重症监护护理常规

第一篇：重症监护护理常规

重症监护护理常规

重症监护是指对收治的各类危重症患者，运用各种先进的医疗仪器设备，有熟练掌握重症专业理论与技能的医护人员，对其实施系统、连续、高质量的生命支持和监护，以提高患者抢救成功率、维护和改善器官功能，最大限度地确保病人的质量。

1、熟悉监护患者的病情，明确治疗监护要点。

2、持续监测患者的生命体征、心电图、及各项监测指标的波形并记录，发现异常及时通知医生。

3、保持患者呼吸道通畅，及时评估、按需吸痰。

4、保持各种导管、输液管及引流管通畅；准确记录出入量，观察各种引流的颜色、量、性状，详细描述并记录。

5、注意观察伤口情况，当伤口渗血渗液较多时，应及时通知医生处理并记录。

6、遵医嘱给予各项治疗护理，严格三查七对，防止差错事故发生。特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过两人核对。

7、做好基础护理，保持床单位整洁，做到患者全身无异味、无血迹、痰迹、边迹、胶布痕迹等。长期卧床患者如无特殊要求，每两小时翻身、叩背一次，防止压疮发生。

8、认真书写特别护理记录单，及时准确地反映患者的病情变化，做到格式正确、字迹工整、描写确切、记录及时。

9、交接班时严肃、认真，做到准确无误，语言简明流畅，重点突出。

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10、熟练掌握各种监护及抢救仪器的操作流程和维护保养。

11、清醒患者做好心理护理。

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中心静脉置管的护理常规

中心静脉臵管是指通过某些深部静脉，将导管放臵到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压的方法。

1、严格执行无菌操作技术，预防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒导管穿刺部位并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿热痛及分泌物，发现异常及时通知医生并记录。辅料潮湿、松动、污染时及时处理，保持辅料清洁干燥。

3、保持管道通畅，使用特殊药物前后应用生理盐水冲管，每班交接导管是否通畅。熟练使用三通管，暂停输液时采用肝素生理盐水进行封管，其浓度至少为10—100U/ml,每次5ml,封管时边推边退，然后夹闭导管，防止血栓形成。

4、加强输液巡视，防止脱管，防止导管扭曲、打折、发生机械性堵塞，注意观察有无气栓、血栓、气胸、血胸、感染等并发症的发生。

5、连续输液者每日更换输液装臵。输液或静脉推注药物时，应先消毒接口处；抽血后及时冲管，避免三通和导管内存有血迹。

6、如患者出现输液反映如高热、寒战等症状时，首先考虑是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常规将导管尖端用无菌剪刀剪下送细菌培养。

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机械通气护理常规

机械通气是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安静，定时通风，保持室内空气新鲜。

2、向清醒患者或家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

3、妥善固定气管内插管或气管套管，保持管道连接紧密，各种导线、传感线无松脱，确认呼吸机工作状态，不得随意调节呼吸机参数。

4、严格执行无菌操作和消毒隔离制度，保持呼吸道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症。

5、定时为病人更换体位和叩背，以减少气道内分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32—34℃。

7、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者气道内或反流入湿化罐。倾倒集水杯内冷凝水。

8、呼吸机管道一人一次，长期待机患者应每周更换。

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9、注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气道成角，避免人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。条件允许时，可暂时断开呼吸机连接，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

10、及时处理呼吸机报警，出现异常立即断开呼吸机并通知医生。床旁备简易呼吸气囊，如遇呼吸机功能异常或停电，先将氧气管于简易人工呼吸器连接，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

11、加强清醒患者的心理疏导，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸币或写字板等非语言交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。

12、撤离呼吸机前的护理

（1）严密观察病情，包括生命体征、酸碱失衡及电解质代谢紊乱等表现。

（2）提供心理支持，如帮助病人克服对呼吸机的依赖心理和离机的恐惧。

（3）指导病人做自主呼吸以锻炼呼吸机运动。

（4）适当补充营养，以备补偿开始自主呼吸时的大量能量消耗及促进呼吸机功能的恢复。

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气管插管护理常规

气管插管是将特制的气管导管经口或鼻置入气管的技术，为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸提供最佳条件。

1、妥善固定气管插管，听诊双肺呼吸音是否对称。选择适当牙垫以利于固定和吸痰。每班严格交接气管插管插入气道至于门齿或鼻翼的距离并记录。躁动患者给予适当约束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通畅、湿化、严格执行无菌操作，定时给予有效吸痰。观察痰液的颜色、量、性质及气味，及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。

3、在患者病情允许的情况下，保持30°—45°半卧位，以利于气道分泌物的引流。

4、定时检查气囊的充气量，防止气囊漏气，条件允许时，使用气囊压力测量仪，保持气囊压在20—25cmH2O。

5、置管期间、拔管时及拔管后应密切观察患者的生命体征、口唇及面色，监测血氧饱合度及血气指标，并做好记录。拔管后鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。

6、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者需要。

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气管切开护理常规

气管切开术系切开劲段气管，放入金属或特制气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种手术。

1、向患者做好解释工作，取得配合，备好各种用物和充足的光源，并选择合适的气管套管，充分暴露气管。

2、气管切开后，保证气管套管在气管内的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、闭塞或脱出而造成窒息。固定用寸带松紧应以能伸进一指为宜，并每班检查，防止勒伤患者。

3、密切观察有无局部出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。

4、保持呼吸道通畅，评估吸痰时机，按需吸痰，吸痰前应充分给氧。严格执行无菌操作，吸痰时动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15S，观察痰的颜色、量、性质及气味。及时清除口鼻腔内的分泌物，防止误吸。密切监测生命体征，防止患者因吸痰而发生缺氧。

5、保持气道湿化。保持呼吸机湿化器内注射用水的正常水位，注意湿化温度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸机的患者可遵医嘱使用雾化吸入的方法进行气道湿化。

6、气管切开处及其周围皮肤每班用0.5%碘伏进行消毒，并更换无菌敷料，分泌物多时应随时消毒并更换，保持敷料清洁干燥。

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7、呼吸机管道应放臵与于呼吸机支架上，注意不要牵拉，以免气管套管移位或脱出如无禁忌，每2小时翻身一次，翻身时注意固定气管套管，防止滑脱。烦躁患者必要时使用约束带。

8、每班进行口腔护理。

9、做好清醒患者的心理护理，通过手势和纸笔与患者进行交流，了解患者的需要。

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病人高热护理常规

(一)观察要点

1.提问升降的规律，热型及伴随症状。

2.有无神经系统症状，如有无意识障碍，昏迷，惊厥等。3.脉搏频率，节律及与体温升高的关系 4.呼吸节律，频率，及血压变化。

5.有无皮疹及皮疹形状，颜色，分布，出疹顺序特点，有无出血点，紫癜。

6.降温时，观察体温下降情况及有无虚脱现象。

（二）护理要点

1.卧床休息，做好心理护理。

2.指导病人进半流质饮食，体温过高时进流食，多饮水，成人每日至少给3000毫升，每日摄入总热量为2000——3000卡。3.四小时测量体温，脉搏，呼吸，血压一次。

4.体温在39.5摄氏度以上时给予酒精擦浴，体温骤退时予以保温。5.加强口腔及皮肤。

6.过高热出现谵妄，昏迷时防坠止床。7.保持室内空气新鲜，防止病人受凉。8.种传染病时，进行隔离。

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昏迷病人的护理

（1）观察要点

1.观察病人昏迷程度及伴随症状。

2.有无大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.体温，脉搏，呼吸，血压的变化。

4.血压显著增高者，注意有无高血压脑病及颅内压增高现象；血压过低者，注意有无微循环障碍。

5.有无坠积性肺炎，褥疮，泌尿系统感染，肾功能衰竭等并发症的症状。

6.意识，瞳孔，各种反射有无变化及肢体活动情况。

（二）护理要点

1.谵妄，烦躁不安者防止坠床。

2.给予鼻饲饮食，保证足够的营养和水分，记录24小时出入量。3.做好口腔护理，防止口腔炎。4.做好皮肤护理，防止褥疮。

5.保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。6.注意保暖，防止烫伤。

7.给予留臵导尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.两眼不能闭合时，用凡士林纱布盖眼，防止角膜损失。9.每日进行肢体按摩和肢体活动，防止肢体萎缩。

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休克

（一）观察要点

1、观察病人的精神状态：如有无兴奋，烦躁不安，表情淡漠，感觉迟钝，意识不清，甚至昏迷等。

2、观察皮肤粘膜:有无面色苍白，紫绀，皮肤湿冷，四肢厥冷，出汗，出血倾向，如皮下瘀斑，内脏出血及颅内出血。

3、观察体温，脉搏和血压的变化，脉压差的值。

4、观察尿量，账户已有无酸中毒表现。

5、有无栓塞表现，如心，肺，肾，胃肠道栓塞；有无溶血征象，如黄疸，贫血，血红蛋白尿等。

6、有无合并心力衰竭和肾功能衰竭症状。

（二）护理要点

1.专人护理，备好抢救药品及物品，随时配合抢救。2.给予去枕平卧，注意保暖。

3.及时检测脉搏，呼吸和血压，并准确记录。

4.应用升压药物时，避免漏于皮下，及时监测血压变化。5.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。

6.保持输液管道通畅，按医嘱做好输液，输血，准备工作。7.协助医生测量中心静脉压。8.严格记录出入量级每小时平均尿量。

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咯血

（一）观察要点

1.观察咯血量，性质及伴随的症状。2.观察血压，脉搏，呼吸的变化。

（二）护理要点

1.指导病人卧床休息，以患侧卧位为宜，患侧胸部放臵冰袋。2.大咯血时指导病人暂禁食，保持静脉通畅，遵医嘱补液，维持水，电解质平衡。

3.做好心理护理，解除病人恐惧，紧张的心理，必要时遵医嘱给予镇静剂。

4.频繁咳嗽或咳嗽剧烈者，遵医嘱给予镇静药。5.有低氧血症表现时给予吸氧。

6.备好急救物品，包括急救药品，吸引器，开口器，器官抽管，气管切开包等，即使配合抢救。

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压疮

（一）观察要点

压疮的部位，面积，程度及伴随的症状。

（二）护理要点

1、减少局部受压

① 对活动能力受限的患者，每两个小时被动变换体位一次。② 受压皮肤在解除压力30分钟，压红不消退者，缩短翻身时间。③ 长期卧床患者使用充气气垫床或者采取局部减压措施。④ 骨隆突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

⑤ 躁动着有导致局部皮肤受伤的危险，用透明贴予以局部保护。2．保护皮肤

a温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。b肛周涂保护膜，防止大便刺激。

c对于小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥。

3、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻。

4、根据患者情况，指导患者进高热量，高蛋白，高维生素，高矿物质饮食，必要是少食多餐。

5、淤血红润期：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用减少贴或透明贴保护。

6、炎症凄润期：水胶体敷料（透明贴，溃疡贴）盖；有水泡者用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压。

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7、溃疡期：有针对性的选择各种治疗护理措施，定时换药，清楚坏死组织，增加营养的摄入，促进创面的愈合。

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有机磷农药中毒

（一）观察要点

1、观察生命体征及尿量变化、意识状态。

2、观察有无毒蕈碱样症状：如有无瞳孔缩小、对光反射消失、视物模糊、头晕头痛、多汗、流涎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、支气管分泌物增多，严重者可出现肺水肿。

3、有无烟碱样症状：如有无肌束颤动、肌肉痉挛、抽搐、肌无力、呼吸机麻痹。

4、观察中枢神经系统症状：如有无头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、语言障碍、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、应用特效解毒剂过程中，观察有无阿托品化及阿托品中毒等症状。

（二）护理要点

1、口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。

2、急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。

3、根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。

4、严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。

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5、严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生处理。

6、病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。

7、吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。

8、做好心理护理，加强防护。

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肺炎护理常规

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳嗽与咳痰的性质，有无铁锈色痰。2.有无胸痛，胸痛部位与性质。3.重症肺炎病人观察有无意识改变。

4.观察体温，脉搏，呼吸，血压变化及缺氧情况。

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5.有无休克早期症状，如面色苍白，四肢清冷，尿量减少，脉搏细弱，血压下降。

6.重症肺炎出现中毒性休克时，密切观察有无并发症，如胸膜炎，心包炎，脓膜，脑膜炎及中毒性心肌炎和肾功能损害等表现。7.密切观察有无水，电解质紊乱的表现。

三、护理要点 1.指导病人卧床休息。

2.病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。

3.只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。4.加强口腔护理，防止口腔炎。

5.胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药。6.高热者给予护理降温，监测体温变化。

7.重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度；保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。

四、饮食指导

足够热量、蛋白质、维生素的流质或半流质饮食。多饮水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和热量散发。

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应。

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2、遵医嘱用抗生素，注意氨基糖苷类抗生素有肾、耳毒性，老年人或肾功能减退者慎用。

3、使用血管活性药物（多巴胺、间羟安）时，注意防止液体溢出血管外引起局部组织坏死和影响疗效。

六、健康教育

1、避免受凉、淋雨等诱发因素

2、注意休息，劳逸结合。

3、参加体育锻炼，增加抵抗力。

4、遵医嘱用药，定期随访。

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肺源性心脏病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识.二、观察要点

1.密切观察呼吸，血压，体温，脉搏及神志的变化。

2.有无肺性脑病先兆症状，如头痛，烦躁，视力。记忆力和判断力减退失眠等。

3.有无出血倾向，如柏油样便，咖啡色样呕吐，皮肤瘀斑，牙龈出血。

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4.观察有无电解质紊乱征象，如恶心，呕吐，腹胀，乏力，精神萎靡等。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息；心肺功能衰竭时绝对卧床休息，呼吸困难时半坐卧位，并给予低流量吸氧。

2.指导病人进高热量，高蛋白易消化饮食；由心力衰竭时给予低钠，低盐饮食。

3.保持室内空气新鲜，定期空气消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清洁，全身浮肿时，做好皮肤护理，防止褥疮。5.使用利尿剂时，严格记录出，入量。

6.保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓励病人多饮水或给予雾化吸入。对咳嗽反射弱，无力排痰者，及时吸痰。

四、饮食指导

1、限制钠盐摄入，清淡饮食为宜

2、避免含粮高的食物，碳水化合物摄入量小于60%

3、进食高纤维素，易消化饮食，如新鲜的绿色蔬菜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱应用呼吸机兴奋剂，观察物疗效

3、出现心悸、呕吐、震颤等药物过量表现，立即通知医生处理

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六、健康指导

1、坚持家庭氧疗，注意用氧安全，防火、防热、防震、防油

2、鼓励患者戒烟，避免吸入刺激性气体

3、适当休息，加强体育锻炼和呼吸机功能锻炼

4、注意保暖，预防感冒

5、定期随访

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心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

避免诱发因素，如：急性感染、过度劳累、情绪激动、输液过多过快、严重心率失常

三、护理要点

1、卧床休息，减少心肌氧耗，减轻心脏负担

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2、取舒适体位，采取半卧或坐位，双腿下垂，减少静脉回流，从而减少心脏负担

3、保持大便通畅，防止便秘

4、呼吸困难时低流量吸氧，2L/min,衣服应宽松，减少憋闷感

5、控制体液量：严格准确记录出入量，以观察利尿剂的效果，每天早晨前测体重，并使用同一体重计

四、饮食指导

1、低热量、低钠、清淡易消化饮食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，严格控制钠和水的摄入

五、用药指导

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黄类药物

2、出现恶心、呕吐、乏力、黄绿视，及时通知医生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服药时不补服，以免计量增大而导致中毒

六、心理指导

1、告知患者和家属负性情绪对机体的影响

2、学会正确的宣泄方式

3、保证充足的睡眠

4、如出现气紧、频繁咳嗽等及时通知医护人员

七、健康指导

1、根据心功能情况适度安排活动与休息

2、严格按照医嘱服药，定期门诊随

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呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察呼吸节律和频率的变化，痰的颜色，性质及量。

2、观察有无中枢神经系统症状，如烦躁，兴奋，肌肉抽搐，语言和定向障碍，昏迷等。

3、观察有无循环系统的改变，如心动过速，心律不齐，心力衰竭等。

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4、观察有无肝肾功能障碍改变，如出现黄疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、观察有无电解质紊乱及酸碱失衡征象。

6、观察是否出现呼吸减慢，明显发绀，嗜睡等酸中毒的表现。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。2.保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。

3.指导病人进高蛋白，易消化，少刺激含丰富维生素饮食。4.保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。

5.机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。6.气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。

四、饮食指导

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的 流质或半流质饮食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意识障碍者予鼻饲

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及光谱高效抗生素

六、健康教育

1、避免诱因：吸烟、劳累、情绪激动、上呼吸道感染等

2.加强营养，增加机体抵抗力

3、鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼

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慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察咳痰，咳痰的性质及量。

2.观察有无气道阻塞症状，如胸闷，气急等。

3.观察有无缺氧及二氧化碳潴留症状，如全身发绀，嗜睡，心悸等。4.观察呼吸困难程度。

<27> 5.观察有无发热，头疼及水肿等。

三、护理要点

1.按危重护理常规护理。

2.保持病人呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给

予高浓度氧气吸入。

3.遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及

时报告医生处理。

4.机械通气时，保证合适的通气量，通气压力，呼吸频率吸氧浓度。5.限制输液量，每天暴怒超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺 水肿。如发现少尿或无尿时及时处理。

四、饮食指导

1、保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等

3、避免食用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等

4、少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜

五、用药指导

1、告知患者如何服药及注意事项和不良反应

2、遵医嘱合理用药，避免滥用药物.六、健康指导

1、避免吸入刺激性气体，积极戒烟

<28> 2.坚持进行家庭氧疗

2、坚持进行体育锻炼，如散步、太极拳、上下楼等

3、加强营养

4、坚强呼吸肌功能锻炼，预防感冒

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急性肺水肿

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无呼吸困难，发绀，脉搏增快，咳嗽，咯粉红色泡沫痰，皮

肤湿冷等症状。

2.观察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表现。3.观察治疗后的结果，如有无心率减慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位。2.给予氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量。

4.指导病人进高维生素，易消化食物，少量多餐，避免过饱。5.保持病室安静，空气新鲜，注意保暖，防止着凉。

6.保持大便通畅，排便时勿用力，便秘者给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

7.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或严重胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。8.加强皮肤护理和心理护理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察体温，脉搏，呼吸，血压，心率，心律，意识及尿量的变化。

2、应用强心，利尿剂扩张血管药物及洋地黄药物者，注意观察药物 的不良反应。

3、观察有无颈静脉怒张，肝脏肿大，牙痛，肝劲反流征阳性，以及 有无水肿等。

<32>

4、观察有无黄色苍白，口唇发绀，大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱，血压下降等急性肺水肿征象。

三、护理要点

1.指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。

2.根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。3.控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿。4.注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。

5.指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。6.保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。

7.保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

8.应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。9.加强皮肤护理。

10.向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.观察有无剧烈难以忍受的心前区压榨，室息或灼烧样感觉，有无

汗淋漓和烦躁不安，恐惧及频死感。2.观察心绞痛延长时间，硝酸甘油治疗效果。3.生命体征及心率，心律的变化。

<34>

4、意识，周围循环及尿量变化。

5、血清酶学指标的变化。

6、有无心率衰竭，休克，心律失常等表现。

7、心电图有无典型表现。

8、应用抗凝剂治疗者注意皮肤粘膜有无出血点，大小便颜色。

三、护理要点

1.指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，时病人得到充分的休息，满足病人生活所需。

2.严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。3.做好病人的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。4.给予持续中流量吸氧（3-5升/分），24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。

5.指导病人进低盐，低脂，低胆固醇，高维生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，避免刺激性食物与饮料，避免进食产气食物，禁烟酒。

6.指导病人在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。7.严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。

四、饮食指导

1、发作后4~24h内禁食或进流食 2、24h后低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食

<35>

3、少量多餐，一日六餐为宜4、4、避免过冷过热食品，以免诱发心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用药指导

1、按医嘱服药

2、使用溶栓药物后，如出现寒颤、发热、皮疹等过敏反应，或皮肤、黏膜、消化道出血等情况，应立即报告医护人员

六、健康指导

1、活动指导：1~2天，绝对卧床休息，3~7天，床上活动，8~10天室内活动，6周，可每天步行、打太极拳等，8~12周后可开始洗衣、骑车等3~6月后可部分或完全恢复工作

2、戒烟、戒酒

3、定期复查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1.严格观察心率，心律，血压，脉搏，呼吸，体温变化。

2.观察患者神志，面色，四肢皮肤温度，湿度及尿量的变化，及早发现心源性休克。

3.观察试用药物疗效及毒，副作用的情况。

<37>

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，病情稳定或可在床上，床边，室内室外逐步增加活动范围及活动量。

2、指导病人进低脂，低胆固醇，低热量，易消化饮食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰时控制钠盐及水分摄入，禁烟，酒，浓茶。

3、严格记录出入量。

4、心肌严重缺氧而发生剧烈疼痛时，立即报告医生处理。

5、呼吸困难时指导病人半卧位，吸氧，保持呼吸道通畅，肺水肿时采取酒精湿化氧吸入，并发严重心律失常者进行心电监测。

6、准备抢救物品，及时配合抢救。

四、饮食指导

1、清淡富含维生素及蛋白质饮食、如动物性食物、大豆制品等

2、不宜过饱、多吃水果和蔬菜

五、用药指导

1、洋地黄类药物：需观察毒性反应、如黄视、绿视、恶心

2、利尿剂需观察有无低钾现象，如全身无力

3、抗感染需观察滴速，不宜过快

六、健康指导

1、尽量避免在潮湿寒冷的环境中居住，以免诱发风湿热

2、防寒保暖、预防感冒

<38>

脑梗塞

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察意识障碍程度，注意有无脑功能障碍等。

2、观察生命体征变化。

3、有无偏瘫，失语，吞咽困等症状。

4、有无抽搐及癫痫发作。

<39>

5、有无新的栓塞发生，如剧烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困难，发绀，血压下降，脉搏增快等肠系膜动脉栓塞，肾栓塞，心肌栓塞等症状。

6、在使用抗凝药物期间，密切观察有无出血倾向。

三、护理要点

1、急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。

2、做好心理护理，消除病人异常的心理。

3、指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。

4、保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

5、保持关节功能位臵，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。

四、饮食指导

1、少量多餐，选择软饭、半流质或糊状食物，如匀浆、菜汁、果汁

2、鼻饲饮食给予高蛋白质、高维生素、无刺激性食物，如豆制品、鱼。苹果、弥猴桃等

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、使用地塞米松等糖皮质激素时应警惕继法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，监测出凝血时间、观察有无皮肤及消化道出血倾向

六、健康指导

1、鼓励患者做力所能及的家务劳动

2、生活起居有规律，克服不良嗜好，如吸烟、喝酒、睡眠不足

3、合理饮食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、鱼、芝麻、大枣、豆类

4、起床、起坐或低头系鞋带体位变换时动作要慢，转头不宜过猛，洗澡时间不宜过长，防止感冒

5、与患者及家属共同制定康复训练计划

6、告知患者保持床上、椅上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察生命体征及尿量的变化。

2、观察腹痛部位及性质。

3、观察恶心、呕吐及呕吐物的性质；胃肠减压时引流液的性质、颜色、量。

<42>

4、有无血压下降、脉细、尿少、面色苍白等休克表现。

5、有无腹膜炎症状，如腹壁紧张、板状腹、明显压痛及反跳痛。

6、有无败血症、血栓性静脉炎、静脉栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、肾衰等并发症状。

三、护理要点

1、指导病人绝对卧床休息，禁止下床活动。减少探视，保持病室安静，让患者充分休息。

2、指导病人急性期禁食水。

3、给与胃肠减压，保持引流管通畅。严格记录出入量。

4、做好口腔护理。

5、观察病情变化，出现出血和休克时配合医师抢救；出现高热时需降温，防止受凉。

6、观察用药反应和有无低钾、低钙或低钠的表现。

7、做好心理护理，树立战胜疾病的信心。

四、饮食指导

1、急性期禁食、禁水，减轻胰腺的分泌物、减轻腹胀、腹痛

2、症状缓解后从少量低脂、低糖流食逐渐恢复至正常，如从米汤、藕粉少量过度到正常

五、健康指导

1、积极治疗胆道疾病

2、养成规律进食的习惯、避免暴饮暴食

<43>

3、忌油腻，避免进高脂肪、高蛋白、产气多、刺激性强的食物，如肉汤、蘑菇汤、牛奶、豆浆等戒除烟酒、防止复发

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家属介绍科室环境、卫生间、洗手间、谈话窗、门铃使用。

2、介绍探视规章制度，科室实行无陪护制度，医院严禁吸烟，在病区内不得高声喧哗，不得接听电话。

3、每日定时向患者送餐，并按门铃由护士帮助完成生活护理。

4、告知患者家属探视的具体时间具体要求。

5、告知患者和家属遇特殊情况应听从指挥。

6、向清醒的患者介绍科室主任护士长，主管医生、责任护士。

7、向病人或家属介绍床边用物，如：写字板、呼叫器、及简单生活用语卡的使用。

8、定时查费，提前通知患者家属费用情况。

9、住院期间配合医生护士工作。

10、有医疗护理问题及时告知相关人员。

11、介绍疾病相关知识。

二、观察要点

1、观察进食与饮水量、口渴程度与尿量。

2、观察有无低血糖反应，如强烈的饥饿感、面色苍白、出汗、心慌、四肢发冷、烦躁不安。

<45>

3、又无酮症酸中毒表现，如厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有烂苹果味、皮肤口唇干燥、意识障碍。

4、有无高渗性昏迷的表现，如呕吐、腹泻、脱水、无汗、休克、昏迷等。

5、有无冠心病、脑血栓等疾病。

6、有无糖尿病性肾脏病变，如蛋白尿、水肿和高血压、肾功能衰竭表现。

7、有无神经病变，如四肢疼痛、肢端程手套、袜套状分布的感觉异常及肌力减退等周围神经症状。

8、观察生命体征变化，神志、血糖及尿糖变化。

三、护理要点

1、指导病人进糖尿病饮食，根据患者的体重和活动强弱等因素限制总热量，三餐饮食定时定量。

2、进行糖尿病的知识教育，认识饮食、运动、药物质量的重要性，减少并发症的发生。

3、使用降糖药者，讲解服药时间，并注意观察药物的副作用。

4、使用胰岛素的患者教会其正确保管、抽吸、和注射的方法，并进行低血糖反应的症状及预防措施教育。

5、保持口腔、皮肤的清洁，防治口腔炎及皮肤溃烂。

6、做好足部护理，预防坏疽的发生。

7、使用热水袋时防止烫伤。

<46>

8、按医嘱注射胰岛素，严格遵守注射时间，剂量准确，按时进餐。

四、饮食指导

1、严格定时：注射胰岛素或口服降糖药物15~30min后定量进餐

2、根据理想体重计算每日所需总热量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、饮食结构：碳水化合物50%-60%，蛋白质12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐热量合理分配：3餐分为1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分为1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理饮食、均衡营养

五、用药指导

1、告知患者如何服药及用药注意事项和不良反应

2、指导患者按时进餐，正确服药，切勿提前或推后

3、观察患者血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效

六、健康指导

1、定期监测血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定时运动，长期坚持，循序渐进

3、不宜空腹运动，外出活动时要携带糖块，不宜离家太远，随身携

带糖尿病卡

4、生活规律，戒烟酒，注意卫生，做好足部护理

5、了解情绪、精神压力对疾病的影响

6、定期复诊，每2~3外月复检糖化血红蛋白，每年定期全身检查

<47>

气胸

（一）观察要点

1.观察生命体征变化，注意观察神志，瞳孔变化，胸部和腹部体征以及肢体活动情况等。

2.观察呼吸困难程度及有无进行性加重。3.严密观察呼吸频率，幅度及缺氧症状。

4.观察胸痛与呼吸困难是否同时发生，有无放射至肩背，腋侧或前臂，咳嗽及深吸气时胸痛是否加重。

5.胸腔闭式引流是否通畅及伤口情况，有无皮下气肿。

（二）护理要点

1.呼吸急促，呼吸困难，发绀者，给予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血压平稳者指导病人半卧位。

3.指导病人进富含维生素，粗纤维食物，防止便秘。4.做好心理护理，准备胸腔闭式引流物品，配合完成。5.避免剧烈咳痰，必要时遵医嘱给予止咳剂。6.胸腔闭式引流的护理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒转，维持引流系统密闭

（2）指导病人半卧位。

（3）妥善放臵，固定引流系统，防止管子受压，打折，扭曲，脱出。⑷防止引流管后鼓励病人深呼吸，胸痛剧烈时遵医嘱给予止痛药。

⑸基本复张时，需夹闭引流管，观察24小时，如病情稳定可拔管。

<48>

脑出血

（一）术前护理

1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射；体温、脉搏、呼吸、血压的变化；肢体瘫痪部位和程度；抽搐的性质、时间；有无再出血及脑疝先兆。

2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。

4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。

5、头部臵冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。

6、呼吸困难者给与氧气吸入。

7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留臵导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。

8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。

（二）术后护理

1.观察意识障碍程度；瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况；血

肿腔引流量和性质；观察肢体活动情况。

2.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。

<49> 3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。

4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。

5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。

6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。

7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。

第二篇：重症监护病房护理工作制度

ICU护理工作制度

1、护理工作基本要求

（1）严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（2）有完整的特护记录，详实记录病人的病情变化。

（3）重症病人的生活护理均由护士完成。

（4）随时做好各种应急准备工作。

2、护理交接班要求

（1）每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（2）严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。

（3）交班内容及要求：①交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。②特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。③晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15分钟。

3、护理查对制度

（1）对无法有效沟通的病人应使用腕带作为病人的识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经两人核对。

（2）严格执行查对制度。①给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问病人有无过敏史。如病人提出疑问应及时查清方可执行。②医嘱须经两人核对后方可执行，记录执行时间及签名。若有疑问必须问清后方可执行。③认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。④抢救病人时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。

4、病人转科（院）制度

（1）病人需要转科或转院继续治疗时，由医生向家属交代病人病情及途中风险，取得家属同意签字后，方可进行转科（院）事宜。

（2）根据转科医嘱，进行转移前病人评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士。①检查病人护理记录齐全，记录内容完整。②检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁、无压疮。③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管、换管日期、时间、伤口敷料保持干燥清洁。④检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标识清楚。⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。⑥向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

（3）根据病人病情危重程度，安排医生、护士陪同。

（4）转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人的病情变化，保证各种管路通畅。

（5）到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。

5病人外出检查制度

（1）根据下达医嘱，在检查前评估病人病情，并进行记录。

（2）检查全程须有医护人员陪同。

(3)根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理），必要时备好抢救药物及用物。

（4）在离开ICU前认真核对，包括核对医嘱、病人识别标识、检查项目及部位

无误，与清醒病人进行有效沟通，安抚病人的紧张情绪。

（5）在检查过程中需认真观察病人的病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。

（6）如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。

（7）检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。

6、仪器设备管理制度

（1）所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。

（2）保证各种仪器正常使用，定期检查、清点、保养、发现问题及时修理。

（3）保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。

（4）仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医疗行政部门协调调配。

（5）科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。

（6）医院设备科对ICU抢救用主要仪器应及时维修，定期检测并有相关记录。

7.抢救物品管理制度

（1）抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。

（2）抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。

（3）抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、监测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。

（4）抢救用品出现问题及时送检维修，或及时领取。

（5）抢救用品在进行维护检查时、检查后或消毒时均有明显的标识。

（6）严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标识明确，使用的剂量及途径有规范。

8.护理记录书写规范

（1）护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。

（2）文字工整，字迹清晰，表述准确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字之上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（3）眉栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。

（4）护理记录单均用蓝黑签字笔书写。

（5）记录内容：①病人的生命体征、主诉及护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。②手术病人要肌瘤手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。③详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。

（6）生命体征至少每小时记录1次。重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。

（7）记录特殊检查、特殊治疗结果及病人的反映情况。

（8）抢救后6小时内完成护理记录。

（9）专科观察记录遵循规定书写。

9.告知制度

（1）主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。

（2）特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。

（3）有关诊断、治疗措施可能出现的问题，如副作用、可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。

（4）从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，均应向其家属解释清楚。

10.护士紧急替代制度

（1）科内备好护士联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。

（2）科内护士因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。

（3）如遇重大抢救，护士需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。

（4）护理部及科内应有紧急人员替代预案。

11.病人意外拔除气管插管应急预案

见意外事件紧急处理预案流程——气管插管病人意外拔管相关内容。

12.ICU呼吸机突然断电应急预案

（1）迅速判断确认，立即断开呼吸机管路与病人气管插管的连接，并使用简易呼吸器对病人进行人工呼吸。

（2）通知医生，护士与医生合作进行必要处置。同事观察病人病情变化。

（3）重新检查呼吸机电源是否连接好，必要时通知相关科室维修。

（4）重新启动或更换呼吸机。

（5）做好护理记录。

心脏科重症监护室（CCU）护理工作制度

1.病区监护室在本科主任领导下，由护士长负责管理。

2.保持监护室整洁、舒适、安全、案件，避免噪音，不得在室内大声喧哗。

3.保持监护室环境清洁卫生，注意每日至少通风两次，每次不少于30分钟。

4.医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内打手机，不得在监护室内吃东西。

5.病人住院期间必须穿病号服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。

6.床位和物品摆放规范，病床和所有与医疗、护理有关的仪器和物品，如监护急救仪器、急救物品、药品及一次性用物等应放置在固定位置，仪器、物品使用后应物归原处，不得随意乱放。

7.急救仪器设备和用物应常备不懈，并指定专人负责每日清点、检查、填充，做到有备无患。

8.报警信号就是呼救，医护人员听到报警必须立即检查，迅速采取措施，消除报警信号，恢复常态。

9.护士的工作站是设在病人床旁，除工作需要需暂时李靠病人外，护士不允许离开病人。

10.做各种操作前后要注意吸收，病人使用的仪器及物品要专人专用。

11.遇有严重感染、传染、免疫功能低下等病人应与其他病人隔离，有条件时应安置在单间隔离病房，专人护理。

12.护士交接班必须在病人床旁，接班护士确定无问题后，交班护士方可离开病房。

13.与医疗护理无关人员限制出入，监护室外公示家属探视制度。

第三篇：ICU重症护理常规

ICU一般护理常规

1．保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。

2．病人常规监护

(1)新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。(2)新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。(3)持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。

(4)持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。

(5)监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。

(6)记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。

3．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。

5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。

7．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。

8．熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。

10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

11．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。

13.对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。

14.及时准确记录危重患者护理记录单

15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU疾病护理常规

（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】

1．病人全身情况的监护。2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。

3．保持呼吸道通畅

（1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。

（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道。

4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。

5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。

6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。

7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。【健康指导】

1．指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持乐观情绪，树立治疗信心。

（二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。

【护理措施】

1．病情观察（1）床边监测

1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。（2）实验室指标观察

1）遵医嘱进行动脉血气监测。

2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。

4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。2．不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理

1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。（2）肾功能障碍病人的护理

1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2）行透析病人按血滤护理常规护理。（3）肝功能障碍病人的护理

1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。3）灌肠时忌用肥皂水。

（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

（5）休克病人的护理

1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3．加强基础护理。

4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5．防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6．心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。【健康指导】

1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（三)多发伤护理常规

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。

按外科系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估

（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

（2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

（3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。（4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。

3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。？ 【护理措施】 1．救护措施

（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。

（2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。

（3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。

（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。

（5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。

（6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。

（7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。

（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。2．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。

3．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。【健康指导】

1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（四）心肺复苏后护理常规

心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。【护理评估】

1.评估患者病因病史及现病情进展情况。

2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。3.评估患者家庭经济情况等。【护理措施】

1．维持有效循环

（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。

（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。2．维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。

4．维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。

5．进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。6．防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。【健康指导】

指导并安抚家属正确面对疾病

（五）弥散性血管内凝血护理常规

弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1．评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2．评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3．评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．评估有无黄疽溶血症状。

5．评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6．评估原发性疾病的病情。【护理措施】

一． 一般护理 1．休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。

2．饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。

3．病情观察

（1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。

（2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。

（3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。

（4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。

（5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。（6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。

（7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。

4．用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。

5．心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。

6．标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。

7．加强基础护理，预防卧床并发症。8．按原发性疾病护理常规。

二．对症护理

1．出血的护理

（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。

（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2．微循环衰竭的护理

（1）意识障碍者要执行安全保护措施。

（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

（5）做好各项基础护理，预防并发症。

（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。【健康指导】

1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（六）重症急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。

临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1 病情观察及护理

密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。疼痛护理

密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。3 补液护理

密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。4 营养支持护理

营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。5保持引流管通畅

引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。6.心理护理

出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1．保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2．忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。

4．不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血护理常规

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1．一般护理

（1）安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

（2）立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。（3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。（4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

3.出血护理

（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。4.严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录

24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应

考虑有新鲜出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不

安时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和

吸收。

（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

5心理护理

给予精神安慰，解除病人恐惧心理。【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平等。

重症监护护理系统

第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规

概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。

2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。3）用湿棉签检查和清洁鼻孔。

4）连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。

5）在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。3）拔出鼻导管，擦净鼻部。

4）关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。5）整理用物和床单位。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常规

概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻1~3厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%~50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。

3）连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。

4）根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。

5）在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。4）清洁面部及口鼻部。

5）记录停用面罩吸氧的时间。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。

5）指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。

三、持续脉搏血氧含量监测常规

概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。2）评估脉搏感应器探头型号是否合适。【操作步骤】

1）向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。2）选择合适型号的感应器。

3）将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。4）观察波形，识别人为干扰或低灌注状态‘ 5）准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。

2）向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。

四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。

3）评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。4）评估环境是否宽敞、清洁明亮。【护理措施】

1）向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。

2）保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。

3）患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。

4）妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。

5）插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。

6）保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。

7）保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次|日，并更换和清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。8）一般情况下，气囊放气1~2次|日，每次20~30分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18~20mmHg.【健康指导】

1）向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。

2）告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。

3）向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。

4）向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。

五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。

3）床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4）评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】

1）讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2）帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3）配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。4）气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。

5）对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6）外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔出套管。内套管应3~4小时清洗消毒一次。

7）鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。

8）注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。9）密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1~2天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。、11）凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。【健康指导】

1）向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。2）对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。3）向患者交待拔管前后注意事项。

六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规

【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。2）评估用物是否齐全，包括压力表，5ml注射器。负压吸引装置及吸痰管等。3）评估病室环境是否清洁明亮。【操作步骤】

1）向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。2）经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。3）准确检测气囊压力，维持气囊压力18~20mmHg。

4）应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜；把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化；抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音；注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml空气。

5）准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）讲解气囊检测的目的及意义。

2）告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。

一、经口咽和鼻咽吸引操作常规

吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性操作。

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；是否对吸痰有所认识等。

2.评估环境是否清洁、安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。5.协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。（2）嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。

（3）在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间＜15秒，每次间隔3~5分钟。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。

8.检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。10.痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2.鼓励患者多饮水，稀释痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。、二、经气管插管／套管内吸引操作常规

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。2.评估环境是否清洁安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。5.连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。

（2）在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。

（3）吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7．取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。

8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。

9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。10.对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1~2ml.【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。

2.向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3.指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。

三．无创机械通气护理常规

机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

【护理评估】

1.评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。

2.协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。

3.选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。

4.根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。5.设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。6.常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。

7.评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。

8.观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

9.观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。10.掌握患者脱机指征。

（1）呼吸机支持压力＜10cmH2O。

（2）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。（3）心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。

11.注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。12.呼吸机的管理

（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体每天更换一次。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。【健康指导】

1.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。，2.应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。

3.如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。

四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作

2.将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。

3.严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

4.评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。（1）每分通气量报警

1）上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。2）下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。（3）气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。（4）氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。

（5）电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。5.做好患者脱机的护理。

（1）自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。

（2）脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。

（3）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。

（4）密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。

（5）拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。

（6）脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。

（7）注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。

6.呼吸机的管理（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体更换1次／日。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌（鼻面罩除外）。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。

2.向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。

3.呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使用非语言方式表达需要。

4.对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。5.交待患者脱机的程序和配合要求。

第二节、循环系统一、持续心电监护常规 【护理评估】 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。2 了解患者的心电图情况。3 评估心电监护仪是否完好。【护理措施】 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3 安放电极片，连接心电监护仪。根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】

向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心里紧张。

二、电复律护理常规 【护理评估】 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。2

评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除病人身上所有金属饰物。评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。【护理措施】 向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并需家属签字。2 治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人员离开病床。协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧胸壁皮肤。配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。持续心电监护，按持续心电监护常规。

【健康指导】 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。注意电复律4小时后，无不适可下床活动。

三电除颤护理常规

电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤（室颤）外，一般都用直流电除颤。【护理评估】

1、评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。

2、评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。

3、评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。

4、评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。【操作步骤】

1、向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。

2、连接除颤仪电源，打开除颤器。

3、提醒除患者以外的所有人员离开病床。

4、协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。

5、按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。

6、仪器关闭后放电除颤；

7、观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、8、除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。

9、持续心电监护，按持续心电监护常规。【健康指导】

1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医务人员。

2、电除颤后，应卧床休息。

四 动脉导管置入术护理常规

【护理评估】

1、评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。

2、评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。

3、评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。【护理配合措施】

1、将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。

2、准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。

3、选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，穿刺者带无菌手套行无菌操作。

5、配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5︒的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm，然后边退针心边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。

6、连接好测压甭管，确保甭管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。

7、测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。

8、定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。

9、观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔出动脉导管。【健康指导】

向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。

五.有创动脉血压检测常规

[护理评估] 1.评估患者的生命体征,触摸脉搏强弱。

2.评估患者的心理状况.对疾病的认识,对动脉血压检车有误恐惧.担心。3.评估动脉血压管是否畅通,测压系统连接是否密闭,有无气泡.血栓等。[操作步骤] 1.想患者杰斯测压的目的和意义。

2.连接测压泵管和动脉导管.确保整个系统密闭无气泡。

3.定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿.观察肢端血运.温度.防止血栓形成。4.将换能器与患者右心房置于同一水平.换能器归零。5.测量动脉血压.观察波形.并记录。

6.定时用肝素盐水冲洗导管.防止血栓形成而堵管.肝素盐水应每天更换.若管道堵塞.切记强行用力清洗.以免将血栓冲进血管造成不良后果。[健康指导] 想患者说明动脉测压管的注意事项.防止过度活动致导管拖出而造成出血。六.动脉导管拔除护理常规 [护理评估] 1.评估患者血流动力学指标.学期分析及电解质检查结果.了解升压药和扩血管药物的用量大小。

2.评估动脉穿刺部位有无出血.查看血常规结果有无凝血功能障碍.了解有无抗凝药物。[操作步骤] 1.将用药带至床边向患者解释.轻轻撕开古董导管的胶布级敷药。2.消毒穿刺点。

3.以无菌纱布覆盖穿刺处.拔除导管.加压按压穿刺处至少五分钟直至止血为止。4.定期观察穿刺部位及肢端颜色.温度。5.记录记录拔管时间及肢端情况。[健康指导] 1.向患者解释拔管后压迫的重要性。

2.告诉患者拔管后,肢体如有不适或出血.及时向医务人员反映。七.中心静脉导管置入术护理常规。[护理评估] 1.评估患者生命体征及24小时入量的变化。

2.评估患者的全身情况,是否有水肿.眼凹陷等情况。3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否玩好,有无瘢痕等。

5.评估用物是否准备齐全,环境是否清洁,光线充足等是否符合要求。[护理配合措施] 1.向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义,消除患者的思想顾虑。2.将用物带至患者床边。

3.帮助患者摆放体味.肩下垫小枕,头部偏向穿刺处的对侧。

4.协助穿刺,遵守无菌技术操作原则.消毒穿刺处皮肤,直径〉10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。

5.导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压，心率等变化。6.置管后定时听诊呼吸音,防止术后并发症,如血气胸。

7.保持导管畅通,知道患者取合适的体味,避免过度牵拉,以免导管扭曲,受压或拖出.定时用肝素盐水冲洗导管,如导管堵塞,切不可强行冲洗,避免将血栓冲入血管。

8.保持穿刺部位清洁,干燥,穿刺处每天更换无菌敷料。[健康指导] 1.告诉患者置管后保持合适体位的重要性。

2.注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁,切勿弄湿局部。八.中心静脉压(CVP)检测常规。[护理评估] 1.评估患者的生命体征.24小时出入水量。

2.评估患者全身有无水肿.脱水.颈静脉怒张等。

3评估中心静脉导管是否通畅,换能器连接是否密闭.有无气泡。4.使用呼吸机时.交接PEEP的参数。[操作步骤] 1.想患者解释测压的目的.意义及配合要求。

2.在患者安静的状态下.帮助患者取平卧位,准备测量CVP。3.连接测压泵和中心静脉导管,确保换能器与测压管相通.整个系统密闭无气泡。4.将换能器与患者右心房置于同一水平,换能器归零。5.测量CVP,观察CVP波形,做好记录。6.保持导管通畅,定时进行压力冲洗。

7.保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。[健康指导] 交代患者在测压时,保持平卧位和情绪稳定。九.中心静脉导管拔除护理常规。[护理评估] 1.评估患者的血压.心率.CVP值.24小时出入水量等,了解血容量状态。

2.评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红.血肿.渗血异常;导管是否畅通,有无血栓.气栓等。

3.评估用物是否准备齐全。[操作步骤] 1.将用物带至床边,向患者解释拔管过程,读得患者的配合。2.轻轻解开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。

3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管.如有缝线固定静脉导管于皮肤上,可用无菌剪刀剪断缝线。

4.用无菌纱布轻压穿刺处,拔除中心静脉导管。5.以无菌纱布压迫穿刺处,直至止血为止。6.记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。[健康指导] 1.向患者说明拔管后.需要注意穿刺有无渗血.出血.皮下血肿等情况。2告诉患者如有任何不适.及时报告医务人员。

第四篇：急重症护理常规

第一章 急重症护理常规 16 第一节 急诊抢救护理常规 16

一、心跳呼吸骤停抢救护理常规

二、急性左心衰抢救护理常规

三、休克抢救护理常规

四、急性中毒急救护理常规

五、急性有机磷中毒抢救护理常规

六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规

七、中暑抢救护理常规

八、溺水抢救护理常规

九、电击伤抢救护理常规

十、大咯血抢救护理常规

十一、急性心肌梗死抢救护理常规

十二、颅脑损伤抢救护理常规

十三、上消化道出血抢救护理常规

十四、多发伤的抢救护理常规

十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规

十六、急性脑出血急救护理 第二节 重症护理常规 22

一、重症监护室一般护理常规 22

二、昏迷护理常规

三、休克护理常规 24

四、高热护理常规 24

五、压疮护理常规 25

六、多器官功能衰竭护理常规 26

七、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规

八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规

九、有创呼吸机使用护理常规

十、无创呼吸机使用护理常规

十一、连续性血液净化治疗护理常规 30

十二、心电监护仪使用护理常规 64

十三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规

十四、单针双腔置管护理常规

十五、镇痛镇静护理常规 31 第二章 内科疾病护理常规 34 第一节 内科一般护理常规 34 第二节 呼吸系统 34

一、呼吸系统疾病一般护理常规

二、肺炎护理常规

三、慢性支气管炎护理常规

四、慢性阻塞性肺疾病护理常规

五、慢性肺源性心脏病护理常规

六、呼吸衰竭护理常规

七、肺血栓栓塞护理常规

八、支气管哮喘护理常规

九、结核性胸膜炎护理常规

十、原发性支气管肺癌护理常规

十一、肺脓肿护理常规

十二、支气管扩张护理常规

十三、咯血护理常规

十四、纤维支气管镜检查护理常规 第三节 循环系统 47

一、循环系统疾病一般护理常规 47

二、心力衰竭护理常规

三、急性心肌梗死护理常规

四、心源性休克护理常规 51

五、心律失常护理常规 51

六、心脏瓣膜病护理常规 53

七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛)

八、原发性高血压护理常规 55

九、心肌疾病护理常规

十、心包疾病护理常规 57

十一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 58

十二、封堵术护理常规 59

十三、心脏起搏器植入术护理常规 61

十四、射频消融术护理常规 62

十五、主动脉内球囊反搏术护理常规 64

十六、心脏电复律术护理常规 第四节 消化系统 66

一、消化系统疾病一般护理常规 66

二、胃炎护理常规 66

三、消化性溃疡护理常规 67

四、胃癌护理常规 68

五、溃疡性结肠炎护理常规 69

六、肝硬化护理常规 70

七、原发性肝癌护理常规 72

八、肝性脑病护理常规 73

九、急性胰腺炎护理常规 74

十、结核性腹膜炎护理常规 75

十一、上消化道出血护理常规 76

十二、胃镜检查护理常规 77

十三、纤维结肠镜检查护理常规

十四、胶囊式内镜检查护理常规 78

十五、电子内镜下高频电切除结肠息肉术护理常规 第五节 泌尿系统 79

一、泌尿系统疾病一般

护理常规 79

二、急性肾小球肾炎护理常规

三、慢性肾小球肾炎护理常规 80

四、肾病综合征护理常规 81

五、急性肾盂肾炎护理常规 82

六、急性肾衰竭护理常规 82

七、慢性肾衰竭护理常规 83

八、腹膜透析护理常规 84

九、自动化腹膜透析护理常规（APD）86

十、腹透患者并发腹膜炎的护理常规 86

十一、肾穿刺活检术护理常规 87 第六节 血液系统 89

一、血液系统疾病一般护理常规 89

二、贫血护理常规

三、特发性血小板减少性紫癜护理常规

四、血友病护理常规

五、白血病护理常规

六、淋巴瘤护理常规

七、多发性骨髓瘤护理常规

八、造血干细胞移植一般护理常规

九、造血干细胞移植术护理常规

十、造血干细胞回输术护理常规

十一、成份输血护理常规 98 第七节 内分泌代谢系统 99

一、内分泌代谢疾病一般护理常规

二、甲状腺功能亢进症护理常规

三、甲状腺功能减退症护理常规

四、原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规

五、甲状旁腺功能减退症护理常规

六、原发性醛固酮增多症护理常规

七、腺垂体功能减退症护理常规

八、库欣综合征护理常规

九、糖尿病护理常规

十、安置胰岛素泵护理常规

十一、胰岛细胞移植护理常规

十二、尿崩症护理常规 第八节 风湿免疫疾病

一、风湿免疫疾病一般护理常规

二、系统性红斑狼疮护理常规

三、类风湿关节炎护理常规

四、多发性肌炎/皮肌炎护理常规

五、强直性脊柱炎护理常规

六、干燥综合征护理常规

七、白塞病护理常规

八、痛风护理常规 第九节 神经系统 118

一、神经内科疾病一般护理常规

二、面神经炎护理常规

三、脊髓疾病护理常规

四、吉兰—巴雷综合征护理常规

五、缺血性脑血管病护理常规

六、出血性脑血管病护理常规

七、蛛网膜下腔出血护理常规

八、癫痫护理常规

九、重症肌无力护理常规

十、周期性瘫痪护理常规

十一、帕金森病护理常规

十二、中枢神经系统感染性疾病护理常规

十三、腰椎穿刺术及脑脊液置换术护理常规

十四、脑室、脑血肿穿刺和持续引流术护理常规

十五、数字减影脑血管造影（DSA）护理常规

十六、颅内动脉瘤介入护理常规 第三章 外科疾病护理常规 136 第一节 外科一般护理常规 136

一、外科一般护理常规 136

二、外科围手术期护理常规 136

三、全身麻醉手术护理常规 138

四、硬脊膜外腔阻滞麻醉手术护理常规 139

五、PACU护理常规 第二节 普通外科 140

一、普外科手术护理常规 140

二、单纯性甲状腺肿手术护理常规

三、甲状腺癌手术护理常规 142

四、乳腺疾病手术护理常规 143

五、急性乳腺炎手术护理常规 144

六、乳腺癌手术护理常规 144

七、乳管镜检查护理常规

八、麦黙通活检术护理常规

九、急性腹膜炎手术护理常规

十、疝手术护理常规

十一、结、直肠癌手术护理常规

十二、肠梗阻手术护理常规

十三、肠瘘护理常规

十四、急性阑尾炎手术护理常规

十五、肛周疾病手术护理常规

十六、胃大部分切除术护理常规 153

十七、2型糖尿病胃肠转流术护理常规 154

十八、肠造口术护理常规

十九、浅表性化脓性感染护理常规

二十、全身性外科感染护理常规

二十一、破伤风护理常规 二

十二、气性坏疽护理常规 二

十三、肝叶切除术护理常

二十四、门静脉高压症护理常规 二

十五、胆道疾病护理常规 二

十六、胰腺疾病护理常规 164 二

十七、急性胰腺炎手术护理常规 165 二

十八、胰、十二指肠切除术护理常规 166 二

十九、“T”管引流护理常规 167 三

十、胆道镜取石术护理常规 167 三

十一、内窥镜下十二指肠括约肌切开取石术（EST）护理常规 168 三

十二、逆行胰胆管造影术（ERCP）护理常规 168 三

十三、鼻胆导管引流术(ENBD)后护理常规

三

十四、经皮肝穿刺胆道造影术（PTCD）护理常规 三

十五、食管静脉曲张套扎术护理常规 三

十六、内镜下胃底曲张静脉人体组织黏合剂注射治疗护理常规 170 三

十七、食管狭窄患者探条扩张和支架置入术护理常规 171 三

十八、内镜水囊扩张治疗食管狭窄术护理常规 171 三

十九、痔疮结扎术护理常规 171 四

十、血管外科手术护理常规 四

十一、下肢静脉曲张护理常规

四

十二、主动脉夹层动脉瘤护理常规 四

十三、下肢深静脉血栓护理常规 四

十四、下肢动脉硬化闭塞症护理常规 四

十五、血管造影术（DSA）护理常规 四

十六、急性动脉栓塞护理常规 第三节 骨外科

一、骨科一般护理常规 179

二、骨科手术护理常规 180

三、骨牵引护理常规 180

四、石膏固定护理常规 181

五、骨盆骨折护理常规 182

六、截肢护理常规 183

七、断肢（指）再植护理常规

八、化脓性骨髓炎护理常规 186 九、四肢骨折护理常规 187

十、骨筋膜室综合征护理常规 188

十一、人工关节置换护理常规 189

十二、关节镜手术护理常规 191

十三、脊柱矫形术护理常规 192

十四、颈椎手术护理常规 193

十五、创伤性高位截瘫护理常规 194

十六、腰椎手术护理常规 196

十七、脊柱骨折护理常规 197 第四节 心胸外科 198

一、普胸外科一般护理常规 198

二、胸腔闭式引流护理常规 199

三、自发性气胸手术护理常规 200

四、胸部外伤护理常规 200

五、肺癌手术护理常规 201

六、食管癌手术护理常规 202

七、纵隔肿瘤手术护理常规 204

八、心脏外科手术护理常规 204

九、心包、纵膈引流护理常规 206

十、缩窄性心包炎手术护理常规 206

十一、心脏粘液瘤手术护理常规 207

十二、先天性心脏病手术护理常规 208 十三 心脏瓣膜置换手术护理常规 209

十四、冠状动脉搭桥手术护理常规 210 第五节 神经外科 211

一、神经外科一般护理常规

二、神经外科手术护理常规

三、颅脑外伤护理常规

四、颅内血肿护理常规

五、后颅窝肿瘤护理常规

六、脑血管疾病护理常规（动脉瘤、动静脉畸形）

七、脑膜瘤护理常规

八、鞍区占位病变护理常规（垂体瘤、颅咽管瘤）

九、听神经瘤护理常规

十、脑脓肿护理常规

十一、脊髓病变护理常规

十二、脑积水护理常规

十三、脑室外引流护理常规

十四、经鼻蝶垂体瘤手术护理常规

十五、立体定向手术护理常规

十六、CT检查护理常规

十七、磁共振成像(MRI)护理常规 第六节 泌尿外科 225

一、泌尿外科一般护理常规 225

二、泌尿外科手术护理常规 225

三、肾肿瘤手术护理常规

四、肾部分切除及肾切除手术护理常规

五、肾挫伤护理常规 227

六、肾、输尿管结石手术护理常规 228

七、膀胱肿瘤手术护理常规

八、乙状结肠扩大膀胱手术护理常规 229

九、尿道损伤、尿道狭窄护理常规 230

十、尿道下裂护理常规

十一、睾丸或附睾肿瘤手术护理常规 232

十二、前列腺增生手术护理常规 232

十三、经皮肾镜手术护理常规

十四、皮质醇增多症（库欣综合征）手术护理常规

十五、嗜铬细胞瘤手术护理常规

十七、肾造瘘护理常规

十六、原发性醛固酮增多症手术护理常规 235

十八、膀胱镜检查护理常规 236

十九、超声导向下前列腺穿刺活检术护理常规 237 第七节 烧伤整形外科 237

一、烧伤外科一般护理常规 237

二、烧伤休克期护理常规 238

三、烧伤感染期护理常规 239

四、烧伤康复期护理常规

五、头面部烧伤护理常规 240

六、呼吸道烧伤护理常规 241

七、会阴部烧伤护理常规 241

八、电击伤护理常规 242

九、整形外科手术护理常规

十、瘢痕手术护理常规

十一、隆乳术护理常规

十二、脂肪抽吸术护理常规

十三、皮片移植术护理常规

十四、皮瓣移植术护理常规

十五、皮肤软组织扩张器植入术护理常规

十六、伤口持续负压引流护理常规

十七、血管瘤铜针植入术护理常规 第四章 妇产科疾病护理常规 251 第一节 妇 科

一、妇科一般护理常规

二、妇科手术护理常规

三、子宫肌瘤护理常规

四、高强度聚焦超声护理常规

五、子宫内膜异位症护理常规

六、卵巢肿瘤护理常规

七、异位妊娠保守治疗护理常规

八、异位妊娠手术护理常规

九、子宫切口部位妊娠介入治疗护理常规

十、子宫脱垂护理常规

十一、卵巢癌护理常规

十二、子宫内膜癌护理常规

十三、宫颈癌护理常规

十四、功能失调性子宫出血护理常规

十五、盆腔炎护理常规

十六、前庭大腺脓肿护理常规

十七、绒毛膜癌护理常规

十八、先兆流产护理常规

十九、宫腔粘连护理常规

二十、宫腔镜检查护理常规 第二节 产 科 267

一、产前一般护理常规

二、正常分娩护理常规

三、康乐待产护理常规

四、产褥期护理常规

五、剖宫产手术护理常规

六、母婴同室新生儿护理常规

七、前置胎盘护理常规

八、妊娠合并心脏病护理常规

九、臀位妊娠护理常规

十、胎儿宫内窘迫护理常规

十一、妊娠期肝内胆汁淤积症护理常规

十二、妊娠期糖尿病护理常规

十三、子痫前期护理常规

十四、子痫护理常规

十五、妊娠合并系统性红斑狼疮护理常规

十六、妊娠合并梅毒护理常规

十七、产后出血护理常规

十八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规

十九、胎膜早破护理常规

二十、婴幼儿游泳护理常规 第五章 耳鼻咽喉、头颈科疾病护理常规 284

一、耳鼻咽喉、头颈外科一般护理常规 284

二、耳鼻咽喉头颈外科手术护理常规 284

三、耳部手术护理常规 285

四、慢性化脓性中耳炎护理常规 286

五、特发性耳聋护理常规 288

六、鼻部手术护理常规 288

七、慢性化脓性鼻窦炎护理常规

八、鼻腔、鼻窦肿瘤护理常规 291

九、经鼻内镜下垂体肿瘤切除术护理常规 292

十、鼻出血护理常规 293

十一、鼻咽纤维血管瘤护理常规 294

十二、翼管神经切断术的护理常规 295

十三、咽部手术护理常规 296

十四、慢性扁桃体炎、腺样体肥大护理常规

十五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征护理常规 298

十六、声带息肉护理常规

十七、气管异物护理常规 300

十八、食道异物护理常规 301

十九、急性会厌炎护理常规 302

二十、喉癌护理常规 303 二

十一、喉阻塞的护理常规 304 二

十二、气管切开护理常规 二

十三、耳鼻咽喉、头颈科常用护理技术操作常规第六章 眼科疾病护理常规 309

一、眼科一般护理常规

307

二、眼科手术护理常规

三、青光眼护理常规

四、白内障护理常规

五、视网膜脱离护理常规

六、眼球外伤护理常规

七、眼球化学烧伤护理常规

八、急性虹膜睫状体炎护理常规

九、角膜溃疡护理常规

十、泪囊炎护理常规

十一、斜视护理常规

十二、眼科常用护理技术操作常规 第七章 口腔、颌面外科疾病护理常规 318

一、口腔外科手术护理常规

二、先天性唇裂、腭裂护理常规

三、口腔、颌面部肿瘤护理常规

四、舌癌护理常规

五、颌面部外伤护理常规 第八章 器官移植护理常规 323

一、器官移植一般护理常规 323

二、肝移植护理常规 324

三、肾移植护理常规 326

四、心脏移植护理常规 327

五、冷极射频消融治疗护理常规 329

六、移植肾穿刺活检术护理常规 330 第九章 血液透析护理常规 332

一、血液透析护理常规

二、血液透析滤过护理常规

三、CRRT护理常规

四、血液灌流护理常规

五、血浆置换术护理常规

六、动静脉内瘘护理常规 第十章 儿科疾病护理常规 338 第一节 儿科

一、儿科一般护理常规

二、小儿腹泻护理常规

三、小儿急性喉炎护理常规

四、小儿急性上呼吸道感

染护理常规

五、小儿支气管哮喘护理常规

六、小儿肺炎护理常规

七、过敏性紫癜护理常规

八、小儿川崎病护理常规 第二节 新生儿科 344

一、新生儿疾病一般护理常规

二、早产儿护理常规

三、新生儿肺炎护理常规

四、新生儿窒息护理常规

五、新生儿呼吸衰竭护理常规

六、新生儿机械通气护理常规

七、新生儿颅内出血护理常规

八、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规

九、新生儿肺出血护理常规

十、胎粪吸入综合征护理常规

十一、新生儿败血症护理常规

十二、新生儿化脓性脑膜炎护理常规

十三、新生儿脐炎护理常规

十四、新生儿病理性黄疸护理常规

十五、新生儿腹泻护理常规 第十一章 肿瘤科疾病护理常规 354

一、肿瘤科疾病一般护理常规

二、放疗护理常规

三、化疗护理常规

四、大功率微波聚焦深部热疗护理常规

五、肿瘤介入治疗护理常规

六、腔内放疗护理常规

七、鼻咽癌内科治疗护理常规

八、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理常规

九、置入式静脉输液港（Port）护理常规 第十二章 感染科疾病护理常规

一、感染科疾病一般护理常规

二、病毒性肝炎护理常规

三、流行性出血热护理常规

四、伤寒护理常规

五、细菌性痢疾护理常规

六、流行性腮腺炎护理常规

七、麻疹护理常规

八、水痘护理常规

九、手足口病的护理常规

十、甲型H1N1流感的护理常规

十一、流行性乙型脑炎护理常规

十二、人工肝治疗护理常规 第十三章 中医科疾病护理常规

一、中医科一般护理常规

二、肺胀护理常规

三、胃脘痛的护理常规

四、胸痹的护理常规

五、痹证的护理常规 第十四章 皮肤科疾病护理常规

一、皮肤科一般护理常规

二、皮肤病外用药疗护理常规

三、荨麻疹护理常规

四、湿疹和皮炎护理常规

五、重型药疹剥脱性皮炎护理常规

六、带状疱疹护理常规

七、大疱性皮肤病护理常规

八、银屑病护理常规

九、过敏性紫癜护理常规

十、化脓性皮肤病护理常规

第一章 急重症护理常规

第一节 急诊抢救护理常规

一、心跳呼吸骤停抢救护理常规

确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，立即抢救。

立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。

开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸(30:2)，尽早气管插管机械通气。迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药，密切观察用药效果。

心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。及早使用冰帽护脑。

严密观察病情：生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。做好基础护理，防止继发感染。

积极治疗原发病，防止并发症的发生。

向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰抢救护理常规

1．绝对卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。2．高流量给氧4～6升/分，或面罩给氧。必要时气管插管机械通气。3．尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。4．心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。

5．积极治疗控制原发病。

6．做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动，上感、钠盐摄入过多等。7.按循环系统一般护理常规。

三、休克抢救护理常规

1．平卧位或休克卧位，保暖。

2．保持呼吸道通畅,吸氧。呼吸困难时,配合医生气管插管机械通气。3．建立多条静脉通道,遵医嘱留取化验标本,监测CVP。

4．严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。记录出入水量。

5．感染性休克者有抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。6．按医嘱给予血管活性药物,稳定血压。

7．落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预防并发症发生。8．遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。9．积极治疗原发病。

四、急性中毒急救护理常规

1．吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。

2．根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。②经皮肤粘膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤粘膜、体表、毛发及指缝15～30分钟。

③由伤口进入中毒者，在伤口近心端5～10cm处扎止血带（每隔30～60分钟放松5分钟），清洗伤口15～30分钟，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者禁

忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃粘膜。3．及时遵医嘱留取标本送检。

4．按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。5．促排：静脉补液，利尿，血液净化。

6．严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。7．加强基础护理，预防并发症。

8．心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。9．昏迷患者按昏迷护理常规。10.按内科一般护理常规。

五、急性有机磷中毒抢救护理常规 1．按急性中毒护理常规。

2．立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。3．平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。4．口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。5．洗胃出现下列情况及时处理：休克时抗休克处理；心跳呼吸停止者行心肺复苏术。洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。

6．迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。7．严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。

8．洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。

9．做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。

10．昏迷患者按昏迷护理常规。11.按内科一般护理常规。

六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规

1．立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。

2．保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸辅助呼吸。3．开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。

4．观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。

5．给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。6．做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。7．给予预防一氧化碳中毒的宣传。8．昏迷者按昏迷护理常规护理。9.按内科一般护理常规。

七、中暑抢救护理常规

1．将患者移至阴凉通风的环境，室温控制在22～25℃，卧床休息。

2．按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。可结合药物降温，体温降至38～38.5

℃时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。3.保持呼吸道通畅，吸氧。

4．开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。5.观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温聚降造成虚脱或休克。6．加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。

7．饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。

8．高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。9．加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗。10.昏迷按昏迷护理一般常规。11.按内科一般护理常规。

八、溺水抢救护理常规

1．从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。2．如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。3．建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。

4．严密观察病情：①监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤紫绀的变化，持续心电监护。②遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。③防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。

5．保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。

6．做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。

注：迅速倒水方法：①让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者以手拍背。②抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。7.按内科一般护理常规。

九、电击伤抢救护理常规

1．立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。心脏骤停者就地抢救复苏。2．密切观察病情和记录：遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。3．保持呼吸道通畅，吸氧。

4．建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。5．予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。6．处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。7．预防感染及其他并发症。

8．给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。9．按烧伤疾病一般护理常规。

十、大咯血抢救护理常规

1．大咯血者立即置抢救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。2.鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。

3．建立静脉通路通畅,按医嘱使用止血药物,如垂体后叶素等。

4．严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量, 躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。

5．观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：如出现

胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时,应立即并让患者侧卧取头低脚高位,用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。

6．大咯血者暂禁食。咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。7．向患者及家属做相关知识的健康宣教。8.按呼吸系统疾病一般护理常规。

十一、急性心肌梗死抢救护理常规

置抢救室，绝对卧床休息，立即18导心电图描记。嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。吸氧4～6升/分或面罩给氧。心电监护，密切观察。

迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。②行急诊PCI（经皮冠脉内成形术）者,督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。

饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。

8．给予患者及家属心理护理，适时给予有针对性的健康教育。9.按心血管疾病一般护理常规。

十二、颅脑损伤抢救护理常规

1.卧床休息，头部抬高15～30°，躁动者加床栏。

2.保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。

3．开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。4.遵医嘱给予降颅压，止血、镇静、预防感染等药物治疗。5．监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6．配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。

7．对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。8.积极处理高热，头部冰帽护脑。9．落实基础护理，预防并发症。

10．神志清醒的患者给予其心理支持。11．昏迷患者按昏迷护理常规。12.按神经外科一般护理常规。

十三、上消化道出血抢救护理常规

1.卧床休息,吸氧，保暖。呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。

2．迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。

3．持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。4．门脉高压症引起的消化道出血,备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。

5.出血期禁食,出血停止后24小时可进低温流质,72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣刺

激性食物。6．做好基础护理和心理支持。7.按消化系统疾病一般护理常规。

十四、多发伤的抢救护理常规

1．置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。

2．给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。3．迅速建立静脉通路，采血送检。

4．根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。5．协助医生进行伤口、创面处理。

6．根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。

7．病情观察：生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情如：连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。8．休克者抗休克处理，心跳骤停者立即心肺复苏。9．维护各种管道，保持畅通。

10．需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医生一起护送至手术室。11．按外科护理一般常规。

十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规 1．置抢救室，半坐卧位，安静休息。2．吸氧，心电监护。

3．测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。

4．迅速建立静脉通路，采血送检。5．根据医嘱及时给予药物治疗。

6．病情观察：生命体征、神志、SPO2、紫绀，监测血气观察氧疗效果。

7．急性期禁食。维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。8．对患者和家属针对性健康教育。9.按呼吸系统疾病一般护理常规。

十六、急性脑出血急救护理

置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。心电监护。

建立静脉通路，采血送检。尽早完善CT检查。

根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。留置导尿。

病情观察：记录生命体征，神志瞳孔，尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。

根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。与家属做好沟通解释，增加配合依从性。

基础护理：急性期禁食；加强气道管理；皮肤护理，预防并发症。按神内一般护理常规。

第二节 重症护理常规

一、重症监护室一般护理常规 观察要点

1．生命体征、SPO2、神志、瞳孔。2．24小时出入水量，液体管理。3．皮肤色泽、温度，有无压疮。

4．呼吸功能，有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。5．伤口及引流管的观察。6．有无并发症的发生。护理措施

1．一般护理：①按专

科疾病护理常规。②体位：视病情需要采取相应体位，床边加放护栏，躁动不安的患者，适当约束四肢。③饮食：不能经口进食者，给予鼻饲管注入或静脉输入营养物质。④按照重症监护特级护理服务项目要求实施基础护理和专科护理。⑤全麻手术后、低温体外循环心内直视手术后、休克、昏迷、气管切开、使用呼吸机患者分别按相应护理常规。

2．病情观察：①监测患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2等变化并处理。②保持患者呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，必要时气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸。③准确记录24小时出入水量，注意观察每小时尿量、尿颜色、尿比重、皮肤色泽、弹性、有无水肿等。④观察伤口情况，保持敷料干洁固定。有引流管者，保持引流通畅，观察引流物量、颜色及性状并做好记录，及时更换引流袋。按医嘱正确留取各种标本并及时送检。

3．用药护理：正确使用血管活性药物及特殊治疗药物：遵医嘱控制输液量和速度，必要时使用微量泵控制。仔细观察药物疗效并做好药物知识宣教。

4．心理护理：向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案，护理措施，消除患者的思想顾虑及恐惧心理。5．预防并发症。

二、昏迷护理常规 观察要点

1．生命体征、SPO2。

2．神志、瞳孔：瞳孔大小、对光反应。3．皮肤色泽、温度，有无压疮。

4．有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。5．有无并发症的发生：肺炎、出血等。护理措施

1．一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：头偏向一侧，保持呼吸道通畅；翻身时注意各管道的固定防脱出；上床栏，必要时使用约束带，防止患者坠床、摔伤。③给予鼻饲流质。不能经胃肠营养者，经静脉输入营养液。

2．病情观察：①观察生命体征及神志、瞳孔变化。②记录24小时出入水量。③保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量。

3．用药护理：遵医嘱使用各种药物，观察药物疗效及副作用。

4.预防并发症：①预防压疮及坠积性肺炎：给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖，防止烫伤。②昏迷、禁食、鼻饲患者每日行口腔护理2次以上，预防口腔感染。③眼睑闭合不全者，注意保护角膜，给予四环素眼膏及无菌湿纱布覆盖。④留置导尿管者，保持引流通畅，每日会阴抹洗2次，及时更换引流袋，注意无菌操作，预防泌尿系感染。⑤预防便秘,3天未解大便者及时处理。⑥进行肢体功能锻炼，预防废用性萎缩、足下垂、深静脉血栓的发生。健康教育

1．做好家属的思想工作，帮助树立战胜疾病的信心，配合医疗工作。

2．昏迷患者机体抵抗力差，告知家属探视前洗手，防止交叉感染。

三、休克护理常规 观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔、SPO2。2．出入水量。

3．皮肤、面色情况，呼吸道是否通畅。4．有无并发症的发生。护理措施

1．一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：平卧位或休克卧位，注意保暖，防止烫伤；保持环境安静，空气新鲜，避免不必要的搬动，上护栏，防止患者坠床。③禁食或鼻饲高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。④感染性休克患者有高热时应予降温措施，过敏性休克患者立即停用或消除引起过敏反应的物质。

2．病情观察：①观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢端温度、CVP的变化。②留置导尿并准确记录24小时出入水量。③观察血气分析、E4A的结果。④保持呼吸道通畅,予氧气吸入。呼吸困难时,配合医生做好气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。⑤重症患者注意有无柏油样大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC现象发生。

3．用药护理：①建立两条以上静脉通道，遵医嘱抽血作血型鉴定和交叉配血，必要时做深静脉置管,监测CVP及快速补液。②匀速输入血管活性药物,维持血压稳定。4．积极治疗原发病，预防并发症。健康教育 1．告知家属病情的危险性和治疗、护理方案，使患者家属协助医务人员作好患者的心理支持。2．增强机体抵抗力，积极预防治疗疾病。3．养成良好的生活习惯，避免接触致敏原。

四、高热护理常规 观察要点

1．生命体征特别是热型。

2．观察有无寒战、抽搐、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹等体征。3．采取降温措施后半小时观察疗效。4．血常规情况。护理措施

1．一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，躁动、惊厥、抽搐者加床栏，必要时用约束带，以防坠床。③给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。2．病情观察：①监测生命体征及热型变化，观察有无寒战、黄疸、皮肤粘膜出血等体征出现。②体温高于39℃，可遵医嘱采取头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋或醇浴、温水浴、冰水灌肠、室内通风等物理降温法，有条件者可置于降温毯上，避免患者着凉和冻伤。③采取降温措施后半小时复测肛温，观察降温疗效，肛温降至38～38.5℃时暂停降温，严密监测体温变化。④高热时遵医嘱采血作血培养，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑为传染病患者应进行隔离处理。

3．用药护理：①熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反

应。②年老体弱者不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致休克。③诊断不明时不随意用退热药、糖皮质激素、抗生素，以免延误诊断。④开放静脉通道，遵医嘱用药控制脑水肿、惊厥、抽搐，补充水分和营养，维持水电解质、酸碱平衡。健康教育

1．鼓励患者多饮水。

2．衣物潮湿后应立即更换，出汗多者卧床休息，防虚脱。3．加强口腔护理。4．室内定时通风。

5．鼓励进食高维生素、高热量、易消化、清淡饮食。

五、压疮护理常规 观察要点

1．患者的全身营养状况。2．压疮局部的转归情况。3．有无发热等感染迹象。护理措施

1．一般护理：①使用按摩床垫或局部减压，保持床单位整洁、干燥、平整、无碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受压。②翻身时避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力加重皮肤损伤。③给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增加患者营养，促进组织修复。④做好大小便失禁护理，保持局部干燥清洁，肛周可涂皮肤保护剂，必要时留置导尿。2．病情观察：①观察皮肤状况，压疮部位有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下抽出泡内液体，消毒后用无菌敷料包扎。如已形成溃疡者予以换药，必要时手术治疗。②去除继续引起皮肤受损的因素。患处抬高或悬空，避免受压，使用新型压疮护理敷料，促进压疮愈合。③按医嘱使用抗生素，预防、控制感染。健康教育

1．饮食指导：加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如蛋类、肉、鱼、蔬菜、水果等。

2．教会患者正确使用便盆。

3．向患者及家属介绍压疮有关知识，教会正确预防压疮的方法。

六、多器官功能衰竭护理常规 观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔。2．生化指标。

3．皮肤情况、有无其他并发症。护理措施 1．一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，根据病情取相应卧位，躁动不安的患者上护栏,予约束带约束，防止坠床。③加强营养支持，必要时鼻饲流质或静脉营养支持。

2．病情观察：①观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化。②呼吸衰竭严重者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸时，注意肺部情况及血气分析结果，定时吸痰、气道灌洗，保持呼吸道通畅。③保持各引流管通畅，注意引流液的性质、量、颜色。准确记录24小时出入水量、尿量、尿比重。

3．用药护理：用药时注意观察疗效及毒性反应，使用血管活性药物时严格掌握输液速度，遵医嘱控制输液速度。必要时使用微量泵。健康教育 1．患

者病情重，易产生紧张、焦虑心理，甚至对治疗失去信心，加强心理护理，让家属探视时多安慰鼓励患者，使之树立战胜疾病的信心。2．鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，预防呼吸道感染。

七、弥散性血管内凝血（DIC）护理常规 观察要点

1．生命体征、神志、瞳孔。2．出、凝血情况。

3．末梢循环情况及尿量。护理措施

1．一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，保持心情平静。意识障碍者予保护性措施，必要时予约束带约束，防受伤引起出血。③予易消化的流质及半流质饮食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻饲流质饮食。

2．病情观察：①密切监测生命体征及神志、瞳孔的变化，遵医嘱记录24小时出入水量。有高热患者及时予以降温处理。②观察有无出血现象。若已有呕血、便血、咯血时，记录出血量，警惕脑出血。③已有休克的患者观察四肢末端循环情况，监测每小时尿量。④遵医嘱定时送检血及大便标本，查血小板计数，出、凝血时间和大便潜血试验。

3．用药护理：高凝状态时，遵医嘱及时、准确给予肝素治疗，应用肝素后密切观察有无出血倾向，备好拮抗剂鱼精蛋白。

4．预防并发症：尽量减少穿刺机会，注射或穿刺后，在针眼处按压3～5分钟，以防止出血不止。健康教育

1．向患者说明积极配合治疗，病情会逐渐好转，以消除患者恐惧心理。2．告知患者出血的危害，指导患者自我护理。

3．出现感染性疾病时积极配合治疗，预防DIC的发生。

八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）护理常规 观察要点

1．呼吸状况、咳嗽、咳痰情况、皮肤及甲床色泽，有无窒息先兆。2．动脉血气、心功能情况。3．神志，有无肺脑先兆。护理措施

1．一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②体位：嘱患者绝对卧床休息，减少氧的消耗,取半坐卧位或坐位以增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。保持室内空气新鲜，定时通风，保持适宜的温度和湿度。③饮食：宜早期开始胃肠营养，根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。

2．病情观察：①呼吸状况：呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌呼吸及呼吸困难程度。②缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音和啰音。③循环状况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。④意识及神经精神症状：有无肺性脑病的表现。⑤液体平衡状态：观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿患者适当保持负平衡。⑥实验检查

结果：监测动脉血气血气和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。

3．用药护理：①按医嘱及时准确给药，正确使用抗生素，并观察疗效及不良反应。②使用呼吸兴奋剂时静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率，节律，神志及动脉血气，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒，需减慢滴速。若经4～12小时未见效，或出现肌肉抽等严重不良反应时，应及时通知医生。

4．做好心理护理：指导患者应用放松、分散注意力和引导性想象技术，以缓解紧张和焦虑。对建立人工气道和使用机械通气的患者，应经常让患者说出或写出引起或加剧焦虑的因素。5.预防并发症：①保持呼吸道通畅，嘱患者多饮水，每1～2小时翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽、咳痰，痰液不易咳出者按医嘱每日行超声雾化吸入，必要时予吸痰。②建立人工气道患者，加强湿化吸痰。注意无菌操作，必要时用纤维支气管镜吸痰并冲洗。严重ARDS患者宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，避免中断PEEP。注意观察痰液色、质、量、味。③促进有效通气：指导II型呼吸衰竭患者进行缩唇呼吸。④根据医嘱合理氧疗，ARDS一般需高浓度氧疗（＞50%），II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧（＜35%）需机械通气治疗的患者作好机械通气的护理。⑤加强基础护理，预防压疮、泌尿系统感染、口腔感染等并发症。健康教育

1．向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归，消除患者恐惧心理。

2．呼吸锻炼指导，教会患者有效咳嗽咳痰技术如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。

3.用药指导出院时将药物、剂量、用法和注意事项告诉患者并写在纸上。教会低氧血症患者及家属学会合理家庭氧疗及注意事项。

4.增强体质，避免诱因，预防上呼吸道感染：①鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼如用冷水洗脸。②避免吸入刺激性气体，戒烟。③少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染患者接触。④加强营养，避免情绪激动等不良刺激。

九、有创呼吸机使用护理常规 观察要点

1．生命体征，尤其是SPO2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。2．血气结果。

3．呼吸机的参数及患者实时参数。4.患者气道及呼吸机管道的通畅度。护理措施

1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°，必要时予约束带约束，防脱管。③遵医嘱准确记录24小时出入水量。

2．病情观察：①密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、面色、周围循环、胸廓起伏大小是否对称及，如患者出现紫绀、躁动、出冷汗等变化时，注意呼吸道是

否有痰阻塞或呼吸机发生故障，并及时作出处理。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③及时吸痰，保持气道通畅，加强气道湿化，注意观察痰量、颜色、粘稠度。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。3．管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。4．做好心理护理：①插管上机前向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，针对患者的焦虑情绪予以心理安慰，取得合作。②注意呼吸功能锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽。③气管插管术后，告知患者头部摆动不能太剧烈，防止管道脱出，鼓励患者使用写字板表达思想。

5.预防并发症：①加强手卫生、口腔护理、抬高床头、防止胃反流等预防VAP的发生。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。

十、无创呼吸机使用护理常规 观察要点

1．生命体征，尤其是SPO2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。2．血气结果。

3．呼吸机的参数及患者实时参数。4.患者气道及呼吸机管道的通畅度。护理措施

1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°。③给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食。

2．病情观察：①密切观察生命体征、SPO2、神志、缺氧症状有否改善。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③加强气道护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰，注意观察痰量、颜色、粘稠度，进食饮水时小心呛咳，严防窒息。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。

3．管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。

4．做好心理护理：①向患者及家属介绍呼吸机的性能、使用方法，使患者了解其安全性、必要性，取得理解配合。②注意呼吸功能锻炼，加强翻身拍背，鼓励患者多饮水，深呼吸、咳嗽排痰。③指导患者与呼吸机同步，嘱患者闭嘴用鼻呼吸，防止漏气和腹胀。5.预防并发症：①根据脸型选

择密闭性能好的面罩或鼻罩，固定松紧度适宜，防鼻面部压迫性损伤。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。

十一、连续性血液净化治疗护理常规 观察要点

1．生命体征，尤其是血压、SPO2、出入水量情况。2．血气结果、血糖及出凝血时间。3．血滤机的参数。4.血滤管道的通畅度。护理措施

1.一般护理：按重症监护室一般护理常规。

2.病情观察：①监测生命体征及神志、瞳孔及CVP，每4～6小时监测1次电解质、血糖，有异常及时报告医生。②治疗中密切观察凝血情况，静脉压、跨膜压力增高、滤器颜色变暗均提示有凝血，应及时报告医生并调整抗凝剂用量，必要时更换滤器和管道。③天凉时置换液加温，注意液体温度不可过高，以免烫伤。④注意机器的工作状态，管道连接正确，监测动脉压、静脉压、跨膜压等，发现异常及时给予相应的处理。⑤交接班时认真审查，详细了解患者目前置换液量、出超量，校对血液净化治疗记录单，每12小时总结1次防止脱水过多。3.管道的护理：①防止单针双腔管脱出或扭曲，翻身时注意管道的固定。②管道连接处、取样处和管道外露部分均可成为细菌入侵的部位，操作者应高度谨慎、严格无菌，尽量避免不必要的开放导管。若为手工配制置换液，需严格无菌操作，随配随用。③下机后用肝素盐水封单针双腔，置管处应每天常规换药(若发现局部受潮或污染,则应及时消毒换药)，预防局部及血行感染。

4．预防并发症：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓、低体温等并发症的发生。

十二、心电监护仪使用护理常规

1．清醒患者，向其解释上监护仪的必要性，取得合作，交代患者翻身、活动时注意线路不能过度牵拉，以免损坏仪器，不在周围使用手机，排除干扰。

2．心电监测：严密观察心率次数及心电波形，如有异常，及时通知医生，做出处理。3．无创血压监测：选择合适的尺寸袖带，注意袖带的位置、松紧，每班更换袖带的位置，根据病情严密观察血压变化。

4．SPO2监测：对末梢循环不良者，可按摩、热敷，测耳垂SPO2，低于90%者，应查明原因，通知医生并给予吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸。

5．呼吸监测：观察呼吸节律、频率、深浅、有无紫绀等，保持呼吸道通畅，及时改善呼吸功能。

6．有创血压及CVP监测：应特别注意置管的固定，防止脱出、打折，确保导管内无凝血、空气。严格遵守无菌操作，防止感染、出血和血肿等并发症。

十三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规 观察要点

1．有无置管的适应症和禁忌症。2．患者对置

管知识的了解程度。

3．穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。4．导管刻度和输液速度。

5．拔管后导管的长度和完整性。护理措施

1．一般护理：①严格无菌操作规程。②在置管侧的臂部，不可扎血压袖带或止血带，不要压迫穿刺血管。

2.病情观察：①置管后保持局部皮肤干燥，出汗多、污染、潮湿、脱落时随时更换敷料。②穿刺后观察末梢循环情况，肢体有无肿胀、麻木，有无皮肤温度改变。③严密观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静脉炎。④每班检查导管的刻度及有无回血，有回血，证实导管在血管后，遵医嘱予以生理盐水20ml加入肝素钠（一般为0.025wu）静脉注射每日1次，防止导管堵塞，如无回血疑为堵管时，应及时报告医生并拔除。⑤周围静脉置管时间一般为72～96小时，中心静脉置管时间普通管一般为5～7天，抗感染管一般为15～30天，如局部出现红肿、渗液，应报告医生并酌情处理。⑥换药时记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。⑦注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法，防止管道滑出。⑧拔除导管时动作应轻柔，不可用暴力，导管拔出后检查长度和完整性。

3．心理护理：操作前向患者及家属介绍置管的相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。在知情同意书上签字。

4．预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。健康教育

1．保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。

2．家长应嘱咐儿童不要把玩导管体外部分，以免损坏及拔出导管。

十四、单针双腔置管护理常规 观察要点

1.生命体征，患者有无寒战、高热。

2.置管部位渗血情况，置管处有无感染，敷料是否干燥。3.置管深度。

4.置管换药以及封管时间。

5.并发症的观察：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等并发症的发生。护理措施

1．一般护理：①提供舒适的环境，保持室内温暖，避免患者受凉。②体位：保持管道通畅，防止翻身时牵拉，扭曲打折。2.病情观察：①注意观察管道的固定情况，防止单针双腔管拖出。②注意观察置管口有无红、肿、热、痛现象的发生。③注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等症状。④每天1次换药及封管，遇污染时随时换药，保持敷料清洁、干燥，减少感染机会。

3.注意事项：①严禁在使用期间作为静脉输液通道。②如发现管腔堵塞，应先用空针抽出管腔残留的肝素盐水后，再向管腔注入等量的尿

激酶（5000u/ml）。③如不需使用，要尽早拔除，防止感染。拔除时要求用力压迫止血，最少要压迫半小时以上，置管口要求消毒后无菌纱布覆盖。④如患者需带置管转出本科室，需向转向科室护士及家属详细交代其注意事项，并在交接班和护理记录单上体现并签名。

4.心理护理：操作前进行针对性解释，向患者讲解治疗的有关知识，诚恳的关怀患者，消除患者紧张心理，取得配合。

5．预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。健康教育

指导患者翻身动作轻柔，注意保护管道，严防脱出。

交待患者注意休息，防止受凉，指导长期卧床患者有效咳嗽，防止肺部感染。合理饮食。

对患者进行心理支持，鼓励积极配合治疗和护理。

十五、镇痛镇静护理常规 观察要点

1.生命体征，SPO2。2.神志、瞳孔。

3.有无咳嗽咳痰及咳嗽反射强弱。4.皮肤情况。

5.有无并发症发生：压疮，深静脉血栓的形成等。护理要点 1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②绝对卧床休息，根据病情取适当卧位，使肢体处于功能位。上护栏保护，予约束带适当约束，防止坠床。③加强营养支持，注意胃肠蠕动情况，加强胃残余量监测。

2.病情观察：①密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化。②加强镇静镇痛深度的评估，根据病情及评估结果调节镇痛镇静药的剂量，以达到理想的镇静目标。③注意皮肤受压情况，镇静后患者多处于睡眠状态，活动受限，注意受压处的皮肤护理，勤翻身，加强肢体的被动锻炼，防止压疮、深静脉血栓的形成。④根据患者情况，及时逐渐减用或停止镇痛镇静药物，以防镇静过度，以便镇痛镇静的及时撤离。加强用药后的观察防止并发症及戒断症状的发生。加强每日唤醒期间的监护，防止意外事件的发生。健康教育

1.向患者及家属讲解镇痛镇静的重要性，消除思想顾虑。2.告知家属镇静后，患者所处的状态，请家属积极配合治疗。

第二章 内科疾病护理常规

第一节 内科一般护理常规

1．患者进入病房，由负责护士送至床边，按入院接待程序进行入院宣教，同时报告医生。2．入院时测T、P、R、BP、身高，称体重，以后每周测体重及血压1次，因病情不允许测体重、身高时，在体温单的相应栏内注明。

3．入院后测体温、脉搏、呼吸每日3次，连测3日无异常者，改为每日1次，超过37.5℃，每日测3次；超过38.5℃，每日测4次；超过39.0℃，每日测6次，并按高热护理常规，正常3天后改为每日1次。

4．危重患者卧床休息，病情轻者可适当活动，根据病情需要采取相应卧位。5．遵医嘱

给予饮食指导。6．严密观察患者生命体征及神志、瞳孔、心率、心律等，根据病情观察相应分泌物、排泄物。每日记录大小便并观察其性质，3天未解大便者给予相应处理。

7．指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。若服中药，按中医科一般护理常规。8．根据病情协助患者做好各项生活护理和基础护理。压疮和跌倒高危患者做好相应评估。9．留置管道的患者，做好管道护理。

10．及时准确执行医嘱，确保各项诊疗计划有序实施，行特殊检查的患者按相应护理常规执行。

11．做好各种抢救物品、药品及器材的准备，及时配合抢救。

12．了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，向患者进行有效的健康宣教、出院指导和随访调查。

第二节 呼吸系统一、呼吸系统疾病一般护理常规 1．按内科疾病一般护理常规。

2．保持室内空气清新、洁净，定时通风，维持室温18～20℃，湿度50～60%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。定期空气消毒并监测消毒效果。

3．根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。高热、危重患者给予流质或半流饮食。

4．高热及危重患者绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，恢复期患者适当活动。

5．密切观察病情变化，做好对症护理：①监测T、P、R、BP、神志等的变化。高热患者按高热护理常规。②观察患者咳嗽的性质、节律，痰液的颜色、性质、量、气味。鼓励患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。③呼吸困难者予吸氧，根据病情调节氧流量，按医嘱给予雾化吸入治疗，必要时呼吸机辅助呼吸。④昏迷患者、咯血患者、咳嗽反射减弱、咳痰无力者备吸引器于床旁，必要时吸痰，有窒息先兆者，备气管插管或气管切开包于床旁，必要时行气管切开术。

6．遵医嘱使用药物并观察药物疗效及副作用。呼吸衰竭患者慎用镇静剂，禁用吗啡、巴比妥等抑制呼吸的药物。

7．做好患者的心理护理，避免焦虑、紧张，使患者能很好的配合治疗。8．指导患者及时准确留取各种标本并送检。9．做好特殊检查的准备、配合、护理。

10．准备好各种抢救物品、药品及器材，及时配合抢救。

11．高热、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。

二、肺炎护理常规 观察要点

1．生命体征特别是体温变化。

2．咳嗽的性质、节律；痰液的颜色、性质、量、气味；有无呼吸困难。3．有无躁动不安、反应迟钝、尿量减少、神志模糊、昏睡等休克症状。护理措施

一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新流通，温湿度适宜，高热或有中毒性休克者绝对卧床休息，恢复期适当活动，胸痛剧烈者取患侧卧位。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，多饮水（每日不少于3000ml）。2.病情观察：①密切观察生命体征，神志变化。②观察咳嗽、咳痰情况，有无呼吸困难，胸痛等。③发现烦躁不安或反应迟钝、脉搏细速、四肢厥冷等休克先兆及时通知医生并处理。3．专科护理：①降温护理：及时处理高热，高热时鼓励患者多饮水，可采用温水擦浴、酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者出汗时及时协助擦汗、更换衣物，避免受凉。②缺氧明显者予吸氧，流量一般为3～4升/分。4．遵医嘱使用抗生素、止咳及祛痰药物，观察其疗效与副作用。5．关心体贴患者，作好解释安慰和心理支持工作。6．高热、休克、昏迷患者，按相应护理常规。健康教育

1．避免受凉、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。

2．指导患者加强营养，选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力。

三、慢性支气管炎护理常规 观察要点

1．咳嗽的性质、节律、时间，痰液的颜色、性质、量、气味。2．有无喘息。3．生命体征。护理措施

1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新，温湿度适宜，寒冷季节注意保暖，避免受凉。患者以休息为主，采用舒适卧位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，避免刺激性食物，戒烟、酒。

2．病情观察：观察患者体温、咳嗽、咳痰、喘息情况，有异常及时报告医生处理。

3．专科护理：①鼓励咳嗽、咳痰患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。②喘息明显者，遵医嘱予吸氧，必要时予雾化吸入治疗。4.按医嘱合理使用消炎、止咳、祛痰、平喘药物，观察药物疗效及副作用。5.作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。健康教育

1．嘱患者戒烟，避免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响，注意防寒保暖，预防呼吸道感染。

2．给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。

3．指导患者坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，增强机体抵抗力。4．按医嘱服药。

四、慢性阻塞性肺疾病护理常规 观察要点

1.生命体征，神志变化。

2.咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，包括咳嗽的性质、节律；痰液的颜色、性质、量、气味

；呼吸困难及程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽。3.SPO2，血气分析结果。护理措施

1．一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免受凉。仅有通气障碍而无代偿不全时，鼓励患者适当下床活动。伴有缺氧和CO2潴留的患者宜卧床休息，取半卧位。晚期患者宜取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。③饮食：鼓励患者多进食高蛋白、高热量，高维生素食物；少吃产气食品，避免辛辣刺激性食物；便秘者多饮水，多吃高纤维蔬菜、水果。2.病情观察：观察生命体征，神志变化；密切观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测SPO2，动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。

3.专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，避免吸入高浓度氧而引起CO2潴留，必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，痰多不易咳出时鼓励患者多饮水，可协助胸部叩击和体位引流，以及超声雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。

4.用药护理：遵医嘱予以抗感染，止咳祛痰平喘，纠正内环境等治疗，密切观察药物的作用、不良反应。5.做好心理护理，帮助患者克服焦燥心理和悲观情绪，树立战胜疾病的信心。健康教育

1．疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。劝导患者戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入；避免和呼吸道感染患者接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所；指导患者及时增减衣物，避免受凉感冒。

2.饮食指导：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。进食量不足时，应少量多餐，避免在餐前或进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀患者要进软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。

3.家庭氧疗：指导患者了解氧疗的目的、必要性及注意事项，注意用氧安全。4.特殊用药指导：各种吸入制剂的正确使用方法和注意事项。

5.康复锻炼：指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练（腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操）；制定个体化的锻炼计划，进行步行、慢跑、太极拳、气功等体育锻炼。

6.预防复发：按医嘱正确使用止咳祛痰、支气管舒张药，定期门诊复查，了解自己肺功能情况。如出现发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、神志改变等情况，应及时就诊。出院随访

①随访方式：采取电话回访。②随访人：主管医生、专病护士或责任护士。③随访时间：出院后15天随访1次，不适随诊。④随访内容包括：患者一般情况（有无咳嗽咳痰、呼吸困难、睡眠、饮食、心理状态），服药情况，是否坚持家

庭氧疗及康复锻练，针对不足之处加强健康指导等。

五、慢性肺源性心脏病护理常规 观察要点

1．生命体征、意识状态、尿量。2．咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。

3．呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，有无呼吸衰竭、肺性脑病的发生。4．有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。5.有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生。6.SPO2，血气分析结果。护理措施

1．一般护理：①按呼吸和循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：心肺功能失代偿期，嘱患者绝对卧床休息，协助采取舒适的体位：如半坐位或坐位；代偿期以量力而行，循序渐进为原则，鼓励患者进行呼吸功能锻炼和适量活动。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，少吃产气食品，少食多餐，水肿患者限制水、钠摄入。④做好生活护理，水肿明显者加强皮肤护理，预防发生压疮。

2．病情观察：①观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量、气味，观察有无窒息先兆。②观察呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，监测SPO2、血气分析结果，观察有无呼吸衰竭的发生。③观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。④观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡或昏迷等肺性脑病的表现。⑤监测生命体征，观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生，有异常报告医生处理。3.专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度＜30%，避免高浓度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，导致肺性脑病；必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。③水肿患者限制输液速度和每天液体的输入量；遵医嘱记录尿量或出入水量。④患者并发肺性脑病时，特别注意呼吸的变化，上护栏，必要时约束带保护，防止坠床。

4.用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂、强心、利尿剂，扩血管药等，观察药物疗效及不良反应。有呼衰的患者慎用镇静剂。5.作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。

6．并发心衰或呼衰、呼吸机辅助呼吸时分别按其护理常规。健康教育

1．疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。嘱戒烟，预防感冒，避免呼吸道不良刺激；加强营养，增强体质，减少疾病发作。2．坚持家庭氧疗与药物治疗。

3.指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练（腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操）；制定个体化的

锻炼计划。4．积极治疗原有呼吸系统疾病。

六、呼吸衰竭护理常规 观察要点

1．生命体征、神志、尿量。

2．咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。

3．呼吸困难的程度，有无发绀、肺性脑病的发生。4．有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。5．SPO2、动脉血气分析。护理措施

1．一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，水肿患者适当限制水、钠摄入，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。④加强基础护理，预防并发症：定时翻身、按摩，预防发生压疮，必要时上气垫床；做好留置导尿患者的护理，预防泌尿系统感染；昏迷、高热等患者做好口腔护理，预防口腔感染。⑤加强安全管理，防坠床，痰多粘稠、咳痰乏力者防痰堵窒息。

2．病情观察：①严密观察生命体征、神志、SPO2等变化，及时追查血气分析结果。②严密观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的情况，观察有无窒息先兆、肺性脑病的发生。③严密观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。

3.专科护理：①指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮水，痰液不易咳出者按医嘱每日行2～3次超声雾化吸入，每次10～15分钟；危重患者每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰；建立人工气道患者，加强气道湿化,按需吸痰，保持呼吸道通畅。②遵医嘱合理氧疗，必要时遵医嘱配合气管插管或气管切开，建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。4．按医嘱使用各种药物并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。5．按医嘱正确留取各项标本如痰液、大小便标本并及时送检。6．加强心理支持，必要时专人护理。

7．气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。健康教育

1．嘱戒烟，避免呼吸道不良刺激，预防上呼吸道感染；避免情绪激动、过劳等诱因；加强营养，增强体质。2．合理家庭氧疗。

3.指导患者进行有效咳嗽、咳痰，呼吸训练（腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操）。4．积极治疗原有呼吸系统疾病，按医嘱服药，有不适尽早就医。

七、肺血栓栓塞护理常规 观察要点

1．生命体征及SPO2、神志变化。

2．症状体征的观察：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥，紫绀等。3．观察是否有下肢深静脉血栓形成。4．特殊用药的观察：抗凝、溶栓药等。

5.试验室指标：动脉血气及D2聚体、凝血功能。护理措施

一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：急性期患者需绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲

；在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周；恢复期，下肢须进行适当的活动或被动关节活动。③饮食：予以低脂、清淡、易消化营养丰富的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压变化导致栓子脱落导致再发栓塞。④做好生活护理及口腔、皮肤护理，注意保暖。

病情观察及专科护理：①密切观察患者生命体征、神志的变化；低血压和休克时遵医嘱使用血管活性药。②观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀, 昏厥等情况；呼吸困难者应立即给予氧气吸入，抬高床头30～45°，根据缺氧的严重程度选择合适的给氧方式，指导患者深呼吸；适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。③观察有无下肢深静脉血栓形成的征象，有下肢深静脉血栓形成者应抬高患肢，保持患肢肿胀处高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，以免造成再次肺栓塞。④密切监测动脉血气、D2聚体及凝血功能等实验室指标的变化。

用药护理：按医嘱及时、正确给予抗凝、溶栓制剂及血管活性药物，监测疗效及不良反应。①使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量，定期监测凝血功能，观察有无浅表及内脏出血的副作用，教会患者掌握预防出血的诱因和对出血的自我监测。②给药前宜留置外周静脉留置针，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。4．做好心理护理，消除患者的恐惧心理，帮助树立战胜疾病的信心。健康教育

疾病知识指导：应指导患者和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知深静脉血栓形成和PTE的临床表现，及早发现、及早治疗。

合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、保持大便通畅，避免辛辣刺激的食物，戒烟、限酒。

防止血液瘀滞：①避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；避免长时间站立不活动及穿束膝长筒袜等。②鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。③穿加压弹力抗栓袜，以促进下肢静脉血液回流。降低血液凝固度：①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。②有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。③血栓形成高危患者遵医嘱使用抗凝制剂。5.遵医嘱服药，定期复查。

八、支气管哮喘护理常规 观察要点

1．生命体征、神志变化。2．哮喘先兆症状。

3．哮喘发作时有无喘息、咳嗽、呼吸困难

、紫绀等症状。

4．抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素作用与副作用。5.SPO2、血气分析结果。护理措施

1．一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：病房清洁、温湿度适宜，避免已知过敏原，避免花草、皮毛，羽绒等易致敏物质。根据病情提供舒适体位，哮喘发作时嘱患者卧床休息，呼吸困难明显者取半卧位，哮喘持续状态时要求绝对卧床休息。③饮食：应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。戒烟戒酒，鼓励患者多饮水。④做好口腔与皮肤护理，保持清洁和舒适。

2．病情观察及对症护理：①低氧血症患者遵医嘱给予吸氧，吸入的氧气应尽量温暖湿润以避免气道痉挛，必要时予以无创辅助通气。②密切观察哮喘发作先兆：如患者出现喉部发痒、胸部发紧、干咳、呼吸不畅、精神紧张等，应警惕哮喘发作。③哮喘发作时观察生命体征、神志变化及咳嗽、呼吸困难的情况；监测SPO2、动脉血气分析，注意有无低氧血症及水、电解质、酸碱平衡紊乱，预防疾病的进一步恶化。

3．用药护理：遵医嘱正确使用抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素，指导患者正确使用各种平喘气雾剂，并观察药物作用与副作用。

4．哮喘发作时陪伴患者，给予心理疏导和安慰。健康教育

1．帮助患者及家人了解哮喘的概念、诱因、预防、治疗的知识。

2．避免各种诱发因素：指导患者戒烟，避免过敏原的接触，减少接触刺激性气体及预防呼吸道感染，加强体育锻炼及耐寒锻炼，增强体质。3．保持有规律的生活与乐观的情绪。

4．指导患者选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。

5.按医嘱服药，随身携带平喘气雾剂，掌握各种气雾剂的使用方法及注意事项。

6.指导患者学习自我监测病情，学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速，做好哮喘日记；学会识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单紧急自我处理方法。

九、结核性胸膜炎护理常规 观察要点

1．呼吸困难、胸痛情况。2．生命体征和机体营养状况。3．胸腔闭式引流情况。4．药物的疗效及副作用。护理措施

1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：高热、大量胸腔积液患者应卧床休息，取半卧位或患侧卧位。病情允许的情况下，鼓励患者下床活动，增加肺活量。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，加强营养支持，增强机体抵抗力。

2．病情观察及护理：①观察

胸痛情况，胸痛剧烈者，可宽胶布固定胸壁或按医嘱使用止痛药。②呼吸困难者予吸氧以改善缺氧状态，监测SPO2或动脉血气分析的改变。③观察生命体征变化，注意患者营养状况及有无低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等全身症状。④胸腔闭式引流情况。

3.用药护理：①指导患者遵医嘱正确用药，并强调抗痨治疗早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性。②观察抗痨药物的疗效。③观察药物的不良反应和副作用,交待患者如出现胃肠不适、关节疼痛、眩晕、耳鸣、巩膜黄染、肝区疼痛等要及时告知医生，患者不能自行停药，并进行相应处理。

4．加强心理支持，帮助患者克服焦虑情绪，鼓励患者配合治疗。5．胸腔穿刺抽液、留置胸腔闭式引流者按相应护理常规。6．咯血、高热者按相应护理常规。健康教育

1．向患者和家属讲解病情和治疗方法、药物剂量、用法与副作用。强调足疗程服药与定期复查的必要性。

2．合理安排作息，逐渐增加活动量，避免过度劳累，预防呼吸道感染。

3．讲解支持治疗的重要性，给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食，增强机体抵抗力。

十、原发性支气管肺癌护理常规 观察要点

1．生命体征。

2．咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等情况。3．心理状态。

4．放疗、化疗后机体反应。护理措施

1．一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持病房空气清新，注意保暖，防止感冒。呼吸困难者取半坐卧位，胸痛明显者取患侧卧位，晚期患者卧床休息。③饮食：给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化饮食，避免产气食物，经常变换食谱，注意搭配好食物的色、香、味，增加患者的食欲，必要时予鼻饲流质或静脉补充营养。

2.病情观察：①观察有无发热、咳嗽咳痰、咯血、胸闷、气短等情况。②有无胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症等症状。③有无头痛、呕吐、骨痛、肝区疼痛等癌转移引起的症状。3.专科护理：①指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。②呼吸困难者给予吸氧。③晚期患者疼痛剧烈时，使用止痛药物。

4．用药护理：遵医嘱正确使用化疗药物、止痛药物和其他辅助治疗药物并观察药物的不良反应：①根据化疗方案选择静疗方案和工具，输注化疗药物时，及时巡视，防止药物外渗，密切观察药物毒副反应。②疼痛明显影响日常生活的患者，根据疼痛的性质和程度遵医嘱按阶梯使用止痛药物，观察用药效果，预防药物不良反应。5．作好心理护理，鼓励患者正确对待疾病和树立战

胜疾病的信心，随时了解其思想动态，预防发生意外。6．并发咯血、给予放疗或化疗时，按相应护理常规。健康教育

1．改善工作和生活环境；戒烟，避免被动吸烟；注意保暖，防止呼吸道感染。2．鼓励患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、高纤维、易消化饮食；合理安排休息和活动；保持良好精神状态，以提高肌体免疫力和抗病能力。3．督促患者坚持放疗和/或化疗。

十一、肺脓肿护理常规 观察要点

1．生命体征。

2．痰液的颜色、气味、量和分层。3．有无畏寒、高热、胸痛等症状。护理措施

1．一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新、流通，同时注意保暖。急性期嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位，以利痰液排出。感染控制、症状缓解后适当下床活动。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化食物，多饮水。④做好口腔护理：在患者晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助患者漱口，用生理盐水或朵贝氏液漱口，清除口臭，预防并发症。

2．病情观察及护理：①观察记录痰量、痰液的分层及颜色。②观察有无发热、胸痛、呼吸困难等全身症状及畏寒、高热等脓毒血症的表现，有异常及时报告医生并处理。③指导患者进行有效咳嗽，保持排痰通畅。遵医嘱使用化痰、支气管扩张药物，根据病变的部位指导患者采用不同的体位引流，每日2～4次，每次15～20分钟，年老体弱者慎用体位引流。④大咯血时严密观察病情变化，记录咯血量，嘱患者取患侧卧位，头偏向一侧，防止窒息，及时报告医生并配合抢救。3.用药护理：遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管舒张药，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。

4．行支纤镜下冲洗抽吸脓液并滴药时按纤维支气管镜检查护理常规。5．需要胸腔穿刺抽脓时，备好闭式引流装置，并按相应护理常规。健康教育

交代患者保持良好的口腔卫生习惯；彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶；积极治疗皮肤化脓性病灶，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。

避免受凉、过劳、酗酒、酗烟等诱因；锻炼身体，增强机体抗病能力。

加强营养：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。4．指导有效咳嗽咳痰、体位引流的方法，保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。5．抗菌疗程长，应遵从治疗计划，预防复发。

十二、支气管扩张护理常规 观察要点

1．痰液的性质与量。

2．有无咯血及咯血的量,有无窒息先兆。3．生命体征。护理措施

1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常

规。②休息与活动：大咯血患者绝对卧床休息，及时消除室内异味。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食或半流饮食。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上。保持口腔清洁，促进饮食。避免刺激性、粗糙食物。④保持床单位的整洁，随时更换卧具，如系混合厌氧菌感染，痰杯内放一定量1:200的84消毒剂并加盖，随时倾倒痰液，注意口腔卫生。

2．病情观察及护理：①咳嗽性质，咳痰的颜色、性质、量，气味和与体位的关系，按医嘱留痰送检。②观察患者是否有发绀、气促等缺氧表现，遵医嘱予以氧疗。③注意观察咯血先兆症状，如有胸闷、心慌、头晕、口有腥味等症状时，应通知医师及时处理。④观察有无发热、消瘦、贫血等全身症状，有无肺炎、肺脓肿、脓胸等并发症。⑤指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，指导患者进行体位引流：使病变部位处于高位，引流支气管的开口向下，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时轻拍相应部位。每次15～20分钟，每日2～4次。年老体弱者慎用体位引流。3.用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。必要时通知医生。经纤维支气管镜吸痰、注药者，按纤维支气管镜检查护理常规。

4．心理护理：关心体贴患者，咯血时保持镇定，消除患者恐惧感。患者大咯血时，护理人员要镇静、予精神安慰，及时通知医师，并按大咯血护理常规进行护理。健康教育

注意口腔卫生，及时治疗上呼吸道慢性病灶；嘱患者戒烟，避免受凉，预防 呼吸道感染。2．生活起居有规律，避免情绪激动，锻炼身体，增强体质。

3．选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。4．掌握有效咳嗽、胸部叩击及体位引流的排痰方法。

十三、咯血护理常规 观察要点

1．咯血的颜色、性状和量的变化。2．有无窒息的先兆症状。

3．生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。4．药物作用和副作用。护理措施

1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：咯血量少者适当休息。大量咯血时嘱患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，防止窒息。躁动不安者加床栏，必要时专人护理。③饮食：根据病情给予饮食指导。大咯血时暂禁食，咯血停止后，按医嘱给予温、凉流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。④及时清除口、鼻腔血迹，更换被血液污染的床单、被套，做好口腔护理。2．病情观察及护理：①密

切观察患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，准确记录咯血量，保持呼吸道通畅。②观察生命体征及意识状态的变化，注意有无再咯血征象以及咯血窒息先兆症状（如出现胸闷、气促、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等），立即报告医生处理并配合抢救。③对大咯血及意识不清的患者，应在病床旁备好吸引器、氧气、气管插管、气管切开包等抢救用物，一旦患者出现窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。④遵医嘱合血，建立静脉通路，及时补充血容量。

3.用药护理：按医嘱使用止血、止咳、镇静药物，密切观察药物疗效与副作用。①垂体后叶素：静滴时速度勿过快，观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，冠心病、高血压患者及孕妇忌用。②对年老体弱、肺功能不全的咯血患者慎用镇静剂和镇咳药，以防抑制呼吸和咳嗽反射，而发生窒息。

4．耐心安慰患者，消除恐惧心理，稳定情绪，嘱患者有血应咳出，切勿憋气。健康教育

1．交代患者注意口腔清洁。

2．注意保暖，预防上呼吸道感染，锻炼身体，增强机体抗病能力。

3．指导患者合理饮食，加强营养，忌食刺激性较强食物，大咯血时禁食。注意 保持大便通畅。

4．积极治疗原发疾病，按医嘱服药。

十四、纤维支气管镜检查护理常规 检查前

1．禁忌症：肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者；哮喘发作或大咯血者；严重心功能不全、高血压病、心律失常者或有主动脉瘤破裂危险者；严重肝肾功能不全，全身状态极度衰竭者；出凝血机制严重障碍者禁忌检查。

2．患者准备：向患者解释目的、过程、配合要求，消除患者紧张心理；术前禁食、禁饮4小时，以防误吸；患者有活动性义齿应事先取出。

3．术前用药：术前30分钟肌注阿托品及鲁米那,以减少支气管分泌物，缓解患者紧张情绪。4．物品准备：作好药品准备，备好氧气、吸引器和抢救设备。检查中

1．注意观察患者神志，有无呼吸困难、躁动、紫绀等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、SPO2变化，有意外情况立即报告医生停止操作，并及时配合抢救。2．配合医生作好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。检查后

1．病情观察：①观察生命体征。②观察有无鼻腔/咽喉疼痛、声嘶、胸痛、呼吸困难等，呼吸困难者予吸氧，告知患者以上不适休

息后可逐渐缓解。③观察有无痰中带血或咯血，术后痰中带血或少量咯血，不必担心。出血量多时及时通知医生，发生大咯血时及时抢救。

2.减少咽喉部刺激，术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。3.避免误吸：嘱患者禁食禁饮2小时，以免误吸，2小时后酌情给温凉流食、半流食或软食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。

第三节 循环系统一、循环系统疾病一般护理常规 观察要点

1．生命体征的变化。

2.胸闷、胸痛、气促、心悸情况。3．体重﹑尿量及尿比重情况。4．药物的作用与副作用。护理措施

1．一般护理：①活动：根据病情安排运动情况，建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等）。②饮食：低盐（每天5g以内）、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入＜300mg/d,食用油＜25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便通畅。2．病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，发现脉搏短绌时，1人数脉搏，1人听心率。测脉搏、心率时，至少计时1分钟。②呼吸困难者给予氧气吸入，肺水肿患者可用30～50%酒精湿化。③定期监测患者的血糖、血脂，如有异常，应及时治疗。④做好急救药品、物品及设施的准备，随时配合抢救。

3．用药护理：密切观察药物的疗效及副作用。①应用洋地黄制剂者，每次用药前测脉搏、心率与心律，观察疗效和毒性反应（如厌食、食欲不振、恶心、呕吐、黄视或绿视、脉率减慢小于60次/分，室早二联律等）。发现中毒表现，立即停药，并报告医生。②应用抗凝药物者，如肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况（黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等）。③应用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。④应用利尿剂时，密切观察电解质、尿量、体重变化。4．心理护理：情绪应激与心血管事件密切相关。应保持良好的心态、充足的睡眠，避免抑郁、焦虑、生气等负性情绪。健康教育

1．疾病知识指导：告知患者及家属病因、诱发因素、发病机制、临床表现以及转归等。2． 合理饮食：低盐（每天5g以内）、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入＜300mg/d,食用油＜25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便

通畅。

3．日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等）。

4．特殊用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、服药时间、作用以及副作用等，交代患者不要随意增减或撤换药物，按医嘱服药

5．预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现不适情况及时来院就诊。

二、心力衰竭护理常规 观察要点

1．生命体征、体重﹑尿量及尿比重的变化。2．呼吸困难、脉搏细速、四肢冰冷等情况。3．颈静脉怒张、水肿等右心衰竭征象。4．药物的作用与副作用。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情协助患者取适当的体位，有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：根据患者心功能分级及基本状况决定活动量。Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。④饮食：限制盐的摄入，一般每天可摄取2～3g钠；限制水分的摄入，严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800ml。进食易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸、产气食物，忌饱餐，多食水果与蔬菜，保持大便通畅。

2．病情观察：①密切观察患者生命体征的变化：观察有无气促、粉红色泡沫痰。②评估呼吸困难的程度，监测血气分析结果和SPO2。③观察患者水肿情况，每天测量体重，准确记录出入水量。④保持大小便通畅，3日内未解大便或腹泻者，通知医生给予处理。

3．用药护理：心力衰竭治疗过程中，个体对药物反应差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。①洋地黄类药物给药前，应测量患者的脉搏，注意节律和频率，如果心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生，用药过程中应注意观察是否有心律失常、恶心、呕吐、视力模糊、黄视等洋地黄中毒表现。②长期使用利尿剂的患者易出现电解质紊乱，应随时注意观察。③使用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。

4．做好心理护理，帮助患者克服急燥心理和悲观情绪，让他们知道心理因素对疾病的影响。5.预防并发症：①卧床患者做好预防压疮及坠积性肺炎的护理。给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖

，防止烫伤。②心衰患者在卧床期间，要进行肢体的被动运动，预防血栓形成。输液时避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿。健康教育

1．疾病知识指导：应指导患者和家属积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。2．合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅；戒烟、限酒。

3．日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议患者可进行散步、打太极拳等运动。

4．特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。

5．预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。

三、急性心肌梗死护理常规 观察要点

1．疼痛部位、性质、程度、持续时间。2．生命体征及心电示波变化。

3．特殊用药的观察：溶栓、抗凝药等。4．有无潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：无并发症的急性心肌梗死患者可实行2周康复程序，第1～2天绝对卧床休息，可进行被动和主动的体位变化；第3～5天可被动和主动的采取床上坐位；第6～7天可床边坐和站立，循序渐进增加活动量。③饮食：急性心肌梗死发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。应适量进食水果与蔬菜，常规给予缓泻剂，保持大便通畅。2．病情观察：①密切观察患者生命体征的变化。②如果患者有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物；保持病室环境安静，避免不良刺激；持续吸氧；解除疼痛最根本的方法是溶栓疗法和急诊PTCA。③持续监测心电示波情况，出现心律异常及时报告医生并随时做好急救准备。④严密观察患者是否出现心力衰竭、心律失常，心源性休克等并发症。

3．用药护理：①溶栓药物：其共同副作用为造成组织或器官出血，使用前应详细询问患者有无出血病史及近期有无出血倾向或潜在的出血危险。不同溶栓药物对滴注时间有不同要求，要严格遵医嘱执行。用药后应注意观察溶栓效果及出血情况，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。②抗凝药物，有肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况。

4．心理护理：急性心肌梗塞患者因病

情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。不在患者面前讨论病情，积极开导，帮助其树立战胜疾病的信心。健康教育

1．疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及其危险因素，发病的临床表现，急救措施等。2．合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅；戒烟、酒、茶、咖啡。3．日常生活指导：鼓励患者适度而规律运动，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累；肥胖者应控制体重；避免观看刺激、暴力性强的电影、电视、球赛；洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长；酷冷、炎热的天气避免外出旅行；调整生活、工作节奏，减少身心所承受的压力。适度地过性生活。4．特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物。患者应随身携带硝酸甘油片以备急用，硝酸甘油应避光保存，3～6个月更换1次，防止失效。

5．预防复发：嘱患者定期门诊随访，若心绞痛发作频繁，时间延长，程度加重，含硝酸甘油无效者，可能是心肌梗死的先兆，应指导患者及家属做好家庭救护，并向急救中心救援。

四、心源性休克护理常规 观察要点

1．生命体征的变化。

2．尿量及尿比重、皮肤颜色、温度、SPO2等情况。3．药物的作用与副作用。护理措施 1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：予中凹卧位头足分别抬高30～40°，定时按摩与活动肢体，以促进血液回流，注意保暖，（禁用热水袋）避免受凉。③饮食：发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。④保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，必要时机械辅助呼吸。2．病情观察：①密切观察患者生命体征、皮肤温度等，准确记录尿量和尿比重。②根据患者血压、心率、心律，遵医嘱静脉滴注血管活性药物（阿拉明、多巴胺等）。3．用药护理：使用血管活性药物应根据血压、心率、心律调整药物的浓度和速度，加强巡视，防止静滴药物外渗，引起周围血管损伤。

4．心理护理：患者因病情危急，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。健康教育

1．疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及临床表现，告之急救措施等。告诉患者避免劳累、情绪激动等诱因，气候多变期预防感冒。2．合理饮食：指导患

者避免摄入刺激性食物，如烟、酒、浓茶及咖啡等。3．用药指导：交代患者按医嘱服药。4.预防复发：定期测量血压，定期复诊。

五、心律失常护理常规 观察要点

1．心律失常的类型。

2．心律失常可能引起的症状如头昏、心悸、胸痛、胸闷等。3．抗心律失常药物的疗效及副作用。4.有无心衰、栓塞等并发症。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：协助患者取适当的体位，尽量避免左侧卧位。发生严重心律失常时，患者可出现血压下降、休克，协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢15～20°。出现心力衰竭时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：严重心律失常患者，应嘱其卧床休息。④饮食：针对患者原发病的不同给予不同的饮食。避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。保证食物中钾、镁、钙的摄入。

2．病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化，根据心律失常类型选择合适的监护导联，随时记录异常图形。②观察患者是否有心悸、胸闷、心绞痛等症状，如果出现以上情况，患者应卧床休息，减轻心脏负担，帮助患者避免或消除紧张情绪，遵医嘱用物理方法或及时用药来终止心律失常的发生。③观察患者是否有头晕、抽搐、和晕厥，如果出现，应及时采取措施。

3．用药护理：抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。

4．心理护理：大部分心律失常患者伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，患者和家属有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑等不良心理。护士应具有爱心和同情心，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病，以良好的沟通技巧予以心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。健康教育

1．疾病知识指导：向患者和家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。积极治疗基础疾病，注意避免诱发因素。

2．合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，多食纤维素丰富的食物，保证食物中钾、镁、钙的摄入。保持大便通畅。戒烟、限酒。

3．日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的患者，如果不伴严重疾病，可以照常工作；伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的患者，应卧床休息，防止意外的发生。有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作；发生头昏、黑蒙不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤。

4．用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。5．预防复发：教会患者和家属测量脉搏的方法，交待家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施。

六、心脏瓣膜病护理常规 观察要点

1．生命体征的变化，尤其是心率、心律的变化。2．咳嗽、咯血、呼吸困难等症状。

3．有无心衰、心律失常、栓塞等并发症。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：有风湿活跃或有心衰时卧床休息，注意保暖、防寒、防湿，长期卧床者要定时协助翻身并进行下肢主动或被动性运动，避免过度劳累，同时限制探视，保证充足的睡眠，禁止有感冒、发热及上呼吸道感染者探视。③饮食：以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。2．病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化。②观察患者是否有发热，注意热型，以协助诊断。如果有发热，患者应卧床休息，做好皮肤护理，协助生活护理，体温过高者给予物理降温或遵医嘱予以药物降温。③观察患者是否有风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。④观察患者有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等心力衰竭的征象。如果出现以上情况，则参照心力衰竭的护理。

3．用药护理：心脏瓣膜病患者需长期服药治疗。因此，应告知患者坚持服药的重要性及服药注意事项。①服用阿司匹林时，应告知患者饭后服用，并注意是否有上腹疼痛、黑便等情况发生。②服用激素时应向患者讲明服药的目的，并要求按医嘱定时、定量服药，不可随意加量、减量或突然停药。

4．心理护理：心脏瓣膜病大多为慢性疾病，其中风心病占绝大多数。病情反复发作，患者和家属有不同程度的经济负担和心理压力，易产生消极、焦虑、等不良心理。护士应关心患者，评估患者存在的心理问题，采取针对性措施，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病。5.预防并发症：①左房有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助患者翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。②积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。健康教育

1．疾病知识指导：向患者和家属讲解本病的病因及病程进展特点。有手术适应症者劝患

者尽早择期手术，以免失去最佳手术时期。2．合理饮食：应以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。

3．日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿，改善潮湿、阴暗等不良环境，预防链球菌感染，以防风湿热反复发作。鼓励患者坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度。育龄妇女应积极避孕。

4．用药指导：教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。如长期服用地高辛的患者，应严格按医嘱服药，并注意休息药物的副作用，要坚持自我监测，建立记录表，记录脉率、体重、尿量等。

5．预防复发：告知患者如出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿、胸痛、胸闷、心悸、发热、呼吸困难等症状时应立即就医。

七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛)观察要点

1．胸痛发作的部位、持续时间、性质、诱因。2．血压、脉搏和心率的变化。

3．有无皮肤湿冷、发绀、脉搏细速、尿量减少等灌注不足的症状。4．药物的作用及副作用。护理措施 1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：发作时停止活动，卧床休息。缓解期可适当活动。③饮食：宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅。忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。

2．病情观察：①密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、严密观察血压、心率、心律、心电图变化及有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。②疼痛发作时，立即停止活动，含服硝酸甘油或救心丸，给予氧气吸入，陪伴在床旁，安慰患者及家属以消除其紧张心理。如疼痛不能缓解应积极配合医生进行进一步处理，并监测生命体征变化。发作频繁时应卧床休息，协助患者满足生活需要。心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸酯类药物，注意滴速及血压的变化；使用吗啡或度冷丁，注意观察呼吸和血压。

3.用药护理：①指导患者正确使用硝酸甘油类药物，当胸痛发作时，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，让药物完全溶解。服药后平卧，以防直立性低血压。每隔5分钟可重复含药，直到疼痛缓解。硝酸甘油应存放在暗色瓶里，并置于干燥处，药物保质期为3～6个月。②告知家属和患者所用药物常见副作用：如头痛、脸部潮红、低血压、头晕等。服用阿司匹林类药物时，嘱患者饭后服，减轻对胃黏膜的刺激。并注意出血情况。4．心理护理：因疼痛反

复发作，工作、生活、社交等受到影响，患者易产生焦虑或恐惧心理，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。护理人员应注重对患者的心理护理，多与其沟通，适时做好健康宣教，使患者了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，调控自己的情绪，以利于疾病的康复。健康教育

1．疾病知识指导：应告知患者和家属发病的原因及其诱因，指导患者避免各种诱因，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。告知患者及家属发作时应采取的方法。2．合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；戒烟、酒。

3．日常生活指导：合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，绝对不要搬抬过重的物品；洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生意外。

4．特殊用药指导：按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，患者应随身携带硝酸甘油片等急救药物，告知硝酸甘油的使用和保管方法。

5．预防复发：嘱患者定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若心绞痛发作加剧，含硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿等异常应立即就诊。

八、原发性高血压护理常规 观察要点

1．血压的波动情况。

2．有无头痛、头晕、恶心、呕吐、意识改变情况。3．药物的疗效及不良反应。护理措施 1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：提供舒适、安静的睡眠环境，保持充足的睡眠，必要时使用镇静剂。头痛或血压高时最好卧床休息，入厕或外出检查时安排人员陪伴。坚持体育活动可预防和控制高血压。但要根据病情，确定运动的方式、强度、时间和频率。③饮食：给予低盐低胆固醇低热量或中等热量的均衡饮食，维持足够的钾、钙的摄入，肥胖者限制热量。避免食用刺激性食物，限制饮酒，保持大便通畅。

2．病情观察：①密切观察患者是否有头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，嘱患者头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢，减少引起或加重头痛的因素如情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等；指导患者使用放松技术如心理训练、音乐治疗等；遵医嘱使用药物治疗。②观察患者是否有视力模糊或意识改变，以防意外的发生。③定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等高血压危重症的症状时，立即通知医生。嘱患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激；保持呼吸道通畅，吸氧；安定患者情绪，连接好心电、血压、呼吸监护；迅速建立静脉通道，配合医生尽早准确给药。

3．用药护理：①遵医嘱予降压药物治疗，测量用药的血压以判断疗效，并观察药物副作用。使用噻嗪类和袢利尿剂时应注意补钾，防止低钾血症。②用β受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。③钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，而地尔硫卓可致负性肌力作用和心动过缓。④血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用。4．心理护理：建立良好的护患关系。通过交谈、陪伴等方式减轻患者的焦虑，让患者选择一些放松方式来缓解精神压力。

5.预防并发症：患者如出现一过性黑朦、头晕、眼花、视物呈双（复视）、恶心呕吐、吞咽困难、走路不稳、突然跌倒或脸、臂、小腿或身体一侧突然感到虚弱或麻痹；说话困难或难以理解别人的语意或单眼视力障碍等多是“小中风（临床上称短暂性脑缺血发作）”的表现，应予重视并积极处理，防止疾病进一步加重。健康教育

1．疾病知识指导：指导患者学会观察血压，教会家属或患者正确使用血压计测量血压。正确判断降压效果，及时调整用药。

2．合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅；戒烟、酒。

3．日常生活指导：保持规律的生活方式和稳定的情绪；活动时间要相对固定，睡眠要充足；注意适度地保暖；肥胖者应控制体重。

4．特殊用药指导：告诉患者或家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用和副作用。教育患者按医嘱服药，不可随意增减或停止服药。

5．预防复发：嘱患者定时测血压，并记录，定期门诊复查。

九、心肌疾病护理常规 观察要点

1．有无潜在并发症：心力衰竭、心律失常。2．药物的效果及不良反应。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：以左心衰呼吸困难为主的患者，协助半坐卧位；以右心衰组织水肿为主的患者，应间歇性抬高下肢，侧卧位、平卧位、半坐卧位交替进行。③饮食：给予低钠、低脂、易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物，避免产气食物。

2．病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，特别要注意有无心律失常的发生；观察患者是否有疲倦、乏力，是否

有便秘等情况；观察患者有无呼吸困难；观察患者水肿情况，每天测量体重；准确记录出入水量。

3．用药护理：心肌病患者，由于反复发作心衰，长期用药，其疗效会有一定的影响，必须采取综合治理措施，由于使用的药物品种较多，个体差异较大，应注意药物的副作用及药物之间的相互影响。

4．心理护理：心肌病尚无特殊治疗方法，一旦确诊，病情进展较快，反复发作心衰，患者出现情绪低落、烦躁、等心理。而心理因素可以使病情加重，对恢复不利，因此，护士应多与患者沟通，向患者宣教不良心理对疾病的影响，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。

健康教育

1．疾病知识指导：交待家属避免对患者的情绪刺激，告知不良情绪对本病的影响。

2．合理饮食：宜给予低钠、低脂、易消化食物，避免刺激性食物，避免产气食物。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。

3．日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿；与患者和家属一起评估患者心功能情况，确定患者出院后的活动量。

4．用药指导：坚持长期服药治疗，告诉患者及家属药物的副作用，让患者掌握自测脉搏的方法。

5．预防复发：定期看门诊，症状加重时立即就医，防止病情恶化。

十、心包疾病护理常规 观察要点

1．生命体征变化。

2．胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。

3．有无面色苍白、末梢紫绀、脉搏快、呼吸加快等心包填塞征。护理措施

1．一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情帮助患者采取半卧位或前倾坐位。③饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，有水肿时给低盐饮食。2．病情观察：①观察患者生命体征的变化。②患者如果有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物；积极治疗原发病。③患者如果出现呼吸困难，应协助患者采取半卧位或前倾坐位；吸氧；控制输液速度；做好心包穿刺或切开引流术准备。

3．用药护理：根据病因使用不同的药物治疗。如结核性心包炎主要给予抗结核药物治疗；感染性心包炎主要使用抗生素等。以上治疗需遵医嘱准确及时给药，观察疗效及副作用。4．心理护理：心包疾病可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高而产生焦虑、消极心理。因此，护士应多与患者沟通，及早发现问题，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。健康教育

1．疾病知识指导：告诉患者及家属病因以及正确治疗的重要性。2．合理饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。3．日常生活指导：鼓励病情稳定者参加力所能及

的运动机社交活动，症状明显者应注意卧床休息。避免受凉，防止呼吸道感染。

4．用药指导：坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。5．预防复发：定期看门诊，出现异常情况立即就医。

十一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 观察要点

1．生命体征、尿量及尿比重的变化。

2．术后穿刺部位有无皮下血肿、伤口敷料有无渗血、末梢血运及皮温情况。

3．有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。护理措施 术前护理

肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，急诊手术可随时进行。皮肤准备：常规手术备皮。

心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验；练习床上排便。术后护理 1．一般护理：①体位：绝对卧床休息，手术侧肢体制动12小时②饮食：进食半流质或软食，易低盐低胆固醇、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物。2．病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③饮水量2000～2500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④观察有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。如果出现上述情况，应配合医生治疗。

3．用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。

4．心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。健康教育

1．疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，支架植入术后注意事项，妥善保存出院记录、冠脉诊疗报告。2．合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅；戒烟、酒、茶、咖啡。

3．日常生活指导：避免情绪激动，预防感冒。适当的、有规律的运动能帮助冠心患者消耗热量、减轻体重，改善冠状动脉供血。因此病情稳定的患者应进行适当的体育锻炼，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累；肥胖者应控制体重。

4．用药指导：告诉患者及家属按时服药的重要性，按医嘱服药，坚持足够疗程的服药，勿擅自停药。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。

5．预防复发：告诉患者及家属随访的时间，为预防再次病变，应严格控制合

并存在的血脂异常、高血压、糖尿病等，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。术后6～9月要来院复查冠脉造影。如心前区有不适应及时就诊。出院随访

电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：出院半个月、1个月、3个月、9个月、1年、1年半、2年、2年半、3年、4年、5年各随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如胸痛、胸闷、出血倾向等；患者是否坚持服药；是否进行了一些检查结果的复查；是否改变了生活方式，同时给予饮食指导，嘱患者保持大便通畅。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。

来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第1个月每半月1次，以后每月1次。6～9个月要来院复查冠脉造影，观察有无支架内再狭窄或冠脉内新的病变形成。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：血常规、肝肾功能、凝血四项、血糖、血脂等。3.建议患者使用病情专用登记本，定时监测及调控血压、血脂、血糖，遵医嘱正确服用抗凝、降压、降糖和降脂药物，嘱定期门诊复查，不适随诊。

十二、封堵术护理常规 观察要点

监测生命体征、尿量及尿比重的变化。

穿刺部位皮下有无血肿、伤口敷料是否干燥，足背动脉搏动情况。有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。护理措施 术前护理

肠道准备：禁食6小时、禁饮4小时。皮肤准备：常规手术备皮。心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验；练习床上排便。术后护理

一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动12小时，根据手术情况沙袋加压6～8小时。②饮食：进食半流质或软食，宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。

病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③术后鼓励患者多饮水，饮水量1000～1500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④定时予手术侧肢体按摩，防止血栓形成。⑤观察患者有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。如果发生应作相应的处理。

3．用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。

4．心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。健康教育

1．疾

病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，以及植入封堵器的大小。2．合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅；戒烟限酒。

3．日常生活指导：防寒保暖，预防感冒。如出院后有感冒、发热等新发感染性疾病应及早应用抗生素。术后3个月内避免剧烈运动和咳嗽。

4.用药指导：术后遵医嘱予以抗凝治疗：一般口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d，连服3～6个月；封堵器直径≥30mm的患者可酌情加服波立维75mg/d（成人）。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。5．预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、超声心动图、心电图及X线胸片等。出院随访

1.电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月、6个月、1年、2年各随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、体力疲乏或劳累、眩晕等；患者是否坚持服药；是否进行了一些检查结果的复查。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。

2.来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第3个月、12个月来院随访。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：超声心动图、心电图及X线胸片等。

十三、心脏起搏器植入术护理常规 观察要点

1.生命体征及心电示波的变化。

2.心电监测起搏器的起搏功能，有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。

3.伤口敷料情况及有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。护理措施 术前护理

1.肠道准备：禁食6小时禁饮4小时。2.皮肤准备：常规手术备皮。

3．心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。

4.其他准备：建立静脉通路，常规遵医嘱行抗生素皮试，术前半小时应用抗生素；练习床上排便。术后护理

1.一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动24小时，沙袋加压6～8小时，术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱位。勿用力咳嗽，否则需用力按压伤口。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。

2.病情观察：①持续心电监测，密切观察起搏器的起搏功能及患者的生命体征。②注意伤口渗血情况及有无皮下血气肿，及时更换敷料，保持干燥

，一般术后7天拆线。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。⑤观察患者有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。如果发生上述情况应配合医生作相应的处理。

3．心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。健康教育

1．疾病知识指导：①告诉患者起搏器的设置频率及使用年限。②保持安装起搏器囊袋处皮肤清洁，观察有无红肿破溃如有上述症状请立即就诊。不要穿太紧的衣服。③教会患者自己数脉搏，出现脉搏明显过快、过慢（低于起搏频率5次/分）或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。④妥善保管起搏器卡（注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等），外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。2．合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果；保持大便通畅；戒烟限酒。

3．日常生活指导：①装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度过大（限制在90°外展）的动作，如打网球、举重物等，在1～2周内最好不要高举；植入起搏器后经过1～3个月，大体上运动是没有妨碍的。但应避免对抗性运动，如足球、拳击等；避免做有剧烈震动的活动。②避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，不要将磁铁靠近起搏器；但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。避免在任何防盗设备里和附近逗留，嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。③为了防止移动电话对起搏器的干扰，在使用和携带时应与起搏器保持距离在15cm以上。

4．预防复发：告诉患者及家属随访的时间。出院随访

1.电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，以后每年随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如局部伤口的皮肤情况、有无头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。

2.来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第1、3、6、12个月及1次/年来院进行起搏器程控。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：程控起搏器电池电量及工作是否正常等。

十四、射频消融术护理常规 观察要点

1.生命体征及心电示波的变化。2.胸痛情况。3.注意有无血栓

形成、心包填塞、穿刺部位出血等并发症。护理措施 术前护理

1.肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，保证充足的睡眠。2.皮肤准备：常规手术备皮。

3.心理准备：予以心理安慰，介绍手术的目的、方法及术中配合要点。4.其他准备：建立静脉通路、练习床上排便。术后护理

1.一般护理：①体位：术后取平卧位，根据手术情况手术侧肢体制动6～12小时，沙袋加压6小时。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。2.病情观察：①注意伤口渗血情况及有无皮下血肿，注意足背动脉的搏动情况。②持续心电监测，阵发性室上性心动过速和房颤的导管射频消融术的患者应严密观察心率、心律的变化；高血压射频消融术的患者应严密观察患者的血压变化情况，记录24小时的尿量。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无血栓形成、心包填塞、局部血管出血等并发症。

3．用药护理：阵发性室上性心动过速的患者应遵医嘱予以抗凝药物的治疗，如拜阿司匹林肠溶片100mg/d，房颤经导管射频消融术后的患者予以抗凝药物如拜阿司匹林肠溶片或华法林及抗心律失常药物如胺碘酮和普罗帕酮的治疗。注意观察有无出血倾向如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血等。

4．心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。健康教育

1．疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，教会患者自己数脉搏。2．合理饮食：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因。

3．日常生活指导：限制或不用咖啡因；一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。4．用药指导：术后遵医嘱予以抗凝药物及抗心律失常药物的治疗，同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。5．预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。出院随访

1.电话随访：①随访人：主管医生、责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，一般随访1年。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。

2.来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后随访1年。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：复查心电图、采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。

十五、主动脉内球囊反搏术护理常规 观察要点

1．生命体征的变化。

2．充气管道内有无血液逸出。

3．有无顽固性低反搏压或反搏无效。

4．有无潜在并发症：出血、血肿、下肢缺血及栓塞、感染、圧疮等。护理措施

1.一般护理：①体位：患者取平卧位或半卧体位小于40°，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。②饮食：宜进流质或软食，以低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。③保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用通便药物。

2.病情观察：①监测心率、心律，以R波振幅明显的导联作为触发信号，当ECG不能有效触发时，可临时改用压力触发；当急救患者没有心电活动时，选用内置触发。②观察充气管道，若有血液逸出立即停止IABP通知医生拔出球囊导管，如仍需要球囊反搏须更换导管重新置入。③严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时要找出可能出现的原因。④仔细观察及发现反搏有效的征兆。⑤监测基本生命体征及CVP，记出入水量，测尿比重。

3.用药护理：①每小时用3ml的肝素盐水定时冲洗中央腔，用加压输液袋在300 mmHg压力下持续输入肝素水，保持测压中央腔的通畅，避免堵塞。②监测ACT，使ACT维持在正常的1.5～2.5倍。

4．心理护理：加强护患沟通，取得家属配合和理解，给予患者足够的信心和心理支持。5.预防并发症：①观察穿刺部位有无出血、血肿；有无牙龈出血或皮肤瘀斑，及时发现并报告医生。②观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，定期按摩，预防深静脉血栓的形成。③保持皮肤清洁、干燥，循环稳定的患者应2小时翻身及拍背1次，受压部位予定时按摩预防压疮的发生。健康教育

1.撤机后，逐渐增加置管侧肢体的康复运动。2.保持伤口清洁干燥。

3.定期门诊复查，有异常随时就医。

十六、心脏电复律术护理常规

（一）同步电复律护理（以成人为例）复律前护理

1．向患者介绍电复律的意义、必要性，解除思想顾虑。

2．遵医嘱停用洋地黄类药物1～3天，抽血查血钾、PH值，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。

3．复律前1～2天口服奎尼丁，预防转律后复发，服药前作心电图，观察QRS波时限及QT

第五篇：探索重症监护患者心理护理

探索重症监护患者心理护理

来源:http://

重症监护病人因身体上的各种留置管道、自身的疼痛不适、放满医疗仪器的陌生环境、对病情缺乏认识、与家属情感交流障碍等因素影响下，易出现恐惧、不安、孤独、紧张等不良的心理反应；这些反应将不利于其治疗护理，对其疾病的转归、生活质量以至其家庭都有负面的影响㈦。家属因担心病人的愈后，又或者对病情与治疗都缺乏疗解、对重症监护病房内紧张而复杂的环境难以适应，以及担心高昂的治疗费用等，故容易产生焦虑担忧、情绪不稳等心理障碍日。

因此，在积极为重症监护病人做好治疗及护理的同时，如何使病人及其家属处于最佳的适应心理状态，让病人更好地配合治疗与护理，是一个值得深入探讨的问题。对重症监护病人及其家属实施心理护理的现况

护理人员一般侧重于为重症监护病人执行技术性的治疗与护理措施，而与病人及其家属作情感上的交流与沟通相对地少，或许未能主动地将病情、治疗情况、监护病房的环境、治疗方法及费用等给予家属安排妥善的讲解，以致家属无从充份知晓病人的情况，因此产生焦虑的情绪。

另外，发现92％的家属认为需要亲眼目睹病人方可放心，故能陪伴病人为他们最大的期望。然而，由于在重症监护病房，护理人员可能未有及时关顾病人与家属情感上和心理上的需要，家属又因不了解病人的病情、治疗与护理措施、或者担心病人是否得到妥善照顾及关心，加上需要负担高昂的重症监护医疗费用等，都增加了他们的心理负担。假设这些信任需求、讯息需求未得到满足的话，家属会因此而十分担忧及不安，并需要额外的心理支援Scragg等 的调查结果显示，远离重症监护病房后的康复者仍然留有持续的心理轻微症状如焦虑、抑郁等，以致对其生活质量有着负面的影响。因此，护理人员除了给予病人日常的照顾外，更应关注其心理需要。观察所得，护理人员可能未有充分评估重症监护病人及家属之心理状态，以提供恰当的心理护理，而视情况没有普遍受到护理人员的重视。

2对重症监护病人及其家属缺乏心理护理的可能因素

有资料显示重症监护病人及家属对心理护理有所需求，然而就近期文献所得，病人及家属仍可能感到这个需求未得到满足。兰美娟等 发现，认为有必要对重症监护病人家属实施关怀的占80％，而真正对家属进行关怀的护士仅占33．3％，被调查的所有护士均认同最主要的因素为时间不足。于实施心理护理的过程中，护患之间有效沟通是不可缺少的，然而，赵静等 的调查显示不同的因素阻碍护士与重症监护病人家属的沟通，包括护士没有认识到关顾重症监护病人家属需要的重要性，以及重症监护病房的工作特性、工作量及工作制度等。再者，Price／‘ 的调查显示，护士认为时间不足及未得到同事的支持等因素均使她们避免处理重症监护病人的心理需要，而且为了确保病人的生理上的治疗需要，护士一般认为实施机体

医疗与护理工作优先于心理护理。

护士最大的工作压力源是由于护理人员不足导致工作量增加。因此，护理人虽一般把时间与精力侧重于技术性的护理，以致没有用充分时间向家属作有效的沟通，没有主动地对病情作妥善的解释。

3为重症监护病人及其家属实施心理护理的建议

3．1对病人及其家属作心理准备及充份的沟通 60％家属认为重症监护病房首要加强的工作是医护患之间的沟通联系。由于重症监护病人主要为车祸、外伤等突发事件后的危重病人，或大手术后病情不稳定的病人。因此，首要加强护理人员对实施心理护理这方面的认识，建议进行非急症手术前，重症监护病房的护理人员可先向术前的病人及其家属介绍重症监护病房的环境、规章制度、常规的工作安排等基本情况，以及人住重症监护病房的必要性和暂时性，并解释病人术后可能留置的管道、使用的治疗仪器，预先告知家属于病程中可能采取较特别的措施如约束肢体的目的等等，以使他们有一定的思想准备。固然这些解释也可使用小册子、单张或宣传短片来推行，而辅以问答的方式来解答个别病人及其家属可能存在之忧虑、满足资讯方面的需要。

3．2探视及陪伴病人对于现时重症监护病房实行限制式的探视制度，虽有利于病人的休息、病房的管理、控制院内感染、并可减少于治疗与护理过程中因家属的不理解或不满引致的医疗纠纷等旧，然而，病人及家属均表达有探视及陪伴病人的需要。纵观以上的结果．若家属于重症监护病房探视病人前，先加强与护理人员的沟通交流，给予相关的讯息，使家属以轻松平静的心态探视病人，而不会在病人面前表现出情绪波动，从而减少对病人心理上的负面影响。同时，这可促进护理人员与病人及家属三者之间的护患关系旧。

3．3实施主责制护理 如前所述，护理人员的人手不足及功能制护理的实施，乃是沟通不足的原因之

一。透过实施以人为本的主责制护理，可加强护理人员与病人及其家属之间的有效沟通，让护士对每个病人有充份的认识，以及关顾其心理需要，从而建立良好的护患关系。同时，护士可更为妥善分配时间管理自己负责护理之病人及其家属，积极地对病人进行观察与护理，并给病人及家属对护理措施作明确的解释，以加强病人的配合。另外，主责制护理可让护士更长远地为病人及其家属着想，以透过指导、健康教育等促进病人的康复，并满足病人及家属于心理方面的需求，故能促使护士对病人实行更有效的个案管理。

3．4加强相关科研，及推行循证护理 由于国内对重症监护病人及其家属的研究调查很少，而相关资料的欠缺，故建议对重症监护病人及其家属的情绪障碍、探视制度、心理需要等作更深入调查研究，首要加强了解国内的实际情况，而针对现况进行相应的改善措旌。另一方面，应参照国内外有关循证护理的研究，探索这类新发展及资讯，有望建立一套在本地适合及可推行的心理照顾方案，而予以广泛推行。

4小结

建议在可能情况下，增加护理人员人手，及使护理人员认识到有效沟通是建立良好的护患关系不可或缺的。护理人员应主动介绍重症监护服务、解释入住的必要性和暂时性等，真正关注病人及家属的心理需要而实施心理护理、加强相关的健康教育，以减轻病人的应激反应及心理障碍，有助病人能配合治疗与护理，藉此更能把护理关顾的工作做得更好更全面。

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