交警大队文书管理规定（合集5篇）

第一篇：交警大队文书管理规定

景东彝族自治县公安局交通警察大队

公安交管部门法律文书管理规定

第一条 为严格规范公安交通管理法律文书，建立健全法律文书印制、发放、使用、保管和核销等工作制度，提高交通违法信息管理系统对法律文书领用、核销等管理使用功能，结合工作实际，制定本规定。

第二条 本规定所称的“公安交通管理法律文书”（以下简称“法律文书”）是指根据公安部制发的《道路交通安全违法行为处理法律文书（式样）》的要求印制、发放的，用于道路交通管理执法工作的法律文书（不含交通事故处理专用文书）。

第三条 执法单位严格按照要求，完善法律文书的领用、保管、使用和核销等手续。

第四条 法律文书的管理工作，由交警大队违法办负责。法律文书的监督管理工作，由交警大队领导负责。第五条 大队违法办应当建立专门的法律文书台帐，详细记载法律文书的领用、使用和核销等情况。

第六条 大队科技部门应当在使用的公安交通违法信息管理系统中设置相应的法律文书管理功能，并分类设置用户权限。

第七条 法律文书实行专柜专用、分类保管。第八条

法律文书管理员由违法办、交警大队专职法制员担任。

第九条 法律文书管理员应当承担以下工作职责：

（一）负责本部门法律文书的领取（签收）、登记、保管、发放、回收、录入系统和核查等工作。

（二）根据工作需求定期联系印制法律文书（除交通违法信息管理系统中自动生成的法律文书外），在履行登记、录入手续后下发给具体使用单位或者民警，并对其使用情况进行监督。

第十条 交警大队的法律文书管理员除履行第九条规定的职责外，还应当做好如下工作：

（一）对于印制完成的法律文书，应当分类设置登记本，记录印制完成法律文书的时间、号码、数量等内容，并在两日内将相关信息录入公安交通违法信息管理系统。

（二）对支队印制、发放的法律文书，应当在登记本中记录发放的时间、号码、数量、领用单位等内容，由领用人签名确认，并在领用后两日内将相关信息录入公安交通违法信息管理系统。

（三）每月26日前，应当对法律文书领用、使用和核销情况核查清理一次，报大队相关负责人审核后归档，并将核查清理情况反馈到领用单位。

第十一条 大队可以根据工作实际，指定交通违法处理办公室或者专人，具体负责执勤民警每日上交的已使用法律文书的录入工作。录入人员应当在24小时内将相关信息录入公安交通违法信息管理系统。

第十二条 执勤民警应当按以下程序使用法律文书：

（一）领取法律文书后，应当按编号顺序使用，严禁跳号使用。

（二）填写法律文书时，如对罚款金额、处罚日期等主要项目内容填写错误的，不得涂改，应当重新开具法律文书。仅为一般内容填写错误，涂改后能够清晰识别的，可以在涂改处加盖校正章，或者重新开具法律文书。对于填写错误的法律文书应当按照核销制度的规定处理。

（三）每日执勤归队后，应当在24小时内将已使用的法律文书登记后交大队指定的部门或者人员，由其将违法信息录入公安交通违法信息管理系统。对领用后尚未使用的法律文书由执勤民警自行保管，继续使用。

第十三条 归档和核销:

（一）对于已使用的法律文书，应当按照公安部《道路交通违法案卷文书》和省公安厅关于道路交通违法案卷文书装订标准的要求予以归档处理。

（二）对于现场使用的处罚决定书存档联保管满两年的或者失效的法律文书，经交警大队领导审批并登记备案后，大队指定相关部门和人员自行销毁。

（三）对于在执勤中填写错误的法律文书，执勤民警应当在24小时内填写作废审批表，注明原因和接替使用的文书号码后，将文书当事人联、存档联、交银行联（部分文书设有）一并交回大队，经逐级审核后，由大队法律文书管理员将作废审批表及填写错误的法律文书一并上报支队，由支队法律文书管理员在交通违法信息管理系统中按作废文书处理后存档备查。

（四）对于遗失法律文书的，应当即时填写注销审批表，注明原因，逐级报分管领导审核后，由遗失部门在州、市级以上报刊上公告作废。注销审批表一式二份，一份存遗失部门，一份报支队归档备查（复印件存支队），并由支队法律文书管理员在交通违法信息管理系统中予以注销。对有关责任人员依据相关规定予以处理。

（五）有关法律文书使用情况的登记本保管满5年的，经交警大队领导批准后可予以销毁。如需删除系统中有关数据的，按交通违法信息管理系统的管理要求执行。

第十五条 对法律文书的领用、使用和核销等环节发现有违纪行为的，法律文书管理部门应当及时报告大队负责人，由其指定纪检（政工）部门进行核查处理。

第十六条 本规定自2009年5月1日起实施。

第二篇：公司文书管理规定

★公司文书管理规定

■★第一章 总则

第一条 本规定的目的，在于确保文书事务正确且顺利进行，促进与提高组织管理工作的效率。第二条 所谓“文书”是指业务工作上往来公文、报告、会议决议、规定、契约书、专利许可证书、电报、各种帐簿、图表参考书等一切业务用书类与公文。第三条 全部文书归公司所有并收藏，任何个人不得私自占有。第四条 必须严格保守文书的机密。第五条 文书按下列要点处置或办理：1．凡重要事宜的指示、请示、汇报、报告、传达、答复等等，一律以“文书”的形式进行。所有文书的处置都必须以“准确”与“迅速”为原则，必须明确责任。2．须请示审批即使在紧急状况下，以口头或电话形式处置的事项，事后也必须以文 书形式记录下来。第六条 文书的主管原则规定如下：1．文书的收发、领取与寄送，原则上由总公司总务部庶务科负责。2．分公司或分支机构的文书主管，另有文书管理细则作出规定。■★第二章 文书的收发

第七条 到达文书全部由文书主管科室接收，并按下列要点处置。1．一般文书予以启封，分送各部门、科室。2．私人文书不必开启，直送收信人。3．须请示审批分送各部门、科室的文书若有差错，必须立即退回庶务科。第八条 节假日等规定工作时间外到达的文书，由值班人员接收后转交庶务科。 ■★第三章 文书的处理

九条 文书按机密程度可分为以下几类。1.须请示审批绝密。指极为重要并且不得向公司内外无关人员泄漏内容的文书。2.须请示审批秘密。指次重要并且所涉及内容不能向公司内外无关人员透露的文书。3.外密。指不宜向公司以外人员透露内容的文书。4.普通。指非机密文书。如果附有其他调查问卷之类的重要东西，则另当别论。5.传阅。指在本公司内广为传阅或传达的文书。第十条 普通文书的处理原则如下。1.由科长以上级别的主管，负责对文书进行审阅、回答、照会以及其他必要 的处理；或者指定下属对文书进行具体处理。2.如果遇到重要或异常事项，必须及时与上一级主管取得联系，按上级指示办理。3.如果与各部门、科室有关联的事项，必须经与各部门、科室的会议后方能予以处理。第十一条 机密文书的处理原则如下。1.机密文书原则上由责任者或当事者自行处理。2.指名或亲启文书的寄发，原则上在封面上注明文书所涉及事项的要 点，注明发文者姓名，由发文者封缄。3.到达的指名或亲启文书，原则上由信封上所指名者开启，其他人不得擅自启封。如果某主管在职务上有权替代来件所指名者，不受本条规定约束。

第十二条 文书的阅览原则如下。1.某文书被阅览后，阅览者必须签字划押，表示已经阅览完毕。有必要的情况下，在文书的空白处填写阅览后的意见，转给或交还文书的 主管。2.有必要在各部门、科室传阅的文书，必须附上“传阅登记簿”，按传阅 登记簿规定栏目填写，并最终交还文书主管。第十三条 与各部门、科室有关的文书，在处理意见上如果存在分歧，则由文书的主管部门出面进行协商；如果不能协商一致，上报或请示高一级领导，由上级裁决。 ■★第四章 请示审批

第十四条 请示审批是公司经营的一项重要程序，凡公司经营重要事项，都必须经请示，获得董事会、总裁、专务董事和常务董事审查、裁决和下文批复之后，方能实行或行事。第十五条 须请示审批事项如下。1．职务及重要人事安排。2．各种制度性规定的变更。3．重要契约的缔结、解除与变更。4．诉讼行为。5.与官方机构有关的、各种重要的请求、回执、申请等等。6.土地、建筑物以及事务所权利的购买与转让。7.大额馈赠、谢礼，以及宣传广告费用的开支。8．分支机构的增变与升格。9．预算与决算事宜。10．借款与贷款，以及借贷银行的开设与变更。11．须请示审批重要或高额物品的采购，不急用或不需要物品的转让与廉价出售。12．须请示审批定期或不定期刊物的发刊、修改与废除，以及费用开支的修订。13.有关公司经营的重要计划与企划。14．其他上述未涉及的重要事项。

第十六条 须请示审批者为分公司主管、分店主管，以及以此基准确定的 主管领导。第十七条 须请示审批的提案文书，必须进行认真斟酌，以便能顺利地予 以实施。第十八条 请示审批的事项，必须以提案文书的方式，经主管呈交总部。如果事情紧急，允许直接以非文书形式请示，但事后必须尽快撰写请示提案文书上报。第十九条 请示提案文书的内容和顺序，包括标题、正文、理由、说明和附录。提案文书一式多份，分送有关部门如业务部门、印刷部门、总务部门和财务部门等等。第二十条 请示提案文书必须编号，并注明起草或请示者，所属分支机构及部门、科室，并及签名盖章。第二十一条 请示审批内容一旦被上级认可并作出决定，则以请示提案书（副本）替代批复返回请示部门执行。第二十二条 请示提案原本由总务部、庶务科保管。■★第五章 文书的制作

第二十三条 文书制作要领如下：1．请示审批文书必须简明扼要，一事一议。语言措词力求准确规范。2．起草文书的理由必须作出交代，包括起因以及中间交涉过程必须具明，必要情况下附上有关资料与文件。3．须请示审批必须明确起草文书的责任者，署上请示审批提案者姓名。4．须请示审批对请示提案文书进行修改时，修改者必须认真审阅原件，修改后必须 署名。第二十四条 文书的起草必须征得主管同意，并且在主管有了明确的决定之后进行，文书起草只是一个“文书化”的过程与结果。文书的草案必须予以保存。第二十五条 重要文书或契约书案，必须经过公证，并且在正式文书形成之日前，必须掌握且附上具有价值的证据或证明文件。第二十六条 文书的署名按下列规定进行。1．公司内文书，如果是一般往来文书，只需主管署名即可；如果只是单纯的上报文书，或者不涉及各部门、科室，且内容并不重要的文书，只需部门、科室署名即可；如果是 重要文书，按责任范围署名总裁、副总裁、专务董事、常务董事，或者有关部门的主管姓名 与职务。2．对外文书，如契约书、责任状、官方许可申请书、回执、公告等重要文书，一律署总裁职务与姓名。如果总裁委托事项，可由指定责任者署名。上列规定以外的文书，也可署分公司或分支机构主管职务与姓名。第二十七条 文书的盖章按下列要点进行：1.在正本上必须加盖文书署名者的印章，副本可以加盖署名者或所在部门、科室章。2.如果文书署名者不在的情况下，加盖职务替代或代理者印章，且加盖具体执行者印章。在这种情况下，文书存档前加盖署名者印章。

3.须请示审批以部门或公司名义起草的文书，在旁侧加盖有关责任者印章。第二十八条 总裁与公司印章按下列原则使用：1.在有必要加盖总裁或公司印章时，必须填写委托申请书，经所属部门主管认可，并且加盖印章之后，向总部总务部门提出。2.总务部主管经审核，签名盖章，批准申请。如果有必要则需请示总裁。在事情紧急情况下，可以口头申请与批准，但事后必须补填申请书。3.在需要总裁签字的情况下，手续同前。4.须请示审批经总务部批准后，去印章保管员处加盖总裁或公司印章。5.一些带有公司字样或总裁职务字样的其他印章，须经主管同意，直接向印章保管员申请加盖。■★第六章 文书的送发

第二十九条 一些需要邮寄或专人递交的文书，按下列要点进行。必要时给文秘处以回复或回执。调查报告不受本条规定限制。1.文书封面必须明确写清发送或接收单位与地址、收件人姓名。并且注明“快递”、“邮寄”、“面呈”或“转交”。2.公司内部文书原则上不作封缄。第三十条 各部门、科室的邮寄文书，必须在发送前在“发信登记本” 与“邮资明细帐”上作好登记与填写。

■★第七章 电报的处理第三十一条 一切电报都由庶务科受理。第三十二条 有关责任者在接到电报并阅读后，把电报要点记下，送相关部门、科室传阅。如果不涉及各部门、科室，只是一般查询、确认或联络性电报，主管科室或部门全权负责予以处理。第三十三条 向外部发电报时，必须用邮电部门的电报用纸起草电文，呈主管上司或领导审核。1.须请示审批尽量使电文简明扼要，采用标准的邮政省略符号与简称。2.须请示审批注明发电者姓名、日期以及具体指示，特殊情况下如何处置的办法与 手段。第三十四条 须请示审批电报发出后必须给庶务科以回执；并告诉庶务科有无必要催促对方回电。第三十五条 须请示审批与调查、询问、联系等无关的电报，或者一些无关紧要的 电报，由庶务科全权处置。■★第八章 文书的整理与保存

第三十六条 文书按内容进行整理，并区分两类文书分别保管，一类是尚未完结的文书，另一类是可以归档的文书。第三十七条 全部完结的文书，分别按所属部门、科室、文件机密程度、整理编号和保存年限进行整理与编辑，并在“文书保存簿”上作好登记，归档保存。第三十八条 制度规定、不动产权利书、契约书、往来公文与特许专利文书等特别重要的文书，由总务部庶务科填写“重要文书目录”后，予以保存。

第三十九条 分公司或分支机构的文书，分为两类，一类特别重要文书，直接归主管领导保存；另一类一般文书，留存各部门或科室保管。第四十条 文书的保存年限如下：1．永久保存文书，包括章程、股东大会及董事会议记录、重要的制度性规 定；重要的契约书、协议书、登记注册文书、股票关系书类；重要的诉讼关系文书；重要的官方许可证书；有关公司历史的文书；决算书和其他重要的文书。2．保存5年文书，指不需要保存10年的次重要文书。3．保存1年文书，指无关紧要的，或者临时性文书。如果是调查报告原件，则由所在部门主管负责确定保存年限。本条规定以外的文书保存年限，依法律或部门主管指示。第四十一条 须请示审批 全部重要的机密文书，一律存放在保险金库或带锁的文件柜之中。第四十二条 保存期届满的文书，以及没必要继续保存的文书，经主管决定，填写登记废除理由和日期之后，可以予以销毁。机要文书一律以火焚的方式销毁。第四十三条 如果职务或部门划分发生变更，文书存档归并作出调整，则必须在有关登记簿上作好变更与调整的理由，以及变更与调整后的结果。第四十四条 借阅重要文件，必须作好登记，并注明归还日期。一切借阅都必须出具借阅证。第四十五条 须请示审批 在本规定难以照办时，与总务部联系，由主管文书领导做出裁定。第四十六条 本规定于公元 年 月 日修正之后予以执行。

第三篇：执法案卷文书管理规定

（五）执法案卷文书管理规定

一、路政执法人员必须使用统一印制的案卷文书。

二、法律文书实行专人领管，不得任意借用，不得遗失，作废文书须保存完整，文书使用完后，将存根及作废文书交回内勤管理人员处，完善相关手续。

三、执法案卷文书应按规定的格式制作。

1、用墨水笔或签字笔填写，书写工整、清晰。

2、各项内容填写完整、准确;存根与送达联应一致。

3、案卷文书装订整齐。

四、执法案卷文书实行集中管理，分别立卷，一案一卷的原则，任何人不得私存案卷，结案前，案卷可由承办人保管，结案后，承办人应在规定的时间内将案卷整理完备，移交专人保管，归档时，保管人要逐卷认真检查，严格验收，进行交接，不得接受制作不符合规定的案卷文书。

五、执法案卷文书非经批准不得调阅、借阅，对确需调阅的，应按规定办理手续。

1、调阅、借阅一般不得少于二人，并持有单位介绍信和身份证明。

2、调阅仅限于司法机关，其他单位不得调阅。

3、借阅指当场阅读，阅后一律不准私自复印。

六、执法案卷文书归档后要及时存入档案柜有序地保存，不得随意乱放，保管人员要定期检查档案，对保管期限已满的案卷太 湖及时鉴定，造册登记，报请批准后现再行销毁。

第四篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范与管理规定

妇幼保健院—杨洋

基本原则与要求

2002年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省《护理文书书写规范及管理规定》。

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、相关依据

1.《医疗事故处理条例》及其配套文件；

2.《全国医院工作条例》；

3.《湖南省医院护理管理与工作质量评分标准》2000年版；

4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；

5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。

三、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:00 16:00 24:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。

9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。护理病历书写规范培训

（二）妇幼保健院—杨洋

（一）入院告知书书写要求和入院患者护理评估书写要求

入院告知书书写要求

1、患者入院后，因及时发放告知书并口头介绍。遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2、告知书双方签名后，放入病历中归档，精神病患者一式二份，另一份交亲属。入院患者护理评估书写要求

1．评估单应由护士在本班完成，遇急诊手术、抢救等，应在24小时内完成。不能及时评估时交下一班完成。

2.填写要求无漏项，评估后在所选项打“√”。

3.有过敏史的要求填写过敏的药物和食物名称。有既往史者，要写明医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难，咀嚼困难、鼻祠等。有特殊爱好的要注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。

5、睡眠使用药物时，应该详细写明药名、剂量。安置各种引流管道者，应注明管道名称、部位、通畅情况。

6．听力、视力都记录为“未测”。

（二）护理文书书写中的常见缺陷

体温单

1.楣栏项目填写不全或填写错误，每页的第一天记录为：2010-01-20或第一天填写正确的“01-20”，第二天却记录为“01-21”。未记录入院时的体重、血压，体重每周至少记录一次，病情不能测体重时，应该用“平车”或“卧床”表示。

2.与医疗记录不一致；患者请假外出未记录。或“外出”记录格式有误。“拒测”不能记录在三测单。患者应故外出，回病房后补测的体温应记录在相应时间栏内。

3.虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、手术、分娩时间，分娩时间和手术时间记录有误。

4.物理降温后无记录显示，或没进行物理降温却又物理降温的记录显示。心率和脉率护理记录单不一致或与病情不符。

5.危重患者出入量未统计在体温单上。

6.毛毛三测单上楣栏上没注明“婴”的字样，无入科时间、无体重、无入科体温。

7.手术病人次日无“1”“2”“3”„„的记数。8.妇科病人灌肠后无记录。9.体温、脉搏、呼吸漏记录。

医嘱单 ： 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为： 1.护士甲代替护士乙签字、临时医嘱执行后无人漏签字（如：乙肝预苗、卡介苗、K1等）晚夜班长期医嘱执行后，不写长期医嘱执行卡。

2.医嘱单药物过敏试验结果漏填或无人签名。3.医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。4.口服药没签发药时间；肝、肾功能、血常规、、血凝全套无人签执行时间。

5.”SOS”医嘱无人签名，或“未执行”签名格式不对。6.医嘱查对漏签名。护理文书书写模版

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录。

护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自己保护自己非常重要的一个方面，虽然在书写时很烦，很烦，而且在书写内容的很多的方面我们还在探索阶段，现在把我们这里的《护理文书书写模版》中的部分内容摘录下来，虽然这些内容可能是大家都已经熟悉的，但是，希望能帮助那些还没有这方面资料的朋友。并且我还将收集部分关于护理病历书写方面的知识，希望在护理病历书写方面有经验的朋友们也把自己的经验贡献出来，大家分享。

一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。书写要求：

１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：

（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。记录时间应该具体到分钟。书写要求：

１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。２，日间，夜间均用蓝黑墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。３，楣栏内容包括：科别，床号，姓名，住院病历号，页码，住院日期。４，详细记录出入量：

（１）每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录入量。

（２）输液和输血 准确记录相应时间液体，药物名称和血液输入量。（３）出量 包括尿量，呕吐量，大便，各种引流量，除记录毫升外，还须将其颜色，性质记录于病情栏内。

５，详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每４小时记录一次，其中体温若无特殊变化时每日至少测量４次，病情变化随时记录。

６，病情栏内应客观记录患者２４小时内病情观察情况，护理措施和效果，手术病人还应记录麻醉方式，手术名称，患者返回病室状况，伤口情况，引流情况等。

７，危重患者护理记录应当根据专科的护理特点书写。书写一定要客观，真实，准确，及时，完整，一些模糊摸棱两可的话，主观的判断等不能写，观察到什么，做些什么就写什么，通过观察可以测量的数据必须具体化，要将对病人所做的，所交待的，所观察到的及时准确完整，规范的记录下来。８，根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每２４小时总结一次（７ＡＭ），并记录在体温单的相应栏内。

９，２４小时总结的出入量需用红双线标识。

１０，护士签名栏内签全名，未注册护士不能单独签名，应由注册护士审查并签名。

１１，因抢救危重患者未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记并加以说明。

护理记录内容

1，根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。２，新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，通知医生时间，入院介绍已做。

３，各种引流量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。４，患者病情发生变化时，记录各种生命体征。

５，给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。

６，死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。７，特殊检查。８，化验阳性结果。９，健康指导。

１０，未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。

护理记录应注意的问题：

１，入院介绍为护理常规工作，不必要把介绍的内容详细记录。２，对患者生命体征的观察要有具体数据的记录。

３，对患者采取的护理措施要具体，体现出护理工作落实到患者身上，不要用不确切的词语，如：一般情况，请观察等。

４，对患者病情观察一定要根据疾病的特点有具体针对性。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况。５，注意从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。例如给患者插鼻饲管，应记录插管深度，确定管在胃内使用的方法。

６，术后患者要有具体病情观察及体现对患者实施的护理。如术后渗血的观察：患者刀口渗血的量，通知某某医生后的处理情况均应记录。

７，不要出现错别字，如“普食”写成“晋食”。医嘱的处理

医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。

１，医嘱有医师直接书写在医嘱单上，不得转抄。

２，因抢救危急患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，抢救结束后，由医师即刻据实补记医嘱，护士执行医嘱后应当签全名，未注册护士不能单独签名，由注册护士审查后签名。

３，医嘱本执行后钢笔打钩，注明执行时间，护士签全名。护理文书书写中的常见缺陷分析如下：

2.1体温单

眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。

2.2医嘱单

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。

2.3护理计划单

常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。

2.4护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

2.5输液、注射执行观察记录单

常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。

3讨论

3.1缺陷分析

主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其 理论 水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。

2对策

3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。

3.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的 学习，提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康 教育 及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的 法律 依据，从而达到自我保护的目的。

3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的 问题 进行 分析，提出解决 方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录 内容 列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。

3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。

3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。

3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否 科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。

通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，我科护理文书书写质量得到大幅度提高，护理文书书写合格率达到95.3%。

护理记录

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有 法律 效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：

3.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录 内容 没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。

3.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇一律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康 教育 也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和 体育 运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。

3..3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。

3..4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。

3..5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。

第五篇：护理文书书写规范及管理规定

护理文书书写规范及管理规定

基本原则与要求

一、基本原则

1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；

2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；

3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；

4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；

5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；

6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；

二、书写要求

1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。

2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。

3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。

护理文书书写规范

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

一、体温单（附图）

（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若

（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：

（1）入院时间；

（2）手术（不写名称）；

（3）转科（注明科别）；

（4）分娩时间；

（5）出院；

（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。

（7）体温拒试应写“拒试”。

（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。

1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。

2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。

5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。

6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。

7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。

8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。

10、页码以蓝笔写。

（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。

1、口内温度以蓝点表示“?”。

2、直肠温度以蓝圈表示“○”

3、腋下温度以蓝叉表示“×”

4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。

5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。

（五）脉搏：

1、脉率以红点表示。

2、心率以红圈表示。

3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。

（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、医嘱本

（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。

（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。

（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。

（六）各种注射的简写式：皮下注射写作 IH 或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。

（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。

（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。

（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。

三、病室报告本

各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。

（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。

（二）按床号顺序报告下列情况的患者：

1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。

2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。

3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。

4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。

5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。

（三）报告内容：

1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。

2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。

3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。

4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。

5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。

6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。

首次护理书写要求

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。

1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。

3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。

4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。

5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。

6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

住院首次护理记录单填写说明

一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。

二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。

三、出生年月日应按公历填写。

四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。

五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。

六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。

七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。

八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。

九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。

十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。

十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。

一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2.日期记录为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3.记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。

4.病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。

危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。

内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。

1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。

2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。

4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。

5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。

7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。

8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。

9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

10特殊监测结果表示：

（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”

（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。

（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。

（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况

（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。

11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。

护理文件书写补充规定

1.护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。

2.首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为9 30/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。

3.病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。

4.病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。5.行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。

6.护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平稳，而记录呼吸的频率、节律等。

7.护理记录单

（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

8.发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，并绘制在三测单上的相应位置。

9.规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

护理文件书写中的潜在的法律问题

一、体温单

1.体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。

2.体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。

3.体温不升填写正确

4.原始质料应真实

二、医嘱单

1.处理及执行医嘱时，做与写应同步。

2.护士执行医嘱后应签全名。

3.取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。

4.执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。

三、护理记录单

1.记录书写应及时、准确。

2.护理记录书写应完整、详细。

3.记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。

4.记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。

5.健教告知内容应全面记录和体现。

6.护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。

7.护理记录应与医疗记录一致。