南充市医疗保险稽核规程(试行)

第一篇：南充市医疗保险稽核规程(试行)

南充市医疗保险稽核规程

第一条 为了规范医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《社会保险稽核办法》(劳动和社会保障部令第16号)和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本规程。

第二条 本规程适用于全市各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）经办医疗保险业务适用本规程。

第三条 各级经办机构每年应按参保人数的一定比例确定稽核工作面，拟订年度稽核工作计划。稽核对象按以下方式确定：

（一）数据库中随机抽取；

（二）根据数据库信息异常情况或基金征缴部门提供参保单位工资总额异常情况确定；

（三）根据社会举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查件等资料确定；

（四）根据国家和劳动保障部门有关规定确定。第四条 稽核医疗保险登记情况。

1、医疗保险登记、变更登记、注销登记是否符合有关法律、法规、规章和规范性文件的规定；

2、有关登记是否真实有效。第五条 稽核医疗保险缴费情况。

（一）稽核医疗保险缴费情况的主要内容：

1、缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省、市有关规定；

2、缴费单位和缴费个人是否按时足额缴纳医疗保险费；

3、欠缴医疗保险费的单位和个人的缴费能力及补缴情况。

4、国家规定的或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

（二）稽核医疗保险缴费情况的方法：

1、查阅《医疗保险基数申报表》，摘录参保单位已申报的缴费人数和缴费基数。

2、实地查阅职工工资发放明细表、劳动工资统计台帐、与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算报表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。

3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等会计报表，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行缴费义务。

第六条 稽核门（急）诊医疗费情况

（一）识别患者身份。稽核部门应定期抽查门（急）诊在患者挂号、就诊时是否验证患者有效身份证件。

（二）核查处方、病历和收据存根，门（急）诊是否按规定保管处方和病历；医疗机构保存的处方、收据存根与参保患者报医保经办机构的是否一致。

（三）核查检查、化验、治疗项目，医疗机构是否具有报销凭据中所列项目的设备、设施或外检报告；检查、化验、治疗项目的单据是否相符及是否存在过度服务等问题。

（四）核查药品管理。医疗机构是否严格执行服务协议的相关规定；药品价格和质量是否符合国家规定；有无将处方药品换成目录以外药品或非准字药、保健品、其他物品等行为。

第七条 稽核住院费用情况：

（一）稽核入院指征。

（二）稽核出院指征。

（三）稽核因病施治情况。

1、核查患者治疗相关单据，重点核查医嘱单、病程记录单、检（验）单或治疗记录单、申报明细单是否一致；

2、核查合理用药，重点核查是否存在超常规剂量、超疗程、同类药或相同抗菌谱药物联合应用、无明确指征而长期用药等。

（四）稽核住院医疗费的申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、套项申报（将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报）。

（五）稽核住院支付、结算情况。重点稽查是否存在分解收费（将同一治疗或手术的各个步骤分别收费视为分解收费）、转嫁拒付（医院在患者出院时，不及时为患者结帐，并将医保经办机构拒付医院的费用转稼给患者承担）、分解住院（患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为，视为分解住院）。

第八条 稽核定点医院的协议管理：

（一）定点医院执行医疗保险政策情况。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度等。

（二）专用处方、收据的管理和使用情况。重点检查专用处方、收据有无专人管理，使用是否有记录；有无票据分开、收据上下联是否相符，是否存在分解处方、阴阳处方等行为；有无向非定点医院出让专用处方、收据等情况。

（三）向医保经办机构申报信息的情况。主要检查医院对申报信息的管理情况，核查报送的信息是否真实、准确，患者每日清单记载的费用与申报费用是否一致。第九条 稽核定点药店：

（一）定点药店是否按服务协议的规定配备了服务所需的专（兼）职人员和设施；

（二）抗生素出售是否按规定实行药师售药，并保存单据备查；

（三）是否存在品种变换、以物代药等行为；

（四）医保药品的质量、定价是否符合药监、物价规定；

（五）医保患者购药情况是否按规定提供消费回执清单并便于核对。

第十条 稽核享受医疗保险待遇人员：

（一）确认就医参保人员身份，证件是否存在冒名现象；

（二）参保人员是否按照规定就医；

（三）参保人员办理特殊疾病门诊医疗待遇、转诊转院就医时病情是否相符，稽核异地就医的医保人员情况是否属实；

（四）审查参保人员的就医是否符合医疗保险基金支付的条件和范围；

（五）参保人员报销票据及就医资料的真实性和完整性。第十一条 稽核方式

（一）经办机构稽核部门以日常稽核工作为主，并根据工作计划定期实施日常稽核。

日常稽核基本形式包括实地稽核和书面稽核。实地稽核是指稽核部门进入被稽核单位就有关事项直接检查而实施的稽核；书面稽核是指稽核部门通过检查、分析被稽核单位按要求报送有关资料的形式而实施的稽核。

（二）经办机构稽核部门对特定的对象和内容应当进行重点稽核；对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，经办 机构稽核部门应当及时受理举报并进行稽核。重点稽核、举报稽核可以通过实地稽核和书面稽核的形式进行。

第十二条 书面稽核程序

（一）稽核部门根据工作计划和日程安排，提前向稽核对象发出《医疗保险稽核通知书》，告知稽核对象将与稽核事项有关的全部资料或部分资料报送经办机构，接受书面稽核。

（二）稽核人员审核稽核对象报送的资料、数据，并认真做出稽核工作底稿。对不符合报送要求的资料、数据，应要求稽核对象补报或重新报送。

（三）书面稽核发现违反法律、法规、规章问题的，稽核部门应对稽核对象实施实地稽核。

第十三条 实地稽核程序

（一）稽核部门根据工作计划和日程安排，提前3日向稽核对象送达《医疗保险稽核通知书》（附件一），告知稽核的内容、要求、方法、时间及需要准备的有关资料。特殊情况下的实地稽核可不予事先通知。

（二）实地稽核应有两名以上稽核人员共同进行。稽核人员应出示执行公务证件，说明身份，并做好有关法律、法规、规章及政策宣传和稽核协调工作，取得稽核对象的支持和配合。

（三）稽核人员应要求稽核对象提供与稽核事项相关的资料，并认真审阅稽核对象的有关情况和资料。稽核对象下设独立核算分支机构的，稽核人员应从其总机构至分支机构逐级稽核。

（四）稽核人员对稽核中发现的问题，应就有关环节和个人进行调查，并按照“一事一稿”和准确反映稽核线索的原则，认真作出稽核工作底稿（附件二）。稽核过程中获取的有关数据、资料和调查取得的证明材料，均应注明来源和时间，并经被稽核单位经办人员或证据提供者签 字认可。不能取得经办人员或证据提供者签名（盖章）的，应注明原因。

第十四条 实地稽核或书面稽核结束，稽核人员均应依据稽核工作底稿，规范填写《医疗保险稽核工作记录表》（附件三），全面记录稽核中发现的问题及所涉及的凭证等资料，并对其真实性、准确性负责。《医疗保险稽核工作记录表》由稽核人员和被稽核单位法定代表人或负责人签名（盖章）。被稽核单位法定代表人或负责人拒不签名（盖章）的，应注明原因。

第十五条 经办机构根据《医疗保险稽核工作记录表》和取得的证据，填写《医疗保险稽核情况告知书》（附件四）或《医疗保险稽核意见书》（附件五），报经经办机构主管负责人审定，送达稽核对象。

（一）对于经稽核未发现违反法律、法规、规章行为的稽核对象，经办机构应当在稽核结束后5个工作日内将《医疗保险稽核情况告知书》送达稽核对象。

（二）对于存在违反法律、法规、规章行为的稽核对象，经办机构应当在稽核结束后10个工作日内将《医疗保险稽核意见书》送达稽核对象，要求限期予以改正。

第十六条 经办机构制发的《医疗保险稽核意见书》须送交社会保险费征缴及社会保险待遇支付环节执行并备案。

第十七条 经办机构在《医疗保险稽核意见书》送达之日起30日内，应了解社会保险征缴环节和支付环节的执行情况和稽核对象整改落实情况，并根据执行情况和整改情况建立稽核处理信息。

第十八条 稽核对象存在下列情况之一，且拒不整改的，经办机构应当填写《医疗保险提请行政处罚建议书》（附件六），报请同级劳动保障行政部门依照法律、法规、规章处理或处罚，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）少报、瞒报缴费基数和缴费人数，拒不改正的；

（二）拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料迟延缴纳社会保险费的；

（三）收到《医疗保险稽核意见书》后超过60日未提出复查申请、对存在的违反法律、法规、规章行为拒不改正的；

（四）以各种形式骗取社会保险待遇拒不退还的。

第十九条 内部监督

一、医保经办机构稽核部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

二、内审计划批准后，医保经办机构稽核部门组织实施，内审内容主要包括：

（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；

（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；

（三）抽查缴费情况原始资料，验证医疗待遇计发标准的准确性；

（四）抽查参保职工医疗保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；

（五）抽查医疗保险基金收入、支出帐目凭证，验证基金收入、支出的正确性；

（六）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。

三、医保经办机构稽核部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第二十条 稽核人员应当具备的条件、开展社会保险稽核工作可以行使的职权、应当承担的义务以及回避的事项均按《社会保险稽核办法》第四条、第五条、第六条、第七条规定执行。稽核人员在工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附件：1.医疗保险稽核通知书

2.医疗保险稽核工作底稿

3.医疗保险稽核工作记录

4.医疗保险稽核情况告知书

5.医疗保险稽核意见书

6.医疗保险提请行政处罚建议书

南充市城镇职工医疗保险管理中心

二00六年九月十六日

第二篇：医疗保险稽核总结材料

医疗保险稽核总结材料

我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善“两个定点”协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院“两核对”制度。“两核对”是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善“两个定点”协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院“两核对”制度。“两核对”是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保考核。围我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一是完善“两个定点”协议。我们在协议中明确要求各定点医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率和使用率应分别达到：西药80、中成药50；二是门诊处方均值不得大于50元以上，单张处方不超过80元；三是大处方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于65；五是自费药品费用不得占总医疗费用的10以上；六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过30。二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门诊“三乱”现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院“两核对”制度。“两核对”是病人入院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定点零售药店进行全面的医保考核。围绕组织管理、门诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以5000元罚款；分解住院、挂床住院的，发现一例处以5000元至10000元罚

款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。一是及时设置统筹基金享受门槛。我县医保启动之时，未设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险，以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失，我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即缴费6个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费，缴费3个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到定点医疗机构就诊。就诊时必须使用ic卡进入微机处理,以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应，超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定，凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院就诊购药的医疗费用一律不予报销。

4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

三、存在的主要问题：

1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

四、下一步打算：

1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。

2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。

3、加大宣传教育工作力度。强化宣传教育，提高用药意识，通过广泛的宣传，使参保人员自觉约束自己，按需就医取药，树立医保观念，减少违规现象的发生。

第三篇：医疗保险稽核总结材料

文 章来

我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：

一、基本情况：

1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

一、基本情况：

1、主要模

式。我县基本医疗保险险种共有二种模式，一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式,参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。

2、参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合13039人，单建统筹7714人。

3、收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入4454万元，其中基本医疗基金收入3636万元，单建统筹基金历年收入818万元。医疗保险基金历年支出2656万元，其中基本医疗基金支出2474万元，单建统筹支出182万元。

二、主要做法。

1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。一是严格申报基数制度。每年的3月份调整一次缴费基数，此缴费基数一经确定，在一个内不再予以调整。月缴费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在申报的同时，需附上报统计部门的工资总额年报表（复印件）作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费200元，建设银行增加300元。三是及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。

款；以药换药的，发现一例罚款500元；以药换保健品的，发现一例罚款1000元；对违反就医程序，未严格核对证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一例视情节轻重，处以1000元以上至10000元以下的罚款。对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除10的风险金，对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规问题及时进行处理。在*年3月份的日常检查中，我们发现康云药店存在严重的违规行为，3月16日，康云药店营业人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法，为一购药人分解处方15张，总额达3036元，严重违反了我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报全县。

4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每月5日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算，分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风险。

三、存在的主要问题：

1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业200多家，参保不到20家，还有近三万人没有参保，其中退休人员7000多人。县属企业因经济效益差，工资发放不正常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难，改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险，因此我县面临的扩面压力将加大。

2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12月前单建统筹征缴率仅达60。

3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较高层次的医疗需求。

4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史，存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。

5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作，致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。

四、下一步打算：

1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95以上。

2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效服务，重点把好“四关”。一是把好定点关，健全准入与退出机制。加强竞争，引进各类医疗机构,对严重违规和屡次违规的定点机构，要大胆处罚，直至撤销定点资格。二是把好监控关，规范医疗服务行为。防止乱收费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。把有限的基金用在提高参保人员医疗待遇上。四是把好服务关，及时报销各类费用。以病人为中心，积极为病人服务，优质高效，文明办公。

3、加大宣传教育工作力度。强化宣传教育，提高用药意识，通过广泛的宣传，使参保人员自觉约束自己，按需就医取药，树立医保观念，减少违规现象的发生。

第四篇：社会医疗保险稽核方案

社会医疗保险稽核方案

为充分发挥医保基金的社会效益，维护以参保人为重点的各方权益，保证基本医疗保险基金安全，确保各项医疗保险政策准确执行,必须加强包括社会医疗保险基金支出真实性、合理性在内的医保稽核工作，制订确实可行医保稽核方案。

一、稽核的必要性

随着经济社会的快速发展，社会保障制度的日益健全，国家对基本医疗保险领域的投入逐年增加，社会保障水平不断提高。与此同时，医保基金不合理支出，甚至骗保现象屡见报端，骗保手段不断翻新，性质愈加恶劣，问题越发严重。近期，江苏、安徽等地的骗保案更是“闻名”全国，引起社会各界的高度关注，医保监管的责任屡屡被提及。医疗机构为了增加收入以补贴取消药品加成减少的利润，过度检验、检查等现象比较普遍，同时降低入院标准，小病大治，且入院后动辄做一些不必要的高、新、精项目检查的现象屡见不鲜。小病大治，高精尖医疗技术滥用，参保患者盲目“点菜”，甚至医患合谋骗取医保基金时有发生。

面对定点不断变换的违规方式，医疗审核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。医保核查是监管的主要手段，日益加重的基金“跑、冒、滴、漏”现象呼唤强有力的监管，加强稽核便是保证基金合理支出与基金安全的迫切需要。

二、医保稽核的原则

（一）依法合理

依据相关法律、法复、规章及其他规范性文件,遵循工作规程。

（二）客观公正

以事实为,公平公对待稽核对象,正确履行职责。

（三）廉洁高效

遵守稽核纪律,优化工作流程,提高工作量与效率。

三、稽核组织建设

目前，稽核工作主要由社会保险经办机构承担，但随着社会的发展，稽核工作的需要，越来越多的地方正在引进第三方—商业保险公司参与医保稽核工作，甚至有的地方直接通过政府购买服务由具有资质的保险公司第三方来承担包括稽核在内的社保医疗保险业务。

不管是社保保险经办机构还是第三方承担稽核工作，都必须加强稽核队伍建设，为稽核工作提供必要的条件。

稽核人员必须具体一定文化基础与一定的专业知识，以满足稽核工作稽核工作的需要。理想的稽核队伍：具有大学专科以上学历；具备医学、财会、法律、计算机、统计分析等相关专业知识；掌据社会保险相关法律、法规和政策，熟悉医疗保险业务；取得开展社会保险核工作的相关证件。稽核人员必须为稽核对象、举报人保守秘密、保护个人隐私。

稽核组织要建立健全稽核工作制度，对稽核人员进行相关政策、管理制度及业务知识培训。要为稽核人员配备电脑、摄像摄影及录音等必须设施，以满足稽核工作的需要。

四、稽核内容、措施、方式

（一）基本疗保险待遇稽核主要包括以下几个方面： 1.两定机构在就医（购药）管理、支付范围、支付标准、费用结算情况。2.两定机构履行服务协议的情况。

3.参保人享受待遇的资格与条件，以及遵守医疗保险就医、购药、医疗费用报销等规定情况。

4.相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情况。

就目前实际情况而言，应重点检查医疗机构违反《社区门诊诊疗指南》降低入院门槛乱收治问题；违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；冒用他人帐户进行诊疗结算行为；违反价格政策超标准收费问题；虚增药品、治疗、检查数量多收费行为；变通诊疗项目套取基金行为；违反住院管理制度，住院病人完成治疗即回家不在院行为；采取各种惠民措施扰乱医保个人与基金出资比例行为；挂床住院行为等。

（二）基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型: 1.日常辞核：按照核计划定期对核对象进行稽核。2.专项稽核：针对一定时期内存在的普遍或突出问题进行稽核。

3.举报核：根据投诉举报，对有关稽核对象进行稽核。稽核工作中，应做到事前、事中、事后全过程稽核。

（三）稽核方式

可采用以下方式获取稽核信息或证据据：

1.实地稽核：到定点医疗机构,定点零售药店或其他相关场所进行稽核。

2.书面稽核：根据稽核对象提供的相关书面材料进行稽核。

3.网络稽核：利用社会医疗保险管理系统产生的诊疗结算数据进行稽核。4.约谈稽核：利用与稽核对象进行当面了解、核实情况进行稽核。

5.第三方稽核：对异地就医人员产生的医疗费用真实性可以通过购买第三方服务的形式，委托第三方对就医材料及医疗费用的真实性进行稽核。

五、稽核的实施

（一）制订工作流程

制订科学、规范的流程，以保证稽核工作顺利实施，保证稽核的公平、公正。

（二）确定稽核对象及内容

依据稽核计划、网络监测、投诉举报、部门移交等渠道获取的信息，确定核对对象及稽核内容。

（三）制订稽核工作方案

根据稽核对象及内容，明确稽核要点、稽核依据、稽核方式，人员组成及分工、时间安排等。

（四）稽核工作通知

可视工作需要，提前通知或不通知。

（五）稽核实施

1.采用实地方式对定点医疗机构、定点零售药店或参保人实施稽核时，应通过查阅和调取材料、巡查现场询问相关人员等方法进行查取证,作为形成稽核结论的依据。

2.采用书面方式对定点医疗机构、定点零售药店实施核时，应要求稽核对象提供所需书面材料进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时，可结合采用实地方式实施稽核。

3.采用网络方式对定点医疗机构、定点零售药店进行稽核时，可向稽核对象发送网络监测结果，通过稽核对象核实与反馈进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合采用实地稽核方式、约淡稽核方式进行稽核。

4.采用网络方式对参保人实施确核时，可结合用约谈方式对参保人进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。必要时,可结合果用实地稽核方式进行稽核。

5.采用约谈方式对定点医疗机构,定点零售药店或参保人实施核时，应说明约淡的目的、被约谈人的权利和义务，就有关事实况进行调查取证。

（六）调查取证

1.在查阅核资料时,对有关发现子以记录和说明,填写《社会保险稽核工作记录表》

2.在收集证据时，对需要带走或留存待查的核资料《包括病历、处方、单据、账簿、医疗保险凭证等)，应进行登记并出具材料清单，详细写明材料名称、页数(份数)等内容经稽对象核对后签字或章确认。

3.对需要作为活留存的资料，应进行复制或照相，注明来源和时间,并由稽核对象签字或益章确认。拒不签字或益章的，由核人员注明情况。对需留作证据的现场情况，应进行照相、录音或录像。

4.在调查询问时，应制作社会保险稽核询问笔录，经被询问人确认无误后在询问笔录上签字，拒不签字的，由稽核人员注明情况。

5.实施实地稽核或约淡时，稽核人员不应少于2人，并应向稽核对象出示有效核证件。

（七）结果告知与异议处理 1.稽核完成后，根据汇总分析所取得的信息、证据和资料等形成稽核论，并向稽核对象发出《社会保险稽核情况告知书》，说明稽核内容与稽核结论，由稽核对象签收，稽核对外拒不签收的，采取留置送达。

2.稽核机构应对稽核对象提出有异议的书面意见，进一步核实或组织合议，并根据核实情况或合议结论，形成对异议的认定结果。稽核机构组织合议时，可邀相关专家，经讨论后形成异议处理结论，并填写社会保险稽核合议记录。

2.相关主管部门可独立确认约异议问题，稽核机构可直接征询其意见，形成异议处理结论，并予以记录留存。

（八）结果处理与应用

稽核者应对稽核结果进行复核并形成处理意见发给给稽核对象；稽核对象对处理决定有异议的,按有关行政复议,政诉讼的规定执行；对举报投诉的，还应将核与处理结果告知举报投源。

稽核机构应督促定点医疗机构、定点零售药店根据核结果进行整改，并定期开展稽核工作分析并掌握动态，指导稽核工作的有效开展；同时将核情况报告给社会保险行政部门,作为完善政策的参考。

稽核结果应纳入定点医疗机构、定点零售药店、参保人的成信管理。

（九）稽核材料整理归档。

六、完善稽核工作的配套政策、措施

（一）深化医保结算办法和支付方式改革

在总额控制按病种分值付费的基础上，综合考量各定点医院的医疗服务水平、信息化管理程度以及医保基金运行情况等因素，积极探索按病种付费等更为先进的医保结算办法，提高医保服务质量，节约管理成本，能从源头上减少医院各种违规行为，以便于医保稽核工作事半功倍。

（二）加快医保信息化建设，提高监管成效

在实现医院费用清单等数据与医保系统实时同步，准确及时的信息来分析筛查，消除医院医生因信息优势而产生违规行为的道德风险。同时健全医保智能监控建设，提提高监管效率，为稽核提供技术支撑。

（三）加强两定机构协议管理，规范医疗行为 医保服务协议是医保部门对定点医疗机构监管的重要依据和抓手。要细化协议管理内容，明确医保病人就医时医院在各个环节的要求和责任；要突出管理的重点，对分解住院、挂床等违规行为要有明确的界限规定和处罚措施。

（四）加强稽核人才队伍建设

医保稽核是一项技术性、政策性极强的工作。针对稽核人员，要加强医疗、医保法律法规及政策培训，不断提升稽核人员的履职能力。要优化稽核队伍专业结构，满足稽核工作的需要。医保经办机构对定点医院既要监管又要服务，要创新管理理念，正确树立“监管即服务”的观念，增强服务意识，完善服务内容，在管理中体现服务，在服务中加强管理，不断提高医保稽核工作的管理和服务水平。

第五篇：《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》及其《实施细则》

南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一条 根据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007)20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007)187号)，结合南充实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则：(一)低水平起步，逐步提高保障标准。(二)保障大病医疗，每年缴费、保当期。(三)家庭缴费为主，政府适当补助。

(四)权利与义务相对应，家庭自愿，属地管理。(五)基金以收定支，略有节余。

(六)统筹兼顾，与我市其它医疗保障制度协调发展。

第三条 城镇居民参保对象为具有本市行政区域内城镇常住户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列人员：

(一)学龄前儿童。(含幼儿园儿童，下同)、中小学生(含业高中、中专、技校学生，下同)和城镇居民中18周岁以下未在校、未就业的子女。

(二)除(一)款规定以外的非从业城镇居民中未参加城镇职工医疗保险的人员。

第四条 本办法所称统筹指：在校学生按学年计算，即当年9月1日至次年的8月31日；其余城镇居民以当年7月1日至次年6月30日。

第五条 城镇居民基本医疗保险的参保登记和医疗保险费申报缴纳手续原则上以户为参保单元、街道办事处(乡镇)或社区为参保单位集中办理，但户口转入学校、福利院集体户的人员则以学校、福利院为参保单位办理。

第六条 城镇居民基本医疗保险费的缴费基数为本市上城镇居民可支配收入。学龄前儿童和中小学生的缴费比例为1.1％左右，其他非从业城镇居民的缴费比例为2.8％左右。每的缴费标准由南充市劳动和社会保障局确定并公布。2008，学龄前儿童和中小学生等未成年人的缴费额为100元，成年人缴费额为260元(含各级财政补助金)。

第七条 城镇居民个人缴费和单位补助资金按国家有关规定享受补助或税收政策。

(一)一般参保城镇居民政府每年按不低于人均80元的标准补助，其中，中央财政承担40元，省财政承担30元，市财政承担3元，县(区)财政承担7元。(二)享受低保或重度残疾的中小学生、儿童，政府每年按不低于人均90元的标准补助，其中，中央财政承担45元，省财政承担30元，市财政承担5元，县(区)财政承担10元。

(三)除中小学生和儿童以外的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭人均收入低于我市最低生活保障标准2.5倍的60岁以上老年人等困难居民，政府每年按不低于人均170元的标准给予补助，其中，中央财政承担70元，省财政承担30元，市财政承担12元，县(区)财政承担58元。

(四)无劳动能力、无经济收入、无抚养、赡养的“三无”人员每年应缴的城镇居民基本医疗保险费全部由政府承担，中央、省、市财政承担补助后剩余部分由县(区)财政承担。

(五)用人单位对职工家属参保可给予补助。(六)2008年各类人员个人缴费金额：

(1)一般城镇居民：学龄前儿童和中小学生等未成年人20元，成年人180元。(2)享受低保或重度残疾的中小学生、儿童：10元。

(3)除中小学生和儿童以外的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、家庭年人均收入低于我市最低生活保障标准2.5倍的60岁以上老年人等困难居民：90元。(4)无劳动能力、无经济收入、无抚养、赡养的“三无”人员：个人不缴费。

第八条 城镇居民基本医疗保险费由医疗保险经办机构直接向参保单位按统筹征缴。街道办事处、乡(镇)人民政府所属的基层劳动保障工作平台、居委会，以及学校、福利院等负责城镇居民基本医疗保险费的代收代缴和政府补助资金的申请办理。

第九条 凡参加南充市城镇居民基本医疗保险的人员，因户籍迁移到南充市行政区域外或死亡的，本市城镇居民基本医疗保险关系立即终止，本统筹已缴纳的医疗保险费不予返还。户籍在南充市行政区域内转移的，从户籍转移次月起，本统筹内剩余月数的医疗保险费随之转移。

第十条 参加城镇居民基本医疗保险的人员因疾病住院和特殊疾病门诊发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按以下规定给予补偿。

(一)城镇居民基本医疗保险基金补偿范围为：起付标准以上，年累计住院费3.5万元以下规定报销范围内的医疗费用。

(二)城镇居民基本医疗保险起付标准为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构350元，三级医疗机构650元。报销比例为：一级及以下医疗机构75％，二级医疗机构60％，三级医疗机构50％。中小学学生和儿童住院报销比例一律上浮15％。

市外省内住院和省外住院的起付线分别在上述标准基础上一律上浮300元、800元；市外省内住院的，住院报销比例一律下浮5%，省外住院，报销比例一律下浮10％。

(三)患精神分裂症、狼疮性肾病、帕金森氏综合症生活不能自理、瘫痪癌症患者的放、化疗、白血病替代方案治疗和放、化疗、再生障碍性贫血(一般型、急重型)、肾功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排异药物治疗、各种疾病引起伪植物人的维持治疗等特殊疾病，按城镇职工“五定一跟踪”患者管理，门诊治疗费用，按住院报销，一年中只扣一次起付标准。报销比例一律上浮5％。

第十一条 参加城镇居民基本医疗保险的人员可参加城镇重病补充医疗保险，若一个统筹内，住院医疗费用超过城镇居民基本医疗保险基金支付封顶线的，由城镇重病补充医疗保险基金按规定报销。

第十二条 城镇居民医疗保险由市和各县、市、区人民政府负责组织实施(一)建立全市城镇居民医保工作领导小组。市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，劳动保障、财政、民政、教育、卫生、药监、审计、发改、广电、工会、人事、编办、残联等部门主要负责人为成员。领导小组负责组织协调和宏观指导城镇居民基本医疗保险工作并就重大问题向市政府提出报告和建议，领导小组办公室设在市劳动和社会保障局。

(二)市、县(市、区)两级劳动保障行政部门是城镇居民医疗保险的主管机关，负责组织制定城镇居民医疗保险政策、实施方案和具体措施。

(三)县(市)、区医疗保险经办机构具体牵头负责本辖区内城镇居民医疗保险业务办理；街道办事处、乡(镇)人民政府所属的基层劳动保障工作平台、居委会应落实专兼职工作人员承担城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更处理、政策咨询服务、就医管理等职责。

(四)政府的相关部门要各司其职，加快推进各项配套改革，规范药品市场秩序、医药价格体系、医疗服务行为。

(五)各县市区政府应根据医疗保险经办管理业务从城镇职工扩大到城镇居民的实际，妥善解决经办机构人员编制，鼓励有条件的县(市、区)整合城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理资源；努力构建医疗保险经办机构牵头、社区组织参与、连接社区卫生服务机构、医疗机构以及金融机构的管理服务体系和计算机信息服务网络。

第十三条 城镇居民医疗保险基金实行专款专用、单独核算，纳入财政专户、实行收支两条线管理。财政部门要将居民基本医疗保险补助资金列入预算，并确保落实到位；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。经办管理城镇居民基本医疗保险的各相关机构所需事业经费不得从城镇居民医疗保险基金中提取。财政部门每年按基金征集总额的5％预算安排基金征集专项业务费和医疗保险信息网络建设、维护的专项费用，确保城镇居民医疗保险业务正常运行。

第十四条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，各县(市)、区分别运行，独立核算，并建立全市性风险调剂金，在一定时期内逐步过渡到市级统筹。

第十五条 参加城镇居民基本医疗保险的人员一旦就业，应将参保方式转换为城镇职工基本医疗保险，转换办法另行制定。

第十六条 城镇居民基本医疗保险的缴费标准和待遇标准需适当调整时，由市医疗保险经办机构提出具体方案，经市劳动和社会保障局、市财政局审核同意，报市政府批准后执行。

第十七条 本办法未单独明确规定的事项，在具体运作中一律按城镇职工医疗保险相关政策规定执行。

第十八条 本办法由南充市劳动和社会保障局负责解释。

第十九条 本办法经四川省人民政府批准后，县(市)、区人民政府在2008年内组织实施。《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》实施细则

发布时间:2008年05月26日

为保证我市城镇居民基本医疗保险制度顺利启动运行，根据《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，(以下简称《暂行办法》)，制定本实施细则。一 参保对象

(一)《暂行办法》所称的参保对象是指具有本市行政区域内城镇常住户籍、未参加城镇职工基本医疗保险、且未就业的居民。

(二)凡自愿参加城镇居民基本医疗保险的家庭，同一户口簿内除应参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员外，都必须参加城镇居民基本医疗保险。

(三)《南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(川府函[2000]225号)规定的城镇职工基本医疗保险参保对象不能参加城镇居民基本医疗保险。

(四)《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险应参保人员只能在城镇居民和城镇职工基本医疗保险中选择一种参加或保留。二 参保登记

(一)《暂行办法》和本实施细则所称未成年人指学龄前儿童(含幼儿园儿童，下同)、中小学生(含职业高中、中专、技校在校学生，下同)和城镇居民中18周岁以下未在校、未就业的子女，除此之外的其他应参保城镇居民为成年人。(二)《暂行办法》所称的城镇居民基本医疗保险的参保登记由各县(市、区)医疗保险经办机构、街道办事处(乡镇政府)、社区(居委会)、基层劳动保障工作平台、学校、福利院等机构共同完成。

1．属于参保对象的城镇居民原则上由户籍所在街道办事处(乡镇政府)或社区(居委会)以家庭为单元组织参保；基层劳动保障工作平台负责办理辖区内城镇居民参保登记申报手续。

户口转入学校、福利院集体户的人员由学校、福利院组织参保和办理参保登记申报手续。

2．凡家庭或个人以“低收入家庭中60岁以上老年人”的身份申请参保的，应先由街道办事处(乡镇政府)负责组织对其身份进行审查核实，并在社区公示7天无异议后，再办理参保登记申报手续。

以残疾人身份参保的，凭《中华人民共和国残疾人证》，本人书面申请，经街道办事处(乡镇政府)在社区公示7天无异议后，报所在县(市、区)残联审批同意，再办理参保登记申报手续。

3．各县(市、区)医疗保险经办机构负责对各基层劳动保障工作平台、学校、福利院报送的参保登记资料和传输的参保人员基础信息进行审核，对应参保人员予以参保登记确认。

(三)《暂行办法》中的18岁和60岁的年龄界定一律以当年公历1月1日周岁年龄为准。(四)城镇居民办理参保登记应提供下列资料：

1．户口簿原件(现场审查用，下同)和3份复印件； 2．身份证复印件3份(16岁以下的未成年人除外)；3.参保人员照片3张；4．低保对象和残疾人还需提供《城市居民最低生活保障金领取证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及4份复印件。

(五)参保登记后家庭人员发生变动(包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、死亡、出境定居等)时，参保家庭或个人应在户籍变动之日起30日(节假日顺延，下同)内办理变更登记手续。三 基金征集

(一)城镇居民基本医疗保险基金的构成

1．参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费。2．政府补助资金。

3．接受捐助的城镇居民医疗保险资金。4．利息收入。

(二)2008年城镇居民基本医疗保险的筹资标准

《暂行办法》规定，2008，城镇居民基本医疗保险缴费额为：未成年人100元，成年人260元。上述缴费额由政府补助和个人(家庭)缴费共同组成。1．政府补助标准

(1)一般参保城镇居民政府按人均80元的标准补助，其中，中央财政承担40元，省财政承担30元，市财政承担3元，县(市、区)财政承担7元。

(2)未成年人中享受低保的人员或重度残疾人员，政府按人均90元的标准补助，其中，中央财政承担45元，省财政承担30元，市财政承担5元，县(市、区)财政承担10元。

(3)成年人中享受低保的人员、重度残疾人、家庭人均收入不足我市最低生活保障标准2．5倍的60岁以上老年人等困难居民，政府每年按人均170元的标准补助，其中，中央财政承担70元，省财政承担30元，市财政承担12元，县(市、区)财政承担58元。

(4)县级民政部门在上述补助基础上，对享受低保的人员每人每年再补5元；县级残联部门在上述补助基础上，对持《中华人民共和国残疾人证》的人员每人每年再补10元。

(5)“三无人员”，政府全额补助，上述政府补助后的剩余部分由县(市、区)财政承担。

(6)享受政府特殊补助人员的身份界定一律以每年缴费时的身份为准，统筹内不变。同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。2．个人缴费标准(1)未成年人：重度残疾人，个人不缴费；一般残疾人，个人缴10元；享受低保的，个人缴5元；其余未成年人，个人缴20元。

(2)成年人：重度残疾人，个人缴80元；一般残疾人，个人缴170元；享受低保的，个人缴85元；家庭人均收入不足我市最低生活保障标准2．5倍的60岁以上老年人，个人缴90元；其余成年人，个人缴180元。(3)“三无”人员，个人不缴费。

(三)上述残疾人员指持《中华人民共和国残疾人证》的一、二、三、四级残疾，其中：

一、二级残疾为重度残疾，三、四级残疾为一般残疾。

(四)参保城镇居民个人(家庭)承担的基本医疗保险费按以下第1项规定时间一次性足额缴纳，不得逾期缴纳和补缴，逾期不缴的，分别界定为未参保或中断参保。

1．街道办事处(乡镇政府)、社区、福利院组织参保的城镇居民缴费时间为每年4月1日至6月30日(2008年可延至8月31日)，缴纳本年7月1日至次年6月30日的费用。

户口转入学校的学生缴费时间为每年9月1 日至 30日，缴纳本年9月1日至次年8月31日的费用。

《暂行办法》实施之日后，新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费。

2．超过上述规定时间缴费的，缴纳缴费当月至该统筹剩余月份的费用。(五)政府补助资金每年由同级财政部门按规定及时足额拨付到城镇居民基本医疗保险基金专户。

(六)《暂行办法》所称职工家属界定为供养直系亲属范围。

(七)2009年及以后的城镇居民基本医疗保险的缴费额和政府、个人的分担标准，由市劳动和社会保障局、市财政局于每年一季度根据《暂行办法》和上城镇居民基本医疗保险基金运行状况，以及上级财政部门的补助政策确定并公布。

四 待遇享受期限

(一)《暂行办法》实施之日，属于城镇居民基本医疗保险参保对象的居民，自《暂行办法》实施之日起3个月内办理参保缴费的，从2008年7月1日起，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；超过3个月办理参保缴费的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。

(二)《暂行办法》实施之日后，新入户的应参保城镇居民，从户籍登记之日起30日内办理参保缴费的，自缴费次月起享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇；超过30日办理参保缴费的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。

(三)中断参保后续保的，自缴清城镇居民基本医疗保险费用当月起6个月后，享受《暂行办法》规定的城镇居民基本医疗保险待遇。五 待遇享受标准

(一)城镇居民基本医疗保险不建个人帐户，参加城镇居民基本医疗保险的人员因疾病住院和特殊疾病门诊治疗发生的医疗费用，按照城镇职工医疗保险的“三个目录”及相关政策执行。

(二)城镇居民基本医疗保险报销标准。

1．城镇居民基本医疗保险基金支付范围：起付线以上，统筹内累计住院费3.5万元以下按规定应报销的医疗费用。

2．城镇居民基本医疗保险起付线为：一级及以下医疗机构100元，二级医疗机构350元，三级医疗机构650元。统筹内多次住院，起付标准不予下浮。3．城镇居民基本医疗保险报销比例为：一级及以下医疗机构75％，二级医疗机构60％，三级医疗机构50％。未成年人报销比例上浮15％。

参保人员在上述报销比例基础上，再按缴费年限上浮，缴费年限10—19年的上浮2％，缴费年限20—29年的上浮5％，缴费年限30年及以上的上浮8％。缴费年限以年计算，不足一年按一年计算。

4．市外省内住院和省外住院的，在上述报销标准基础上，起付线分别上浮300元和800元，报销比例分别下浮5％和10％。

5．患精神分裂、狼疮性肾病、帕金森氏综合症生活不能自理、瘫痪、癌症患者的放、化疗、白血病替代方案治疗和放、化疗、再生障碍性贫血(一般型、急重型)、肾功衰患者的血透、腹透、器官移植患者的抗排异药物治疗、各种疾病引起的植物人的维持治疗等特殊疾病，按城镇职工“五定一跟踪”患者管理，门诊治疗费用，按住院报销，一个统筹内只扣一次起付标准。报销此例上浮5％。六 医疗服务管理

(一)城镇居民基本医疗保险定点医院在市、县、区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中确定。医疗保险经办机构与确定的定点医院签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

(二)定点医院要严格履行医疗保险服务协议，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。

(三)参保人员在本地定点医疗机构住院治疗，实行逐级转诊的办法，首诊应在居住地定点的社区医疗机构或乡镇卫生院(重大、突发性急病除外)，没有社区医疗机构或乡镇卫生院的应在一级及以下医疗机构首诊，确需转诊转院的，须经首诊医院同意，并开具相应证明，方可办理有关转诊转院手续。

(四)参保人员需在定点医疗机构住院治疗的，应持本人身份证件、医保证(卡)、定点医疗机构医生开具的住院证明，办理住院申报登记，在边远乡(镇)定点医院住院的，可由当地基层劳动保障工作平台负责身份核实并办理住院登记。七 资金结算办法

(一)城镇居民住院期间的医疗费用结算办法，按我市城镇职工医疗保险有关规定执行。

(二)同级财政部门确保城镇居民基本医疗保险工作的启动、运行经费。对医疗保险经办机构、基层劳动保障工作平台的网络建设等应列专项费用。八 社会医疗保险险种衔接

（一)参保城镇居民基本医疗保险实际缴费年限累计计算到月。

(二)《暂行办法》所称的城镇职工与城镇居民医疗保险关系相互转换衔接按以下规定执行。

1．城镇职工失业后，可选择参加城镇居民基本医疗保险，医疗保险关系随之转换，原南充市行政区域内的城镇职工基本医疗保险缴费年限计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限，同时保留其原城镇职工基本医疗保险缴费年限记录。2．参加城镇居民基本医疗保险的成年居民可自愿选择中断城镇居民基本医疗保险关系，参加城镇职工基本医疗保险。

在城镇居民基本医疗保险统筹内自愿选择转换社会医疗保险关系的，个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还，城镇职工基本医疗保险待遇开始享受之日或城镇居民基本医疗保险统筹到期之日，中止其城镇居民基本医疗保险待遇享受。

3．参加城镇居民基本医疗保险的成年居民也可自愿申请一次性补费将成年人期间的城镇居民基本医疗保险缴费年限转为城镇职工基本医疗保险缴费年限。补费计算公式为：转入时上全市职工平均工资×3％×申请需转换的城镇居民基本医疗保险缴费年限。

补费后计算城镇职工基本医疗保险的实际全额缴费年限，但不补划所转年限的个人帐户资金，补费次月起享受城镇职工基本医疗保险的相应待遇。九 调剂金制度

《暂行办法》规定我市城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，各县(市、区)分别运行，独立核算，并建立风险调剂金制度，逐步过渡到市级统筹。市医疗保险经办机构在全市城镇居民基本医疗保险启动运行的次年，按各县(市、区)城镇居民基本医疗保险筹资总额的10％一次性提取风险调剂金，用于全市基金收支平衡风险调剂。具体调剂办法由市财政局另行制定。十 其他

（一）本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。

（二）本实施细则与《暂行办法》同时施行。