第一篇：湖南省病案医疗质量判定标准及增补标准
湖南省住院病例评定标准
病历缺陷 重度
1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致重度后果者。
2、主管医生对住院或留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各内医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。
5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名、缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果者。
7、介入治疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）;缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果者。
8、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。
中度
9、病历（案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。
10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。
11、入院记录（包括表格式入院记录）、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。
12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）史、输血史、传染病史者。
13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。
14、患者入院8小时内完成首次病程记录。
15、病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医 1 嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述一项者。
16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。
17、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院者12小时内缺上级医师查房记录。
18、住院或留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。
19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。
20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合本规范要求。
21、患者住院一个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。
22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本病历书写规范要求。
23、出院记录或死亡记录未能在出院或死亡24小时内完成或记录内容不规范。
24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。
25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。
轻度：
26、病历首页填写缺项或错误者。
27、辅助检查结果回报单未按规定页瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。
28、计量单位不规范。
29、字迹了草、污损而难易便认；医学术语使用不当。30、病历分型错误者。
（二）诊断缺陷
重度
31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。
32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级未及时指导，直接导致重度后果者。
33、实施侵入性诊断操作失误或违反操作规程检查；医技科室出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。
34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断直接造成重度后果者。
中度
35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。
36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。
37、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。
38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验室检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。
39、遗漏主要合并症、并发症的诊断，影响治疗者。40、辅助科室出现错查、错报、漏报，影响诊断治疗者。
41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。
轻度：
42、病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。
43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。
（三）治疗缺陷
重度
44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。
45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。
46、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。
47、违反毒、麻药品管理与使用法规，滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。
48、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。
中度
49、治疗措施不当，造成中度后果者。50、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。
51、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。
52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。
53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。
54、处方不符合规范，药物剂量、用法错误，调剂、发药人员未更正者。
55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。轻度：
56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。
（四）手术、麻醉缺陷
重度
57、手术对象、或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。
58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。
59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。
60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。
61、致残手术、新开展的手术或新的麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。
63、三类或四类手术的术者不具备《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。
中度
64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化时未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。
65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后２４小时内查房记录。
66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当，导致中度后果者。
67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。
68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理 4 人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续三天的病程记录。
69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。
70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。轻度：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。
73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。74、器械使用不当，产生轻微影响者。
（五）抢救缺陷
重度
75、抢救危重患者处理原则错误，或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。
76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。
77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。
中度
78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完成状态或使用不当，致延误抢救时机，导致中度后果者。
79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。
80、抢救记录未按规定内容书写；抢救未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补抢救记录着；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。
81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。
82、危重患者未按规定及时签发病危通知单。
轻度：83、一般抢救或处理不当，对病情无明显影响者。
（六）医院内感染
重度：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。
中度：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。
轻度：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。
2012年增补标准
一、抗菌药物临床应用
重度缺陷
1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。
2、Ⅰ类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。
3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。
4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。
5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。
6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。
7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。
8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药物。
中度缺陷
1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。
2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病 原学检查和药敏试验。
3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。
4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。
5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。
6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。
（三）轻度缺陷。
1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。
2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。
二、临床路径管理
重度缺陷
1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。
2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。
3、实施临床路径管理过程中，对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。
中度缺陷
1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。
2、实施路径管理病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等）等，导致非正当理由出径。
3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论擅自退出。
4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。
5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。
（三）轻度缺陷。
1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。
2、实施路径管理病例资料归档不及时。
三、住院电子病历质量
重度缺陷
1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整的，影响患者的诊断与治疗，造成严重后果或一定社会影响。
2、电子病历录入记录文档有丢失，或不完整，影响对病情的判断、分析或可靠性，手术记录、重要会诊记录、重要检查记录在未经主刀或上级医师审查就提交保存，造成严重后果。
3、电子病历记录内容中出现复制其他患者病历信息。
中度缺陷
1、病历内容有补充、修改时，没有保存修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按规定记录。
3、各种知情同意书等涉及到需要患者或患者家属签署意见的文档资料没有按规定保存或记录。
4、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊断图像）不能 7 随时调阅，或 调阅内容不完整。
5、同一患者的电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。
（三）轻度缺陷。
系统提醒病历记录或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。
医疗缺陷的分级标准
根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。
分级：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共5级。Ⅰ级（优）：0-5个轻度缺陷。Ⅱ级（良）：1个中度缺陷。Ⅲ级（中）：2-3个中度缺陷。Ⅳ级（低）：≥4中度缺陷。Ⅴ级（劣）：≥1个重度缺陷。
注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。
第二篇：医疗缺陷判定标准
医疗缺陷判定标准
一、病历书写缺陷 1.重度缺陷
（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。2 中度缺陷
（1）出院诊断错误；
（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。
（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；
（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；
（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；
（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；
（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；
（9）缺死亡讨论综合意见记录；
（10）缺交接班记录；
（11）缺转科或接收记录；
（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；
（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；
（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；
（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；
（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；
（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；
（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；
（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；
（23）在病历中模仿或代替他人签名；
（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；
（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。
（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。
（28）住院10天以上无打印病历。3 轻度缺陷
（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；
（2）整份病历无上级医师签名；
（3）连续三日以上无病程记录（慢性病5日）；
（4）医学术语不当或有明显文字错误；
（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（6）三级医师查房记录其中有两级医师为同一人。
（7）除上述缺陷外的其他书写不规范（如辅助检查申请填报不全等）。
二、诊断缺陷 1.重度缺陷
（1）主要疾病诊断错误或遗漏，有全并症或并发症未下诊断导致严重后果；（2）疑难急重症患者未及时请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；
（3）因诊断措施失误或违反操作规程造成严重后果者。2 中度缺陷
（1）非疑难病例超过一周诊断不明，并未上报上级医师；
（2）主要疾病缺乏主要的诊断依据，缺重要检查项目致诊断示确切者；
（3）病理标本丢失，影响诊断治疗者；
（4）主要疾病诊断措误，合并症或并发症遗漏者；（5）门急诊三日未确诊又未请会诊并造成不良后果者。3 轻度缺陷
（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；
（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；
（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊20分钟内未到申请科室会诊者；
（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（5）主次诊断排列顺序不当，诊断名称不规范，未影响治疗。
三、治疗缺陷 1 重度缺陷
（1）治疗原则和关键性治疗措施错误，造成严重后果；
（2）处臵失误或用药不当造成患者严重损害者；
（3）主要疾病诊断清楚，但未及时采取措施。或有合并症、并发症而措施不当，严重影响疗效者；
（4）对原发病、继发病作鉴别但未进行处臵，引致不良后果；（5）违反药物使用原则（剂量或配伍、病效不当等），引起严重并发症或后遗症导致严重后果者。
（6）违反麻醉药品使用原则，导致麻醉药品成隐者；（7）违反仪器操作规程，造成患者严重损伤者；
（8）手术适应症把握不严手术选择错误造成严重后果；（9）住院患者超过72小时未做相应的实验室、物理检查而实施治疗方案者；（10）临床 用血违反输血管理相关规定者。中度缺陷
（1）用药不当或处臵失误而影响疗效，造成损害者；
（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；
（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；
（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；
（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；
（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）违反药物使用原则，违反处方管理制度、滥用药物者；（8）未及时发现药物毒副反应者；（9）实施诊疗操作技术错误者；
（10）违反现行诊疗常规的其他情况，有不良后果者。3轻度缺陷
（1）滥用不必要的药物或治疗手段；
（2）伤口、体腔内留臵引流条（管）未适时取出者；
（3）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果；
（4）未按诊疗常规实施治疗，未产生不良后果者；（5）未按《处方管理办法》规范书写处方；（6）一般诊疗措施处理不当未影响疗效者。
四、抢救缺陷 1重度缺陷
（1）抢救决断措误或不及时导致严重损害或死亡；
（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；
（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。（4）抢救用药、处理有原则性的措误，造成严重后果者；（5）常备抢救仪器、器械未经常保持完好状态，致使用时发生故障，贻误抢救时机，造成严重后果者； 2中度缺陷
（1）抢救决断欠妥或不及时或措施不力，尚无不良后果；（2）重要抢救措施未履行告知制度；
（3）对抢救治疗的相关内容未及时登记、记录等；（4）抢救药物、设备、准备欠缺或过期失效影响抢救者；（3）抢救患者未报告上级医师或上级医师得知后未按要求到场者； 3轻度缺陷:（1）抢救记录及医嘱不规范、不完善；
（2）抢救过程中操作不当，造成组织损伤，但对病情无明显影响。
五、手术缺陷 1重度缺陷
（1）手术对象、部位、方式错误者；
（2）手术指征不明确或术前准备不足而实施手术导致严重后果者；（3）手术违反操作规程，直接或间接造成大出血、休克、重要脏器，影响患者的生理功能或致残；
（4）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；
（5）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理造成不良后果；
（6）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重后果。
（7）未严格执行“手术核查制度”，造成手术错误。2中度缺陷
（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；
（2）违反手术分级管理的越级手术；
（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；
（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；
（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；
（6）因术后观察不仔细，延迟发现切口感染，未造成不良影响者；（7）中度以上手术未执行术前讨论；（8）重要引流管未妥善固定而脱出或过早拨除，影响手术效果；（9）手术操作不当，造成不应有的组织损伤和手术并发症者；
3轻度缺陷
（1）手术造成皮下血肿或切口延期愈合。（2）因器械使用不当，造成病人有轻度损伤。（3）骨科手术固定不正确，但及时发现纠正者。（4）伤口遗留线头或有其它微细异物残留影响愈合者。（5）无特殊原因不准点手术；
（6）I类切口感染，经处理无不良后果。
六、麻醉缺陷 1重度缺陷
（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；
（2）麻醉科医生术中违反《临床技术操作规范》致病人出现呼吸循环骤停；
（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果；
（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；
（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录，造成严重后果。
（6）麻醉不当（包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法）造成严重后果。
2中度缺陷
（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；
（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；
（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；
（4）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者或无记录者，造成后果。
（5）麻醉师未认真履行麻醉告知程序。（6）麻醉药物剂量或操作不当，经处理后无不良后果； 3轻度缺陷
（1）麻醉不全，影响手术进行；
（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉师未做好麻醉准备；
（3）麻醉师术前（急诊手术除外）术后未访视患者，未造成后果。（4）全麻患者麻师未与病房交班者。
七、输血科缺陷 1重度缺陷
（1）血型检查错误，造成严重后果；
（2）发错血并已输入病人，造成严重后果。2中度缺陷
（1）发错血输入病人体内，造成后果；
（2）收到危重、抢救病人的输血申请单后，无故未供血或延迟供血影响抢救；
（3）因责任心不强致使血液过期报废或包装损坏造成血液浪费达200毫升以上。
3轻度缺陷
（1）损失血标本需重新抽血；
（2）因损坏包装，造成血液浪费少于100毫升；
（3）发错血及时纠正，未使用者。
八、影像科 1重度缺陷
（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；
（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；
（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；
（4）接到临床通知未按时做检查，造成严重后果；（5）患者在投照的搬运过程中未协助、指导患者或家属摆放体位，造成严重后果者；
2中度缺陷
（1）诊断错误或遗漏重要诊断引致一般医疗纠纷者；（2）成片质量差致病人重复拍片及丙级片发出科者；（3）DR片归档错误，致使无法查找或丢失DR片或原始资料；
（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果；（4）检查报告未认真执行审签制度致不良后果者；（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果；（6）错发检查报告单引发患者投诉者；
（7）发现检查部位错误未向临床医生报告引发医患纠纷者；
3轻度缺陷
（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；
（2）违反仪器管理规定未造成不良后果；（3）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；（4）未采取放射防护进行投照者；
（5）报告单书写或打印不规范；
十、检验科 1重度缺陷
（1）所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗，造成严重后果；
（2）因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗，造成严重后果；
（3）因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本，造成严重后果；
（4）贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，部件损坏，造成严重后果；
（5）急诊检验无故未按时报告，影响诊断治疗，造成严重后果；（6）因污染造成假阳性，影响诊断和治疗，造成严重后果。（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致严重后果者；（8）违反输血管理规定造成严重后果者；（9）使用过期试剂造成严重后果者；
（10）违反操作规程发出错误报告，影响临床医师诊断治疗造成严重后果者；
（11）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成严重后果。
2中度缺陷
（1）丢失或损坏标本不能检查或需补查，造成后果；
（2）错查、漏查检验项目或填错检验结果，搞错标本而标本已处理不能复查，造成后果；
（3）使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确性造成后果；
（4）未开展室内质控，导致检查结果超过允许误差范围，造成后果。（5）危极值检验未及时通知临床造成后果；（6）使用过期试剂造成不良后果者；
（7）夜间急诊报告单未及时送至临床科室，导致不良后果者；
3轻度缺陷
（1）普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范；
（2）使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性；（3）危极值检验未及时通知临床者；（4）未严格执行标本报告登记交接制度者；
（5）夜间急诊报告单未及时送至临床科室者，无不良后果；（6）检验结果报告单书写不规范、不清楚者。
十一、药剂科 1重度缺陷
（1）急救处方未立即配发而影响抢救治疗；（2）未严格执行《入库验收制度》使不合格药品进入医院使用；
（3）毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发，造成严重后果；
（4）因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，超过国家规定的比例；
（5）未严格遵守《处方管理办法》中“四查十对”的相关规定，在药品调剂中投、发错药（包括品种、剂型、剂量）已用于病人，造成严重后果者。
2中度缺陷
（1）毒、麻、精神药品未按规定管理或帐物不符；
（2）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，造成后果；
（3）因工作不慎，配错处方、发错药品，造成后果；
（4）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，造成后果；
（5）供药不及时，影响临床诊断治疗，造成后果。3轻度缺陷:（1）药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签，未造成后果；
（2）因工作不慎，配错处方、发错药品，未造成后果；
（3）处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品，未造成后果；
（4）供药不及时，影响临床诊断治疗，未造成后果。
十二、功能检查诊断科（心电图、脑电图、B超等）1重度缺陷
（1）错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救，造成严重后果；
（2）因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件，造成严重后果；
（3）诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏，造成严重后果。2中度缺陷
（1）检查错位、错项，遗漏检查部位，造成后果；（2）未按规定时间发出检查报告，影响病人诊治，造成后果；（3）夜间急诊检查报告单未按规定送至临床科室造成后果。3轻度缺陷
（1）不按操作常规，造成图片浪费；（2）因保管不善，丢失和损坏原始资料。（3）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（4）违反仪器管理规定未造成不良后果；（5）接收不合格申请单未作处理或未登记上报者；
十四、理疗科 1重度缺陷
（1）针刺治疗中违章操作导致气胸，造成严重后果；
（2）有明确禁忌症的病人进行错误治疗；
（3）因保管、使用检修不当，导致贵重仪器主要部件损坏而不能使用，造成严重后果； 2中度缺陷
（1）治疗时错臵电极、部位或漏电，造成后果；
（2）未遵医嘱而扩大紫外线照射范围，其红斑范围超过2cm2以上或6个生物剂量，造成后果；
（3）因查对不严，用错药、打错针、电极极性错误，造成后果；
（4）针灸完后忘记取针带回病房或家中，造成后果。3轻度缺陷:针灸遗漏、配错穴位，无后果者。
十五、其他未列出的专业和科室比照以上标准执行。
第三篇：医疗差错、医疗缺点判定标准2015
医疗差错、医疗缺点判定标准
在日常医疗护理工作中，因医疗护理行为，对患者造成或可能造成不良影响时，需根据事件造成后果及其程度、相关人员是否存在过错或不足、过错或不足与后果是否存在因果关系及其影响程度等情况，判定事件性质和相关人员、科室的责任。根据本标准规定作出的判定结果，作为医疗事件的院内评价和处理的参考依据。
一、相关定义
过错（过失）：指在诊疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
明显人身损害：指行为造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍。具体参考卫生部公布的《医疗事故分级标准》列举的常见情形，未达到上述标准中所列情形不属于明显人身损害。
不良后果：指对患者造成非明显人身损害的其他不良后果，可表现为各种方式，如增加痛苦、延长治疗时间、扩大经济支出、遗留手术瘢痕等。
二、事件判定
下列所指医疗差错、医疗缺点行为包括医疗或护理行为。
（一）医疗差错
医疗差错是指在诊疗护理过程中，医务人员确有过失，该过失行为给患者造成明显人身损害或其他不良后果的医疗事件。
1．严重差错：是指医疗过失已给患者造成了明显人身损害后果的差错。
2．一般差错：是指医疗过失给患者造成一定的不良后果，但未达到明显的人身损害程度的差错。
（二）医疗缺点
医疗缺点指医务人员在诊疗、护理和相关工作中，原则上无过错，但存在有不足之处，不论是否给患者造成不良后果。
三、责任判定
（一）对判定为医疗差错或医疗缺点的事件，应根据过失或缺点行为在事件后果中所起的作用，判定该行为应负的责任程度。过失或缺点行为对事件后果应负的责任程度分为： 1.完全责任，指事件后果完全由过失或缺点行为造成。过失或缺点行为对事件后果应负责任比例100%。
2.主要责任，指事件后果主要由过失或缺点行为造成，其他因素起次要作用。过失或缺点行为对事件后果应负责任比例50—99%。
3.次要责任，指事件后果主要由其他因素造成，过失或缺点行为起次要作用。过失或缺点行为对事件后果应负责任比例10—49%。
4.轻微责任，指事件后果绝大部分由其他因素造成，过失或缺点行为起轻微作用。过失或缺点行为对事件后果应负责任比例0—9%。
（二）医疗差错或医疗缺点事件中的过失或缺点行为人为责任人，若责任人为多个，应根据各人在行为中的参与程度，判定各人对过失或缺点行为应负的责任比例。责任人对过失或缺点行为应负的责任程度分为：
1.完全责任人：指过失或缺点行为完全由个人实施。完全责任人对过失或缺点行为应负的责任比例100%。
2.主要责任人：指过失或缺点行为主要由个人实施，其他人员小部分参与。主要责任人对过失或缺点行为应负的责任比例50—99%。
3.次要责任人：指过失或缺点行为主要由其他人员实施，个人小部分参与。次要责任人对过失或缺点行为应负的责任比例10—49%。
4.轻微责任人：指过失或缺点行为绝大部分由其他人员实施，个人只是很小部分参与。轻微责任人对过失或缺点行为应负的责任比例0—9%。
（三）医疗差错或医疗缺点事件责任人对事件后果应负的最终责任比例计算：行为对事件后果应负责任比例×责任人对行为应负的责任比例。
（四）事件判定不构成医疗差错或医疗缺点的，不论事件是否造成不良后果，行为人不负有责任。
四、判定部门和组织
医疗差错、医疗缺点事件由相应职能部门初步调查核实后，交由质控科组织相关职能科室讨论判定。难以判定或当事人、科室对判定结果有异议的，可报医疗质量与安全管理委员会讨论决定。在院内判定与院外专业鉴定（医疗事故或司法鉴定）或法院判决结果不一致时，若判定由职能科作出的，需由医疗质量与安全管理委员会再次判定，若判定由医疗质量与安全管理委员会作出的，则由医院质量与安全管理委员会再次判定。
五、附则
医疗事故、医疗质量安全事件的判定不适用本规定。本标准由质控科负责解释。本标准自发文之日起实施。
第四篇：病案管理质量的控制标准
病案管理质量的控制标准
病案室是专业科室，属于医疗业务副院长直接领导。不同医院的病案部门的设置不同，其业务涵括：挂号、建立门诊病案、病案供应、整理、传送、编目、统计、质量控制、住院登记、化验检查报告的粘贴、缩影胶片制作、光盘病案扫描等。根据不同医院的病案室设置，管理质量的控制点不同，下列为一些主要项目的参考标准： 1.病案管理系统与制度
（1）有严格的病案管理制度，如病案借阅制度、安全防火制度等。（2）有岗位责任制度（工作描述）。（3）病案集中统一管理或卫星型管理。（4）一号病案编号系统。（5）有病人姓名索引系统。（6）有住院病案首页管理系统。（7）有病案示踪管理系统。2.挂号室
（1）挂号准确率：≥90%。
（2）挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟。3.门诊病案
（1）门诊病案在架率（或者可以说明去向）：100%。（2）门诊病案传送时间≤30分钟。（3）门诊病案送出错误率≤0.3%。
（4）门诊病案当日回收率95%（因故不能回收的病案应能知道去向）。
（5）门诊病案归档正确率100%。
（6）门诊化验检查报告24小时内粘贴率99%（医师写错号、错名且不能当即查明的应限制在≤1%）。（7）门诊化验检查报告粘贴准确率100%。（8）门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%（9）门诊病案借阅归还率：100%。
（10）门诊病人姓名索引准确率（建立、归档、入机）：100% 4.住院病案
（1）出院病案24小时回收率≥90%，48小时回收率100%。（2）出院病案排序正确率≥95%。
（3）出院化验报告检查单正确粘贴率100%。（4）出院病案装订正确率：100%。（5）出院病案归档正确率：100%。（6）疾病分类编码正确率：≥90%。（7）手术操作编码正确率：≥90%。5.统计
（1）出入院报表24小时回收率：100%。（2）病案统计工作计算机应用率：100%。（3）各类医学统计报表准确率：100%。
病案内容质量控制
（一）病案内容质量控目的基本点 1.首页及表格记录的填写部分（1）书写字迹潦草。（2）记录有不正确的涂改。
（3）首页及其他记录表格有漏填项目。（4）病人姓名填写无法辨认。（5）性别填写有误。
（6）首页病人家庭地址填写不详细。（7）首页无联系人及联系方式。
（8）首页或其它表格记录中有任何漏填项目。
（9）首页或其他表格记录中有任何一项填写不全或填写错误。（10）续页无页码、无病人姓名、无病案号。（11）入、出院诊断填写不全。（12）入、出院诊断填写错误。（13）出院次要诊断中有重要遗漏。（14）出院主要诊断选择错误。（15）手术、操作名称错填。（16）手术、操作名称填写不全。
（17）未按ICD-10的标准正确分类，编码有误。（18）无主治医师签字或由住院医师代签。（19）无副主任以上医师签字。（20）药物过敏未填或填写错误。（21）1b6Ag填写错误。（22）HCV-Ab填写错误。（23）HIV-Ab填写错误。（24）血型填写错误。（25）输血反应填写错误。（26）输血品种填写错误。
（27）抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写。（28）随诊、随诊期限未填或未按实际情况填写。（29）麻醉方式、切口愈合填写错误或未填。（30）诊断符合情况未按实际情况填写。（31）转科未填、出院科别不准确。（32）缺疫情报告记录。
（二）入院记录部分（33）缺入院记录。
（34）由实习医师代住院医师书写入院记录。（35）主诉描述错误或欠准确。（36）病史描述不清。
（37）与主要诊断有关的既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、婴幼儿喂养史和生长发育史记录有重要缺欠。
（38）查体记录不准确或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征记录，专科检查记录内容有缺欠。（39）辅助检查未记录或记录不完全或抄写不准确。（40）缺入院诊断或入院诊断写错或不完整。（41）入院记录书写格式不符合规范。（42）第一年住院医师未按规定书写入院病历。（43）入院记录未在24小时内完成。
（44）上级医师查房首次查房记录不及时、不具体、不完善。（45）缺上级医师常规查房记录或记录不全。（46）记录中未体现上级医师查房教学意识。
（47）对诊断疑难的疾病，缺副主任以上医师的查房记录。（48）抢救记录中缺参加抢救的相应职称医师姓名。（49）缺上级医师同意出院的记录。（50）缺必要的辅助检查及报告单。（51）辅助检查申请单、报告单项目填错。
（52）报告单、化验单粘贴不规范、或未按要求做标记。（53）首次病程记录未在8小时内完成。（54）首次病程记录缺鉴别诊断及诊断依据。（55）首次病程记录某一部分书写不符合要求。（56）诊疗计划不全面、不具体。
（57）重要病情变化、体征变化未记录或记录不全。（58）病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见。（59）重要的治疗措施未记录或记录不全。（60）病程记录中未反映治疗、药物使用的变化。（61）操作未记录或记录不全。
（62）对危重患者、病重患者、病情稳定的患者未按规定要求记录。（63）主治医师首次查房记录未在48小时内完成。（64）接班医师未于接班后24小时内完成接班记录。
（65）转入科室医师在患者转入后未在24小时内完成转入记录。（66）阶段小结未按月记录。
（67）抢救时间的记录未准确记录到分钟。（68）抢救记录未在抢救后6小时内完成。（69）缺告知患者病情记录。
（70）死亡病例讨论记录未在一周内完成。（71）医嘱有涂改。
（72）医嘱的起始及停止时间未书写。（73）医嘱下达时间不具体（应具体到分钟）。（74）危重患者护理时间记录不具体（应具体到分钟）。（75）特殊检查、特殊治疗同意书无患者及医师签字。（76）死亡尸检记录无死者近亲家属签字。（77）记录页不连贯，有缺页现象。
（78）病历记录中有实验室检查项目但无结果回报单。
（三）手术记录部分（79）缺手术记录。
（80）中等以上手术缺术前讨论。（81）手术记录未在术后24小时内完成。（82）术后首次病程记录未即时完成。（83）无手术同意书。
（84）手术同意书无患者、家属及医师签字。（85）缺麻醉同意书或患者及患者家属签名。（86）缺手术前一天查看病人的病程记录。
（87）缺术前麻醉师查看病人病程记录或记录有缺欠。（88）缺手术前术者查看病人的记录。（89）缺麻醉记录单。
（90）手术记录内容有明显缺欠。（91）手术记录缺手术者签名。（92）无术后当即病程记录。（93）术后当天病程记录有明显缺欠。
（94）缺术后连续3天病程记录或记录不全或记录内容有缺欠。（95）缺术后3天内上级医师查看病人的记录。
（四）出院记录部分（96）缺出院（死亡）记录。
（97）出院（死亡）记录缺项或内容不全。（98）出院记录格式不规范。
（99）出院记录缺入院时阳性体征及重要的阴性体征的记录。（100）出院记录缺住院医师及主治医师签名。（101）缺主要诊治经过记录。
（102）治疗经过不详细（无主要药物名称、剂量、用药途径、用药时间）。
（103）缺治疗效果及病情转归情况记录。（104）缺出院医嘱。
（105）出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间）。
（106）24小时内未按要求完成出院（死亡）记录。（107）产科无婴儿出院记录。（108）产科孕产次不吻合。
（五）病历书写部分
（109）病历中有模仿或代替他人签名的情况。（110）有两处以上错别字。（111）正常修改明显影响病历整洁。
（112）上级医师修改下级医师病历后未注明修改日期、未签名。（113）医师签名不全或签名无法辨认。
（114）计算机记录的病历有拷贝错误，张冠李戴者。
（六）病案质量内涵质控点
（1）病情记录重点突出、语句简练、严谨、平实、用词恰当。（2）记录显示对诊断的判断准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。
（3）病情判断准确，各项辅助检查针对性强。
（4）上级医师查房记录中体现对诊断、治疗的意见及指导性建议。（5）查房及病例讨论记录中体现了国内外现代医学的新进展、新动向、新理论、新知识，具有科学性、科研性。
（6）诊断及治疗体现出现代科技手段的运用，体现出治疗的先进性。（7）病程记录中明显反映出病程的进展、演变、特殊变化、并发症的发生及病情的细微变化，反映治疗措施的及时性与有效性。（8）人工语言符号系统（图表、照片、符号、公式）使用恰当、描述完整、表达准确，反映出较强的技能性、知识性。
（9）记录具有合法性，能完全按（医疗事故处理条例）及两个病案配套文件要求书写。（10）手术记录层次清晰。
病案内容质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。前者{1}至{5}是一些比较客观或已设立标准的控制点，可由受过培训的病案人员完成。而后者{6}需要有较好的临床背景，能读懂病案内容，具有一般性判断医疗合理性能力的医务人员来完成。
第五篇：住院部医疗质量考评标准
表1、住院部医疗质量考评标准
年月日
考核
内容
分值
要求
考核检查方法
得分
质量
管理
制度
和
组织
科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。
查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。
医疗
质量
自查
实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗安全等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改意见。
质控员介绍质量自查情况；查登记本；未开展工作扣2分；无记录扣2分。
三级
医师
查房
制度
管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级医师每周查房不少于1次。普通病人入院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级
医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级
医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。
抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分；入院一天内无上级医师查房扣2分；上级医师无签字一外扣1分；未及时完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。
急诊
会诊
制度
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
抽查会诊单；讯问当天收治留住病人；查投诉意见，一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分
疑难
病例
讨论
一般患者住院3天确认；疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。
查住院病历；发现1全未做到扣2分
死亡
病例
讨论
死亡病历在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。
查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一外扣2分。
围手
术期
管理
制度
严格执行手术分组管理制度，对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录及时完成）
查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分；术后医嘱不合理，不及时一外扣2分
临床路径的实施
制定具体实施计划和进入临床路径的病程，入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等
按照临床路径标准流程进行。
未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实施临床路径损耗0.5分。
病案质量
病历所有项目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）；抢救成功率>100%；三日确认率>95%；入院诊断准确率>95%；手术前后诊断准确率>95%；临床与病理诊断准确率>90%；治愈好转轨>95%;
处方书写合格率>98%；传染病登记与报告三日内报告率100%
抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分；一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。
合理用药
抗菌药使用轨<60%；I手术切口预防抗菌药使用率<30%,其中时机合理率>90%，疗程合理率90%，抗菌药物使用强度<40DDD.抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。
合理用血
申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。
一外不符要求扣2分
心肺复苏
评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。
以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。
表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准
年月日
基础质量
考核内容
分值
要求
考核检验方法
得分
质量管理制度和
组织
科室有健全的医疗质量和安全管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。
查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。
医疗安全
建立围手术期患者安全管理的相关制度，实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序；发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。
查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术安全核查与风险评估执行情况，一例不合格扣2分，查差错登记本、讨论本，如差错未登记或上报一起扣2分，急救会议
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。
查投诉意见，发现一次不及时扣2分。
医疗质量自查
实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。
质控员质量自查情况；查登记本；示开展工作扣2分；无记录扣2分。
麻醉前准备
术前麻醉医师访视病人；告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书；危重病人术前讨论制度，术前认真制定麻醉计划；坚持病人入室后查对制度；麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好，保证随时应用；急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。
抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人讨论记录，查麻醉计划，发现一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。
术中麻醉
严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密观察病人生命体征并及时记录；麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求；有和抢救意外的措施，并能及时正确处理。
查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。
麻醉术后
无麻醉差错、事故及并发症；麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实；麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品；按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。
查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。
麻醉质量和效果
术中维持生命体征平稳，舒适无痛，提供的手术条件。
现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。
医院感染
严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率<8%。
发现一处不合格扣2分。
心肺复苏
评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。
心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。
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