第一篇：药店员工自我保证声明
自我保证声明（企业负责人）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的企业负责人，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（质量负责人）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的质量负责人，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（药品采购员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的药品采购员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（药品收货员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的药品收货员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（药品验收员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的药品验收员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（药品养护员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的药品养护员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（冷藏药品专管员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的冷藏药品专管员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明
（国家有专门管理要求的药品专管员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的特殊药品专管员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（拆零药品专管员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的拆零药品专管员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明
（处方审核员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的处方审核员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（处方复核员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的处方复核员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
自我保证声明（中药饮片调剂员）
本人 作为齐齐哈尔市富拉尔基区西城药店的中药饮片调剂员，无《药品管理法》第76条规定情形，特此声明。
《药品管理法》第七十六条 从事生产、销售假药及生产、销售劣药情节严重的企业或者其他单位，其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品生产、经营活动。
签名（盖章）：
年 月 日
第二篇：自我保证声明
自我保证声明
我公司变更《医疗器械经营许可证》，保证所提交的资料均真实有效，如有虚假，本公司愿承担一切法律责任。
企业名称：
(法人)负责人：
年月
日
专职专岗申明
本人，受聘于，担任，保证在营业时间内在职在岗，不在其他企业兼职。特此申明
申明人：年月日
第三篇：自我保证声明
我店郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定，并承诺：
1、我店及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》
第76条、第83条规定的情形；
2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；
3、我店所提交的各项资料均真实有效，我店为材料真实性承担全部法律责任。
特此声明
申请人签字：
（企业公章）：
年 月 日
第四篇：自我保证声明
GSP认证申请材料真实性的自我保证声明
一、药品经营质量管理规范认证申请书
二、GSP认证申报材料初审表
三、企业一证一照复印件
四、企业GSP实施情况自查报告
五、企业负责人员和质量管理人员情况表及相关证明复印件
六、企业药品验收养护人员情况表及相关证明复印件
七、企业设施设备情况表
八、企业所属药品经营单位情况表
九、企业药品经营质量管理制度目录
十、企业岗位设置图
十一、企业质量管理员设置及职责
十二、药店地理位置图
十三、经营场所平面图
十四、房屋租赁使用证明材料复印件
十五、企业无违规经营假劣药品问题的声明
十六、翁旗食品药品监督管理局对企业无违规经营问题的证明
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，对申请材料实质内容的真实性负责。
企业公章
企业负责人签字：
年月日
第五篇：申报材料自我保证声明
申报材料真实性自我保证声明
陕西省食品药品监督管理局：
我单位申请二类医疗器械产品注册，提交如下材料：
1.《医疗器械注册申请表》；
2.医疗器械生产企业资格证明（包括《医疗器械生产企业许可证》副本复印件及《工商营业执照》副本复印件）；
3.产品技术报告；
4.安全风险分析报告；
5.产品标准（可为国家标准、行业标准或注册产品标准）及编制说明；
6.产品性能自测报告
7.产品注册检测报告；
8.临床试验资料：包括：临床试验合同（或协议）、临床试验方案、临床试验报告，或者相关文献资料和同类产品对比说明；
9.产品使用说明书；
10.企业质量体系考核（认证）的有效证明文件。
11.产品照片
12.申请材料真实性的自我保证声明
我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：企业公章
年月日年月日
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