被刺伤、扎伤要及时按职业暴露局部处置流程处理,井上报医院感染管理办公室。
5.麻醉科准备间,麻醉恢复室,库房每日湿式擦拭地面、桌面、机器、监护仪、四头带、连接导线、袖带、指套。喉镜和湿化瓶用0.1%含氯消毒液消毒至少30分钟。遇血液、体液污染时即时消毒处理。
6.采取标准预防措施,防止传染病的交叉感染和医务人员的感染。
7.重复使用的医疗物品,如螺纹管等由消毒供应中心进行清洗、消毒。
8.一次性用品如一次性喉镜片、一次性螺纹管,用后毁形并放黄色垃圾袋中;使用后的针头、刀片等用后及时放入利器盒内;其他医疗废物也按要求分类包装,贴标识并登记,双向签字后
运出手术室。
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