第二节 脑器质性精神障碍[模版]

第一篇：第二节 脑器质性精神障碍[模版]

第二节 脑器质性精神障碍

脑器质性精神障碍是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿瘤等病变引起的精神障碍，又称脑器质性精神病。随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑器质性精神障碍的发病率也明显地增高。

脑器质性精神障碍的临床表现仍可概括为急性脑器质性综合征两种。急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展较快，病程较短，损害范围较局限，预后多良好，其病变往往是可逆性的。慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较差。病变常不可逆。不少脑器质性精神障碍既有器质性的临床特征，又伴有某些显而易见器质性障碍的表现，两者之间有相互交织、相互重叠现象。本节将介绍几种常见脑部疾病伴发的精神障碍。

一、颅脑外伤所致精神障碍

颅脑外伤性精神障碍是指颅脑受到外力的直接或间接作用，引起脑器质性或功能性障碍时出现的精神障碍。平时与战时均属多见，青壮年居多。

[病因及发病机理] 各种原因导致的闭合性与开放性颅脑损伤是发病主要因素，个体的素质特征及外伤后的心理社会因素有一定作用。闭合性颅脑外伤所致精神障碍尤为常见，开放性颅脑损伤则与远期或慢性精神障碍的关系密切。颅脑外伤越重，发生精神障碍的机会越大，持续的时间也越长。意识障碍与间脑和脑干网状激活系统损害密切相关，额叶和颞叶损害易致人格改变和精神病样症状。

[临床表现](一)急性期精神障碍

1.意识障碍：见于闭合性脑外伤，可能是由于脑组织在颅腔内的较大幅度的旋转性移动的结果。脑震荡意识障碍程度较轻，可在伤后即发生，持续时间多在半小时以内。脑挫伤患者意识障碍程度严惩持续时间可为数小时至数天不等，在清醒的过程中可发生定向不良，紧张、恐惧、兴奋不安、丰富的错觉与幻觉，称为外伤性谵妄。如脑外伤时的初期昏迷清醒后，经过数小时到数日的中间清醒期，再次出现意识障碍时，应考虑硬脑膜下血肿。

2.遗忘症：当患者意识恢复后常有记忆障碍。外伤后遗忘症的期间是指从受伤时起到正常记忆的恢复。以逆行性遗忘不常见(即指对受伤前的一段经历的遗忘)，多在数周内恢复。部分患者可发生持久的近事遗忘、虚构和错构，称外伤后遗忘综合征。

(二)后期精神障碍

1.脑外伤后综合征：多见。表现头痛、头重、头昏、恶心、易疲乏、注意不易集中、记忆减退、情绪不稳、睡眠障碍等，通常称脑震荡后综合症，症状一般可持续数月。有的可能有器质性基础，若长期迁延不愈，往往与心理社会因素和易患素质有关。

2.脑外伤后神经症：可有疑病，焦虑、癔症等表现，如痉挛发生、聋哑症、偏瘫、截瘫等，起病可能与外伤时心理因素有关。

3.脑外伤性精神症：较少见。可有精神分裂症样状态，以幻觉妄想为主症，被害内容居多。也可呈现躁郁症样状态。

4.脑外伤性痴呆：部分严惩脑外伤昏迷时间较久的患者，可后遗痴呆状态，表现近记忆、理解和判断明显减退，思维迟钝。并常伴有人格改变，表现主动性缺乏、情感迟钝或易激惹、欣快、羞耻感丧失等。5.外伤性癫痫。

6.外伤后人格障碍：多发生于严惩颅脑外伤，特别是额叶损伤时，常与痴呆并存。变得情绪不稳、易激惹、自我控制能力减退，性格乖戾、粗暴、固执、自私和丧失进取心。

[诊断] 诊断依据：

(一)首先要确定有无脑外伤。了解外伤前后详细经过，包括受伤时间、原因、性质、程度，有无意识障碍，意识障碍持续时间及伴发症状。遇有工伤事故、交通事故、或日常生活纠纷中所发生的脑外伤，因常牵涉到人事关系及赔偿问题更宜慎重对待，除病人自述外，应有旁证，包括当时医生疹治的详细记录，或邀外科或神经外科医生会诊，除非确有脑外伤的诊断依据，勿轻易下脑外伤后遗症诊断。

(二)详作神经系统检查：有无局限性体征。

(三)辅助检查：头颅平片(正侧位、颅底位)脑超声诊断、脑电图、颅脑CT检查及心理测验等。

(四)排除各种神经症：精神分裂症、情感性障碍、病态人格、慢性硬膜下血肿及其它脑器质性疾病所致的精神障碍。

[病程与预后] 病程和预后均与外伤的性质、类型、部位、意识障碍及遗忘症的时间、有无并发症、治疗条件，以及个体素质、心理社会因素等密切相关。一般认为较轻的急性精神障碍在积极治疗下，可于1～2个月内恢复。后期精神障碍病程较迁延，如外伤性神经症和外伤后综合征可持续多年，但经过适宜治疗仍有可能痊愈外伤性痴呆及人格改变预后较差。

[治疗](一)急性期：以颅脑外伤的专科处理为主，当生命体征稳定后以卧床休息和对症处理为主。对兴奋躁动并确诊为非颅内出血所致者，在密切观察瞳孔与意识状态情况下，予以小剂量抗精神病药或抗焦虑药。

(二)后期精神障碍的治疗：脑外伤后综合症与神经症参阅相应神经症的治疗，对恐惧与抑郁者可选用三环类抗抑郁药治疗，脑外伤后精神病可选用抗精神病药治疗。对痴呆和人格改变以管理、教育和训练为主或予以行为治疗。神经营养药对智力障碍可获一定效果。

[病例] 男，24岁，战士。于作战时头部受弹伤，子弹自左颞部进入，同时侧眼外侧部穿出，当即意识丧失。四日后才逐渐清醒，情绪急躁易怒，甚至殴人等。

住院后，见人即握手，表现热诚亲切，把握手用力过猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。自称既往曾驾驶过飞机，出国留学四年，精通两国外语等均属虚构。谈话中态度傲慢，盛气凌人，时而狂欢，时而悲哀。近事记忆不良，如问医生姓名，立即遗忘，亦不知何时住院，由何处送来，定向力不良，无自知力。

诊断：脑外伤性精神障碍躁狂状态伴柯萨科夫综合征。

二、脑肿瘤所致精神障碍

脑肿瘤病程中可出现各种精神障碍，以情感淡漠、意识障碍、智力减退人格改变为多见，发生率各家报导不一，国内为33～50%，国外为70%，30岁以后较多见。[病因和发病机理] 精神障碍表现与发生率同脑肿瘤部位，性质，年龄等因素有关。

(一)肿瘤部位：精神症状以额叶、颞叶、胼胝体等部位肿瘤多见，出现时间早，程度也严重，次为顶叶、三脑室及脑干。双侧大脑及多发性肿瘤较单侧脑及单个肿瘤多见，幕上肿瘤较幕下多见。

(二)肿瘤性质：以各型胶质瘤、脑膜瘤与转移癌多见，其中以多形性成胶质细胞瘤及转移瘤发展迅速，星形细胞瘤、脑膜瘤进展较缓慢。恶性肿瘤所致精神障碍较良性者多见。

(三)年龄：脑肿瘤发生在20岁之前以意识障碍为主，30岁以后则以智力减退和人格改变多见，情感淡漠则见于各年龄组。

(四)其它：颅内压增高与出现精神症状的关系尚难肯定。有人认为遗传因素及个体反应可增加精神症状的发生率。

[临床表现](一)一般症状：脑肿瘤的精神症状并无任何特殊性，通常几个方面均有不同程度的障碍或某一方面较突出，偶见重精神病征象。一般而言，发展较快的脑肿瘤易致认知功能紊乱，迅速发展的脑瘤常产生急性脑器质性综合征，伴有明显的意识障碍，发展缓慢的脑肿瘤较少发生精神障碍，后期可有痴呆综合征或人格改变。

1.意识障碍：轻者可见注意范围缩窄、集中困难、近记忆不良、反应迟钝、思维不连贯、定向障碍及嗜睡，随着病情进展出现意识障碍加重，直至昏迷。早期意识障碍具有波动性，间有意识相对清醒期。

2.记忆障碍：早期为近记忆减退或近事遗忘，后可出现定向障碍或korsakov综合征。

3.智力障碍：表现为全面痴呆，联想缓慢，思维贫乏，定向障碍，记忆困难，计算、理解和判断不良。

4.情感障碍：脑肿瘤初期由于个体对大脑功能障碍的适应不良而情绪不稳，易激惹。随病情发展出现焦虑，抑郁或欣快。后期则以情感淡漠为主，缺乏主动性，对周围事物不关心，对亲人冷漠。

5.人格改变：与以往性格判若两人，表现为主动性丧失，羞耻感消失，低级意向增加，行为幼稚及不道德行为。

6.其它：脑肿瘤的早期或任何阶段可出现各种精神状态，如类精神分裂症，类躁狂抑郁症、类偏执性精神病的临床相。可有幻视、幻听、幻触及感知综合障碍，妄想的内容简单、肤浅，结构松驰而不固定。

(二)不同部位脑肿瘤的精神症状：临床上仅有早期出现的精神症状具有定位意义，以后随着病情发展，肿瘤使邻近及远处脑组织发生水肿、推移、挤压，脑室系统受压变形，脑脊液动力学改变、血循环受阻等，脑部损害范围复杂化，以致往往反映不同肿瘤部位的特异性，故有人估计脑肿瘤的精神症状有定位意义的不到5%。

各部位脑肿瘤所致精神症状略述如下：

1.额叶：精神症状较其它部位多见(约70%)，往往在早期及神经系统体征尚未显现之前发生，主要有：(1)主动性缺乏，(2)情绪障碍，(3)智力障碍，(4)人格改变，(5)括约肌机能失控，(6)其它：如言语呐吃、运动性失语、无动性缄默、或抽搐发作等神经系统症状。有的出现精神分裂症样或躁郁症样症状，多见于额叶脑膜瘤，易发生误诊。2.颞叶：除出现酷似额叶肿瘤的持续性精神症状外，还可有作性症状，如痉挛发生(50%)、钩回发作。后者常以幻嗅和幻味觉开始，随即出现意识障碍，呈梦呓样状态，谈话或活动中止，双目凝视，可有非真实感、旧事如新症、似曾相识症、感知综合障碍、强迫思维、异常恐怖或突然情绪变化，同时伴有伸舌、舐唇、咀嚼、摸衣等不自主动作。有时可出感觉性失语。

3.顶叶：精神症状较少。可有以抑郁为主的情绪改变，其它如主动性减少、思维缓慢、理解困难。此外作为顶叶症状的有失用与失认。损害在优势侧时，可有Gerstmann综合症(即手指失认、计算不能、书写不能和左右不分)非优势侧的症状有半侧身体失认，疾病失认。

4.枕叶：精神症状少见。可出现幻视。

5.胼胝体：常于早期出现、严重且多样的精神症状，表现智力减退、记忆障碍、人格改变等。

6.间脑：出现精神症状较少，以显著的记忆障碍为主，也可有柯萨科夫综合征、痴呆、人格改变、情绪障碍、嗜睡等。

7.垂体：除内分泌机能障碍外，可有精神迟钝，行为被动、性欲减退、嗜睡等。

8.幕下(颅后凹)：以早期出现意识障碍为主，精神症状少见。

(三)神经系统症状与体征：多有头痛、呕吐、眩晕、痉挛发作、视乳头水肿等颅内压增高征象及限局性的定位体征。

[诊断及鉴别诊断] 脑肿瘤时精神症状多数发生在神经症状出现之后，故在原发病已确诊情况下，精神症状不论呈何种表现，诊断一般不难。但前额叶，颞叶及胼胝体肿瘤时，精神症状往往为首发表现，发致临床诊断易误诊为非器质精神疾病，故需注意。

(一)详细收集病史：了解既往有无精神病史，若中年以后首次出现精神活动异常，人格改变、小便失控，再有头痛或者癫痫发作，要考虑脑瘤可能；

(二)精神检查着重注意有无意识障碍和智力障碍；(三)仔细进行神经系统与躯体检查：有无可疑的阳性体征，各项辅助检查(如头颅平片、脑电图、颅脑CT检查，无疑有助于脑瘤诊断，但任何单项检查均有一定的阴性率，故须结合病史和临床表现全面考虑，必要时行颅脑核磁共振检查。成人脑部转移癌以来自肺、肝、肾、胃者居多，进行相应的辅助检查。

鉴别诊断中注意与神经症、精神分裂症和躁郁症相鉴别。还应排除能引起相应精神障碍的其它脑器质性疾病。

[病程和预后] 取决于原发病的疗效。[治疗](一)病因治疗。以手术治疗为主。(二)脱水疗法。(三)药物治疗：无意识障碍情况下出现精神兴奋状态时，可适当采用安定剂，如硝基安定5～10毫克，或安定期10～20毫克肌注或静注。慎用抗精神病药物。

三、脑血管病所致精神障碍

是指由于脑血管病变(包括出血性和缺血性)造成组织血流供应不正常所致的精神障碍。一般进展缓慢，常因座中引起急性加剧，病程波动，由于侧枝循环学抽样调查(1982)发现其时点患病率为0.45%。，城乡患病率之比约为3：1。(一)高血压病所致的精神障碍：我国成人中高血压病患病率为3～10%，平均7.8%。动脉压的持续升高，细小动脉痉挛和硬化导致脑供血不足或缺血，产生一过性或持续性的神经精神障碍。由于脑血管的功能性或器质性改变，使短暂的和持久的精神障碍交织在一起，增加了精神症状的复杂性，个体易感性心理社会因素也与精神障碍的发生有关。

高血压病的初期可没有任何自觉症状。部分患者出现类似神经衰弱的临床表现，由于过份关注自己的病情或对卒中发作的恐惧，而表现出焦虑不安、忧虑、疑病观念或死亡恐怖。当血压急剧增高出现高血压危象或者高血压脑病时，出现的意识障碍以朦胧状态、谵妄状态或精神错乱状态为多见，伴有恐怖性幻觉、片断的妄想，定向力不良，思维不连贯及精神运动兴奋、冲动、自伤、伤人等行为。某些患者不产生意识障碍，而表现为幻觉妄想状态，幻觉与妄想内容常相互联系，妄想缺乏系统性，虽然对症状缺乏批判能力，但与环境接触良好。精神症状的出现往往可使原有的高血压病加重，如果意识障碍持续存在或不断加重时，预后不良。

(二)多发梗塞性痴呆(multi-infarct dementia，MID)：以往称脑动脉硬化性精神病或动脉硬化痴呆，近年又称血管性痴呆(Vascular dementia)。国外本症发病率颇高，欧美报告约占老年期痴呆的10%，日本学者认为60～70%的老年期痴呆系属于血管性痴呆，国内尚无精神调查数据。发病年龄在50～65岁，男性略多于女性。

[病因及发病机理] 动脉硬化及来自颅外动脉的栓子是致多发性脑梗塞的最常见原因。能造成脑供血不足，脑组织缺血和软化灶的疾病，如各种原因引起的脑栓塞、脑血栓形成、脑脉管炎、血管管腔狭窄均可导致多发性脑梗塞，精神障碍的发生还与患者病前性格特征，遗传素质，环境因素及机体功能状态有关。

大脑深部的多个微小梗塞是本症的的主要病理所见，梗塞也见于大脑皮质及皮质下，伴有局限性或弥漫性脑萎缩及脑室扩大、脑回变窄、脑沟增宽等。发生痴呆的原因与脑软化的总体及大脑平均局部积压流量有关，也与梗塞的部位相关。如丘脑网状系统是复杂思维活动的基础；乳头体位于Papez环路上，可影响近记忆力；杏仁核与情绪和行为有关；尾状核也与学习和记忆有关；胼胝体病变常出现精神症状。

[临床表现] 多数患者有高血压病的脑血管意外发作史。约半数患者起病缓慢。早期表现为头痛，头晕、耳鸣、睡眠障碍、注意力不集中、易疲劳等类似神经衰弱症状。情感脆弱也是早期常见症状，表现为情感控制能力减弱、易伤感、易激惹、或无故烦躁、苦闷、悔恨、忧虑等。随后出现近记忆障碍，尤以人名及数字的记忆缺损为著。人格及智力在相当长时间内保持完好。晚期出现强制性哭笑，情感淡漠及痴呆等。有急性缺血发作或数次短暂缺血发作之后可出现意识朦胧、谵妄或错乱状态，智力减退，行为紊乱，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被窃等妄想，偶伴有幻觉。在卒中发作后或疾病晚期、痴呆严重时可出现人格改变，患者变得自私、挥霍、幼稚、懒散、性欲亢进，甚至出现违纪行为等。

病程常呈现出跳跃性加剧和不完全缓慢的波动性特点。神经系统症状与体征及辅助检查等参阅神经病学专著。[诊断与鉴别诊断] 1.常有高血压和躯体其他部位动脉硬化的证据； 2.有反复发作的短暂脑供血不足或卒中史；

3.情绪不稳和近记忆障碍为主要表现，人格在较长时间内保持完整。4.波动性病程。

5.常伴有脑局灶性损害体征；

6.排除老年性痴呆。后者发病较晚，病程呈渐进性，发病早期即有人格改变和自知力减退，较少出现神经系统局灶性损害体征，智力障碍程度较本症(MID)严重。

[治疗] 早期诊断和早期治疗有重要意义。

1.在治疗高血压和动脉硬化的基础上，及时诊治各种形式的脑缺血发作，对于MID的防治具有重要意义。(参阅神经病学专著)2.改善精神症状：对脑衰弱综合征可参考神经衰弱的治疗。对兴奋躁动、幻觉、妄想常选用抗精神药物治疗，严重兴奋躁动者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但药物剂量应从小量开始，不宜剂量过大与用药过久，抑郁明显时首选三环类抗抑郁药。意识障碍时应给与促神经细胞代谢药。痴呆者除用镇静药和改善脑代谢药物外，可试用高压氧治疗与抗凝治疗，加强护理和对症处理亦十分重要。行为治疗可能有利于痴呆者不良行为的改善。

四、癫痫性精神障碍

癫痫性精神障碍是一组复发性脑异常放电所致的精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变的不同，症状表现各异，大致分为发作性与非发作性精神障碍两种。发作性精神障碍可表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作，情绪恶劣及短暂精神分裂症发作。非发作性精神障碍则表现为慢性精神分裂样障碍，人格与智力缺陷等。

癫痫患病率为1.5～5.5‰。是神经精神科最常见的疾病之一，占精神科门诊就诊人数的10～20%。在癫痫整个病程中出现精神障碍和各种心理问题的约占全部癫痫患者的3/4左右(Wadal.J.A.1978)，精神运动性发作约占癫痫患者的15～20%(Kurland等)。国内资料表现：约2/3以上的患者不具有任何精神病学方面的问题。

[临床表现] 原发性或继发性癫痫均可发生精神障碍，表现形式多种多样。可见于癫痫发作前，发作时和发作后，亦可在发作间或癫痫起病多年后产生持久的精神障碍。部分患者会在发作前出现持续数小时至数天的先驱症状，如全身不适，易激惹、紧张、烦躁、抑郁、易挑剔或抱怨他人。常预示将有发作，一旦发作过后，先驱症状随之缓解。

第二篇：质性研究方法浅析

基础教育阶段教师教育研究工具——“质的研究”方法浅析

现行的教育环境下要求广大的教师做研究型教师，可是，说说容易，做起来难啊。据笔者调查，现如今基础教育阶段的教师，真正潜心做研究的可谓凤毛麟角。究其原因有二：一来是教师队伍特别是农村中小学教师的学历水平偏低，平均为大专水平，对于专业的研究理论和技术基本一无所知，多数人对于“研究”态度还是敬而远之；二来，教师基本的教学工作任务过于繁重。备课、上课，各种读书笔记、业务积累，每学期还要准备常规检查的材料，如此种种已经让老师们应接不暇，哪还有心思潜心研究？如此反复的工作量，只会让老师们产生职业倦怠感。

如何让老师们从繁琐又重复的工作中解脱出来走上幸福而又充满乐趣的研究之路呢？我认为，还是先消除老师们对于做研究的误解与迷茫，然后再让其了解一些行之有效的研究方法最为重要。

说起做研究，有广义和狭义之分。而作为教师的教育研究，也是有广义和狭义之分，广义上讲，教育研究可以看成是教育工作者对待教育的一种态度。是教师在走上讲台之前，了解学生，对已有的教学内容经过恰当的筛选和加工，然后选择合适的教学方法，这样的一个过程。狭义的教育研究隶属于规范研究，是基于一定的观念、方法和途径对教育问题的一种探究、研讨过程。对于广大的中小学教师而言，由于直接面对教育实践中的实际问题，所以研究主要以应用研究和开发研究为主，表现为行动研究或实践研究，其目的是解决教育教学中的实际问题。

近几年来，我国有不少学者提出了一种新的社会科学研究方法，即“质的研究”。对于质的研究国外学者这样定义：西方学者伯格（Berg）指出：所谓“质”，是指一件事物是什么（what）、如何（how）、何时（when）、和何地（where）等意义，其本质是非常暧昧不清的；邓津（Denzin）与林肯（Lincoln）也指出“质的”一词，隐含着“过程”与“意义”双重意涵；斯特劳斯（Strauss）指出：质性研究的目的不在于验证或推论，而是在于探索深奥、抽象的经验世界之意义，所以研究过程非常重视研究对象的参与及其观点之融入；同时，质的研究对于研究结果不重视数学与统计的分析程序，而是强调藉由各种资料收集方式，完整且全面地收集相关资料，并对研究结果做深入的诠释。

陈向明（2000）是中国大陆质性研究的代表人物，她的定义是：质的研究是以研究者本人作为研究工具，在自然情境下采用多种资料收集方法，对社会现象进行整体研究，使用归纳法分析资料形成理论，通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动。陈向明（2008）认为：质性研究（qualitativeresearch）,也被译为“质的研究”、“质化研究”。在我国人类学界通常被称为“文化人类学方法”，在社会学界通常被称为“定性研究”。质性研究的操作定义如下：以研究者本人作为研究工具，在自然情境下采用多种资料收集方法，对社会现象进行整体性探究，主要使用归纳法分析资料和形成理论，通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动。

我在完成硕士论文的时候就采用了质的研究方法，查阅了不少的文献资料，对这种研究方法了解的也较为透彻了。其实，质的研究方法还包含一些具体的可操作的方法，具体如下：

1.扎根理论是一种质的研究方法，起源于20世纪60年代格拉斯（B.Glaser）和斯特劳斯两人在一所医院里对医务人员处理即将去世的病人的一项实地观察,在《扎根理论的发现》（The Discovery of Grounded Theory）一书中提出了“扎根理论”。其形成过程受到了美国符号互动理论、实用主义思想、科学的逻辑、工作社会学的影响。扎根理论在研究方法产生、发展和逐步成熟的过程中形成了自身的一些特点，主要体现如下：

1）在资料中建构理论。扎根理论认为研究者应着重资料的分析与实质理论的建构。斯特劳斯和科宾认为，扎根理论强调理论的发展，而且该理论植根于所收集的现实材料，以及资料与分析的持续互动。扎根理论的研究者在建构理论前一般没有理论假设，在不断提问与发现经验材料中，直接从原始资料中提炼概念、建构理论；强调研究材料的经验性与生活性；强调理论建构与实证分析相结合；强调扎根性的发展概念与范畴。

2）不断进行比较。比较是扎根理论的主要分析思路之一，在资料和理论之间不断进行对比，然后归纳出类属（category）及其属性。扎根理论是一个不断比较、思考、分析、转化资料成概念以建立理论的过程。其涵义包括：比较不同的人（比如他们的观点、情境、行动、话语和经历等）；比较相同个体在不同时间的资料；事件的比较；数

据资料与类别的比较；一个类别和另一个类别的比较。

3）适度运用文献。扎根理论注重对实证材料的进行归纳、建立概念、并建构理论的特点，容易让人产生错觉，即扎根理论可能不太重视文献资料。实际上，文献分析也是扎根理论的重要组成部分。这是因为一定的文献分析有助于研究者对比原有理论的优缺点，从中发现可能的理论创新之处及研究方向，另外扎根理论的成果也可用来与原有理论进行对比。当然也有研究者认为过多使用原有理论会束缚研究者的思路，前人的思想可能会束缚我们的思路，使我们有意无意地将别人的理论往自己的资料上套，或者换句话说，把自己的资料往别人的理论里套，也就是人们所说的“削足适履”，而不是“量体裁衣”。但也不可否认文献分析的价值，适度而又灵活地使用文献资料能够让我们的研究更具方向性。

4）对理论保持敏感。扎根理论特别强调研究者应对理论保持警觉。在研究的过程中，扎根理论特别注意将经验材料与理论建构联系起来进行思考。保持理论敏感性不仅可以帮助我们在收集资料时有一定的焦点和方向，而且在分析资料时注意寻找那些比较集中、浓缩地表达资料内容的概念，特别是当资料内容比较松散时。

5）研究过程的系统化与程序化。是指发现问题、收集资料、编码、转译、摘记和报告撰写等一系列步骤。在研究方法上，扎根理论主要采用观察法、访谈法、文献法等。同时，在收集与分析资料过程中，不断采用归纳、演绎、提问、对比、验证等方法。

6）强调理解式研究。一方面，研究者尽量采用“当事人”立场收

集、分析资料，理解当事人行动的意义，并且在建构概念过程中也尽量考虑用当事人的原话。另一方面，扎根理论认为研究者的个人解释在研究中也起着重要作用。研究者可以利用自身的经验性去理解资料。这样，原始资料在研究者与被研究者的立场之间不断得到互动性的辨析与提炼。通过扎根法建构的理论，实际上是研究者将个人解释与理解资料本来涵义两者完美结合的产物。

2.访谈法

由于社会科学研究设计到人的理念、意义建构和语言表达，因此“访谈”便成为社会科学研究中一个十分有用的研究方法。质性研究的访谈法在执行过程中实际上应该是一种充满情感的对话之旅，而在分析过程中却应该积极秉承价值中立的基本原则。

3.参与观察法

参与观察法一般运用于个案研究当中，以求对某种现象或一系列现象进行深度的描述和分析。对于问题的学术定义通常为单独的个案研究提供了逻辑合理性。参与观察法要求研究者作为所要研究领域的一员直接参与其中，参与者的角色使之能够从局内人或成员的角度接触所要探索的“小世界”的自然状态。参与是一种策略，否则研究者便无法接近所要研究和探索的某些领域，直接观察和体验是收集资料的主要方法和形式，但同时研究者可以运用访谈、查找文献和其他方法收集资料。

著名教育家苏霍姆林斯基说，如果你想让教师的劳动能够给教师一些乐趣，使天天上课不致变成一种单调乏味的义务，那你就应当引

导每一位教师走上从事研究的这条幸福的道路上来。亲爱的老师们，如果您理解了质性研究，那么我坚信，您很快就成为名副其实的研究型教师了。同时，也会越发感到充实、快乐、幸福„„

第三篇：语文学科质性评价

前10名学生语文学科质性评价:

本次测试中你的分数让人眼前一亮，你以优异的成绩名列前茅，看得出你的功夫下在了平时，稳扎稳打，学习上丝毫不肯松懈。基础字词辨析与运用上你鱼如得水，在语言积累和句型仿写上你讲究技巧，在阅读理解等语文要素中你能点石成金，在习作表达上更是你施展本领的舞台。优秀二字体现得淋漓尽致，这都与你良好的学习习惯分不开。你是个优秀的孩子，更要戒骄戒躁，稳扎稳打，砥砺前行，发挥好榜样作用，我们期待遇见更优秀的你！

11-20名学生语文学科质性评语：

在本次测试中，你的成绩有了进步，我相信你一定付出了不少努力！根据本次试卷上的表现情况分析，你在“看拼音写词语、修改错别字、辨别词语、语言积累、句型仿写”等“语言积累运用”性知识点掌握较好。在“阅读分析理解、概括文章内容、写作实践”等知识点掌握程度欠佳，请认真查找原因。我们建议你多阅读多表达，保持良好的做题习惯，遇到不理解的地方及时提问。你是一个聪明认真的孩子，在改进中提高自己，一定会取得更好的成绩，让我们拭目以待吧！

21-30名学生语文学科质性评语：

在本次测试中，你的成绩比之前有了较大的进步，我相信考试前你一定付出了不少努力！相信以后通过自己的努力，还可以取得更大进步！根据本次试卷上的表现情况分析，你在“看拼音写词语、修改错别字、辨别词语、语言积累、句型仿写”等“语言积累运用”性知识点掌握的相对较好，但还不够扎实。在“阅读分析理解、概括文章内容、写作实践”等知识点掌握的程度欠佳。我们建议你多阅读、多积累、多表达、多写作，多思善问。你有很大的潜力，要充分发挥出来，希望再接再厉，百尺竿头，更进一步！加油！

31-40名学生语文学科质性评语：

在本次测试中，一定你的成绩有了进步，我相信你以后通过自己的努力还可以取得更大进步！根据本次试卷上的表现情况分析，你在“看拼音写词语、修改错别字、辨别词语、理解词语、句型仿写”等“语言积累运用”性知识点掌握不太扎实。在“阅读分析理解、概括文章内容、写作实践”等方面还需要多提升自己的能力水平。我们建议你多阅读多积累，多进行习作尝试，善于整理错题，多总结反思。你是一个勤奋的孩子，希望你再认真刻苦一些，老师相信你一定会取得更好的成绩，加油！

41—50名学生语文学科质性评语：

在本次测试中。你的成绩有了进步，但我们相信你绝对不会满足于此！从你的试卷上的表现情况分析，你在“看拼音写词语、修改错别字、辨别词语”等“语言积累”性知识点掌握得非常好。在“句子、口语交际、阅读分析”等“语言运用”性知识点掌程度不是很好，表现不佳，请认真查找原因。我们建议你继续多花时问和精力在基础学习上，保持自己的长处。你是一个聪明的孩子，我们相信你会经过自己的努力把成绩提上去，让我们拭目以待吧！

第四篇：肝性脑病的护理常规

肝性脑病的护理常规

1.严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对病人生命体征及瞳孔的监测并记录。

2.安慰病人，提供情感支持。

3.加强护理，如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。

4.去除和避免各种诱发因素：

(1)避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。

(2)防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。

(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。

(4)防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。

(5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。

(6)上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。

(7)禁食或限食者，避免发生低血糖。因低血糖可使大脑能量减少，致脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。

5、减少蛋白质的摄入量：

昏迷开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。神志清醒后可逐步增加蛋白质的量，每天20g，以后每3—5天增加10g，但短期内不能超过40—50g／d，以植物蛋白为主。

6、用药护理：

(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。

(2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。

(3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。

(4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。

7、做好昏迷病人的护理：

(1)保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。

(2)做好口腔、眼的护埋，对眼睑闭合不全者可用生理盐水纱布覆盖。

(3)尿潴留者留置导尿管并详细记录尿的量、性状、气味等。

(4)预防压疮：定时翻身，保持床铺干燥、平整。

(5)给病人做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。

仅供参考

第五篇：典型护理案例(肝性脑病)

案例库格式

一、患者病情

床号：30床

姓名：周翠兰

性别：女

年龄：52岁

籍贯：江苏盐城

入院日期:2012-5-26 入院医疗诊断：

1，肝昏迷（肝性脑病）

2，乙型肝硬化失代偿期 主诉：神志欠清、腹胀四天

现病史：患者于四天前无明显诱因下始出现神志欠清，精神异常，言语错乱，稍有烦躁，感腹胀，在当地医院予利尿消腹水、护胃、活血化瘀等对症治疗，腹胀较前好转，但意识障碍症状较前加重，并逐渐出现嗜睡、口齿不清、小便不能自控，遂至我院就诊，为进一步诊治收住入院；患者病程中无发热、畏寒，无咳嗽、气喘，无恶心、无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏、眩晕，无胸闷、心慌、胸痛；目前患者神志不清，起床来食纳、睡眠差，大小便通畅，近期体重无明显变化。

过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：

患者有“乙肝后硬化”病史五年余，有“伤寒、肝性脑病、慢性胆囊炎、胆囊结石”病史，否认有“结核”等其他传染病史，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认有药物、食物过敏史。

家庭遗传史：否认“血友病”等家族性遗传性疾病史，无“肝炎、结核”等传染疾病史

日常生活规律及自理程度：

1、饮食情况：患病前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，患病后适量热量、优质低蛋白（肝性脑病发病期间无蛋白饮食）、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。

2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏睡状态

3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1000ml/日

4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏睡状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持

患者感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。务农，老伴及子女轮流照看，与子女关系和谐。

二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）

T：36.2ºC，P：80次/分，R：18次/分，Bp：110/75mmHg，身高：160cm，体重：卧床；神志欠清，精神异常，发育良好，营养一般，自主体位，平车推入病房，不能正确回答问题。全身皮肤黏膜轻度黄染，有淤血，瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。头部及五官检查无异。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平坦，触之软，压之无疼痛反应，肝脾肋下未及离动性浊音阳性，叩诊鼓音肠鸣音正常。四肢无畸形活动自如，扑翼样震颤检查不合作。

三、实验室及其它诊断性检查结果：

血液分析：白细胞3.8*10/L，中性细胞比率97.4umol/L，结合胆红素15.2umol/L，未结合胆红素82.2umol/L,白蛋白32.4g/L球蛋白30.0g/L,谷丙转氨酶51.0U/L,谷草转氨酶38.0U/L,钾5.2mmol/L，钠133.0mmol/l,氯107.1mmol/L,钙1.60mmol/L,葡萄糖7.6mmol/L.9四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等）

肝性脑病期间禁食蛋白，给予足够的热量，消除诱因，减少肠内毒素的生成和吸收，给予白醋90m灌肠，并与保肝护胃等对症支持治疗:奥美拉唑40mg+葡萄糖100ml静滴，苦参素100ml静滴

五、主要护理问题：

1、气体交换受损：与神志不清有关。

2、有窒息的危险： 与神志不清有关。

3、有受伤的危险： 如坠床撞伤

4、体液过多：与白蛋白下降有关。

5、营养失调：低于机体需要量。

6、潜在并发症：消化道出血。

7、皮肤完整性受损的危险：与水钠潴留及长期卧床血小板低有关。

8、焦虑：与担心疾病预后有关。

9、知识缺乏：缺乏疾病和用药等相关知识。六：主要护理措施： 严密监测病情 观察并记录病人的生命体征。瞳孔大小，对光反射，意识状态及行为表现等，如有异常及时报告医生，以便及时处理。2 避免各种诱发因素

（1）禁止给病人安眠药和镇静药，一方面避免药物掩盖病情，同时减少药物对肝脏的损害。（2）防止感染 如有感染症状出现，应及时报告医师并尊医嘱及时准确的给予抗生素。（3）防止大量进液，过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠，脑水肿等，可加重肝性脑病。（4）避免快速放尿和大量放腹水，防止水电解质紊乱和酸碱失衡。

（5）保持大便通畅 大便通畅有利于清除肠内含氮物质。弱酸溶液灌肠．弱酸溶液灌肠可使肠内的PH值保持于５－６，有利于血中氨逸出进入肠腔随粪便排出．忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织，使肝昏迷加重．

３ 饮食护理

昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量，足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨，清醒后

可捉步增加蛋白质饮食，最好给予植物性蛋白如豆制品，植物蛋白质含蛋氨酸，芳香族氨基酸，适用于肝性脑病．显著腹水者钠量应限制在２５０mg/d水入量一般为尿量加１０００ml/d应尽量少给予脂肪类物质，脂肪可延缓胃的排空． ４ 意识混乱病人的护理

（１）躁动不安者需床挡，必要时宜用保护带，以防坠床．

（２）经常剪指甲，以防抓伤皮肤．

（３）以尊重理解的态度对待病人的某些不正常的行为，向其同室病友，家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人．

５ 昏迷病人的护理 保证病人呼吸道通畅，必要时给予吸氧．可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能．

６ 药物护理 尊医嘱迅速给降氨药物，并注意观察药物的疗效及不良反映．静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免出现面色潮红，与呕吐等副作用．

护理操作：翻身、拍背、吸氧、吸痰、口护、心电监护、灌肠等

七、专科护理问题： 肝性脑病的常见诱因：

1.上消化道出血 是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。

2.摄入过多的含氮物质 如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。

3.水电解质紊乱及酸硷平衡失调 大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。4.缺氧与感染 增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。

5.低血糖 葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。6.便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。7.安眠药、镇静剂及手术 麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。

肝性脑病的症状：

肝性脑病的症状常表现在性格改变、行为改变、睡眠习惯改变、肝臭的出现、扑翼样震颤、视力障碍、智能障碍、意识障碍等几个方面。临床根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。

一期（前驱期）肝性脑病的症状以轻度性格改变和行为失常为主，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

二期（昏迷前期）肝性脑病的症状以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积术、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

三期（昏睡期）肝性脑病的症状以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大

部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力降低，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

四期（昏迷期）肝性脑病的症状表现为神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛剌激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失。肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵孪和换气过度。脑电图明显异常。

以上各个分期与肝性脑病的症状有很大关系，主观性较强，分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度加重或减轻。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有器质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫等症状，这些表现可能暂时存在，也有成为永久性的，这与治疗的及时性和有效性有一定的关系。

肝性脑病的饮食护理：

合理饮食是预防HEP的重要环节肝病患者免疫功能降低，胃肠功能虚弱，若饮食不当极易出现胃肠功能紊乱，引起水、电解质失衡。高蛋白饮食可使肠道产氨较多，血氨升高，诱发HEP应控制蛋白质摄入量。酒精对肝脏损害较大，可加剧肝细胞坏死。指导患者合理安排饮食，保证热量摄入，低盐、低蛋白、高维生素，适量脂肪为原则，忌食粗糙、坚硬粗纤维和刺激性食物。对蛋白质的代谢和耐受能力均降低，如进食大量蛋白质，可使血氨升高而诱发肝性脑病。摄入蛋白质以植物蛋白质为主，因其含支链氨基酸较多，且可载留肠道细菌，增加大便量。每日<70g.对不能自我节制者，耐心说明并严格监护进食情况，并要求家属配合。当机体处于饥饿状态时，可使蛋白质分解增加，产氨过多，增加肝性脑病发生的危险，故应保证热量的供给。