职工医疗保险工作业务流程和操作规范

第一篇：职工医疗保险工作业务流程和操作规范

职工医疗保险工作业务流程和操作规范(2009-02-19 20:44:17)标签：杂谈 工作业务流程和操作规范

一、医疗保险参保登记

（一）政策依据

《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《社会保险登记管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第1号）、省厅关于贯彻劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》和《社会保险申报管理暂行办法》有关问题的通知（鲁劳发[1999]149号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）。

（二）工作程序

1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。

2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。

3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。

4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

5、灵活就业人员参加医疗保险，由民营中心负责办理参保手续。

二、医疗保险基金征缴

（一）政策依据

《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第2号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）、《莱芜市城镇职工大病医疗救助基金筹集使用管理办法》（莱政办发[2000]26号）、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》（莱政发[2001]30号）、《关于城镇职工医疗保险有关问 题的补充意见》（莱政办发[2002]20号）。

（二）工作程序

1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。

2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳；高于300%的部分，不计算为缴费基数。

3、凡参加莱芜市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年60元（每月5元，单位缴纳2元、个人缴纳3元）的标准筹集大病医疗救助金。

4、公务员医疗补助按工作人员工资总额的4%筹集。

5、城镇民营经济组织及其从业人员和托管人员参加医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，实际收入高于平均工资的以其实际工资收入为缴费基数，按8%（单位缴纳6%、个人缴纳2%）或4%（单位缴纳）的费率缴费。

6、困难企业参加医疗保险，职工个人不缴费，单位以上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%。

7、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

8、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。

三、医疗保险个人账户管理

（一）政策依据

《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）、《莱芜市城镇职工医疗保险个人帐户管理使用办法》（莱劳社发[2000]31号）、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》（莱政发[2001]30号）。

（二）工作程序

1、每月月底前，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。

2、开通个人帐户金查询电话—95566，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和结余情况。

3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额随养老金每半年发放一次；长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每半年发给本人使用。

4、参保人员调动时，个人账户随同转移。

四、离休干部医药费统筹金征缴

（一）政策依据

中共中央办公厅厅字[2000]61号和省委办公厅[2001]30号文件、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》、《莱芜市离休干部“两费”财政支持暂行办法》（莱室字[2002]8号）、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障补充规定》（莱室字[2002]24号）。

（二）工作程序

1、离休干部所在单位填报《莱芜市离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。

2、离休干部每年的统筹标准按上年度离休干部人均医药费的实际发生额，并考虑增减因素确定。每年12月10日前由市劳动和社会保障局、市财政局和市委老干部局核定公布。

3、各单位要于每年的12月31日前将本单位离休干部医药费统筹金缴到医疗保险经办机构。逾期不缴者，由医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金，并视情节给予通报批评，追究有关领导责任。

4、特困企事业单位免缴离休干部医药费统筹金，由政府有关部门对特困企事业单位进行认定：

（1）因长期亏损或停产（业）、半停产（业），职工仅发生活费或不发生活费而工资停发半 年以上的企、事业单位，可写书面申请申报特困企、事业单位。并报送《特困单位免缴离休干部医药费统筹金审批表》、上年度财务报表、职工工资总额报表和职工工资发放表等有关材料，申报材料于每年1月底前报市医疗保险经办机构。

（2）特困企事业单位审核认定每年进行一次，申报单位于每年1月份将申报材料报市医疗保险经办机构。

（3）劳动和社会保障部门会同财政、经贸、卫生、老干部等部门共同核实申报材料，认定特困企、事业单位，报经市政府批准后，其离休干部医药费统筹金由财政支出，并于3月31日前划入离休干部医疗保障基金专用帐户。

5、离休干部医药费统筹金按40%的比例划入离休干部的个人医疗帐户，由医疗保险经办机构代管，当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将结余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。

五、定点医疗机构和药店资格确定

（一）政策依据

省劳动保障厅、卫生厅关于《转发劳动保障部等三部门〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（鲁劳社发[1999]86号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）。

（二）定点医疗机构资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：

①执业许可证副本；

②大型医疗仪器设备清单；

③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

④符合医疗机构评审标准的证明材料；

⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。

（三）定点零售药店资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：

①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

②药师以上药学技术人员的职称证明材料；

③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。

六、参保职工特殊医疗、转诊转院的审批

（一）政策依据

《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》（莱劳社发[2000]29号）、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》（莱政办发[2002]20号）、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》（莱劳社[2003]3号）。

（二）工作程序

1、参保职工因病情需要特殊医疗，须经综合定点医院副主任医师以上人员提出建议，填写特殊医疗申请单，由院医保办同意，分管院长签字，参保人员所在单位同意后，报医疗保险经办机构审核批准。

2、参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往其它医院就诊治疗的，由经治医院科主任提出转诊意见，并填写转诊转院申请表，院医保办审核登记，分管院长同意签字后，到医疗保险经办机构办理审批手续。

3、医疗保险经办机构根据医院为参保患者所填写的特殊医疗、转诊转院审批单，认真审核登记备案，并对转诊转院人员填写《莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》。对转诊转院、特殊医疗的审批随到随办，对不符合规定条件的要告知本人，并解释原由。

七、特殊慢性疾病的鉴定

（一）政策依据

《莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法》（莱劳社发[2000]29号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》（莱政办发[2002]20号）、《莱芜市门诊慢性特殊病症鉴定标准》。

（二）工作程序

1、参保职工凡申请办理医疗保险特殊疾病门诊医疗证的，必须符合我市规定的33种门诊特殊慢性疾病，并提供以下材料：

（1）综合定点医院确诊证明；

（2）门诊或住院病历（复印件要有病案）；

（3）《莱芜市门诊慢性特殊疾病治疗审批表》一张；

（4）2寸照片一张。

2、医疗保险经办机构组织医学专家审核申报材料，对符合规定条件的，签发《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，并根据本人的意向确定一个定点医疗机构，定点医疗机构一般一年内不得变更。对不符合条件的，将所报材料退回单位或本人。门诊特殊疾病从审核到发证30个工作日内完结。

八、医疗保险住院、转诊转院、门诊特殊医疗费用的审核

（一）政策依据

《山东省基本医疗保险药品目录》（鲁劳社[2001]10号）、《山东省基本医疗保险治疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施范围目录》、《莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》（莱劳社发[2000]30号）、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》（莱政办发[2002]20号）、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》（莱劳社[2003]3号）。

（二）工作程序

1、住院医疗费审核。定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送上月参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构每月20日前审核完结。审核中发现的违规费用，从当月拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。

2、转诊转院医疗费每月报销一次；特殊疾病医疗费每半年审核报销一次，时间为每年7月和次年1月。参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、复式处方、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核，当月内审核完结。

九、离休干部医疗费用审核

（一）政策依据

《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》（莱室字[2002]8号）、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（莱政发[2000]46号）、《山东省基本医疗保险药品目录》（鲁劳社[2001]10号）、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》（莱劳社[2003]3号）、《莱芜市离休干部就医的有关规定》。

（二）工作程序

离休干部医药费每季度审核报销一次，特殊情况随时报销。每季度末离休干部所在单位要将离休干部门诊病历、复式处方、住院医疗费清单、住院病历复印件、有效现金收据等材料汇总报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在20个工作日内审核完结。

医疗保险工作业务流程

一、医疗保险参保登记

1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。

2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。

3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。

4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

二、医疗保险基金征缴

1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。

2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳；高于300%的部分，不计算为缴费基数。

3、凡参加嫩江县城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年120元（单位缴纳60元、个人缴纳60元）的标准筹集大病医疗救助金。

4、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

5、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。

三、医疗保险个人账户管理

1、每年年初，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。

2、开通个人帐户金查询电话0456—7529166，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和 结余情况。

3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额和长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每年发给本人使用。

4、参保人员调动时，个人账户随同转移。

四、离休干部医药费统筹金征缴

1、离休干部所在单位填报《嫩江县离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。

2、离休干部每年的统筹金由单位及财政定期缴纳。

五、定点医疗机构和药店资格确定

（一）定点医疗机构资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：

①执业许可证副本；

②大型医疗仪器设备清单；

③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等）以及可承担医疗保险服务的能力；

④符合医疗机构评审标准的证明材料；

⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。

（二）定点零售药店资格核准操作规范

1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：

①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；

②药师以上药学技术人员的职称证明材料；

③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；

④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。

2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。

六、参保职工住院、转诊转院的审批

1、住院手续：

（1）到所住医院开入院通知单。

（2）到单位签字、盖章。

（3）到医保办办理住院批准单。

（4）患者拿医保卡、医保手册、医保办批准单、本人身份证等到医院办理入院手续。

（5）如急诊先入院，三天之内办理完如上手续。

（6）患者出院和医院直接结算。

2、转诊转院手续：

（1）患者到医院开转诊转院诊断书。（诊断需有科主任、院长签字、到医务室盖章）

（2）到单位签字、盖章。

（3）到医保办开转院批准单。

（4）如住院先到转诊医院医保科登记，再打0456——7529166登记，出院到转诊医院医保科审核、盖章。本人身份证号码登记在病历里。

（5）患者出院持诊断书、各种检查报告单、出院证明、收据、费用结算清单、病历复印件。

（6）患者出院后持有关材料到医保办审核。

对不符合规定条件的告知本人，并解释原由。

七、医疗保险住院、转诊转院医疗费用的审核

1、住院医疗费审核。患者在定点医疗机构住院费用，由定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送参保人员住院通知书、医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构审核完结。由定点医疗机构发放给患者报销费用。审核中发现的违规费用，医保经办机构从对定点医疗机构拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。

2、转诊转院医疗费每半年报销一次；参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、诊断书、各种检查报告单、复式处方、费用结算清单、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核。

嫩江县地方社保局医疗保险工作流程

第一章 总则

第一条为适应社会主义市场经济体制的客观要求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》［国发(1998)44号］和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划（草案）》［新政发（1999）30号］文件精神，结合地区实际，制定本规定。

第二条医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求。

第三条 医疗保险制度改革的指导思想是以党的＋五大精神为指针，按照国务院《决定》和自治区《总体规定（草案）》要求，从地区实际出发，以制度创新和机制转换为工作重点，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。

第四条医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与地区经济发展总体水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；基本医疗保险基金实行集中管理；建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费。第二章 覆盖范围和统筹单位

第五条城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。

基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。第三章 基本医疗保险费的征缴和支付

第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据以收定支、收支平衡的原则，客观地确定收费标准。用人单位缴费率为职工工资总额（含退休职工退休金和退职职工生活费）的6%，职工缴费率为本人工资总额的2%，个体经济组织业主及其从业人员的缴费标准按地区上年度社会平均工资的8%缴纳。业主本人按8％缴纳，从业人员个人缴纳2%，业主（用人单位）为从业人员缴纳6%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第七条缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。缴费 单位的社会保 险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。

第八条资金来源的渠道为：机关、社会团体、全额预算管理的事业单位，由各单位预算内资金列支。

差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。个体经济组织业主及从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。中央及自治区直属的行政、事业单位，按财政隶属关系，将其医疗保险费拨到用人单位，再由用人单位按规定向社保经办机构缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。停薪留职人员的医疗保险基金全部由个人缴纳，并由保留其公职关系的单位代为缴纳。在职职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。退休、退职人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

第九条 医疗保险费的缴费基数，应严格按国家统计局规定的职工工资总额的构成部分审定，不得瞒报和虚报。医疗保险费不计征税费。

第十条基本医疗保险费由统筹基金和个人帐户构成。职工个人按本人工资总额缴纳的2%，记人个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。单位缴纳基金划入个人帐户部分在职职工年龄在35岁以下（含35岁）的为20%；年龄在36至45岁（含45岁）为30%；年龄在46岁以上的为35%；退休人员为39%（其中：含先行划入的2％）。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。单位缴费中划入个人帐户后剩余部分进人医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中管理和使用。个体经济组织参保人员的个人帐户记帐比例同上。

第十一条参保人必须到指定的医疗机构和药店就诊、购药，方可按以下办法支付相应费用。

1、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围是：统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。参保人结算住院费用时，对由自己支付本地区上年度职工平均工资的10%部分（此10％部分称之为起付准），可从个人帐户划转或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的费用，分档按比例从统筹基金中支付，最高支付限额„即封顶线）为本地区上年度职工平均工资的4倍，超过最高支付限额的医疗保险费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。起付标准以上最高限额以下的住院费用，参保人按照累加办法仍应负担一定比例，起付标准至5000元部分，个人负担25%;5001元以上至10000元部分，个人负担20%;10001元以上至封顶线，个人负担15%。退休、退职职工个人负担部分，在上述比例基础上少负担1%。失业人员在领取失业救济金时，不再享受医疗保险，但个人帐户中有余额的，可继续支付个人部分。

2、工伤、职业病、女职工生育费用仍由原资金渠道解决。

3、老红军、离休人员、职工供养的直系亲属、在校大中专学生暂不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。

4、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原隶属关系、原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐，每月结算一次，医疗费用支付不足部分，按隶属关系由当地人民政府帮助解决。

5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

6、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许参保单位建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。

7、异地安置的退休（职）人员，个人帐户的资金拨给本人管理，应由统筹基金支付的医疗费用，以本地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，先由本人垫付，符合支付规定的按本规定第十一条执行，由用人单位向医疗经办机构申报办理审批拨付手续。

8、企业分立、合并、终止时，须先偿付欠缴的医疗保险费，并明确在职职工医疗保险的续保关系；企业破产清算时，应缴足在职职工当年和退休（职）人员后10年的医疗保险费。

第十二条为解决参保职工患“大病”后，最高支付限额以上医疗费用问题，过建立“大病医疗救助基金”解决。基金来源由参保职工个人及所在单位和统筹基金三方组成。第四章 医疗服务和管理

第十三条实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。

第十四条 各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。

第十五条定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。

第十六条 定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。

第十七条 定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。

第十八条 参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。

第十九条 参保人就诊必须凭当地社保机构签发的《医疗保险证》和《诊疗手册》在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取《住院医疗费用结算表》，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。

第二十条 参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对《复式处方》审核盖章后，并在《手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回《复式处方结算联》作为记帐结算凭证。

个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。

第二十一条参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金（也可用个人帐户中的结余资金抵顶）。

所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。

第二十二条急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行 结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。

第二十三条定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90％拨付，其余的10％作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。

第二十四条社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。

第二十五条社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。

第二十六条 加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。

四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。

第五章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法依照自治区统一规定执行。

第二十八条社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

第二十九条参保单位必须按本《暂行规定》第六条规定的比例，在当月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费（由银行代为扣缴或直接缴纳），用人单位不得拖欠、拒付，否则，参保人不能享受有关医疗保险待遇，由此引起的一切后果均由参保人所在单位负责。对逾期不缴纳医疗保险费的单位，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金。第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算，上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。

第三十一条参保人在本地区范围内调动的，只转关系，不转基金。调出地区的可将其个人帐户结余资金转入调入地社会保险经办机构。

第三十二条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。第六章 附则

第三十三条为使我区医疗保险改革工作顺利进行，凡涉及到的部门，均应积极配合。

第三十四条实行政事分开，设立地区医疗保险工作领导小组（下设办公室）负责制订 政策、制度、标准以及工作的综合协调，职工医疗保险基金的收付和经办由医疗保险经办机构承担。

第三十五条由地区社会保险经办机构按照本《暂行规定》制定配套措施，经地区行署批准后实施。

第三十六条本规定由地区医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。

第三十七条本规定自2000年1月1日起实施。

上饶市医疗保险局业务工作流程

（一）参保申报

参保单位提交相关资料（企业经营许可证、法人代表证书等），填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→参保资料报请领导审核→办理发证手续，发出基金缴费托收单。

（二）住院

参保职工持三证到定点医院就医→定点医院开具住院卡→持三证、住院卡到医疗保险局审核身份和住院资格，开具入院介绍信并登记→携介绍信到定点医院住院治疗→出院在定点医院结算。

（三）门诊及购药

参保职工持三证 → 定点医院门诊检查、治疗、购药（医疗保险证、→（划IC卡结算，超出部分自付现金）处方本、IC卡)→可持三证到药店购药（处方药 必须持有医生开具的医保处方笺）

（四）市外转诊转院及报销

参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表→医疗保险局经办人员审查并经领导签批→登记、备案→按签批意见转院治疗→出院备齐报销资料（有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单）→出院10日内到定点住院医院审核→定点医院将审核后的材料报医疗保险局审核后由主要领导审批，按规定政策报销。

（五）特殊慢性病申报及报销

1、特殊慢性病申报：参保职工提交特殊慢性病鉴定材料（相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等）→定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》并签批意见→医疗保险局组织九种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定（通过者备案，未通过者退还鉴定资料）→发放特殊慢性病证件和处方本。

2、特殊慢性病报销：参保职工持证件到定点医院就诊（费用先使用IC卡，超过部分自付现金）→将费用发票、处方集中到定点医院审核（1次/月）→定点医院统一送医疗保险局经办人审核后由主要领导审批，按规定政策报销。

（六）异地安置离退休申报

由单位统一申报异地安置的离退休人员（每年申报一次）→提交申报材料（证明异地生活、离退休资格资料），填写《上饶市市本级城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》→医疗保险局审核、备案→相关信息通报原单位。

（七）现金报销

参保职工提交现金报销资料（相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等）→业务科审查→信息科数据录入，进行微机处理，打印相关结算清单→业务科再次审核→财务科审核→领导签批→信息科作最后审批确认→业务备案→通知有关人员凭有效证件提取现金。

（八）单位和个人资料变更流程

参保单位经办人携带单位介绍信到业务科领取变更表并按要求填写→业务科审核→领导签批→信息科变更→返回给业务科→反馈给申请变更单位。

（九）ＩＣ卡制作流程

参保单位申报→业务科核查→主管领导审批→信息科登录→财务科收取工本费（每套１５元）→办公室制作。

（十）“三证”遗失补办程序

由所在单位提供证明→办公室收取工本费（ＩＣ卡10元/张、处方本3元/张、医疗证2元/本）→办公室挂失、制作。

关于印发《经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》的通知

京社保发[2002]32号已废止 颁布时间：2002.07.22

各区县社会保险基金管理中心：

为进一步做好破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险的工作，现将《经办破产企业实行社会管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》印发给你们，请遵照执行，执行过程中遇有问题，请及时反映，以便进一步加以规范。

附：经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程

北京市劳动和社会保障局 二○○二年七月二十二日

经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程

一、根据北京市劳动和社会保障局《关于破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险有关问题的通知》（京劳社医发［2002］46号，以下简称《通知》）规定，制定本业务工作流程。

二、适用范围：

下列企业中已退休或达到退休年龄且办理退休手续的人员纳入参（续）保范围：

（一）破产企业中拟实行社会化管理的退休（退职，下同）人员和易地安置的退休人员；

（二）港、澳、台商及外商投资企业中（以下简称三资企业）的退休人员的易地安置的退休人员。

三、人员类别认定与分工

（一）北京市社会保险基金管理中心（以下简称社保中心）负责全市移交街道（镇）社会保障事务所（以下简称社保代理处）实行社会化管理的破产企业退休人员的认定工作；

（二）区县社保中心负责本辖区参保的三资企业中达到退休年龄并办理退休手续的人 员认定工作。

四、预提补充医疗保险资金的审批程序

（一）对拟实行社会化管理的破产企业退休人员，由破产企业清算组向参保地的区县社保中心报送确认清偿与预提社会保险基金（含补充医疗保险资金）具体数额的请示、《预提补充医疗保险资金审批表》（表样附后）和《实行社会化管理退休人员花名册》及相关材料证明，经审核后，区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心批复的要求。在规定的时间内将应清偿与预提的社会保险基金足额上缴区县社保中心。

（二）三资企业在为符合基本医疗退休条件的在职职工办理基本医疗退休手续时，愿意缴纳补充医疗保险资金的，需持《预提补充医疗保险资金审批表》和支票到区县社保中心办理基本医疗退休的预提补充医疗保险资金审核与缴费手续。对不预提补充医疗保险资金的，需将不预提的内容填写在《预提补充医疗保险资金审批表》内报区县社保中心存档备案。

五、预提补充医疗保险资金的计算公式与方法

（一）计算个人实际寿命余年

1、计算破产企业退休人员个人实际寿命余年，以法院宣告破产袒裼之月为界，根据退休人员本人实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。（以月为单位，下同）计算公式为：

本市人口平均寿命期望值－个人的实际年龄＝个人的实际寿命余年（以月为单位）

2002年本市人口平均寿命期望值为76岁，若本市人口平均寿命期望值调整后将另行公布。

2、计算三资企业退休人员个人实际寿命余年，以办理减员手续的时间为界，根据退休人员本人的实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。计算公式同上。

（二）计算预提补充医疗保险资金具体数额的公式为：上一年全市 职工月平均工资×6%×个人实际寿命余年＝某个人应预提的补充医疗保险资金金额（以元为单位，角、分四舍五入）。当个人实际寿命余年数值小于或等于零时，不计算预提补充医疗保险资金。

（三）破产企业清算组或三资企业应按照《通知》规定的计算公式计算预提补充医疗保险资金，并将计算结果填入这《预提补充医疗保险资金审批表》。经区县社保中心申报岗核审后，对能足额支付资金的，将预提资金情况汇总填入《预提补充医疗保险资金情况汇 总表》（表样附后）交财务岗，财务岗对破产企业清算组或三次资企业实际缴费情况与《预提补充医疗保险资金情况汇总表》核对无误后进行入帐处理。

六、对按照有关政策办理提前退休手续的破产企业退休人员，破产清算组还需填写《基本医疗保险基金补缴表》（表十），将退休人员实际退休之月至国家法定退休年龄期间用人单位应缴纳基本医疗保险

基本医疗保险基金补缴表（略）

第二篇：医疗保险经办业务流程

医疗保险经办业务流程

第一部分 城镇职工基本医疗保险登记

一、参保登记

（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更

（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：

1、单位信息变更登记表；

2、审批相关的机关文件及复印件；

3、合并、分立双方的协议书及复印件；

4、单位地址变动、迁移证件等；

5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：

1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；

2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；

3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；

4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；

5、其他相关材料

第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴

一、缴费基数核定

（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴

（一）个人缴费按本人上平均工资的2%缴费，工

资收入低于全市上职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为基数缴纳。

（二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。

（三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。

第三部分 个体劳动者参保登记与参保缴费

一、参保登记

凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保

险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。

二、参保缴费

（一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退

休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。

（二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保 2

险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。

（三）第四部分 医疗保险个人帐户管理

一、建立个人医疗保险帐户

个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐

户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。

二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承

（一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险

关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。

（二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。

三、定点药店与定点卫生所管理

（一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。

（二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。

（三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。

四、对帐

参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。

五、就医手册和IC卡遗失或损坏

参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。

六、财务到帐复核

参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。

七、医疗费用大额复核

急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管 3

局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。

第五部分 定点医疗机构管理

基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。

一、定点医疗机构的检查与审核

（一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。

（二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。

（三）检查结果分类统计，用于考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。

二、定点医疗机构费用审核

（一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。

（二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。

（三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。

（四）处长复核结算结果，核定月总量指标。

（五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。

（六）移交结算处二次复核，报领导审批。

三、定点医疗机构的指标统计与分析

（一）信誉考核指标统计。

（二）住院业务统计。

（三）住院费用审核扣款统计。

（四）住院患者检查统计。

（五）总量指标控制统计。

（六）统筹基金收入与支出平衡测算。

（七）住院患者数量测算。

（八）住院患者费用水平测算。

（九）总量指标测算。

（十）总量指标分解。

（十一）总量指标落实。

四、特殊疾病管理

（一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。

（二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一个特殊病门诊治疗医院。

（四）相关资料审核、办理特殊病医疗保险证件、信息录入计算机系统备案。

（五）特殊病患者发生的费用纳入住院患者费用，实行月审核、拨付。

五、外转诊管理

（一）由市中心医院各科系主任提出转诊原因和理由。

（二）市中心医院医疗保险科负责审核，并办理转诊手续。

（三）医疗机构管理处负责复审、签署意见。

六、异地就医、外出人员就医管理

（一）在参保地以外地区工作一年以上的在职职工和退休后安置在参保地以外的人员（以户口所在地为准）参保单位应在一个月内到经办机构办理登记、备案、审批手续。医疗保险经办机构审核批准后，异地安置人员可在工作或居住地选择1所非营利性医疗机构就医。所选择的医疗机构一经选定，一年内不能变动。一年后需要变动的，须提前一个月，经本人所在单位报医疗保险经办机构备案。

异地安置人员在选定的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由单位或个人垫付，在规定时间内由所在单位到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供本人身份证、医疗保险手册、IC卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据。

（二）因公出差、学习以及探亲到参保地以外（不含境外）的参保人员，因急、危重在外地医疗机构住院就医的，所在单位须在3个工作日内向医疗保险经办机构报告、备案，病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗。急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供职工所在单位因公出差、学习以及探亲的原始证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收据、急诊疾病诊断书等有关资料。外出人员因急、危、重病需就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。住院起付标准应略高于当地同级别定点医院的起付标准。报销时一旦发现提供资料为虚假、仿造、涂改等现象时，将依据有关条例予以处罚，且上述费用自理。

第六部分 医疗费用结算

一、外诊报销

异地就医的参保人员由单位代办；门诊、急诊、外转诊报销可以由参保单位或个人办理。外诊报销的办理时间为每周一至周四8时30分－15时。

（一）办理时须携带以下证件：

1、医疗保险证、门诊病志及IC卡；

2、医疗保险复写处方；

3、急诊在非定点医院就医须带医疗保险急诊住院登记手续、出院小结、住院病志、医嘱复印件、费用明细表、医 疗费收据；

4、外转诊报销须带定点医院及医保经办机构转诊手续、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；

5、异地就医须带异地就医卡、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据。

（二）享受公务员医疗补助的医疗费报销

列入享受公务员补助范围的人员，可在本人个人帐 户额用完后或发生住院医疗费用时享受公务员补助。报销时应先填写公务员补助申请表，持医疗保险证、门诊复写处方 或出院小结、住院医嘱复印件、费用单据等进行报销。

（三）享受医疗照顾人员医疗费报销

享受医疗照顾人员在本人个人帐户额用完后，持有 关证件及医疗费用单据，按有关规定进行报销。

（四）离休人员医疗费报销

离休人员报销时须持离休人员医疗保险证等有关证件，医疗费单据须由定点医院保险科审核盖章。

（五）办理程序：

报销时应先进行初审，主要审核是否在定点医院就医、医疗费用是否符合报销规定；二是结算，算出符合报销规定 单据的报销比例；三是结算后持结算单据到定点医疗机构管 理部门进行审批，领导审批合格盖章后，到财务部门支付。

（六）其它规定：

周一、周五上午办理公务员医疗补助，周二、周三办理离休人员医药费报销，周四办理急诊、异地转诊、补充保险等业务。报销金额在2000元以内的可当天领取，超过3000元的须报主管局长审批，由财务部门领导签字后三天内领取。

二、定点医院、药店费用结算

每月接到定点医疗机构、定点药店管理部门的费用单据后制作结算单据，部门负责人员审核合格后报领导审批，经领导审批合格后财务拨付。

第三篇：医疗保险待遇审核操作规范

一、行政审批项目名称、性质

（一）名称：医疗保险待遇审核

（二）性质：非行政许可

二、设定依据

1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”

三、实施权限和实施主体

《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》（桂政办发[2002]32号）第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。”

各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。

四、行政审批条件

申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：

（一）因急、危重病症（限危及生命时）在非定点医疗机构救治的费用报销审核；

(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核；

（三）参保单位驻外办事处（包括部门派出机构）人员异地诊治的费用报销审核；

（四）经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核；

（五）因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核；

（六）单价800元以上（含800元）乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。

五、实施对象和范围 已参加基本医疗保险的人员

六、申请材料

（一）重病人群确认审批 办理重病人群确认审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群审批表》； 2.检查及化验报告单； 3.疾病证明书； 4.医疗证和IC卡。

（二）转院转诊审批

办理转院转诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书。

（三）异地就诊审批

办理异地就诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（四）住院期间使用门诊审批：

办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》； 2.检查或治疗申请单； 3.医疗证和IC卡。

（五）一周再入院审批：

办理一周再入院审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险再次入院审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（六）家庭病床审批：

办理家庭病床审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》； 2.医疗证和IC卡。

（七）外购药品审批：

办理外购药品审批需提交的材料： 1.申请书； 2.疾病证明书； 3.出院小结复印件（须注明排移药物名称、剂量、用法）。

（八）约定项目审批：

办理约定项目审批需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险约定项目审批表》。

（九）家属代理取药审批：

办理家属代理取药审批需提交的材料： 1.《代理取药审批表》； 2.医院疾病证明书； 3.代取药人身份证复印件；

4.户口簿复印件（代取药人和参保人在同一户口簿）或证明材料（单位、社区或学校具的关系证明）；

5.医疗证和IC卡。

（十）免指纹审批：

办理免指纹审批需提交的材料： 1.医疗证和IC卡。(十一)医疗费用报销： 市内急诊：

办理市内急诊医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书；

2.门诊病历复印件，出院小结复印件；

3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。异地就诊：

办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料：

1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。转诊转院：

办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。约定项目: 办理约定项目医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书； 2.出院小结复印件； 3.住院医疗费用清单； 4.有效发票原件及复印件； 5.医疗证和IC卡； 6.经办人身份证。

机关事业单位工伤医疗费用：

办理机关事业单位工伤医疗费用报销需提交的材料： 1.市人事局工伤认定证明； 2.疾病证明书；

3.门诊病历复印件，住院小结复印件；

4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件； 5.有效发票原件及复印件； 6.医疗证和IC卡； 7.经办人身份证。

机关事业单位女职工生育医疗费用： 办理机关事业单位女职工生育医疗费用需提交的材料： 1.单位出具的在编证明； 2.疾病证明书；

3.49岁以下人员报销取环费用必须提供街道办事处计划生育办公室的取环证明；

4.退休人员报销取环费用须复印医疗证首页； 5.计划生育服务手册及复印件； 6.出生证及复印件； 7.有效发票及复印件； 8.医疗证和IC卡； 9.经办人身份证。

七、办结时限

(一)法定办结时限：20个工作日；

(二)承诺办结时限：重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批，如材料齐全，即时办理。医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等，如材料齐全，即时办理；异地就诊门诊费用材料齐全，即时办理；住院费用材料齐全的，2个工作日内办理（特殊情况即时办理）；单位异地就诊医疗费用，材料齐全的，5个工作日内办理。如报销材料较多，则延至10个工作日内办理。

八、行政审批数量

无数量限制。

九、收费项目、标准及其依据 不收费。

十、咨询、投诉电话 咨询电话：0772-7217381； 投诉电话：0772-7212256。

附件1 医疗保险待遇（乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，异地就诊医疗费用报销）审批流程图（法定办结时限：20个工作日；承诺办结时限：如图）

申请人提出申请作出不予受理决定，并告知向有关单位申请不属于本部门职权范围的服务窗口首问责任人对申请当场审查并作出处理申请材料不齐全、不符合法定形式的一次性告知申请人补正的全部内容材料齐全，符合法定形式，当场决定受理重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等异地就诊门诊费用异地就诊住院费用承办人审核（1个工作日）审批负责人审核（1个工作日）单位异地就诊医疗费用(5个工作日,如报销材料较多，则延至10个工作日)承办人审核（2个工作日）审批负责人审核(3个工作日）即时办结服务窗口首问责任人通知申请人领取决定文件

第四篇：企业参加医疗保险业务流程

企业参加医疗保险业务流程

一、用人单位参保登记

用人单位凭营业执照、组织机构代码证、银行开户许可证、公司章程（或批准成立文件），上年财务报表，向市医保中心相应征管处填报《石家庄市用人单位医疗保险登记

表》。

市医保中心相应征管处按政策规定进行认真审核，属于实施范围的予以基本医疗保险登

记，准予参加医疗保险。

二、职工参保登记

用人单位填报《石家庄市职工医疗保险登记表》或烤备应用软件光盘，按要求录入职工基本信息。同时需提供以下材料：职工档案统一托管证明、在职职工养老、失业保险花名册（保险局盖章）、退休人员花名册（保险局盖章）、劳动合同、户口证明（非城镇户口的，还要提供养老保险缴费满一年以上的证明）等，由相应征管处审核资格，符合参保条件的予以基本医疗保险登记，准予参加医疗保险。

三、办理参保手续。

用人单位缴纳医疗保险费和各种医疗保险证件工本费后，领取《医疗保险病历本》和《医疗保险手册》，贴照片后盖钢印，月底领IC卡，并及时发到职工手中。次月一日用人单位

职工开始享受医疗保险待遇。

四、用人单位参加医疗保险后，应与市医保中心签定《医疗保险基金同城特约委托收款经济合同书》。每月1-5日向市医保中心填报《石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表》、《石家庄市用人单位参加医疗保险减少人员情况报告表》、《石家庄市用人

单位参加医疗保险人员情况变更报告表》，并及时足额缴纳医疗保险费。

五、市医保中心于每月25日前将应征缴的医疗保险费收缴到帐，并按政策规定的标准

为职工个人医疗保险帐户注入资金和建立社会统筹基金。

六、参保职工在参保缴费的次月1日起可以凭基本医疗保险IC卡、《医疗保险病历本》

到定点医疗机构就医或定点药店购药，享受医疗保险待遇。

医审处业务流程

2009-07-15 09:55:1

1一、医疗费审核报销业务流程

1、每月10日前接收用人单位申报资料并登记。

2、医疗费审核。

3、医疗费审核结果呈报主管领导审批。

4、填制医疗费报销花名册。

5、月底前将医疗费审批表、医疗费报销花名册和医疗费收据报送财务处。

二、项目审批、备案业务流程

1、对需转往非定点医院住院治疗的人员按规定进行审核，核准的备案。

2、对需采用大额诊疗项目的人员按规定进行审批，批准的备案。

3、对急诊抢救人员、常驻外地及易地安置人员住院的，接到通知后备案。

4、IC卡挂失人员需门诊或住院治疗的备案。

5、参保人员在办理身份转变期间，因IC卡不能使用需门诊或住院治疗的，到医审处

备案。

三、病种的认定业务流程

灵活就业人员参加基本医疗保险业务流程

2009-06-15 10:14:06

符合《石家庄市市区城镇灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》规定范围的灵活就业人员参加基本医疗保险，应向档案寄存机构（经石市劳动和社会保障局和医保中心确定的代办机构，以下简称代办机构）办理个人档案寄存和参保登记手续，由代办机构负责统一办理灵活就业人员参加基本医疗保险。

有档人员应出示身份证、养老保险手册（按灵活就业身份缴养老保险，以下同）、劳动手册、解除（终止）劳动合同证明、辞职证明，参加过医疗保险的出示医疗保险手册和IC

卡等手续；

无档人员应出示户口本、身份证、就业失业登记证，35周岁以上的必须出示养老保险

手册等相关手续。

参加过我市基本医疗保险的注销人员，按规定由代办机构代理医疗保险参保手续，按代办机构新增人员对待，重新办理IC卡、病历本、医疗保险手册。由代办机构凭原医保卡号

或身份证号办理重新参保手续，补缴欠费后，缴费年限连续计算。

以上人员均带6张一寸免冠照片。代办机构对参保人员面视后，由本人填写《石家庄市灵活就业人员建立医疗保险档案登记表》、健康调查表和领取体检表，按指定的时间到指

定医院进行体检，其他事项另行通知。

参加过我市基本医疗保险的流动人员,首先由转出单位用IC卡做流动减少后，将IC卡交给代办机构。最后，由代办机构填报《石家庄市用人单位参加医疗保险增加人员情况报告表》，凭有关材料及IC卡到市医保中心办理流动增加手续，医疗保险实际缴费年限不间断。

原IC卡、病历本、医疗保险手册仍可继续使用。

医保中心委托代办机构为参保人员打印《开户通知书》。由代办机构通知，本人持《开户通知书》、身份证到经办银行办理委托缴费手续、开立医疗保险缴费存折（至少存入首次应交款额）。以后每月15日前必须存入下月应缴的医疗保险费.(按银行的规定存折上必须

有1元的余额,否则存折注销).灵活就业人员按规定及时足额缴费,等待期满后,凭本人IC卡和病历本(医保中心盖钢印

后),到定点医疗机构就医。

1、每月10日前接收用人单位申报的病种认定资料并登记。

2、对接收的认定资料进行初审，将初审结果呈报主管领导审批。

3、认定的月底前备案,未通过认定的资料下月1-10日由用人单位取回。

机关、事业单位参加医疗保险业务流程

2009-06-15 10:15:20

一、携带单位成立批文、事业单位法人证书、组织机构统一代码证书到征管一处确认参保资格。确认后领取《石家庄市用人单位医疗保险登记表》一式两份、基本医疗保险登记

计算机应用软件光盘一张，并到财务处领取委托收款经济合同书。

二、每月1至10日上报《石家庄市用人单位医疗保险登记表》、程序软盘、委托收款合同书，附报单位成立批文、事业单位法人证书、组织机构统一代码证书的复印件，同时需

携带单位上年会计报表、在职职工工资花名册、退休人员退休审批表。

三、征管处核对并接收单位及个人信息后，用人单位及时缴纳下月医保基金及工本费（两

张支票）。

四、当月月底用人单位到征管处领取参保人员的基本医疗保险IC卡、病历本，并在病

历本上粘贴照片、加盖钢印，及时发放给职工。

石家庄市市区城镇居民生育待遇申报须知

2010-01-06 16:14:3

4一、生育就医：

居民生育时持本人医保IC卡、病历本到本市生育保险定点医院就医。

二、生育待遇申报：

居民生育后，及时凭以下资料，由本人基本医保登记所在的劳动保障工作站填写《石家庄市市区城镇居民基本医疗保险医疗费申报明细表》，医保协管员每月1-10日，统一到市

医保中心办理生育待遇申报。

（一）夫妻双方身份证及复印件（女方身份证住址与生育证登记机构不符的需提供女方

户口本原件及复印件）；

（二）结婚证及复印件；

（三）生育证及复印件；

（四）新生儿出生医学证明及复印件；

（五）生育住院医疗费收据；

（六）出院记录和住院费用明细；

（七）生育定点医院出具的诊断证明；

（八）石家庄市市区城镇居民生育待遇审核表。

石家庄市医疗保险互联网站在线查询系统使用指南

2009-06-15 10:24:2

3石家庄市医疗保险互联网站在线查询系统既能为参保单位、参保人员、定点医院、定

点药店提供相应的查询信息，又可以提高我单位的服务质量和办事效率。

使用在线查询系统，社会公众可以查询以下项目和以下目的实现:

1、参保职工缴费工资基数核定数据；

2、参保单位和参保职工缴费情况（当期是否缴费、缴费是否到帐等）；

3、参保人员个人帐户信息；

4、医疗保险药品目录、诊疗项目目录；

5、定点医疗机构和定点药店医疗费、药费对帐情况；

6、参保人员报销状态等等。

为了保证查询系统安全可靠，社会公众初次使用时，需要先根据所属类型进行注册，注册为合法用户后，使用时只需要输入自己的用户名和密码即可登录和使用该系统。其中个人

用户注册时，需要输入自己的IC卡号和身份证号；单位用户注册时，需要输入单位号和验证码；医疗机构用户注册时，需要输入医疗机构单位号和验证码；单位用户和医疗机构用户的验证码需要来我单位征管处与医疗机构对帐部门查询。

个人用户登录该系统后，用户可以查询个人帐户信息、个人报销信息、个人缴费信息、药品目录信息、诊疗项目信息。

单位用户登录该系统后，用户可以进行单位工资核定数据下载，查询单位缴费信息、药品目录信息、诊疗项目信息。

医疗机构用户登录该系统后，用户可以进行门诊对帐信息查询、住院对帐信息查询、药

品目录信息、诊疗项目信息。

2009年“机关事业单位报盘”系统软件使用说明及申报注意事项

2009-10-19 09:38:58

一、安装：

使您的微机处于WINDOWS状态下,将从市医保中心拷贝了“单位报盘”程序和职工信

息的U盘插入微机。按以下步骤操作：

1． 用鼠标双击“我的电脑”图标,再双击“我的光盘”或U盘图标,再双击“安装程序”文件夹，选择“Setup”电脑图标,双击开始安装。在单位报盘系统下,依次单击“Next”按钮，安装

进度蓝条不断增加,最后完成安装。

2．程序使用前必须检查系统日期设置,双击“我的电脑”,再双击“控制面板”, 双击“区域

设置”,再点击“日期”,将短日期样式设置为yyyy/mm/dd, 日期分隔符为 /。

二、使用：

1． 将从市医保中心拷贝职工信息的U盘插入微机,单击WINDOWS“开始”按钮,移到

“程序”项,再移到“单位报盘”项,单击“单位报盘系统”,进入单位报盘系统。

2． 单击“报盘管理”,再单击“数据导入”, 再单击“工资审核数据导入”,弹出打开窗口，选择您的U盘盘符，单击“单位工资数据”,再单击“打开”按钮,进行数据导入。（如您的单位

参加了公务员医疗补助，请再进行公务员门诊定点数据导入）

3． 单击“档案管理”,再单击“年工资核定”进入工资修改状态,用鼠标或箭头键选择需修改工资的职工,单击“上年工资（或）养老金总额”输入框,输入新的月缴费工资基数,“领取月数”输入框，输入“1”，按回车确认。也可以单击“打印核定后报表”,先打印一份空白工资表,手工填写后,再依次输入微机。（如您的单位参加了公务员医疗补助，请再进行公务员门诊定点修改核定，公务员门诊定点不能为空，如个人未选择定点，可输入代码“H886”,暂不申

报）

4． 单击“查询”,选择查询条件,可随时查询到已核定或未核定的职工信息。

5． 请选择窄行打印纸或A4打印纸,单击“打印核定后报表”,把查询到的职工信息进行打印输出,单击是否打印的“是”按钮,再单击图框左上角的打印机图标,再单击“OK”完成打印,单击“Close”退出打印。（如您的单位参加了公务员医疗补助，请再进行公务员门诊定点的打印）

6． 完成全部职工工资修改后,退出报盘系统,再重新进入报盘系统,单击“报盘管理”中的“数据导出”,选择“工资审核数据导出”,将从市医保中心领取的软盘或您的U盘插入微机,单击“导出”,再选“是”,数据导入软盘或U盘，将打印好的工资数据（公务员定点医院数据）

签字并加盖单位公章，一并上报医保中心。

三．注意事项：

1． 程序使用前必须将打印机重新设置,双击“我的电脑”,双击“打印机”,先选中“打印机”单击鼠标右键,选择“属性”,单击左键,选中“纸张”,将纸张大小设为“自定义”,单击“确定”。

2． 如“数据导出”时出现错误提示,退出“单位报盘”程序,再运行程序即可。

3． 如“数据导入”时出现„1977/01/01‟is not a valid date错误提示,请执行“安装步

骤2”即可。

4． 参保单位确认无人员信息变更后再进行工资审核数据拷贝。

5.报盘时必须携带的审核资料：一份核定后工资基数报表(盖章)、2009年10月份的工资表和会计报表、缴纳养老保险的单位还须提供《退休人员基本养老金花名册》，或社保局打印的《含基本养老金的退休职工花名册》。（如您的单位参加了公务员医疗补助，而且修改了定点，请上交“享受公务员医疗补助人员门诊就医个人定点医疗机构选择核定备案

表”）

根据市财政局要求，行政事业单位2009缴费工资基数申报标准为：

1.在职职工工资总额：

应发工资－住房公积金（单位补贴部分）－差旅补贴－独生子女费。

2.退休职工工资：

应发工资－差旅补贴－交通费。

第五篇：青岛市医疗保险转移业务流程

关于印发《流动就业人员基本医疗保险

关系转移接续经办规程》的通知

青劳险〔2010〕52号

各区、市社会保险经办机构，外资处：

根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保险接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办流程（试行）的通知》（人社险中心函〔2010〕58号）有关规定，我们制订了《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续经办规程》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年十月二十六日

-1-流动就业人员基本医疗保险关系

转移接续经办规程

根据人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保险接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）和《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办流程（试行）的通知》（人社险中心函〔2010〕58号）的有关规定，制定本规程。

一、各区、市社保经办机构明确专门经办人员

各区、市社保经办机构应确定专人负责基本医疗保险关系转移接续及相关业务档案管理工作，即确定基本医疗保险关系转移接续经办专管人员（以下简称：专管员），并建立AB角制度。

二、有接收单位的流动人员城镇职工基本医疗保险关系的转移接续

参保人员跨统筹地区流动就业并随新就业单位参加城镇职工医疗保险的，其基本医疗保险关系转移接续按以下流程经办：

（一）城镇职工基本医疗保险关系转出

城镇职工基本医疗保险关系转出我市的，各区、市社保经办机构在收到流动人员新就业所在地经办机构的《基本医疗保险关系转移接续联系函》（附表2，以下简称《联系函》）后，15个工作日内办结以下手续：

1.各区、市社保经办机构专管员应根据《联系函》认真核

-2-对参保人员有关信息，并生成《参保凭证》（附件3，一式三联），加盖社保经办机构业务印章。业务系统在生成《参保凭证》后，将自动终止参保人员在本地的基本医疗保险关系。

2.对个人账户有余额的，由各区、市社保经办机构相关业务科室按我市规定刷卡清算卡内余额，办理医疗保险账户金支付手续。

3.各区、市社保经办机构专管员通过系统生成并打印《参保人员医疗保险类型变更信息表》（附表4，以下简称《信息表》），将《信息表》、《参保凭证》第一联（黑色）和第三联（蓝色）通过信函邮寄方式发送给新就业地经办机构。

专管员应确保在收到《联系函》后，15个工作日内将《信息表》、《参保凭证》第一联和第三联寄达新就业地经办机构。对15个工作日内无法办结的特殊情况，可先通过传真将相关资料传送至新就业地经办机构，之后通过信函邮寄。

4.各区、市社保经办机构专管员应及时将《联系函》、《参保凭证》第二联原件及相关资料按社保档案管理规定存档备案。

（二）城镇职工基本医疗保险关系接续

参保人员在我市办理城镇职工医疗保险参保手续后，申请将统筹范围外城镇职工基本医疗保险关系接续至我市的，按以下流程办理：

1.用人单位或参保人员向我市参保所在区、市社保经办机构提出接续申请，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（附表1，以下简称《申请表》），并按规定提供居民身份证等相关证

-3-明材料。

2.各区、市社保经办机构业务人员受理参保人员《申请表》及相关资料后，在参保人员《申请表》上加盖个人印章予以确认。

3.各区、市社保经办机构业务人员通过系统生成并打印《联系函》，加盖社保经办机构业务印章，由专管员在受理参保人员接续申请之日起的3个工作日内，通过信函邮寄方式将《联系函》发送至原参保地经办机构。

专管员应确保在受理参保人员接续申请之日起的15个工作日内，原参保地经办机构收到《联系函》。对15个工作日内无法办结的特殊情况，可先通过传真将相关资料传送至原参保地经办机构，之后通过信函邮寄。

4.各区、市社保经办机构在收到原参保地经办机构返回的《信息表》、《参保凭证》后，15个工作日内办结以下接续手续：

（1）对基本医疗保险个人账户余额转入我市的，由各区、市社保经办机构专管员持原参保地经办机构返回的《信息表》、《参保凭证》到财务部门核实个人账户金额到账情况。应重点核实到账个人账户金额与《信息表》、《参保凭证》中个人账户金额是否一致。对于个人账户金额一致的，由财务人员确认后加盖基金转移财务专用印章。对于个人账户金额不一致的，由专管员通过电话联系原参保地经办机构，问明原因并协调原参保地经办机构补充正确材料；

（2）各区、市社保经办机构专管员根据《信息表》、《参保

-4-凭证》及用人单位或参保人员提供的材料，准确录入业务系统，业务主管核实后通过业务系统一级审批；

（3）参保人员基本医疗保险缴费账户接续手续办理完毕后，由各区、市社保经办机构专管员2个工作日内将办结情况通知用人单位或参保人员，并通知参保人员到区、市社会保险经办机构领取《参保凭证》第三联。

5.各区、市社保经办机构专管员应及时将《申请表》、《联系函》、《信息表》、《参保凭证》第一联原件及复印件等相关资料按社保档案管理规定存档备案。

三、无接收单位的流动人员城镇职工基本医疗保险关系的转移接续

参保人员跨统筹地区流动就业，无接收单位的，其城镇职工基本医疗保险关系转移接续按以下流程经办：

（一）城镇职工基本医疗保险关系转出

1.在我市参保的人员流动时，由本人或原就业单位到原参保所在区、市社会保险经办机构填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（附表1，以下简称《申请表》），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

2.由各区、市社保经办机构业务人员核实流动人员医疗保险个人账户是否有待注入金额，有待注入金额的应告知参保人员待当月医疗保险个人账户划款结束后，再到经办机构办理转移手续。对材料齐全的当场受理并完成以下手续：

（1）各区、市社保经办机构业务人员应认真核对参保人员

-5-有关信息，生成《参保凭证》（一式三联），加盖社保经办机构业务印章。业务系统在生成《参保凭证》后，将自动终止参保人员在本地的基本医疗保险关系；

（2）对个人账户有余额的，由各区、市社保经办机构相关业务科室按我市规定刷卡清算卡内余额，办理医疗保险账户金支付手续；

（3）由各区、市社保经办机构专管员妥善保管《参保凭证》第一联（黑色），第二联（红色）按社保档案管理规定存档，第三联（蓝色）交给参保人员或原就业单位经办人。3.各区、市社会保险经办机构专管员在收到参保人员新就业地经办机构邮寄的《联系函》后，通过系统生成并打印《信息表》和《参保凭证》，并将《信息表》和《参保凭证》第一联（黑色）以信函邮寄方式寄到新就业地经办机构。

专管员应确保在收到《联系函》之日起15个工作日内将《信息表》和《参保凭证》第一联寄达参保人员新就业地经办机构。对15个工作日内无法办结的特殊情况，可先通过传真将相关资料传送至新就业地经办机构，之后通过信函邮寄。

4.各区、市社保经办机构专管员应及时将《联系函》、《参保凭证》第二联原件及相关资料按社保档案管理规定存档备案。

（二）城镇职工基本医疗保险关系接续

流动人员在我市办理城镇职工医疗保险参保手续后，申请将统筹范围外城镇职工基本医疗保险关系接续至我市的，按以下流程办理：

-6-1.参保人员向我市参保所在区、市社保经办机构提出接续申请，填写《申请表》，并按规定提供在原参保地经办机构打印的《参保凭证》第三联、居民身份证等相关证明材料。

2.各区、市社保经办机构业务人员受理参保人员填写的《申请表》及《参保凭证》第三联后，在参保人员《申请表》上加盖个人印章予以确认，并通过系统生成并打印《联系函》，加盖社保经办机构业务印章。

3.由各区、市社保经办机构专管员在受理参保人员接续申请之日起的3个工作日内，通过信函邮寄方式将《联系函》发送至原参保地经办机构。

专管员应确保在受理参保人员接续申请之日起的15个工作日内，原参保地社保经办机构收到《联系函》，对15个工作日内无法办结的特殊情况，可先通过传真将相关资料传送至原参保地经办机构，之后通过信函邮寄。

4.各区、市社保经办机构在收到原参保地经办机构返回的《信息表》、《参保凭证》后，15个工作日内办结以下接续手续：

（1）各区、市社保经办机构专管员根据《信息表》、《参保凭证》及用人单位或参保人员提供的材料，准确录入业务系统，业务主管核实后通过业务系统一级审批；

（2）参保人员基本医疗保险缴费账户接续手续办理完毕后，由各区、市社保经办机构专管员2个工作日内将办结情况通知用人单位或参保人员，并通知参保人员到区、市社会保险经办机构领取《参保凭证》第三联。

-7-5.各区、市社保经办机构专管员应及时将《申请表》、《联系函》、《信息表》、《参保凭证》第一联原件及复印件等相关资料按社保档案管理规定存档备案。

四、我市城镇居民基本医疗保险关系转移接续

跨统筹区域流动，且在我市参加城镇居民医疗保险的居民，按政策可以转移接续基本居民医疗保险关系，其转移接续经办流程除个人账户余额转移步骤外，其它按第三条规定的流程办理，其中：

1.原参保地居民医疗保险个人账户余额转入我市的，其余额由各区、市社会保险经办机构支付给本人。具体流程如下：

（1）各区、市社保经办机构专管员在收到流动人员原参保地经办机构邮寄的《信息表》、《参保凭证》后，应在3个工作日内，填写《城镇居民基本医疗保险转入人员情况明细表》一式两联（附表5），并由专管员和业务主管在相应位臵加盖业务及个人印章予以确认；

（2）各区、市社保经办机构专管员持流动人员的《参保凭证》第一联、《城镇居民基本医疗保险转入人员情况明细表》（一式两联）到财务部门为转入基本医疗保险个人账户余额的流动人员办理个人账户支付手续。财务人员核对转移信息及转入金额无误后（市内四区转入的，须经市办财务确认），经财务主管及单位负责人签字确认；

（3）由各区、市社保经办机构专管员2个工作日内通知参保人员到区办财务领取其外地转入的居民医疗保险个人账户余

-8-额。

2.流动人员在原参保地参加城镇居民医疗保险缴费情况，由各区、市城镇居民医疗保险专管员根据其《参保凭证》第一联的相关信息，准确录入我市居民医疗保险系统。

附件：1.《基本医疗保险关系转移接续申请表》

2.《基本医疗保险关系转移接续联系函》 3.《参保凭证》

4.《参保人员医疗保险类型变更信息表》

5.《城镇居民基本医疗保险转入人员情况明细表》

主题词：医疗保险 转移 通知

青岛市社会劳动保险事业办公室 2010年10月26日印发