评审汇报.最后doc

第一篇：评审汇报.最后doc

以创建促管理 以管理促发展

--创建二级优秀妇幼保健院工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

金风送爽，丹桂飘香。在这喜获丰收的金秋时节，我们荣幸的迎来了妇幼保健机构管理评审团的各位领导和专家，对我院创建二级优秀妇幼保健院工作进行评审检查。这是我院发展史上的一件大事，也是全县妇幼卫生事业发展的一件大事。在此，我谨代表全院干部职工和全县妇幼卫生工作者，向各位领导及专家的到来表示最热烈的欢迎！向多年来一直关心我院事业发展的各位领导、各位专家表示衷心的感谢！

我院自2009启动创建“二级优秀妇幼保健院”活动以来，在县委、县政府的正确领导和市、县卫生局的精心指导下，我们严格按照《湖北省妇幼保健机构管理评审办法》、《湖北省妇幼保健机构管理评审细则》要求，坚持“以创建促管理，以管理促妇幼卫生事业发展”的主导工作思路，牢牢抓住妇幼保健、医疗服务质量持续改进和保障医疗安全这一主线，以“标准规范、科学合理、细致严谨”的良好院风，以“追求卓越、争创一流”为目标，始终把提高妇幼卫生管理水平、加强内涵建设放在重要位臵，通过优化服务模式、改进服务措施、提高服务质量，有力地推动了全院综合管理水平、医疗保健服务质量和两个效益的快速提升，为保障全县广大妇女儿童身心健康、促进县域经济社会事业发展做出了积极贡献。现将我院创建二级优秀妇幼保健院工作汇报如下：

一、医院基本情况

我院位于城关镇，全院由三部分组成，城西病区、儿童医疗中心位于城区主干道人民路，行政办公楼位于西关后街。现有建筑面积7500㎡，其中业务用房6500㎡。我院创建于1974年10月，经过36年的艰苦努力，现已发展成集医疗、科研、教学、预防保健、健康教育、急诊急救于一体的县级妇幼保健院，先后被卫生部授予“一级甲等保健院”、“国际爱婴医院”等称号。多年来，我院始终坚持以保健为中心，保健与临床相结合，预防为主，面向基层，面向群体的办院方针，扎实开展基层妇幼保健工作。2001年我县被列为5岁以下儿童死亡监测县，2005年被省卫生厅授予“妇幼卫生监测先进县”荣誉称号，2006年被省卫生厅授予“湖北省健康教育示范医院”、2008年被省卫生厅授予“降消项目先进县”，2009年被省卫生厅列为“妇女健康行动”、“宫颈癌检查”项目县，同年获市级“巾帼文明示范岗”等荣誉称号，2010年第一季度在省卫生厅组织的重大公共卫生项目督导中我县妇女健康行动及宫颈癌项目工作进度最快，质量最高，受到省市县各级主管部门的充分肯定，被中国初保基金会、健康扶贫工程组委会授予“妇女健康行动项目工作先进单位”、“健康扶贫工作先进单位”。

﹙一﹚人员基本情况

全院现有在册在岗人员141人。按学历分：本科12人，专科90人，中专31人，高中以下学历8人；按职称分：高级职称6人，中级职称56人，初级职称74人，未定级人员 2 5人。

（三）科室设臵情况

全院设臵有党政办公室、总务科、人事科、财务科、质控办、保健部、医务科、护理部、感控办、药械科、健康教育科、信息统计科等12个行政职能科室。设臵有产科、儿科、妇外科、手术室、妇女保健科、儿童保健科、医学检验科、医学影像科（X线诊断、超声、TCD、心电图）、药剂科、病理科等共13个临床、保健及医技科室。

（四）床位及设备情况

医院编制床位100张，实际开放122张。拥有彩超、全自动生化分析仪、腹腔镜、乳腺钼靶X光机、新生儿双模呼吸机、麻醉呼吸机、CR影像诊断系统、儿童呼吸机、聚焦超声治疗仪、多参数心电监护仪、阴式B超、电子阴道镜等大型医疗设备。

二、创“二优”工作主要措施

（一）强化组织领导，确保“四个到位”

一是领导责任到位。为了把全院干部职工的思想统一到创建工作上来，我院分别召开了院班子专题会、中层干部会和全体干部职工参加的创建二级优秀妇幼保健院动员大会，对创建活动的目的和意义进行层层宣传，广泛动员，使全院干部职工自觉参与到创建活动中来。成立了以院长为组长、各分管领导为副组长，主要职能科室和临床科室负责人为成员的创建工作领导小组，具体负责创建工作的组织和领导。组建了由4名专职工作人员组成的管理评审办公室，专职负 3 责评审工作的组织、督办、检查、指导和相关资料的收集整理。每月召开1至2次领导小组会议，专题研究部署管理评审阶段性工作。

为了拓宽创建工作思路，我们多次组织临床科主任、护士长及相关职能科室负责人分别赴市保健院等上级医院及其他已通过评审的兄弟单位学习取经。通过参观学习，使广大干部职工明白了为什么要开展管理评审工作，管理评审工作中应该做什么、怎么做，并迅速在全院掀起了创建工作的热潮。

二是任务分工到位。为了明确创建工作职责，确保创建工作实效，我们在全面熟悉管理评审办法、吃透上级精神的基础上，制定出台了更为具体和更具操作性的《创建二级优秀妇幼保健院实施方案》，并将《湖北省妇幼保健机构管理评审实施细则》分解到各级各科室，坚持高标准、严要求、不留盲区，确保任务到人，分工负责。

三是安排部署到位。紧紧围绕评审目标，将创建任务计划到月，分步实施，整体推进。并坚持“一月一个主题，一月一个重点”的主导工作思路，逐月狠抓评审工作的部署和落实。

一月为“宣传动员月”。层层召开动员会，层层签订责任书，宣传发动管理评审工作，迅速在全院掀起人人参与的创建工作热潮。

二月为“评审标准学习月”。组织集中学习评审细则，并逐条逐项把评审标准分解到各责任人，做到人人肩上有担 4 子，个个眼里有目标。

三月为“核心制度学习月”。集中力量组织学习十二项核心制度并督导执行、再次组织医务人员进行病历书写规范的专题培训。

四月为“医疗安全活动月”。组织全院干部职工进行医疗质量和医疗安全专题培训，学习诊疗常规及规范，医疗质量管理和持续改进方案等各种保障医疗质量及安全的制度，并在诊疗工作中狠抓贯彻落实。

五月为“卫生法规学习月”。组织全院职工着重就《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》等卫生法规和规章进行培训，参训率达97%，参考率达100%，合格率100%。并要求全院各科室针对本专业特点，在全院集中培训的基础上再以科室为单位有针对性和选择性的强化学习。6月，组织开展了由各科室参赛的卫生法规知识竞赛活动，检阅了法规培训月的学习效果，进一步巩固了法规培训成果。同时，根据依法执业的要求对全院所有从业人员进行清理，下发《关于进一步加强工作人员执业准入管理的通知》（竹妇幼［2010］23号），并认真组织落实。

六月为“三基三严训练月”。再次组织各科室集中学习医疗、护理、医技科室诊疗常规和操作规范。组织全院医护人员开展徒手心肺复苏、静脉穿刺、洗胃、导尿、胸穿等基本技能培训，并组织现场考核，确保人人过关。

七月为“评审自查月”。组织力量对各科室进行全面的 5 检查督导，对照评审细则查找管理工作中存在的问题，督促各科室对照评审标准，逐条逐项查缺补漏，对查出的问题及时整改。7月22日夜间，在各科室不知情的情况下，在大雨之中组织了一场突发公共事件医疗急救应急演练，各科室较好的完成了参演任务，演练结束后集中对演练各环节进行了现场点评，要求对存在的不足立即整改。

八月为“整改落实及三基强化月”。要求各科室将自查中找出的问题在一周内整改到位，同时督导各科室组织科内人员进一步开展“三基”强化培训。8月9日，再次组织县内管理评审专家对我院创二优工作进行再次全面自查，并以本次自查情况形成申报材料向十堰市妇幼保健机构管理评审委员会申报。

九月为“迎检巩固月”。对创建工作的各个环节进行梳理，对重点环节及重点部位的各项工作予以巩固加强，同时做好各项创建资料的收集整理并汇编成册，做好评审前的最后准备。

四是督办到位。为保证创建工作取得实效，我们分阶段、有重点地采取综合督查与专项督查、定期督查与不定期督查相结合的方式不断强化督查指导。并配套出台了考核兑现办法，健全了创“二优”工作奖优罚劣机制。对态度消极、不能按时完成阶段任务的个人和科室进行重点督导，确保整个创建工作平衡发展。同时，为了使各科室掌握管理评审活动开展情况和动向，为各科提供管理评审交流平台，创建办同步编发了“创二优”工作简报，对管理评审活动进行跟踪报 6 道，引导全院干部职工积极投身于创建工作。

（二）完善制度，规范管理行为

健全管理制度。制度是管理的基础，是有章可循的保障。今年，我们完善了309个管理制度和158个岗位职责，编印了《竹山县妇幼保健院管理手册》，制定了《突发公共卫生事件应急预案》等涉及医疗、保健、行管、后勤保障方面的应急预案，进一步加强了妇委会、职代会、团支部等党群组织建设。

严把人员和技术准入关。依法执业不仅是医疗安全的需要，更是对妇女儿童的健康高度负责的表现。我们组织人员编写下发了《医生手册》、《护士手册》、《卫生法律法规汇编》，同时坚持开展全员法规培训及新职工岗前培训，不断提高全体干部职工依法执业的意识。7月1日，我院下发了《关于进一步加强工作人员执业准入管理的通知》（竹妇幼［2010］23号），进一步加强医务人员执业行为管理，未获得相应资质的医务人员，一律不得单独从事诊疗活动。同时加强医疗技术准入管理，对所有新业务新技术严格层级审核把关。

财务物价管理日趋规范。建立健全院科两级成本核算体系和绩效分配改革，实施院科两级成本核算。各科成立物价管理小组及科室成本核算管理小组，严格科室财务物价管理，控制科室成本费用，引导科室调整收入结构，挖掘发展潜力，突出专科特色，实现技术创新。同时，增强全体员工成本费用意识，自觉节支降耗，以较少的投入取得较大的社会效益和经济效益，让人民群众获得质优价廉的医疗保健服 7 务。

（三）高度重视妇幼工作，促进保健质量持续提高 妇幼卫生是基层卫生工作的重要组成部分，关系到每一位妇女儿童的身心健康。县妇幼保健院作为全县妇幼卫生工作专业服务机构，我们积极主动参予全县妇幼卫生各项工作，为全县妇幼卫生事业健康发展作出了应有的贡献。

1、妇幼卫生网络逐步完善，妇幼卫生服务进展有序 妇幼卫生网络逐步完善。通过不断完善乡村卫生一体化管理机制，合理解决乡村妇幼人员报酬，为全县17个乡镇的254个村，配备了642名基层妇幼专（兼）干，其报酬由县级财政统筹解决。每年根据妇幼卫生工作完成情况考核发放工资待遇，并适当提高未开办村卫生室乡村保健员的报酬，使县、乡、村三级保健网络得以稳定。

重大妇幼卫生服务进展有序。妇幼卫生服务是公共卫生职能的具体体现，为深入推进妇女健康行动、宫颈癌检查，农村妇女叶酸补服等工作并最大限度地让老百姓得到实惠，县委县政府把重大公共卫生专项妇幼工作作为民心工程列入政府目标，并出台一些列惠农政策：县财政解决妇女健康行动及宫颈癌项目启动经费6.5万元；将合作医疗体检结余基金作为项目工作补助经费；将需要治疗的妇科病患者纳入新农合定额补助及疾病核销范围；对未参加合作医疗或城镇医保的重度宫颈糜烂或癌症患者全部实行免费治疗。2009年以来，我县农村妇女病免费普查37087人，普查率达61.81%，查出宫颈癌及癌前病变60例，实施手术治疗38人，术后确 8 诊宫颈癌16例。共减免普查费用738.03万元，同时减免治疗费用98.775万元，创造了良好的社会效益。我院还先后制定了便捷的农村孕产妇免费住院分娩和农村合作医疗报审程序，使群众性的妇幼卫生工作逐步走上专业化、规范化的健康轨道。

2、规范保健业务管理，保健服务能力逐步提高近年来，通过规范保健业务管理，完善保健职能科室，拓展保健业务范围，保健服务特色更加明显。

（1）依法加强监管，妇幼卫生规范化服务取得成效。一是根据《母婴保健法》等法规规定，协助县卫生局加强母婴保健技术服务管理，依法开展《母婴保健法》监督执法检查，加大对非法开展母婴保健技术服务的打击力度。对开展母婴保健服务的机构实行许可准入，对相关技术人员进行培训考核并要求持证上岗，全县母婴保健服务步入了法制化轨道。二是依法加强出生医学证明管理、托幼机构卫生保健管理。三是结合实际制定了《竹山县孕产妇保健系统管理细则》、《竹山县儿童保健系统管理细则》等一系列规范性配套文件，妇幼卫生工作管理体系基本健全，妇幼卫生规范化建设和管理取得明显成效。

（2）拓宽业务范围，妇幼卫生服务能力明显提高。在创“二优”工作中，进一步改善优化了保健科室房屋条件，增加房屋面积，添臵必要的硬件设备，保健办公条件得以改善，保健业务范围得以拓展。一是引进妇幼信息系统软件，按照新的《妇幼卫生信息工作标准》对各种报表进行量化，9 将质控结果纳入妇幼卫生工作考评，报表质量明显提高，发挥了信息为决策服务的作用，较好地落实了湖北省孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷报告和“三网监测”工作任务。二是应用孕产妇系统管理平台对高危孕产妇实行动态管理，同时开展孕期营养指导、更年期保健、乳腺保健、产后康复等特色服务。三是引进视力筛查仪、听力筛查仪，在全县率先开展小儿视力、听力筛查工作。五是投资建设儿童沐浴室向社会提供儿童沐浴、抚触、游泳服务。六是重点加强高危儿系统管理，新开展儿童营养监测与指导、微量元素筛查、铅污染防治、儿童眼保健、口腔保健、听力保健、喂养行为指导、婴幼儿神经系统测试、亲子园等儿童保健服务。儿童保健门诊工作量和业务收入逐年增加，2009年以来，新生儿疾病筛查1709人，筛查率70.24%,儿童听力筛查1049人,筛查率43.12%。

2010年上半年，全县孕产妇系统管理率达87.99%，孕产妇住院分娩率达98.93%，高危孕产妇管理率100%。孕产妇死亡率41.1/10万,围产儿死亡率7.8‰。3岁以下儿童系统管理率达88.51%，5岁以下儿童中重度营养不良患病率为5.88%，5岁以下儿童、婴儿死亡率分别为15.62‰、13.56‰，各项保健工作指标均达到控制要求。

（3）发展临床，为保健服务提供强力支持。为充分发挥专业保健服务机构的资源优势，更好的服务全县妇女儿童，2009年以来，我院不断开展医疗新业务新技术，为保健工作提供强了有力的临床支持。一是引进电子阴道镜、超声 10 聚焦治疗仪、阴式B超等设备，用于妇女病的普查普治，让山区妇女病患者得到最先进的妇科病医疗服务。二是充分考虑女性健康需求，成立乳腺专科，引进乳腺钼靶、乳腺彩超等先进设备，大力开展乳腺疾病查治活动。三是建设了全省首家县级妇幼保健院儿童医疗中心，其中的新生儿重症监护室（NICU）为各种高危患儿的抢救提供了基础条件。儿童医疗中心8月30日投入运行以来，已有232名患儿入住，其中21名高危新生儿患者入住新生儿重症监护室（NICU），并成功救治一例29周，1200g的高危早产儿。四是在2009年12月引进电子腹腔镜设备，重点开展妇科手术的治疗，减轻了妇女病患者的病痛。

3、充分履行职能，扎实开展基层指导工作

作为专业的妇幼卫生工作业务指导中心，我们认真落实重大妇幼卫生服务项目技术指导、促使全县妇幼卫生工作平衡发展。一是认真当好卫生行政主管部门的参谋，经常深入基层指导妇幼卫生工作，对降消项目，妇女健康行动、宫颈癌检查项目、预防艾滋病母婴传播、新生儿疾病筛查、出生医学证明管理、妇幼卫生三网监测等进行重点督导，基层督导覆盖面达100%；二是加强基层单位妇幼卫生人员培训。为全面提高基层妇幼卫生人员专业素质，我院常年坚持每季度举办一期基层保健人员培训班，对重点业务工作进行强化培训。同时我院作为基层单位产科人员培训基地，免费接收乡镇卫生院产科从业人员进修学习。2009年以来，20个基层医疗机构产科从业人员先后参加市、县两级产科适宜技术培 11 训班5期，参训人次达150余人次，基层单位妇幼卫生服务能力和水平不断提高。三是按要求组织孕产妇死亡及院内围产儿死亡评审，根据评审结果，提出干预措施，并向县政府、县卫生局提供全县妇幼卫生工作情况分析报告，为领导决策提供重要参考。

4、重视宣传，健康教育形式多样

宣传是文明传播的有效途径，是健康知识得以普及的基础。我县自2009年开展妇女健康行动及宫颈癌检查项目以来，始终把健康教育作为促进项目工作的重要环节来抓。今年上半年，以传播健康知识为重点，由县妇联组织在我院举办了多期女性健康知识讲座，县直企事业单位150多名妇女干部踊跃参加，随后我院又先后在县职教集团、县供电公司、保险公司等单位开展健康知识讲座活动。同时，院保健部创办了《竹山妇幼信息》专刊，开辟了信息上报、基层指导、工作动态、信息交流、知识园地等五个版块内容传递全县妇幼卫生信息，同时印编系列化的健康教育处方，开办“孕妇学校”和“健康教育大课堂”，通过多种形式使妇幼卫生知识进社区，进学校，进乡村，让妇幼卫生健康知识广泛普及。

（四）强化全面质量管理，促使医疗质量持续改进 保健与临床相结合是妇幼卫生工作的重要内容与要求之一，高质量的临床医疗服务可以为妇幼卫生工作提供强有力的技术支撑。围绕医疗服务质量持续改进这一核心目标，我们重点采取了以下措施：

1、加强质量管理，不断提高医疗服务能力

一是加强院科两级管理。建立健全了院、科两级质量管理组织，制定了《质量管理实施细则》，制定了各类岗位工作质量考核细则，科内成立了医疗、护理、感控等质量控制小组，推行院科两级质量管理逐级负责制度，每月进行质控考核兑现。

二是落实医疗质量核心制度。严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、院内外会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、手术分级管理制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等12项医疗核心制度及分级护理制度。

三是狠抓医疗文书书写管理。在认真贯彻《2008年版病历文书书写规范》的同时，今年又集中对2010版《病历书写规范》进行了认真的培训学习，并在日常工作中予以落实。同时重点加强对现症病历的质量管理，由科内质控员负责第一道关口，科主任严把第二道关口，病案室专人审查确保第三道关口。病历书写合格率为100%，甲级病历率达94%。

四是强化业务培训。我们始终把“抓三基，促三严”作为提升基本理论和基本技能的重要途径常抓不懈。通过组织院科两级学习培训，营造了浓厚的学习氛围。各科经常利用交接班和晨会时间学法规、制度，全院业务学习和技能训练蔚然成风。今年以来，共组织全院性的各类培训讲座20余场次，组织考试10多场，参考率达98%，合格率100%。

五是加强全程医疗质量管理。要求医务人员在新病人、13 危重病人、手术病人的处理中做到“六到位”，即“诊查到位、处理到位、告知到位、记录到位、签字到位、会诊到位”，确保各环节之间的无缝连接。质控办经常深入临床科室，从一张处方、一份病历、一份交接班报告、一项诊疗操作查起，全面检查诊疗服务各个环节，发现问题及时跟踪督导整改。

六是加强急诊急救业务管理。急诊急救水平的高低是医疗机构整体服务能力的体现。今年，通过调整增加急诊科房屋面积、添臵心电监护仪、洗胃机等急救设备，设施设备条件达到二级急救站建设标准。同时，通过强化急救业务培训、规范急救工作流程、增加八小时外特殊时段急救力量等措施，全院急诊急救能力不断提高，确保了急救“绿色通道”的畅通。

七是加强重点专科建设。发展专科医疗是妇幼保健机构生存与发展的必由之路。根据我院的现实情况，我们在人才培养、设备配臵和基础建设等方面，不断加大儿科、产科、妇科扶持力度，目前三个重点专科建设已初具规模，服务特色日益显现，服务品牌享誉城乡。

产科建设，按照县级孕产妇急救中心建设标准，我院通过加强配套建设，成立孕产妇急救小组，畅通绿色急救通道，开展一对一助产服务、镇痛分娩等特色服务，使产科业务走在全县前列。

儿科建设，我们投资一百余万元装修改造了儿童医疗中心，建立了规范的新生儿重症监护病房（NICU），添臵了新生儿双模呼吸机、新生儿暖箱、复苏台、监护仪、中心供氧 14 系统，可同时容纳15名高危重症新生儿，填补了县级妇幼保健机构无儿童医疗中心的空白。

妇科建设，借助宫颈癌查治项目，不断加大妇科建设力度，2009年12月腹腔镜投入临床使用，截止目前，已完成腹腔镜手术150台次，我院妇科腹腔镜技术的临床应用已处于全县领先水平，取得了显著的经济效益及社会效益。

2、加强医技管理，为临床与保健提供支持

现代医学是重要的循证医学模式，辅助检查在诊疗活动中的重要性日益突出。为了进一步加强对辅检科室的管理，我们建立和完善了各个医技科室的规章制度，进一步细化临床检验、病理、影像（放射、B超、心电图）等质量考核细则。强化了医技科室与临床科室和病人的沟通机制。依据湖北省临床检验中心的要求规范开展了临床检验科室间质控及室内质控工作。认真执行设备维护和保养制度，对所有设备实行登记管理，提高了大型设备的完好率和使用率。

3、加强药事管理，确保临床用药安全

为了规范临床用药，我院制定了《抗菌药物分级管理目录及管理办法》、《麻醉药品、精神药品使用管理办法》。成立了临床用药督导小组，大力推行药品分级使用制度，不断加大不良反应监测力度，实施处方点评制度，每月对临床用药进行统计分析并实施预警。开展了以合理用药为核心的临床药学工作，临床药师负责合理用药方面的监督、指导、评审。建立了“以病人为中心的”药学管理工作模式，并开展合理用药知识宣传咨询活动。制定了药事质量管理规范及考 15 核办法，定期考核兑现确保药事质量管理的持续改进。

4、加强护理管理，提高综合服务水平

三份治疗，七份护理。为了不断提高医院综合服务水平，我们多管齐下，努力确保各项护理服务的到位。一是建立健全护理管理体系，制订规范了护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等。二是落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。认真执行基础护理服务规范，基础护理质量合格率达95%以上，专科护理得到落实，护理文书书写达到《病历书写规范》要求。入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序完善，急救药品器材做到“四定”管理，完好率达到100%。三是强化护理安全管理。各科室成立了护理质量管理小组，制订护理质量工作标准、差错事故防范和处理措施，落实每月常规检查和节假日安全隐患大排查制度，有效防范了影响护理安全事件的发生。四是以病人为中心加强护理服务。认真执行基础护理与分级护理措施，推行整体护理，向患者提供康复和健康教育知识，落实检查前准备措施和陪检陪送、分诊、导医服务，体现了护理服务的人性化。五是加强危重患者护理管理。建立健全危重患者护理操作流程，强化危重患者安全管理措施，坚持危重病人护理会诊、护理病例讨论制度，急诊科、产房、手术室、新生儿重症监护室等重点科室每月进行质量监控，提高危重患者的护理质量。

5、加强院内感染控制及传染病管理

根据《湖北省医院感染质量评价标准》的要求，我院开 16 展了医院感染发病率的监测、消毒灭菌效果监测、卫生环境效果检测。重点加强了手术室、新生儿病房、新生儿重症监护室、产房、检验科、消毒供应室的监控。进一步规范了一次性医疗用品使用管理。医院感染率控制在0.06％，医院感染漏报率为0，Ｉ类手术切口感染率为0，医疗器械灭菌合格率100％。认真落实门诊病人的艾滋病、手足口病、结核病筛查监控，认真执行传染病网络直报工作。

6、加强血液管理，确保临床用血安全

我院按规定成立了临床输血管理委员会，并由检验科承担输血科工作，具体负责临床输血日常管理，建立和完善了临床输血管理制度，严格控制输血指征。并按规定要求开展输血前相关项目检测、交叉配血、用血记录及统计、输血反应的调查及统计等工作。

（五）加强作风建设，倡导先进妇幼文化

我们始终把行业作风建设放在医院文化建设的突出位臵，努力造就一支医风正、业务精、技术硬的学习型干部职工队伍。不断加强对医务人员的职业道德教育和医德医风管理工作，认真落实医疗服务承诺制度。为了搭建社会监督平台，我院聘请了9名社会监督员，采取召开监督员座谈会，向病人发放《医疗服务满意度调查表》、召开公休会等形式，广泛、主动、虚心听取各方面的意见和建议。不断改善服务环境和服务流程，在门诊大厅设臵导医台,制作就医平面图，病房添臵了微波炉、热水器、电话等便民服务设施,使患者感觉更加便捷。

“5.12”护士节期间，我院举办了建院以来的首场干部职工自编自演的大型文艺晚会，以此激发广大职工立足岗位做奉献的工作热情。扎实有效的妇幼文化建设，夯实了全院干部职工团结协作，齐心创业的精神，增强了医院的凝聚力和战斗力。

三、取得的主要成效

通过扎实有效的创建工作，全院管理水平得到质的提高，患者就医快捷方便，医疗质量和医疗安全得到保障，综合实力明显增强，使我院步入了快速和谐的发展轨道。

（一）体系建设得到加强，保健与临床管理日趋规范科学。通过管理评审工作，我们已将完善制度和强化制度落实作为加强管理的一项基础工作来抓。一年多来，我们结合实际修订完善了大量规章制度，一些关键领域、关键环节的管理取得突破。基本形成了符合单位实际、规范完善的管理制度体系。

（二）内涵建设得到重视，内部管理进一步加强。通过开展创“二优”工作，使我们充分认识到加强单位管理的重要性和紧迫性，也认识到质量和安全是搞好妇幼卫生全面工作的生命线，而强化管理是搞好一切工作的总抓手。管理和发展理念已从重外延、抓收入向重管理、抓内涵的方向转变。我院也正在通过严格执行政策法规，落实岗位责任，加强业务培训和考核，以及引进先进管理模式等方式，积极改善院内管理。

（三）办院宗旨进一步端正，“以病人为中心”的服务 18 理念深入落实。管理评审工作是医院管理年活动提出的一项重要制度之一，是卫生部用科学发展观全面指导医疗卫生管理工作，从构建和谐社会的根本需要出发审时度势做出的重大决策，是我国卫生系统发展史上规模最大、影响最为深远的一次全行业管理行为。胡锦涛总书记在党的十七大报告中明确指出的“要坚持公共医疗卫生的公益性质，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的工作目标。管理评审工作要求并引导我们必须坚持以社会效益为主，坚持公共卫生服务的公益性，维护广大患者的切身利益。通过创“二优”工作，进一步丰富了广大干部职工的管理知识，以人为本的服务理念得以加强。全院经营策略得到科学调整，责任明确、管理有力的管理机制基本形成。服务条件不断改善，科室布局更加合理，服务流程更加简化，职能科室为前勤服务，医务人员为患者服务意识明显增强，“以病人为中心”的服务理念已深入人心。

（四）医疗安全意识得到强化，基础医疗质量进一步提高。通过创“二优”工作，建立健全质量管理体系、完善质量管理制度、优化医疗保健服务要素、实施医疗保健服务质量实时监控等，诊疗工作进一步规范，质量安全更有保障，无安全事故发生，群众满意度进一步提升，医患关系更加和谐。

（五）保健业务全面拓展，妇幼卫生服务能力全面提升。通过创“二优”工作，进一步健全了保健业务科室，眼保健科、口腔保健科等业务科室进一步健全，视力筛查、听力筛 19 查、微量元素检测等一大批保健新业务得以开展。基层妇幼网络进一步巩固完善，孕产妇及婴幼儿系统管理进一步规范，保健服务能力全面提升，妇女儿童保健服务水平进一步提高。

（六）工作量大幅增加，两个效益更加突出。通过创 “二优”工作，我们深深体会到，利用管理评审这一有效平台和载体，以创建为契机，以提高为目标，团结进取，克难攻坚，切实推进了医院科学、协调、可持续发展。２００9年全县孕产妇死亡率、５岁以下儿童死亡率、婴儿死亡率均低于全市平均水平，位列全省先进行列。两年来，医院两个效益也得到了快速发展,1-8月与2009年同期相比,门诊病人从5.04万人次突破到5.54万人次，出院病人从 1645人次增长到近2914人次，住院手术病人从407台次增长到669台次,全院总资产从2009年年底的2535.8万元增长到现在的3100多万元。数据显示：“创建”不仅有效推进了全院管理科学化、规范化、标准化的进程，而且进一步提升了医疗服务质量和整体服务水平，取得了社会效益和经济效益的双丰收，实现了竹山县妇幼保健院发展史上的再次飞跃。

各位领导，各位专家，管理涉及日常工作各个环节，在创“二优”工作中，全体医护人员克服人少事多的种种困难，他们放弃节假日，放弃休息及娱乐，加班加点的辛勤劳动。正是全体干部职工不计个人得失，以娴熟精湛的医术，以热情周到的服务，以只争朝夕的奋斗热情，使全院管理工作进一步规范，服务质量进一步提高，诊疗环境进一步改善。特 20 别值得骄傲的是，倾全院之力，费时近半年完成装修改造的儿童医疗中心已于8月30日正式投入使用，她的建成运行，填补了全省无县级妇幼保健院儿童医疗中心的空白，也极大地丰富了全市妇幼保健事业新的内涵。

回首来时路，一幕幕忘我工作及紧张备战的场景历历在目：制度规范的学习、技能操作的培训、夜雨中的急救演练、晨会时的抽考……创建之路有苦，更有甜！功夫不负有心人。我们坚信，全体妇幼职工用心血和汗水必将在竹山妇幼发展史上写下浓墨重彩的一章，竹山妇幼事业必将迎来更加美好的明天！

四、存在的问题和不足

（一）人员结构有待优化。高级职称学科带头人较少，高素质人才比较匮乏，在一定程度上影响了学科建设的速度，制约了整体技术水平的快速提升。

（二）专科建设有待进一步加强。受人员、设备、资金等方面的制约，专科建设力度不够、特色不够明显、带来的效益不突出。

（三）效益指标有待进一步提高。百元固定资产的收益率比较低，负债较大，职工的待遇与其付出和要求还有一定的差距。

（四）发展空间有待进一步拓展。全院分散三处的房屋导致整个医疗资源的分散，大量增加管理及运行成本，也给患者带来了诸多不便。同时，医院占地面积狭小，发展空间受限，缺乏绿化的基本条件。

五、今后努力的方向

（一）加强管理体系建设，进一步理顺管理体制；加强制度体系建设，不断提高行政效能，逐步达到优质高效运转的目标。

（二）加快人才梯队培养，特别是要进一步加强学科带头人的培养，努力把我院医务人员打造成为一支技术精湛、学风良好的队伍。

（三）积极创造条件加快医院硬件建设。努力争取项目支持，整合现有的分散资源，尽快择址新建综合业务楼，跨越业务用房分散这一制约我院快速发展的瓶颈。

各位领导、各位专家，开展妇幼保健机构管理评审工作，可以促进并引导我们端正办院方向，牢固树立以病人为中心的服务理念和为人民服务的宗旨，不断加强妇幼保健管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，主动解决人民群众反映强烈的热点和难点问题，建立健全保健及医疗质量管理的长效机制，推进妇幼保健机构管理的科学化、规范化和标准化。但管理是个永恒的课题，需要持之以恒的常抓不懈。我们坚信，有县委、县政府和卫生行政主管部门的坚强领导，有上级医院领导、专家的鼎力相助，我们将继续巩固创“二优”成果，牢牢把握医药卫生体制改革带来的机遇，求真务实，扎实工作，实现新的跨越，再铸新的辉煌！

二〇一〇年九月二十八日

第二篇：生产管理评审汇报

管理评审汇报（文控中心）

自推行ISO以来，即从2005年开始，我们的质量体系已经推行一年多了，今年外审是我司的第一次监督审核，因公司组织结构图发生变动，所以，体系文件变动很大，除了少数几份三级文件没有变动，其他如：质量手册，程序文件，三级文件均已做了相应的修改，并已全部经过审批、发放以及回收，公司现在共有受控体系文件84份，即：质量手册1份，程序文件22份，三级文件61份，其中规程类19份，作业指导类14份，检验规范类12份，规定类9份，其他类7份。质量记录共

份。

我们的体系文件是根据ISO9001-2000标准，然后结合我们公司的实际情况所编制的，随着体系的推行，公司全体员工对ISO9000的认识越来越提高，也逐渐体会到ISO9000的好处，不管是在管理上还是在现场操作过程中，基本上都在按体系走，虽然有些地方还做得不够好，但我们都在朝同一个目标前进，只要大家同心协力，ISO9000的好处将越来越明显。

在体系文件运行过程中，各部门的质量意识越来越加强，现场有些员工的质量意识也很不错，但在文件控制这方面，有些部门有些员工的质量意识还有待加强，具体体现在如下几方面：

一、对体系的了解上，有些员工把文控中心下发的体系文件当作垃圾，在上面乱写乱划。

二、各部门文件的管理，有些部门都不知道自己的文件在哪里，容易造成文件的丢失，致使文控中心更换新版本时，找不到需要回收的旧版文件；

三、在文件的更改上，有些部门自行更改了质量记录表格，而文控中心不知道此表格已经更改过了，使得版本不同，影响文件的整体控制。

第三篇：卫生院评审汇报材料

渭源县五竹卫生院

评审一级甲等乡镇卫生院汇报材料

尊敬的各位领导、各位评审组专家：

大家好！首先我代表五竹卫生院全体医护人员对各位领导、各位专家冒着严寒在百忙之中来我院等级评审表示热烈的欢迎！下面我就我院等级评审工作做以简要汇报：

基本情况：

我镇地处渭水源头，位于渭源南部316国道旁，距县城14.5公里，总面积65平方公里，辖7 个行政村，58个自然社，总人口14106人，全镇有7 个村卫生室，全部纳入了乡村卫生一体化管理。今年，随着医改工作的顺利推进，各村卫生室相继也申请成为了新型农村合作医疗门诊统筹报销定点机构，极大的方便了广大患者群众，目前全乡有3个村卫生室新农合门诊统筹点。卫生院占地6亩（约4000平方米），人员编制30人，在职职工35人，全部为专业技术人员，其中5000名大专毕业生6人，为编外人员。在专业技术人员中有主治医师4人、医师9人、药师1人、护师3人、检验师2人。全院职工文化素质较高，有本科学历4人、大专学历24人、中专学历7人。医院设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、防保科，检验科、护理、药房等科室。床位编制31张，拥有200mAX光机、100mAC型臂、彩超、脑电地形图机、全自动心电监测仪、自动血球分析仪、半自动生化分析仪，多功能三维电子牵引理疗床、中药熏蒸治疗床、煎药机、早产儿培育箱、新生儿抢救台等医疗设备，能开展上下腹部丙类手术、四肢骨折内固定、计划生育四项手术、其他常见病、多发病的诊治和急（危）重病的接（转）诊等业务工作。年诊治门诊病人26000多人次，住院病人600多人次，年收入110余万元。

一级甲等医院创建中的主要做法：

一是加强领导、广泛动员：自2010年以来，我院就明确将创建“一级甲等乡镇卫生院”作为中心工作，列入重要议事日程，专门成立了五竹卫生院“一级甲等”医院评审达标工作领导小组，负责创建工作的领导、协调、指导、督查等，并制定了《五竹卫生院“一甲”医院评审达标工作实施方案》，及时研究和制订创建工作方案和计划进度表，对照创建标准和要求，及时将各项工作任务分解落实到各职能科室，要求按照创建计划抓好各项工作任务的落实。医院创建领导小组认真组织学习甘肃省卫生厅制定的《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准（试行）》2009年版和《甘肃省乡镇卫生院等级评审标准》2010年版，并对照考核细则将创建任务再进行细化，分解落实到具体职能科室和相关责任人员，从而做到任务层层分解、责任层层落实，有力地推进创建工作。同时医院召开全院职工大会，从提高思想认识着手进行广泛动员宣传，切实提高全体医务人员的积极性和主动性，使人人都以高度负责的态度积极投身到创建工作中去，从而营造浓厚的创建氛围。最后医院评审达标小组进行了广泛的自查，结合自查中发现的问题和不足，进一步进行了整改。

二是强化培训，周密部署：为提高创建质量和内涵，专门邀请县卫生局组成专家组对我院申报“一甲”的各项工作进行了初审，经初审，找准了存在的主要问题和差距，明确了努力的方向，确保在创建工作中不走弯路。还定期召开医院“一甲”医院创建小组成员座谈会，通报创建工作进展情况，对创建过程中出现的困难和问题进行交流探讨，便于相互学习、共同提高，并制定切实可行的创建推进计划与解决办法。同时从完成网络覆盖、完善设施设备、拓展服务功能、加强队伍建设、规范运行管理、强化保障措施等方面着手，对各项创建任务进行周密部署，并积极争取有利的外部环境和政策，加快机构的基础性建设和功能改造，不断深化机构内部改革，结合实际切实抓好各项工作任务的落实，从而以创建促管理、以管理促规范，努力做到高标准达到省级规范化卫生院的要求。同时，结合县局的有关要求，对村卫生室实行了“行政、业务、药械、财务、绩效”五统一的一体化管理，同时村卫生室也相继申请为新型农村合作医疗门诊统筹报销定点机构，使广大老百姓在自己的村卫生室不必走远路就能看病报销，方便了人民群众就医。

三是跟踪督导，落实整改：为确保创建工作有效开展，创建领导小组强化督促检查，跟踪掌握创建工作各项任务的推进情况，尤其是突出对重点问题的督查，及时发现问题，研究对策建议，督促整改措施的落实到位，加快创建工作实施进度。特别是县卫生局组织专家组对我院的创建工作进行初审后，针对存在的不足，及时研究制订了整改方案，加大整改力度，落实各项措施，并对各项措施落实不严的科室进行不定时的督促检查，确保各项工作落到实处。还组织了各科室负责人进行对口检查并相互评比，对好的经验做法进行交流推广，对工作滞后的科室进行通报批评，并限期整改，通过各创建单位互相评比后，使工作滞后的科室积极跟进，加快实施进度，确保各创建单位按照计划进度表及时落实创建任务。同时严格执行考核机制，将创建“一级甲等”乡镇卫生院工作列入对各科室综合目标管理考核办法，加大奖惩力度，将创建工作开展的好与否，和科室负责人、全体医务人员的绩效工资和评先评优实行挂钩，从而全面推进创建工作扎实有效开展。

创建“一级甲等乡镇卫生院”，就是创建一所环境优美，服务优质，群众放心的一流乡镇卫生院，就是创建一所技术精良，快速应变，高效运作的优秀乡镇卫生院，它是基层卫生院提升自身服务能力和水平的有效途径，也是让广大老百姓相信卫生院、信赖卫生院的重要基础，更是更好地服务群众、提高群众健康保障水平的重要举措。我们将以此次评审为契机，进一步健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构内涵建设，以评促管，以评促改，以评促建，进一步建设好、发展好、管理好卫生院，为五竹镇乃至相邻其他乡镇人民的健康福祉和我县的卫生事业发展作出更大的贡献。

在创建工作中难免还存在一些缺点或不足，恳请各位领导和专家对我们提出宝贵的意见与建议，我们将以积极诚恳的态度予以接受并加以改进。

最后，再次感谢各位领导和专家莅临我院评审与指导工作，并祝各位评审组领导和专家身体健康，工作愉快。

第四篇：二甲评审汇报

四川省武胜县中医医院 二级甲等中医医院评审工作报告

受四川省中医药管理局的委派,于2013年8月14日——16日，专家组一行13人，严格遵照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》以及法律法规，对武胜县中医医院的等级评审工作进行认真、客观的评审。评审专家组分为中医药服务功能组（包括管理组、临床组、重点专科组、护理组、药剂组）和综合服务功能组（包括管理组、医疗组、其它组）两个部分。评审组专家采用听取汇报、查阅文献资料和现场了解访谈、考试考核、数据分析等方法进行综合评价，现将评审情况报告如下：

一、医院基本情况

武胜县中医医院始建于1979年，1998年创建为国家“二级乙等”中医医院，2002年成功创建为国家“二级甲等”中医医院。医院先后获得省“文明单位”、省“医疗质量先进集体”、广安市“十佳医院”、广安市“消费者满意单位”、广安市“民主评议行风工作先进集体”、“抗击非典先进基层党组织”、“拥军优属先进集体”等殊荣。

经过多年建设，医院现有固定资产8100万元，编制床位260张，实际开放病床280张，占地23亩，建筑总面积33043平方米。其中，业务用房26425平方米，每开放床位建筑面积118平方米，净使用面积12平方米。开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、针灸推拿科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、急诊科、麻醉科等临床一级科室。开设有检验科、放射科、功能检查科、药剂科、手术室等医技科室。

医院现有职工302人，其中卫生技术人员274人，占全院职工总数的90.72%，床位与卫生技术人员之比为1：0.34，中医类别执业医师占医师比例为59.43%，中医药专业技术人员占药剂人员的比例为60%。

二、工作成效

（一）领导重视，成效显著。医院高度重视医院等级评审工作，充分发挥中医药特色优势，积极创建二级甲等中医医院，成立了以院长为组长的领导小组，下设办公室，由业务院长兼办公室主任，严格按照《国家中医药管理局二级医院评审标准实施细则（2013年版）》的要求，认真学习，精心组织，召开了“二甲”达标工作动员大会，进行了任务分解，资料收集，开展自查整改20余次。同时，制定了职能部门、重点专科、临床科室达标进度考核表，并纳入绩效考核。建立健全了各项管理体系和规章制度。并将“二甲”创建与公立医院改革、“三好一满意”活动、优质护理服务示范工程、抗菌药物专项整治等活动紧密结合，坚持每月院科两级“考核评价、追踪整改”机制，确保了医疗服务质量和管理水平提升。

县中医院充分发挥龙头带动作用，积极开展中医对口支援乡镇卫生院工作，并纳入院长长期目标责任制，实行工作计划，同时制定了相关激励措施，积极开展学术交流和人才培养。一是成立了对口支援领导小组，二是积极争取项目，三是加强了对乡镇卫生院、村卫生站的指导，不断提升区域中医药服务能力。至2010年以来，支持乡镇卫生院完成了各项政府指令性、公益性任务，获得较高评价。

（二）发挥优势，落实指标。医院制定了中长期发展规划和工作计划，将发挥中医药特色纳入“十二五”规划，制定了发挥中医药特色优势的激励措施、奖惩考核制度，同时下达了中医药服务能力考核指标。加快中医药人才队伍建设，突出中医药特色优势，开展中医药适宜技术培训20余次，把提升中医药临床疗效作为全院工作的重点，努力提高中医临床诊疗水平和专科学术水平，建立了发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度。科室的综合目标考核中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为主要指标。如：开展了中医诊疗技术项目10大类48种，门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例达到62.5%，中药饮片处方数占门诊人次的31.6%，非药物中医技术治疗人次占门诊总人次的17.17%。

（三）以“二甲评审”为契机，强化质量意识。医院重视中医重点专科专病建设，建立有中医重点专科、中医特色优势发挥、临床疗效等方面的考核评价管理体系，中医专科建设成绩显著。目前医院拥有针灸推拿科、骨伤科为市级中医重点专科，针灸推拿科已列为省级重点专科建设单位，皮肤科属在建的市级重点专科。这些科室均能充分发挥中医优势，临床疗效满意，在本地区有较大的影响力。临床各科均制定和实施了常见病中医优势病种的诊疗方案和临床路径，并定期进行分析、总结、评价和优化。积极开展师承教育，制定了师承教育计划与激励措施，并确定市级重点专科4名中青年主治医师跟师学习。同时，邀请重医附院、成都中医药大学附属医院等专家来院讲课共计12次，提高了业务人员专业知识，也夯实了中医基础。2010年以来，获市级科研成果三等奖一项，省级科研在研项目两项。在省级以上发表各类学术论文32篇。

加强医疗质量管理，成立了医疗质量管理领导小组，定期召开医疗质量管理会议。医院医疗质量管理组织健全，制度落实，建立了医疗安全防御机制，保障患者医疗安全。临床科室应用新技术按规定报批。健全了重大手术风险安全评估制度，对各种高风险及新技术实行分级分类授权管理，较好的开展了临床危急值报告制度、腕带识别患者身份等各类管理制度。医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案健全。强化医技科室质量管理。临床检验、输血、功能检查、影像检查等医技科室质量管理规范，为临床工作提供了有力支持。对实施手术的患者加强病情评估和讨论，对麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力考评，进一步加强医疗核心制度和关键环节的督导检查工作，不断提高医疗服务质量。认真落实《中医医院中医护理工作指南》，严格执行《中医护理常规 技术操作规程》，运用中医护理技术，临床科室开展中医护理技术均在2项以上，全院开展中医护理技术12项，并能为患者提供具有中医特色的康复和健康指导。重视护理质量的持续改进，护理质量控制措施到位。积极开展优质护理服务工作，医院优质护理病房覆盖率达到57.14%。医院设置有感染管理科，医院感染管理符合《医院感染管理办法》的要求，加强对重点环节、重点部门、重点人群与高危因素的院感监测，做到功能齐全、任务明确、管理规范，相关措施执行到位，不断提高了临床的医疗服务质量。

（四）加强管理，完善制度，确保用药安全。能认真按照《药品管理法》、《处方管理办法》等有关药事法律法规，制定医院药事管理的各项规章、制度。药房的布局基本合理，能满足临床工作的需要。能开展临床药学工作，建立合理用药处方评价制度，充分发挥中药的临床优势，积极使用小包装饮片，强化合理用药管理，并与“抗菌药物专项整治活动”相结合，加强抗菌药物的管理，规范抗菌药物临床应用；实行了药品不良反应监测与报告制度，按规定及时上报药品不良反应，并定期在全院进行通报。

（五）加强中医药文化建设，开展未病先防，提升医院竞争力。严格按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》和《中医医院中医药文化建设指南》文件，紧密结合医院实际，建设了中医药特色鲜明的医院文化，一是将中医药文化融入到各项工作制度；二是加强环境与内涵建设，营造中医药文化氛围；三是强化对外宣传，提升医院的知名度、信誉度和美誉度。深入挖掘中医药文化，确立了“中医为本、厚德载物、关爱生命、博爱和谐”的医院精神，充分体现了中医药文化内涵。医院十分重视环境形象体系建设，利用门诊候诊区、宣传橱窗、病区走廊等进行中医药知识宣传，增强了患者对中医的信任度，提升了医院的核心竞争力。

坚持公立医院开展公益性活动，把维护人民群众健康放在首位。开展健康干预，未病先防，成立了“治未病”科，“治未病”工作纳入医院的中长期规划和工作计划。配备专职医护人员，添置了中医体质辨识软件，开展了风险评估，健康咨询与指导，健康干预和中医适宜技术等服务，特别是对慢性病、老年病人开展中医体质辨识，受到了患者好评。

三、存在的问题

（一）医院的部分医疗区域分布和科室设置不合理、不规范。如：发热门诊、胃镜室布局不合理。

（二）人才结构欠合理，部分科室中医执业医师不达标。中医药人才不足，西学中培训效果欠佳。

（三）病历书写质量欠佳，中医药内容不足。未定期进行优势病种中医诊疗方案优化。

（四）护理人员配置未达到相关要求；医院常见病、优势病种护理常规制定欠规范；责任护士健康教育及中医特色康复指导落实不足。

（五）血透室、手术室、发热门诊等重点部门洗手设施不符合院感要求；部分医务人员对医院感染控制相关知识掌握不足；医疗废物转动流程不合理。

（六）无临床药师。抗菌药物使用率、Ⅰ类切口预防使用抗菌药物均未达标。

（七）微生物室流程及分区欠合理，部分记录表格欠完善；分析评价欠到位。

四、意见和建议

（一）加快基础设施改造，规范医院科室布局及服务流程。要注重供应室、胃镜子室、发热门诊等重点部门的布局，做到分区明确，流程合理。

（二）进一步加大对中医药人才的引进和培养。强化西医人员的中医基础知识和技能的培训和学习。

（三）加强科学管理，深化医疗质量管理与持续改进的内涵建设，优化中医诊疗方案。突出关键环节管理，注重细节，持续改进，确保患者安全。

（四）加强护理人力资源配置，逐步达到卫生部、国家中医药管理局相关标准。进一步优化医院常见病、优势病种护理常规。加强优质护理服务工作，落实健康教育及中医特色康复指导，充分发挥中医药特色优势，不断提高患者满意度。

（五）加强对医院感染控制相关知识的培训；重点部门配置符合院感要求的洗手设施；规范医疗废物转运流程。

（六）要强化临床抗菌药物的合理使用，尤其要规范围手术期抗菌药物的合理使用。配备专职临床药师，完善临床药师制度，提高药事管理水平。

（七）尽快建立流程合理及分区合理的微生物室，同时投入更新微生物室相关检测设备，加强微生物室的质量管理；进一步完善实验室相关检测及质量控制记录。

第五篇：现场评审汇报材料

计量认证复评审首次会议汇报报告

XX站建于XXXX年XX月XX日，现隶属于XX局，是具有环境监督管理职能的社会公益性事业单位，属国家环境监测X级站，是XX市环境监测的技术中心、信息中心，主要职能是为环境决策与管理提供技术支持，为环境执法实施提供技术监督，为社会经济发展提供技术服务。

一、组织机构

XX站具有独立法人资格，独立承担第三方公正检测，独立从事各项业务活动，并对相应的监测结果负责，独立承担法律责任。站长是最高管理者，负责全站机构设置、资源配备和职责分配。按照我站事业机构岗位设置的要求，我站任命技术兼质量负责人，在站长的领导下，全面负责我站技术、质量业务管理工作。全站设三个科室：XX室、XX室、XXX室。

二、人员结构

XX站人员编制X人，站领导职数X名。实际在岗人员X人，其中:专业技术人员5人（包括：高级工程师l人，助理工程师4人，技术员0人），占在职人员的62.5%，技术工人l人，管理人员1人，借用人员1人，涉及化学、化学工程、环境工程、经济管理等专业。

三、认证情况

XX站于XX证，计量认证证书号为(XX)量认(X)字(XX)。XX年4月X日通过XX省技术监督局组织的计量认证扩项/复查评审，取得计量认证合格证，计量认证证书号为(XX)量认(X)字(X)。XX年底按照国家认监委相关要求，完成质量体系相关文件转版，并于XX年X月XX日取得了资质认定计量认证证书，证书编号：XX，证书有效期为X年1月X日。监测/检测能力为:水(含降水)和废水X项，环境空气和废气X项，土壤、底质和固体废弃物X项，生物X项，噪声X项，室内环境质量5项，共X大类X个测试项目。

此次实验室资质认定申请认证监测/检测能力为：水(含降水)和废水X项，环境空气和废气X项，土壤、底质和固体废弃物X项，生物4项，噪声X项，室内环境质量X项，共X大类X个测试项目。

四、检验场所和仪器设备

X站因XX中学扩建，原监测办公楼已拆除，暂时借用XX办公室、实验室开展工作。监测仪器设备固定资产原值达XX万元，仪器设备总台数60台(套)。拥有电子分析天平、可见分光光度计、红外测油仪、原子吸收分光光度计、原子荧光光度计、离子色谱、气相色谱仪、甲醛测试仪、COD测定仪、环境空气和废气采样器、噪声监测分析仪、连续测氨 仪等主要仪器设备。

五、实验室间比对和能力验证工作 2008、2009、2010年参加省中心站组织的实验室能力验证测试3次，共5个项目，省站评定结果为满意；参加省中心站组织的监测质量检查测试1次，共有总氮、总磷2个项目，全部合格。

六、持证情况

我站2005年、2007年、2008年、2009年均参加了省中心站组织的实样考核工作，现在全站持证项目数共36，根据我站日常开展工作和实际情况及省站提供的项目实际样品，我站应持证项目数为36，实际持证项目数为36，持证率为100%，有效率为100%，分析人员持证上岗。

七、培训情况

组织外出培训4次，站内业务学习10次；学习内容包括体系文件、监测技术、消防安全等相关知识。安排新进人员参加省站组织的实样考核，所考项目全部合格。

与目前工作和今后发展需要相比，监测人员能力还有待提高，培训工作任重而道远，还需要我们继续改进培训方式、营造学习氛围、提高培训效能。

八、质量管理体系的运行情况

质量管理体系的运行，总体上较好，基本能做到按章办事。(一)质量方针和质量目标实现情况

我站两次内审及日常的监督、管理活动显示，“科学监测、客观公正、质量第一、信誉第一”的质量方针在站内管理活动、技术活动中得到了较好的贯彻，全体人员在日常工作中都能理解并自觉执行这一方针。编制的各类监测报告严格按照三级审核的程序流转，报告中的数据、结论准确公正，未发生差错。我站始终视环境监测质量为环境监测工作的生命线，坚持“科学监测、客观公正、质量第一、信誉第一”的质量方针，制定了一套完整的质量保证体系和规章制度，规范了监测工作程序，使整个监测工作处于全面质量控制状态。

（二）内审结果

我站于2007年和2008年对质量体系进行了两次内部审核，内审覆盖了我站所有管理活动和技术活动，对监测室、技术质量管理室、办公室等进行了全面、细致的审核。两次内审中发现的不符合质量体系的问题，都进行了整改。通过内审，我们找出了体系运行中存在的问题，加强了对体系文件的宣贯力度，且对各科室分发《质量手册》和《程序文件》 便于全站人员及时查阅、贯彻执行，使我站质量管理体系得以有效运行。

（三）日常工作和管理、监督情况

1、我站日常工作主要围绕质量管理体系有效运行开展。根据监测工作计划和《质量手册》、《程序文件》、《实验室资质认定评审准则》开展了内审、管评、质量监督、人员培训考核、仪器设备检定/校准（按时检定/校准）、期间核查（对在用仪器设备进行期间核查）、标准样品考核、实验室能力验证、实验室检查（包括实验室的安全和卫生、仪器设备的维护保养、玻璃器皿的洗涤、重要消耗品的反馈、试剂的质量）等活动。

2、监测室对每月一次的例行监测都采集现场密码平行样和现场空白样。监测/检测分析过程中均采取了质控措施，对样品进行现场空白样、现场平行样、加标样和密码样分析。技术质量管理室每月对环境监测分析进行质量统计。

3、实验室做好样品的唯一性标识，核查样品标签内容，及时清理分析完成后的样品并做好记录。

4、按照我站的质量管理体系文件做好各项工作。

九、准备情况

对此次实验室资质认定，我站从管理要求和技术要求两个方面着手认证前的准备工作。

（一）管理要求的准备

1、成立了计量认证领导小组和工作小组。

2、确定申请项目及检测能力

3、确定授权签字人，明确技术质量负责人及质量负责人，任命质量监督员

4、修改管理体系文件，对管理体系文件进行宣贯

5、提出认证申请

6、准备现场评审汇报材料

（二）技术要求的准备

1、对全站员工进行计量认证基础知识培训，安排检测人员参加省站组织的持证上岗考核

2、技术能力准备

3、仪器设备按时检定/校准

4、对在用仪器设备进行期间核查

5、对档案进行整理

6、整顿实验室环境

通过以上准备，为完满完成计量认证现场评审工作打下了坚实的基础。