第一篇：护理院感问题汇总
2011年医疗管理督导检查问题汇总——护理院感部分
一、护理部管理
1.护理部组织体系：各医院都具备了护理部、护士长二级垂直组系，有健全的各项护理管理制度。去年检查只有一家医院没有护理部主任，希望今年这个医院尽快完善护理部的组织建设
2.希望各医院逐步建立拥有各级护理职称人员的技术梯队包括副主任护师、主管护师、护士、护理员，为责任制护理的开展创造有利条件。福州现代已配备了各级别职称的护理人员
3.关于护理部主任查房：护理部护理质量查房要求做到每月一次，有护理部主任参加、有指导意见、有记录。护理部主任业务查房应不定期，遇有疑难病症、大手术、病重病危、存在有压疮隐患的的，都要求护理部主任参加查房，并有指导意见，有记录。只有个别医院护理查房没有护理部主任指导意见
4.护理部技术档案存在的问题：普遍内容不齐全。合格的护理技术档案，应按公司去年督导检查的标准要求，具备以下材料：学历证书、职称证、注册、执业许可证、变更、护理技术考核、护理理论考试成绩
5.护理人力资源管理方面：个别医院存在有护士没有资质，要遵循卫生部护士准入制，杜绝无证上岗
6.关于技术考核、理论考试方面：各医院护理部要按照卫生部护理管理要求，做到每位护士每月要考核护理技术操作一次、要有记录，护理基础理论知识考试一次要有试卷
7.护士仪表素质方面存在的问题：，护士的头发前面过长，同一医院护士穿的工作鞋各式各样，护士里面穿的衣服露在护士服外面，希望护理部要经常加强护士仪表素质的教育
8.护理技术操作考核：考核的项目是密闭式静脉输液，护士在进行输液操作时，基本都存在违反无菌技术操作基本原则的现象
8.1护士给病人输液时、皮肤只消毒一次、一根消毒棉签消毒数个瓶盖 8.2护士输液操作时口罩只戴在嘴上，鼻子露在外边 8.3护士输液不推治疗车、端着治疗盘去，输液操作时治疗盘放在病人的沙发扶手上，没有采取任何消毒措施又放回治疗室清洁区的操作台上
8.4铺好的无菌盘没有记录有效时间 8.5 100%存在化药不完全的现像。
二、输液大厅管理
1.医院的配液室里面设有处置室，造成了由洁到污的流程，严重违反了无菌技术操作原则
2.清洁区、污染区分区没有明显标志
3.一次性输注用品如输液器、注射器等放置在腰以下的柜子里，且存放一次性物品的柜子距地面不足20cm 4.护士无菌技术操作观念极差，将医疗垃圾、生活垃圾贮存器紧靠清洁区治疗台放置
5.配液室没有洗手设施、干手设施，造成洗过的手又二次污染 6.垃圾分类不明确，生活垃圾混入医疗垃圾放置 7.各别医院的输液大厅没有空气消毒措施。
输液大厅的清洁卫生制度、消毒隔离制度、各项监测制度，要落实到实处。配液室环境清洁区、污染区应有明显标识，并且护理部主任、院感办主任要加强监管力度，另外要求输液室的护士要有急救意识，能熟练掌握过敏性休克抢救技术及流程
三、病房及母婴同室管理
1.病房环境乱、陪住多、且有陪住家属和剖宫产术后产妇同睡一床的现象，病人床下有几双鞋、脸盆、便盆
2.床单不平整有血迹、术后及产妇臀垫充满血迹没有做到及时更换。留置尿管被血污染患者臀部皮肤也粘有血迹
3.患者不穿病号服
4.空床没有按基础护理要求铺成斩空床或备用床，麻醉床铺的不正确 希望我们的病房管理今年能做到：
1.环境整洁、安静、整齐、舒适、安全、有序
2.空床按要求铺好备用床，病人床单保持平整、干燥、清洁无屑 3.护士要加强巡视及时更换污染的被服
4.随时做好留置尿管病人的护理，保持患者外阴部的清洁和尿道口的清洁 病房晨会发现护士交班时存在问题：
1.交班项目不全，病情 交代不请楚，重点不突出，缺乏运用医学术语 2.个别医院产科护士交班只交产妇不交新生儿
希望医院要加强这方面的规范化管理。另外护理部要进一步加强护理文书的检查，规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每一份护理文书的质控，定期进行护理文书书写缺陷分析与制定持续改进措施，强调不合格的护理文书不入档。要组织全体护理人员认真学习《护理文件书写标准》及《病历书写规范》，以确保护理病历的质量。
四、手术室管理
重庆都市丽人手术室护士长管理严谨到位、其他医院手术室管理及院感管理存在的问题：
1.手术室布局不合理、有些医院的手术室只有两个通道，手术室设施应符合卫生部关于《医院手术部（室）管理规范》要求设置工作人员出入通道、患者出入通道、清洁物品通道、污染物品通道
2.手术室环境不符合要求，个别医院手术室无影灯、仪器上、氧气上有灰尘，手术间污物通道门开着。手术室工作区域应当每日清洁消毒一次，手术完毕要随时清洁消毒
3.手术室抢救物品不到位，抢救车上消毒灭菌物品存在有过期的现象，手术室药柜内也存有过期药品，有针剂未放入原包装盒内的现象、有过期一次性灭菌医疗物品
4.个别医院人流手术时不刷手、不穿手术衣，外出时穿手术衣、手术衣有破 3 洞等现象。进入手术室洁净区必须按规定穿戴手术室专用衣、裤、鞋、帽、戴口罩。另外手术室衣裤不得穿出室外，外出时应更换外出服和鞋
5.有的医院手术室在限制区存放大纸箱，无菌间内的无菌柜距地面较低 6.手术室护士没有急救意识，缺乏急救技术的培训，不会使用简易呼吸机没有应急能力
7.手术室转运患者平车没有实行对接也没有消毒措施，希望各医院手术室按要求采用对接车法。若不能更换车架，应在手术室入口处设车轮消毒装置，设消毒脚垫，含氯消毒脚垫要每日定时更换，并不定时补充喷洒消毒液保持湿润及消毒作用
8.人流术后病人没有复苏完全就用轮椅推出手术室，存在着很大的安全隐患 9.人流手术室、门诊外科手术室工作人员洗手和清洗手术器械共用一个水池的现象，严重违反院内感染控制要求
10.手术科室没有感染手术器械消毒措施
遵照卫生部《医院手术部（室）管理规定》手术室要建立健全并落实各项规章制度、工作流程、岗位职责、技术操作流程、严格质量控制，加强手术安全管理，保障患者手术安全。
五、产房管理
长沙丽人 新生儿抢救设施完备，护士长新生儿抢就技术娴熟。其他医院产房所存在的问题是：
1.不具备完善的急救设备 2.布局不合理只有两通道
希望要配备齐抢救物品，包括抢救车、远红外辐射新生儿抢救台、新生儿复苏器械，电动吸引器、沙包、专用抢救盘，相应的急救药物，要设专职助产人员，熟练掌握抢救技术。做好每月空气、物表、手监测工作。
六、供应室管理
武汉现代手术器械清洗彻底无污渍，光亮如新，他们的 供应室设施齐备保证了手术器械的消毒灭菌效果。
遵循卫生部关于加强重点科室院内感染控制的要求，严格供应室环节质控，确保手术器械消毒灭菌效果，真正起到为医疗安全保驾护航的作用。按卫生部《消毒技术规范》做到严格管理控制好工作流程。
1.去污要达到标准，器械、器具经干燥后做到表面、关节、齿牙处应光洁、无血迹、污渍、水垢等残留物质和锈斑，要加大这一环节的质量控制
2.无菌包要求闭合式封包，使用专用胶带宽度大于6mm达到松紧适度，封包严密具有良好的闭合性，杜绝用线绳、绷带、别针包扎
3.包外标识要明确清楚、包括物品名称、包装者、灭菌日期、失效期 4.急救物品需经双人检查签名，标识应具有可追溯性
5.同时做好定期监测灭菌锅的效能，每日第一锅进行B-D测试、每周进行生物监测、结果存档保存。每包外粘贴3M胶带，每一待灭菌物品包中央放置指示卡
6.做好常规空气、物表、手、消毒液、灭菌物品的监测，记录存档 去年督导检查存在的问题是：
1.重复使用的手术器械没有统一归到供应室 消毒灭菌 2.手书包封包不规范，手术包外标识不合格
3.无菌包包布脏没有做到一用一清洗，手术包只有一 层包布 4.各医院重复使用的手术器械普遍存在污渍等
5.下收下送车管理不规范，应标识明确，有用后消毒请洗措施，合格的专门存放场地
6.个别医院供应室还在使用石蜡油作为润滑剂 7.供应室内的消毒物品贮存柜距地面不足20CM 8.压力锅生物监测没有做到一周一次，没有工艺监测 9.紫外线消毒登记没有灯管启用时间和累积计数
七、新生儿沐浴室管理
新生儿抚触长沙丽人、万州和美两家医院的护士做的非常好,长沙丽人新生儿泳室和抚触室设备齐全，除具备了一般条件外，还配备了电视机、VCD，方便家属观摩学习。
就新生儿沐浴室检查的情况提出下面要求：
1.婴儿沐浴池（普通与隔离分开）2.要有工作人员洗手设施 3.沐浴前更衣台、沐浴后更衣台
4.储物柜、婴儿专用推车、体重秤、沐浴支架 5.消毒毛巾及浴巾、衣服
6.脐带处理用物等，有条件可配移动婴儿沐浴车后开展床旁沐浴
7.抚触人员必须持证上岗,新生儿沐浴及抚触时护士必须更换工作服，操作时要带围裙、戴口罩 检查发现的问题如下：
1.护士给新生儿沐浴不换工作服、鞋、不带围群 2.沐浴前操作台与沐浴后操作台界限不清，洁污不分 3.沐浴、抚触手法欠轻柔
去年发生有两起新生儿 眼部感染 ,今年要严格执行护士手卫生管理，护士在操作前一定要规范洗手，同时新生儿各种物品要一婴一用，沐浴室内要严格控制闲杂人员的进入。制定沐浴室院内感染控制各项制度，落实监管措施。以杜绝新生儿院内感染的发生。
八、监护室及抢救车管理
广州女子各病房均设监护室护士有应急能力，急救意识强。
检查急救车存在的问题是：急救物品不完备，缺少简易呼吸机、手电筒不亮、开口器、舌钳不消毒、一次性的医疗物品过期。急救车应天天捡查，例入交班项目。各护理单元及门诊都应配备急救车，封箱管理要责任到人。病房及门诊抢救室各类抢救器械要时刻处于应急状态达到100%合格率。
九、采血管理
检验科普遍存在给患者静脉采血时，医务人员不带口罩、帽子，违反无菌技术操作常规，多数医院检验科没有做到标本无害化处理，医院的静脉采血室不是独立的，没有空气消毒措施。
十、医疗废物管理
1.各医院普遍存在负责医疗废物转运人员不穿防护服、不戴帽子、口罩、不穿工作鞋
2.没有转运医疗废物的专用工具 3.医疗垃圾贮存器不是专用密闭的脚踏式
4.医疗废物崭存处不符合要求，崭存处管理不严格存在不锁门现象 5.崭存处没有消毒措施没有落实严格的消毒隔离制度
要按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理条例》规定，才能有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生的危害。医院要加强转运人员关于预防院内感染知识的培训，配备必要的防护用品，配备有标识的正规贮存器，加强崭存处的建设。
医疗管理部 2012-03-13 7
第二篇：2012院感护理
2012年院感工作总结
湟中县第二人民医院院感科
随着医学发展和医学模式的转变，医院感染在医院管理中占据了重要的地位。医院感染不但关系到医患双方的健康而且影响到医院的医疗质量。在院领导的重视和关心下，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，须总结经验，改进不足。现将医院本院内感染控制工作总结如下：
一、根据医院感染委员会的要求，建立了医院感染管理档案。重新修订了医院感染质控考核标准，并下发到临床科室。完善了医院感染管理应急预案，医疗废物管理应急预案，职业暴露应急处理预案；制定了年、季度医院感染管理工作计划，并按计划实施各项工作，并对每季度工作进行考核总结；根据人员的变动重新调整了医院感染、医疗废物管理委员会成员，并履行其职责；与兰州茂源医用垃圾处理有限公司西宁分公司签订了医疗废物清运合同书；与临床科室签订了医疗废物管理责任状。未发生医疗废物遗失现象及院内感染的爆发。
二、根据县卫生局工作要求对院内医疗废物管理工作进行了自查，并将自查结果分别以书面形式报县卫生局食卫监督所。
三、对全员进行手卫生相关知识、医疗废物管理相关知识以及医院感染管理相关知识进行了专项、集中培训，针对今年新招聘的医护人员，实习生、见习生，为能让他们很快地适应工作，对其进行了医院感染相关知识的多次培训，并以答卷的形式检验培训结果，经考试合格后上岗，另外还邀请了省医院院感科姚主任对全院职工进行培训，并组织答卷。
四、根据需要及时计划申请药械科购买消毒药品，要求药械科非抗菌洗手液不购买，实行了索证制度，并做好登记。即保证临床使用量又不造成过期的浪费。我院使用的消毒药品均为合格厂家的合格药品。
五、规范全院各项消毒灭菌监测工作，预防院内感染，自上年11月至2012年10月25日，全年进行环境卫生学监测共采样518份，合格率99%。消毒灭菌效果监测采样计195份，合格率100%。对物体表面监测不合格的进行分析，查看消毒液配制，浓度是否合格，让值班护士重新擦拭，并要求护士长组织学习，加强督查。对手监测不合格的，有院感科专职员当面示教7步洗手，并给于复检，对复检科室给予扣分。全年紫外线强度检测共243盏，合格227盏合格，对检测不合格的16盏，通知科室主任或护士长及时更换，直至合格。
六、每月对临床科室进行医院感染相关内容质控，加强医务人员职业防护制度落实；规范医疗废物的运送流程并常规督查；发现问题及时整改并反馈。
七、2011-11至2012-10月末，全院入院病例8872例，查出院病历3896份，使用抗生素2388例，抗生素应用率61.4%，其中治疗用药占66.3 %，预防用药占29.3%，I类手术使用占4.4%。查阅再架病历7548份，出院病历3896份，发生院感病例共3例，均已上报，院感发生率为0.034%。医院感染漏报率为“0”。无医院感染漏、错报、迟报事件发生。感染病例为下呼吸道感染、切口感染、皮肤软组织感染。全年共送检微生物监测标本数365份，检出阳性数70份，未检出多重耐药菌。
八、西宁市感染管理专家到我院质控检查，给我们提出了宝贵的意见和建议，院领导对此项工作非常重视，责成感染科对我院存在问题进行整改，在院长的支持和各科室的配合下，对存在的问题进行一一整改。并选派刘海霞到省医院院感科进修学习。2012年11月推选薛长梅同志担任院感科主任，免去李顺兰同志院感科主任的职务。
九、医院感染控制考评与考核，医院感染考核遵循注重过程考核与季度定期现场考核相结合的方法，对全院相关科室进行考核，季度兑现，并每月给科室下发学习材料，季度组织考试。根据考试和考核中出现的问题加以总结、分析，进一步整改。
9、根据市卫生局文件要求，召开了二次《医院感染质控专题会议》，整个会议由主管院长主持，参加人员为医院感染管理委员会成员及护士长。并对整个会议内容进行记录。
以上就是医院感染科一年的工作总结，在这一年的工作中还存在许多不足，我科会在今后的工作中不断努力，踏实工作，认真履行医院感染管理的各项规章制度，力求把工作做到实处。
院感科
2012年10月30日
2012年护理工作总结
湟中县第二人民医院护理部
2012年是不平凡的一年,护理部紧紧围绕质量、安全、服务的宗旨，继续引申医院管理年活动,进一步完善各项规章制度,改进服务流程,改善住院环境,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐护患关系放在第一位，加强护理质量控制，加大护理监督力度，重视护理骨干的培养，优化护理队伍，强化三基三严训练，狠抓业务管理，内强素质外塑形象创造性地开展工作。一年来,在院领导的正确指导关心支持下，在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作，现将全年护理工作做如下总结：
一、强化法律意识,严格制度落实,保障护理安全
1、增强护理人员的法律意识、证据意识、防范风险意识，组织全员护士进行集中培训及解读,选派专人参加省厅、县局组织的法律法规培训，使护理人员进一步了解了自己的权力和义务，为更好地履行职责，依法行医，提供了依据,做到知法守法，更好地应用法律武器维护自身及他人利益，目前全院护士持证上岗率达89%。
2、严格核心制度的落实今年以来,护理部重点在查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行上下功夫,护理部深入科室严格考核,现场抽查,实地进行医嘱查对和交接，掌握制度落实情况,通过两周的检查落实,使护理人员真正理解了核心制度的内涵，懂得了如何用制度指导实际工作。认真落实护理质量缺陷登记报告制度，鼓励护理人员及时上报护理不良事件，展开缺陷文化分享，结合借鉴护理不良事件典型案例，紧密联系工作实际，组织进行讨论，查找原因，吸取经验教训，提出整改措施。今年护理部对分级护理制度执行不严导致的缺陷、医嘱查对不严导致的缺陷这2件案例，组织召开护理质量缺陷讨论会，科室护士都受益非浅。
二、强化管理，提升护理质量
1、加强护理管理队伍建设，努力提高护理管理水平，充分发挥护士长的主观能动性，鼓励年轻护士长开拓思维，勇于创新，做到科科管理有特色，各科根据自己的特色，责任护士建立起随身携带记录本，在观察、治疗和沟通时，随时发现问题做记录，使书写病例既避开治疗高峰期，又能保证文书记录的真实、客观、准确性，保证了护理工作的有序无误。
2、强化护士长的管理意识：坚持护士长例会和护士长夜查房制，将年计划、月重点、周安排及时安排部署，组织实施。今年在以往护士长常规夜查房基础上制定 “一日查房一重点”，做到重点突出，督促有力，加大了例会精神的贯彻执行力度，有效提高了护理质量，确保了护理安全。加大了对护士长目标管理的考核，明确护士长工作流程及考核标准，确立其在科室质量管理中的关键作用，有效提高了护士长预测—控制—改进工作的能力，同时细心指导新上任护士长工作，帮助她们在较短的时间内承担起科室的护理管理工作，护理部深入科室督促引导护士长合理安排每日工作，坚持一日四查房，重点对新入院、手术前后和危重及生活不能自理、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，进行督导检查，掌握护理工作落实到位情况，加强环节质量控制，减少了护理缺陷的发生。
3、加强护理人力资源管理：护理人力资源管理实行全院一盘棋，护理部围绕“挖掘员工潜能、发挥最高效能、创造最大价值”的管理理念，科学合理调配人力资源。工作上严要求,生活上细照顾，实施人性化管理，指导科室弹性排班，加强节假日、休息日、中午及夜间值班期间，繁忙、易疲劳时间的护理人力配备，排班做到新老搭配,相互协作，兼顾人员素质和技术水平高低的合理分配，发挥其互补性，对一些家庭有特殊情况，健康状况差，待产和哺乳期的年轻护士，班次上给于照顾，使她们能工作家庭两不误。充分调动护士的积极性和主观能动性，创造工作的和谐氛围，增强了管理效能，有效提高了护理群体质量。面对我院内科、妇产科病人居多不下，持续增加，护理人员紧缺的状况，护理部统筹调配护理人员11余次,使有限的人力资源得到优化组合，满足了临床工作需要，确保了护理安全。
三、健全完善各项规章制度，保证护理环节质量
本重新制定完善了重点环节护理管理程序既应急流程，科室下发了病人安全目标，组织全院护理人员学习演练，保证了护理人员有章可循.1、制定了防范住院患者跌倒制度及各类导管防脱落制度。
2、完善了查对制度：打破了以往重形式轻落实的弊端,严格一日三查二签字一审核，有效杜绝了医嘱执行过程中的疏漏，护理部每月进行检查落实情况，强化了环节质量，提高了护理质量。
3、完善了各环节交接质量，设计了院前急救与急诊室、急诊室与病房、手术室与科室、产房与母婴同室病人交接记录，危重病人120电话记录，病人转运途中加强病情观察与急救护理，准确记录了患者在转运过程中的用药、处置、检查等，强化了护理人员的责任心，降低了危重患者转运交接过程中的风险，体现了治疗处置的连续性，确保患者的病情得到及时有效的救治.4、完善了护理会诊制度：充分发挥各科室间的协作性、互补性，调动本院人才，解决了护理中的疑难问题，提高了护理质量。
5、完善了紧急状态下护理人力资源调配方案，健全了急救体系，提高了急救水平。
6、规范了护理文书书写：护理部自4月份开始，严格抓护理文书书写质量，组织护理质控人员轮流检查，交叉点评，对运行中不合格的病历给予返工，对已归档不合格的病历，能补救的给予不就。在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题。10月份按市局培训要求，召开全院护士护理文书书写新规范培训会议，院内统一规范，达成共识，强化督导落实，使护理文书质量进一步提高。
7、规范床头卡的使用，使得护理人员有利于查对，准确识别病人，有效地避免了查对环节的差错，保证了治疗及时准确。
四、落实人才培养计划，提高护理人员整体素质
1、年内共招聘护理本科（1）人,专科（11）人、中专（3）人护理队伍梯队建设更趋于合理,我们对护理人员的培养以“年轻护士全科化”为导向综合培养,按计划进行科室轮转,重点加强基础理论及基本操作技术的提高,使年轻护理人员理论与实践相结合,掌握多学科知识,从容应对紧急状态下跨科室人力资源的调配。
2、为适应护理临床重点学科专科建设特色的需要，有计划地选派业务能力强，认真负责的护理骨干外出进修学习，今年选派内科、妇科、急诊、骨科各一名护士赴省人民医院和是第一人民医院进修学习；有40余人次护理人员参加了省内外护理业务和管理培训，为医院注了入先进的护理管理理念，推动了我院护理理论和技术的创新。
3、注重培养高学历年轻骨干护士，有意识的培养第二梯队，苦练基本功，加强护理理论及技术操作培训，护理部组织她们通过现场演示，示教等形式，培养他们观察问题和处理问题的能力，鼓励他们在岗讲协作—发扬团队精神，下班忙充电—提高自身业务素质，开拓思维，勇于创新，把学历价值转化为工作价值。
4、按计划对各级护理人员进行三基训练和专科技能培训，全年共组织护理查房6次，护理业务学习7次，内容为基础理论知识，院内感染知识，护患沟通技巧和专科知识等。年内组织全院护士进行了密闭式静脉输液、无菌技术操作等6项护理技能考试，在强化三基培训的同时，强化急救意识，提高抢救水平，对低年资护士又专门进行了急救知识技能的强化培训，和岗前礼仪培训，提高了全院护理人员的整体急救水平，进行了进一步提升护理服务品质。
5、充分调动护理人员组织参与、竞争争优的积极性，5.12国际护士节来临之际，全院选派2位优秀者参加市区组织的5.12技术比武，两位选手取得85分以上的好成绩，虽未拿到奖品，但她们的努力给了同志们很大的力量。5月11日县局对评选出的8名优秀护士，进行表彰奖励。
6、继续实行在岗培训和多渠道学历培训和相结合，聘请专家来院授课，医院组织业务学习。鼓励护理人员自修及参加各种培训，截止今年底已有65 人获专科学历，15人获得本科学历，5月份我院7名登记护士参加并通过了全国护士执业资格考试，现等待注册。
五、创新环境更好的提升服务观念提升服务质量：
1、规范病房管理，建立以人为本的住院环境，今年护理部加大对病区管理的检查力度，全院病区管理质量有了同步提高。
2、全院积极开展温馨周到的护理服务，为住院患者24小时提供热水，全院开展了多说一句话服务，即：“治疗前多解释一句”，“治疗后多安慰一句”，“出院时多关照一句”，以拉近护患之间距离，降低护理纠纷的发生。年内护理服务满度调查，满意率达95﹪以上，无护理投诉。
3、严格落实医疗服务收费标准,配合医保办、合医办,为合医、医保病人提供快速、便捷的服务，杜绝了乱记帐、多收少收等现象。
六、护理质量已基本达标：
1、基础护理合格率达88﹪
2、一级护理合格率达96﹪；
3、护士长管理考核合格率96﹪；
4、夜间护理质量检查合格率98﹪以上；
5、抢救物品管理合格率100﹪；
6、消毒隔离合格率98﹪；
7、护理文书书写合格率96﹪；
8、护理工作满意度95﹪以上；
9、护理人员技术操作合格率100﹪；
10、护理人员三基、法律考试合格率100﹪；
11、常规器械消毒灭菌合格率100﹪；
12、一人一针一管一灭执行率100﹪ ；
13、护理严重差错发生率0；
14、年褥疮发生率0。
七、存在问题：
1、个别护士素质不高，无菌观念不强。
2、优质护理尚处于摸索阶段，实施中存在不少问题，护理文书书写欠规范。
3、由于护理人员的不足，基础护理不到位，未达年初定的指标，如一级护理病人未能得到一级护士的服务，仅次于日常工作。
4、病房管理尚不尽人意，病房拥挤，病员周转快，床单位被褥配比不齐，清洗供不应求，患者使用自带被褥，病房较乱。
一年来护理工作由于院长的重视、支持和帮助，内强管理，外塑形象，在护理质量、职业道德建设上取得了一定成绩，但也存在一定缺点，有望进一步改善。
护理部
2012年11月13日
第三篇：护理院感
护理病例讨论制度
一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
二、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和 几个相关联合举行。
三、护理病例讨论要求
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位的护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。
四、护理病例讨论重点
1、重大抢救、特殊病例；根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论疑难、死亡病例；结合病人情况，总结病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中
第四篇：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
第五篇：护理院感试题
护理组院感试题
一、单选题
1.口罩何时更换？（B）
A 2小时 B 潮湿或污染时 C 24小时 D 一周2次 2.控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是:（C）A 环境消毒B 合理使用抗菌素C 洗手D 隔离传染病人
3.接到细菌室多重耐药菌感染的报告后医师要下什么医嘱？(C)A床旁隔离 B单间隔离 C接触隔离医嘱 D空气隔离 4.多重耐药菌的诊断主要依赖什么的检验结果？（C）A临床症状B医生经验C病原微生物的检验结果D患者主诉 5.手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应（A）A ≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2 C ≤15cfu/cm2 D ≤8cfu/cm2
6.手消毒效果应达到的要求：外科手消毒监测的细菌数应（B）A ≤10cfu/cm2 B ≤5cfu/cm2 C ≤15cfu/cm2 D ≤8cfu/cm2 7.关于医院感染，下列哪些说法是不正确的？（C）A 医院感染是指病人在医院内获得的感染
B 医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 C 特殊病原体的医院感染指发生甲类传染病的医院感染 D 医源性感染是指在医学服务中因病原体传播引起的感染 8.医院感染暴发报告范围，包括（D）A疑似医院感染暴发 B医院感染暴发
C医院感染 D医院感染暴发和疑似医院感染暴发 9.医院感染不包括？（D）
A 在住院48小时后发生的感染 B 在医院内获得出院后发生的感染 C 医院工作人员在医院内获得的感染 D 入院时已处于潜伏期住院期间发病的感染
10.发现医院感染暴发事件时，以下哪些措施是不恰当的？（A）A 隐瞒患者及其家属 B 分析感染源、感染途径 C 采取有效的控制措施 D 及时上报相关部门
11.医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生多少例以上同种同源感染病例的现象。（B）
A 2例 B 3例 C 4例 D 5例 12.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌简称为（D）A MSSA B PRP C VRE D MRSA 13.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少,医疗废物交接资料保存几年？（D）
A 2/3 3年 B 2/3 5年 C 3/4.5年 D3/4.3年
14.无菌物品储存间的存放架或柜应距地面高度20cm-25cm，距墙5cm-10cm，距天花板(A)A50CM B20CM C25CM D30CM 15.空气消毒机每季度清洁滤网，累计时间不超过小时(A)A5000 B1000 C2500 D3000 16.使用中紫外线灯管强度监测不低于(B)A60uW/c㎡ B 70 uW/c㎡ C 80uW/c㎡ D90uW/c㎡ 17.深静脉置管后定期更换穿刺点敷料，更换时间为（B）。
A 无菌纱布3天，专用贴膜7天 B无菌纱布2天，专用贴膜7天 C无菌纱布7天，专用贴膜14天 D无菌纱布7天，专用贴膜7天 18.使用呼吸机，保持气管导管气囊压力在 cmH2O;(C)A 20-40 B 30-40 C20-30 D25-30 19.对多重耐药菌患者产生的医疗废物处理正确的是哪一项？（C）A 使用单层专用包装袋，及时密封 B 置于专用容器内，及时密封 C 使用双层专用包装物，及时密封 D 装于黄色塑料袋内，扎紧袋口 20.多重耐药菌感染患者解除隔离的条件是:患者标本连续几次耐药菌培养阴性或感染已经痊愈，但无标本可送，方可解除隔离。（B）
A 1次 B 2 次 C3 次 D4次
21.多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。（B）
A二类或二类以上 B三类或三类以上 C四类或四类以上 D五类或五类以上
22.无菌器械及容器、治疗盘开启有效期为几小时？（B）A2小时 B4小时 C12小时 D24小时 23.深静脉置管穿刺点成人应首选（B）
A锁骨上静脉 B锁骨下静脉 C股静脉 D颈静脉 24.医院规定紫外线灯管强度应多久监测（C）AI月 B3月 C半年 D一年
25.医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上的现象(C)A同种感染病例 B 同源感染病例 C同种同源感染病例 D临床症候群相似 26.针对多重耐药菌的患者应设立什么色隔离标志；(A)A蓝色 B黄色 C红色 D黑色
27.皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，立即从 将伤口周围血液挤出。（A）
A近心端向远心端 B远心端向近心端 C局部挤压 D不用挤压 28.呼吸机相关肺炎的预防与控制要求床头抬高；(C)A20-25° B 25-30° C30-45° D35-45°
29.泛耐药菌 是指对除了 类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。（C）A 3-4 B 2-3 C1-2 D1 30.呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换几次，有明显分泌物污染时应及时更换。（C）
A 1次 B2次 C1-2次 D3次
31.《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》中规定，利器盒应
是什么颜色？（D）
A 红色 B 白色 C 黑色 D 黄色
32.病人使用过的吸氧面罩属于哪种医疗废物？（A）A 感染性废物 B 病理性废物 C 损伤性废物 D 化学性废物
33.加强诊疗环境卫生管理，专用物品怎样进行清洁消毒；（C）A每天早班 B每天夜班 C每班 D一天两次
34.医用防护口罩的效能持续应用多长时间?(A)A 6-8小时 B 4-6小时 C 8小时以上 D 10小时以上 35.进行诊疗护理操作时，可能发生血液、分泌物喷溅时执行标准预防措施包括哪些防护用品的使用（D）
A 口罩、帽子 B 口罩、帽子、手套
C 口罩帽子、手套、防护面罩 D 口罩帽子、手套、防护面罩、隔离衣 36.各种治疗、护理及换药操作次序应为（A）
A 清洁伤口-感染伤口-隔离伤口 B 感染伤口-隔离伤口-清洁伤口 C 清洁伤口-隔离伤口-感染伤口 D 隔离伤口-感染伤口-清洁伤口 37.无菌操作中发现手套破裂应（C）
A 用无菌纱布将破裂处包好 B 用胶布将破裂处粘好 C 立即更换 D 再加套一副手套
38.对传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物处理正确的是哪一项？（C）
A 使用单层专用包装袋，及时密封 B 置于专用容器内，及时密封 C 使用双层专用包装物，及时密封 D 装于黄色塑料袋内，扎紧袋口 39.在医疗活动中使用过的一次性帽子、口罩、防护服、鞋套等应投入以下那种颜色的包装袋？（A）
A 黄色专用包装袋 B 黑色专用包装袋 C 红色专用包装袋 D 白色专用包装袋
40.《医疗废物分类目录》将医疗废物分几类？（C）A 3类 B 4类 C 5类 D 6类
二、多选题
1.医院感染是指（ABC）
A 住院病人在医院内获得的感染
B 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 C医院工作人员在医院内获得的感染 D婴幼儿经胎盘获得的感染 2.外科手术切口分为哪几类(ABCD)A清洁切口（Ⅰ）B清洁-污染切口（Ⅱ）C污染切口（Ⅲ）D感染切口（Ⅳ）3.主要多重耐药菌包括（ACD）
A耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）B耐万古霉素的肠杆菌C耐碳青霉烯肠杆菌科细菌D耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
4.标准预防定义指认定患者的 均具有传染性，必须进行隔离。(ABCD)A血液 B体液 C分泌物 D排泄物 5.手卫生包括(ABC)A 洗手 B 卫生手消毒 C 外科手消毒 D 手消毒剂使用 6.洗手指征(ABC)A无菌操作前 B 接触特殊感染病原体后
C 接触血液、体液和被污染的物品后 D 接触消毒物品后
7.医院发现以下哪些情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告？（CD）
A 10例以上疑似医院感染暴发 B 5例以上医院感染暴发 C 5例以上疑似医院感染暴发 D3例以上医院感染暴发 8.医院发生以下哪些情形时，应当在2小时内上报至卫生部？（BD）A 10例以上疑似医院感染暴发 B 10例以上医院感染暴发
C 15例以上医院感染暴发
D 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染 9.医疗废物分类：（ABC）
A感染性废物B化学性废物C损伤性废物D物理性废物 10.特殊感染包括什么？(ACD)A气性坏疽 B 艾滋病 C朊病毒 D突发不明原因传染病 11.院感核心制度有那些？(ABCD)A医疗废物管理制度 B手卫生制度 C医院感染监测报告制度 D耐药菌的隔离制度 12.个人防护用品有哪些(ABCD)A口罩、手套B护目镜、防护面罩C防水围裙、隔离衣D防护服 13.手术部位感染的预防与控制措施(ABC)A控制血糖 B合理正确备皮 C合理使用抗菌药物 D有感染症状的医务人员，在未治愈前可参加手术。14.医院感染管理三级网络组织(ABC)A医院感染管理委员会 B医院感染管理科 C科室医院感染监控小组 D院感监控医生、护士 15.血培养的采血时机？(ABD)A.抗菌药物治疗前 B停用抗生素24小时后 C随机 D寒战、发热时
16.针对多重耐药菌的预防与控制以下包括什么（ABCD）A设立蓝色隔离标志B实施接触隔离（单间或床旁隔离）； C医务人员严格执行手卫生；
D病人转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的控制措施 17.深静脉置管敷料出现什么情况应立即更换；(ABC)A潮湿 B松动 C沾污 D干燥 18.无菌物品(ABD)A专架存放 B设置标识 C定点放置 D保持干燥 19.预防手术后感染措施包括：（ABCD）
A接触切口已经切口敷料前后必须进行手卫生 B换药操作应严格遵守无菌技术操作 C除非必要，尽早拔除引流管 D定时观察患者手术部位切口情况。20.预防手术中感染措施包括：（ABCD）A正确追加抗菌药物
B严格遵循无菌技术原则和手卫生规范 C彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔 D术中保持患者体温正常，防止低体温
21.科室短时间内出现3例以上同种同源感染或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染以及5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染患者及医务人员应及时报告(ABC)A院感办 B护理部C医务科D医院办公室 22.确认医院感染暴发时应立即(ACD)A控制感染源B保护感染者C切断传播途径D保护易感者
23.某病区住院病人1周内出现6例MRSA感染病例，经调查病人均为院内感染，以下哪些可能是传播途径 ？(BCD)A 空气 B 医务人员手 C 呼吸机管道 D 病室内抹布 24.标准预防是医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括(ABCD)A手卫生 B个人防护用品的使用
C 安全注射 D穿戴PPE正确处理患者环境中污染的物品与医疗器械 25.关于六步洗手法正确的描述是（BCD）
A 流动水洗手时可采用 B 洗手的每步顺序不必有先后 C 认真揉搓双手至少15秒 D 应注意清洗指背、指尖和指缝 26.医院感染病例调查表中必须填的有（ABCD）
A 年龄 B 性别 C 科室 D 感染日期
27.医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的哪些时，应当使用手套，必要时使用隔离衣？（ABCD）
A 溃烂面 B 血液和体液 C 分泌物 D 伤口
28.制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从那些部门采取有效措施（ABCD）
A 医疗 B 护理 C 检验 D 感染控制 29.抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：（ACD）A 无指征的预防用药 B有指征的治疗用药
C 抗菌药物品种、剂量的选择错误 D 给药途径、给药次数不合理
30.下列哪些情况应使用护目镜或防护面罩 ：(AB)A 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。B近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。C铺无菌治疗盘时 D 在治疗室加药时
三、判断题
1.只要手套没有破就不用担心有害微生物会污染到手。（×）
2.接触病人黏膜、破损皮肤或伤口之前可以不洗手，接触之后必须洗手。（×）3.医院发生疑似或者确认医院感染暴发时，应当及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。（√）4.疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。（√）5.如要插管，尽量使用经鼻的气管插管。（×）
6.无菌操作不严的紧急置管，应在24小时内更换导管，选择另一穿刺点；（×）
7.使用呼吸机患者，应每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。（√）
8.针对多重耐药菌医护人员包括护工、保洁人员应相对固定；（√）9.留置导尿管，悬垂集尿袋，不高于膀胱水平.（√）
10.一次性使用无菌物品不用去除外包装后，进入无菌物品存放区；（×）11.被病人血液、呕吐物、排泄物或病员微生物污染时，对于（>10ml）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。（√）
12.科室发现院感病例通过院感网络上报，科室医院感染管理工作手册记录
保存,定期分析。（√）
13.接触无菌物品前应洗手或手消毒。（√）
14.呼吸机螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气管；（√）15.手套穿孔率较高的手术，应戴单层手套。（×）16.接触切口及切口敷料前后必须进行手卫生。（√）
17.深静脉置管时保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染立即更换；（√）18.患者血液、体液溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水短时间冲洗；（×）
19.如要留取尿标本，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；（√）
20.长期留置导尿管的更换频率可为：导尿管2周1次，普通集尿袋每周1次，精密集尿袋每2周1次；（×）
21.不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施（√）
22.皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，立即进行伤口的局部挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏、75%酒精等消毒创面。（×）
23.多重耐药菌患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的控制措施；（√）
24.导尿管插管时使用仅用碘伏棉球消毒尿道口。（×）
25.有感染症状的医务人员，在未治愈前可参加手术。（×）
26.血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；（√）
27.接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后要洗手。（√）28.医疗卫生机构收治的病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。（×）
29.医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。（√）30.医疗机构一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（√）
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