医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录（共五篇）

第一篇：医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录

医疗机构申请放射诊疗许可证应提供资料目录

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1、放射诊疗许可申请表

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2、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》

复印件 □

3、大型医用设备配置许可证明文件复印件

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4、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称资格证书复印件 □

5、放射诊疗设备与防护用品清单 □

6、放射防护检测与质量保证设备清单 □

7、质量控制方案及管理组织

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8、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告复印件 □

9、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件 □

10、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图

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11、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

第二篇：医疗机构申请放射诊疗许可证校验资料目录

医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录

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1、河北省放射诊疗许可校验申请表

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2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

3、放射诊疗人员清单及变动情况

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4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书 □5、2013年1月份以来放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件

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6、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况

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7、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告 □

8、放射事件发生与处理情况

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

第三篇：放射诊疗许可证校验应提供资料目录范文

医疗机构申请放射诊疗许可证校验应提供资料目录

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1、河北省放射诊疗许可校验申请表

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2、《放射诊疗许可证》正、副本原件 □

3、放射诊疗人员清单及变动情况

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4、放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）

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5、放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况

□6、1年内放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告复印件

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7、放射事件发生与处理情况 □

8、卫生许可经办人授权委托书

注：请在提供资料项目前的“□”内划“√”，按顺序排列装订成册。

第四篇：办理放射诊疗许可证各情况目录

办理放射诊疗许可证各情况目录

提交材料目录：（新办）

1、《放射诊疗许可申请表》

2、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；

3、医疗机构《辐射安全许可证》正、副本（复印件）；

4、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（医师执业证书复印件）；

5、建设项目竣工卫生验收认可书（复印件）；

6、涉及大型医用设备（卫生部管理品目中规定的甲类和乙类）的，还应提供《大型医用设备配置许可证》（复印件）；

7、法定代表人或负责人的身份证（复印件）；

8、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件；

9、其他相关材料。提交材料目录：（校验）

1、《放射诊疗许可校验申请表》

2、《医疗机构执业许可证》正、副本（复印件）；

3、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）； 4、1年以内的有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（复印件）；

5、放射工作人员1年内个人剂量监测结果（复印件）； 6、2年以内放射工作人员职业健康检查结果（复印件）； 7、2年以内放射工作人员教育培训记录（复印件）；

8、放射防护与质量控制管理情况报告；

9、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件；

10、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（医师执业证书复印件）；

11、其他相关材料。提交材料目录：（变更）

（1）医疗机构变更医疗机构变更医疗机构名称、法定代表人（或负责人）、地址（非迁址性）：

1、放射诊疗许可变更申请表

2、《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

3、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）；

4、法定代表人或负责人的身份证（复印件）；

5、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件；

6、其他相关材料。

（2）医疗机构地址不变，仅变更放射诊疗场所、诊疗设备或诊疗项目的：

1、放射诊疗许可变更申请表

2、《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

3、《放射诊疗许可证》（正、副本原件）；

4、建设项目竣工卫生验收认可书（复印件）；

5、涉及大型医用设备（卫生部管理品目中规定的甲类和乙类）的，还应提供《大型医用设备配置许可证》（复印件）；

6、新增放射诊疗科目的，还应提供相应的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；

7、减少放射诊疗仪器设备的，不需提供职业病危害（放射防护）控制效果评价报告，但应提供所减少的仪器设备的处置证明材料；

8、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件；

9、其他相关材料。

（3）医疗机构因地址改变而变更放射诊疗场所的，应分别办理卫生审查、竣工验收后，再向卫生行政部门申请办理新《放射诊疗许可证》。具体办理程序见建设项目放射防护卫生审查、建设项目放射防护竣工验收和《放射诊疗许可证》新办部分。提交材料目录：（补办）

1、书面补证申请（应有医疗机构法定代表人签字确认并加盖公章）；

2、公告遗失并声明作废的报纸原件；

3、放射诊疗许可证正本或副本（正、副本均丢失的应至少提供许可证号）；

4、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件；

5、其他相关材料。提交材料目录：（注销）

1、放射诊疗许可注销申请表（2、法定代表人或负责人的身份证（复印件）；

3、《放射诊疗许可证》（正、副本原件）；

4、源项、仪器设备的接受（或处置）证明材料；

5、委托申报的，应提交授权委托书、受委托人身份证复印件； 提交材料目录：（延续）

（一）放射诊疗许可申请表；

（二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；

（三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）；

（四）放射诊疗设备清单；

（五）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）；

（六）本放射诊疗设备、设施（场所）防护性能检测报告（复印件）；

（八）大型医用设备配置许可证明文件（属于配置许可管理的放射诊疗设备；复印件）；

（九）如果是《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目；需提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。

第五篇：放射诊疗许可证申请所需材料清单

1、放射诊疗许可申请表；

2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》复印件；

3、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件；

4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单；

5、放射机防护性能及放射机房防护设施检测报告复印件；

6、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件复印件；

7、大型医用设备配置许可证明材料复印件；

8、放射防护管理组织和人员名单；

9、安全管理制度、质量保证方案、放射事件应急处理预案；

10、放射工作人员健康检查和个人剂量检测证明材料复印件；

11、放射卫生法规及防护知识培训合格证明复印件；

12、承诺书；

13、代办人应提交授权委托书和经办人身份证明复印件；

14、卫生行政部门要求提供的其它有关资料。