违章设计原因导致的事故案例

第一篇：违章设计原因导致的事故案例

违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤...........................1 设计、施工留隐患 终酿大祸...............................3 设计存在严重错误 操作人员无辜遇难......................10 起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工..........................15 抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡................17 违章操作 一员工被抽油机挤压致死........................18 违反用电规定 一人触电死亡..............................20 违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤

一、事故经过

2000年11月3日，吉林油田分公司某采油厂联合站锅炉由于燃料油供油压力不足，早会时安全员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开始安装备用泵。l 5时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进行管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，l5时07分供油压力正常。恢复正常供油后，15时10分，现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。司炉工接到通知后，给锅炉通风。15时25分，司炉工第一次点火没有点着。l5时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉膛爆炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。

二、事故原因

1.炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液已喷入炉膛内。司炉工从15时25分到15时40分，往外放掉6桶油水(约50公斤)，仍没有放净管线里的水。从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。

2.最后一次点火前通风时间不足。司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体，当15时40分再次点火时，发生爆炸。

三、责任者处理

本着事故处理“四不放过“的原则，对这起事故的有关责任者处理如下：

1.事故直接责任者司炉工，安全意识差，严重违反操作规程，因死亡，未予处理。

2.锅炉班长监督不到位、组织不力，给予全厂通报批评，扣两个月奖金。

3.副站长和安全员对事故负有领导责任，各扣两个月奖金。4.对事故负有领导责任的联合站站长，给予油田公司通报批评，并扣四季度奖金。

5.扣联合站11月份奖金。

6.主管生产副厂长，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。7.厂长是安全生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。

四、预防措施

1.立即组织召开事故现场分析会，组织广大职工分析事故原因，汲取事故教训，防止同类事故再次发生。

2.组织锅炉工学习操作规程，进行考试，不合格者给予待岗处理。3.组织安全检查，重点检查锅炉本体及安全附件。

4.加大安装锅炉熄火报警保护装置的力度。

设计、施工留隐患 终酿大祸

一、事故经过

2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。

6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。

7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。

二、事故原因 事故的直接原因是：

聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。

事故的其他原因是： 1.采购环节存在严重问题。

事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在O.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的生产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜，而是该厂的业务员(事故后已逃逸)从温州某个经销点购买的，该视镜是由上海郊区一个小厂生产的，该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是，事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。

另外，事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单(只有一个检验单，检验的项目、压力单位等也不对)。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责，就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。2.工程施工管理混乱。

安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录，施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的，可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有对打压进行监督的情况下，也在编造的打压报告上签了字。

聚乙烯新线改造是由辽阳石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表“详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等，接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明，甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。3.工艺、生产管理不严肃。

工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好，而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因为没查清原因，所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。

另外新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。

事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分，不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次，其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车，本身就潜在着事故隐患，这表明生产指挥调度方面还存在着诸多问题。4.工程设计和设计管理方面不规范。

“2.23'，事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开启压力为0.58兆帕，而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕，如果在0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501—502—86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米，最大公称压力为0.8兆帕的要求，擅自选择直径为200毫米，公称压力为2.5兆帕非标的视镜(而这种视镜目前国内无法生产)。另外，厂房是封闭的，这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够，素质不高。

在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价，可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说明负责技术改造的人员和设计单位，都没有认真执行“三同时”的规定。5.劳动纪律松散，员工责任心不强。

22日至23日，装置几次停电，多次降负荷，就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假，只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。6.用工管理不严，技术培训等有差距。

“2.23'，事故造成了8人死亡，其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工，说明在劳动管理上还存在着诸多问题。

聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下，这名员工竟仍然可以上岗操作。

三、责任者处理

1.北京某阀门厂业务员向辽阳石化分公司提供伪劣视镜和假合格证，并在事故后出假证据，由司法机关追究其刑事责任。2.辽阳石化分公司“2.23'，事故责任者的处理情况：(1)给予该厂聚乙烯车间丁班三名操作工行政警告处分。(2)给予该厂聚乙烯车间丁班值班班长行政记过处分。(3)给予该厂聚乙烯车间副主任行政降级处分。(4)给予该厂聚乙烯车间主任行政记大过处分。(5)给予该厂生产科调度员行政记过处分。(6)给予原该厂生产科调度长行政撤职处分。(7)给予该厂机动科科长行政记过处分。(8)给予该厂总工程师行政降级处分。(9)给予该厂副厂长行政记大过处分。(10)给予该厂厂长行政降级处分。

(11)给予辽阳石化分公司负责工程的副总经理、总工程师行政记大过处分。

(12)给予辽阳石化分公司总经理行政记过处分。3.“2.23”事故责任者的处理情况：

(1)给予安装公司二工区管工班班长开除厂籍、留用察看一年处分。

(2)给予安装公司二工区技术员开除厂籍、留用察看一年处分。(3)给予安装公司；工区副主任开除厂籍、留用察看一年处分。(4)给予安装公司二工区主任行政撤职处分。(5)给予安装公司生产部部长行政记过处分。(6)给予安装公司副总工程师行政记过处分。(7)给予安装公司二位副经理行政降级处分。(8)给予安装公司经理行政降级处分。

(9)给予工程质量监督站安装科工艺管道专业监督员开除厂 籍、留用察看一年处分。

(10)给予工程质量监督站安装科科长行政记大过处分。(11)给予设计管理处副处长行政记过处分。(12)给予设计院设计人员行政记大过处分。(13)给予设计院设计审核负责人行政撤职处分。(14)给予设计院总工程师行政降级处分。(15)给予设计院院长行政记大过处分。

(16)给予工程公司工艺管道管理员行政记大过处分。(17)给予工程公司材料科计划员行政记大过处分。(18)给予工程公司材料科科长行政记过处分。(19)给予工程公司副经理行政记过处分。(20)给予辽阳石油化纤公司副经理行政记过处分。

四、预防措施 l.“2.23”事故发生后，辽阳石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日，要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训，进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员 工安全生产意识的提高。

2.加大工艺纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分头检查，使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《员工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威，广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。3.加强安全生产合同管理，发挥“三级安全监督“体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上，公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理，消除设备缺陷，做到超前预防；加强事故管理，对任何事故必须严格按照“四不放过“原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。

4.强化工程项目的管理，制定了《基建工程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物资采购办法及质量追究制度》，严格把住物资进入的质量关。

5.加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三同时“的规定。

6.加强生产现场管理，确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切实加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理，实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持生产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常，专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。

设计存在严重错误 操作人员无辜遇难

一、事故经过

独山子石化分公司乙烯装置自2002年9月12日开工以来，裂解火炬时有波动。车间多处排查，判断10-K-201四段出口放火炬仪表调节控制阀（PV12004）可能有内漏。2002年10月2日下午16时30分至17时15分，经裂解、仪表车间相关技术人员现场检查，认为PV12004确有内漏。下午17时40分左右，乙烯调度安排调试。调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长、仪表车间2名仪表工，到压缩机房外平台调试PV12004仪表调节阀。值班主任和副值班班长关闭消音器后手阀，以防裂解气向火炬大量排放，造成分离区进料中断停工。值班主任调试阀杆行程达到50%后，通知仪表工处理阀杆，10L203消音器突然发生爆裂，喷出的物料随之着火。车间人员迅速用现场消防设施灭火，石化公司、乙烯厂两级调度随即启动全厂应急系统及公司一级应急预案，消防队17时49分到达现场，18时32分控制住火势，20时5分将火扑灭。事故造成调度中心值班主任、乙烯车间副值班班长当场死亡，两名仪表工在压缩机房外平台PV12004仪表调节阀南侧被火烧伤，裂解车间操作工在压缩机房外平台北面巡检时，被火灼伤。事发后，对PV12004仪表调节阀解体检查发现，阈内有电焊条、焊渣等施工残留物。

二、事故原因

1.直接原因：

(1)设计单位违反设计规范。事故调查组查阅设计单位——中国成达化学工程公司设计的PID图，乙烯装置PV12004调节阀及前手阀压力设计是4.03兆帕，阀后压力设计是1.74兆帕。查设计单线图，PV12004调节阀及前手阀为4.03兆帕，阀后及后手阀为1.74兆帕，消音器未标注。

根据设计单位的设计，依据《化工装置工艺系统工程设计规定》(HG20559—94)第3.0.2.1的规定：“当控制阀后的压力降低时，控制阀后的切断阀和旁路阀的材料等级应取与控制阀材料等级相等，均采用上游管道的材料等级”。PV12004调节阀后的消音器至后手阀应保持同一压力等级，均应为4.03兆帕。实际上控制阀后的管道及阀门承压为1.74兆帕，严重违反了设计规范的规定。工艺车间和仪表车间的操作人员在对内漏的PV12004调节阀在线调试时，3.8兆帕的裂解气进入受压仅为0.3兆帕的消音器，导致消音器超压发生爆裂着火，是事故发生的直接原因。

(2)依据PID图，消音器是作为管道附件。事发前的设计，违反了《工业金属管道设计规范》(GB 50306--2000)第3.1.2.2条第3款：“没有压力泄放装置保护或与压力泄放装置隔离的管道，设计压力不应低于流体可达到的最大压力”的规定。而现场14处类似排火炬系统，只有这一处是没按标准设计的，说明设计单位的设计出现明显失误，是这起事故发生的主要原因。2.间接原因：

在清PV12004调节阀时，发现该阀内有电焊条、焊渣等施工残留物，造成该阀关闭不严、内漏。施工质量存在问题是导致事故发生的间接原因。

三、责任者处理

按照新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局对事故的批复，作如下处理：

1.中国成达化学工程公司作为乙烯工程改扩建的设计单位，未严格执行国家强制性标准中的有关规定和化工行业规范，出现明显的设计错误，致使设计的装置在本质上存在安全问题，使本不应承压的消音器安装在承压管道中，进而造成爆炸，是这起事故发生的主要原因，应对这起事故负主要责任。

2.吉林化学建设有限公司，作为乙烯改扩建的施工单位，施工作业中将电焊条、焊渣等施工残留物遗漏在管道内，致使PV12004调节阀关闭不严，造成内漏，增加了用户的维护、调试工作，导致事故发生，对这起事故负次要责任。

3.根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条、第九十五条的有关规定，本次事故的经济损失由中国成达化学工程公司、吉林化学建设有限公司承担。对中国成达化学工程公司给予4万元的经济处罚；对吉林化学建设有限公司给予2万元的经济处罚，处罚款由独山子石化分公司从上述两个单位的设计费和施工工程费中代扣。4.中国成达化学工程公司要认真查找造成设计缺陷的原因，要认真吸取事故教训，严格设计审查，严防因设计缺陷构成重大事故隐患，要按照“四不放过“的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报四川省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。

5.吉林化学建设有限公司要认真查找施工管理中存在的问题，要按照“四不放过’’的原则，对有关责任人员进行责任追究和严肃处理，并将处理情况报吉林省安全生产监督管理局和新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局。

6.独山子石化分公司要认真吸取这起事故的教训，立即组织力量，会同有关设计、施工、监理等单位对所属生产装置进行全面彻底的安全检查和审查，及时发现可能存在的缺陷和隐患，并采取相应的防范措施，确保安全生产。

四、预防措施

1.各单位要针对事故，举一反三，认真查找本单位的隐患和问题。要克服麻痹思想，提高各级管理人员的安全意识。要强化法制观念，全面贯彻落实《安全生产法》，进一步落实安全生产责任制。2.从设计入手，查找事故隐患。对于新、改、扩建项目必须严格按照有关法规和规范进行建设。要从项目批复开始，成立项目经理部，提前介入，终身负责。从设计、平面布置、设备、工艺、施工操作等各方面综合考虑危险因素和风险危害，要严格开展建设项目安全预评价工作。职业安全卫生预评价、初步设计、验收等环节必须办理政府审批手续。要认真检查设计单位是否依据安全预评价提出的要求进行设计的。

3.加强施工管理，杜绝遗留问题，公司工程项目管理部及工程监理单位必须认真参照有关规范、标准核实设计参数，对于建设项目内容的变更必须履行严格的审批手续，变更必须经过论证，具有科学依据。设备、零部件选型必须严格执行国家、行业标准规范。

4.持续改进，全面运行QHSE管理体系。要根据国家和地方部门新发布的法律、法规，及时更新公司质量健康安全环境法律法规及其清单，加大对国家有关质量健康安全环境标准、制度，尤其是中油股份公司下发的行业标准及规定的收集力度。在2003年公司要组织对适用的部分安全技术法规编制检查表，以加强法律、法规的学习和现场运用。过程识别工作是QHSE管理体系建立的基础工作，2003年要在各基层单位全面推行生产过程识别和优化工作。

5.开展在役装置安全评价，削减、控制风险。中国石油化工板块2002年9月份启动的在役烯烃装置安全评价工作，是贯彻执行国家《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》的具体措施，为保证本次评价的工作质量，各评价装置要在前期认真开展评价调查表工作的基础上，严格按照股份公司

化工板块的要求，积极开展工作。切实通过评价，把风险控制和应急措施落实到装置现场。其他生产装置要在2003年3月份开始，按照评价方法，开展前期工作，到2003年年底，在役装置安全评价要达到80%，公司将给予专项资金予以支持。

6.继续开展风险管理，加强对承包商的监督和控制。要从施工单位的安全资质审查、签订安全合同、交纳风险抵押金、风险评价以及控制措施的落实、施工安全教育、施工安全监督检查等六大环节形成完整严密的风险管理体系。加强对承包商的管理，对检维修、物资采购、工程施工等环节必须建立和完善严格的管理制度，并且建立有效的监督检查验收措施，确保符合要求。

7.突出以人为本，提高员工素质。激励员工争做“安全员工”。强化技术技能的培训，通过事故案例的学习和开展“三不伤害”活动及应急计划的演练，进一步增强员工的应变能力。

起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工

一、事故经过

2000年3月3日6时30分，大庆油田有限责任公司某修井大队18队在杏6-3-38井起磨铣管柱施工，起出方钻杆和第一根立柱后，在第二柱中间管接头刚出平台时，管柱遇卡，大绳断裂，游动大钩将二层平台的一半砸落，将正在二层平台操作的作业工带下摔伤，送医院抢救无效于2000年3月3日7时40分死亡。

二、事故原因

1.直接原因：管柱遇卡，大绳断裂。2.间接原因：(1)施工设计不完善，对异常复杂的地下情况的风险预测及风险削减考虑不全；

(2)施工前对游动系统检查不细。

三、责任者处理

1.修井大队修井18队当班司机对此起事故负直接责任，给予记过处分。

2.修井大队修井18队班长对此起事故负直接责任，给予警告处分。

3.修井大队修井l8队队长对此起事故负主要管理责任，给予其警告处分。

4.修井大队安全副大队长对此起事故负领导责任，给予其通报批评处分。

四、预防措施

1.严格执行工程地质设计，采取适当的工程技术措施，加强对地下异常复杂情况的风险预测及风险削减。

2.严格执行施工作业井开工许可证制度，对施工作业中潜在的风险认真评估，制定严密的应急预案，防患于未然。

3.加强对各项施工作业标准、规程的学习，避免类似事故的重复发生。

4.按照事故“三不放过”的原则，依法逐级追究各级责任者的行政责任。抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡

一、事故经过

2001年4月3日，吉林油田分公司某采油厂采油五队维修班班长带领其他3名工人，受副队长指派到S7-3平台更换抽油机负荷传感器。1O点50分他们在返回队部途中，经过S5-1平台，班长决定到S5-1平台把抽油机和电动机的铭牌抄回来，于是带领另外一名工人来到S5-1平台的S7-1井，由另一名工人停抽，班长刹车，将抽油机曲柄停在右上方。这时，班长用手拽住皮带，趴在抽油机皮带轮一侧的底座上，准备抄电动机铭牌上的参数，由于抽油机刹车不到位，曲柄突然下落(曲柄平衡块偏重)，打在班长背部，致其当场昏迷，现场人员紧急将班长送往职工医院，其在途中死亡。

二、事故原因

1.维修班长违章操作，抽油机刹车不到位，违反了《常规游梁抽油机井操作规程》(SY/T 5700-95)第5条第1款的规定。由于曲柄停在右上方，在曲柄平衡偏重、刹车不到位的情况下，造成曲柄下落，是这起死亡事故的直接原因。

2.维修班长自我防护意识差，盲目操作。在停机后没有检查刹车情况，盲目地趴在抽油机皮带轮一侧进行工作，没有预见曲柄下落的危险，同时用手拽皮带，加速了曲柄的下落。

三、责任者必：理

1.事故直接责任者维修班长因死亡，不予追究责任。2.采油五队副队长对此起事故负直接领导责任，扣罚200元。3.采油五队队长是安全生产第一责任人，对此起事故负主要领导责任，给予行政记过处分，并扣罚200元。

4.按照《中国石油吉林油田 2001年薪酬总额与经济效益挂钩实施办法》的有关规定，扣发该采油厂效益工资。

四、预防措施

1.组织召开各基层站队长参加的事故分析会，分析事故原因，吸取事故教训，防止类似事故的发生。

2.对抽油机进行检修或检查时，必须停抽，且把驴头停在上死点，刹车可靠。

3.对平台井操作时，要将两侧的抽油机停下，并刹好车。在开、停机操作时做好监护工作，进行认真的检查。

4.基础较高的抽油机井，应在基础后侧加踏步或防滑扶梯。5.加强对岗位员工的安全技术培训，坚持班前提问考核安全操作规程的做法，厂安全员进行抽查提问。

6.开展岗位安全风险评估活动，通过每名员工的分析，使其了解本岗位的危险因素，掌握预防事故的方法，提高控制事故的能力。

违章操作 一员工被抽油机挤压致死

一、事故经过

2001年9月18日7时30分左右，大庆油田有限责任公司某采油厂采油二矿××队采油工到达岗位，班长进行了班前安全讲话和工作安排。8时左右，采油工请示班长后到自己管理的喇5—2688抽油机井清理卫生。11时lO分左右，班长发现采油工一直没有回来，去现场寻找，发现其被夹在抽油机南侧平衡块和抽油机基础间，脸部面向内侧，人已经死亡。

二、事故原因

事故发生以后，通过对事故现场的勘察和对有关人员的调查取证，认定本起亡人事故是一起责任事故，是由于采油工违章操作造成的，采油工应负事故的全部责任。

1.采油工违章操作，是本起事故的直接责任人员，鉴于其在事故中已经死亡，不再追究责任。

2.班长负有安全教育和安全检查不到位的责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

3.该队主管安全的副队长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

4.该队安全第一责任人、队长负有领导责任，给予行政警告处分、取消当月奖金、经济罚款1000元的处罚。

5.第二油矿主管工业安全的副矿长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款1000元的处罚。

6.第二油矿安全第一责任人——矿长负有领导责任，给予取消当月奖金、经济罚款500元的处罚。

四、预防措施

为了预防此类事故的重复发生，要重点做好以下方面的工作： 1.加大安全宣传教育力度，在教育的实际效果上下功夫。通过这起事故，要在全厂范围内采取召开事故现场会、组织员工讨论等方式，开展广泛深入的各种安全教育活动。同时，组织全体员工对照事故，认真查找自身和周围同志身上存在的各种“三违“现象，使全厂广大员工举一反三吸取事故教训，提高自我安全保护意识，促使全体员工从“要我安全”到“我要安全“的思想转变。

2.加大“三违”现象的处罚力度，对各类违章现象严管严 罚，宁听骂声，不听哭声，促使各项安全管理规章制度在实际工 作中得到落实。

3.在全厂范围内深入开展安全检查，查隐患、查违章，坚持做到执行安全规章制度从严、落实安全措施从严、整改事故隐患从严、对员工的安全教育从严、对各类事故和违章处理从严，不断提高安全工作管理水平。

4.对照事故，举一反三，立即采取措施，对全厂抽油机、变压器护栏内等危险场所进行全面的安全检查，在上述地点存放的工具、杂物要全部清除，预防类似事故的重复发生。

违反用电规定 一人触电死亡

一、事故经过

2002年6月12日晚，宁夏大元炼油化工有限责任公司氢氧化钾车间停工处理漏点。6月13日l6时lO分，车间维修班班长安排两人到电解厂房楼顶平台完成T-2906溢流管的堵漏工作，同时开具了一张临时用电申请票。这两入拿着任务单、临时用电票、焊枪以及电线到达现场后，1人拿着临时用电票到电气值班室申请接线。由于没有提供漏电保护器，遭到了当班电工的拒绝。这名员工告诉电工及电气车间班长：这是抢修任务，电解工序等这一漏点处理完要开工。电气车间班长考虑到是抢修任务，随即指示电工去接电。电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接线时使用两芯电缆，没有将焊枪的接地线接上，使焊枪无接地保护。16时30分电接好后，由于管线还在滴漏，1人下楼要求操作工降液位，并同上楼的班长一同到达检修现场。班长查看完漏点后告诉这2人：如果漏得厉害，就不要干了。16时55分左右漏点处液体滴的速度减缓，这时1人对另1人说：你在板下面给我递所需要的工具，我去用焊枪烤一下，烤干了就干，不干就回去。1人到检修平台上开焊枪烘干。四五分钟后，此人触电倒在检修平台上，站在平台下监护的另1人急忙上去将电线揪断，切断电源，同时向西南方向站在主控室门口的人大声呼救。工艺班班长等人急忙赶到现场，对触电者实施人工呼吸，紧急救护，约17时15分将其送到自治区人民医院急诊进行抢救，伤者经抢救无效死亡。

二、事故原因

1.塑料焊枪接线处没有夹紧装置，在多次使用后，有一电源线(蓝色)在导线由焊枪手柄进入枪体入口处黄蜡管绝缘击穿接地(故障点处有磨破击穿烧糊痕迹)，造成金属外壳带电，这是造成触电事故的直接原因。

2.电气车间电工在没有漏电保护器的情况下，没有按照电气作业接线的规范要求，接电时使用两芯线，将焊枪的接地线甩掉，使焊枪无接地保护，这是造成这次死亡事故的主要原因。3.作业人员在申请接电时没有遵守公司《关于移动用电设备及工具使用漏电保护器的暂行管理规定》中“使用移动用电设备及工具时，必须配备漏电保护器“的规定，没有向电工提供漏电保护器；电气车间电工在接电时，也没有遵守管理规定中“对未配漏电保护器的移动用电设备及工具，电气车间有权拒绝接电”的规定。塑料焊枪没有接漏电保护器，这也是造成这次事故的主要原因之一。

4.作业人员在接到检修任务单后，在检修现场不具备条件的情况下进入检修现场，在用塑料焊枪烘干过程中，用所戴手套擦拭漏点处滴漏的盐液，使身体形成回路也是这次事故的主要原因之一。

5.公司对工器具的管理存在漏洞，未能及时发现塑料焊枪存在隐患，这也是造成这次事故的原因之一。

三、责任者处理

为了吸取事故教训，本着事故处理“四不放过”的原则，根据国务院76号令、《宁夏回族自治区劳动安全监察暂行规定》及银川市人民政府《关于银川市安全事故报告与调查处理试行办法》的规定，银川市安全委员会办公室下发了关于“6.13'，死亡事故的批复文件，决定对本次事故中的有关责任者处理如下：

l.电气车间电工违章接电，对本次事故负主要责任，处月标准工资×20%×12个月的罚金，吊销其《中华人民共和国特种作业证》。2.死者违反安全操作规程使用电器设备，对本次事故负直接责任，鉴于死亡，不予追究责任。

3.电气车间班长现场安全检查不力，对本次事故负现场管理责任，处月标准工资×20%×10个月罚金。

4.电气车间主任、电气车间书记现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，均处月标准工资×20%×6个月的罚金。5.氢氧化钾车间班长现场安全检查不到位，对本次事故负现场管理责任，处月标准工资×20%×4个月的罚金。

6.氢氧化钾车间主任、氢氧化钾车间书记现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，均处月标准工资×20%×6个月的罚金。

7.检修公司经理现场安全监督管理不力，对本次事故负直接管理责任，处月标准工资×20%×6个月的罚金。

8.公司总经理、主管安全的副总经理以及机动处、安全质量环保处的主管领导分别给予月标准工资的15%×3个月和月标准工资15%×4个月的经济处罚。

9.扣除电气车间、氢氧化钾车间的全部安全风险抵押金。

四、预防措施

事故发生后，公司领导高度重视，公司安委会召开了安全会议，本着对事故“四不放过“的原则，制定了预防事故不再发生的安全措施。

1.公司立即成立了“6.13”事故调查领导小组，尽快查清事故原因，制定了防范措施。

2.在全公司范围内开展一次查隐患、堵漏洞的安全大检查，公司机动处修订完善了《关于全公司漏电保护器及移动用电设备的管理规定》，下发各单位执行。同时，对各车间配备的移动电动工具和漏电保护器进行了一次检查，并对缺损的漏电保护器进行了补充。3.加强工器具的日常管理，公司对原有的《工器具管理规定》进行了修订完善，对工器具的使用和维护保养进行了明确规定：同时组织开展了一次工器具安全检查，确保检修作业的安全进行。4.加强安全教育，尤其是加强特殊工种的安全教育。电气车间组织全体电工认真学习电气作业安全规程和变电运行规程，进行了一次安全考试，全面提高电工的安全意识，确保电气作业的安全工作。

5.为了让全体职工举一反三，吸取事故教训，杜绝同类事故的再次发生，各车间利用班前、班后会和安全例会认真学习安全规章制度和安全操作规程，全面提高职工的安全意识，保证安全生产。

泵房存在可燃气 违章吸烟被烧伤

一、事故经过

2001年8月3日18时40分左右，哈尔滨石化分公司某车间操作工去新鲜水泵房巡检挂牌，之后又去相邻消防水泵房逗留(一墙之隔的地下泵房)。l8时45分消防水泵房发生闪爆，操作工当场被严重烧伤，19时左右被人发现后，立即送至哈尔滨市第五医院进行救治，因其全身95％三度烧伤，合并重度吸入性损伤，经抢救无效死亡。

二、事故原因

经调查，事故的直接原因是由于操作工违反规章制度，私自进入地下消防水泵房吸烟，在用打火机打火时引发室内达到闪爆极限的可燃气体造成闪爆。间接原因是由于规章制度落实不到位，职工安全意识不强：消防水泵房内存在可燃气体；巡视检查不够，对违章吸烟问题没有及时发现和制止。

三、责任者处理

1.该车间当班班长对当班职工违章违纪现象监督检查不力，对这起事故负直接管理责任，给予行政警告处分。

2.该车间副主任对安全规章制度落实情况的监督、检查不够，安全检查不到位，对这起事故负直接领导责任，给予行政警告处分。

3.该车间主任对工厂制定的规章制度没有认真有效落实，对消防水泵房内存在的可燃气体隐患没有发现，对职工安全教育不够，对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。

四、预防措施

1.加强安全宣传教育，并加大对违纪现象的处罚力度，严格遵守各项规章制度。

2.强调领导带头遵章守纪，从自身做起，带领职工坚持“安全第一，预防为主"的方针，搞好生产。

3.重新制定禁烟制度，签订禁烟协议，加大处罚力度。明确规定员工在公司内吸烟，解除聘用合同。

4.消防泵房处的下水井重新用水泥捣制，同时加强脱水制度的执行。

5.开拓安全管理新思路，多在预防上下功夫。进一步突破传统的管理模式，提倡宣传现代安全管理的观念，大搞本质安全化的预防超前管理。

第二篇：煤矿违章事故案例浅谈

煤矿违章事故案例浅谈 ——预约停、送电

让我们先看一个实例:平顶山地区某矿一采区有1台电气设备需要停电检修，采区电钳工李某和王某到现场后就用电话和采区变电所联系停电。当时，由于电话有故障，无法联系采区变电所，也无法停电。于是李某就对王某说：“我到变电所去停电，10min后就可停电，到时你就可以干活了”。经王同意后李某就去了采区变电所，而王某则一直在开关前等待。15min过去了，王某认为电已经停了且又是李某在变电所看守，所以就用螺丝刀试着对电源侧(660V)进行放电，结果引起短路，强烈的电弧烧伤了王某的面部和右手臂(此时工作面瓦斯若达到爆炸界限，将会发生恶性瓦斯爆炸事件)。事故发生原因主要有以下几点：

①、不履行停送电制度，预约停电;②、检修前不验电;③、放电前不检查瓦斯浓度。

“预约”这个词，本身就含有“不可靠”的意思，存在有违约和失约的可能性。对于煤矿井下的停、送电作业来讲，可靠性必须是100%，来不得半点疏忽和大意。为此，《电工操作规程》中明确规定“严禁预约停送电’。有的电工只图省事，不去执行停送电制度和操作规程，其后果是相当严重的。

第三篇：违章心理分析事故案例

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

违章心理分析材料

如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个永恒主题，笔者通过收集事故快报以及自己日常从事安全监察过程的一些感悟，对人员习惯性违章的心理分析和预防对策的一些想法介绍出来，谨供大家共同探讨。

一、习惯性违章原因分析

现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：

一是：行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。结合日常参加班组安全活动学习心得体会，我认为行为者违章时存在有以下违章心理。

（一）侥幸心理

作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。

事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【事故原因】

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

山西运城某化机厂“3.18”死亡事故

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。

【事故经过】

2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2

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次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。

【事故原因】直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。2 管理原因

2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。

2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。3 设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。4 现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

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【防范措施】 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。2 强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。3 推行定置化管理，优化现场管理。加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。

（二）惰性心理

惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。

a.干活图省事，嫌麻烦。

b.节省时间，得过且过。

事故案例：抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡（惰性心理）

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。【事故经过】

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8时25分死亡。【事故原因】

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：

(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

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(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。【防范措施】

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。

(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

（三）逐利心理

企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员（特别是在记件、计量工作中）为了追求高额记件工资、高额奖金以及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。

事故案例：违章蛮干脚踝被夹（逐利心理）

【事故经过】

某冶炼厂给料系统由一台皮带输送机送料，经腭式破碎机破碎后进入下一工序。某日夜班（零点至早上八点），职工王某在此岗位负责操作，由于当班所破碎的原料大块的较多，破碎机难于吃进，遇到大块的矿石必须停机将矿石取出，人工用大锤先将其砸成小块。按正常给料时的操作完成当班生产任务只要五个多小时，而这回到距离下班时间还有两小时时才完成当班工作任务的60%左右。凌晨六时左右，一块大料进入破碎机，操作人员王某看到破碎机只是在不停空转，矿石没有下去，便将皮带输送机停下，径直走到破碎机进料口，左脚踩在操作台边缘，右脚使劲往破碎机进料口踩矿石。石块终于被挤压进去，但由于王某用力过猛，右脚也进入了破碎机，脚踝以下全部夹碎。

【事故原因】

直接原因

王某违章操作。为了尽快完成当班生产任务，急于求成。按照该厂破碎机操作规程规定，破碎机被料卡住时，必须停机处理。而王某未采取停机处理措施，而是用脚踩大块矿石，从而导致此次事故发生。

间接原因

1、该厂安全管理松懈。王某未按规定穿劳保鞋上班，当班班长发现这一情况也未加制止。

2、职工安全意识薄弱。本次事故中王某如果多一点自我保护意识，完全可以避免此次事故的发生。

3、重生产不重安全也是导致本次事故发生的原因之一。

责任认定

该厂安全主管部门通过对事故现场及作业环境进行调查分析，认定这是一起人为责任事故。王某为事故主要责任人，当班班长由于疏于管理也对此次事故负有不可推卸的责任。该厂对两名责任人进行了处理：王某已经构成重伤，不再做经济处罚，待康复后停工反省30天，并写书面保证。当班班长则给予免职处理。

【防范措施】

1、加强安全知识的培训教育，增强职工的安全意识，提高职工的安全技能和自我保护能力。

2、加大生产现场安全检查力度，杜绝违章作业、违章指挥。

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二是：行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。

（一）逞能心理

作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。

事故案例：未停车调机器 手指被绞伤（逞能心理）

【事故经过】 1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。

2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。

3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。【事故原因】

郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。【防范措施】

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

（二）麻痹心理

麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素

事故案例：旋转作业戴手套，违反规定手指掉（麻痹心理）

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

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从上面的例子可以看到，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧；不要戴手套、围巾；女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

（三）帮忙心理

在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往障于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。

事故案例：擅自上机操作 伤害自己（帮忙心理）

【事故经过】

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。【事故原因】

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。【防范措施】

(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

（四）冒险心理

在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。

a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。

事故案例：违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人（冒险心理）

1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】

1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指挥，全权负责起吊工作。

歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）

【事故经过】

2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电机大套)，当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。【事故原因】

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

【防范措施】

一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。

（五）无所谓心理

表现为尊章或违章心不在焉，满不在乎。

a.是本人根本没意识到危险的存在，认为章程是领导用来卡人的。

b.是对安全问题谈起来重要，干起来次要，比起来不要，不把安全规定放眼里。

c.认为违章是必要的，不违章就干不成活。

事故案例：一起钢丝绳夹手的重伤事故（无所谓心理）

2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中，由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。【事故经过】

7月21日14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸机械工黄某配合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后，卜、王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察，在黄某点动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中，王某突然用手去调整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指（包括小指、无名指、中指、食指），后被急送往医院做手术，小指被截肢两节致重伤。【事故原因】

1.直接原因

王某违章作业戴手套，机器在运转过程中，用手代替工具调整钢丝绳。

2.间接原因

（1）卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检查，监护不力；

（2）检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位；

（3）班组安全教育、培训不足。【防范措施】

1.在安全技术整改措施方面，应设置可以线控操作吊车的装置，使人可以在地面上操作吊车，避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。

2.加强安全管理措施

（1）进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技术防范措施。班组安排作业任务时，要严格落实安全措施。

（2）要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到“安全事事有人管，安全时时有人管”。

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（3）加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规程。

三是：安全场（氛围）对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在，都是与集体或班组紧密相联的，这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。下面具体分析一下安全场（氛围）对违章者心理的影响。

（一）从众心理

当一个班组的班长或技术负责人违章，或者看见大家以前都是这样干的，没有出现过问题，自己这样做也应没有问题，于是大家就会对违章违纪习以为常，这样就会对班组其他同志起到潜移默化的作用，即看见别人能违章违纪没出事，自己常常也跟着别人违章违纪。

（二）盲从心理

电力企业的培训制度，一般都是徒弟与师傅签定师徒合同，由于师傅带徒弟过程中，将一些习惯性违章行为也传授给徒弟，然而徒弟如果不加辩识，全盘接受，不仅成为习惯性违章行为的传播者，同时极可能成为因违章造成事故的责任者或受害者。

（三）好奇心理

生产工作过程中，当运用一些新设备、新装备等平日难得一见的情况时，出于好奇心理（严格讲是一种求知欲望），作业人员往往会自己动手实践一番，由于行为者对设备情况不熟悉、不了解，在这种情况下，极容易发生意外事故。

（四）技术不熟练

对突如其来的异常情况，惊慌失措，甚至茫然。无法进行应急处理，难断方向。事故案例：气体机械6月20日吊装事故

以上对违章人员的心理进行了分析，我们认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因，即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值，又过低的估计自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误，最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故，这就给人造成一种错觉，好象事故是偶然的，违章违纪并没什么危险，出现事故主要是自己的运气不好，这种观点在事故分析中常常听到。其实不然，统计表明，对于事故不管有这样那样的客观原因，实际上都直接或间接的与违章违纪相关，这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。

四、物的不安全因素，前面着重对违章人员的行为动机进行了分析，然而在实际工作中，有部分是由于外界条件的影响或限制，导致直接诱发职工违章行为的发生。在此次调研过程中，职工对此反映特别强烈，作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。

1、人机界面设计不合理

作业人员使用的工器具，由于人机界面设计不适应操作安全、高效、方便、宜人等要求是引发人员违章操作的一个重要原因，在我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制度，生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考虑很少，职工在使用过程中感到别扭难受，导致职工不愿意佩带或使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽，不具备透气功能，在炎热的气候下，职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现中暑现象。

2、作业环境不适

作业环境不适应工人操作也是引发违章违纪操作的一个重要原因，例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受，导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小，难以按规程作业等。正是由于存在这些原因，一方面容易导致工作质量无法保证，另一方面就易引发职工违章违纪冒险作业等。对此管理技术人员应根据具体实际，并按照科学性和合理性原则进行制定具体施工措施和方案。

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业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条（技术不熟练）

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【事故原因】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。【防范措施】

(1)认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。

常德某机械厂触电事故案

【事故经过】

常德某机械厂违反电业安全工作规定，不切断高压电源，导致死亡2人，伤1人，直接经济损失2．7万余元的严重事故。该厂设备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微，认罪态度较好，检察机关依法对二人作免予起诉处理。1988年5月18日上午，李某某带领技术员邓某某和刘某某到该厂高频室检修高频感应加热设备。电工彭某某、张某某、刘某某也擅自进入高频室，李、刘未加制止，亦未作任何交代。李进行常规检查后，先后两次组织对B5变压器作付边空载测量，未能找出故障所在，便怀疑检测电表有问题，又从仪表室借来一只新万用表继续测试。9点40分，李与技术员邓某某及电工彭、张挤在高频控制屏后面观察电表，刘某某负责在高频控制屏前操作。载测试后，刘问李：“怎么样”?李答：“差不多了，没有变化。”刘说：“那我就上了”。李说：“等一下”。几秒钟后，李说：“好了”。刘误以为是全部检修完毕，就按了高压电钮。张某某发现万用表指针打荡，邓某某伸手去转换万用表档位开关，只见万用表火光一闪，邓某某、彭某某被电击倒，因伤势过重，抢救无效，相继死亡，张某某被电击伤。

对临时岗位陌生 违章操作损伤手指（技术不熟练）

【事故经过】

2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将左手食指1节、中指2节截肢。【事故原因】

1、选矿厂《安全通用规程》明确规定：“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足，个人安全防护意识淡薄，对现场作业环境确认不够，擅自钻越小车操作箱，是事故的直接原因。

2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病，竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位，李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底，但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生，主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足，对现场作业指导、检查、控制不力，是事故发生的另一个原因。【防范措施】

1、针对此次事故，强化作业区安全管理，查找作业区管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施，在临时安排岗位作业人员时，要进行明确的安全交底工作，明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底，做好记录。

2、在全厂范围内，各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件，掌握相关的规章制度，了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习，进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识，制定相应防范措

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

施，保证作业过程的安全。

3、认真开展作业区自检自查工作，严查作业现场存在的安全隐患及违章行为，加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度，提高员工的安全素质

一心二用 电动葫芦断手指

【事故经过】

1990年3月24日，四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后在辊筒上缠绕钢丝绳，检修工用左手（戴着线手套）拉紧松散的钢丝绳，用右手（也戴着线手套）拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是，辊筒转动后操作按钮停不了电，以致检修工的左手离辊筒很近时未能及时将手脱开而被绞进辊筒上的钢丝绳间，造成4个指头压断，直到别人将电源闸刀拉下、反转辊筒，才将受伤的手取了出来。

【事故原因】

1、检修工一心二用，操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳，另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼，忘却将左手脱开，是造成左手断指事故的主要原因。

2、错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左手感触迟钝，及至感触到了，手又难于及时抽出。

3、检修工风险意识差，该检修工是老师傅了，多次习惯性地错误操作，无人制止、教育，自认为很有经验；检修操作规程也没有相关的明确规定。

【防范措施】

1、对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，即一手持盘，一手点按钮；不得戴手套。

2、检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确，配合默契、协调；两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。

3、在操作规程中明确补充上述内容，使得工人“有章可循”。

4、加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老师傅也要“一视同仁”，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中，“老人”容易犯习惯性违章，需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系，提高其安全文化水平，消除侥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守纪，不怕麻烦。

卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤

【事故经过】

2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0．2不等，且泪腺受损。【事故原因】

经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。

此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。

【防范措施】

清新培训材料之违章心理分析及案例解析

事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。

一起严重硫化氢中毒事故的分析

1999年1月东莞市一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的重大伤害事故。

【事故经过】

按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。

【事故原因】

2.1 中毒现场有害气体的测试及中毒化学物质的鉴定 浆池外型似一倒扣的半球状体，顶部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯从洞口进出清洗浆池。走近洞口，就闻到一股较浓的臭味，事故发生后，在洞口处用快速检测管对洞口内10厘米处的气体进行检测：硫化氢(H2 S)55 mg.m-3(国家卫生标准为10 mg.m-3)，一氧化碳、氯气和氯化氢未检出，可以推断，在实行向池中通风、送氧之前，其浓度一定更高。根据中毒病人的发病及临床特征，将本次中毒诊断为急性重度硫化氢中毒。

2.2 浆池硫化氢产生的原因 造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常的情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放出大量的硫化氢气体，由于比重较大(1.19)而沉积于浆池的底部。

2.3 工人严重违反操作规程 硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。2.4 缺乏安全及应急措施 现场调查发现用于鼓风的排污口处却没有鼓风机，连电源插座都找不到；清洗浆渣池没有任何的个人防护用具如防毒面具，甚至连一根救助的绳子都没有，更没有发生事故时的抢救设备。

2.5 缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱 事故发生后，当我们要求厂方提供有关安全规章制度时，厂方虽说有，但无论如何却找不到，不知放到哪里。如果厂里有安全监督员，并负责对整个安全程序进行监督，便能做到及早发现、及早预防，这起事故就完全可以避免了。

2.6 缺乏必要的防毒急救安全知识教育 本次中毒的10位工人，在该厂工作1～5年，却从未进行过有关的安全卫生培训和教育，不知道制浆过程中存在哪些对人体有害的化学物质、对人体能造成哪些伤害，也不知预防措施，更不知发生紧急情况如何救治。

第四篇：习惯性违章心理分析事故案例

习惯性违章心理分析事故案例

安全事故的发生是由多方面因素造成的，既有人、物的原因，也有管理、环境的原因，但其中最主要的是人的因素，其重要的表现形式之一就是习惯性违章作业。如何杜绝因人员习惯性违章而造成的事故成为安全生产工作的一个重要主题。为了教育大家，在工作中珍惜自己和他人的生命，安监部收集了大量由于违章造成的事故案例，并对习惯性违章的心理进行分析,提出预防对策,谨供大家共同探讨。

一、习惯性违章原因分析

现代安全管理理论认为：人的习惯性违章违纪行为动机是由三个因素决定影响的：

第一，行为者对违章行为追求的程度，即行为者对行为后果的期望程度。体现为行为者对行为后果价值的判断。行为后果对行为者的价值越大，行为的动机就越强烈。行为者违章时存在有以下违章心理。

（一）侥幸心理

作业人员在工作过程中，有时存在侥幸心理。认为在现场工作时，严格按照规章制度执行太过于烦琐或机械，未严格按照规章制度执行或执行没有完全到位，不是违章行为。况且认为即使偶尔出现一些违章行为也不会造成事故。

事故案例：山西省太原某焦化厂皮带运输机伤害事故（侥幸心理）2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。【事故经过】

6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作 室进入3号皮带输送机进行交接班前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。

【事故原因】

事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。

山西运城某化机厂“3.18”死亡事故

2002年3月18日9时左右，山西运城某化机厂三车间，在起吊不锈钢板过程中，发生了一起因钢板脱钩坠落，造成1人死亡的事故。

【事故经过】 2002年3月18日早上8时，某化机厂三车间主任谢某召开车间会议，安排当天工作，大约8时30分会议结束。此时，运来一车不锈钢板，汽车进入三车间后，因下货处距汽车20m，需用行车起吊。当时，行车操作工王某操作行车，贺某负责指挥，赵某在汽车东边挂钩，伊某在西边挂钩。当时贺某站在汽车东边。抵某当时在闪蒸器南边打扫卫生。大约8时40分左右，第三次起吊钢板(每次起吊6块，前面已起吊过2次)。当钢板吊起离开汽车后，距地面大约2.5m左右，横向西2m左右，起吊钢板快接近切割转台时，王某发现不锈钢板南北上下出现晃动，此时吊车未停，向南点打。大约9时左右，贺某发现有人在闪蒸器北边站立(危险区)，立即向王某打手势，并大声呼喊。王某看见贺某用手挥动，并大声喊“唉——”，按惯例，她意识到要紧急停车，于是王某立即紧急停车。此时钢板脱离吊钩，由南向下坠落，刹时，车间尘土飞扬。在场的贺某、赵某等人已意识到出事了。当他们赶到出事地点时，发现抵某仰躺在闪蒸器南边，脚在闪蒸器下面。贺某、赵某等人赶紧找车将抵某送往医院，经医院抢救，因抵某脑部严重受损，抢救无效，于11时左右死亡。

【事故原因】 直接原因和主要原因

王某违章操作，贺某违章指挥，抵某违犯劳动纪律。

1．1 行车操作工王某违章操作，在行车西行2m后，当她已发现钢板南北上下晃动时，应立即停车弄清原因，消除晃动因素后，再往南行。但王某违犯操作规程，点打吊车往南运行，导致钢板脱离吊钩，造成抵某死亡。这是事故发生的一个直接原因。

1．2 贺某现场违章指挥。一是起吊前贺某未对现场进行检查；二是物体离地面高度较高，贺某未特别加强安全警戒；三是指挥失误，当行车西行发现晃 动时，应立即出示停车手势，但贺某未做；四是贺某站的位置不符合指挥者要求，应站在吊车的西边，便于检查和阻止其他人员进入危险区，但贺某却站在汽车东边一直未离开。因而对吊车西边抵某的出现不能及时发现。贺某违章指挥是造成本次事故发生的主要原因。

1．3 抵某本应在闪蒸器南边清扫卫生，但抵某违犯劳动纪律，站到闪蒸器的北边(危险区)，也是导致事故发生的直接原因。管理原因

2．1 车间主任谢某是车间安全第一责任人，但谢某一是对制度、规程不完善失察；二是对职工教育抓得不力，班组不进行安全教育；三是在车间会议上强调安全措施不具体。

2．2 车间设备安全员卫某，一是现场监督检查不到位。事故当班卫某已在车间，身为车间设备安全员，是车间安全直接管理者，但卫某没有在吊车区域进行监督检查；二是平时对行车操作工王某是否应有特殊工种作业证不清楚，也未要求和检查过持证上岗情况；三是对本车间存在的隐患，没有及时采取有效措施予以整改。

2．3 分厂厂长李某，一是平时对安全教育仅是督促车间抓，分厂不进行安全教育；二是让分厂书记兼管安全，人员少且素质差；三是平时监督检查不力，对三车间内部存在的不安全因素，整改措施不力。

2。4 总厂主管生产安全的副厂长李某平时对生产强调得多，对安全强调得少，对分厂安全监督检查工作抓得不力，对安全教育要求不严。

2．5 综管处分管安全的王某，身为总厂专管安全的处长，没有把主要精力放在安全管理上，而是放在全厂经济考核上，对三车间长期存在的隐患，监督检查不力，整改落实不到位。2．6 厂长李某身为全厂一把手，是全厂安全生产的第一责任人，平时对企业安全宣传教育和对职能部门监督检查要求不严。设备存在缺陷

一是行车锈蚀严重，未能按规定进行维护保养；二是吊钩不防滑，也未采取防滑措施；三是未采用防滑吊钩。现场环境不良

一是安全通道不畅。比如切割转台、闪蒸器、其他设备均在通道区域内；二是在用钢板、废料等摆放不定置，不规范，影响了操作人员的视线和行车的正常运行。

【防范措施】 完善制度，健全规程，层层落实安全责任目标，强化现场监督检查力度，从严考核，严格落实责任。强化有效安全教育，严格执行持证上岗制度。特别是对特殊工种的教育、对干部就职前的教育、在职人员的日常安全教育要落到实处。必须坚持严格考试，持证上岗，不能走过场。推行定置化管理，优化现场管理。加大资金投入力度，把有限资金用在刀刃上，强化对设备进行维护保养，采用防滑吊钩。组织一次全厂性的反事故、反习惯性违章，查隐患、找漏洞，大整改活动。认真吸取血的教训，坚决杜绝“三违”行为。

（二）惰性心理

惰性心理也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。a.干活图省事，嫌麻烦。b.节省时间，得过且过。

事故案例：抱省事心理违章作业 不幸挤压身亡（惰性心理）

2001年1月28日，四川省某磷矿化工厂磷铵车间磷酸工段化工一班操作工王某，在对磷酸工段盘式过滤机辅料情况检查时，致发生盘式过滤机翻盘叉及翻盘滚轮、导轨立柱、导轨挤压、辗压伤害事故，致王某左腰部、后背部挤压伤、双腿大腿开放性、粉碎性骨折，经抢救无效死亡。

【事故经过】

2001年1月28日0时30分，确铵车间化工一班值长陈某、班长秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到岗位上班。陈某、秦某俩人工作职责之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盘式过滤机岗位操作工，王某系磷酸工段中控岗位操作工，其职责包括对过滤机进行巡查。5时30分，厂调度室通知工业用水紧张，磷酸工段因缺水停车。7时40分，陈某、尹某、王某3人在磷酸工段三楼(事发地楼层)疏通盘式过滤机冲盘水管，处理完毕后，7时45分左右系统正式开车，陈某离开三楼去其它岗位巡查，尹某在调冲水量及角度后到絮凝剂加料平台(距二楼楼面高差3m)观察絮凝剂流量大小，尹某当时看到王某在三楼过滤机热水桶位置处。经过一分多钟，尹某突然听见过滤机处发生惨烈的叫声，急忙跑下平台楼到操作室关掉过滤机主机电源，然后跑出操作室看见王某倒挂在过滤机导轨上。尹某急忙呼叫值长陈某和几个工人，一齐紧急施救。当时现场情况是：王某面部向上倒挂在盘过导轨上，双手在轨外倒垂，双脚在导轨(固定设施)和平台(转动设备，已停机)之间的空档(200mm)内下垂，大腿卡在翻盘叉(随平台转动设备)与导轨之间，已明显骨折。施救人员迅速倒转过滤机后将王某取出，并抬到磷酸中控室(二楼)，经紧急现场抢救终因伤势过重于8 时25分死亡。

【事故原因】

经事故调查小组多次现场考证、比较、分析，一致认为致伤原因如下：

(1)死者王某自身违章作业是导致事故发生的主要直接原因。一是王某上班时间劳保穿戴不规范，钮扣未扣上，致使在观察过程中被翻盘滚轮辗住难以脱身，进入危险区域；二是王某在观察铺料情况时违反操作规程，未到操作平台上观察，而是图省事到导轨和导轨主柱侧危险区域，致使伤害事故发生。

(2)王某处理危险情况经验不足，精神紧张是导致事故发生的又一原因。当危险出现后，据平台运行速度和事后分析看，王某有充分的时间和办法脱险。但王某安全技能较差，自我防范能力不强。

(3)车间安全教育力度不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。王某虽然参加了三级安全教育，且现场有规章、有标语，但出现危险情况后，针对性、适用性不够，说明车间安全教育力度、深度和实效性不高，有待加强。

(4)执行规章制度不严是事故发生的又一原因。通过王某劳保用品穿戴和进入危险区域作业可以看出，虽然现场挂有操作规程，但当班人员对王某的行为未及时纠正，说明职工在“别人的安全我有责”和安全执规、执法上还有死角，应当引以为戒。

【防范措施】

(1)加大安全教育力度，注重针对性，加强实效性，特别是第二、三级安全教育要讲个性，讲个体，讲个案，不留死角，不留隐患，做到安全知识和技能人人理解，人人掌握。

(2)加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。(3)对事发地点盘式过滤机周围增设一圈防护栏，并悬挂安全警示牌。(4)加强节假日的安全工作管理，教育职工认真做到劳逸结合，有张有弛，警钟长鸣。

(5)加强安全管理，认真扎实地落实安全工作严、实、细、快的工作作风。勤查隐患，狠抓整改，防患于未然。

（三）逐利心理

企业制定奖勤罚懒制度是为了提高劳动生产率，但是个别作业人员为了追求进度及自我表现欲望等原因，将操作程序或规章制度抛在脑后，盲目加快操作进度，而不是科学的改进操作程序。

事故案例：违章蛮干 伤人未遂（逐利心理）经过

2009年某电厂#4机组小修，某公司承包#4炉扩大性小修的炉膛内搭架子工程，5月18日在搭架子过程中，由于临时补充部分钢管，该公司为了抢进度，在征求维修部同意后，使用#5皮带电动葫芦进行起吊。在#4炉12米平台吊装口吊装#4炉炉膛搭架子用钢管过程中，由于捆绑不牢，造成20条6米长的钢管从12米平台吊装口掉到0米地面。地面被轧成多个凹坑。当时0米层离吊装口2米处有一热工人员正在工作，幸好掉下的钢管倒向其反方向，否则后果不堪设想。

暴露的问题

1、由于该起吊作业用的电动葫芦是在#5皮带层控制，而钢管的捆绑是在零米层，从零米层吊到12米层。经了解该次起吊作业中，操作人员有证。由于#5皮带距零米层距离较远，在起吊过程中互相联系不到位。

2、工作人员的章不循。在捆绑中没有认真检查，在没有确认捆绑牢固的情 况下就起吊，违反《电业安全工作规程》热力和机械部分所规定的“起吊的重物，必须先用绳子或链子很牢固和平稳地绑着，绳子或链子不应有打结和扭劲的情况；起吊重物前应由工作负责人检查悬吊情况及所吊物件的捆绑情况，认为可靠后方准试行起吊。起吊重物稍一离地(或支持物)，就须再检查悬吊及捆绑情况，认为可靠后方准继续起吊。在起吊过程中如发现绳扣不良或重物有倾倒危险，应立即停止起吊”。

3、吊装区域没有布设安全围栏，在吊装区域内有人的情况下起吊，违反了“与起重工作无关人员禁止在起重工作区域内行走或停留。起重机正在吊物时，任何人不准在吊杆和吊物下停留或行走”的规定。措施

1、所有特种作业必须执行持证作业，各外委单位在紧急情况下，要与工作负责人联系，共同确保安全。

2、所有高空作业、起吊作业区域布设安全围栏。严格执行起吊作业安全规定。

3、安监部加强现场安全检查，重点对高空作业、起吊作业、动火作业现场进行监督检查。

4、各工作负责人要随时检查工作人员在工作过程中是否遵守安全工作规程和安全措施。

第二，行为者对自己行为能力过高的估计。行为者的个人能力越强，技术越好，经验越丰富，则自认为行为成功的把握就越大，行为动机就越强烈，就是人常说的“技高人胆大”，往往将规章制度抛在脑后。近年来发生的一系列人员误操作事故快报中，不少就是班组长、技术员等主要业务骨干人员违章违纪造成的。分析违章者的违章心理有以下几种情况。

（一）逞能心理

作业人员在生产现场工作时，不是凭借安全生产工作规程而是靠想当然，自以为是，盲目操作。还有部分作业人员自以为技术高人一等，按规定作业前应到现场核实设备，但是自己认为熟悉现场设备和系统，逞能蛮干，凭印象行事，往往出现违章操作、误操作或误调度，造成事故。

事故案例：未停车调机器 手指被绞伤（逞能心理）【事故经过】 1、2006年6月15日，某厂车工刘某与郭某谈起零件加工任务，抱怨自己的机床太陈旧，离合器不灵便，停车位稍有偏差主轴便会反转，跟维修工说了几次也没调合适。

2、郭某听了之后说“这有什么呀，我给你调。”刘某半信半疑。郭一只手拿螺丝刀拨压弹簧，另一只手扭可调瓦螺帽。

3、突然主轴飞转，将郭两手多指绞成粉碎性骨折。【事故原因】

郭某自恃是老师傅，懂机床结构，违章在不停车(马达工作)情况下冒险在离合器停止位置调整螺帽。因身体紧靠床头箱，腿不小心碰到床体前离合器操纵杆，致使主轴瞬间转动，郭某两手被齿轮绞伤。

【防范措施】

1、检修机床必须在撤掉电源箱刀闸在停机状态下方可进行，严禁开机时调整传动箱机件。

2、处理故障的维修应报由检修人员进行。

3、教育职工严格遵守机床安全操作规程，杜绝习惯性违章行为。

（二）麻痹心理

麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。

a.盲目相信自己的以往经验，认为技术过硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）

b.认为“违章”是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素 事故案例：无监护人操作 违反安规误拉电（麻痹心理）事件经过

2009年3月25日白班，中午11点30左右，#3炉主值全某讲#3炉A空气预热器主传动油泵要检修，要求拉#3炉A空气预热器主传动油泵电源。大家讨论拉开该电源后是否会跳空预器、是否有联锁跳开空预器并询问过热工、是否是单独电源等等，黄某某说先去看看有没有标识清楚再说，跑出去看确实有清楚的标识后回控制室，全某要求拿着对讲机出去，联系核对好了之后再操作。随即黄某某拿着操作票就去拉电源。在拉开该电源后，在监盘的主操全某突然讲空气预热器主电机跳了，怎么回事？是否拉错？黄某某马上将拉开的电源送回，回到控制室。

原因分析

事件发生后，安监部、生技部、维修部调出历史进行了分析，从历史上看，空预器控制电源消失与#3A空预器主电机跳闸时间一致，而控制电源是从#3A空预器主电机电源空开下端引出，所以判断当时#3A空预器主电机已失电。26日下午生技部、安监部、发电部、维修部共同到现场进行拉#3A空预器主传动油泵电源进行试验，结果是拉开该电源时，空预器主电机并不跳闸。从以上两点分析，判断是运行人员拉错了电源。

违反安规，在无人监护的情况下单人操作。暴露出的问题

从以上经过及分析看出，操作人员黄某某事前已意识到有拉错电源的可能，但在操作时违反了《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中的第23条规定，倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护人。违反了第22条规定，操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制。暴露出运行人员安全意识淡薄，有规不循，安全管理松懈，操作监护制流于形式。

防范措施

1、各部门特别是生产部门要安全“安全生产年工作方案”要求，坚持安全教育和安全生产治理同步实施，重点放在反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），提高员工遵章守纪自觉性，落实措施，堵塞漏洞，确保安全稳定和生产经营活动有序开展。

2、严格执行《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中规定的操作监护制和操作复诵制，严禁单人对电气设备停送电的操作，确保人身和设备安全。

3、严格执行操作票制度，严禁无票操作，值长要严把操作安全关，对于重大或重要辅机电源的操作，值长要亲自过问或到场监护。

4、所有设备拉、送电的操作，必须经过值长下达操作命令。

（三）帮忙心理

在生产现场工作中，往往会出现一些意想不到的事情，例如开关推不到位、刀闸拉不动等现象，操作者常常请同事帮忙，帮忙者往往碍于情面或表现欲望，但是在不了解设备情况下，如果盲目帮忙去操作，极容易造成事故。事故案例：擅自上机操作 伤害自己（帮忙心理）【事故经过】

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75x 3．5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2／3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

【事故原因】

事故发生后，厂领导高度重视，对事故责任者送医院进行治疗，厂安委会组织安环处、劳资处、机修车间，成立事故调查小组，对现场工作环境进行查看，召开事故分析会，查清事故责任、原因。

（1）造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

（2）宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”；②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧；③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

【防范措施】

(1)本着对事故“四不放过”的原则，进行事故案例现场教育。(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，持有特种工《安全作业证》才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

（四）冒险心理

在生产过程中，可能会出现生产现场的条件较为恶劣的情况，如果严格按有关规程制度执行确实有困难，我们的作业人员不是针对实际情况，采取必要的安全措施，而是往往冒险去工作。冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。

a.理智性冒险，明知山有虎，偏向虎山行。

b.非理智性冒险，受激情的驱使，有强烈的虚荣心，怕丢面子。硬充大胆。事故案例：违章指挥卸钢管 当场砸死卸车人（冒险心理）1991年6月12日，某发电厂因违章卸车致使一人死亡。【事故经过】

1991年6月12日，某发电厂建安公司在灰场改造施工过程中，需由厂车队将厂内Ф273某9mm，90余米长的11根钢管运至厂外周源灰场工地。

6月12日8点上班，将厂内每根约长9米、重550公斤的钢管11根，分别装在东风50一06361号及50一D6365号车上，运到周源灰场工地。

建安公司领导张某及其他9人先后到达施工现场准备卸车。50一D6365号车利用现场地势坡度和管子后滑的作用，松开固定钢丝绳后，车向前开，利用管子后滑的惯性将管子一次全部卸了下来。50一06361号车也想采用同样的办 法卸车，由于该车所处位置路基较软且有弯道，在倒车时车身向左侧倾斜，车上6根钢管整体向左侧移动了约40厘米，司机怕管子落下时撞坏车身或发生翻车，不同意再采取同样办法卸车。后由司机白某某和张某指挥将车倒至坝基上，车身恢复平稳，司机邵某某提出用绳子向下拉，并提供麻绳一根，由于麻绳被拉断而没有实施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定绳后，张某、赵某和民工党某先后上了车，三人同时准备用小撬杠撬管子，张某一脚踩在驾驶室顶上，一脚踩在由左向右的第五、六根管子上，民工党某在车中间，赵某在车尾部，车下有人用一根长约4米，直径约50毫米的木杠插入管子尾部准备同时用力，赵某和党某站在第五、六根管子上。12时05分大家同时用力撬上边第一根管子，结果使第一、第二根管子先后落地，紧接着其余四根管子全部向左侧滚动。党某发现情况不对，随即翻身跳出车厢，赵某因身体重心失去平衡而随第五根管子掉入车下，被紧接着滚落下的第六根管子砸伤腰部，立即将赵某用汽车送往韩城市医院（时间为12时15分）抢救，至15时30分呼吸、心跳停止而死亡。医院诊断为：创伤性失血性休克，抢救无效死亡。

【事故原因】

1.没有明确的卸车方案。本次卸车作业中，既没有编制《起吊方案》及《安全技术组织措施》，而且参加作业的10人当中，没有一名起重工，安全、技术措施都没有保证，缺乏起码的起重装卸常识。

2.现场卸车中形成的实际指挥人张某不胜任指挥工作，违章指挥，导致了本次事故的发生。

【防范措施】

具有高、大、长、重特点的物件装卸前，应编制专项《起吊方案》及《安全技术组织措施》，在起吊方案中应规定由能胜任此项工作的起重工担任起吊指 挥，全权负责起吊工作。

歪拉斜吊酿惨祸（冒险心理习惯性）【事故经过】

2001年3月6日中午，鄂西山区某化工公司一分厂检修工班长严某、维修工饶某、王某3人根据车间主任殷某的安排，对二号炉检修现场进行清理，严某违章安排无证人员饶某在三楼顶端操作行车，王某和严某在二楼接放被吊运的物品(电机大套)，当吊运第3只大套时，由于行车已经到位，但3人虽采用歪拉斜吊但仍无法使大套落到理想地点，严、王2人在没有取掉挂钩的情况下，强行推拉重达800多千克的大套，此时大套尾部着地，头部悬空使钢索已呈20度的斜拉状态，在外力的作用下，大套产生巨大的反弹力将严拍伤，被紧急送往县医疗中心接受治疗。经医院诊断，严某左大腿内侧成粉碎性骨折。

【事故原因】

这起事故是人为违章操作所致，属责任事故，一是操作者本人违章蛮干；二是当班领导没有对安全问题进行班前安排和要求；三是现场管理人员没有进行有效监督，认真履行职责，管理有死角；四是班组现场管理工作不到位，习惯性违章操作是这起事故的根本原因。

【防范措施】

一、组织干部职工在事故发生地点开现场会，认真分析发生事故的原因，使干部职工吸取教训，引以为戒。

二、用一个月的时间深化安规教育，使所有一线管理人员和职工对安全规程再一次进行系统地掌握，并进行专项闭卷考试，不及格的不得上岗工作。

三、每个生产岗位职工写一篇对安全生产的认识，相互约定违规责任，使安全生产在每个人身上都得到体现和保证。

四、着重查责任制的落实情况，查运行和即将运行的设施设备、生产现场，查人的思想认识和人的操作行为，对人身和财物有较大影响和威胁的隐患，必须整改后才能生产。

五、对事故责任者和负有直接管理责任的领导及现场管理人员按照“四不放过”的原则由集团公司安全保卫部会同有关部门进行严肃处理。

（五）无所谓心理

表现为尊章或违章心不在焉，满不在乎。

a.是本人根本没意识到危险的存在，认为章程是领导用来卡人的。b.是对安全问题谈起来重要，干起来次要，比起来不要，不把安全规定放眼里。

c.认为违章是必要的，不违章就干不成活。

事故案例：一起钢丝绳夹手的重伤事故（无所谓心理）

2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中，由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。【事故经过】

7月21日14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸机械工黄某配合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后，卜、王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察，在黄某点动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中，王某突然用手去调整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指（包括小指、无名指、中指、食指），后被急送往医院做手术，小指被截肢两节致重伤。【事故原因】 1.直接原因

王某违章作业戴手套，机器在运转过程中，用手代替工具调整钢丝绳。2.间接原因

（1）卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检查，监护不力；（2）检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位；（3）班组安全教育、培训不足。【防范措施】

1.在安全技术整改措施方面，应设置可以线控操作吊车的装置，使人可以在地面上操作吊车，避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。

2.加强安全管理措施

（1）进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技术防范措施。班组安排作业任务时，要严格落实安全措施。

（2）要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到“安全事事有人管，安全时时有人管”。

（3）加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规程。

第三，安全现场（氛围）对个体的影响。任何违章行为者都不是孤立的一个人存在，都是与集体或班组紧密相联的，这种外界因素对行为者的直接或间接的影响是巨大的。下面具体分析一下安全场（氛围）对违章者心理的影响。

（一）从众心理

当一个班组的班长或技术负责人违章，或者看见大家以前都是这样干的，没有出现过问题，自己这样做也应没有问题，于是大家就会对违章违纪习以为常，这样就会对班组其他同志起到潜移默化的作用，即看见别人能违章违 纪没出事，自己常常也跟着别人违章违纪。

（二）盲从心理

电力企业的培训制度，一般都是徒弟与师傅签定师徒合同，由于师傅带徒弟过程中，将一些习惯性违章行为也传授给徒弟，然而徒弟如果不加辩识，全盘接受，不仅成为习惯性违章行为的传播者，同时极可能成为因违章造成事故的责任者或受害者。

（三）好奇心理

生产工作过程中，当运用一些新设备、新装备等平日难得一见的情况时，出于好奇心理（严格讲是一种求知欲望），作业人员往往会自己动手实践一番，由于行为者对设备情况不熟悉、不了解，在这种情况下，极容易发生意外事故。

（四）技术不熟练

对突如其来的异常情况，惊慌失措，甚至茫然。无法进行应急处理，难断方向。

以上对违章人员的心理进行了分析，认为人员违章造成事故的主要原因是行为者的内因，即违章者的主观因素是决定性的。行为者之所以违章在于行为者过高的看重行为后果的价值，又过低的估计自己失败的可能性，形成了行为风险估量的错误，最后走上冒险违章违纪的道路。但是每次违章违纪并不是必定会发生事故，这就给人造成一种错觉，好象事故是偶然的，违章违纪并没什么危险，出现事故主要是自己的运气不好，这种观点在事故分析中常常听到。其实不然，统计表明，对于事故不管有这样那样的客观原因，实际上都直接或间接的与违章违纪相关，这就是违章违纪与事故的必然性及规律性联系。

二、物的不安全因素，前面着重对违章人员的行为动机进行了分析，然而在实际工作中，有部分是由于外界条件的影响或限制，导致直接诱发职工违章行为的发生。在调研过程中，职工对此反映特别强烈，作为管理技术人员不能忽视该影响因素对人员的影响作用。

1、人机界面设计不合理

作业人员使用的工器具，由于人机界面设计不适应操作安全、高效、方便、宜人等要求是引发人员违章操作的一个重要原因，在我国目前生产安全工器具的企业尚未全面实行产品安全质量认证制度，生产产品的企业对安全工器具人机界面是否适应操作需要的考虑很少，职工在使用过程中感到别扭难受，导致职工不愿意佩带或使用安全工器具。例如个别企业生产的安全帽，不具备透气功能，在炎热的气候下，职工佩带此类安全帽在野外露天作业时容易出现中暑现象。

2、作业环境不适

作业环境不适应工人操作也是引发违章违纪操作的一个重要原因，例如工作现场的噪音、高温、高湿度、臭气等使人难以忍受，导致工人急于避开那个环境。或者作业面空间过于窄小，难以按规程作业等。正是由于存在这些原因，一方面容易导致工作质量无法保证，另一方面就易引发职工违章违纪冒险作业等。对此管理技术人员应根据具体实际，并按照科学性和合理性原则进行制定具体施工措施和方案。

业务不熟 有电当没电 违章作业 险丢命一条（技术不熟练）

2001年5月24日9时50分，辽宁省某石化厂总变电所所长刘某，在高压配电间看到2号进线主受柜里面有灰尘，于是就找来一把笤帚打扫，造成1Okv高压电触电事故。经现场的检修人员紧急抢救苏醒后，送住市区医院。经 医生观察诊断，右手腕内侧和手背、右肩胛外侧(电流放电点)三度烧伤，烧伤面积为3％。【事故经过】

5月24日8时40分，变电所所长刘某安排值班电工宁某、杜某修理直流控制屏指示灯，宁某、杜某在换指示灯灯泡时发现，直流接线端子排熔断器熔断。这时车间主管电气的副主任于某也来到变电所，并和值班电工一起查找熔断器故障原因。当宁某和于某检查到高压配电间后，发现2号主受柜直流控制线路部分损坏，造成熔断器熔断，直接影响了直流系统的正常运行。接着宁某和于某就开始检修损坏线路。不一会儿，他们听到有轻微的电焊机似的响声。当宁某站起来抬头看时，在2号进线主受柜前站着刘某，背朝外，主受柜门敞开，他判断是刘某触电了。宁某当机立断，一把揪住刘某的工作服后襟，使劲往外一拉，将他拉倒在主受柜前地面的绝缘胶板上，接着用耳朵贴在他胸前，没有听到心脏的跳动声，宁某马上做人工呼吸。这时于某已跑出门，去找救护车和卫生所大夫。经过十几分钟的现场抢救。刘某的心脏恢复了跳动，神志很快清醒了。这时，闻讯赶来的职工把刘某抬上了车，送到市区医院救治。

后经了解得知，刘某在宁某和于某检修直流线路时，他看到2号进线主受柜里有少许灰尘，就到值班室拿来了笤帚(用高梁穗做的)，他右手拿着笤帚，刚一打扫，当笤帚接近少油断路器下部时就发生了触电，不由自主地使右肩胛外侧靠在柜子上。

【事故原因】

(1)刘某违章操作。刘某对高压设备检修的规章制度是清楚的，他本应当带头遵守这些规章制度，遵守电器安全作业的有关规定，但是，刘某在没有办理任何作业票证和采取安全技术措施的情况下，擅自进入高压间打扫高压设 备卫生，这是严重的违章操作，也是造成这次触电事故的直接原因。刘某是事故的直接责任者。

(2)刘某对业务不熟。1992年，工厂竣工时，设计的双路电源只施工了1号电源，2号电源的输电线路没架设，但是，总变电所却是按双路电源设计施工的。这样，2号电源所带的设备全由1号电源通过1号电源联络柜供电到2号电源联络柜，再供到其它设备上，其中有1条线从2号计量柜后边连到2号主受柜内少油断路器的下部。竣工投产以来，2号电源的电压互感器、主受柜、计量柜，一直未用，其高压闸刀开关、少油断路器全部打开，从未合过。刘某担任变电所所长工作已经两年多，由于他本人没有认真钻研变电所技术业务，对本应熟练掌握的配电线路没有全面了解掌握(在总变电所的墙上有配电模拟盘，上面反映出触电部位带电)，反而被表面现象所迷惑，因此，把本来有电的2号进线主受柜少油断路器下部误认为没有电，所以敢于大胆地、无所顾忌地去打扫灰尘。业务不熟是造成这次事故的主要原因。

(3)缺乏安全意识和自我保护意识。5月21日，总变电所已经按计划停电一天进行了大修，总变电所一切检修工作都已完成。时过3日，他又去高压设备搞卫生。按规定，要打扫，也要办理相关的票证、采取了安全措施后才可以施工检修。他全然不想这些，更不去想自己的行为将带来什么样的后果，不把自身的行为和安全联系起来考虑，足见缺乏安全意识和自我保护意识。

(4)车间和有关部门的领导，特别是车间主管领导和电气主管部门的有关人员，由于工作不够深入，缺乏严格的管理和必要的考核，对职工技术业务水平了解不够全面，对职工进行技术业务的培训学习和具体的工作指导不够，是造成这起事故的重要原因。

【防范措施】

(1)认真对待这次事故，认真分析事故原因，从中吸取深刻教训。开展一次有关安全法律法规的教育，提高职工学习和执行“操作规程”、“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

(2)在全厂开展一次电气安全大检查。特别是在电气管理、电气设施、电气设备等方面，认真查找隐患，并及时整改，杜绝此类触电事故重复发生。

(3)加强职工队伍建设，确实把懂业务、会管理、素质高的职工提拔到负责岗位上来，带动和影响其他职工，使职工队伍的整体素质不断提高，保证生产安全。

(4)要进一步落实安全生产责任制，做到各级管理人员和职工安全责任明确落实，切实做到从上至下认真管理，从下至上认真负责，人人都有高度的政治责任心和工作事业心，保证安全生产的顺利进行。

常德某机械厂触电事故案 【事故经过】

常德某机械厂违反电业安全工作规定，不切断高压电源，导致死亡2人，伤1人，直接经济损失2．7万余元的严重事故。该厂设备动力科副科长李某某、电工班长刘某某的行为均触犯《刑法》第114条之规定，构成重大责任事故罪。鉴于两人犯罪情节轻微，认罪态度较好，检察机关依法对二人作免予起诉处理。

1988年5月18日上午，李某某带领技术员邓某某和刘某某到该厂高频室检修高频感应加热设备。电工彭某某、张某某、刘某某也擅自进入高频室，李、刘未加制止，亦未作任何交代。李进行常规检查后，先后两次组织对B5变压器作付边空载测量，未能找出故障所在，便怀疑检测电表有问题，又从仪表室借来一只新万用表继续测试。9点40分，李与技术员邓某某及电工彭、张挤 在高频控制屏后面观察电表，刘某某负责在高频控制屏前操作。载测试后，刘问李：“怎么样”李答：“差不多了，没有变化。”刘说：“那我就上了”。李说：“等一下”。几秒钟后，李说：“好了”。刘误以为是全部检修完毕，就按了高压电钮。张某某发现万用表指针打荡，邓某某伸手去转换万用表档位开关，只见万用表火光一闪，邓某某、彭某某被电击倒，因伤势过重，抢救无效，相继死亡，张某某被电击伤。

对临时岗位陌生 违章操作损伤手指（技术不熟练）【事故经过】

2005年5月22日，某钢铁集团选矿厂生产作业区，在竖炉区班前会上，主操作工张某临时安排皮带岗位工顶替竖炉焙烧岗位工，调用一工人李某顶替皮带岗位工。李某在皮带卸料小车装完一个漏斗向另一漏斗运行过程中，从小车操作箱下钻行时，下意识将左手扶在小车轨道上，结果被运行的卸料小车轮压伤。经医院治疗，将左手食指1节、中指2节截肢。【事故原因】

1、选矿厂《安全通用规程》明确规定：“设备运转时严禁接近转动的机械部位。”工人李某对转动的卸料小车危害因素认识不足，个人安全防护意识淡薄，对现场作业环境确认不够，擅自钻越小车操作箱，是事故的直接原因。

2、因竖炉焙烧岗位一名职工生病，竖炉区域主操工张某将皮带岗位工调至竖炉焙烧岗位，李某临时顶替到皮带岗位。李某上岗之前在区域内进行了口头安全交底，但是李某对皮带运行小车的具体作业环境及运行设备陌生，主操工张某对临时性调岗人员的安全教育不够、危害因素认识不足，对现场作业指导、检查、控制不力，是事故发生的另一个原因。【防范措施】

1、针对此次事故，强化作业区安全管理，查找作业区管理方面存在的漏洞，制定完善的管理措施，在临时安排岗位作业人员时，要进行明确的安全交底工作，明确岗位危害因素并进行现场作业环境、建筑设施、设备状况的安全确认交底，做好记录。

2、在全厂范围内，各级管理人员要认真学习《职业健康安全体系》文件，掌握相关的规章制度，了解所管辖范围的岗位安全操作规程、危害因素以及有关文件。作业区重点组织职工对危险辨识及控制措施加强学习，进一步对作业所涉及到的人、环境、物可能对人体造成的伤害进行深化辨识，制定相应防范措施，保证作业过程的安全。

3、认真开展作业区自检自查工作，严查作业现场存在的安全隐患及违章行为，加强职工安全教育和安全隐患的检查考核力度，提高员工的安全素质 一心二用 电动葫芦断手指 【事故经过】

1990年3月24日，四川某铝厂产品库房电动葫芦检修之后在辊筒上缠绕钢丝绳，检修工用左手（戴着线手套）拉紧松散的钢丝绳，用右手（也戴着线手套）拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在辊筒上。但是，辊筒转动后操作按钮停不了电，以致检修工的左手离辊筒很近时未能及时将手脱开而被绞进辊筒上的钢丝绳间，造成4个指头压断，直到别人将电源闸刀拉下、反转辊筒，才将受伤的手取了出来。【事故原因】

1、检修工一心二用，操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳，另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼，忘却将左手脱开，是造成左手断指 事故的主要原因。

2、错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左手感触迟钝，及至感触到了，手又难于及时抽出。

3、检修工风险意识差，该检修工是老师傅了，多次习惯性地错误操作，无人制止、教育，自认为很有经验；检修操作规程也没有相关的明确规定。【防范措施】

1、对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，即一手持盘，一手点按钮；不得戴手套。

2、检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确，配合默契、协调；两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。

3、在操作规程中明确补充上述内容，使得工人“有章可循”。

4、加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老师傅也要“一视同仁”，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中，“老人”容易犯习惯性违章，需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系，提高其安全文化水平，消除侥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守纪，不怕麻烦。

卸酸不穿戴防护用品 遇险受伤 【事故经过】

2000年夏，安徽省某铁路货运场，3名装卸工卸危险化学品硫酸。按正常程序，他们先将槽车的上出料管与输送管法兰连接好，对槽内加压。当压力达到要求后硫酸仍没流出，随后采取放气减压打开槽口大盖，进行检查，发现槽内出料管堵塞。于是3人将法兰拆开，用钢管插入出料管进行疏通。当出料管被捣通时管内喷出白色泡沫状液体，高达3米多，溅到站在槽上的3人身 上和面部。由于3人均没戴防护面罩，当时3人眼前一片漆黑，眼睛疼痛难忍，经用水清洗后送往医院，检查为碱伤害。经半年多的治疗，3人视力均低于0．2不等，且泪腺受损。【事故原因】

经调查了解，该硫酸槽之前用于盛装液碱，此次装硫酸前经过清洗。分析认为，该槽上出料管没有清洗到位，附着干枯的液碱堵塞在出料管下部，当被疏通后由于硫酸压力作用，使碱、反应盐水、酸等先后喷出。

此事故一方面原因是槽车清洗不到位，另一方面原因是卸酸工未按规定穿戴防护面罩。遇此险情，得不到防护。

【防范措施】

事故发生后，货场组织有关部门进行了调查、分析，落实伤员的治疗，分清了责任，并对员工进行教育，开展安全宣传活动。

第五篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。