湖南省妇科腔镜质量控制基本标准

第一篇：湖南省妇科腔镜质量控制基本标准

湖南省妇科腔镜治疗质量控制标准

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。

（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：

1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。

2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。

3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。

（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。

二、人员基本要求

（一）妇科内镜诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。2.有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

4.具有良好的妇产科操作训练基础，熟知盆腔的解剖和手术操作步骤，具有丰富的开腹手术的经验能处理术中并发症和手术意外

5.熟悉宫、腹腔镜设备和机械的性能、用途和使用方法，能及时排除故障

6.熟练掌握宫、腹腔镜的适应症、禁忌症及并发症的防治

（二）其他相关卫生专业技术人员。

1.一名经过正规培训的护士，熟悉腔镜操作的配合

2.3－4名配合默契的手术操作小组

3.一名从事腔镜器械的清理、隔离、消毒的人员 4.负责腔镜日常维护的管理人员 5.负责腔镜设备维修人员 6.院感监控一名

7.应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。

（三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。

（七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。

（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。

2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。

四、内镜手术医疗质量要求

手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手 术相关的负主要责任的医疗事故。

五、培训

拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。

培训工作基本要求。

1.培训教材和培训大纲经卫生部认可。

2.保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。

3.培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。

4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。

六、开展四级内镜手术要求：

（一）：医疗机构要求

1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。

2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。

4.具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。

4.拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：

（二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

2．近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例1000例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。

（三）拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：

1．在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。

2．近5年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。

湖南省妇科腔镜操作规范

第一节适应症和禁忌症

腹腔镜

一 腹腔镜检查

（一）适应症：

1．各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。4.原因不明的少量腹水的检查。5.原发不孕、断发不孕或不育的检查。6.异位妊娠的鉴别和确诊。

7.内生殖器畸形的诊断。如子宫畸形、两性畸形、P-K-H综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。

8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。

9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估价，以及卵巢癌的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。

11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术。

12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。13.复孕手术前的估价。

（二）禁忌症

1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。3.脐疝、隔疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障碍、血液病等。6.既往有腹部手术史合并有广泛的腹壁疤痕或合并腹腔内广泛粘连者。

7.过度肥胖或过度消瘦者为相对禁忌症 8.局限性腹膜炎为相对禁忌症。9.年龄大于60岁妇女为相对禁忌症。

二、腹腔镜手术

（一）适应症 Ⅰ类：

1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。2.活组织检查；如卵巢的活组织检查。

3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋吟（MTX）或5氟尿嘧啶（5-FU）等药物。

4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ-Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。

6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。II类

1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。

2．卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。3．输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄。单房直径<8cm，CA125测定值在正常范围等）切除术。

4．附件切除术。

5．腹腔镜下输卵管绝育术。

6．中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离。7．子宫穿孔的刨口修补术。

8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。

10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁问肌瘤挖出术。

11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。12.子宫内膜异位症AFSI~IV级的治疗。III类：

1.较大的壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径>5cm）2.子宫次全切除术及子宫全切术（SEMM式）3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）Ⅳ类：

腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；

（二）禁忌症

1.同妇科腹腔镜检查。

2.中、晚期盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌症。3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为腺肌瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。

4.异位妊娠患者有休克、间质或阔韧带内妊娠、粘连重者。5.多发子宫肌瘤，单个肌壁间肌瘤直径>10cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。

6.特殊部位的子宫肌瘤（如宫颈、阔韧带及位于血管附近者），选择 LAVH要谨慎。后3条为相对禁忌症。

宫腔镜

一、宫腔镜检查

（一）适应症

1．绝经前及绝经后异常子宫出血。

2．诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。3．迷失的宫内节育器定位或试行取出。4．评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。

5．评估B超的异常宫腔回声和（或）占位性病变。6．诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。7．检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和（或）宫内原因。8．探查原因不明不孕症的宫内因素。9．宫腔内手术后的随防。

10．疑宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。

（二）禁忌症

尚无明确的绝对禁忌症。以下为相对禁忌症。1．阴道及盆腔感染。2．多量子宫出血。3．近期子宫的损伤。

4．宫腔过度狭小或宫颈过硬，难以扩张者。5．浸润性宫颈癌。

6．患有严重内科疾患,难以耐受膨宫操作者。7．生殖道结核,未经抗痨治疗者。8．血液病无后续治疗措施者。

二、宫腔镜治疗适应症

1．子宫内膜切除术

（1）久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患。（2）子宫＜妊娠8～9周，宫腔长＜10～12cm。（3）合并粘膜下肌瘤＜3～4cm。（4）无生育要求。2．子宫肌瘤切除术

（1）粘膜下肌瘤(0型，有蒂的黏膜下肌瘤)＜4～5cm。（2）内突壁间肌瘤（无蒂，向肌层扩展＜50%＝＜4～5cm。（3）宫颈肌瘤＜3～4cm。

3．子宫完全或不完全纵隔切除术 4．宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。5．子宫内膜息肉切除术

（1）有症状的单发或多发性子宫内膜息肉（2）已经除外恶性变 6．宫颈病变切除术（1）复发性宫颈息肉 7．宫内胚物切除术

（1）胚胎已经死亡的宫颈妊娠（2）局灶性胎盘植入

（二）禁忌症

1．绝对禁忌症（1）急性盆腔感染

（2）心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者 2．相对禁忌症

（1）宫颈瘢痕，不能充分扩张者（2）宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者

第二节 培训方法

一、宫腔镜电切术初学者的培训

1．首先在实物上，如肉块、苹果、肥皂、离体子宫进行一定时间的切除练习，以熟练运用电切镜及切割组织的操作方法。

2．藉教学镜或电视录象，在教师电切时观察和学习至少30例。3．开始时，在教师利用教学镜或电视的监视下，初学者作短时间的电凝和（或）少量宫颈组织电切。

4．掌握基本操作后，可在教师用教学镜或电视的监视下进行电切术，若半小时内仅切除一小部分，则应与教师对调位置，以便争取在后半小时内完成手术。

5．初学者应选择简单的子宫内膜息肉电切。

6．初学者开始单独进行电切时，于手术完成后，由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。

二、腹腔镜初学者的培训

1.初学者须有主治医师以上资格，对盆、腹腔解剖结构熟悉，并有较好的手术操作技能及应急能力。

2.操作训练：

（1）了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸，熟练掌握各器械使用方法、性能和光源、开关，以及CO2气体安装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。

（2）熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目，掌握适应症、禁忌症、可能发生的意外等。

（3）操作训练三步骤：

离体观察，在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术切除之子宫及附件标本，将腹腔镜由纸盒或木箱底部置入，连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢、推进或拔出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态和色泽等。

过渡性人体观察：对于需要做腹腔镜明确诊断后再开腹手术者，在麻醉后，按腹腔镜操作方法，观察盆腔结构、子宫大小等病理情况，然后开腹，再观察对比，以积累经验。

正式作腹腔镜检查：逐步积累经验和熟练掌握。

3.熟悉腹腔镜操作步骤和适应症、禁忌症、并发症及其防治，并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、保养等有关理论和知识。

4.须在有经验的上级医师带领和指导下循序参加临床实践，严格按照操作训练的“三步骤”，从离体标本置于纸盒或木箱内演示操作开始。熟练操作步骤，对标本的大小、位置、色泽的分辨，操作器械在镜下的定位。模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技能较熟练掌握，经上级医师考核认可后逐步进入人体操作。

5.再由上级医师带领下，学习如何在人体进行操作，包括：切口、穿刺点选择、如何避免血管及脏器损伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及各器械的实际使用。先作助手数十例。再根据掌握情况逐步放手作诊断性腹腔镜。

6.在诊断性腹腔镜独立操作50例的基础上，再逐步练习镜下分离粘连、电凝、剪（切）割、穿刺、抽吸、活检等简单操作。

7.根据手术腹腔镜适应征Ⅰ—Ⅳ类的不同手术类别，循序渐进，逐步掌握手术腹腔镜的操作，且过渡到有在直视电视屏幕下进行各种手术操作，因后者是腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。

8.腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程度，逐渐开展该项手术。

9.腹腔镜操作的有关理论及手术演示，也可能通过多媒体教学培训和考核。

10.腹腔镜操作的最终考核应视手术操作者对疾病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、误诊等情况为准则。三、四级妇科内镜手术医师培训要求。1.拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。

2.拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。

3．在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

4.在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

第三节 器械消毒

将清洗净的器械擦干各阀门打开，气腹管、冲洗管盘好，不要打死折，保持管腔内通畅，将长把器械关节打开，放入40%甲醛消毒箱内（每立方米为200ml 40%甲醛。同时分别放置同量的水，以利甲醛有效的挥发）消毒12小时以上，各器械间要留有空隙。若该器械须接台使用，一般采用2%戊二醛消毒液浸泡30分钟以上，其中气腹管、冲吸管及带有管腔的器械内注入戊二醛消毒液，使用前须用灭菌盐水将消毒液冲洗干净。对于乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）阳性、肝功能异常及急诊病人（不能及时查血HbsAg者），手术后需将器械及导管及时放入2%戊二醛消毒液中浸泡1小时左右。光缆线用75%酒精擦拭。外套消毒布套。

第二篇：湖南省腹腔镜(普外)质量质量控制基本标准

湖南省腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准

为进一步加强医疗机构腹腔镜（普外）治疗质量管理，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际，制定腹腔镜（普外）治疗质量控制基本标准。

一、准入条件

（一）有条件的二级以上（含二级）医疗机构可开展腹腔镜（普外）治疗技术项目。

（二）开展腹腔镜（普外）治疗项目基本条件

1、有独立的腹腔镜（普外）治疗医疗组。腹腔镜治疗医疗组由具有腹腔镜（普外）治疗技术资质的医师和经过培训的专业护士组成。

2、有符合要求的腹腔镜（普外）治疗手术室和腹腔镜手术器械消毒间；手术室和消毒间有1名以上专职护士进行管理。并配备有符合国家要求的成套腹腔镜手术设备1套，多功能麻醉机1台，多功能手术床1台以及供氧设备和急救药品箱。

3、单独设臵腹腔镜治疗病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1至数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。

（三）新开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的医疗机构应当向上级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：

1、拟开展腹腔镜（普外）治疗技术项目的申请报告；

2、《医疗机构执业许可证》；

3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；

4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况等。

（四）人员资质

1、从事腹腔镜（普外）治疗的医疗组长应同时具备以下条件：（1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；

（2）具有普外专业主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上普外专业临床诊疗工作经验；

（3）经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格；

（4）在三甲医院腹腔镜（普外）治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（普外）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；

（5）经2名具有腹腔镜（普外）治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；

（6）在境外接受腹腔镜（普外）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（普外）治疗工作。

2、护理人员配备要求

二级以上（含二级）医疗机构开展腹腔镜（普外）治疗工作时，原则上要求配备专职护理人员。护理人员需在培训基地（或三甲医院腹腔镜治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试考核合格，方可从事腹腔镜（普外）治疗的护理工作。

二、执业要求

（一）不具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的普外腹腔镜治疗工作。

（二）具备开展腹腔镜（普外）治疗技术条件的医疗机构和专业技术人员所开展的腹腔镜（普外）治疗项目，应严格遵循湖南省卫生厅2005年10月13日下发的《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》。

（三）医疗机构使用的腹腔镜（普外）诊疗器材必须经国家食品药品监 督管理局批准，不得重复使用一次性诊疗器材。

（四）实施腹腔镜（普外）治疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。

（五）从事腹腔镜（普外）治疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受上级医疗机构再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事腹腔镜（普外）治疗工作。

三、质量管理

（一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。

（二）认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。

（三）建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料借阅工作制度等。

（四）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。

（五）坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。

（六）腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。

四、腹腔镜（普外）治疗部分项目质量要求

（一）腹腔镜胆囊切除术

1、适应证：（1）各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石；（2）胆囊良性隆起样病变，未怀疑或证实为非胆囊恶性隆起样病变，如胆囊巨大息肉、胆囊乳头状腺瘤或胆囊腺肌增生症；（3）无症状性单纯胆囊结石；（4）糖尿病患者合并胆囊结石；（5）慢性胆囊炎并结石急性发作患者，经对症治疗后急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解者。

2、禁忌证：（1）急性梗阻性化脓性胆管炎；（2）急性坏死性胰腺炎；（3）慢性胆囊结石病有严重的腹腔内感染；（4）严重高危胆囊结石病人，对患有胆囊结石且有心功能不全、严重 高血压、肾功能不全、慢性肺部严重疾病患者应慎重处理；（5）伴有严重肝硬化、门脉高压患者；（6）Mirizzi综合征；（7）伴有严重出血性疾病；（8）疑有胆囊癌患者；（9）妊娠期胆囊结石；（10）麻醉禁忌者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，2.5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，电凝钩，吸引冲洗器。

（二）腹腔镜胆道探查术

1、适应证:（1）原发性、继发性的胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石,诊断明确，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石者；（2）慢性或急性结石性胆囊炎、继发胆总管结石病；（3）胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎者；（4）胆总管结石曾有上腹部手术史（非胆道手术），手术切口瘢痕不影响套针放入者；（5）胆道蛔虫病，需手术治疗者；（6）胆囊结石Mirizzi综合征，伴重症胆管炎者。

2、禁忌证：（1）胆总管结石伴凝血机制障碍者；（2）胆道手术后残石或再生石；（3）胆道结石伴胆管狭窄，纤维胆道镜取石有困难者；（4）肝内胆管结石需做肝切除手术或胆管整形者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，吸引冲洗器，胆道镜，腹腔镜持针钳，可吸收、无损伤化学合成缝合线3－0到5－0圆针缝线，腹腔镜左弯微型手术剪，腹腔镜尖（弯）细无损伤绝缘抓钳，电凝钩。

（三）腹腔镜脾脏切除术

1、适应证:（1）需行脾切除治疗的血液系统疾病(如特发性血小板减少性紫癜、遗传性红细胞增多症等)、继发性脾功能亢进、脾脏肿瘤、外伤性脾破裂、脾囊肿和脾脓肿等；（2）肝硬化伴脾功能亢进、巨脾者。

2、绝对禁忌证：严重心肺功能障碍等不能耐受手术者。

3、相对禁忌证：（1）外伤性脾破裂；（2）巨脾（长度超过20cm或重量大于1000kg）；（3）脾动脉瘤；（4）脾恶性病变和感染性疾病等。

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管；5mm穿刺套管；10mm-5mm转换器；5mm剪刀；5mm腹腔镜分离钳；5mm无创抓钳或5mm Babcock钳；10mm钛夹钳；圈套器或腹腔镜打结器；吸引冲洗器；超声刀；Endo-GIA（直线切割关闭器）；三叶拉钩；肠抓钳；标本袋；电凝钩。

（四）腹腔镜肝叶切除术

1、适应证:（1）肝脏左外叶、左内叶下缘及肝右叶下缘的良性肿瘤（血管瘤、局灶性结节增生、囊肿等）及较小的恶性肿瘤，远离肝门及大血管；（2）良性肿瘤不宜超过8cm，无明显粘连；（3）病变位于肝的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ、Ⅴ、Ⅵ段的恶性肿瘤可考虑行腹腔镜切除，但已与器官粘连或已被大网膜、结肠覆盖包裹的肝癌不宜选作腹腔镜切除；（4）肝胆管结石，肝内结石主要局限于左肝外叶或右肝后叶，并伴有相应肝叶段的纤维化；（5）患者肝功能要求在Ｃｈｉｌｄ分级Ｂ级以上,其它脏器无严重器质性病变,剩余肝脏能够满足患者的生理需要。

2、禁忌证：（1）位于肝实质内及膈顶部的肿瘤（无法显露，不易控制出血）；（2）巨大良性肿瘤（往往紧靠肝门或大血管，且操作钳不易抓住肿瘤）；（3）较大的肝恶性肿瘤，其边缘达第一、二或三肝门者；（4）严重肝硬化、门脉高压、肝功能衰减者；（5）影响学检查提示门静脉癌栓。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），12mm穿刺器，三叶拉钩，肠抓钳。

（五）腹腔镜阑尾切除术

1、适应证：（1）急性阑尾炎，包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎；（2）右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，需排除其他疾病；（3）慢性阑尾炎。

2、禁忌证：

（1）一般禁忌证：腹部手术史或曾患各种疾病，导致腹腔严重粘连者；心肺等重要脏器功能严重受损；膈疝；妊娠。

（2）阑尾病变的禁忌证：合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎；阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，标本袋，电凝钩。

（六）腹腔镜甲状腺切除术

1、适应证：结节性甲状腺肿或伴囊性增生，甲状腺腺瘤，II度肿大以内的原发或继发性甲亢。

2、相对适应证：巨大甲状腺肿瘤，大甲亢，甲状腺癌，术后复发甲状腺疾病。

3、禁忌证：甲状腺恶性肿瘤需要扩大切除及淋巴结清扫者为相对禁忌症；甲状腺过大、实质肿块太大超过6cm，无足够的手术操作空间者；甲状腺术后复发的比较大而固定的实质性肿物为相对禁忌。症

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，无损伤抓钳和分离钳，超声刀并配有5mm弯刀头及10mm刀头，腹腔镜用持针器，皮下分离器，皮下注水器，甲状腺剥离器。

（七）结肠癌根治术

1、适应证

（1）根治性手术：仅限于肿瘤切除不需要过多繁琐操作的原发性肿瘤和切除平未被肿瘤浸润的病例。从Dukes分期的A期到C期，只有肿瘤大小小于6cm和未浸润临近器官和腹壁的病例才有可能经腹腔镜切除。对于直肠肿瘤的保肛手术，要求肿瘤至少距齿状线5cm以上。

（2）姑息性治疗：对于局部进展性肿瘤，有大块的淋巴结转移或淋巴结转移侵犯主动脉旁以及有远处转移，如肝和大网膜转移的病例，行大肠切除或造口是腹腔镜手术的适应证。

2、禁忌证：心肺功能不佳、出血倾向、肥胖、以前手术造成的严重腹腔内粘连、并发严重的疾病和急诊入院等；肿瘤过大、位于中、低位的直肠肿瘤、已浸润子宫、膀胱、输尿管、小肠、十二指肠、骨盆和腹壁肌肉等邻近脏器的肿瘤。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳，10mm弯钳或直角钳，经肛门环形吻合器，10mm微波手术刀和手术剪，5mm双极剪，腹腔镜用持针器，超声刀。

（八）腹腔镜疝修补术

1、适应证：（1）婴幼儿的腹股沟疝、在其他腹腔镜手术中发现的成人隐性斜疝,适合行单纯疝囊高位结扎术；（2）成人腹股沟直、斜疝、股疝,包括双侧疝,可行ＴＥＰ或ＴＡＰＰ；（3）成人难复性疝、术后复发疝、滑动性疝 及下腹部有手术疤痕者和有同时需腹腔镜处理的腹腔内疾病者,需选择行ＴＡＰＰ。

2、禁忌证：（1）合并有重要器官功能不全，难以耐受手术者；（2）阻塞性肺气肿伴有高碳酸血症者；（3）出血性疾病以及凝血功能障碍；（4）肝硬化以及出血倾向；（5）梗阻或绞窄性疝。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳、10mm弯钳或直角钳，腹腔镜用持针器。

（九）腹腔镜胃次全切除术

1、适应证：（1）正规内科药物治疗3个月无效的良性溃疡病；（2）经内镜止血无效的出血性胃溃疡；（3）胃十二指肠穿孔后腹腔污染较轻者；（4）慢性十二指肠溃疡或幽门管溃疡经内科治疗失败，或伴有复发性出血、狭窄等；（5）早期胃癌或晚期胃癌姑息性切除。

2、相对禁忌证：（1）有上腹部手术史；（2）有心肺疾病不能耐受长时间的CO2 气腹；（3）中晚期胃癌；（4）年龄超过80岁或非常虚弱。

3、绝对禁忌证：伴有不能耐受全麻的多种其他疾病，如冠心病、肺部疾病或晚期肝脏疾病。

4、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，电凝钩，超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），12mm穿刺器，三叶拉钩，标本袋。

（十）腹腔镜小肠切除术

1、适应证:（1）小肠梗阻；（2）肠粘连；（3）感染性疾病；（4）小肠的良性肿瘤；（5）病灶局限的小肠恶性肿瘤；（6）小肠内出血，经保守治疗无效。

2、禁忌证：多次腹部手术后，粘连紧密；恶性疾患（如腺瘤、肉瘤）；进展迅速的化脓性腹膜炎。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，5mm电凝剪刀，5mm冲洗吸引器，Endo-GIA（直线切割关闭器），5mm弯钳、0mm弯钳或直角钳，腹腔镜用持针器。

（十一）腹腔镜胰十二指肠切除术

1、适应证：胆总管中下段癌；壶腹周围癌；十二指肠恶性肿瘤；早期胰头癌。

2、禁忌证：腹腔内已有广泛转移，或侵犯肠系膜上血管，患者全身情况差，有严重的营养不良，重度阻塞性黄疸，有心、肺等重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

3、必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，10mm-5mm转换器，5mm剪刀，5mm腹腔镜分离钳，5mm无创抓钳或5mm Babcock钳，10mm钛夹钳，圈套器或腹腔镜打结器，吸引冲洗器，外科超声吸引器(ＣＵＳＡ)，超声刀，Endo-GIA（直线切割关闭器），肠抓钳，标本袋。

五、腹腔镜（普外）手术室工作要求

（一）手术室环境质量控制

1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。

2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。

3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。

4、术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。

5、限制参观人数，并规范参观行为。

6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。

7、需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。

（二）器械清洗灭菌管理

1、要求设臵专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。

2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。

3、对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。

4、储存无菌器械时要严格按原则进行，存放灭菌腔镜器械的无菌间应清洁干燥、无尘。无菌包完好无损，工作人员取放时要洗手。

（三）腹腔镜手术后终末消毒处理

1、非感染腹腔镜手术的术后处理（1）使用过的布类送洗衣房集中处理

（2）使用过的器械先用流动水清洗，然后使用多酶洗液按说明的浓度和时间浸泡，再用流动水冲洗或用超声清洗装臵清洗去污，然后打包送高压灭菌。不能高压灭菌部分可采用2％戊二醛浸泡10小时，或等离子低温灭菌法灭菌。（3）室内地面采用清水或清洁剂拖地，被体液、血液污染时需用含有效氯500mg/L的含氯制剂拖擦。

（4）室内空气需每日消毒至无菌状态。接台手术时需及时进行空气消毒。

2、感染腹腔镜手术（乙肝、丙肝、性病、绿脓杆菌等感染）的术后处（1）手术间门口挂隔离牌提示（血液体液隔离）

（2）布类用黑色塑料袋单独打包，注明为感染布类，送洗衣房单独处理（3）使用过的器械先用含有效氯1000mg/L的消毒剂浸泡30分钟。清洗干净，然后用多酶洗液浸泡，再用流动水冲洗后擦干用等离子低温灭菌或用2％戊二醛浸泡10小时以上。

（4）室内地面、物品、墙壁均采用含有效氯1000mg/L的含氯消毒剂拖擦，污物桶内均按1：100比例放臵84消毒液进行处理。一次性用物送烧。（5）术毕手术间需进行空气消毒后方可解除隔离。感染手术应进行专本登记。

（6）室内空气每日需常规进行消毒至无菌状态。

（四）腹腔镜手术洗手护士工作要求

1、术前一天，进行术前访视，了解病人情况，做好心理护理。

2、术晨根据手术台次准备好器械包、布类包和手术所需的一次性无菌物品。

3、打开无菌包，准备手术所需的一次性无菌物品。提前30分钟洗手上台，准备好腹腔镜手术器械，检查各器械性能，发现性能不良及时向巡回护士提出并进行更换。

4、与巡回护士共同清点器械、敷料、缝针等物品，整理好器械台，按手术需要原则安排好摆放顺序。

5、腹腔镜特殊器械的准备：采用2％戊二醛浸泡灭菌后的器械使用前必须用灭菌注射用水冲洗干净，采用等离子低温灭菌的器械可直接使用。

6、密切配合手术过程，根据手术进程提前准备所需物品，如有特殊需要应提前向巡回护士提出，不能影响手术正常进行。

7、妥善保管术中所用器械、纱布和缝针，随时清点纱布、缝针。进入腹腔的纱布应做到心中有数，及时提醒医生拿出或更换。腹腔镜器械做到随时擦干净，随时检查，避免有损坏。

8、妥善保管手术标本，不得遗失。

9、手术结束前，与巡回护士共同清点缝针、纱布，对数后方可关闭切口。

10、关腹后再次与巡回护士共同清点缝针、纱布。

11、手术完毕，清洗手术器械，遵守腹腔镜器械的清洗步骤（清水冲洗－酶泡－清水冲洗－擦干），根据手术台次的需要消毒腹腔镜器械；若有接台手术，能采用高压灭菌的器械采用高压灭菌，不能用高压灭菌的器械如镜头、摄像头、光源线、电凝线等可用2％戊二醛浸泡或采用等离子低温灭菌法灭菌。所有器械均可采用等离子低温灭菌法灭菌。

12、若为感染手术器械，则遵循感染手术器械的处理原则进行手术器械的处理。

13、再次清点并核对普通器械包数目无误后打包进行灭菌处理。

14、有接台手术重新上台配合手术；若没有接台手术，则将腹腔镜器械打油后妥善放臵在器械柜内，并清点数目进行登记。

15、将器械车清洁处理后送回手术间，整理料理室。

（五）腹腔镜手术巡回护士工作要求

1、手术前一日需访视病人,了解患者病情、术中要求及特殊准备。

2、手术当日备好推车去病房接患者，与病房护士交接患者。核对床号、姓名、性别、年龄、住院号，检查患者术前医嘱是否执行。如药敏试验、术前用药、备皮灌肠情况，检查病人四测及皮肤情况，是否有贵重物品、金属或导电物品，并在确认患者不属于感染患者后方可将病人接入手术室。

3、让患者戴好一次性帽子、穿好手术鞋方可进入手术室。

4、根据医嘱进行输液、用药，协助麻醉。

5、将一次性负极板贴在病人皮肤清洁、干燥、无毛、无疤痕、无创伤、无感染、无骨骼突出、无破损、散热良好的肌肉丰富处。（如：大腿前后侧，小腿后侧，臀部，腰部）

6、将病人机体保持悬浮，用布单隔离，避免与导电物品接触，左手外展与手托上，（幅度<90℃）右手固定在身体右侧缘，并捆好束脚带。

7、将手术用的仪器设备准备好。备好监视器、冷光源、摄像机、气腹机、电刀机，并检查其功能是否完好，吸引器的连接管道是否完好，吸引压力是否合适。

8、手术开始前30分钟与洗手护士共同清点缝针、纱布数目，并详细记录在手术护理记录单上。

9、手术开始前帮助手术人员穿好无菌手术衣，安排手术人员就位，打开 各仪器设备，接好电凝线、冷光源线、气腹管、吸引器、协助手术人员套好摄像头的保护套，清理污物桶，清理手术间地面垃圾。

10、保持手术间安静、整齐、有序。监督手术人员的无菌操作，管理参观人员，控制参观人员在2人以内，嘱其不要随意走动。发现参观人员距离无菌手术台<30cm或影响手术操作时，应立即纠正。

11、维护手术间的安全，关好手术间的内外走道门，一切无关人员不准任意出入手术间。

12、密切注意手术进程，紧密主动配合手术，根据手术需要及时添加无菌物品，需点数的无菌物品添加后应及时记录在手术护理记录单上。术中严密观察病情变化，保持输液通畅，定时检查并按摩肢体防受压。

13、手术结束前与洗手护士核对缝针、纱布数目，确认无误后方可缝皮。缝完皮肤后再次核对缝针、纱布数目，并完善护理记录单。

14、手术切下的标本应妥善保管，待家属看过后方可用福尔马林浸泡送病检，在标本登记本上认真登记。

15、协助麻醉师对病人进行复苏，并护送病人回病房，与病房护士详细交待病情及术中情况，待与病房护士交接清楚后及时回手术室。

16、整理手术间，清理物品，有接台手术时搞好手术间卫生，更换床单、枕套、被套，并进行空气消毒后，方可接下一位患者入室。如有多台次手术，则将感染手术患者安排在最后，术后按感染手术处理。

腹腔镜手术器械的清洗、消毒、灭菌必须严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。

第三篇：支气管镜控制标准

电子支气管镜检查术质量控制标准

1.电子支气管镜检查术主要用于气管、支气管和肺部疾病的检查，可直接观察病变的大小、部位及范围并可行组织学或细胞学检查。

2.术前向患者说明检查的目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

3.术前 4小时禁食、禁水，术前半小时肌注阿托品 0.5mg。精神紧张者肌注安定 10mg。年老体弱、病重者或肺功能不全者给予氧气吸入。

4.术后禁食水2小时，以防误吸入气管。2 小时后进温凉流质或半流质饮食。

5.鼓励患者轻咳出痰液及血液。

6.术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或喉部疼痛袁可给雾化吸入。

7.密切观察患者是否发热、胸痛，观察呼吸道出血情况。若为痰带血丝，一般不需特殊处理，发生大血时应及时抢救，注意有无气急情况，少数患者可并发气胸。8.及时留取痰液标本送检。

9.必要时按医嘱应用抗生素、预防呼吸道感染。

10.对内镜及有关器械彻底清洁、消毒、妥善保管、避免交叉感。

胸腔镜检查质量控制标准

1、内科胸腔镜（Medical Thoracoscopy，又称为Pleuroscopy）是一项侵入性操作技术，主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液患者的诊治。能够在直视下观察胸腔的变化并可进行胸膜各层活检。

2、术前详细询问病史和体格检查、了解辅助检查的结果，还要重视患者心血管和呼吸系统的健康情况，了解能否耐受术中单肺通气和手术创伤。对服用阿司匹林和非甾体类镇痛药者，术前停药10天以上。术前应行血常规、血凝四项、肝肾功检查。据病情需要，术前可进行胸片、胸部CT检查，为术者提供更多的有关疾病和胸内结构的信息，为术前制订手术方案提供较充分的依据。并行心电图、血氧、肺功能检查以了解心肺功能情况。对胸腔积液患者应先行胸腔穿刺抽液、胸水行生化、常规、细胞学检查，并行1-2次胸膜穿刺活检术。

2、医护人员术前应耐心向向患者说明检查的目的、操作过程及有关配合注意事项，以消除紧张情绪，取得合作。

3、术前 8小时禁食、禁水，术前酌情使用哌替啶 50-100mg。精神紧张者肌注安定 5-10mg。

4.术后禁食水2小时，以防误吸入气管。2 小时后进温凉流质或半流质饮食。

5、对内镜及有关器械彻底清洁、消毒、妥善保管、避免交叉感。

6、术后观察神志、血压、呼吸、心率、血氧饱和度，有无皮下气肿等情况。

7、术后予抗生素预防抗感染。

8、术后24小时和72小时常规行胸部X线检查，了解胸腔气体和肺复张情况，9、对留置引流管的患者，应观察引流管是否通畅，以及引流的气体和液体情况，如有液体，应注意其性状及引流量。

第四篇：纤维支气管镜检查术质量控制标准

纤维支气管镜检查术质量控制标准

一、支气管镜检查的适应证及禁忌证(一)适应证

1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸 入及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。

2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。

3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。

4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。

6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。

7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。

8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。10．机械通气时的气道管理。11．疑有气管、支气管瘘的确诊。(二)禁忌证

支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋 缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发 症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检 查。

1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。2．严重的高血压及心律失常。

3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。4．严重心、肺功能障碍。

5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、尿毒症及严重的肺动脉高压等。

6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管 镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。7．疑有主动脉瘤。8．多发性肺大疱。9．全身情况极度衰竭。

二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项(一)患者的告知及知情同意

1．将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书

面指导，可以提高其对操作的耐受性。

2．所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同

意书。

3．检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时行医患间的沟通。

(二)术前准备

1．检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能 检查。

2．每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT 检查，以确定病变部位。

3．支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。

4．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至 术后恢复期结束。

5．阿托品在检查前无需常规应用。

6．对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，(三)特殊患者的处理

1．对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺 功能重度下降[FEV，<40％预计值和(或)SaO：<93％]，应测 定动脉血气。

2．COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张 剂。

3．吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO2浓度，因 此对于支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静 脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。

4．心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。

5．脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应 预防性使用抗生素。

6．有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气 管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原 时间(Pr)。

7．对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停 用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。

8．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素 抗凝，并将其Pr国际标准化比(internationalnormalized ratio，INR)降至2．5以下。(四)支气管镜检查的镇静和麻醉

1．如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯 二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以 及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内 镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：(1)60岁以下患 者的初始剂量为2．5mg，在操作开始前5—10min给药，药 物约在注射后的2min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静 脉注射咪唑安定应缓慢，约为1 mg／30 s；(3)如果操作时 间长，必要时可追加1 mg，但总量不宜超过5 mg；(4)年龄 超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患 者初始剂量应减为1—1．5mg，也在操作前5—10 rain给药； 根据需要可追加0．5～1 mg，但总量不宜超过3．5mg。

2．行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。

3．行咽喉部麻醉时，2％—4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿 刺注射更容易被患者接受。

4．经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多 卡因的总用量应限制在8．2 mg／kg(按体重70kg的患者计 算，2％的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功 能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。

三、支气管镜检查的术中监护及操作(一)术中监护

1．应监测患者的氧饱和度。

2．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通 过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及 术后恢复期严重心律失常的发生。3．检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。

4．在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。

5．支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。(二)诊断性操作的实施标准

1．对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理 检查。

2．对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。

3．对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。

4．弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。

5．对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取 4—6块标本。

第五篇：护理质量控制标准

护理质量控制标准

一、护理部质量标准：

1、护理部有工作计划、季安排、月重点及年工作总结。有护士长例会制度及护士长夜查房制度。

2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。

3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，不断总结，分析、改进。

4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。

5、护理管理达到县卫生厅(局)的标准要求。

6、护理科研、训练有计划有落实措施，有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。

二、护士长工作质量标准

1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。

2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。

3、病区规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有专科护理常规和技术操作规程等资料，有工作计划与总结。

4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。

5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查，发现问题及时进行纠偏处理。每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。

6、教学、科研、训练计划、有落实措施，护理人员考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。

7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于95％。

8、完成医院或护理部要求的其他有关工作。

三、护理人员服务质量标准：

1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。

2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。

3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：

(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中。(3)及时满足病人需要。

4、服务对象对护理人员服务态度满意率)95％。

四、基础护理质量标准

1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好，并更换住院病人衣服。

2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行吏接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。

3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器；病人衣裤整洁，穿着舒适。

4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅，定时更换，输液、输血定期观察记录，执行无菌技术的原则。

5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。

6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

7、基础护理合格率≥95％。

五、特、一级护理质量标准(一)特级护理质量标准 1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。

2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。

3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。

4、正确执行医嘱。

5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。

6、特护合格率)95％。(二)一级护理质量标准

1、按等级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。

2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。

3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。

4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。

5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。

6、一级护理合格率≥95％。

七、健康教育管理标准

1、有健康教育管理组织。

2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。

3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。

4、各科室有常见病标准健康教育手册。

5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。

6、健康教育质量达标率≥90％。

八、消毒隔离质量标准

有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。(一)一般标准

1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。

2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。

3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。

4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。

5、实行一人一针一管一消毒。

6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。

(二)饴疗室、处置室、换药室

1、有统一的管理规定。

2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。

3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。

4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。(三)病床单位

1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。

2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。

3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理

1、污被服定点放置，不乱丢乱放。

2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。

3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器

1、便器无污垢，用后浸泡消毒。

2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。(七)常规物品灭菌合格率100％。

九、护理安全管理标准

1、明确责任。实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制，护理部设立安全领导小组，科室成立安全监控小组。

2、建立安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。

3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。

4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。

5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。

6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。

7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。

十、临床护理教育管理标准

1、明确责任，实行护理部教育学术组和科室教学组二级管理责任条例。

2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。

3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训。

4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。

5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。

6、有完善的考核和评价标准，达到计算机管理。

7、不同层次的护理人员，能达到《卫生技术职务试行条例》规定的相应的护理水平。

十一、特殊科室护理质量标准(一)门诊工作质量标准

1、工作人员坚守工作岗位，服装整齐，仪表端庄大方。对病人态度和蔼，彬彬有礼，耐心解答问题。

2、门诊各项制度健全，并严格执行。

3、经常进行卫生宣教工作，介绍卫生防病、计划生育和优生学知识。

4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序，设有明显的指示标志，室内布局合理，物品放置规范。尽量简化就诊手续，使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长。候诊室秩序良好，每间诊室保持一医一患。

5、预检分诊工作正确熟练，做到传染病人不漏检，对疑是传染病患者，及时隔离，污染物按规定消毒。

6、做好开诊前的准备工作，建立病历，填写楣栏，询问病情，备齐各种检查申请单、处方等用物。合理分诊，复诊病人尽量做到连续门诊。

7、组织好病人的就诊，主动、及时配合医师进行各项诊疗工作，注意观察候诊病人的病情变化，对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌情提前安排就诊。

8、质量达标率≥90％。

(二)门诊换药室工作质量标准

1、各种规章制度健全，有换药室工作制度。

2、换药室保持清洁、整齐、无杂物，无人吸烟。每日紫外线照射，每周大扫除，有记录。

3、接待病人热情、耐心、有礼貌。

4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，各类消毒物品专柜存放，无过期物品。清洁物品与污染物品分别放在固定位置，清洁区域与污染区域划分清楚。

5、换药用具一人一份，每日消毒一次，每周大消毒一次。消毒液定期更换，无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次，并高压灭菌，有登记。

6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测，作好记录及结果分析。

7、设有护患交流本，征求病人的意见和建议。

(五)中心消毒供应室工作质量标准

1、有健全的岗位责任制，以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度，并认真贯彻执行。

2、工作环境清洁、整齐、安静，物品放置有序，标记醒目。有定期的卫生清扫制度。

3、工作间布局符合科学要求，应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区。无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送。

4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求。供应室针头质量合格率≥99％，治疗包消毒灭菌质量合格率100％。

5、设有专门质量检测实验室。按规定进行消毒灭菌检测，并有检测灭菌效果登记。

6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期，无过期物品，确保医疗护理安全。

7、面向临床，保证供应，坚持做到下收下送。

8、各种物品管理做到帐目相符，分类放置，交接手续严格，建立完善的统计月报制度，登记数据真实可靠，9、急救物品供应齐全，备足数量，储存量大于总数1/3，以保证临时医疗、抢救时应用。

10、一次性用品回收、管理符合规范，帐物基本相符，定点回收不外流。

11、消毒供应室质量达标率≥90％。(六)手术室工作质量标准

1、手术室感染控制管理

①严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率小于0．5％。②有严格的消毒隔离制度，并认真贯彻执行。

③对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者，以及特异感染如破伤风、气性坏疽手术，应安排在指定的手术间，术中严密隔离，术后做好终末消毒。

④每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测。⑤压力灭菌达到无菌要求，定期进行灭菌效果监测，无过期的无菌物品。⑥限制参观手术的人数，严格执行参观制度。⑦手术感染控制管理达到国家卫生标准。

2、手术室内部管理

①手术室环境管理达到清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理，陈设规范，严格划分限制区、半限制区和非限制区。

②工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作正规、敏捷、准确，积极完成手术配合工作，手术科室对手术室的工作满意率≥90％。

③有预防护理缺陷和过失的预案，护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内，做到无事故。④物品器械管理做到专人负责，分类放置，标记醒目；定期清点，达到质量指标要求。⑤有完善的登记、统计制度，数据真实可靠。

⑥为保持工作的连续性，器械护士及巡回护士在手术中途不得换人。⑦手术护理记录单符合要求。

3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术，严格执行无菌操作。保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥。认真做好查对工作(手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等)，做到异物不 遗留在体腔或组织内，妥善保管切下的标本，防止遗失。

巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备，并保证及时供应，性能良好。术前做好各项查对工作，能主动、准确的配合手术及抢救工作。术毕协助器械护士做好器械、敷料清点，并清洁，整理，并补充手术间的一切物品定位归原。同时，真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名。

4、手术室质量达标率≥90％。

(十一)人工肾工作质量标准

1、各种规章制度健全，各级人员职责明确。

2、室内布局合理，物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。

3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度。进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日动态消毒机消毒空气2次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦试2—3次。

4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。

5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。

6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。

7、熟练掌握透析仪器性能，有专人负责，定期检修。

8、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。

9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养，有记录及分析评价结果。