社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷

第一篇：社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷

社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷

尊敬的受访者，你好！为了解社区居民对全科医生的认知度和需求，更好的为今后完善全科医生服务内容、方法提供依据，我们真诚的邀请您参与本次调查。问卷采取无记名方式，请您放心作答。感谢您的参与和支持，祝您身体健康，事事顺利！

受访者情况

1.您的性别：男（ˇ）

女（）2.年龄：28岁

3.你所在地区：河北省（秦皇岛）市（青龙县）区（）村

4.文化程度 E A小学及以下

B初中

C高中（中专中职职高）

D大专

E本科

F本科以上

5.你目前从事的职业A

A职业与医学相关

B职业与医学无关

C退休职

D无固定职业

健康状况与就医习惯： 6.您的健康状况：A

A 一般不生病

B 偶尔有小病

C 经常生病

7目前您患有的慢性病为：（可多选）I A风湿性关节炎

B高血压

C糖尿病

D高血脂

E慢性支气管炎 F冠心病

G慢性胃炎

H骨质疏松症

I没有

J其它（请注明）

8.当您患病时首选的医疗机构为：C A社区卫生服务中心

B市二级医院

C市三级医院

D省级医院或以上

E其它（请注明）：

9.影响您首选何种医院的因素有：（可多选）ABCDEFGH A是否离家近，交通方便

B病情轻重情况

C服务态度

D收费高低 E就诊程序是否简便

F医疗设备是否完善

G医生技术高低

H医院口碑 I其它（请注明）：

10.目前您对您所在地医院或服务站满意吗？A A满意

B一般满意

C不满意

D不清楚

11.您信任您所在地区的社区医院或服务站的医生吗？A A信任

B一般信任

C不信任

12.您认为您所在地区的社区医院或服务站的医生数量足够吗？A A足够

B一般

C不足

D不清楚

13.您认为目前社区医院或服务站，患者少的原因是？（可多选）DE A医生水平低

B医保定点限制

C患者不信任

D药品种类少，限制多

E医疗设备落后

F认为服务人数不算少

I其他（请注明）

14.您认为社区医院的好处有？（可多选）ABCDEFG A离家近，看病容易

B收费便宜

C提供家庭上门服务

D提供慢性病的防治与管理 E服务态度好

F就诊程序简便

G医疗环境好

H医患交流方便 I其他（请注明）：

15.您认为社区医院仍存在的问题有？（可多选）ABCDE A医疗设备较简陋

B医生资质较差

C社区医院口碑较差

D服务态度差 E药品不全

F医院设施不全

G医院无夜诊

H其他（请注明）：

对全科医生的认知度： 说明：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

16.您了解全科医生是什么吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

17.您了解全科医生与通科医生区别吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

18.您了解全科医生与专科医生的区别吗？A A很了解

B比较了解

C一般了解

D很少了解

E完全没听过

19.您主要通过什么途径了解全科医生C A电视报道

B报纸

C网络

D广播

E没有了解

F其他（请注明）：

20.您认为有必要设置全科医生吗？C A有

B没有

C不清楚

21.您可以接受从何种方式培养出来的全科医生：C A“5+3模式”：即先接受5年临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年全科医生规范化培养后取得资格的全科医生。

B基层在岗医生经1-2年转岗培训后成为全科医师或助理全科医师

C“3+2”模式：接受3年医学专科教育毕业生，在全科医生培养基地培训2年后获得资格的全科医生

D不管何种方式培养出来的，会以全科医生的诊疗技术和服务态度等素质来判断是否接受 E不接受全科医生

22.认为全科医生需要具备的素质？（可多选）ABCDEFG A良好的医疗技术 B全面的医疗知识 C具有责任心、爱心、同情心 D良好的表达能力和沟通能力 E良好的管理能力 F熟悉预防保健工作 G智者的科学精神 H其他（请注明）

23.您认为全科医生服务多少人合适？G A1001-1500人

B1501-2000人

C2001-2500人

D2501-3000人

E3000人以上 F1000人以内

G不清楚

24.您认为全科医生的职责是：（可多选）ABCDEFGHIJKLM A门诊医疗 B健康教育

C慢性病的防治与管理 D家庭上门服务

E特定人群（老人、妇女、小孩）保健 F建立健康档案 G管理传染病档案

H大病及时向上级医院转诊 I居民健康管理与咨询 J突发事件管理

K计划生育工作管理 L心理咨询 M其他(请注明)

25.认为全科医生应进一步加强的工作方向是？（可多选）ABCDEF A日常门诊治疗 B慢性疾病的防治

C老年人、妇女、儿童的保健工作 D计划生育工作 E流行性疾病的防治

F日常养生保健知识的宣教 G其他（请注明）：

26.您希望全科医生为您提供的医疗方式是：（多选题）ABCDEF A门诊医疗服务 B上门医疗服务 C电话访谈

D网络（微博、博客等）发布健康保健资讯 E在社区中组织健康宣教讲座 F其他（请注明）

27.您认同全科医生是“家庭医生”、“健康守门人”的说法吗？A A认同

B一般认同

C不认同

D不清楚

28.您愿意配合全科医生建立个人健康档案吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚

29.您愿意接受全科医生上门医疗服务吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚

30.您认为全科医生上门医疗服务应包括哪些项目？（可多选）ABCDE A老年人定期健康检查 B急症处理 C指导保健养生 D一般疾病治疗 E慢性疾病跟踪 F其他（请注明）

31.您是否愿意接受社区医院义工的健康宣教讲座和义诊活动？A A愿意

B不愿意

C不清楚

32.您认为衡量优秀的全科医生的指标是什么？（可多选）ABCDEFG A出色的医疗技术 B良好的服务态度 C病人数量多 D专业职称高 E年龄大 F从业时间长 G口碑好

H其他（请注明）：

33.全科医生制度推行后，您愿意首选社区医院吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看推行效果如何

34.全科医生制度推行后，您愿意与全科医生鉴订一对一契约吗？A A愿意

B不愿意

C不清楚，看全科医生素质而定

35.您认为您所在地社区医院或服务站医生收入水平如何？D A偏高

B合理

C偏低

D不清楚

36.全科医生部分收入来源于给签约居民提供约定服务，按年收取服务费，您认为合理吗？C A合理

B不合理

C不清楚

中医药学在全科医学中的作用

37.您在什么情况下会首选中医药治疗（包括针灸、推拿）ABCDEF A急性病如发烧、吐泻等 B慢性病如糖尿病、高血压等 C疑难杂症

D一般性疾病如感冒、咳嗽等 E一般不考虑中医药治疗

F一般都会首先考虑中医药治疗 G其他

38.您愿意接受以下何种中医药治疗？（可多选）ABCDEFG A服用中药、中成药 B药物贴敷 C推拿按摩 D艾灸 E拔火罐 F针灸

G天灸疗法

H其他（请注明）：

39.您认为中医药学在全科医学中有优势吗？A A有

B无

C不清楚

40.若有，您认为中医药学在全科医学中的优势体现在哪里？（可多选）ABCDEFGH A“天人合一”的整体观念 B更加以人为本 C医药费用便宜 D副作用较低 E疗效更好

F能够“治未病”预防疾病 G指导养生食疗

H指导中风、偏瘫等病的康复治疗 I其他（请注明）

41.你认为全科医生是否必须具备中医药素质？A A是

B不是

C不清楚

42.对推行全科医生后的就医前景，您的态度是？A A很看好

B比较看好

C一般

D不太看好

E不清楚，看长远发展而定

43.您对全科医生制度和您所在地的社区医疗机构的建议是？

首先必须服务态度要好，然后还要多从患者角度思考问题。

第二篇：全科医生与社区居民对双向转诊需求调查

全科医生与社区居民对双向转诊需求调查

2005年，在医院与社区互动的新型就诊模式下，复兴医院准备研发以分处异地的门诊、住院、社区和老年公寓医疗信息共享为目标的卫生服务综合信息系统，以双向转诊、慢病管理等为主要功能的信息共享建设，逐步形成医院与社区利用信息系统进行互动的共享机制，为居民创造连续的医疗服务环节，最终实现居民全生命周期的健康管理。

在实施信息系统进行双向转诊之前，复兴医院与社区之间已经进行过手工的双向转诊的研究与实践，开展了以纸介为传递凭证的双向转诊工作。在这种条件下，为使医院与社区互动的信息系统成为更加体现“以人为本”贴近实际的应用系统，课题组对社区全科医生及部分患者进行了有关双向转诊方面相关问题的调查，情况如下： 1.全科医生观点

● 100%的全科医生知道双向转诊机制； ● 88%的全科医生知道双向转诊的流程；

● 全科医生普遍认为手工双向转诊存在很多不方便的地方，其中认为方便的占12%，认为不方便的占88%； 双向转诊中最不方便的环节

● 全科医生认为手工双向转诊过程中最不方便的环节有（按照选择频率多到少排序）：

（1）社区转诊患者到医院取三级医院用药或做检验检查，需要找医院专科医生转录处方或检查检验申请单（79%）；

（2）社区全科医生看不到上转三级医院的用药目录和诊疗信息目录，不能准确地开具处方或检验检查治疗单（67%）；

（3）社区转诊到医院取药或做检验检查的患者，需到医院交费（67%）；（4）在社区看不到医院的检查检验结果信息（63%）；（5）在社区看不到门诊医生对患者做出的诊断（54%）；（6）在社区看不到住院患者的出院日志（54%）；

（7）社区转诊做检验项目的患者必须到医院抽血（54%）；（8）转诊患者到医院就诊需重新挂号（50%）；

（9）转诊患者需要办理医院就诊卡，持多种卡看病很不方便（38%）；（10）在社区看不到医院床位情况，联系住院患者床位困难（25%）

● 对于现在双向转诊流程需要改进的环节有（按照选择频率多到少排序）：

（1）社区转诊患者应得到优先就诊服务（占全科医生在双向转诊过程中关心的问

54%）；

题

（2）转诊零挂号（42%）；

（3）应设专职医务人员负责转诊事宜（40%）；

（4）对转诊业务的咨询（8%）。

● 全科医生在双向转诊过程中关心的问题有（按照选择频率多到少排序）：

（1）需要及时看到专科医生对患者病症的诊断（83%）；

（2）上转医院的检查、检验等结果能够及时与社区共享（83%）；

（3）专科医生对患者的用药信息（75%）；

（4）转诊过程中患者个人信息在系统中的安全性（29%)● 全科医生认为最需要提供双向转诊服务的患者（按照选择频率多到少排序）：

（1）按病种：脑卒中、冠心病、糖尿病、高血压、外伤患者、妇科病； 双向转诊需要改进的环节（2）按类型：需要进一步到医院做检查检验的患者（67%）；

（3）需要进一步到医院做治疗的患者（67%）；（4）需要进一步到医院住院诊治的患者（63%）；（5）需要使用社区疗机构一级用药范围外的患者（58%）。2.社区居民观点

● 被调查的患者大多数都患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病；

● 被调查的患者都能知道双向转诊业务，其中的33%还清楚知道自己享受；过双向转诊一次或多次，其他患者没享受过或是不清楚自己有没有享受过；

● 57%的患者认为现行的手工双向转诊有很多

不便之处；

● 对于手工双向转诊流程需要改进的地方有（按照选择频率多到少排序）：

（1）有些药品不能在社区取用（47%）；（2）转诊需要到医院重新挂号（43%）；

（3）有些需要到医院做化验的项目，患者不能在社区抽血（37%）；（4）转诊医院的药品检验检查费用不能在社区交纳（33%）；（5）有些三级医院用药需要到医院取药（33%）；（6）需要办理医院就诊卡（27%）；（7）需要到医院取检查检验报告（17%）。

● 患者中33%能够了解双向转诊的流程，认为其中需要改进的方面：

患者最关心的问题

（1）转诊零挂号（30%）；

（2）转诊过程中的优先就诊服务（27%）；（3）病情咨询服务（23%）；（4）在社区交转诊费用（17%）；

（5）专职医务人员负责转诊事宜（17%）；（6）医务人员陪同（10%）；（7）心理咨询（10%）。

● 患者在双向转诊过程中最关心的问题有（按照选择频率多到少排序）：

（1）医院专科医生诊断结果（33%）；

（2）医院专科医生用药情况（23%）；（3）转诊过程中个人信息安全（23%）；（4）在医院的检查、检验等结果（23%）。调查结果分析

通过调查发现：虽然手工操作的双向转诊已经实行多年，并且受到了广大居民的欢迎。但是，手工实现双向转诊的过程中仍存在很多不便之处，具体表现在以下几个方面：（1）社区全科医生需要及时了解转往医院专科医生回馈的患者信息。其中包括：检验、检查、诊断、康复建议等重要信息。而手工转诊中，患者在医院的上述信息不能得到及时地传递，对病情的及时诊治不利。

（2）社区医生不仅需要了解患者在社区的健康档案信息，还需要了解患者在医院的就诊信息，若使二者完整地结合在一起，有利于患者的疾病预防，有利于为患者提供连续的医疗服务，而手工转诊无法实现；

（3）对患者而言，患者非常需要建立畅通的双向转诊通道，特别是需要零挂号机制，方便的转诊服务、咨询服务、多种就诊卡并存等问题，给患者在转诊中带来不便。

（4）在政策宣传方面，对双向转诊工作宣传不够，甚至有些患者已经享受双向转诊却还不清楚自己已经受到了这项服务。

（5）实行手工双向转诊的工作环节还不够顺畅。社区医生上转到医院的环节还比较顺畅，而由医院转回社区的环节还不够顺畅，造成社区全科医生不能及时接收到患者在医院的就诊信息，由于医院专科对患者的诊断、化验结果、检查结果、出院小结等信息传递不顺畅，直接影响了患者慢性病情的持续监控和及时治疗。课题组针对双向转诊需求调研中遇到的问题进行了分析并发现：许多在手工转诊流程难以解决的问题可以通过建立医院与社区互动的信息系统来解决。实现 “以患者为中心”的双向转诊

（1）确定目标：采用先进的信息技术，以双向转诊业务流程为核心，建立医院与社区互动的信息系统，实现在信息系统支持下的双向转诊业务，解决社区居民与全科医生的实际需求。

（2）建立医院与社区双向转诊流程。课题组针对医务人员及患者的需求和手工双向转诊存在的不顺畅等问题，与医院及社区管理部门进行了多次交流，结合需求调研情况，基于医院信息系统及社区信息系统进一步完善的条件下，以医院双向转诊手工流程为基础进行医院与社区互动的系统设计，在设计中结合医院与社区管理政策，优化并设计了双向转诊的信息系统实现流程。

（3）确定医院与社区双向转诊三个路径：社区卫生服务机构与医院门诊之间的转诊、社区卫生服务机构与住院部之间的转诊、社区患者来医院做检验、检查的转诊。

（4）建立医院与社区卫生服务机构共享网络平台。分别建立并逐步规范了医院与社区信息系统网络平台。实现了医院（门诊、住院）与社区（一个中心、十个社区站）信息共享网络，采用了网络安全防护技术与机制。

（5）建立并逐步完善基于居民健康档案的社区信息系统，同时，逐步完善基于电子病历的医院信息系统。（6）研究社区信息系统与医院信息系统之间信息共享的接口；研究社区与医院双向转诊信息传递的流程；研究社区与医院信息管理的信息安全及其可操作性。（7）建立医院与社区互动系统的中间平台。通过中间平台将社区卫生服务中心信息系统与医院系统进行连接。在中间平台上建立“注册数据中心”，注册数据中心系统针对新患者自动生成（患者唯一主索引），将卫生服务中心的患者信息、医院患者信息与注册中心中的EPMI进行关联，注册中心记录患者历次转诊信息。中间平台存储与电子转诊单相关的检验结果与检查报告，供相关人员查阅。中间平台提供转诊单的保存、校验、状态变更以及检验检查结果上传下载服务。（8）开展试点工作，以社区中心及一个社区站开展试点工作，进行系统测试和试运行。

（9）2009年7月20日，复兴医院医务处、门诊办、信息中心、月坛社区中心联合发文《关于规范我院与社区双向转诊流程的通知》，（附件：《复兴医院与社区双向转诊检查检验流程》；《复兴医院与社区双向转诊门诊流程》；《复兴医院与社区双向转诊住院流程》），从此，复兴医院与月坛社区间应用医院与社区互动系统进行双向转诊工作正式启动。社区中心药房

复兴医院与社区转诊实施效果

1.实现双向转诊流程电子化

（1）通过医院与社区互动平台，应用双向转诊系统功能，社区卫生服务中心（站）责任医生可根据患者病情，实际情况，在医生工作站开出电子转诊单，向中间数据平台提交申请单。

（2）数据平台审核患者信息是否已经存在，如不存在，创建EPMI，并与社区卫生服务中心系统生成对照信息。

（3）患者到达时，根据申请列表在HIS系统中登记、挂号，并将HIS系统患者身份信息与数据平台关联。（4）医院专科医生接诊后，转诊单状态改编为接诊，并且医院各个工作站能够显示该患者为转诊患者。

（5）将患者转回社区进行康复治疗。治疗过程完毕，医院门诊医生填写回转单，HIS系统自动回传回转单与各项检验检查结果。

（6）社区卫生服务中心医生可根据转诊单调阅回转单与各项检验检查结果。检验结果，检查报告自动上传、下载。2.实现健康档案与电子病历信息的共享

医院专科医生通过转诊单，了解患者健康档案信息，更加快速准确做出临床诊断，给予治疗方案。经过安全授权的患者电子病历可以作为回转单的附件通过系统平台传输给社区全科医生，使得全科医生能够更加全面的了解患者的整个治疗过程，电子病历信息不仅包含了必要的检验检查结果报告，同时还包含了患者的医嘱信息、病程记录等。通过系统平台EPMI实现与其他不同级别的医院、医疗机构之间进行患者各种信息的交互与共享，为区域医疗信息化奠定扎实基础。实施体会

（1）医院与社区管理部门协调、相关政策支持、配套设施到位是医院与社区互动系统实施的关键。

（2）双向转诊规范的业务流程与先进信息技术的优化组合是系统顺利实施的保障。从医务人员及患者的需求出发进行系统流程设计，可以使信息系统源于应用并高于应用。

（3）建立完善的社区信息系统与医院信息系统是实施医院与社区互动系统的前提。

（4）通过使用医院与社区互动的信息系统实现双向转诊，建立医院与社区信息共享机制，从多方面改善双向转诊工作中的不利现状，规避不利因素，提高双向转诊的成功率，同时给医生以及患者带来便利。

（5）医院与社区的医务人员普遍愿意使用互动系统，通过信息共享平台可以提供更加全面地了解患者信息，提高诊疗效率。

（6）通过医院与社区互动系统使医院为患者诊疗提供更优良的服务。系统可以准确定位检验检查项目，患者可在社区查看诊疗结果，提高转诊效率和患者满意度。

（7）复兴医院社区拥有高素质、高水平的全科医生，因此，可以吸引大量的患者愿意到社区就诊。许多社区全科医生资质偏低，可能造成患者不信任或误诊现象。（8）医院与社区双向转诊路径还不够畅通，还应有相应的政策激励机制，特别是医院转回社区的环节还不够顺畅。

（9）医院与社区互动共享信息的范围、条件、安全等方面还需要明确的政策法律规定，医院与社区互动系统还有待进一步完善。

（10）患者受合同医院的限制，不能随意选择就诊医院和社区卫生服务机构，医疗费用报销问题无法解决，导致无法接受连续的医疗服务。

第三篇：XX社区居民科普需求调查问卷

XX社区居民科普需求调查问卷

为了完善XX社区科普工作模式，形成长效机制，大幅度提高社区居民科学素养，实现创建科普示范社区目标，建立和谐温馨的XX社区环境，创建科学健康的文化氛围，现向社区居民发放居民科普需求调查问卷。

1、您的年龄（）

A.7-11岁 B.12-18岁 C.19-35岁 D.36-55岁 E.55岁以上

2、您的职业（）

A.学生 B.企业 C.企事业单位 D.退休人员 E.工人 F.下岗

3、您的家庭收入（）

A.2000元以下 B.2000-4000元 C.4000元以上

4、学习科普知识的主要来源（）

A.网络 B.图书 C.电视 E.报纸 F.广播 G.其他途径（请填写）

5、是否参加过社区科普活动（）A.是 B.否

6、参加社区科普活动的目的（）

A.增长生活知识与技能 B.了解最新科技动态 C.兴趣爱好 E.其他（请填写）

7、关心或喜欢的科普话题是（）

A.科普相关政策法规 B.科技与生活 C.健康保健知识 D.防火与自救知识 E.食品健康 F.气功与伪科学 G.污染与健康 H.科学育儿 I.军事知识 J.交通知识 K.职业技能 其他：（请填写）

8、最关心的健康问题：（）

A.糖尿病预防与治疗 B.肿瘤预防与治疗 C.肥胖预防与治疗

D.心血管病预防与治疗 E.肝病预防与治疗 F.更年期综合症预防与治疗

G.儿童健康保健 其他关心的健康话题（请填写）

9、您最关心的环保问题（）

A.噪音与健康 B.室内装修与人体健康 C.大气污染与治理 D.生活用水污染来源 F.其他（请填写）

10、您希望的科普宣传形式是：（）

A.图片展览型 B.咨询讲座型 C.科技制作比赛 D.参观科普馆 E.基于网络的科普活动 F.科普表演 G.生活技能培训 其他其他（请填写）

11、您希望的宣传地点（）

A.自己家 B.社区活动室 C.铜盘中学 D.铜盘小学 E.社区外科普场所 F.其他（请填写）

11、希望的活动时间（）

A.工作日早上9:00—11:00 B.工作日下午2:30-4:00 C.休息日早上9:00—11:00 D.休息日下午2:30-4:00 E.其他其他（请填写）

12、你认为举办活动次数比较合理的是（）

A.每周一次 B.每周两次 C.每月一次 D.每月两次

13、您对社区现在的科普工作满意吗（）A.非常满意 B.满意 C.一般 D.不满意

14、您愿意参加社区的科普活动吗（）A.非常愿意 B.愿意 C.一般 D.不愿意

第四篇：社区居民需求调查问卷

社区居民需求调查问卷

尊敬的社区居民：您好！

我们是深圳职业技术学院的学生，希望了解社区居民的需求，目的是更好地服务社区，服务居民。本调查完全匿名，不留姓名和电话，请您不要有任何顾虑。

请您在所选答案序号后面打“√”或在“”上填写。

谢谢您的配合与支持！

深圳职业技术学院康复治疗技术专业

2014 年5月

1、您的性别：（1）男（2）女

2、您的年龄： 岁。

3、您的户籍：（1）深圳户籍（2）非深圳户籍

4、您的文化程度：

（1）小学及以下（2）初中(3)高中/中专(4)大专（5）本科及以上

5、您的婚姻状况：（1）已婚有偶（2）未婚（3）离异、分居、丧偶

6、您的职业：（1）机关企事业单位管理和办事人员（2）专业技术人员（3）商业服务人员

（4）生产、运输及有关人员（5）个体经营者（6）其它职业（7）未从业

7、您入住本社区的时间：

（1）1年及以下（2）2—5年（3）6—10年(4)11年及以上

8、您认为在社区需要开展以下哪些服务（可多选）：

（1）困难救助（2）婚姻家庭服务（3）医护人员上门服务（4）社区康乐活动

（5）四点半课堂（6）信息服务（7）情绪疏导（8）老年服务

（9）残障服务（10）家政服务（11）就业培训（12）法律咨询和援助

（13）调解纠纷（14）青少年服务（15）体育健身（16）其他（请写出）

9、如果在社区开展社区居民活动，您认为安排在下列什么时间较好？（可多选）

（1）周一至周五下午（2）周一至周五晚上（3）周六下午（4）周六晚上

（5）周日下午（6）周日晚上（7）法定节假日（8）其他（请写出）

10、您是否愿意做义工参与社区服务？（1）愿意（2）不愿意

11、如果政府或相关部门通过互联网网站提供信息服务，您需要了解哪些信息？（可多选）：

（1）交通出行（2）计生服务（3）劳动就业（4）旅游资讯（5）医疗服务

（6）教育培训（7）家政服务（8）投资理财（9）餐饮服务（10）休闲娱乐

（11）房地产（12）法律政策（13）违章查询（14）信用查询（15）体育健身

（16）水电气网等服务（17）交友（18）其他（请写出）

12、如果您需要帮助，您是否愿意接受专业社工的服务？（1）愿意（2）不愿意

13、您接受社工进行上门服务吗？

（1）愿意（2）不愿意

14、您觉得社区应该多举行像义诊，义务检查这样的活动吗？

15、您接受中医养生这种思想吗？

16、您认为社区是否应该多增加一些健身器材？

13、请问您对社区服务还有什么要求或建议？（请写出）

我们的调查结束了，再次感谢您的支持！

第五篇：**镇社区居民学习需求调查问卷

龙湖镇社区居民学习需求调查问卷

尊敬的各位朋友：为了解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾，增强大家学习、工作、生活的幸福感，促进我镇成人教育健康发展，请您结合本人实际，认真填写本调查问卷。第1-4问题可选1-3个选项，第5-9问题单选。

请写出您的基本情况：年龄

文化程度

：

1.在大家的共同努力下，各校近两年均发生了很大变化，成人教育事业取得了突出成绩，您认为自己和身边的同事有哪些变化？（）（最多选三项）

A.工作思路和目标更明确

B.感觉到了工作的价值和乐趣

C.工作有了自信心和积极性

D.树立了成教人的好形象

E.任务太重有点累

F.没感到有啥变化

2.您认为，当前阻碍成人学校发展的主要因素是（）（最多选三项）

A.经费明显不足

B.乡镇政府重视程度不够

C.教师服务意识不强或水平不高

D.群众学习积极性不高难组织

E.教育资源整合不够

F.培训内容的实用性和吸引力不强

3.您认为下阶段成人教育主要的发展任务是（）（最多选三项）

A.改善乡镇成校办学条件

B.提升教师队伍素质

C.加强学校学校内部管理和文化建设

D.创建各级各类学习型组织

E.培育特色培训品牌

F.加大宣传扩大成人教育影响力

4.学校工作绩效评价应重点显示（）等方面情况。（最多选三项）

A.培训次数够不够

B.培训效果好不好

C.档案整理和制度建设齐不齐

D.培训网络和阵地建设全不全

E.教师工作态度是否积极

F.教科研成果多不多

5.成校教师出勤方面，您认为在上班时间内应该实行（）来协调坐班和入村调研时间。

A.每天上下午签到坐班

B.每天上午签到坐班下午调研

C.轮流坐班，每周签到5个半天

D.每周固定两天签到坐班，其余时间调研

E.6.成校教师个人业务能力和工作绩效评价应该实行（）

A.建立统一评价体系，全市教师统一评比

B.建立统一评价体系，由所在学校组织评价

C.学校制定评价办法并自行评比

D.绩效工资平均分配，不必评比

E.7.在成校深入社区开展群众培训方面，我市2013年共组织了53期次，2014年共组织了81期次，计划2015年起每校年培训任务为10期，全市不少于100期。对此，您认为（）。

A.次数多难完成；

B.次数适合，会努力完成C.次数恰当，能轻松完成D.次数偏少

8.2015年我市成人教育将会获得更多的上级专项经费支持，您认为应当（）分配。

A.采用“锦上添花”原则，重点扶持2—3所省级品牌学校

B.采用“雪中送炭”原则，重点扶持3—5所薄弱学校提升能力

C.采用“平均分配”原则，各校间基本平均使用

D.采用“项目带动”原则，在2—3年内作为实验项目推进和开展成人培训专项补贴经费

9.在开展成人培训过程中，您认为自己最擅长做的工作是（）

A.入村开展培训需求调研

B.协调乡镇部门和村委领导

C.宣传动员，组织群众

D.整理档案，上报材料

E.项目培训主讲或专业技术指导

F.10.请从以下话题中任选一个进行阐述，在本问卷背面撰写不少于400字的想法和建议。

A.针对“群众培训难”的问题，分析究竟难在何处？如何解决？

B.成人学校如何实现入村（社区）培训服务常态化？教师包村（社区）究竟是否可行？

C.2015年的工作重点是“推进实验项目研究和标准化建设，促进内涵发展”，对此您有何建议？

D.“有为才有位”，请您谈谈如何进一步改变社会上对成人教育“闲、假、空”的偏见，逐步树立我们“干实事、干好事、真干事”的良好形象？