二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

第一篇：二级及以上医疗机构传染病报告督导检查表

二级及以上医疗机构传染病报告督导表

被督导单位名称：

一、院内传染病报告管理情况

1、是否有传染病报告管理制度及流程：（）①是 ②否

2、临床医生是否有纸质传染病报告卡：（）①是 ②否

3、门诊日志（纸质登记簿或电子病历系统）项目设置是否齐全：（）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名（初步诊断）□、发病日期□、初诊或复诊□；

4、随机抽查50条门诊记录，登记完整 条，完整率 ％；填写不规范的项目选划“√”：就诊日期□、姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、病名□、发病日期□、初诊或复诊□；

5、出入院登记项目设置是否齐全：（）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；

6、随机抽查5条出入院记录，登记完整 条，完整率 ％；填写不规范的项目选划“√”：姓名□、性别□、年龄□、职业□、现住址□、入院日期□、入院诊断□、出院日期□、出院诊断□、转归情况□；

7、检验部门登记项目设置是否齐全（）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：送检科室/送检医师□ 病人姓名□ 检验结果□ 检验日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有 ②无

8、影像部门登记项目设置是否齐全（）①是 ②否，如“②否”，缺失的项目选划“√”：科室/医师□ 病人姓名□ 检查结果□ 检查日期□；有无传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈制度、反馈记录或医生签字为准）：（）①有 ②无

9、是否有具体部门负责传染病报告相关工作：（）①有②无；

10、是否定期对本院传染病报告情况进行分析：（）①是 ②否；如“①是”，是否将分析结果及时在全院通报：（）①是 ②否；

11、是否建立院内传染病报告自查机制：（）①是 ②否；如“①是”，检查频次：（）①周②月③季度④半年⑤年⑥其他： ；分管院长或临床科室主任是否参与自查：（）①是 ②否；是否有奖惩措施：（）①是 ②否；针对发现的问题是否及时整改：（）①是 ②否。12、24小时疫情电话值班：（）①有②无 电话号码:。

二、定期开展传染病报告培训和考核情况 13、2013年是否开展传染病报告管理知识培训：（）①是 ②否，如“②否”，请填写不能开展培训的原因：。14、2013年共开展培训（）次；接受技术培训人员总数：（）人次数；其中新入岗临床医生（）名；

15、最近一次专业技术培训时间： 培训主题： 主讲教师来自（可多选）：（）①疾控中心 ②本院 ③医学院校 ④其他，请注明 ； 16、4有无参加培训人员签到表（最近一次培训）：()①有②无；有无培训总结：()①有②无；有无考核（）①有②无；

三、法定传染病报告质量情况

从内科、儿科、感染科、急诊、肠道门诊、肝炎门诊等传染病诊断相关科室抽查法定传染病病例20例（门诊病例15例，住院病例5例）。

17、本次共检查诊室（）个，共查出传染病（）例，进行网络直报（）例，共查阅传染病报告卡（）张。

18、报告率()%：其中门诊查出传染病（）例，进行网络直报（）例，住院部查出传染病（）例，进行网络直报（）例。

19、及时报告率（）%：查出传染病中及时进行网络直报（）例，其中门诊及时报告（）例，住院部及时报告（）例。

20、传染病报告卡填写完整率（）%：传染病报告卡填写完整数（）张；

21、传染病报告卡填写准确率（）%：传染病报告卡与门诊日志登记信息一致数（）张。

22、传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致率（）%：传染病报告卡与录入网络直报系统卡片内容一致（）张。

23、纸质传染病报告卡保存年限：（）①1年 ②2年 ③3年 ④3年以上

24、如未查出传染病病例，原因：。①无传染病诊断能力；②有诊断能力但未诊治传染病病人③无传染病报告设备（计算机、网络、不通电等）；④设备无法正常运行； ⑤人员短缺；⑥人员不会操作网络直报系统；⑦不愿报告；⑧其他。

被督查单位领导签字： 督查时间 年 月 日 督查组主要成员签字：

第二篇：2013医疗机构传染病监督检查表

医疗机构传染病监督检查表

单位名称： 负责人/法人

地址： 联系电话：

一、传染病防治

1、是否建立并执行疫情报告管理制度（），人员培训制度（）消毒隔离制度（），传染病预检分诊管理制度（），医疗废物处理管理制度（），院内感染管理制度（）预防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人员培训：工作人员接受传染病防治知识和技能（），医院感染控制知识（），医疗废物处置相关知识（），消毒隔离相关知识培训（）。

3、是否有专门部门或者人员承担传染病疫情报告是（）否（），记录是否规范、完整是（）否（）。门诊日志：有（）无（）。传染病登记本：有（）无（）。使用国家统一的传染病疫情报告卡：是（）否（）保存。是否实行网络直报，是（）否（）

4、是否执行传染病预检、分诊制度：是（）否（）。

5、是否设立感染性疾病科：是（）否（）； 发热门诊管理情况： 有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊是（）否（）。

6、是否对医务人员开展手足口病、流感等传染病诊断、报告、治疗及防控知识的培训：是（）否（）

二、医院感染管理

1、是否设立独立的感染管理部门是（）否（）专职人员 人。

2、是否开展医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查是（）否（）。

3、是否开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员洗手卫生监测是（）否（）。

4、使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记 有（）无（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供应室等高危科室消毒措施执行情况差（）、一般（）、良好（）。

三、医疗废物(废水)管理

1、是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员是（）否（）。

2、是否按规定分类收集医疗废物是（）否（）。是否按规定包装医疗废物是（）否（）。是否按要求对医疗废物进行登记、运输是（）否（）。

3、有无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物有（）否（）。

4、有无污水处理设施(或站)：有（）无（）；有无、污水处理设施是否运转正是（）否（）。

被检查人签字： 检查人签字：

第三篇：医疗机构结核病防治督导检查表

医疗机构结核病防治督导检查表

单位名称 日期

一、疫情报告与转诊

（一）门诊；

1、是否开展结核病患者报告、转诊工作： 是【 】、否【 】

2、是否有结核病初诊病人登记本： 【 】、否【 】

3、结核病患者就医是否登记： 【 】、否【 】

（二）放射科

1、有结核病患者登记本 【 】、无【 】

2、登记本所有内容是否有漏项 【 】、否【 】

3、登记本与患者X光片是否相符 【 】、否【 】(三)防保科

1、是否将发现的所有肺结核病人和可疑者都以疑似病例报告 【 】、否【

2、是否对所有报告的病历进行网络报告和转诊登记

是【 】、否【 】

3、转诊单内容是否填写清晰完整 是【 】、否【 】

4、转诊登记本是否按要求填写 是【 】、否【 】

是是有是是是

】

5、发现结核病患者报告、转诊率是否达到100% 是【 】、否【 】

二、资料管理：

1、是否及时上交结核病病人追踪追访表等资料： 是【 】、否【 】

2、是否按时参加各级要求的结核病防治例会及召开院内相关例会： 是【 】、否【 】

三、健康促进

1、转诊医生是否对肺结核患者及可疑病人进行定点诊治宣传督促督

促病人尽早到位诊

治 是【 】、否【 】

2、门诊候诊处有否相关结核病控制知识的宣传资料

是【 】、否【 】

第四篇：医疗机构执业情况检查表

医疗机构执业情况检查表

一、对医疗机构

1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）

2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）

如是：超科目为：

3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）

4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）

如是，出租科室为；违法收入为

5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）

抽查人，未变更登记的有人

6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）

抽查人，非卫生技术人员人

7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）

8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）

9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）

非法医疗广告的名称，刊播报纸

10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）

11、是否存在非法接生（是否）

12、是否利用B超鉴定胎儿性别（是否）

二、对医务人员

1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）

2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）

3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）

4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）

5、有无人员相应的变更情况有（）无（）

6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）

被检查人：检查人员：检查日期：

第五篇：春季传染病防控工作督导检查表

兴宾区卫生局开展春夏季传染病防控工作督导记录表

被督导单位：督导时间：

1、成立春夏季传染病传染病防控工作组队伍及防控工作领导小组：是否

2、结合实际制定传染病防控工作方案：是否

3、开展传染病防治知识培训：是 否（查看培训材料）。卫生院培训人，乡村医生、个体医生培训人。

4、积极做好传染病防治知识宣传教育：是否（查看黑板报）。

5、部署开展重点场所的传染病防控工作专项督查： 是否

6、定期对重点诊疗场所进行消毒处理：是 否

7、近期开展传染病病例会诊排查和现场处置工作： 是否

8、是否督促指导学校、托幼机构开展防控工作：是否9、4月1日以来，卫生院开展春季传染病例转诊工作：是 否。如

是，查看门诊日志和转诊登记簿，共转诊例。

10、4月1日以来，本院已诊断春季传染病病例：是 否，如是，查看传染病登记簿，共有例，疫情报告情况（迟报、漏报、缺报等）:。

11、部署近期开展爱国卫生运动：是否

12、出版宣传板报（查看原始材料或图片）版

13、是否实行预检分诊或肠道门诊（查看落实情况）是否

14、卫生院是否截留疑似传染病发热病人是否

15、医疗废物是否规范处理（查看登记本）是否

存在问题：

建议：

督导人：（签名）

单位负责人签名：