150108潮阳区开展家庭医生式服务试点工作情况

第一篇：150108潮阳区开展家庭医生式服务试点工作情况

依托家庭医生式服务 探索居民健康管理新模式

——汕头市潮阳区开展家庭医生式服务工作汇报

2014年1月以来，我区抓住被省确定为农村乡村医生家庭医生式服务试点地区的契机，在汕头市率先开展家庭医生式服务工作，努力探索居民健康管理新模式，取得了一定的成效。现将相关情况汇报如下：

一、基本情况

潮阳区常住人口165万，下辖4个 街道和9个乡镇，共179个行政村。辖区现有医院5间、社区卫生服务中心 4个，乡镇卫生院9个，村卫生站171个。全区共有执业（助理）医生1721人，其中取得全科医生培训合格证书的有14人。

二、主要做法

（一）加强组织领导，精心挑选试点机构

我局成立农村乡村医生家庭医生式服务工作领导小组，结合所辖乡镇卫生院的设施设备、专业技术人员结构、医疗卫生服务能力等，精心挑选了关埠镇中心卫生院、河溪镇卫生院和海门镇卫生院为我区首批农村家庭医生式服务试点单位，为这项工作的顺利推进奠定了基础。

（二）借鉴成功经验，组建家庭医生式服务团队 我们借鉴了云浮市罗定市和广州市萝岗区的成功经验，各试点乡镇根据人口分布及村卫生站的分布特点，划分为若干个镇村

服务区域；镇卫生院和村卫生站组建由临床医生、预防保健医生、护士、乡村医生构成的家庭医生式服务团队，并明确所辖的服务区域和服务内容，实现村民健康管理全覆盖。

（三）加大宣传力度，动员居民参与

各试点单位积极与各村居委员会协调，利用无线广播、有线电视轮翻播放家庭医生式服务形式、服务内容等，并印制“致居民朋友的一封信”、“家庭医生式服务知识问答”等宣传单张发放到村民手中；制作居民健康自助健康检测点灯箱、宣传条幅，努力提高乡镇居民对这项工作的认识，为下一步签约打好基础。

（四）举行签约仪式，正式启动家庭医生式服务 2014年3月19日，我局在河溪镇举行潮阳区农村“家庭医生式服务”试点签约启动仪式，与村民代表开展现场签约，并发放健康宣传资料、家庭药箱等，现场还免费为村民开展健康咨询和义诊活动，并组织服务团队入户为部分契约家庭成员提供免费体检。2014年5月和9月，关埠镇卫生院和海门镇卫生院启动签约工作。服务团队穿着统一工作服并佩戴统一工作证，根据服务协议内容为签约家庭提供建立健康档案、电话咨询、健康检查、健康教育等针对性服务。此项工作的开展，标志着我区医疗卫生服务事业在探索更好的服务模式上又迈出了新的步伐。

（五）关注重点人群，实施分类管理

根据乡镇居民的健康状况和健康需求情况，我们分类推进家庭医生式签约工作，优先与辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢性疾病患者、重性精神疾病患者等愿意接受家庭

医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议。通过重点人群对我们提供的团队服务的传递扩散效应，吸引更多居民参与到签约服务中，逐步实现全面覆盖。

（六）畅通“绿色通道”，实现双向转诊

在区卫生计生局的协调下，河溪镇卫生院加强与区级医院的联系，与大峰医院建立双向转诊绿色通道，对超出河溪卫生院诊疗能力的契约患者，由家庭医生式服务团队联系可直接转送到大峰医院相应科室，使患者可以得到及时、便捷的治疗，待患者病情稳定后，再转回河溪镇卫生院进行后期治疗。大峰医院还组建了由心血管内科、消化内科、呼吸内科、神经内科、内分泌科、妇产科、儿科等专业的副主任医师以上职称人员组成的临床技术指导团队，为河溪镇家庭医生式服务团队提供技术支撑，使签约居民能享受到更好的医疗卫生服务。

三、取得成效

截至目前，我区农村地区与家庭医生团队签约户数为752户，签约居民已达3966人，建立家庭健康档案470份。老年人健康管理300人次，0-6岁儿童系统保健服务300人次，孕产妇保健指导102人次，慢性病患者健康管理205人次，家庭健康指导及功能评估服务85人次，上门出诊服务50人次。辖区居民规范化电子健康档案建档率由67% 提高到76%。各项农村基层公共卫生服务任务得以落实。河溪镇村卫生站实施基本药物制度，所有药物均由镇卫生院采购并统一调拨到村卫生站，实行零差率销售，有效减轻了患者的经济负担，常见病、多发病得到及时治疗，群众的健康水平得到提高。2014年8月，省卫生计生委基层指导处领导到我区调研，充分肯定了此项工作取得的实质成效。河溪镇“家庭医生式”团队服务还被列为全国示范单位。

我们通过开展家庭医生式服务试点工作，逐步转变服务模式，促进了医患关系和谐。家庭医生式服务团队明确了团队成员的职责，为卫生院为依托、区内二级以上医院为技术后盾，高效高质量地为签约居民提供服务，实现了以下几个转变：一是服务方式从等待病人上门向主动走进村居走进家庭转变，二是服务对象从居民个体向村居群体转变，三是服务内容从注重治疗向预防为主、防治结合的综合服务转变，四是服务模式从个体、松散管理向团队契约式管理，五是服务过程从断续的医疗服务向连续的终身保健服务转变。服务团队在对签约患者提供服务的同时，也对家庭其它成员进行健康教育及健康干预，并教会其它家庭成员配合医生对慢性病患者进行家庭护理，促进医患关系和谐。

四、存在问题

（一）医保政策未能支持家庭医生式服务的开展。我区大部分村卫生站未能纳入城乡居民医保门诊统筹实施范围，没有实行一般诊疗费，导致签约居民基本医疗服务无法享受医保报销。而且，我市医保部门尚未出台与家庭医生式服务制度配套的医保付费方式，没有强制实行“基层首诊”，导致基层医疗卫生单位开展的家庭医生式服务签约对城乡居民吸引力不够，签约人数偏小。

（二）基层医疗卫生技术人才缺乏限制了服务的开展。基层

医疗卫生单位卫生技术人才数量不足，结构不合理，存在临床诊疗能力弱、专业知识面窄，基本功差的问题，诊疗水平难以取得城乡居民的信任，从而形成了百姓大病小病都往市级三甲医院跑的现状，限制了家庭医生式服务的开展。

（三）政府投入不足，基层补助经费不及时足额拨付。目前我区家庭医生式签约服务内容比较单一，以基本医疗和基本公共卫生服务为主，而政府对基层医疗卫生单位的投入不足，且基本药物补助经费和基本公共卫生服务补助经费不及时足额拨付，导致基层医护人员工作压力大，积极性不高，影响了工作的开展。

（四）基层实施基本药物制度限制部分慢性病患者用药，导致这些慢性病患者因无法在基层获得常用的药物而不愿意与基层医疗卫生单位签约。

五、下一步工作设想

进一步加大人才培养力度，选派基层技术骨干参加上级培训，不断提高基层医疗技术水平，积极引进优秀人才，壮大基层医疗人员队伍，全面提高服务质量。协调医保部门，将村卫生站纳入城乡居民医保门诊实施范围，实行一般诊疗费，解决签约居民基层就诊医保报销。

第二篇：医院家庭医生式服务协议书（定稿）

家庭医生式服务协议书

甲方：

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 甲方 团队为乙方提供家庭医生式服务。

团队成员：

健康通（手机）：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙 方 :陈彦起服务项目：

其他成员1:服务项目：

其他成员2:服务项目：

其他成员3:服务项目：

其他成员4:服务项目：

服务项目表

1、建立更新相应健康档案

2、健康评估及规划（1次/年）

3、主动发放健教材料（1次/年）

4、主动告知健康信息（1次/年）

5、主动的分类健康咨询和指导

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）：乙方：

年月日2012 年 11月15日

第三篇：家庭医生式服务五项服务内容

家庭医生式服务五项服务内容工

服务内容

签约居民可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：

（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。

以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

第四篇：家庭医生式服务签约工作制度

家庭医生式服务签约工作制度

一、全科医师签约必须由全科医生担任，或由已经通过全科岗位的临床医师或中医师及单位任命的责任医生或护士担任。

二、全科医生签约服务坚持充分告知、自愿签约的原则。

三、全科医师以团队的形式对签约居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。

四、全科医师采用适宜技术、适宜设备和基本药物，帮助解决签约对象常见健康问题。

五、全科医师为签约对象提供医疗卫生服务上的便利，引导签约对象到卫生室首诊，并为其提供便捷的双向转诊服务。

六、全科医生协助签约对象向二、三级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供二、三级医疗机构转回卫生室后的家庭康复指导服务。

七、全科医师全面掌握签约对象的健康信息，为签约对象提供个性化健康管理建议，建立健康服务伙伴关系，指导签约对象开展健康自我管理。

八、全科医师工作人员要有良好的医德医风，工作认真负责，履行好职责，热忱为居民提供满意的人性化服务。

九、对居民所签约的个人资料进行保密，防止居民个人信息外露。

基本公共卫生科 2017年11月11日

家庭医生工作规范

一、家庭医生文明礼仪规范

1、忠于职守，尊重患者，对待服务对象一视同仁。

2、精益求精，慎言守密，不得泄露服务对象的隐私。

3、重视沟通，语言文明，使用文明用语，不讲服务忌语。

4、尊重同事，团结协作，一切以服务对象利益为重。

二、家庭医生岗位道德规范

1、严格执行各项规章制度和诊疗常规，操作服务规范。

2、尊重患者的知情同意权和隐私保护权，维护患者的合法权益。

3、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

4、遵纪守法，廉洁行医，不收受服务对象的馈赠和红包。

三、家庭医生服务规范 家庭医生工作流程

1、宣传：家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区（村）委会、小区公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。

2、签约：按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

3、服务：按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

4、评价：家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

5、总结：定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

家庭医生岗位职责

1、家庭医生在全科团队长的领导下，开展居民的健康管理工作。

2、积极开展为居民签约式服务工作，认真完成签约目标。

3、运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗。

4、为签约居民建立电子健康档案，按规范进行动态管理。

5、为诊断明确的高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导等。

6、对居家重性精神疾病患者及肢体残疾等病人提供随访和康复指导服务。

7、开展健康教育及健康咨询，落实免疫接种、妇幼保健管理、老年人健康管理、传染病消毒隔离指导等公共卫生服务工作任务。

8、提供日常门诊、预约门诊、下社区随诊等服务。

9、执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度。

10、为有需求的签约服务对象提供与大医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。

家庭医生式服务工作制度

一、以（全科）医生为主，护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭医生团队为辖区居民提供契约式服务，即有需求的居民在服务团队中自主选择家庭医生（家庭健康医生），与基层医疗卫生机构及家庭医生（家庭健康医生）签订《大石桥市基层医疗卫生机构家庭医生式服务协议书》，家庭医生（家庭健康医生）为其家庭和个人提供健康管理。

二、家庭医生团队依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范要求为签约居民提供服务项目。

三、严格执行基本公共卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。

四、家庭医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群实施有效的健康干预。

五、与村（居）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。

六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。

七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。

八、团队负责人应对家庭医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评，并接受机构绩效管理部门的考核。第一季度传染病培训总结

根据工作计划，我院第一季度对全体医护人员进行了手足口病的预防与控制，霍乱、肺结核三种传染病进行了培训，通过培训全体医护人员对3种传染病的相关知识有了进一步了解，对传染病的传染源传播途径易感人群，传染病防控等方面的知识有所掌握，提高了防控意识，在培训结束后对医护人员进行了测试，合格率达到了90%以上。

2017年3月30日

疾病预防控制科

第二季度传染病培训总结

为了更好的预防春季传染病的流行，贯彻“常备不懈，预防为主”的工作方针，我院在4至5月份对全院医护人员进行了H7N9禽流感、布病、食源性疾病相关知识培训。全体医护人员对这三类传染病的临床表现，传染源传播途径如何治疗、如何预防等方面的知识有了进一步的提高，达到预定效果。合格率达到了95%以上。

2017年6月27日

疾病预防控制科

第三季度传染病培训总结

我院于第3季度对全体医护人员分别进行梅毒、艾滋病、乙肝、流行性出血热、麻疹相关知识培训，通过培训全体医护人员对预防、如何治疗传染病对3种整体防治能力取得了一定的成效，参加人员基本掌握了传染病的防治的基本知识，覆盖率达到了90%以上，考试合格率达到了95%以上。

2017年9月25日

疾病预防控制科

第四季度传染病培训总结

为了更好的落实秋冬季传染病的防控工作，我院分别对全体医护人员进行了不明原因肺炎、人感染H7N9禽流感等相关知识、黄热病等相关知识培训，通过培训全体医护人员对预防、如何治疗传染病对3种整体防治能力取得了一定的成效，参加人员基本掌握了传染病的防治的基本知识，覆盖率达到了95%以上，考试合格率达到了95%以上。

疾病预防控制科

第五篇：1--郑州市中心医院医联体家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)

郑州市中心医院医联体

家庭医生式服务试点工作实施方案(试行)

为统一组织推进、指导已经启动的郑州市中心医院医联体分级诊疗试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，制定本实施方案。

一、指导思想

以医联体内基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理医联体内分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。

二、工作目标

鉴于医联体覆盖郑州市四区五县市，基于郑州市片医网格化管理，在区域内实行家庭医生责任制服务，开展以片医团队为纽带、全专结合的医生团队（P+G+S）签约服务，片医、二级医院全科医生、三级医院专科医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。并建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。

三、工作内容

（一）组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在医联体区域内采取“P+G+S”模式，在城市是以社区卫生服务机构的片医团队为纽带，在农村是以乡镇卫生院乡医团队为主体。通过组建(P+G+S)服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队按照片医、乡医的划片负责区域内的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。界定家庭医生服务团队中不同岗位的工作职责，应以片医、乡医、一二级医疗机构的全科医生为服务主体，在三级医院专科医生指导下开展工作。制定服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。

（二）防治结合，实施健康管理。

各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。各试点地区要确保居民至少享有以下服务: 1.为签约居民建立家庭和个人健康档案，进行健康状况评估，制订个性化的健康规划；

2.发放健康教育宣传资料，开展健康教育讲座，有针对性地提供健康教育和健康促进服务；

3.对65周岁及以上老年人每年提供一次健康体检和健康管理服务；

4.对高血压和2型糖尿病患者，每年体检一次，每年不少于4次面对面的健康管理服务；

5.接受签约家庭成员的电话健康咨询；

6.对在健康管理中发现问题的，及时给予医学指导或双向转诊服务；

7.为签约居民优先提供三级医院转诊服务；

8.为行动不便、确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务；

9.根据居民健康需求，开展其他适宜基本医疗卫生服务； 10.每年至少开展两次安德病友俱乐部活动，通过不同形式活动，达到控制疾病，健康生活的目的。

（三）畅通“绿色通道”，实现双向转诊。

借助医联体综合服务中心平台，开通家庭医生“绿色”转诊通道，并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。

一、二级医疗机构应有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。有条件的基层医疗卫生机构设立家庭医生上下联动病房，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。

四、职责分工

（一）上级医师

1.疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；

2.实施签约患者专科体检，并发症筛查；

3.指导、实施双向转诊，促进上转患者下转，并到下转单位开展坐诊、查房指导。

3.疑难复杂和急危重症患者的救治； 4.对基层医师进行技术指导和业务培训； 5.与基层医师对重点签约患者进行家庭随访。

6.根据签约团队中基层医师需求，以讲课、义诊等形式开展健康教育与促进工作。

7.健康评估。根据病情需要，结合基层医师推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。

（二）基层医师

1.根据既往建立健康档案，筛选签约目标，确定首批签约患者；

2.疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；

3.建立健康档案和专病档案，做好初步的健康评估，包括病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查；

4.实施患者常规体检，有条件的可以开展并发症筛查； 5.开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 6.开展健康教育，指导患者自我健康管理；

7.按照疾病双向转诊标准规定，结合自身情况，实施双向转诊。

五、推进步骤

（一）做好宣传

家庭医生要通过多种渠道宣传家庭医生服务内容和形式，与辖区居民建立联系，在社区（村）委会、小区公示家庭医生基本信息，向签约的居民或家庭发放家庭医生联系服务卡，充分告知并引导居民签订协议。

（二）及时签约

按照自愿原则，家庭医生采取就诊或上门服务等方式，根据居民健康需求，与居民签订家庭医生服务协议书，并存放于居民健康档案中，并按有关规定保护居民的各种隐私，共同履行协议条款。

（三）规范服务

按照协议约定，家庭医生落实各项服务承诺，并将服务内容详细记入居民电子健康档案、工作台账，以备考评。

（四）效果评价

家庭医生为居民提供服务后，应及时掌握居民对服务的评价，根据居民要求，不断完善服务内容、提高服务质量。

（五）不断总结

定期收集、上报工作动态，及时总结并整改，不断优化工作流程。

六、相关要求及保障措施

（一）领导重视，多科合作

家庭医生责任制的实施要求郑州市中心医院各科配合以及相互合作，才能保证该工作的顺利实施。同时加强与村(居)委会沟通，在上门签约过程中要积极争取街道以及居委会的支持，创新工作方法和手段，完成辖区人群的服务签约任务。

（二）加强监督与考核

考核小组将认真对待服务契约的投诉处理，加强对家庭医生的监管和制订退出机制，同时建立特岗津贴，编制考核标准，采取看资料、上门入户等灵活多样的考核机制。

（三）建章立制 领导小组要制定团队服务岗位职责，建立各项工作制度，制定考核办法。

（四）落实三个“优先”

即优先为老年人、残疾人、长期卧床病人提供上门服务，优先为特殊病人提供家庭病床，优先进行家庭健康指导。

（五）做到“四个公示”、实现“四个转变”

做到“四个公示”，即在所辖社区、村（居）委会向社区居民公示社区家庭医生服务团队名单、服务项目、服务时间和联系电话。

实现“四个转变”，即服务对象由个体患者向以家庭为单位转变；服务形式由坐堂医生向走进社区、进入家庭转变；服务内容由单一行医治病向健康教育、预防、保健、康复、医疗和计划生育技术指导等综合服务转变；服务模式由阶段性治疗向连续性服务转变