某医院管理制度与采集手册[最终版]

第一篇：某医院管理制度与采集手册[最终版]

《某人民医院管理制度与采集手册》ISO15189质量管理体系SOP文件(100页).rar 目录

序号 主 题 内 容

代

号 页 号 管理制度部分 检验科各岗位职责 ABCD-3-ZH-01 5 2 急诊检验管理规定 ABCD-3-ZH-02 9 3 检验科值班制度 ABCD-3-ZH-03 11 4 检验科医德规范 ABCD-3-ZH-04 12 5 实验室生物安全管理规定 ABCD-3-ZH-05 13 6 实验室危险品管理规定 ABCD-3-ZH-06 15 7 实验室内务管理规定 ABCD-3-ZH-07 16 8 实验室安全管理规定 ABCD-3-ZH-08 17 9 实验室废物处置管理规定 ABCD-3-ZH-09 19 10 差错事故登记制度 ABCD-3-ZH-10 21 11 实验室环境设施要求 ABCD-3-ZH-11 22 12 试剂管理制度 ABCD-3-ZH-12 24 13 实验室消毒技术规范 ABCD-3-ZH-13 26 14 检验科医院感染管理制度 ABCD-3-ZH-14 30 15 仪器设备操作维护规定 ABCD-3-ZH-15 31 16 室内质控工作制度 ABCD-3-ZH-16 32 17 室内质控作业指导书 ABCD-3-ZH-17 33 18 计算机管理规定 ABCD-3-ZH-18 40 1 医学检验危急值报告流程 ABCD-3-YP-01 45 医院检验科工作常规 ABCD-3-YP-02 46 3 实验室生物安全管理制度 ABCD-3-YP-03 48 4 各级检验技术人员职责 ABCD-3-YP-04 50 5 检验科消毒隔离及个人防护办法 ABCD-3-YP-05 52 6 检验科继续教育与进修管理制度 ABCD-3-YP-06 54 7 检验科试剂的存放、分类和保管 ABCD-3-YP-07 55 8 检验科医疗垃圾处理办法 ABCD-3-YP-08 56 9 检验科差错事故登记报告制度 ABCD-3-YP-09 57 10 检验医学危急值报告制度 ABCD-3-YP-10 59 11 检验科质量管理制度 ABCD-3-YP-11 61 12 检验科急诊检验管理制度 ABCD-3-YP-12 63 13 检验科技术质量管理制度 ABCD-3-YP-13 65 14 检验周期一览表 ABCD-3-YP-14 67 15 检验科仪器管理制度 ABCD-3-YP-15 75 16 检验科预防医院感染管理制度 ABCD-3-YP-16 100 检验科安全制度 检验科值班制度

检验科标本拒收拒检制度 检验科标本管理制度

检验科信息反馈及信息管理制度 检验科投诉处理制度 检验科查对制度 检验科工作制度

第二篇：标本采集手册

标本采集标准操作规程

1.目的 规范标本采集工作，保证标本符合试验要求。2.范围 适用于输血科所有实验项目的标本采集。3.职责

3.1.住院患者标本由医护人员采集并由专人送检，门诊患者标本由输血科人员采集。如果检验项目包括检验科项目时，由检验科人员采集，输血科专人定时取样；

3.2.输血科工作人员有义务向临床提供标本采集的类型、标本量、保存条件、注意事项及临床意义等；

3.3.检测后标本按照输血科标本保存和处理相关规定进行处理。4.工作程序 4.1.患者准备

4.1.1.临床医师必须对患者讲清楚检测的目的、采血时间(住院患者应在早晨卧床时采血；其他人员最好在空腹时采血，急诊除外)及相关注意事项； 4.1.2.临床医师应向患者讲清楚采集血液标本前，使用青霉素、非那西丁、氨基比林、磺胺、甲基多巴、肝素、右旋糖苷等药物可能会影响检验结果；临床医师若确认患者近期使用上述药物，应在申请单中注明或直接通知输血科工作人员，以利于试验结果的正确判断。

4.1.3.临床医师应嘱咐患者血液采集前避免跑步、骑自行车、爬楼梯等剧烈的运动，要求患者休息15min后进行采血。冬季采血时应保持血液循环通畅； 4.1.4.采血人员采血前应向患者作适当解释，以消除疑虑和恐惧。如遇患者采血后发生晕厥，可让患者平卧，通常休息片刻即可恢复。必要时可嗅芳香氨酊，针刺或指掐人中、合谷等穴位；

4.1.5.采血人员采血前准备好标本采集前所用的容器以及消毒器材、一次性采血针或注射器、检验申请单或输血申请单等备用；

4.1.6.打印标本条形码，并贴于真空试管上。无条形码时，应至少写明姓名、科室、ID号、采集日期、采集人于不干胶上，并黏贴于试管上。标本条形码上的申请单号（或申请序号）是原始标本的唯一标识。4.2.申请单的填写、处理及保存

4.2.1.临床医师在开具《临床输血申请单》时，应采用计算机程序进行申请。常规输血或手术备血时，申请单内容要完整。紧急输血患者可除外； 4.2.2.医护人员采集完血液标本后应在计算机标本采集程序中确认； 4.2.3.输血工作人员必须在收到临床医师电子打印的、信息完整的输血申请单或检验申请单时，方可接收标本并实施相应的检验； 4.2.4.《临床输血申请单》至少保存10年。4.3.标本采集要求

4.3.1.血型鉴定、交叉配血标本：静脉血2～3 ml，EDTA抗凝（紫色帽）。4.3.2.新生儿溶血症孕妇产前抗体效价检测标本：孕妇静脉自凝血（红色帽）3～5ml和EDTA（紫色帽）防凝血2～3 ml各一管；孕妇丈夫需静脉EDTA（紫色帽）防凝血2～3 ml。

4.3.3.新生儿溶血症血清学检测标本：静脉自凝血（红色帽）3～5ml和EDTA防凝血（紫色帽）2～3 ml各一管。

4.3.4.直接抗人球蛋白试验标本：静脉EDTA防凝血（紫色帽）2～3 ml，间接抗人球蛋白试验需自凝血（红色帽）3～5ml。

4.3.5.发生输血反应患者标本：静脉EDTA防凝血（紫色帽）2～3 ml，自凝血（红色帽）3～5ml与献血员血袋一起送回输血科。

4.3.6.血栓弹力图（TEG）检测标本：TEG-A 及TEG-B：枸橼酸钠抗凝管2.7ml（BD公司黑边蓝帽），TEG-C、D、E、F、G、H各需两管枸橼酸钠抗凝管2.7ml（BD公司黑边蓝帽）肝素抗凝管4.0ml（BD公司黑边绿帽）。4.3.7.输血科工作人员接收标本时，应检查标签信息是否完整，标本量、标本质量、抗凝剂是否符合要求，逐项核对正确无误后，填写《标本接收检查结果记录》，双方签名确认。

4.3.8.对不符合上述要求的血样应一律退回。4.4.标本采集方法

4.4.1.血液标本采集部位：通常采用肘部静脉，优先选择顺序是肘正中静脉、贵要静脉、头静脉；如肘部静脉不明显时，可改用手背静脉或内踝静脉，必要时也可从股静脉采血。儿童可用颈外静脉采血，但有危险性，以少用为宜。为保证检测结果准确不能在静脉输液同侧臂或输液三通处采集静脉血液标本；

4.4.2.真空采血法：采用真空采血装置(有软橡皮套管式止血装置)，穿刺回血后，即可将另一端的硬插管插入真空定量的采血试管内，血液足量后，拔出硬插管即止血。整个采血过程无血液外溢和污染；

4.4.3.注射器采血法：血管条件不好时，也可以采用注射器采血，采完后去掉针头，拔掉真空管塞，将静脉血沿试管壁缓慢注入试管内，重新塞紧试管塞。

4.5.标本采集注意事项

4.5.1.严格按照无菌技术操作，防止患者采血部位感染。保证一人一针，杜绝交叉感染。

4.5.2.静脉采血时，止血带压迫时间宜小于1min，若止血带压迫超过2min，大静脉血流受阻而使毛细血管内压上升，可有血管内液与组织液交流，影响检测结果；

4.5.3.抗凝管采集血液标本后，立即将试管轻轻颠倒5～6次，使血液与抗凝剂充分混匀；

4.5.4.采血时，应尽量避开水肿、血肿部位、输血同侧手臂、疤痕部位、动静脉瘘管或任何导管同侧手臂以及静脉输液同侧手臂。4.6.安全处置

4.6.1.意外情况的处理

4.6.1.1.针刺和切割伤：皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能挤出伤口血液，用大量的水冲洗；然后用灭菌生理盐水彻底清洗伤口处，并用75%酒精溶液消毒；最后用防水的敷料包扎伤口；当皮肤损伤或针刺时，怀疑可能HIV、HBV、HCV感染，立即进行医疗处理采取有效的医学预防措施如立即注射乙肝疫苗。专家建议在4～6周后检测抗体，并周期性复查(6周、12周、6个月)，并上报有关部门；

4.6.1.2.眼睛、粘膜和皮肤污染的处理：如果被血液喷溅眼睛、粘膜，立即用大量清水或生理盐水冲洗15～20min；如果被血液喷溅皮肤，用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，再用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒；怀疑接触HIV、HBV、HCV感染者的血液时，立即进行医疗处理采取有效的医学预防措施如立即注射乙肝疫苗。专家建议在4～6周后检测抗体，并周期性复查(6周、12周、6个月)，并上报有关部门。

4.6.1.3.溢出物的处理：处理溢出物必须采用适当的防护设施，常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等；患者标本污染环境时，用卫生纸将溢出物吸收，然后用有效氯1000～2000mg/L的消毒液擦拭消毒，必要时采用紫外线照射对环境进行消毒处理； 患者标本污染衣物时，尽快脱掉污染衣服以防止感染物触及皮肤并防止进一步扩散，将已污染的衣物进行适当的消毒处理。如果被患者标本污染的衣服触及皮肤时,应尽快脱掉污染衣服并进行淋浴；怀疑标本有传染性疾病，同时应采取有效的医学预防措施。

4.6.1.4.血液标本的运送必须保证运送过程中的安全，防止溢出。4.7.标本的接收与拒收的标准

4.7.1.实验室接收合格血液标本的标准

4.7.1.1.《临床输血申请单》应为电子格式（急诊患者除外），内容必须齐全，签字、审批符合程序；

4.7.1.2.血液标本标识应符合本手册要求，标本标识应与申请单的相应内容完全一致；

4.7.1.3.标本种类、标本量符合本手册的要求；

4.7.1.4.标本采集后应立即送检，TEG半小时内尽快送检，其它最迟不超过6h。

4.7.2.实验室拒收血液标本的标准

4.7.2.1.在一般情况下，血液标本不符合上述要求之一的，血液标本拒收； 4.7.2.2.标本凝血、溶血者拒收；

4.7.2.3.血液标本在运送过程中，容器破裂、标本外溢者，血液标本拒收； 4.7.2.4.接收不合格血液标本的说明:遇到休克、昏迷患者及婴幼儿等特殊情况时，血液标本不易采集，量不足，但离心后能够满足手工操作所需。这种情况下输血科工作人员必须与临床医护人员联系确认后，方可接收血液标本并检验，并在申请单上注明； 4.7.2.5.对不符合要求的血样应一律退回并及时通知临床医师或护士。4.7.3.废弃物的处理

4.7.3.1.损伤性废物：放入锐器盒。不把用过的锐利器具(注射器等)传递给别人；不要向用过的一次性注射器针头上套针头套，也不要用手毁坏用过的注射器；把用过的注射器直接放到专门的容器中，统一处理；勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起；勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。

4.7.3.2.感染性废物：标本采集和检验过程中产生的感染性废物，装入黄色袋由物管人员处理；处理废弃物必须采用适当的防护设施，常用的防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。

4.8.血液标本的保存

4.8.1.输血科收到标本后应立即进行相关检测，如果暂时无法完成检测，可室温短期保存（不超过6h）。

4.8.2.已检标本的处理存放：已经完成检测的静脉血标本在4℃条件下保存7天后按《消毒隔离管理制度》处理。

第三篇：检验科标本采集手册

陕西省森工医院检验科标本采集手册

一、真空采血管采集标本事项说明 1.试管盖颜色:红帽

添加抗凝剂:无 采血量：不少于3ml 用途: 甲状腺功能三、五、七、八项、血清人绒毛膜促性腺激素、孕酮、性激素、甲胎蛋白定量、贫血三项、CEA、AFP、CA-125、CA-19-

9、CA-15-

3、CA-72-

4、NSE、SCC、CY-

211、SF（铁蛋白）、肝纤维化、肝炎系列、TPSA、甲状旁腺素、促肾上腺皮质激素、乙肝五项定量、HBV（乙肝DNA）定量、胰岛素释放试验、C肽释放试验、维生素D、补体C3/C4、免疫球蛋白、自身抗体类测定。

2.试管盖颜色: 紫帽 添加抗凝剂:EDTA-K2

陕西省森工医院检验科标本采集手册

注意事项: 须颠倒混匀6-8次；

用途: 全血细胞计数CBC（包括血细胞三分类、五分类）、血型、末梢血涂片，采血量2ml； 糖化血红蛋白采血应超过2ml;HLA-B27采血量3ml；

HCV(丙肝)定量采血量超过3ml。

3.试管盖颜色:黑帽 添加抗凝剂:枸橼酸钠0.4ml 注意事项：

血液与抗凝剂比例为4：1，采血1.6ml血液与 抗凝剂总量为2ml,采血管上有刻度线。用途：血沉。陕西省森工医院检验科标本采集手册

4.试管盖颜色:绿帽 添加抗凝剂:肝素钠 采血量：大于3ml 注意事项:采血后须颠倒混匀。用途:血流变、乙肝系列、醛固酮。5.试管盖颜色:兰帽 添加抗凝剂: 枸橼酸钠0.2ml 采血量：1.8ml 注意事项: 须颠倒混匀，血液与抗凝剂比例为9：1，采血1.8ml与抗凝剂总量为2ml, 采血管上有刻度线。

用途:凝血四项、D-二聚体定量。6.试管盖颜色：黄帽 添加抗凝剂：无

陕西省森工医院检验科标本采集手册

采血量：大于3ml 用途：肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、同型半胱氨酸、胱抑素c、血β

2、血淀粉酶、C反应蛋白、血磷、胆碱酯酶、血尿酸。

特别强调: 1.不能用加抗凝剂的采血管采集离子类标本；不要把有抗凝剂的血液倒入无抗凝剂管中； 1.所有血液标本应在病人空腹时采集（急诊检验、血细胞三分类、五分类除外）；不能在病人正输液的一侧采集标本；

2.检验科采血管与检验项目在系统上设置，一个条码原则上采集一管标本；

3.血沉与凝血四项的量一定要采集准确，否则影陕西省森工医院检验科标本采集手册

响检验结果。

4.采血顺序：血培养----蓝头管---紫头管----黑头管——绿头管————红头管（黄头管）。

二、细菌培养标本留取要求：

1.痰培养应为早晨起床后

0.5-1小时采集血液，或于寒 战或发烧后1小时采集。

采血指征：一般患者出现以下一种体症时可作为采血的重要指征：发热(≥38℃)或低温(≤36℃)，寒战，白细胞增多(计数大于12×109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核白细胞)，皮肤粘膜出血，昏迷，多器官衰竭，血压降低，CRP升高及呼吸快，特殊患者(如血液病)出现粒细胞减少(成熟的多形核白细胞<1000×109/L)，血小板减少等，或同时具备上述几种体症的临床可疑菌血症应采集血培养。新生儿菌血症，应该增加尿液和脑脊液培养。对入院危重感染患者在未进行系统性抗菌药物治疗之前，应及时采集血培养。

皮肤消毒程序：严格执行以下三步法： 陕西省森工医院检验科标本采集手册

1）75％酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上。（从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3cm以上）。2)1％～2％碘酊作用30s或10％碘伏30s。（操作同上）

3)75％酒精脱碘。

对碘过敏的患者，用75％酒精消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。3．培养瓶消毒程序

1)掰开血培养瓶上塑料盖子，用75％酒精擦拭血培养瓶掰掉塑料盖子后暴露部位，作用60s。2)用无菌棉签清除橡皮塞子表面残余酒精，然后注入血液。

静脉穿刺和培养瓶接种程序

1)在穿刺前或穿刺期间，为防止静脉滑动，可戴乳陕西省森工医院检验科标本采集手册

胶手套固定静脉，不可接触穿刺点。

2)用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头(如果行

部感染患者采血培养的建议：

1)可疑急性原发性菌血症、真菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎，应在不同部位采集2～3份血标本。

2)不明原因发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热，先采集2～3份血标本，24～36 h后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2份以上。

3)可疑菌血症或真菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见的或苛养的微生物。4)可疑细菌性心内膜炎，在l～2h内采集3份血标本，如果24h后阴性，再采集3份以上的血标本。入院前两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续三天，每天采集2份。选用可中和或吸附抗菌药物的培养基。陕西省森工医院检验科标本采集手册

标本运送：采血后应该立即送检，置35℃～37℃孵箱中，切勿冷藏。

三、特殊检验项目标本留取说明

1.胰岛素释放试验、糖耐量试验、C-肽释放试验（分别测5次胰岛素、葡萄糖、C-肽）：空腹抽一次血，然后口服葡萄糖75g或馒头100g,分别于餐后30、60、120、180分钟各抽血3ml;每抽完一次应及时送检，以免因放置时间过长糖酵解导致结果偏低。2.24小时尿蛋白定量:患者上午8时排尿一次，将膀胱排空，弃去尿，此后收集各次排除的尿，直至次日上午8时最后一次排尿的全部尿，用量具量取总尿量并记录，混匀后留取10ml送检。3.脑脊液标本 陕西省森工医院检验科标本采集手册

脑脊液标本采集后立即送检，放置过久将影响检验结果：如细胞变性，破坏，导致计数和分类不准；有些化学物质如葡萄糖等将分解含量减少；细菌发生自溶影响细菌的检出率。脑脊液抽取后一般分装三个无菌管，第一管作细菌培养，第二管作化学分析和免疫学检查，第三管作一般性状及显微镜检查，三管的顺序标注清楚，不宜颠倒。因标本采集较难，全部送检和检测过程应注意安全。4.胸腹水标本

一般分装四管，第一管作细菌培养（需无菌留取）；第二管作化学分析和免疫学检查（需加入绿帽管中）；第三管细胞学检查（需加入紫帽管中）；第四管加入无抗凝剂管中，作一般性状检查。5.前列腺液标本 陕西省森工医院检验科标本采集手册

前列腺液标本由临床医生前列腺按摩后采集，采集标本前应禁欲三天，应弃去流出的第一滴前列腺液。液量少时直接滴在载玻片上及时送检，须注意防止标本蒸干，量多时收集在一次性标本杯中。若按摩不出前列腺液，可检查按摩后的尿液沉渣。6.血气分析标本采集要求

(1)采血部位:血气分析的最佳标本是动脉血,常采用肱动脉、股动脉、前臂动脉等。

（2）抗凝剂：肝素抗凝剂（最适用甘素锂，浓度为500-1000u/ml）。

（3）注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气状态。陕西省森工医院检验科标本采集手册

（4）标本放置时间：宜在30分钟以内检测，如30分钟以内不能检测，应将标本放置在冰水中保存，最多不超过2小时。

（5）采血前应让患者在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。

四、常规检验项目标本留取说明 留取尿液标本注意事项

(1)做尿常规检查时应尽量采用新鲜晨尿。随机留取的尿液以中段尿为宜。

(2)女性留取尿标本时应避开经期，应防止阴道分泌物混入尿液中，以中段尿为宜。

(3)留取尿液应使用清洁干燥的容器，以医院提供的一次性尿杯和尿试管为好。用于常规检验的尿量应取10毫升左右，尽快送检。陕西省森工医院检验科标本采集手册

留取粪便标本注意事项

（1）应取指头大小的粪便送检，并注意选取有脓血或其他异常外观的部分送检。

（2）取标本时应注意粪便的颜色与外观，并应向医生叙述。

（3）做粪便潜血试验要求三天内不食用瘦肉类、含动物血类、含铁剂的药物等食物，避免出现干扰。（4）所留取的标本应放在检验科提供的一次性粪便盒送检，注意不要直接用纸张包裹。

留取精液注意事项

（1）一周时间内不得同房，此期间如有遗精现象则避免留取标本。

（2）使用由医院提供的洁净的容器。陕西省森工医院检验科标本采集手册

（3）留取标本后将容器盖好在1小时内送到检验室。如天气寒冷，应使标本保存于接近体温条件下送检。

（4）不能使用避孕套采集精液标本，避免避孕套中含有的某些杀死或抑精子活性的物质会影响检验结果。

（5）不能采用中断性交的方式采集精液标本，避免阴道分泌物影响检验结果。静脉采血注意事项

（1）抽血前尽量减少运动量，病人应在比较平稳的状态下抽血。

（2)抽血前保持空腹，可以喝少量的水，除某些必须按时服用的药物以外，其他药物抽血之后再服用，以免对某些检验结果有所干扰。陕西省森工医院检验科标本采集手册

（3）抽血前应尽量清洁抽血部位的皮肤。（4）抽血量是根据检验目的的不同来决定的，抽血量一般在2～20毫升。

（5）采血人员按照检验项目要求将血液置于不同的试管内。

（6）抽血后应用消毒棉签或其他消毒止血物品压紧针刺破处五分钟，不要立即离开，如发生晕针或其他不适应及时告诉抽血医生，以便及时处置。（7）止血用棉签应置于医疗垃圾桶内，不要乱扔。

陕西省森林工业职工医院检验科

电话：病房检验科

84814701 门诊检验科

84823470

第四篇：检验 标本 采集 手册

检验 标本 采集 手册

吉林大学第一医院检验科 2005 年 11 月

重要警示语

将每一份标本都看作是无法重新获得、将每一份标本都看作是无法重新获得、唯一的标 1 本，必须小心地：采集、保存、转运。必须小心地：采集、保存、转运。医学实验室都接受 ISO 15189:2003 的认可 CAP 文件分析前程序，ISO/IEC15189 文件定义为：按照时 间顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序 时终止检测结果报告发回的步骤，包括：检验申请、患者准备、原始样品采集、运送到实验室完成分析前 程序的主体: 大部分工作都是医生、护士、运输人员、检验人 员共同协调，在实验室检测以外的空间完成的。分析前质量管理最易出现问题： 临床反馈不满意的检验结果，60%报告最终可溯源 到标本质量不合要求。可靠的检验结果，第一个环节必须依赖于标本 的高质量。要获得高质量的标本： 临床医生：应主动明确地告之患者如何配合好 护理人员和检验人员：采集好、检测好标本 运输人员：及时快速规范转运好标本 在实验室进行检测、检验结果审核、报告数据发回。

一、采集标本前质量保证、对策 2

（一）加强沟通，合理选项 医生应认真、完整地填写检验申请单，讲清每项填写的意。特别是： 患者服药史、特殊病理变化、留取标本、送检标本的时间等。

（二）患者准备，至关重要 医护人员应了解在标本采集前影响结果的非病理性因素（药物、饮食、运动、治疗、生理变化、生活环境和习性、标本采集时间）正确指导患者，采取切实措 施，规范采集标本前患者的一切行为，保证采集的标本符合疾病的实际情况，留 取合格的标本。应告之患者：试验名称、所需标本类型、为什么要检测、检测报 告时间、如何获得结果。

（三）采集前准备： 条码生成与粘贴 足够合格的采血人员 标准化的采血程序手册 合格的采血器材 1 二.标本基本类别血液.全血、血浆、血清 尿液 便 脑脊液 心包、胸腔和腹腔积液 关节积液 羊水 胃及十二指肠液 前列腺液和精液 痰 其他（包括乳汁、泪液、房水、唾液、脓液和各种分泌物等）各种穿刺物 3 [血液标本的采集] 一.血液标本基本要求 保持标本完整性：控制各种干扰因素 保持标本新鲜：最好的尺度是时间 拒绝不合格血标本：高脂肪、溶血、凝固、二.标本采集的时间

（一）随机和急诊标本 随机和急诊标本是指无时间限定或无法规定时而必须采集的血和尿标本，一 般无法让患者进行准备。此类标本主要是门诊、急诊和抢救病人必须做的一些检 查标本，或在体内代谢相对较稳定的检查物质，或受体内外干扰较小的检查物质。凡此类标本在送检时应加以注明，评价检验结果时应注意昼夜节律影响。便于分 析检查结果时参考。

（二）空腹标本 空腹标本一般指进食 8h 后（但不能超过 12h,禁食时间过长可引起部分指标 异常；如补体 C3、转铁蛋白等。）采集的血和尿标本，住院病人多在清晨，此类 标本常用于临床生化定量检查。因为标本是在空腹和安静时采集的，所以受饮食 质、量以及日间生活、生理活动的影响较小。对病人来讲，若多次检查同一项目，也便于比较、对照。测定血肌酑时还应禁肉食 3 天，且不能饮咖啡、茶等。乳糜 血患者检测血脂应素食 3 天后。

（三）指定时间标本 指定时间标本多属功能试验采集的各种标本，因试验目的不同，采集标本的 时间各有不同，必须按试验要求采集，如葡萄糖耐量试验等。三.血液标本检验结果的干扰因素

（一）脂血 血液中脂蛋白成分的增加常会导致血清、血浆浑浊或奶酪状，通常称之为脂 血。血清或血浆浑浊本身具有一定的临床意义，实验室报告这一结果，同时血清 浑浊可导致许多指标出现假性升高（如总蛋白）。另处，由于指质可以置换水，经常导致血 K、Na 的的浓度在电极法测定时比火焰光度计法高。脂蛋白可以结 合亲脂成分，降低与抗体的结合，从而干扰免疫检测结果。4

（二）溶血 溶血的标本可以给测定值带来很大的影响，标本溶血后血细胞内含量高的物 质进入到血清可造成结果假性升高，同时溶血可干扰测定中的反应过程及比色，常会导致许多被测指标的浓度假性升高。

（三）黄疸 由于血清总胆红素含量太高干扰许多指标的测定结果。

（四）某些药物的影响 某些药物对测定结果的影响

是不容忽视的。药物的影响主要有（1）药物的 代谢产物对某些试验方法的物理或化学干扰；药物增加一些蛋白质的结合水平，从而影响这些物质的存在方式；药物自身与蛋白质结合。总之，正确全面了解药 物对测定结果的影响对检验医师和临床医师都是十分必要的，这对正确解释检验 结果有帮助的。

（五）巨酶 免疫球蛋白与酶的复合物被称之为巨酶，几存在于所有的诊断酶中，这些结 合可以提高酶的半寿期，从而导致酶的活性升高。最明显的例子就是 CK1 及 CK2，CK1 是 CK-BB 与免疫球蛋白的复合物，CK2 是线粒体 CK 的多聚物，巨 巨 这两种类型的巨 CK 均可使 CK-MB 活性上升。另一个例子是巨淀粉酶，它的显 著特征是使血中淀粉酶活性升高，而尿中淀粉酶则正常。

四、静脉采集基本要求

（一）患者体位 住院患者卧位。从卧位到直立位：则血浆量减少 12%。大多数细胞成分及大 分子物质有 5%-15%升高。不应在输液侧采血：如不可避免，必须注明。否则一 切后果采血者负责。试管准备：按检验条码要求准确备齐各种试管而不能混用

（二）血管选择 应选用较大的血管。血管小：采血时易发生塌陷，引起凝血。不能采到足 够的血量。

（三）注射器 针头外径 1mm。5 针头外径＞1mm 可引起创伤，导致血管碎片入血，促发凝血。针头外径 ＜0.7mm 血液采集时间延长，针头内压力剃度可导致溶血和血小板激活。消毒部位：穿刺处所用消毒液已干

（四）止血带 压脉带控制在 1 min 内。一旦血液入针筒，就应去除。病人握拳：不能一握 一放。抽血过程：应缓慢，不宜过快，将血液沿管壁徐徐注入标本容器，以免产生 大量泡沫或溶血。保证血量：按条码要求选择采血容器颜色。避免抽血不当或血量不足。采血容器的颜色、用途和采血量 头盖颜色 紫色 蓝色 黑色 绿色 红色 黄色 添加剂 EDTA-K2 枸橼酸钠 枸橼酸钠 肝素 分离胶促凝 分离胶促凝 用途 采血量（ml）2.0 2.7 1.8 2.0 4.0 4.0 血常规、HLA-B27、心肌损伤标志物 凝血常规、等凝血试验 血沉 血流变学、D-D、FDP 生化检验 免疫检验

（五）采集多种血液标本的次序： NCCLS 推荐 1.多种血液标本时，采血次序为：血培养管、普通血清管、枸橼酸钠管、凝胶分离管/普通血清试管、肝素管/肝素凝胶分离管、EDTA 管、葡萄糖 检测管。2.同一患者采集多种试管，采血次序：EDTA 管、其他试管、凝血标本。3.试管混匀：抗凝血必须及时、充分、轻轻颠倒混匀血液和抗凝剂，至少 5 次以上。避免采血损伤和用力转入容器。

（六）抗凝血量

1、血液比例过高——由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微血凝块。

2、血液比例过低——抗凝剂相对过剩，对很多检验会造成严重影响。

（七）记录标本信息：标本管上（条码）注明姓名、科别、床号等相关信息。6

（八）标明采血时间 从采血和离心之间的延误可导致试验结果的质量，因此，标明采血时间很重 要。

（九）生物安全 所有采集标本的器皿均应加塞密闭

（十）标本运输和储存 采血完成后，时间耽搁越少，检验结果的可靠性就越高。1.标本运输 温度：在运输到检验科前，标本必须置于室温下，标本转运必须符合储存 条件。ICSH建议：在室温（18～25℃）下，4h完成检测分离血浆和血清：血 细胞与血清或血浆接触＞2h： 血浆或血清将浓缩、分析物被破坏。冷凝集试验、血氨、凝血项目检测立即送检。同一病人同时有数管血标本送检，应标明采血先后顺序，以便结果不一致 时可进行溯源运输必须平稳。泡沫可使蛋白质变性，血小板激活。试管置于专用试管架和有合适温度的容器转运。2.储存条件： 如不能及时检查，应放在室温、－4℃、－20℃、－80℃冰箱中保存。

（十一）避免标本溶血： 是保证标本质量的重要环节。应将溶血标本弃置并记录，重新采血。标本溶血常见原因：采血不熟练、劣质采血器和试管、注射器血急速注入 试管、试管混匀用力过猛、从已有血肿的静脉采血、采血量不足、穿刺处所用 消毒液未干、注射器和针头连接不紧采血时空气进入产生泡。肉眼未见溶血，但乳酸脱氢酶、血红素、转氨酶或钾等值异常增高时，应 警惕是否发生了非显性溶血。（十

二）血液浓缩原因： 使用压脉带时间过长 进针处按摩、挤压或摸索寻找 长期静脉治疗 7 硬化或阻塞的静脉

（十三）拒收标本标准

1、患者信息不全

2、标签不清，不具备识别系统的唯一性

3、抗凝不当、标本凝固

4、时间延误

5、溶血标本

6、储存温度不当

7、采自输

液管

8、样本外漏、容器破损

9、明显受污染的样本

10、标本量过少

11、标本项目与申请项目不符

12、医嘱作废的标本

13、容器不合格，影响检验结果

（十四）接受标本：必须认真核对标本

1、姓名

2、申请项目

3、标本类型

4、试管和抗凝剂合适性

5、标本是否泄漏或容器损坏

6、标本量是否足够

（十五）治疗药物浓度监测采样时间〕 1 氨基糖苷类抗生素：一般在用药结束后稍晚一点的时间开始，若滴注为 1h，在滴注结束后 10min 取血样，若滴注小于 1h,一般在给药 30 min 取样。

2、卡马西平：达稳态血药浓度时，给下一剂量前立即采样（谷值）。

3、苯巴比妥：由于半衰期长，采样时间不重要，可加固定在同一时间采样，以便比较。

4、丙戊酮：给下一剂量前立即采样（谷值）8

5、地高辛：给药后 8—24 小时。(不管是静脉给药还是口服给药，完成药物 的分布过程需要 8～12h.。

6、茶碱：口吸服后 2～4h。

7、奎尼丁：若每 6h 服药一次，则给药后 6h 左右取血；若每 8h 服药一次，则给药后 5～6h 左右取血。总之，应于下次给药前采血测谷浓度。

8、环孢霉素：服药后 12h。

9、必要时遵照医嘱。〔微生物标本的采集〕一.血液及骨髓(一)采集时间

1、一般原则(1)、病人发热初期或发热高峰.(2)、使用抗菌素前(3)、已经用药者,应在下次用药前 2.、布鲁杆菌感染(1)、最佳时间:发热期(2)、还可多次采血,24 小时抽 3～4 次 3.、沙门菌感染(1)、可在不同时间采集标本（2、)肠热症患者在病程 1～3 周内采集标本 4.、亚急性心内膜炎：除发热期外,应多次采集

5、急性心内膜炎：治疗前 1～2 小时内分别在 3 个不同部位抽血样培养。

6、急性败血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾 盂肾炎除在发热期采血外，应在治疗前短时间内在身体不同部位采血，分别作需 氧、厌氧培养。

7、不明原因发热（1）、发热期内多次采血（2）、如果 24 小时培养为阴性结果，应继续采集 2～3 份或更多次血样进行 培养。9

8、肺炎链球菌感染：最佳时期为高热、寒战或休克时。

9、分枝杆菌感染：感染初期采血

（二）采集部位及频率

1、急性败血症：24 小时内抽血 3 次或更多，在不同部位如左、右手臂或颈 部采集。

2、急性心内膜炎：治疗前 1～2 小时内，在三个不同部位采集血标本

3、亚急性心内膜炎：第一天在身体不同部位取三次标本。如果 24 小时培养 为阴性结果，应继续采集 2～3 份或更多次多部位采集血样进行培养。

4、无名热 ：不定期多次、多部位。24 小时内不超过 3 次，如果培养为阴 性结果，应继续采集送检。

（三）标本采集量 成人：10 毫升血液 儿童：3～5 毫升 婴幼儿：1～2 毫升

（四）标本采集注意事项

1、用 75%酒精消毒瓶盖，不用碘酒消毒

2、严格作好抽血部位的无菌操作

3、同时做需氧和厌氧培养时，先将标本注如厌氧瓶中，然后再注如需氧瓶 里。

4、注如标本的培养瓶立即送检，如不能立即送检时，放室温保存，切勿放 冰箱内

5、化验单上注明采血时间

二、尿液标本

（一）采集时间：抗菌素应用之前，晨起第一次尿液

（二）采集方法

1、段尿采集方法：清洗尿道口，排尿弃去前段尿，留取中段尿 10 毫升于无 菌容器中立即送检。

2、集尿法：结核分枝杆菌集菌检查。将 24 小时尿留在一清洁容器中，取沉 渣 10 毫升送检 10

3、尿法：通过导尿管留尿 10 毫升于无菌容器中立即送检

（三）注意事项

1、尿严格进行无菌操作

2、集后立即送检

3、用药之前进行培养

4、液中不得加防腐剂 三.、粪便标本

（一）采集时间

1、泻病人在急性期用药前采集

2、沙门菌感染

（二）集方法

1、自然排便法：自然排便后，挑取有脓血，黏液部位的粪便于无菌容器内 送检。

2、直肠拭子法：不易获得粪便可采用直肠拭子法采集。

（二）注意事项

1、标本新鲜

2、用药前采集

3、腹泻病人在急性期采集

四、痰及上呼吸道标本

（一）标本采集时间

1、用药前清晨痰

2、鼻咽拭子

（二）采集方法

1、自然咳痰法：清晨起床后，清水反复漱口后用力除第一口痰于无菌容器 中立即送检。

2、上呼吸道标本：采用无菌棉拭子

（三）注意事项 标本采集后立即送检，如不能立即送检，放冰箱保存

五、化脓和创伤标本 用药前，无严格时间要求 肠热症在 2 周以后；胃肠炎病人在急性期采集新鲜粪便 11

（一）标本采集

1、开放性感染：标本采集前清创创口，然后用无菌拭子采取脓汁及病灶深 部分泌物于无菌管中立即送检。

2、闭锁性脓

肿：无菌操作，穿刺抽取标本于无菌管中立即送检。

（二）注意事项

1、药前采集标本

2、能立即送检标本，放 4℃保存，但培养淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌标本除 外。

六、穿刺液

（一）脑脊液

1、集时间 怀疑为脑膜炎的病人，在用药前应立即采集脑脊液进行培养

2、集方法 用腰穿方法采集脑脊液 3~5 毫升于无菌管中立即送检

（二）注意事项

1、于细菌检测：收集脑脊液后 15 分钟内送检，脑脊液不可放冰箱保存。

2、于病毒检测：脑脊液标本应放置冰块，在 4℃15 分钟内送检。

3、行腰穿过程中，严格无菌操作

（三）胆汁及穿刺液

1、检测时间：怀疑感染存在，应尽早在用药之前或停止用药后 1～2 天采集 标本

2、采集方法：无菌穿刺抽取标本于无菌管中立即送检，量不少于 1 毫升

七、烧伤标本

（一）、采集时间 早期、深 П 度烧伤溶痂和Ⅲ度焦痂分离期、后期每天采 集烧伤标本于无菌管中立即送检

（二）、采集方法

（三）、注意事项

1、严格无菌操作

2、床前采集标本进行厌氧培养

3、烧伤 12 小时以后进行采集创面标本，可获得阳性结果

八、生殖道标本 用无菌拭子，直接从烧伤创面的脓汁多部位采集 12

（一）标本采集 尿道分泌物、阴道分泌物、宫颈分泌物、宫呛内容物、前列腺按摩液、精液 等严格无菌操作留取于无菌管中立即送检。

（二）注意事项

1、严格无菌操作

2、采取宫颈标本避免触及阴道壁

3、床前采集标本进行厌氧培养 九.组织标本

（一）采集时间

1、浅表皮肤黏膜

2、深部组织

3、尸检标本

（二）采集方法

（三）注意事项

1、严格无菌操作

2、各种活检组织标本，常温下最长保存 24 小时

3、甲醛固定的组织块标本不用于病原微生物分离 附：样本拒收标准

1、样本上无患者条码或条码不符和要求

2、样本外漏、容器破损及明显受污染的样本

3、样本的检验项目申请不适合进行

4、当日重复送样本（血培养除外）使用抗生素之前采用 手术或内窥镜检查是采集 死后迅速采集 无菌操作留取标本于无菌管中立即送检 〔骨髓形态标本的采集〕

一、髓标本的采集是由临床医生采集，应适量不得超过 0.2ml，取材应避免混血。

二、脑脊液标本的采集是由临床医生采集，采集后应立即送检，接到标本后应及 时制作标本。

三、血液涂片的采集（包括血细胞形态检查和疟原虫检查）方法两种： 由临床护士用 BD 管采血，采血后标本应尽快送检，应在 2 小时内制成血涂 片，标本不可放置过久。13 在未制作血涂片前，标本严禁放入冰箱内保存，分院送检的标本应制成血涂 片送检。冬季室外送检的标本应保温，避免标本受冻溶血,如果标本放置时间超过 24 小时（夏季温度高）可拒收标本。〔细胞遗传（染色体）标本的采集〕

一、预约时要求患者采血化验前半个月内尽量避免应用各种药物。

二、到本室采血时要求患者精神尽量放松，因为患者过度紧张时机体释放的血管 紧张素会影响染色体的生长。〔脱落细胞标本的采集〕

一、痰标本： 留取痰标本的方法有自然咯痰、气管穿刺吸取、经支气管镜抽取等，以自然咯痰为主，本应新鲜。应嘱患者用力咳出气管深处真正的呼吸道分泌 物，于干净痰盒内，密封送到细胞室，而勿混入唾液及鼻咽部分泌物。

二、液体标本（胸、腹水、心包液、尿液、脑脊液等）要求新鲜，送实验室应立 即制片，否则细胞自溶退化而破坏，影响诊断。如不能立即制片，可在标本 中加入 40%甲醛溶液以防止细胞自溶。液体标本要求标本量 50-100ml（脑 脊液除外）。

三、乳腺溢液：询问病史，让病人自行或制片人员沿乳腺导管轻轻挤压，将第一 滴溢液去掉，再挤出制片，如有血选择血性乳液，粘片制成薄厚均匀的涂片，马上固定。

四、气管镜刷片、妇科刮片由临床医生涂制。但标本需马上固定。若做液基细胞 按液体标本方法制片。

五、穿刺细胞学：到时本室取标本。〔血尿定位标本的采集〕

一、患者清晨 3 点排尿一次，这次尿不要，然后留取 3 点 6 点全程尿一次。全部 收集在干燥、清洁、无污染的容器内来检验时带来。

二、早 8 点到检验科由血尿定位定提供清洁尿杯分三杯留取新鲜尿液。

三、本室可保存尿液中存在的有形成分形态冰箱温度为 2℃～8℃。〔粪便标本的采集〕 14 粪便标本的采集方法直接影响检验结果的准确性，通常采取自然排出的粪 便：

1、留取新鲜指头大小（5 克）的大便，放入干燥、清洁、无吸水性的容器 内送检。不要混入其它杂物，容器上应贴好标签、条码或注明患者姓名、科别、床号、收集时间及

检测项目。

2、本应选择具有病理意义的便（如浓血、血粘液、水样等选取）应在半小 时内送检，2 小时内检测完毕，否则应 PH 变化及消化酶的影响可使便的细胞成 分破坏分解。最多不应超过 4 小时。

3、无法排便而又必须检查时，可经肛门用肛试子采便。

4、试验应嘱咐患者在收集标本前三天禁食动物性食物，并禁服铁剂和维生 素 C.且连续检查三天，收集后须迅速送检。

5、寒冷时应保持温度，避免冻溶防止有形成分破坏。〔尿标本的采集〕

一、根据不同检验目的。留取晨尿和餐后 2h 尿、12h 尿、24h 尿及随机尿。.尿常规检验通常为：

（一）、新鲜晨尿（这时的尿标本较浓缩和酸化，不受运动及进餐等影响。适用于尿蛋白、尿沉渣、尿亚硝酸盐检验及细菌培养）和随机尿（尿液可 能被稀释或受进餐、药物以及新陈代谢等影响，尿中成分检出情况不尽相同。餐后尿检测易出现糖尿）。

（二）、尿胆原检测以 14：00～16：00 时间段内留取的尿液为好。

（三）、尿液定量检查需要留取 12h 或 24h 的混合尿液，留取时应按规定时 间内排出之尿液装入含有合适防腐剂的洁净容器内，混匀后记录总量，取 10ml 送检。1、12h 尿：适用于 Addis 计数。试验当日清晨起，除正常饮食外，不得 再饮水，以利尿液浓缩。于晚上留尿开始时，嘱患者排尿并弃去，收集此后 12h 内的全部尿液。2、24h 尿：适用于代谢产物 24h 定量测定或 24h 尿沉渣抗酸杆菌检查。留取要求同 12h 尿。15

二、尿液标本采集应清洁、干燥的一次性容器，应用时贴上条码。避免经血、白带、精液、粪便混入。标本留取后及时送检，以免因光线、细菌滋生造成 化学物质和有形成分的改变和破坏。作细菌检验的标本，在微生物标本采集 注意事项介绍。

三、尿标本的防腐与保存： 冷藏法：4℃冰箱，不得超过 6 小时。但应注意，有些成分如尿酸盐在低 温时会沉淀析出，影响其化学成分的测定；同时，碱性尿液中的 红细胞以及细胞管型即使在冰箱中也会破坏。因此，要根据检测 项目的需要，选择不同的防腐及保存方法。甲苯法：100ML 尿加 0.5ML 甲苯，适用于 24 小时尿液化学检查。〔前列腺标本留取注意事项〕 由临床医师进行，标本少时 1 滴，多时可达 1ml 左右。置洁净载物玻片上，立即送检。以防干涸。〔精液标本的采集〕

一、嘱患者禁止合房七天，留取精液。

二、直接用干燥、防漏、洁净的容器留取。容器不易过大，以免沾留太多。要求 在半小时内保温送检验科。冬天最好放在内衣口袋里。

三、标本采集次数：精子生成的日间变化较大，因此，对于少精症患者不能仅凭 1 次检查结果诊断。一般间隔 1～2 周再检查 1 次，连续检查 2～3 次后再作 判断。

四、避免用避孕套工具留取。影响活动力。

五、必要时在医生指导下留取。〔浆膜腔穿刺液的采集〕由临床医师进行；穿刺必须注意无菌操作，勿使细菌污染穿刺部位及标本。采取量由检验目的按条码要求而定。为防止细胞变性、凝块发生或细菌溶解，应 及时送检及检验。如不能送检，可加适量的枸橼酸钠抗凝剂（蓝色真空管）内，混均后立即送检。如要观察标本有无凝固现象，则不能加抗凝剂。[胃液标本采集] 16 先将晨间空腹残余胃液抽空弃去。然后在 1h 内连续抽出胃液放入同一瓶内。〔脑脊液标本的采集〕

一、本由医通过腰椎穿刺采集。穿刺应顺利，避免将因液混入标本。

二、标本一般收集 3 管，每管 2ml。第 1 管做细菌培养；第 2 管做化学或免疫检 查；第 3 管做常规及细胞计数。

三、标本就及时送检、及时检验。久置可致细胞破坏、变性、自容，糖分解及病 原菌破坏或溶解等影响检验结果。17 患者

1、状态

2、时间 避免剧烈活动、禁食 12h 后作为采血标准。一般生理成分在晨起时都处于较低水平，随着起床和活动增加而逐步 上升，下午较高，入夜休息和睡眠后渐低，晨起前最低。个体日变动差(最高与最低)项目 钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)磷(mmol/L)总蛋白(mmol/L)白蛋白/球蛋白(mmol/L)尿素氮(mmol/L)尿酸(mmol/L)

3、生活环境

4、药物

5、吸烟

6、性别 停服能干扰检查项目的药物，特别是进行脏器功能试验时更为重要 吸烟对检查的影响与吸烟量成正比.对许多检查项目有影响，女性受性期周期影响较大，男女发育阶段也 日变动差 4.8 0.4 3 0.22 0.6 0.3 1.2 0.49 项目 胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)碱性磷酸酶(King U)丙氨酸氨基转移酶(U/L)3.6 日变动差 0.52 0.33 门冬氨酸

氨基转移酶(U/L)3.9 乳酸脱氢酶(U/L)胆碱酯酶(⊿ph)淀粉酶(somogy U/L)2.7 0.1 17 有一定的差别。

7、年龄 一般是从婴乳儿、儿童、青少年、青壮年、更年期和老年，从生长发 育代谢旺盛至代谢减慢、衰老，各种生物活性物质从活跃到降低，免疫功能 从发育不全到发育完善直致衰老、萎缩，其相关的检查也有相应的变化。18

第五篇：医院医疗安全管理制度手册

****医院安全管理手册目录

一、医院医疗文书书写奖惩及规范管理规定……………..2

二、病历管理奖惩制度………………………………………5

三、处方管理奖惩制度…………………………………….12

四、医疗纠纷、事故奖惩制度…………………………….14

五、医保政策落实奖惩制度……………………………….17

六、医院防火管理奖惩制度……………………………….19

七、医院防水管理奖惩制度……………………………….22

八、医院防盗管理奖惩制度……………………………….22

九、医院车辆安全管理奖惩制度………………………….24

十、医院设备安全管理奖惩制度………………………….26

十一、医院药品使用安全管理奖惩制度………………….27

十二、医院考勤管理奖惩制度…………………………….30

医疗文书书写奖惩及规范管理规定

为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康发展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不但真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，为医疗科研教学提供及其宝贵的基础资料，为医院提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据，结合我院实际拟定相关规定：

一、各科室医务人员认真逐项填写申请单，对填写不规范的申请单，每周由医技科室检出，汇总后报医务科，医务科将进行处罚，每张申请单10元，每月超过10张不规范的申请单扣科主任50元。如果发现有漏检现象将处罚相关医技科室，每张扣10元。

二、处方书写必须按照《处方管理办法》书写格式执行，医生签名必须规范，字迹清晰整洁，易于辨认。不规范的处方由药剂科负责检出每月汇总报医务科，医务科将进行处罚，每张处方一处不合格扣5元（代签名、无诊断、诊断与用药不符、剂量用法不清晰、一张处方超过5种药、涂改后无签名），每月10张以上扣科主任50元，医院将不定期抽查，如果发现漏检扣药剂科10元。

三、通过评审达到甲级病历，每份奖励10元，不合格者扣罚10元。

四、严格执行院内病历交接签字手续，凡出院病历，各科室应于病人出院后五天内全部交医务科，超出五天未交者，每份处罚10元（科室负责人、当事人）。

五、科室主任、护士长严格把关，认真质控病历，如书写病历、医嘱单、新生儿记录、护理记录、住院排列、出院排列顺序等必须按有关规定，医生、护士签字，每项未填写扣5元。

六、病案首页、术前小结、手术同意书、麻醉同意书、手术护理记录、器械护士、巡回护士、医生、护士签字，包括年、月、日，每项漏签字、未填写扣罚5元。

七、病历无病情告知书，无家属签字扣50元。

八、住院病历中病程及各种告知书无医师签字或家属签字扣50元。

九、住院病历不外借，我院各科室需要查阅病历时，到医务科办理借阅手续，并要求在十天内归还。

十、各种申请单反馈结果后无检查人员签字扣责任人及科主任10元。

十一、病案室做好防火、防潮、防丢失，凡丢失病历者，根据情况给予100元处罚，写出书面检查，并追究相应责任。

十二、严守病历资料保密制度，住院病历原则上保存30年。

十三、病历复印或复制按《医疗事故处理条例》的有关规定办理。复印或复制住院病历需提供下列有关证明材料：

(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

（六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

此规定自下发之日起实施。

病历管理奖罚制度

客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。病历的书写必须符合卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，为了充分调动我院的医务人员参与病案质控的积极性，进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平，减少医疗缺陷，防范医疗纠纷，保障医疗安全，拟定以下管理奖罚制度：

一、由医务科组织每月对住院病历（包括运行病历及终末病历）进行质量检查（运行病历随时抽查，数量不限；终末病历每科抽查率不低于20%），并通报存在的问题，未完成扣责任人100元。

二、出院病历经科室医疗质量控制小组及科主任检查后5天内及时送病案室归档，每超过1天一份病历扣责任科室1元；归档病历抽查无上级医师签字，每份扣科主任10元。住院死亡病历在病人死亡后8天内未归档，每份给予其责任科室罚款50元，以上罚款从该科室的效益工资中扣除，每月结算1次(由医务科负责上报财务)。

三、凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款50元，除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。

四、对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款100元外，因此而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全 5

院，并追究其法律责任。

五、住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认定为经过科室质控的病历。各临床科室每月甲级病案率（总分90分以上）必须≥90%，否则扣科室200元，当年科室取消评先进资格。

1、符合以下条件之一者评定为丙级病历：（1）病历质评<70分；（2）病历缺页致病历不完整；（3）病历丢失，抽查的病历无法提供；（4）终末病历缺入院记录；

（5）终末病历缺首次病程记录或无病程记录或缺出院记录；（6）死亡病例缺死亡记录或死亡讨论记录；

（7）危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；

（8）疑难病例缺疑难讨论记录；

（9）病情较重或难度较大的手术病例缺术前讨论记录；（10）手术病人病历无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注明）；

（11）缺特殊检查(治疗)同意书或缺患者(近亲属)签名；（12）缺手术(含扩大手术范围)同意书或麻醉同意书或缺(近亲属)签名；

（13）因病历记载有误而导致严重医疗纠纷；（14）存在判定乙级病历标准中三项以上缺陷者。已经过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定 6

为丙级病案，每份给予相关科室责任人罚款100元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。对出现丙级病案科室的质控负责人员(科主任、护士长、质控小组成员)，每份给予罚款50元；

2、符合以下条件之一者评定为乙级病历：（1）病历质评分﹤90分；（2）病案首页信息未填写；

（3）有医嘱无病程记录；（4）专科病历缺专科记录；

（5）首次病程记录中缺鉴别诊断、诊疗计划；

（6）缺新入院病人头3天连续日常病程记录，或手术病例缺术后3天连续日常病程记录；或手术病例术后3天无主刀医师查房；

（7）新入院病人48小时内或手术病例术前无上级医师查房（或查看）记录；

（8）缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房（或查看）至少每天一次、对病重病人查房（查看）至少1次/2天；

（9）缺阶段小结，或住院超过30天未按照规定书写阶段小结；

（10）抢救病例无抢救记录；（11）转科病人无转出、转入记录；

（12）缺对诊断和治疗起决定作用或与主要诊断相关的辅助检查报告单（患者拒查应在病程录中注明并有其签名）；

（13）择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结；（14）新开展的手术、新技术或大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认；

（15）占位性病变经手术治疗者缺病理检查报告单；（16）关键处有涂改（关键处涂改指的是生命征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改变的涂改）；

（17）摹仿他人或代替他人签名。

已经过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案，每份给予责任人罚款20元，责任科室主任10元处理，其责任人必须在规定的时间内重写该病历，以达到甲级病案为准。

六、病案首页不按《住院病案首页填写要求与说明》填写者，缺一项扣管床医师1元。

七、入院记录24小时内未完成，每份扣20元；未按规范书写每份扣2元；四史（女性的月经史）及体格检查中遗漏一个系统各扣2元；遗漏主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查记录，每项扣3元。

主诉不能导出第一诊断每份扣5元；非关键处涂花及涂改一处扣1元。病历字迹潦草难以辨认、不能通读的每份扣10元。

八、首次病程记录8小时内未完成，一份扣20元，无鉴别诊断每份扣5元。

九、病人入院48小时内无上级医师查房记录，其中上级医师未查房扣10元，上级医师已查房，下级医师未书写病程记录扣5元。查房记录书写不规范，一次扣2元。

十、未按规定时限及规范书写病程记录，对重要阳性检查结果无记录分析及处理记录或复查；病程记录中未记录重要的病情变化或重要的诊疗措施；对病情变化无分析和相应处理意见；未反映更改重要医嘱的理由；一次扣3元，其中：扣管床医师2元，科主任1元。十一、三级医师查房记录无相应的上级医师审阅修改、签名，或入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论、疑难(危重)病例讨论、死亡病例讨论等重要记录无主治医师或以上医师及主持人签名；一处扣5元，危重病人无病历讨论扣5元。

十二、科主任、护士长未及时对试用期医师、护士及其未取得执业医师资格的医师书写的病历及病程记录进行修改、签字，发现一处扣1元，发现3处以上扣上级医师或科主任1元。

十三、疑难危重病人3天内、死亡病人1周内未进行讨论，一次扣科主任5元；已讨论，而无讨论记录，扣管床医师5元；讨论记录书写不规范，一次扣2元。

十四、手术病人无术前小结，一次扣5元（急诊入院5小时内手术病人除外）；手术记录未在规定时限内（24小时内）完成一次扣5元；无术后记录一次扣5元。术前小结、手术记录书写不规范，一次扣2元。

十五、各种知情同意书如住院病人知情谈话记录、手术同意书、麻醉协议书、输血同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等无医师或病人本人签字(患者不具备完全民事行为能力时由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，由其近亲属签字；没 9

有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在其法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院长或被授权的责任人签字)；缺一次扣50元。

十六、抢救记录内容有缺陷(指病情变化，抢救时间及措施、效果、参加抢救人员姓名、职称)(按项数处理)每项扣5元；病危病人不下达或不及时下达病危医嘱和病危通知书，或有病危通知书而无病危医嘱、有病危医嘱无病危通知书；一项扣50元。

十七、医嘱书写不规范、字迹不清楚、涂改，或药名书写未使用通用名，使用不规范的缩写和化学元素符号、商品名，不书写药物剂型、剂量、用法的；一处扣2元。

十八、违反医疗原则和规范、用药不合理，一次扣10元，其中：上级医师或科主任未进行纠正的扣上级医师或科主任5元，扣管床医师5元；治疗（或调整）不及时，扣管床医师5元。

十九、出院病历在归档前未将检查报告单分类按顺序张贴好并将阳性结果用红笔做标识，或检查报告单错贴、漏贴、丢失，一份扣5元。

二十、入院时诊断不明确而明确诊断后无修正诊断，或病人出院前无出院诊断(最后诊断者)，或住院期间出现或发现其他疾病，无补充诊断（漏诊）；或修正诊断、补充诊断、最后诊断不签名及书写日期；一处扣3元。

二十一、院级病案质控小组每月抽查的运行病历被评定为重度缺陷的，每份给予相关科室责任人罚款50元处理（所含缺陷不再另行罚款）。

二十二、门急诊病历（含留观病历）

1、不书写门急诊病历者每份罚款10元；

2、书写不合格门(急)诊病历每份罚款5元；（缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者为不合格）；

3、值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款10元；

二十三、每季度由病历质量管理委员会通过医务科组织全院病案质量管理委员会成员，进行一次抽查、评估，对病案书写质量优秀个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为：

1、住院病历书写质量优秀个人：一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

2、门诊病历书写质量优秀个人：一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

3、急诊留观病历书写质量优秀个人：200元（评一名）

4、护理病历书写优秀个人： 一等奖200元

二等奖150元

三等奖100元

处方管理奖惩制度

为了提高处方质量，促进合理用药，我院医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并处罚。

一、一般缺陷处方，每个单项扣5元：

1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；

3、处方前记诊断栏只写“待查”、“咨询”“体检”等不明确术语；

4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；

5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的要求；

6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理且未再次签名、药品剂量与用法不准确有涂改且未再次签名；

7、处方无医师及药师、发药、核对签名；

8、无诊断及诊断与用药不符。

二、严重缺陷处方，每个单项扣10元：

1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；

2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；

3、有重复给药现象；

4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；（院医务科通报中列出或者医院处方集中明确注明的）

5、选药不合理，存在用药禁忌；

6、抗感染药物滥用。

7、麻醉的药品处方书写存在错误。

三、对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理。

对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

四、表扬奖励

1、对于全年抽取处方10次以上，总数在20张以上，且无不合格处方的医师奖励200元，并通报表扬。

2、全年考评处方合格率达100%的科室，科主任奖励200元。

医疗纠纷处理与奖惩制度

为了增强临床、医技人员的医疗安全意识，提高医疗服务质量，减少医疗纠纷及医疗缺陷、差错，杜绝医疗事故，维护病人的合法权益，参照有关法律、法规、医疗规章制度和诊疗技术规范等，结合我院实际情况，特制定本制度。

一、发生重大医疗纠纷、差错和医疗事故，按以下程序及要求处理。

1.凡发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任或护士长报告，并有科室负责人先口头向医务科、护理部汇报，再以书面形式上报医务科或护理部。凡事件危及病人生命时要组织好抢救，力争将损失降到最低限度。当月发生医疗事故或医疗差错而隐瞒不报的科室，经查出，并经医院医疗质量委员会确定为医疗事故或医疗差错，根据医疗赔款承担办法加倍扣罚。

2.纠纷发生后应指派专人妥善保管病历及各种原始资料。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果者及死亡病人，应及时封存保留实物，以备检验。

3.临床不能明确死亡原因或医患双方意见不能统一时，当事者有责任动员患方为死者进行尸体解剖，如患方不同意做尸检，应由患方履行签字手续。如未做尸检动员而影响医疗纠纷处理的，由当事科室及当事人承担责任。尸检应在死后规定时间内进行。

4.医疗纠纷发生后，原则上争取在科室内解决问题。首先由科室负责人组织调查、接待，本着实事求是的原则、虚心诚恳的 14

态度与患方进行沟通，取得对方的理解，防止事态扩大和矛盾激化。

5.如果科室处理医疗纠纷有困难，需医务科或其他职能部门参与处理，应由科主任或护士长向分管院长、医务科或护理部报告。凡申请提交院方参与解决的医疗纠纷事件定为院级医疗纠纷事件。

6.院级医疗纠纷处理均有医院（必要时邀请院外有关部门人员）对该起纠纷定性、定责并明确相关责任人员及科室。当事科室相关人员以及其他与该起事件有利害关系的人员实行回避制度，利害关系界限不清的，由院长决定是否回避。

7.院级医疗纠纷无法自行处理的，应给予院外调解或进行必要的法律程序。

二、奖惩制度

1、医院设立医疗风险基金以奖励遵守医疗规章制度的医务人员，个人或科室被媒体、患者及家属或其他部门表扬、奖励的，给个人或科室奖励200元。

2、发生医疗安全违规行为的，罚款200元(不论有否产生医疗后果)。

3、发生医疗事故或纠纷、给医院造成经济损失的，给予责任人一定的经济处罚：

（1）事故赔偿在100—1000元之间的，责任人赔偿其中的40%（2）事故赔偿在1000—5000元之间的，责任人赔偿其中的35% 15

（3）事故赔偿在5000—10000元之间的，责任人赔偿其中的30%（4）事故赔偿在10000元以上的，责任人赔偿其中的25%（5）除上述经济处罚外，医院有权利根据情节的轻重给予停职停薪或辞退等处分。

4、玩忽职守、自作主张、违法违纪、不负责任、缺岗、缺班发生的医疗事故或纠纷由个人全部承担。

5、发现员工与病人或家属发生冲突引起不必要的纠纷扣50元。

医保政策落实奖惩制度

1、发现医保病历中医嘱与诊断不符并且无病程记录扣科主任20元、主管医生50元。

2、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元，同时承担病人及医保中心不能报销和支付的费用。

3、特殊检查（CT、DR、彩超、多普勒、超声心动、24小时动态心电图、心电监护等）、特殊治疗（输血、高压氧、血磁等）未签字或在病程记录中未详细说明理由，无检查报告单每例罚款50元，同时承担所检查费用。

4、药品费占医疗总费用的比例不能超过49%，按分科所定药物比例，药品自付部分不能超过药品总费用20%，超标者，每例罚款100元。

5、杜绝冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款200元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励200元。

6、抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款50元。

7、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款50元（医保、新农合出院带药量：急性病不超过 7天量，慢性病不超过15天量，中草药不超过7剂）。

8、意外伤害未经新农合医保办审批纳入了保险的病人，每例罚款50元。

9、所有内臵材料，科室未填写内臵材料审批表，未经新农合医保办审批，每例罚款200元。如医保中心拒付，科室承担内 17

臵材料费用。

10、住院患者离院未执行请假制度随意离院者，每例罚款50元。

11、将以下不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款200元，并扣除该病人住院总医疗费（美容、非功能障碍性疤痕整形术、工伤、交通事故、自杀、他杀、误服、故意伤害、与职业有关的所有疾病、生育、宫内孕、斜视、性病）。

12、日常检查中，病历中出现检查项目与诊断不符者，即出现不合理检查者，每例罚款100元。

13、病历中出现收费与医嘱不符，即出现不合理收费者，每例罚款100元。

14、平均住院费用按协议标准以季度进行核算，单季度超出标准的通报批评，下季度继续超出协议指标的科室，将给予扣除绩效工资超出指标部分的费用。

医院防火管理奖惩制度

为加强消防安全管理工作，落实《消防安全目标管理责任制》的有关内容，确保消防工作落到实处，结合医院实际情况，制定消防安全工作奖惩制度如下：

第一条 工作原则和制度

各科室消防安全管理工作实行逐级防火责任制，并签订相关的《消防安全责任书》。

第二条 管理目标体系

各科室实行目标管理，科主任为第一责任人，要达到下列目标：

1、严格执行消防安全管理制度，消防器材完整好用，重点部位有专人负责。

２、认真贯彻执行《消防法》和其它有关消防法规。切实贯彻“预防为主、防消结合”的方针，普及消防知识，经常开展防火安全宣传，落实消防教育培训制度。

３、定期进行防火安全检查，及时消除火灾隐患，不断改善消防安全条件和完善消防管理措施，提高员工消防安全意识，提升员工消防安全素质。

4、无火灾事故。第三条 奖励

凡在消防工作中做出显著成绩的科室、个人，依照本规定给予表彰奖励。

（一）防火安全实行一票否决制。

（二）评选条件：

全面实现管理目标，并在防火安全工作中取得优异成绩的单位，年终可评为先进集体。

（三）先进个人的评选条件

1、热爱消防工作，积极参加消防活动。

（1）模范遵守消防法规及各项安全制度，敢于制止违反消防安全管理制度的行为。

（2）在保证实现目标管理工作中成绩突出。

（3）对消防安全重大隐患，提出管理措施，避免重大火灾有贡献。

具有上述条件者，年终均可评为先进个人。第四条 处罚

（一）凡违反安全制度轻微的，给予经济处罚20-50元罚款。

（二）凡违反安全制度造成较重后果的，给予经济处罚。有下列行为之一者，处以10—50元罚款。

1、在禁止吸烟、用火的区域内吸烟、用火者。

2、在仓库堆放易燃物，场所周围点火或燃放爆竹者。

3、损坏消防设施及器材者。

4、消火栓被埋压或因搭棚、砌墙、堵塞消防车通道者。

5、擅自将消防设备、器材挪作他用或损坏的。(三)私自使用电炉、电热器、乱拉电线、用火不当、乱扔烟头以及违反操作规程等过失，发生火灾的，除按规定对被损坏的公物进行赔偿外，并对过失者以经济处罚。

1、造成火灾隐患者和接到整改通知不整改者，罚款200元。

2、违反消防法律法规规定造成火灾的，处火灾损失额2-10％的罚款，并对其直接负责的主管人员和直接责任人员处500元以上1万以下罚款。

（四）有下列情形之一的有关人员，给予通报批评。

1、本单位发生火灾隐瞒不报者。

2、安全员发现火灾隐患，未及时通知有关部门采取措施的。

3、凡因负责人不履行职责，值班人员擅离职守或失职造成火灾事故的，对责任者给予纪律处分直至追究刑事责任。

4、由于不可抗拒和不可预见的原因引起火灾，不追究个人责任。

第五条 罚款的缴纳管理和使用

（一）被罚员工，凭《处罚通知单》，将罚款交财务科；逾期不交者，从工资中扣除。

（二）所罚之款由综合部连存根交财务部门收存。

（三）所罚之款用于奖励先进科室、先进个人。

医院防盗、防水管理奖惩制度

医院各科室应认真贯彻执行医院关于“防盗、防水”管理工作的各项规定，各科室主任是“防盗、防水”管理工作的第一责任者。

一、医院防盗、防水工作要求如下：

1、各科室人走落锁、关闭门窗。

2、各科室贵重仪器、设备及珍贵、保密资料，应当使用专柜存放，指定专人管理，严格执行领用、交接等登记手续。

3、病房护士做好病人入院宣教工作，告知患者妥善保存贵重物品。

4、医院的公章、财务专用章，个人名章要分开存放，严防被盗。个人贵重物品、现金不准存放医院，一旦丢失，医院概不负责。

5、财务人员要严格执行财经纪律和相关政策，按规定存取现金，财务科、收款处的大小金柜要明确专人管理，出现余款没有及时存放银行的，要及时上报财务科主任，以便做好临时保卫措施。

6、安全保卫人员加强安全巡逻，对重点防火、防盗区域内至少每两小时巡视一次。认真遵守交接班制度，不准迟到早退，不准擅自离岗，要认真做好交接班记录。每日交接班前，要重点对防盗装臵进行检查，如防盗装臵发生故障，应立即向科主任汇报并做好记录。

7、未经科主任批准，不准留外来人员逗留、住宿。

8、各科室做好水龙头、水池、上下水维护工作，如有损坏及时报修，后勤部门及时进行维修。

9、职工车辆及病人车辆一律在指定位臵存放。

二、处罚措施

1、因值班人员工作失职，给医院所造成被毁、被盗事件的，物品价值在千元以下（不含一千元）的，责任人承担全部赔偿被毁、被盗物品的原价经济损失；被毁、被盗物品价值超千元以上的，责任人赔偿被毁、被盗物品原价的30%以下经济损失。造成严重后果的，按照医院规定处理。

2、因值班人员工作失职，给医院造成重大经济损失或监守自盗并串通犯罪分子盗窃医院财物的，一经查出，移交公安机关处理。

3、值班人员发现医院失火或物品被盗，要及时报警，如未及时报警，视而不管的，一经查出，将加倍处罚。

4、发现有脱岗、漏岗行为的，每次扣责任人100元；发现有私自串换他人顶班替岗的，每次扣责任人50元；发现有工作期间喝酒、睡觉行为的，每次扣责任人50元；发现有留外来人员住宿的，每次扣责任人50元。

5、巡查发现下班后科室未及时锁门、关窗者，每次扣除科室负责人50元。

6、科室上下水等系统损坏未及时报修者每次扣除责任者20元，维修科室未及时修理者每次扣除责任者20元。

医院车辆安全管理奖惩制度

为了进一步加强医院车辆管理，提高驾驶员的安全意识，保障医院和员工群众的财产和生命安全，增强驾驶员的工作积极性，医院实施汽车驾驶员安全驾驶奖罚制度。

一、奖励办法

安全驾驶员。对于在工作中服从管理、成绩突出、没有发生过安全事故的驾驶员给予人民币1000元安全驾驶奖。

二、处罚措施

1、关于不服从工作安排人员的处理。驾驶员应切实服从医院和领导的工作安排和指挥，对故意刁难而又不服从工作安排的驾驶员将视其情节轻重分别给予批评、书面检讨、诫勉谈话、效能告诫、行政警告等处分并计入考核。

2、关于无故旷工人员的处理。驾驶员因故不能正常上班的应办理请假手续，对无故旷工人员将按照医院管理规定进行处罚每天100元。

3、关于违章驾驶的处理。驾驶员应妥善保管好一切证件，包括：行驶证、驾驶证等，如有丢失驾驶员自负。因违规造成扣车、扣证，由驾驶员自己负责处理，费用自负；因违反交通规则和相关法规，造成罚款处理的费用不予报销，同时对其违章行为进行批评教育，情节严重并造成一定影响的将通报批评或解聘。

4、关于违反操作规程或保养不及时，造成总成机件损坏的责任事故处理。驾驶员应严格按照所驾驶车辆的技术要求及操作规程对车辆进行保养和驾驶，对由于保养或操作不当造成车辆损 24

坏的责任事故，当事人承担保险之外的50%维修费用，并进行通报批评。

5、关于发生交通事故的处理。未经许可私自出车或未遵守交通规则引起的交通事故，当事人承担全部责任；如有医院许可出车并未违反交通规则造成的交通事故，当事人不承担赔偿。

6、关于酒后驾车、私自开车或将车交无证人员驾驶及违反交通法规所造成事故的处理。对上述情况造成的事故，一切责任及经济损失由当事人及驾驶员负责，并对驾驶员作解聘处理，情节严重者移交司法机关处理。

7、不遵守医院常规的处罚。

①派车单（包括夜间出车填写单）填写不完整、派车单未主动上交：20元/次（包括派车单的起止公里数、起止时间）

②车辆交接记录填写不完整、不及时：20元/次 ③责任车辆卫生差：10元/次

④责任车辆物品丢失：驾驶员负责配臵

⑤未按要求交接车辆造成车辆故障责任人不明确时：维修费交车人，接车人各承担50% ⑥不服从办公室调度者，每次处罚30元

三、各种处罚由院办公室、汽车队长、下发罚款通知单，被处罚人签字后交财务科处理。

二Ο一三年六月二十四日

医院设备安全管理奖惩制度

一、采购人员：

1.从非法渠道进货的，对当事人给予辞退处理，由此造成的损失由责任人全额赔偿；

2.向供应商索取资料不全的，每次对当事人罚款100元；

3.假劣品损失由经办人赔偿10—50%；

4.未及时签订购销合同或质量保证协议书的，每次对当事人罚款100元。部门负责任人扣50元并作出相应的处理。

二、质量验收人员

1.未按质量验收（规定）开展工作，应在验收过程中可以杜绝的质量问题，而未能发现的，对当事人处每个品种100元罚款；如造成损失，由当事人赔偿50%；

2.未及时验收，对当事人处每个品种10元罚款；

3.验收记录填写不规范，扣5元；

4.未在验收凭证上签字，一次扣2—5元。

三、其他人员相关处罚措施

1、未按制度规定做好养护检查，对责任人处罚50元。

2、设备科未及时组织质量培训，对科室负责人扣罚50元。

3、科室未按规定对设备进行保养，对责任人扣罚50元。

4、设备故障未及时报修者每次处罚20元，设备报修后维修人员未及时修理者对维修责任人处罚20元/次。

5、财会人员：入库凭证无质量验收人员的签名而承付货款的，每次对当事人罚款50元，由此造成损失的，有经办人赔偿50%。

6、由于不按规程、操作不当造成设备损坏，操作人员承担维护费用的10%—15%。

医院药品使用安全管理奖惩制度

一、调剂工作

1、有药不发，有药不领，扣本人50元，由于本人不了解药品情况而随意说无药者，扣发本人50元。

2、患者或护士取药，工作人员应主动、热情，凡拖延取药者扣奖金50元，3、由于脱岗而造成工作延误，扣除本人50元，并扣除科主任30元。

4、处方取药后必须立即签字盖章，处方签字缺一人扣发本人10元。签字不清楚者，每张扣5元。

5、由于部门内部原因而造成临床或患者延误取药，扣除当事人奖金100元，并扣除科主任30元。

6、凡明知药品质量存在问题而发药，扣一个月奖金（包括发过期药），扣主任30元。

7、配方和核发差错一次，扣当事人双方各50元奖金，情节严重，另行处罚。

二、药品采购管理

1、药库临时断药，来药后24小时内送达药房并送至需要科室。每拖延一天扣30元。

2、库管员必须做好药品验收工作，及时登记记录，违反者扣本人30元奖金，情节严重，另行处罚。

3、库管员因工作失误粗心造成损失，根据情节，严肃处理，并根据药品金额扣除1月奖金。情节严重，另行处罚。

4、采购应严格按计划申购药品，应及时准确，保质，保量；

不能随意延误时间，每超过一天扣发10元奖金，延误急需药品采购造成不良后果，视情况扣50～100元奖金。并将药品采购情况上报主任。

5、购进药品如有外观质量不符合等问题，没及时退货的，库管员、采购员各扣奖金50元。

6、采购、库管员必须严格执行医院采购计划，临时变更必须有相应手续，否则扣奖金50元。

三、经济核算

1、库管员、会计账册整齐无误，一项失误扣30元。

2、盘点每次抽查错一种扣10元，依次类推。

3、盘点不准确，差错金额在1000～5000元内，每人扣30元，并分析原因。

4、盘点表价格每错1种，扣当事人奖金10元，盘点表零乱，扣盘点人30元。

5、与外单位发生经济往来必须符合有关规定，并报院领导同意，否则扣100元。

四、药品质量

1、本部门有近期失效药品而不提前三个月通知库房而造成损失，扣发本部门一人份当月奖金，库管员应提前两月报科主任，否则造成损失，扣库管员一月奖金。

2、退货不彻底，近效期三个月没上报，没造成损失的，扣当事人奖金100元。

3、药房不许有过期药品，发现一次扣50元。

五、服务态度：

1、无论任何原因与病人、护士吵架一次，扣除本人50元。

2、以任何理由推委病人，视情节轻重扣本人100元。造成严重不良影响，当事人应按相关规定，待岗三个月。

3、不服从科主任安排，造成工作不能正常开展，每耽误一天扣100元，或以旷工计，严重者上交院办公室。

4、表情冷漠，语言粗俗，态度生硬，造成取药者不满扣奖金50元。

5、上班应保持正常工作秩序，不允许谈笑、聊天、扎堆，否则扣当事人50元。

六、环境卫生：

1、执行调剂工作时不穿隔离衣及佩带胸牌者，扣本人奖金10元。

2、药品存放杂乱无章，扣相应岗位50元奖金。

3、药品（包装及投药瓶）不应有尘土，否则扣相应科室20元奖金。

4、部门门窗应干净，否则扣相应岗位20元奖金。

5、工作台面应干净、整齐，否则扣相应科室20元奖金。

6、地面应保持干净，否则扣相应科室20元奖金。

7、调剂台上不应存放私人杂物，否则扣10元。

七、其它

1、检查人员检查工作，药房不配合者扣奖金100元。

2、值班钥匙传递有误，影响正常上班扣50元，造成严重后果加重处罚。

3、违反麻醉药品管理办法每次扣50元。

4、未经批准私自换药者扣50元。

医院考勤管理奖惩制度

为了加强医院劳动纪律管理，根据医院情况制定本制度。

一、排班管理

科室主任依据工作需要对本科室进行排班，经相关上级领导签字同意后，于每周周一九点前交院办公室存档。排班表在执行期间调整的，由相关科室负责人至院办公室改班，未及时更改排班表擅自休班者按旷工处理。科主任不及时上交排班表者每次处罚20元。

二、考勤管理方式

医院采用指纹考勤与表格考勤两种方式。

1.高级职称以上专家由院办公室指定专人进行图表考勤，每月2日经专家签字确认后上交院办公室。

2.高级职称以下人员一律按照相关时间规定指纹考勤，漏按指纹者24小时内由科室主任至办公室登记，外出进修学习、出差提前至办公室办理登记。漏按指纹未及时登记者，取消当日考勤。

3.每月5日，院办公室将上月医院考勤情况进行公示，有疑议者于每月10日前至办公室考勤员处征询。

4.员工每月休息4天，休班当月有效，不累于下月。

三、请假规定

1.请假均使用请假条，由相关领导签字批准后交院办公室。2.员工2日内请假者，经科室主任签字批准；2日以上请假，须经科室主任、分管院长签字批准。续假者需补写请假条，因故 30

不能返院者，须经科主任、分管院长批准，并于返院后办理补假手续。

3.员工因特殊原因不能到院请假者，可经电话向科室主任、分管院长请假，并于返院后办理补假手续。

四、统计方法

1.按上午、下午统计考勤，包括出勤、休息、请假、旷工。2.各科室按照医院规定时间上下班。

五、处罚规定

1.员工在上班期间出现迟到、早退，每次处罚15元，每月迟到、早退2次及以上者按旷工半天处理，每月迟到、早退4次及以上者按旷工1天处理。

2.不按规定请假、续假者，按旷工对待，旷工每日扣罚100元，扣完当月工资为止。

3.员工已打取指纹又外出办私事者，每次扣罚100元，并取消当日考勤。

4.工作期间脱岗、串岗、吃零食、吃早点、躺卧休息、看电视、玩游戏等做与工作无关的事，看与业务无关的书，发现一次扣罚20元。

5.禁止酒后上岗，酒后上岗每次罚款100元；公共场所禁止吸烟，发现一次扣罚10元，如科室有烟头扣罚科主任。