2015一季度业务查房通报

第一篇：2015一季度业务查房通报

巴州红十字华龙医院

2015年第一季度医院业务查房情况通报

为了强化我院医疗核心制度的执行力度，加强环节质量管理，不断持续改进和提高医疗质量，保证医疗安全，一季度来坚持了周二、三由业务副院郑志奇带队，医务科牵头组织，护理部、药剂科、控感科等职能部门主任及质控科医师参加的医院业务查房制度，对我院临床各科室的环节运行质量进行了全面检查，现将一季度检查情况及存在的问题通报如下： 二病区：

(一)医疗质量方面检查情况

1、交接班记录部分项目填写不全-。2、29602、29608住院号，无病情评估。

（二）护理质量检查情况

1、特、一级护理中：个别责任护士对病人情况了解不全面。抢救室个别患者无床头卡。

2、基础护理中：病室环境差，物品摆放较乱，30床被单有血迹。

3、护理文书中：个别交班记录有涂改，字迹不整齐。个别护理单有涂改，无小结。住院号35846病历中临时医嘱未签字。

4、护理查房留于行势，为制定切实可行的护理计划，具体的护理问题和措施。

5、对科室存在的问题缺乏原因分析和及时整改的措施。

（三）临床用药检查情况

1、急救药品各项正常。

2、抗菌药品使用率70%。基本用药率96%，通用名使用率100%。

3、在床老年病人较多，建议根据老年人生理特点适当控制药物剂量和液体用量。

（四）控感检查情况：

1、病区消毒时间出现逻辑错误（累计时间）

2、紫外线消毒时间必须注明开始时间与结束时间。

3、呼吸机螺纹管在备用状况下，应定期消毒，并注明消毒日期。

4、要求：既往有传染病史，本次住院仍被诊断为传染病的患者，在不能确定该疫情是否报告过的情况下，应及时与控感科联系，以避免发生传染病漏报。5个别医务人员未严格做到手卫生。

（五）医保检查情况

1、新农合住院病人床头“一对一”宣传工作较好。

2、“三合理”规定执行情况较好。

3、建议：①科学合理地掌控医保住院病人医药比，自费项目比例不超过10%。②继续加强医保政策规定的宣传工作。③继续保持医保住院病人次均费用水平。

三病区：

（一）医疗质量检查情况

1、交班记录中存在的问题：个别交接班时间未填写、交班者未签名。2、29600、29666住院号无病情评估。讨论记录内容不规范。

（二）护理检查情况

1、健康教育宣传不到位，个别患者不知道主管医生和责任护士。

2、病区管理中：个别患者床头柜物品摆放零乱。

3、消毒隔离、换药室污物桶未及时加盖，镊子桶未标明打开时间。

4、护理查房留于行势，为制定切实可行的护理计划，具体的护理问题和措施。

5、对科室存在的问题缺乏原因分析和及时整改的措施。

（三）临床用药检查情况 1、20名住院患者中查了15人病历，平均用药8种。

2、抗菌素使用率73%，基本用药，通用名使用率较好。

3、建议：择期手术病人预防性使用抗生素应严格控制时间和天数。

（四）控感检查情况

1、医疗废物管理不规范：医师换药后随手将感染性废物扔到生活垃圾桶内。

2、换药室手术器械处置不规范：手术剪、针、线用戊二醛浸泡，应该选择高压灭菌，禁止使用戊二醛浸泡。

3、留置导尿患者集尿袋应低于膀胱水平。

4、个别医务人员未严格做到手卫生。

（五）医保检查情况

1、总体情况比较好，告知书、自费协议书均有、并且填写完整，新合疗住院患者登记及时。

2、建议：

①通知本科在床医保住院病人，24小时之内到医院入院处进行入院登记。

②对外伤病人必须详细描述受伤原因及受伤经过。③自费协议所签用药及自费项目必须符合病情需要。要求：药占比≤45%；自费药占比≤10%。

急诊科：

（一）医疗质量检查情况

1、急门诊日志中，部分患者的住址不详。

2、急危重病人转科记录中无转出的记录有待完善。

3、120交接班记录中，部分内容记录不完整，交接内容简单，个别字迹潦草。

4、制度、培训记录本有，内容不完善。

5、医患沟通记录本有，内容不规范。

6、急救出诊、危重病人会诊、转科、转院记录个别不到位。

（二）护理检查情况

1、护理人员职责不明确，有扎堆聊天现象。

2、就诊区卫生差，紫外线消毒登记未分析。

3、氧气湿化瓶用后未及时处理，治疗室分区不合理。

（三）急、门诊用药情况

1、科室急救药品检查正常。

2、前三月处方合格率为96.2%、96.8%、98.3%。

3、加强处方规范使用。

（四）控感检查情况

1、急救室高压灭菌后的压舌板包装破损。

2、处置室无菌持物钳无打开日期和时间。

3、处置室酒精等无菌容器无打开日期。

4、急救室喉镜消毒日期已过期。手术麻醉科：

（一）医疗质量检查情况

1、交接班记录有空缺。

2、业务培训记录内容简单。

3、医疗安全记录内容不充实。

（二）护理检查情况

1、无菌间及物品表面有灰尘。

2、用过的针管未及时规范处理。

3、护理记录单、手术安全检查表药物过敏史未打勾。

（三）用药情况

1、麻醉药品使用登记较规范，贮藏符合要求。

2、合理用药，能针对性用药。

（四）控感检查情况

1、感染手术能做到分室处理。

2、植入物手术唯一标识能够保存，并有登记，要求灭菌植入物器械时，应及时追踪生物监测结果并做好记录。

3、储槽（刷手小毛巾）应做到随用随盖。门诊部：

（一）医疗质量检查情况

1、优质服务记录不完善，业务学习考核内容有缺陷，医疗事故、差错记录内容不完善。

2、个别科室人员有串岗现象。

3、部分门诊病历书写不规范，填写不全、字迹潦草。

4、传染病登记不完整。

（二）护理检查情况

1、护理人员技能操作评估不到位，注意事项掌握不全。

2、个别工作人员上班期间不戴帽子。

（三）用药情况：同急诊科反馈意见。

（四）控感检查情况

1、口腔科手机未达到一人一用一灭菌，无手机使用登记。

2、妇产科门诊无菌持物缸已过灭菌日期。

3、妇产科门诊无菌物品摆放混乱。建议无菌物品、清洁物品分类放置，并按照灭菌日期先后顺序摆放。几点要求：

现将本次考核情况及存在的问题反馈给各科室，希望能引起大家的足够重视，努力做好以下几点:

1、规范落实合理检查、合理治疗、合理用药，特别要加强临床抗菌药物合理应用。

2、加强消毒隔离制度落实，强化院内感染管理。

3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告，重大手术术前讨论，审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

4、认真学习，积极改进，加强科与科、医与护、医与患之间的沟通和交流，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全。

5、各科室务必针对业务查房中指出的环节质量不到位情况及时整改，在二季度业务查房中科主任、护士长要对整改情况进行汇报，坚决杜绝有错不纠、整改敷衍了事现象。

医务科

护理部

院感科

2015年4月2日

第二篇：6月21日业务查房通报总结

关于6月22日业务查房情况的通报

各科室：

2018年6月21日，童超副院长带领医务科、护理部、院感办、药剂科、信息科等科室对耳鼻喉科、重症医学科、急诊科3个科室进行了业务查房。现对查房情况通报如下：

一、亮点方面

1．医疗方面：各科室重视业务查房工作，准备充分。耳鼻喉科对合理控制医保费用、眩晕门诊的发展、单病种付费的实施有明确的思路和对策。

重症医学科医疗相关台帐记录及时，内容详实。其中科室质控台帐的内容全面且有质控内涵，涵盖了病历质量、医疗安全、医疗规章等。值得其他科室借鉴学习。

2.护理方面：各科室办公区域、治疗室及检查室环境整洁，物品防置规整。护理活动中能使用敬语。

3.药事方面：

重症医学科特殊级抗菌药物使用规范，备用药摆放整齐。

4.信息科方面：重症医学科主任、护士长比较重视IT设备的管理和使用，查房现场对护士站ＯＡ、ＯFFICE系统进行了升级。

二、存在的问题

1.医疗方面：1）“入院时间”和“记录时间”书写有误；2）患者知情谈话录，签字不及时；3）关于伤痛部位“左”“右”书写不严谨，出现错误记录。4）病历中委托书无委托时间;

医疗台帐建立不完整，书写潦草。

2.护理方面：1）动脉置管无标识；2）压疮风险评估分值与患者实际不符；3）吸痰操作不规范；4)接待患者服务用语不规范；5）床边交班未突出疾病特点；6)护士未掌握健康教育内容;

措施：1）强调使用标识的重要性，责任组长认真检查本组护理工作情况，发现问题及时解决；2）组织护士培训压疮风险评估内容，请专科人员逐项讲解，要求人人掌握。科室加大质控力度，及时纠正错误；3）教育护士严格落实操作规范，注重日常考核，强化执行力；4）培训护士护理活动中服务用语的规范内容，科室常检查使护士能按要求规范使用；5）科室应根据专科疾病特点，有针对性进行交接；6）科室应有计划地对本科室疾病健康教育进行反复学习与考核，提高护士知晓率，做好患者的健康指导工作。

3.药事方面：耳鼻喉科在术后使用活血化瘀药物不合理(如鼻骨骨折术后用活血化瘀注射剂)；抗菌药物使用单次剂量偏大。重症医学科用药中个别药物使用存在药物间相互拮抗作用(如氯吡格雷与奥美拉唑)。急诊科处方诊断不规范、儿科急诊处方用法用量不规范；备用药管理不规范，抢救车中药品标签规格与实际药品规格不一致。

4.信息科方面：急诊科内、儿诊室长时间不使用电脑时最好关闭主机和显示器（从节约能源的角度考虑）

医务科

2018年6月22日

第三篇：2016.1.27行政查房通报

行政查房通报

各科室：

1月27日下午由李晓波副院长组织，医疗、药剂、财务、办公室、院感、综合办、护理、后勤等科室负责人，对医院的医护质量、院感、行风、安全卫生、医患沟通等内容进行了全面检查，其结果如下：

一、好的方面

1、全院上班人员能在岗在位，工作尽职尽责，工作人员着装整齐，挂牌上岗，工作区整洁卫生。

2、医患沟通较为满意，特别是一病区张春梅的沟通记录详细有序，内容广泛；妇产科VIP的沟通记录有病人或家属签名，值得全院学习和借鉴。

3、行风建设、问卷调查满意度高，特别表扬了王加林、贾政、戚丽娟、周艳、刘秦、徐晓晓、许阳、陈海霞、卢伟、马婷、黄莎莎、邱亮、黄磊、董青、戚海龙、葛娣、葛志勇、颜状、陈伟、钱敏、仲寒娇、任春花、叶荣、宋普娟、刘长茹、刘琼、徐丹、庄晓玲、吴乐怀、魏良艳、陆胜利、王丽丽。

二、存在问题

1、病历质量有待加强：存在很多缺陷，如：病历不能及时打印、患者是女性，在病人入院记录中无月经史和生育史、手术安全检查表无医师签字、手术部位未标、病程录上无医师签字、病人入院3天无病程记录、婚育史应另起一行等。

2、院感手卫生操作不熟练，五大指征掌握不熟练。

3、临床科室各类台账登记不及时、登记不全、内容短缺。

4、护理工作：查看病区元月份工作计划基本都无计划、科室培训情况、业务学习记录不全，有的科室学习内容未体现专科知识。

5、有的科室病人反应态度不好；卫生有时打扫不及时；保洁人员把拖把放在洗碗池里刷洗（病人还正在洗碗）；住院部收费处服务态度差等。

以上通报，好的方面要继续保持和发扬，对存在的问题必须立即整改，对整改的内容要在通报一周内完成。

春节将至，各科室必须努力工作，认真对照2016年各项工作制度，圆满完成年初制定的各项目标任务。

院 办

2016年1月28日

第四篇：护理业务查房

护理业务查房

时间：2012年11月30日

1参加人员：主查人：刘艳秋记录人：裴慧床号：姓名：王子俊诊断：先天性耳前瘘管并感染（双）分管护士孟雪介绍病情：

患儿，男，5岁1个月，因双侧耳前红肿2月余来院就诊，门诊以“先天性耳前瘘管并感染（双）”于2012年11月19日收入院，入院后行一级护理，留陪人，普通饮食，阿莫西林克拉维酸钾1.0静滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行双侧耳前瘘管切开引流术，手术顺利结束，术后病情稳定，现已出院裴慧护士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘘管的临床表现及护理措施，邱坤护士：先天性耳前瘘管的临床表现：

瘘管多为单侧性，也可为双侧，耳前瘘管口多位于耳轮脚前，另一端为盲管。深浅、长短不一，常身日耳廓软骨内，可呈分枝状，官腔壁为复层扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，挤压时有少量白色粘稠性或干酪样分泌物从管口溢出。平时无症状，继发感染时出现局部肿或脓肿，破溃后则形成脓瘘或瘢痕。宋娜护士：先天性耳前瘘管的护理措施合并感染时，可按医嘱指导病人使用抗生素（注意有无过敏反应）脓肿需切开排脓时，应向病人说明病情，及手术必要性，以消除其紧张心理，并做好伤口引流与更换如需做耳前瘘管切除术，应积极做好术前准备，并向病人及家属说明手术目的和过程以及术后会遗留瘢痕，做好心理护理。术后取平卧位或健侧卧位，卧床休息一天。给予半流质饮食1-2天。需及时换药，保持敷料干燥及伤口清洁，促进其早期愈合。健康指导 告知病人和家属经常保持外耳清洁，勿用手自行挤压瘘管，避免化脓感染。刘艳秋护士长总结：

此次查房准备不充分，护理查房有利于增加知识更全面的了解病情。希望下次改进。另外可以去网上搜索一些比较先进的知识。

第五篇：护理业务查房

护 理 业 务 查 房

病种：（对危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ以上的压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者）

查房日期： 主查人： 责任护士：

参加人员：护理部成员、科护士长、护士长、责任护士、科室护理人员等 主查人说明查房目的。

责任护士报告病历（多媒体课件）。

患者一般情况(床号，姓名，性别，年龄，诊断，入院时间，手术情况)简要病历：运用四诊(望，闻，问，切)收集的有关资料，症状和体征，通过分析辨清病因，病位，病性以及邪正的关系，中西医诊断 辅助检查的结果（阳性）治疗方案，使用的中西医药物

施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。采取的护理措施（具体，可操作性），达到的护理效果（明显）及商需要解决的护理诊断/问题。举例： 病情介绍：

患者，彭根炎，男性，83岁，因反复胸闷气促五年余，再发加重伴双下肢水肿1月于2016年04-18由门诊以“冠心病”收住入我院心血管内科。现症见：患者神志清楚，精神差，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，查：舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。

既往史：既往有鼻出血，与岳阳市中医院行“鼻内出血窥镜下探查+筛动脉结扎术”，既往有贫血、血小板减低、低蛋白血症、腔隙性脑梗塞、肾功能不全、甲状腺功能亢进。否认糖尿病，有磺胺药过敏史。阳性指标：

胸部CT：右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，心脏扩大，冠脉及主动脉钙化灶。阴囊彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液 尿酸：690umol/L 中医诊断：心衰病

(脾肾阳虚

，水湿内停)西医诊断：1.冠心病（缺血性心肌病）房颤

心功能IV级

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 •

肺源性心脏病

胸腔积液 •

3.贫血

4.血小板减少症 •

5.腔隙性脑梗塞 中医治疗

• 汤剂以温阳益气，利水消肿为法，以升陷汤合苓桂术甘汤加减。西医治疗

• 头孢地嗪:抗感染

• 呋塞米+多巴胺组：利尿升压 • 氨溴索：止咳化痰

• 低分子肝素钠：抗血小板凝集 症候要点

宗气不足，心脉瘀阻，血脉不足，心失濡养，四肢不温，肢体水肿，兼有脾肾阳虚，水湿不化：稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（阴囊，双下肢）重度凹陷性水肿，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。症状/症候施护

一、活动后胸闷、气促

1、观察患者胸闷症状发生部位，性质、程度、持续时间及用药效果，观察有无面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心阳暴脱的表现

2、绝对卧床休息，减少下床活动，避免气血耗损，给予氧气吸入，21小时陪人陪伴，加床栏，防跌倒，做好跌到风险评估。

3、抢救设备处于备用状态，静脉留置，以备抢救之需。

4、做好各项基础护理。

5、控制输液速度及液体的入量，使用西地兰及硝普钠时，速度要慢。

6、遵医嘱选用中医护理特色技术：

耳穴压豆：取主穴：神门、心；配穴：交感、肾、小肠。

每日按揉3-5次，重点按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（阴囊、双下肢）重度凹陷性水肿

1、注意保暖，出汗后避风，以防风寒内闭，加重水肿

2、保持皮肤的清洁干燥，避免擦伤和受压，修剪指甲，避免抓伤皮肤，水肿的阴囊用棉垫及柔软的毛巾托起，抬高双下肢。使局部气血流畅以减轻水肿。

3、水肿严重期要低盐或无盐饮食，适当给冬瓜皮熬水代茶饮、薏仁粥等利水消肿之品。

4、观察水肿的部位、性质、准确记录24小时尿量。

5、遵医嘱选用中医护理特色技术：

艾

灸：足三里、气海、关元等穴位等温阳扶正。

烫熨疗法：葱白、干姜捣烂为泥，热敷腰腹部。

三、阵发性呼吸困难

1、选用向阳温暖的房间，保持病房空气清新，定时开窗通风，避免刺激性的气体的吸入。

2、取半卧位，指导患者腹式呼吸，及缩唇呼吸，锻炼肺功能。

3、观察患者的呼吸频率、节律、深度及紫癜状态发现异常及时报告医生。

四、咳嗽、有痰

1、饮食以化痰的食物如山楂、黄瓜等，忌食寒凉水果如：李子、柿子。以免促湿生痰。

2、痰液护理做到湿、翻、咳、拍，叩击背部（拍）时沿脊椎两侧的膀胱经由下往上，由外至内叩拍，促进痰液松动脱落有效排痰。

五、大便次数多

1、饮食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指导患者撮谷道以提升中气，调节肠道功能。

3、逆时针按摩腹部或按揉天枢、中脘、足三里等穴位。护理评价效果

患者生命体征平稳，胸闷气促症状较前缓解、咳嗽减轻、双下肢水肿较前减轻，无皮肤破损。大便次数减少，夜寐较前转好。护理难点

1、患者依从性差：极为不配合，喜长时间坐立，拒绝使用阴囊托带，导致阴囊处水肿加重。

2、患者喜油腻辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查体，指定人记录）

1、与患者沟通，取得患者的配合。

2、针对患者症候/症状询问患者目前的情况。

3、运用四诊（望、闻、问、切）、①基本查体：四测情况（辅助人员完成四测及记录），针对患者现症体查：神志，精神，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级（等情况是否有好转），查：舌质，苔，脉。了解患者现存或潜在的问题。②专科查体：

查体后小结突出的阳性体征 提问及讨论：

1、疾病的相关知识

2、疑难或不妥的护理问题及护理措施

3、提出本专科国内、外的护理进展情况，要有前瞻性。

4、新技术、新业务的推广。……

总结讲评：护理部、上级资深护士、护士长（查房指导性发言）： 如：

1.责任护士资料的收集是否全面

2.护理问题的提出是否准确、有无遗漏

3.辩证施护措施的实施是否完善、准确、恰当 4.协助解决护理疑难问题

5.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导

记录：

1.护理记录单 2.护理查房记录单