贵州省妇幼等级评审实施办法(定)（五篇范文）

第一篇：贵州省妇幼等级评审实施办法(定)

贵州省妇幼保健机构等级评审实施办法

（试行）

第一章 总 则

第一条 为全面加强妇幼保健机构建设和管理，提高妇幼保健服务质量和水平，推进妇幼卫生事业又好又快发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构评审暂行办法》和《妇幼保健机构管理办法》等法律法规，制定本办法。

第二条 本办法适用于贵州省各级妇幼保健机构等级评审。第三条 妇幼保健机构评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审委员会，依照本办法和《贵州省妇幼保健机构等级评审细则（试行）》，对妇幼保健机构的执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。

第四条 妇幼保健机构评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原则。

第五条 妇幼保健机构评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。

第二章 评审等级

第六条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条 妇幼保健机构级别由卫生行政部门根据医疗机构

况在正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。

第五章 申报与受理

第十五条 按照自愿申报的原则，妇幼保健机构在自查合格的基础上，自愿申报评审等次，包括甲等、乙等。

第十六条 申报三级和各市（州）第一家二级甲等的妇幼保健机构，于每年10月31日前上报省级卫生行政部门，并提交如下材料：

（一）《妇幼保健机构等级评审申请书》，说明妇幼保健机构基本情况、等级沿革、申请理由、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等；

（二）根据《贵州省妇幼保健机构等级评审细则（试行）》的自查情况；

（三）妇幼保健机构等级评审自查评分表；

（四）妇幼保健机构运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度等情况；

（五）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况；

（六）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况；

（七）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况；

（八）同级卫生行政部门对妇幼保健机构设臵规划、执业情况、遵纪守法、履行公共卫生职能、医疗事故等情况的意见。

上述材料的时限均为评审前3年（含评审年度）。第十七条 省卫生厅收到申请后，在45个工作日内对申报材料进行审查。审查合格的，向申请妇幼保健机构出具受理通知，适时安排省级妇幼保健机构评审委员会组织评审；审查不合格的，向申请申报妇幼保健机构说明理由，出具审查不合格通知。有下列情形之一的，审查为不合格：

（一）未按时申报的；

（二）申报材料未达到规定要求的；

（三）审查发现有一票否决的；

（四）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（五）不符合《医疗机构设臵规划》的；

（六）不符合《贵州省妇幼保健机构等级评审细则（试行）》的；

（七）未获得爱婴医院称号的；

（八）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，影响评审工作的。

第十八条 省卫生厅书面受理后，发现妇幼保健机构有第十七条规定情形之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大规模、滥购设备的，可以立即终止妇幼保健机构评审程序，并书面告知市（州）级卫生行政部门和申报妇幼保健机构。

第十九条 妇幼保健机构若发生自然灾害、重大突发事件等

第二十九条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后10个工作日内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后呈报评审委员会。

评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。

第三十条 评审委员会办公室根据工作需要，提请召开评审委员会全体委员会议，审定妇幼保健机构评审结论或议定相关工作。

第三十一条 评审委员会根据妇幼保健机构申请的等次和评审结果确定评审结论。

评审结果达到或超过申报等次的，按申报等次确定。如申报三级乙等，但评审结果达到三级甲等的，仍评为三级乙等；评审结果未达到申报等次但达到合格标准（1200分以上）的，只定级别不定等次。如申报三级甲等，评分结果为1200--1799分，只定三级不确定等次（不能顺延为三级乙等）；评审结果未达到申报等次也未达到合格标准（即1199分以下）的，评为不合格。

第三十二条 妇幼保健机构评审结果为不合格或被一票否决的，只向妇幼保健机构评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。妇幼保健机构评审达到合格标准或甲等、乙等的，提交妇幼保健机构评审委员会全体会议审定和表决。评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。

评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二

为有效，评审结论以实到委员总数二分之一以上同意才能通过。

第七章 评审周期

第三十三条 妇幼保健机构评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论进行审核并予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出妇幼保健机构等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审妇幼保健机构，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放妇幼保健机构等级确认通知。并对反映的问题进行调查，根据调查结果再做确定。

第三十四条 省级卫生行政部门受理申报后，如果因为一票否决未进行评审，或评审结果为所申报的等级的，下一次申报需至少间隔一年；评审结果为不合格，或只定级（二级、三级）未定等（甲等、乙等）的，整改期为半年至1年。整改期内，妇幼保健机构完成整改后应书面向省卫生厅申请复核，省卫生厅委托省级妇幼保健机构评审委员会对上次评审中有问题的部分进行复核，复核结果按第三十一条作出最终结论。超过1年整改期未申请复核的，按规定程序重新申报；申报未被受理，或受理后因不可抗拒因素未组织评审的，可在下一年度申报。

评审结论的有效期为4年。评审结论有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用原评审结论。

第八章 复查与抽查

期间应设臵举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、媒体和群众的监督。

第十章 附 则

第四十七条 本实施办法由省卫生厅负责解释。第四十八条 本实施办法自发布之日起实施。

附：妇幼保健机构评审标准

第二篇：等级医院评审——基本药物优先使用实施办法

苏州大学附属第一医院 基本药物优先合理使用实施办法

为了进一步规范基本药物使用和管理，保障人民群众基本用药，根据卫生部《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《江苏省基本药物制度实施办法》等政策，结合我院实际，制定本实施办法。

一、基本药物定义

基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和省增补药物。

二、组织领导及职责

（一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。

（二）职责及分工

1.基本药物优先合理使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；

2.医务处负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管； 3.药学部提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。

三、基本药物的配备及引进

(一)新品种的引进：药学部根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核通过。

(二)现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，未中标的品规由药学部参照卫生厅基本药物中标结果推荐中标厂家，报药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后执行。

四、基本药物优先合理使用相关措施

(一)加强基本药物优先合理使用的培训。药学部收集国家及省增补基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医务处采用网上学习或集中培训等方式，对全院医师药师进行培训并考核。

(二)临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科制定本科室常用基本药物目录，报医务处备案，临床用药需将基本药物作为首选。

(三)医院将基本药物使用金额的比例分解到每个临床科室，原则上全院基本药物使用金额占全部药品总金额的比例不低于15%，特殊情况下无法达到此比例的科室应书面向医务处说明理由，经医务处论证后确定其基本药物使用金额比例。

五、监督考评

(一)医院每月对各临床科室基本药物使用指标的执行情况进行追踪检查及统计分析，对基本药物使用不达标的科室进行经济处罚。

(二)药学部按规定对基本药物的使用进行专项处方点评，并将点评结果及时上报医务处。医务处对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。

(三)建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医师优先、合理使用基本药物。

(四)执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，并与个人职称晋升或职务聘任挂钩。1.故意不使用基本药物；2.不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；3.不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。

第三篇：贵州省契税实施办法

贵州省契税实施办法

发文文号：贵州省人民政府38号 发文部门：贵州省人民政府

发文时间：1998-9-10

第一条 根据《中华人民共和国契税暂行条例》(以下简称《条例》),结合本省实际,制定本办法｡

第二条 在本省行政区域内转移土地､房屋权属,承受的单位和个人为契税的纳税人,应当依照《条例》､《中华人民共和国契税暂行条例细则》(以下简称《细则》)及本办法的规定缴纳契税｡

第三条 契税征收机关为财政机关｡

第四条 转移土地､房屋权属是指下列行为:

(一)国有土地使用权出让;

(二)土地使用权转让,包括出售､赠与和交换;

(三)房屋买卖;

(四)房屋赠与;

(五)房屋交换｡

第五条 土地､房屋权属转移除《细则》第八条规定的情形外,以土地使用权作为条件联建房屋的,按土地使用权转让征税｡

第六条 契税税率为3%｡

第七条 契税的计税依据:

(一)国有土地使用权出让､土地使用权出售､房屋买卖,为实际成交价格,包括承受者应交付的货币､实物､无形资产或其他经济利益;

(二)土地使用权交换､房屋交换､土地使用权与房屋所有权之间相互交换,为所交换的价格的差额;

(三)土地使用权赠与､房屋赠与,由征收机关参照土地使用权出售､房屋买卖的市场价格核定;

(四)以无偿划拨方式取得土地使用权的,经批准转让房地产时,应由房地产转让者补缴契税｡其计税依据为补交的土地使用权出让费用或土地收益｡

前款(一)､(二)项成交价明显低于市场价格并且无正当理由的,或所交换的土地使用权､房屋的价格的差额明显不合理并且无正当理由的,由征收机关参照当地市场价格核定｡

第八条 契税应纳税额计算公式为:

应纳税额=计税依据×税率

契税应纳税额以人民币计算｡转移土地､房屋权属以外汇结算的,按照纳税义务发生之日中国人民银行公布的人民币市场汇率中间价折合成人民币计算｡

第九条 承受土地､房屋权属,有下列情形之一的,减征或免征契税:

(一)国家机关､事业单位､社会团体､军事单位承受土地､房屋权属用于办公､教学､医疗､科研和军事设施的,免征;

1.用于办公的,是指办公楼(室)､档案室､库房以及其他直接用于办公的土地､房屋;

2.用于教学的,是指教学楼(教室)､实验楼(室)､图书楼(馆)､场地､学生食宿设施以及其他直接用于教学的土地､房屋;

3.用于医疗的,是指门诊部､住院部以及其他直接用于医疗的土地､房屋;

4.用于科研的,是指从事科学实验的场所以及其他直接用于科研的土地､房屋;

5.用于军事设施的,是指地上和地下的军事指挥作战工程;军用的机场､港口､码头;库房､营区､训练场､试验场;通信､导航､观测台站以及其他直接用于军事设施的土地､房屋｡

(二)城镇职工按规定第一次购买公有住房,在规定标准面积内的,免征;第一次购买公有住房超过规定标准面积的部分,按规定征收契税;住房面积未达到规定标准面积或因工作调动,将现有公有住房退还原房屋产权单位,重新购买公有住房或集资建房的,按第一次购买公有住房处理｡

(三)土地､房屋被县级以上人民政府征用､占用后,重新承受土地､房屋权属,不超过原征用､占用面积的,免征,超过的部分减半征收;个人重新承受土地自建住宅的,在规定面积内免征;

(四)因不可抗力灭失住房而重新购买住房的,不超过原住房面积的部分,免征,超过的部分减半征收;

(五)承受荒山､荒沟､荒丘､荒滩土地使用权用于农､林､牧､渔业生产的,免征;

(六)土地使用权交换､房屋交换以及土地使用权与房屋所有权之间相互交换,其交换价值相等的,免征｡

第十条 经批准减征､免征契税的纳税人改变原有土地､房屋的用途,不再属于减征､免征契税范围的,应当补缴已经减征､免征的税款｡

第十一条 契税的纳税义务发生时间,为纳税人签订土地､房屋权属转移合同的当天,或者纳税人取得具有法律效力的契约､协议､单据､确认书､赠与文书的当天｡

纳税人因改变土地､房屋用途而补缴契税的,其纳税义务发生时间为改变有关土地､房屋用途的当天｡

第十二条 纳税人应当自纳税义务发生之日起10日内向土地､房屋所在地的契税征收机关办理纳税申报,并自纳税申报之日起30日内缴纳税款｡

纳税人符合减征或者免征契税规定的,在签订土地､房屋权属转移合同后10日内,向土地､房屋所在地的征收机关办理减征或者免征手续｡

第十三条 纳税人持契税完税凭证和其他规定的文件材料,依法向土地､房产管理部门办理有关土地､房屋的权属变更登记手续｡

纳税人未出具契税完税凭证的,土地､房产管理部门不予办理有关土地､房屋的权属变更登记手续｡

第十四条 土地､房产管理部门应定期向征收机关提供办理土地､房屋变更登记时土地､房屋转移价格及转移时间等资料,并协助征收机关依法征税｡

第十五条 房地产经营者应按征收机关的要求提供与征税有关的资料,征收机关应对取得的资料保守秘密｡

第十六条 根据征收管理的需要,征收机关可以委托土地､房产管理部门代征契税｡委托代征时,征收机关应向代征单位颁发委托代征证书,并按财政部的规定付给代征手续费｡

代征单位应按月向委托征收机关报送代征税款报告表,并于次月的前5日内将上月代征税款汇总缴入委托征收机关指定帐户｡

第十七条 征收机关按实征税额的10%提取征收经费,按规定的使用范围专款专用｡具体办法由省财政厅制定｡

第十八条 纳税人逾期不办理纳税申报或者未在指定的纳税期限内缴纳税款,由征收机关依照《中华人民共和国税收征收管理法》的有关条款处罚｡

纳税人与征收机关在纳税上发生争议时,依照《中华人民共和国税收征收管理法》的有关规定执行｡

第十九条 土地､房产管理部门为未出具契税完税凭证的纳税人办理土地､房屋权属变更登记手续,使契税流失的,征收机关工作人员在征收契税时玩忽职守､滥用职权､徇私舞弊的,由其上级主管部门或所在单位依法给予行政处分;情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任｡

第二十条 本办法自发布之日起施行｡本省过去有关契税征收的规定同时废止｡本办法施行前已签订房地产权属转移合同的,仍按原规定执行｡

1998年9月10日

第四篇：等级评审工作计划（定稿）

各科室：

为深化医药卫生体制改革，逐步建立科学、规范的医院监管和评审制度，促进医院内涵建设，全面提升我省各级医院管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，推进医疗卫生事业又好又快发展。我院于2014年启动等级评审工作，根据陕卫办发2015年80号文件《陕西省医院等级评审工作方案》相关规定，制定本方案。

一、指导思想

紧紧围绕深化医药卫生体制改革工作，以科学评价、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵为指导，以构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系为目标，坚持“以病人为中心”，持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供高效、安全、优质的医疗服务。

二、基本原则

（一）政府主导、分级负责

各级卫生计生行政部门依据医疗机构设置规划，严格评审标准，统一评审方法，按照隶属关系和分级管理原则，负责所辖相应级别医院等级评审（复审）工作的组织实施。

（二）社会参与、公平公正

建立工作机制，公开工作程序，客观公正开展评审工作。吸纳社会力量，开展社会评价，将患者和员工满意度作为医院评审（复审）重要内容，保障评审（复审）工作公开透明，具有公信力与权威性。

（三）严格标准、动态监管

严格执行国家评审细则，统一培训评审专家，按照同质化要求，开展评审工作。依据社会评价和日常监管评价，对医院评审（复审）结果实行动态管理。

三、评审（复审）范围

全省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的二级及以上综合医院和专科医院（不包含中医医院、中西医结合医院及驻陕军队医院）均应当遵照本方案参加评审。新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满 3 年后方可申请首次评审。医院级别设置发生变更的，应当在变更后执业满三年，按照变更后级别申请首次评审。

四、评审（复审）内容

本轮评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

（一）书面评价的内容和项目包括： 1.评审申请材料；

2.不定期重点工作评价结果及整改情况报告；

3.省级以上卫生计生行政部门组织的专项评价、技术评估等评价结果； 4.地市级以上卫生计生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。

（二）医疗信息统计评价的内容和项目包括： 1.各出院患者病案首页等诊疗信息；

2.医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； 3.利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效。

（三）现场评价的主要内容包括： 1.医院基本标准符合情况； 2.医院评审标准符合情况；

3.医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4.与公立医院改革相关工作开展情况。

（四）社会评价的主要内容和项目包括： 1.地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

2.卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的医务人员和患者满意度调查结果。

五、评审（复审）标准

本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准两部分组成。1.基本指标

基本指标是指涵盖医院建设、运行、管理等方面的基本要求，主要包括医院床位设置、房屋设置、公共卫生科室设置、人力资源、医疗运营情况、完成指令性任务、工作负荷、工作效率等（详见附件 1）。2.现场评审标准

原卫生部制定下发的 《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级儿童医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级精神病医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级肿瘤医院评审标准实施细则（2011 年版）》、《三级眼科医院评审标准实施细则（2011 年版）》。其他专科医院评审标 3

准另发。

五、评审（复审）等级

医院级别由区域医疗机构设置规划确立；等次由医院等级评审（复审）确定，分为甲等、乙等、不合格。通过对医院进行书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审，医院达到全部基本指标和评审标准相应等级要求。基本指标或评审标准未达到相关要求的，确定为 不合格。（专科医院等级确定标准另发）。二、三级综合医院现场评审标准 项目类别

基本条款

核心条款

C 级

B 级

A 级

C 级

B 级

A 级

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 对现场评价和社会评价中发现重大问题的医院，经调查核实，降低一个等次或终止评审活动。

六、评审（复审）工作安排

本轮全省医院等级评审（复审）工作从 2015 年 1 月开始，2018 年底结束。按照先复审后评审原则，评审（复审）工作分为四个阶段：

（一）启动阶段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立医院等级评审（复审）领导小组，下发实施方案，组建专家库，正式启动本周期医院等级评审（复审）工作。

（二）自查整改阶段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各医院对照本轮评审（复审）标准由基本指标和现场评审标准进行自查整 4

改。各医院从 6 月份开始，将自查报告和申报材料报至相应各级卫生计生行政部门；三级医院要将申报材料逐级报送至省卫生计生委。

（三）全面展开阶段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省卫生计生委于 2015 年 7 月 1 日开始，对三级医院和二级甲等医院进行等级评审（复审）和复核；各市组织对所属二级医院进行等级评审（复审）。

（四）总结阶段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各级卫生计生行政部门总结医院等级评审（复审）工作，筹备部署下一轮评审工作。

七、组织机构与评审权限

省卫生计生委成立全省医院等级评审（复审）领导小组，组长由省卫计委主要领导担任，负责领导、组织、监管全省医院等级评审（复审）工作。领导小组下设办公室，设在省卫生计生委医政医管局，承担全省医院等级评审（复审）的日常工作，负责组织实施省直（管）医院和其他三级医院的等级评审（复审）工作以及二级甲等医院评审（复审）现场监督与复核工作。市级卫生计生行政部门成立本辖区的医院评审领导小组和评审组织，负责辖区内二级医院（不包括省直省管医院）的等级评审（复审）工作。省、市两级卫生计生行政部门按照 《陕西省医院等级评审（复审）专家库管理办法》组建评审专家库，选聘经过培训后考核合格的专家参加评审工作。省卫生计生委对各地卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导，纠正其做出的不当评审结果。

八、评审（复审）工作程序

省卫生计生委直（管）医院由省级医院等级评审（复审）办公室(以下简称“省评审办”)对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各市属三级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行初审，合格后报省上。由省评审办对申报材料进行审核并组织现场评审（复审），通过后发给等级证书和标识。各二级医院由所属市级卫生计生行政部门对申报材料进行审核、组织现场评审（复审）、并将二级甲等医院评审结果报省评审办进行复核，复核通过后发给等级证书和标识。各医院等级评审（复审）工作按照下列程序进行：

（一）自评准备

各医院依据医院等级评审（复审）标准开展自评整改，并形成自评报告。

（二）申报

申报等级评审（复审）的医院向有相应评审权限的卫生计生行政部门提出申请、并提交下列申请材料： 1.医院等级评审（复审）申请书； 2.基本指标对照表及说明材料； 3.医院自评报告；

4.评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

5.完成公立医院改革相关任务、落实分级诊疗有关措施、推进改善医疗服务行动计划、控制医疗费用不合理增长等工作开展情况；

6.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

7.规定提交的其他资料。

各市直（管）三级医院的申报材料经市级卫生计生行政部门初审合格后，报省评审办。

（三）受理

各级卫生计生行政部门受理评审申请后，在 15 个工作日内向医院发出书面通知受理通知，并于评审 2 日前通知医院评审日程安排。医院要将现场评审备用资料于评审组到达医院后第一时间交评审组。现场评审备用资料包括：

1.医院组织管理结构图； 2.病区示意图； 3.医院执业许可；

4.医院前一日住院病人一览表；

5.当日手术安排表（含住院手术室和门诊小手术室）； 6.反映医院管理、医疗质量管理计划于监控等相关资料。

（四）现场评审（复审）

省、市评审办根据管理权限，组织专家对申请等级复审的三级、二级医院的申报材料进行基本指标审查，组织现场评审（复审）专家组，对具备资格的医院进行现场评审（复审）。医院等级现场评审（复审）流程见附件 4。各市卫生计生部门组织二级甲等医院现场评审（复审）时，省评审办将派出督导组，对各地评审工作进行现场督导；发现问题有权叫停现场评审工作或纠正评审结论。现场评审（复审）结束后 5 个工作日内，现场评审（复审）专家组向评审办提交《现场评审（复审）报告》。如有必要，评审

办可要求专家组对某些内容进行重新审议或评审。

（五）复核

各市级卫生计生行政部门将初评为二级甲等医院的申报材料于现场评审（复审）结束 7 日内报省评审办。省评审办于接到材料 7 日内组织省级专家召开讨论会，确定对初审为二级甲等医院进行现场复核的内容和日期。现场复核内容包括基本指标和现场评审核心指标以及专家组认为需要核实的相关内容。复核日期应安排在会后 10 日内。现场复核专家组在复核结束后 2 日内将现场复核报告及结果报省评审办。省评审办依据专家组复核结果作出最终结论，书面告知市评审办。现场复核实行一票否决。对经现场复核不能达到相应等级标准的医院将给予降等处理。

（六）评审结论

医院评审（复审）领导小组定期召开全体会议对评审（复审）报告进行审核，提出审核意见。各级卫生计生行政部门根据审核意见，在 30 个工作日内做出评审结论（二级甲等医院必须报经省卫生计生委审核后），以适当方式对社会进行 7 天公示，公示结果不影响评审（复审）结论的，书面通知被评审（复审）医院和有关部门，并颁发由国家卫生计生委统一要求的等级证书和标识。对于本周期内不申报等级复审的医疗机构，所属卫生计生行政主管部门应给予降等处理。

（七）动态监管

医院评审结论有效期四年。在评审结论有效期内，经复查或抽查未达到医院等级评审（复审）标准的，具有相应权限的卫生计生行政部门应当对其进行降等处理，被降等的医院一年内不得申请医院等次评审；对在接受评 8

审过程中弄虚作假的医院，一经查实，撤销原评审结论，三年内不得申请等次评审。被评审医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷并造成恶劣社会影响的，评审卫生计生行政部门有权予以警告、限期整改、降等、取消等级等处罚；取消等级的医院在下一周期不得申请参加等级评审。

九、监督管理

（一）卫生计生行政部门要加强对医院等级评审（复审）工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审。特别要加强对评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督，确保评审（复审）结论的公信力。

（二）卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审（复审）工作的，要及时纠正；后果严重的，要给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（三）评审（复审）专家违反规定，干预正常评价工作的，要及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审（复审）工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

（四）医院在等级评审（复审）过程中有下列情形之一的，要终止评审： 1.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

2.违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

3.评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大 9

缺陷或隐患，尚未整改的。

（五）医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

1.提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

2.有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

3.借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4.存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

5.评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

6.有其他严重违法、违纪、违规行为的。

（六）医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，要撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

1.医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的； 2.经查实在接受评审过程中弄虚作假的； 3.拒不配合评价工作的；

4.拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的。

十、工作要求

（一）提高认识，加强领导。

医院等级评审（复审）工作是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我省医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分。对进一步 10

深化医药卫生体制改革，促进全省医院可持续发展，全面提升医疗服务质量，保障医疗安全，提升服务效率具有重要的意义。各级卫生计生行政部门和各医院要充分认识此项工作的重要性和必要性，加强组织领导，成立以主要领导为组长的医院等级评审（复审）工作领导小组，指定专门科室及专人负责此项工作，全面推进。

（二）突出重点，稳步推进。

各级卫生计生行政部门要把医院等级评审（复审）工作作为当前一项重点工作，落实责任，精心组织实施，建立和完善工作机制，组建专家库，扎实做好各项工作。各医院要将责任和任务落实到每个科室、每一位员工，结合实际制定具体工作方案，严格对照评审标准，认真开展自查自评工作，发现问题，及时整改，持续改进每一项工作，努力提高医疗质量。

（三）严格管理，加强监督。

各级卫生计生行政部门和专家要严格按照标准和有关要求，在评审（复审）工作中始终坚持客观、公平公正的工作原则，确保评审（复审）过程和结论的公信力。坚决杜绝不负责任、弄虚作假，索取或接受被评审（复审）医院财物等不良现象。各级卫生计生行政部门要加强对医院评审（复审）工作的监督管理，加大对评审（复审）专家组组成、评审程序、纪律执行等方面情况的监督力度。在评审（复审）工作中，一旦发现违反规定，要立即纠正，并按照有关规定严肃处理。附件：

1.基本指标（二、三级综合医院）

2.现场评审标准（二级综合医院评审标准实施细则 2012 年

版、三级综合医院评审标准实施细则 2011 年版）

3.申报材料格式（基本指标自查对照表、申请书、自评报告）4.现场评审（复审）工作程序

（附件请登录邮箱 sxsyydjps@163.com 下载，密码 89620738。）

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，深化医药卫生体制改革，紧紧围绕医院能力建设，加强环节管理，全院动员，提高各项工作质量，推进医院学科建设，构建和谐医院，把各项工作做严、做细、做实，全面达到二级甲等医院评审新标准。通过二级甲等医院复审进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、科学、快速、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全力以赴，在2015年底顺利通过省、市医院评审委员会对我院二级甲等医院复审。

2、以评促建、以评促改、以评促管，评建结合，进一步把“三好一满意”“优质护理服务示范管理”和“创建平安医院活动”工作扎实进行。

3、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进科学建设，建立一支医德医风好、医术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平得到强有力的提升。

三、组织保证

1、成立领导组织，领导小组全面负责医院等级复审的领导，组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调工作。

组长：王花琴

副组长：秦敏丽、熊世龙（主管二甲复审）、冯斌、王鹏、刘靖

成员：各职能、临床及医技科室的负责人（主任、护士长）

2、领导小组下设二甲医院复审办公室，简称“二甲办”（远程会议室）。主任：黄溶（兼）

办公室成员：王梅蕊、刘平、任晓丽、刘兴战、王艺红、康晓群、王娟、杨凯、梅晓霞、朱哲红、谢留海、王小平、王颖红、冯金丽、王凯悟、金士庆、安红社、汤乃宁、李会珍、周永健、王峰、董燕、杨长坤等

办公室负责等级复审的具体工作，制定全院实施方案，各阶段工作及工作要求，督促指导，检查指导复审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成复审达标所需的各种报表和其他相关资料。

3、全院分为行政管理文化建设组、医疗组、护理院感组、医技组、信息化管理财务后勤组等五个工作组，医院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准做好各组的组织实施、自查整改、自评复审工作。

成立督查工作小组：王花琴院长负责全盘工作。（1）、行政管理文化建设组

组长：冯斌

副组长：王梅蕊

刘平

任晓丽

杨长坤

（2）、医疗组

组长：秦敏丽

副组长：刘兴战

王艺红

杨凯

梅晓霞

冯錦丽

（3）医技组

组长：熊世龙

副组长：朱哲红

谢留海

王小平

王颖红

王凯悟

护理院感组

组长：熊世龙

副组长：康晓群

王娟

李会珍 信息化管理及财务后勤管理组

组长：王鹏

刘靖

副组长： 金士庆

安红社

汤乃宁

周永健

王峰

4、全院各科室在医院的统一部署下成立各科室等级复审工作小组，在科主任、护士长的具体负责下，责任到人，有计划，有步骤的完成本科的复审达标计划。医院阶段性工作安排及相关资料的整理工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏惧情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院二甲复审实施方案各阶段的工作安排及要求，及时进行部署，落实认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导，检查考核力度，做好资料收集整理，建册归档工作。

四、实施步骤

1、学习动员阶段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二级甲等医院复审实施方案，组建医院工作领导小组及相关工作机构，分解落实工作责任范围（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召开医院职工大会，宣讲二甲医院复审工作对我院发展、生存的重要意义，布置实施方案，各阶段工作安排及工作要求。调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好二甲复审工作。

（3）医院领导小组要组织领导全院干部认真学习、深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，并结合公立医院改革相关文件精神和我院的工作实际情况，对照《评审标准》切实做好本职工作。

（4）各职能科室工作人员要认真学习《评审标准》结合科室管理职能逐条对照找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复审工作。（5）各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《评审标准》，按《评审标准》要求，逐条落实，做好医疗管理、医疗安全，学科建设及科室管理工作。

2、组织实施阶段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）对照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》和《二级综医院合评审细则（2012年版）》及陕西省相关文件要求各工作小组及各科室全面自查，自我评价，自我评分，找出差距和不足，结合实际制定达标整改方案，狠抓落实，有计划限期完成。

（2）各工作小组及科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际逐项落实做到每月有工作要点，每月进行检查考核，对检查中出现的问题和不足及时提出整改措施。

（3）医院领导小组根据《评审标准》定期（每月一次）进行全面检查，并将检查结果及时反馈各科室，督促其限期整改。

3、自查自评阶段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作组小组和各科室根据工作的实际情况，要有计划的自查，不断的查漏补缺。

（2）医院领导小组将模拟省、市医院评审委员会的评审方式进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评、验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。

（3）二甲办收集整理全套备查资料，上报医院二甲医院复审工作领导小组审阅，并向省、市医院评审委员会递交评审申请书和相关资料。

4、迎评阶段（2015年6月1日）

（1）根据自查情况，填写好相关资料，报省、市等级医院评审委员会。（2）对没有达标的项目，采取有效措施，迅速全面整改，明确整改时限。

（3）全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术，迎接省、市医院评审委员会的专家对我院的考核评审。

五、工作要求

1、综合医院等级评审标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院的日常规范的有效管理，医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要按照二甲医院评审标准的要求，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足，通过二甲医院复审，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，并形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将二甲医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目的情况发生，各分管领导、各职能科室根据创建工作计划、方案和实施步骤，加大管理与创建力度，及时进行布置、落实、指导，每周有督查考核，了解掌握二甲医院复审工作中的专项内容与进展情况，对全院职工及中层干部在工作中的表现及时进行记录，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人按有关规定进行严肃处理，二

甲医院复审工作结束后医院将对医院成绩突出的集体及个人予以表彰奖励，并将作为各级干部及职工晋级晋职、调资、调岗的重要依据。

3、二甲医院复审工作坚持“谁主管、谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室二甲医院复审的第一负责人，要求各级各类人员在工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证政令畅通和工作落实，全院小组长以上干部在二甲医院复审工作中要起模范带头作用，二甲医院复审由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室全体职工的共同努力才能完成，医院各科室、各部门要紧紧围绕二甲复审工作这个中心工作，统一思想、统一认识、统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，全院职工要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院复审工作通过。

2014年3月10日

抄送：院各领导。

潼关县人民医院办公室

2014年3月10日印发（共印50份）

第五篇：等级评审心得体会

等级评审心得体会

这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。

追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。

医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。

评审过去了，虽然辛苦但也收获了很多。我们坚信：任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报，通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天。