保险公司人伤操作规范查勘部分

第一篇：保险公司人伤操作规范查勘部分

部分保险公司人伤查勘规范

第一条 人伤查勘是查勘岗通过查勘，验明标的、两证，核实保险责任；确定事故与伤者伤情的因果关系；核实伤者伤情；核实伤者信息的过程。

第二条 所有现场报案涉及人伤的案件，均需派车险查勘员（含公估查勘员）完成现场查勘工作，车险查勘员不得以“纯人伤”案件为由不出现场。

第三条 人伤现场查勘除按照车险查勘手册要求规范操作外，还应按以下要求进行操作。

（一）、查勘时效要求：车险查勘员在接到电话中心派工信息后5分钟之内联系客户，尽快赶赴现场。

（二）、重大案件立即上报要求：车险查勘员到达现场，发现系群死群伤重大影响案件（符合当地保险行业协会规定的重大交通事故报告及处理办法之规定的案件或者当场死亡2人以上或者受伤5人以上），立即电话报告分公司理赔部核损室主任，按照分公司指示开展工作。

（三）、查勘照片要求：除按照车险查勘规范要求完成拍照外，还应通过照片固化现场人伤（亡）情况。

1、人伤照片：应当包含伤者整体照片、伤者出血、畸形部位照片、伤者身份证照片。

2、人亡照片：应当有包含死者在内的现场环境照片。

3、未拍照人伤（亡）照片的，必须在查勘报告注明原因。

4、对标的车内外被血迹、毛发沾染位臵进行拍照。

（四）、对于交警到现场的人伤轻微案件，引导客户、伤者双方快速处理。（小额人伤快速处理方法见“小额人伤快速处理”。）

（五）记录驾驶员、伤（亡）者相关信息。

1、记录驾驶员、伤者姓名，联系电话（手机、办公电话）。

2、记录伤者送医形式（自行就医、客户车送医、交警车送医、120送医），拟就诊医院名称。

（六）、非现场小额处理人伤案件，查勘人员向客户派发人伤理赔告知书（参见附件三），并拍照上传。

第四条 对无法进行现场查勘的人伤案件，必须开展电话查勘、医院查勘、专项调查等非现场查勘工作。

第五条 电话查勘是人伤案件非现场查勘的基本手段，各机构应购臵专门录音电话用于电话查勘；电话查勘必须按照以下规范进行。

（一）电话查勘时效要求。

1、工作时间收到派工短信的，10分钟之内开始首次电话查勘。非工作时间收到调度派工案件，次日上午9点前必须进行首次电话查勘。

2、无论是否工作时间，电话中心转派客户催促案件，立即联系客户进行电话安抚，指导客户处理。

（二）电话查勘质量规范。

1、电话查勘先表明自己保险公司医疗查勘员身份，安抚客户情绪；倾听客户叙述，解答客户问题。无论如何不能与客户争吵。

2、沟通案情：了解事故经过、伤（亡）人数、伤情；了解伤（亡）者姓名、年龄段；了解伤者是住院还是门诊治疗、送诊医院名称、伤者初步诊断及已经发生费用、费用是谁支付，病历资料由谁保管；了解事故责任是否划分。引导客户提供本人办公（住宅）电话，方便我司联系客户。

3、电话查勘应对客户进行必要告知。

1）告知客户事故处理基本流程，强调定好事故责任的技巧及意义；告知客户保险理赔流程及注意事项。

2）告知客户我司人伤理赔联系人姓名、电话号码，方便客户咨询； 3）告知我司可以提供专业人士免费预约陪同、协助处理事故的服务。

4、电话查勘录音需妥善保存备查；电话查勘内容必须在理赔系统的查勘录入界面进行记录。

5、如果保户不接电话，必须通过理赔系统发送联系短信：“您好，我是部分保险公司医疗查勘员XX，为了更好维护您的权利，方便保险理赔，请与我联系！联系电话：×××××××”。

第六条、人伤住院（含留观24小时以上）的，必须安排医院查勘，医院查勘按照以下规范进行。

（一）、医院查勘任务的发起。伤者住院（留观超24小时）的人伤案件，均需医院查勘。伤者住院未进行医院查勘的，必须在理赔系统查勘平台中说明原因。

（二）、医院查勘时效要求。应该在报案后3天之内安排医院查勘，最晚不超过7天。伤者伤情不稳定、入住ICU、一次查勘难以核实的均需在后续合适时间安排复勘。

（三）、医院查勘规范。

1、医疗查勘应向伤者（家属）核实事故原因、经过，注意了解标的驾驶员有无“酒驾”、“换驾”、“逃逸”等情况。如存在前述情况，及时做笔录，并请让伤者签名确认。

2、医院查勘时，初步核实伤者个人信息。填写《人伤查勘报告》（参见附件一）、《伤者信息确认书》（参见附件二），记录伤者居住情况，工作单位及收入情况、被扶养人数及家庭情况等信息。

3、医院查勘时，通过查看病历、与医生访谈，明确伤者伤情诊断。

4、医院查勘拍摄要求。住院查勘必须拍照，照片应当包括医院大门、就诊科室、床头卡、伤者全身像、受伤部位照片、病历资料、辅助检查报告单、影像学资料（X片、CT、MRI）、伤者身份证等。照片须确保清晰，时间设臵正确。

第七条、人伤案件有以下情况的，应由机构复勘调查岗开展专项调查，以明确保险责任，固定事故损失。

（一）、重大人伤案件（预估超10万案件），应由复勘调查岗调查核实事故真实性，明确保险责任。

（二）、对于迟报案人伤且损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故真实性，明确保险责任。

（三）、对于保险起讫期3天内发生人伤且损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故时间，明确保险责任。

（四）、对于中晚餐后、夜间出险人伤案件，损失预估超3万以上案件，应由复勘调查岗调查核实事故原因，明确保险责任。

（五）、对于客户反馈伤者有“碰瓷”嫌疑的，由复勘调查岗评估指导处理。

（六）、对于伤残、死亡的案件赔偿标准有疑问、被抚养人及抚养义务人人数有疑问，且涉及赔付金额超3万的，由复勘调查岗调查核实。

第八条 针对死亡案件，相关调查须按照以下规范进行处理。

（一）、调查核实事故真实性。

1、对于当场死亡案件，安排现场查勘；无法现场查勘的，必须复勘现场。

2、对未现场查勘的死亡案件，要到交警大队申请查阅交警案件卷宗，提取现场照片、路况图、笔录及其余相关材料，核实事故真实性。

（二）、调查核实死亡原因，明确外伤参与度。

1、对现场死亡的，必须核实尸检报告，确定死亡原因与本次事故关联性。

2、对于医院抢救后死亡案件，必须核实就诊记录、抢救记录、手术记录、护理记录、死亡医学证明书等相关病历资料，明确死亡原因与事故的关联性。

3、针对由基础疾病与外伤共同致伤者死亡的，申请司法鉴定外伤参与度。

（三）、针对死亡案件，仔细核实保险责任；对有“无证”、“酒驾”等免责嫌疑的开展调查。

（四）、死亡案件调查核实死者个人信息、家庭成员信息。

1、针对农村户籍主张城市标准赔付的，复勘岗需要调查核实死者在城市务工、居住情况，明确是否符合“农标”转“城标”条件。

2、针对抚养义务人数明显偏少情况，应调查核实抚养义务人数量；针对被抚养人数量、年龄有疑问的，调查被抚养人数量、年龄。

（五）、调查核实客户赔款实际支付情况。针对客户索赔金额超10万元的非诉讼死亡案件，复勘调查岗应与三者家属见面，明确客户实际支付情况，避免二次赔付。

第九条 查勘后工作规范。

（一）、查勘结束后，24小时内完成理赔系统的查勘提交流程；涉及垫付的，当天将查勘资料上传理赔系统。

（二）、理赔系统录入时，案件查勘信息、案件处理类型、案件跟踪信息、人伤信息录入等各项目必须正确填写；查勘照片、查勘报告等资料正确上传；系统备注中简明扼要备注需要说明的信息。

（三）、首次跟踪时间设定在15天之内的适当时间。(四)、查勘过程中发现疑点的，及时上报理赔经理，开展进一步展开调查。

（五）、将查勘情况及时与客户反馈及沟通，为提前调解打好基础。

1、沟通费用、单证收集方面情况。涉及医保外费用过多的，指导客户与医生沟通公关处理；涉及医疗（抢救）费需要保险公司垫付的，指导客户收集资料；涉及后续治疗费支付的指导客户合理支付，保存相关凭条；伤者结账时注意留存医疗发票（收据）、医疗费用清单、出院小结等资料。

2、沟通残疾方面情况。三者伤情可能评残的，注意告知如果伤者去评残情况，及时知会我司协助处理；未经我司审核同意不要支付伤者残疾相关费用。

3、事故处理方面沟通，强调赔款前务必咨询我司；必须告知我司提供预约陪同协助处理事故的增值服务。

小额人伤案件快速处理

第一条 车险小额人伤案件的界定

标的车发生交通事故时，造成三者人身损害且损失金额小于1000元的案件，并且同时满足下列条件：

1、事故已经报警(有交警出现场或者客户手机中有拨打110的通话记录)，经我司查勘员现场核实事故双方的运行轨迹，判定事故发生属实。

2、标的有责且事故双方对车物损失定损无异议的。

3、标的驾驶证、行驶证当场验明有效，无其他免责事项，保险责任成立。

4、伤者伤势较轻，事故当事人同意一次性协商处理。第二条 车险小额人伤案件的处理流程及要求（非交警现场快速处理地区适用）。

车险小额人伤案实行中心支公司理赔经理责任制,各机构医疗管理负责该类案件的具体管控。

（一）、查勘要求 车物查勘岗人员现场勘验事故，初步确认伤者伤情，现场用查勘手机拍摄伤者伤情照片和三者已有检查报告上传理赔系统，并询问、记录伤者基本资料（如：伤者姓名、性别、年龄、身份证号码、家庭住址、联系方式、受伤部位等情况），在系统内登记备案。

（二）、操作要求

1、现场查勘要求

1）、对于伤者伤情较轻的案件，车物查勘岗人员可以协助被保险人与伤者进行协商。协商前需与机构医疗管理岗人员先行沟通,汇报伤者基本伤情,由医疗管理岗人员根据系统照片及车物查勘岗人员的描述协助确定协商金额。

2）、车物查勘岗人员现场填写《小额人伤案件处理协议书》，并由车物查勘岗人员、事故双方签字（签章）确认，无需其他人伤理赔材料。

3）、现场签订完毕后，查勘人员需将事故各方及所持有的《小额人伤案件处理协议书》合影并上传至车险理赔系统。

2、协商赔付金额审核要求 1）、协商赔付金额在500元以内的案件,车物查勘岗人员与医疗管理岗人员电话沟通，确定赔偿金额后做一次性赔付处理。

2）、协商赔付金额在500-1000元的案件，车物查勘岗人员与医疗管理岗人员电话沟通，确定协商赔偿金额后,需与中支机构理赔负责人沟通确定赔付金额。

3、系统操作要求

现场协商调解1000元以下的人伤案件，由车物查勘岗人员当日将医疗管理人员的沟通意见在理赔系统备注。

第二篇：XX保险公司人伤医疗查勘操作指南(2012版)

第一章 总 则

理赔查勘对保障客户的利益、规范经营、体现经营效益、提高风险防范能力、防止保险欺诈，树立公司品牌、提升公司形象有着重要的意义。为了全面提高人伤理赔服务品质，促进人伤案件合规、健康、快速发展，实现公司人伤各项目标，并为今后的可持续发展打下基础，故制定该实务。

第二章 查勘及复勘的定义

1.人伤查勘是与保险事故的相关证据收集、审查和运用有关的各种查勘活动的总称，是理赔查勘人员为查明保险事故的发生及与事故相关内容的事实而进行的查勘活动。人伤查勘由核赔人、核价人员提出查勘需求，核赔人不进行查勘。2.复勘是指首次查勘结果模糊，依据查勘结果无法明确判定保险责任而二次进行的查勘。

第三章 查勘的工作原则

一、查勘立场

查勘人员进行查勘时应遵循详尽、客观、中立和公正的原则。详尽是指查勘人员详细记录查勘经过和结果，不根据个人喜好进行删减；客观是指查勘人员只记录查勘所发现的事实，不对保险事故的前因后果妄加推测；中立和公正是指查勘人员进行查勘的立场应不偏不倚，记录所有对公司有利或不利的查勘事实，供核赔人员判断。

二、现场查勘

案件抄单后应立即进行查勘，尤其是对发生的重大案件（群死群伤、高额保件）、被保险人意外身故、住院治疗等，应安排理赔或查勘人员赶赴第一现场或有关医疗机构进行现场查勘、掌握真实资料，初步定责，同时探望出险人，做好客户售后服务工作。对曾多次提出理赔申请、已给付过的、或申请的赔案有明显疑点的案件，应特别关注，予以高度的重视，重点加强对第一现场、医疗机构、单位（学校）、被保险人居住地进行查勘。

三、查勘人员

查勘须由公司专职或兼职查勘人员行使，在查勘过程中必须有二名以上（包括二名）查勘人员参与，同时签字认可查勘内容。查勘人员必须向被保险人、受益人或委托人详细告知理赔须知及条款的相关规定，如告知使用医保范围内用药等。并签字交接《索赔须知》。

四、异地查勘

需要异地查勘的，如当地有我司分支机构的，案件的受理机构要出具《异地代理查勘委托书》，列明查勘事项，然后传真至当地的受托机构由代为查勘，查勘结束后由受托机构出具《机动车保险事故受伤人员查勘报告》并将相关资料通过传真或邮寄的方式传递到委托机构；需要赴境外查勘的，案件受理机构必须列明查勘事项呈报总公司，由总公司统一安排查勘。

五、固定查勘证据

由于查勘内容多为事后的书面记录，从法律的角度来看，经签名或盖章确认的第三方材料才有法律效力，因此，查勘中通过《人伤理赔查勘笔录》等书面资料固定，应要求被查勘的单位或个人对其提供的内容确认并签名盖章，以固定证据，防止有关材料被修改。

第四章 理赔查勘方法

一、现场查勘

查勘人员接到查勘通知或者发生重大案件后，查勘人员应及时赴现场实地查勘。通过查看事故现场、拍照、索要有关现场目击者旁证等方法进行查勘。

二、正面查勘

即直接对被保险人进行查勘。内容包括：了解事故经过、被保险人姓名、年龄、职业、工种及劳动关系等情况，所得有价消息须记录并由被保险人签字确认；病床头住院卡（如正在住院时）、受伤部位及伤者全貌拍照；明确告知保险金赔付的相关规定并书面签字交接《索赔告知书》。

二、侧面查勘

查勘人员向被保险人的家人、朋友、同事及邻居等关系人了解事故情况，收集证据。

三、事后查勘 1.查勘人员按要求向有关部门及知情者查勘事件发生的详细经过。可以采取拍照、录音、绘图、摘录、复印等方式进行，2.直接对被保险人查勘（如前所述）。

四、即时查勘

1、所有人伤案件应即时查勘：

五、联合查勘

1、保险公司同业协作查勘：理赔查勘人员要注意收集同业的信息资料，对于在多家保险公司有保险的案件，采取协作查勘的方式，一方面可以提高查勘效率，节约理赔成本，另一方面扩大信息的来源，增强理赔查勘的力度。

2、与公、检、法及社会其他行政机构协作。

六、境外查勘

目前国内保险公司在境外查勘主要借助中国驻外大使馆或领事馆对被保险人出险后的相关资料的真实性或可靠性进行确认，或者通过当地的公证部门对理赔所需的证明材料进行公证。对保险标的较大的理赔案件则委托专门的查勘机构或借助再保险公司的力量进行查勘。

七、委托查勘

1、内部委托：委托同属于一家保险公司的其他分支机构进行查勘；

2、委托查勘公司查勘或者公估公司查勘；

3、委托公、检、法机关查勘；

4、证据可能丧失的案件，如：溺水死亡等。

第五章 现场查勘拍照管理

1.现场查勘拍照标准

凡符合理赔查勘标准的案件都必须有现场查勘照片； 2.特殊现场查勘拍照要求 1）住院医疗案件

须拍照项目：被保险人照片、医院门牌照片、医院病床床头卡照片、身份证件照； 2）现场案件

须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、身份证件照； 3）死亡案件

须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、身份证件照；

4）残疾案件

须拍照项目：被保险人全身照片、事故现场照片（整体和局部）、受伤部位照片、残疾部位照片、身份证件照； 3.现场查勘拍照基本管理要求

1）查勘照片以数码方式拍摄及存档，照片文档大小控制在300K以内，分辨率应调整为640×480，并能显示拍摄日期；

2）现场照片拍摄应从事故原因入手，应能够反映出较为准确的事故者、事故时间、事故地点、事故原因、事故结果等情况；关键照片应附有必要的文字说明； 3）现场查勘照片必须统一规范管理，定期保存，查勘人员离职或转岗前必须办理好查勘照片的交接，防止查勘照片的遗失；

第六章 人伤医疗查勘流程

一、人伤查勘操作流程：

一）接报案与调度

人伤案件从调度节点开始分类管理，呼叫中心人员接报案时应询问每起案件是否涉及人伤，涉及人伤的，应询问并记录受伤人数，其中本车受伤人数和第三者受伤人数应分别记明，问明住院医院，是否已由交警部门处理等案件信息，在调度查勘后，及时告知人伤核价人员，告知案件情况及查勘人员姓名，以便人伤核损人员联系。

二）车险人伤查勘：

（一）总体要求：

1、查勘人员在接到调度人员的派工后，必须在15分钟内联系客户，了解标的的承保信息，及时查勘事故现场，根据各地的对外公布的理赔服务承诺，确保在48小时内进行查勘，对确实无法进行查勘的案件，应当向被保险人进行说明，并告知被保险人处理的流程。现场查勘完毕后，应向被保险人提供《索赔须知》，在《索赔须知》中必须勾选客户应该提供的索赔材料，对确实无法提供的，要提醒客户做出说明并签字确认，防止导致索赔纠纷；

2、查勘人员完成现场查勘工作后，现场缮制查勘报告，并对标的人身伤亡损失做出相对准确的估计且记录在案，填入《机动车保险事故受伤人员查勘报告》后，请事故当事人签署意见；查勘人将缮制完成的查勘报告交核赔人审核，核赔人应当审核事故的真实性，保险责任认定的准确性和结合特别约定、考虑免赔率等因素，对查勘人的现场预估损失进行合理性的分析确定。核赔人审核认定无误后，签署立案意见后，于当日交查勘人员进行处理，查勘人员根据确认后的估损金额在系统中录入查勘和损失情况；

3、查勘人员应在一个工作日内完成损失的系统录入，并履行相关手续，人伤案件的真实性和伤者性质确定有查勘人员负责，完成查勘工作后将已掌握的查勘定损材料在1个工作日内移交给专职人伤核价人员进行后续跟踪管理。

（二）实务操作

【一】做好现场查勘前的准备工作

1、查勘人员平时应准备好各种理赔所需单证，以随时应对查勘工作中的各种情况需要；

2、查勘人员平时应准备好查勘工具, 内容包括: 照相机、卷尺、手电、印泥、拓印纸等；

3、接到查勘任务后应立即查看保单抄件，了解标的基本情况及投保险别等情况；

4、查阅报案信息，了解案件基本情况，初步确定查勘方案及重点；

5、迅速与客户取得联系，初步了解报案人的身份、现场情况、事故过程及目前状况；

6、了解前往现场的查勘路线，并根据路途的远近，确定前往现场的方式，根据告知客户前往现场查勘的具体时间安排。

【二】赴现场查勘的基本操作

1、到达现场后应立即向调度岗反馈到达现场的时间和地点；

2、现场应迅速确定伤亡人数、明确区分伤亡人员属于标的车上人员还是第三者，并做好记录，如现场如有人员伤亡处于危险、紧急状态的，应立即协助客户进行施救，尽量减少损失；

3、认真查验、测量受伤部位与事故经过是否吻合，并分析受损成因，确定受损项目是否属本次事故所致；

4、对所有本次事故所致伤亡的人员均应逐一拍照，详细列明受伤部件的位臵、受伤程度，并初步确定受伤的费用；

5、调查伤者救治所在（曾经在）的医院是否规范，调查了解伤者的病情、治疗方法、贵重药品及器材、后期治疗费用（包括转院、出院）、医药费范围等，以及伤者的年龄、工作单位、收入情况、护理人员的相关信息、被抚养人、事故的发生过程等，分项目预估事故的损失及事故责任；

6、按要求拍摄事故现场全貌照片和受伤部位和程度的近景照片，照片应确切显示查勘日期和时间；

7、查明出险时间：了解确切出险时间是否在保险有效期限内，尤其对接近保险起迄日期出险的案件，应重点查实；

8、现场应调查标的车所载人员是否符合载客的规定。如发现标的车人员超载应现场取得书面证据（如可采取向司机、乘客等相关人员做笔录、收集所有乘客的车票、向现场事故处理的交警了解情况等方式）；

9、查明出险地点：对擅自移动现场或出险地点而产生疑点的，要查明原因，并做相应的原因说明；

10、对死者应调查死亡原因、死者的个人情况及家庭基本情况进行调查；

11、深入调查，采取多听、多问、多看、多想、多分析的办法，索取证明，收集证据。凡是与案件有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全部过程；

12、调查伤者的工作单位及工种或所从事的行业属性等，当事人实际收入的情况，并尽量取得当事人单位的书面证明；

13、向死、残者户籍所在地的派出所调查、死者的户籍注销情况、死、残者的家庭成员情况，并做好书面记录。

14、调查伤者护理人员情况（护理人员人数、姓名、工作单位、护理时段、护理时间等）；

15、对重大、复杂或有疑问的案件，(尤其是未保留第一现场的事故)要采取复勘现场办法，走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，做出询问记录，记明询问日期和被询问人地点，并由被询问人签字确认。不得擅自对日后的理赔情况进行表态或承诺；

16、完成《机动车保险事故受害人员查勘报告》，准确记录人伤调查的情况，并在完成后及时交案卷管理人员，归入未决档案。

17、完成《机动车保险事故受害人员查勘报告》，准确记录人伤调查的情况，并在完成后及时交案卷管理人员，归入未决档案。

18、发生交通事故的受伤人员应坚持“就近就医”、“医保用药”的原则。对于被保险人提出特别需求的，应与之协商，妥善解决；

19、跟踪案件受伤人员的治疗情况：详细跟踪记录受伤人员的治疗情况、费用情况和恢复情况。

【三】立案估损：

首次调查后，应根据情况进行立案处理，属于保险责任的，及时立案，确定不属于保险责任的，不予立案。立案人员须依据《机动车保险事故受害人员查勘报告》及时立案。对预估损失的录入，必须以首次调查报告载明的金额为准，不得随意低估或高估。重大人伤案件立案必须上报立案申请表，详细说明立案估损依据，经分公司同意后方可立案。

【四】复勘：

首次调查后人伤案件有关情况尚未查清的，应该进行后续调查。后续调查包括事故调查、医疗探视、评残跟踪、收入调查、身份调查等。调查方式可以是现场调查、实地调查、询问当事人、走访有关部门、复制有关资料、电话调查等。

无论首次调查还是后续调查，均应在人伤核价人员的指导下进行，其中，医疗探视和评残跟踪必须由人伤核价人员进行。事故调查、收入调查和身份调查等，人伤调查责任人应在人伤核价人员的指导下进行，并及时向人伤核价人员反馈调查结果。各项调查应分别把握以下要点：

1、复勘标准：

1）群死群伤，在当地有重大影响的案件必须复勘； 2）所有身故案件 必须复勘；

3）缺失性残疾预残疾程度在3级以上、功能性残疾预估残疾程度在5级以上的案件必须复勘；

4）医疗费用预估损失在4万元以上、住院在50天以上的案件必须复勘； 5）代查勘案件必须按照承保机构的复勘要求进行复勘；

6）事故原因与结果矛盾、情节模糊存在疑问经过调查仍不能明确的案件； 7）上在别的商业保险公司投保，损失金额大于3万元的案件； 8）同时在多家商业保险公司投保的案件；

9）其他案件则根据案情的实际情况，考虑是否进行查勘；

第七章 意外事故查勘要点

一、事故者查勘

核实事故者身份是理赔调查的第一步。理赔调查人员首先要确定出险人是否是我司的客户，其次是了解客户在保单中担任的角色，是被保险人还是三者。

调查的要点：出险人的性别、年龄、被保险人投保信息资料、既往理赔查勘信息、既往健康状况、财务状况、精神状况、家庭状况、投保经历、职业、生活习惯、道德品质等方面。

1.性别、年龄调查要点：查勘人员必须核对出险人的身份，防止冒名顶替，身份证明包括：身份证、户口本、户籍证明等。

2.被保险人投保信息资料的查勘要点：查勘人员首先要了解被保险人的投保信息资料，为下一步的查勘作好准备。投保信息资料包括投保时健康告知书、投保单、投保人员清单明细等。

3.既往理赔查勘信息查勘要点：对于既往申请过理赔的客户，查勘时必须调阅相关的理赔资料，避免重复查勘，浪费成本。

4.既往健康状况的查勘要点：查勘过程中，理赔查勘人员应根据案件的需要，通过医院、被保险人所在单位、被保险人居住地或当地社会医疗保障局等相关部门，对被保险人所有的门（急）诊病历资料、健康体检资料、社会医疗保险资料进行查勘，真实客观地了解被保险人的既往健康状况。

5.财务状况查勘要点：财务查勘的目的是排除财务风险，理赔查勘人员应了解投保人或被保险人收入情况，能否支付每年保费和维持日常生活；被保险人有无高额负债或事业记录。不良的财务状况常常是导致逆选择和保险欺诈发生的重要原因之一。

6.精神状况查勘要点：有事故发生前被保险人是否有精神史、是否有情绪低落、或受过严重打击、或受过强烈刺激，既往是否曾尝试其他的方法自杀，如自缢、切腕、服毒等，保险事故是否因精神疾病导致等。理赔查勘人员应重点排除是否属于自杀、自残。

7.家庭状况查勘要点：查勘内容主要查勘被保险人的家庭成员及健康状况、家庭氛围等方面。对于家庭状况的查勘可以帮助理赔查勘人员了解和分析事故的原因，确定受益人的资格。例如被保险人不明原因死亡，对于家庭不和的，理赔查勘人员应考虑是否有投保人或受益人的故意行为或自杀的可能性。

8.投保经历查勘要点：随着保险主体的增加，同时拥有多家保险公司产品的客户越来越多。通过对被保险人投保经历的查勘，可以了解被保险人的投保的动机和目的，从而确定下一步查勘的方向和重点。特别是保险欺诈可能的案件，投保经历查勘是非常有必要的。

9.职业查勘要点：不同的职业，风险程度不同。理赔查勘人员应根据案情的需要，对被保险人职业及相关情况进行查勘核实，了解工作环境是否恶劣；工作中有无接触致伤物的可能；工作经历；与同事之间的关系；近期有无请假记录，请假原因等。例如：张某，职业是司机，投保意外伤害保险，在一次工作中发生车祸身故，理赔查勘人员要了解被保险人职业性质，是小客车司机、小货车司机还是大货车司机。

10.生活习惯查勘要点：主要了解被保险人的生活状况，包括被保险人起居习惯、个人嗜好、是否有不良习惯，如是否抽烟、饮酒。长期吸烟容易患肺癌，长期饮酒的人容易患酒精性肝硬化，酒后驾驶发生保险事故属于责任免除事项。是否会游泳。

11.道德品质查勘要点：对道德品质不良的客户，理赔查勘人员应重点排除是否有逆选择和保险欺诈的可能。

二、事故时间查勘

指保险事故发生的时间，是认定保险责任的基础。理赔查勘人员应根据保险事故的特点，结合保险单的状态，对事故发生的时间进行查勘。查勘要点包括以下几个方面：

1.保单的效力。内容包括查勘确认保险事故发生时保险合同是否已经成立、保单是否处于失效状态、保险合同的效力是否终止等。

2.死亡时间。根据死亡性质不同有疾病死亡、意外死亡、宣告死亡时间查勘三类。查勘目的是了解被保险人死亡的发生是否在保险期间内，是否属于责任免除。如自杀时间的查勘。

三、事故地点查勘

事故地点查勘是以事故发生现场上与案件有关的物质客体为对象进行的查勘，主要包括案件发生地场所查勘、事故遗留物勘查和尸体检验、人身检查等。不同查勘对象有其特定的查勘要点。1.案件场所的查勘要点：

1）查明现场所在地及其周边环境。2）查明案件发生的全过程。

3）特别注意案件现场的反常现象，多数自杀者在自杀前都会进行精心的梳妆打扮，一般衣着整齐，甚至做过细致化妆，这种现象在他杀中是很少见到的。2.现场痕查勘要点：现场痕迹勘验包括人体痕迹、衣服痕迹、交通工具痕迹等。通过对现场痕迹勘查，主要解决以下问题：发现、记录与案件有关的痕迹物证，为进一步检验提供检材，为最终确定案件性质提供有力的证据。对现场痕迹勘查，公安机关有专门的人才及设备，理赔查勘人员可以借助公安机关的人才。技术优势，为确定案件性质提供强有力的支持。

四、事故原因查勘

查明事故原因是理赔查勘的基本要求。事故原因查勘根据案件类型的不同分为死亡原因查勘、残疾原因查勘。1.死亡原因查勘。

1）猝死、自杀、他杀和意外死亡查勘要点：

（1）查勘人员必须前往现场进行查勘，了解死亡发生的经过，必要情况下，可以通过交通部门、刑侦部门等相关部门进行了解。

（2）查勘人员必须对死亡时间、地点和经过及相关情况进行了解来判断其死亡是属于自杀，他杀还是意外死亡。

（3）死亡原因中疾病与意外并存时，理赔查勘人员应查勘了解导致死亡发生的直接原因是疾病还是意外，如对死亡原因有疑问或死亡原因不明的，可以通过法医鉴定进行确认，然后根据近因原则来决定是否承担保险责任，或承担何种保险责任。

2.残疾原因查勘。残疾包括两类：一类是身体器官。组织永久性的确失，如肢体离断不能再植、肝脾摘除等：另一类身体器官功能的永久丧失，如运动障碍、丧失听力等。

1）意外原因导致残疾查勘要点：

（1）引起意外伤害的原因很多，就其性质而言，可分为三类，即自伤、他伤、意外。因此，查勘人员必须对产生意外的原因进行查勘，以确定其是否构成保险责任。

（2）残疾程度：指损伤部位、数目、形状特点以及损伤程度，是否危及生命，并从损伤形态学加以分析。残疾程度查勘时要注意对夸大病情和假装功能障碍进行识别，必要时通过专科医生或法医对被保险人残疾程度进行鉴定。

五、事故经过查勘

对事故经过的查勘，可以使理赔查勘人员全面的了解事故发生的本质，帮助理赔查勘人员分析事故的原因和性质，收集理赔所必须的证据。不同事故，发生的过程不同，查勘的内容也不相同。

1.意外事故发生经过查勘要点：意外事故的经过包括时间经过和空间经过两个方面。

1）查勘人员必须通过走访、笔录、照相、绘图等方法，了解意外事故发生的经过，包括事故发生前数小时或几天前的活动情况。如交通事故，需要查明被保险人是否驾驶员，事故发生前数小时内是否饮酒，事故发生前几天内精神状态是否异常，是否追尾还是汽车故障等。

六、事故责任和事故类型查勘

事故责任调查：了解事故发生的过程，双方过错情况和交通违章情节。事故较大，造成人员残疾或死亡的，应该主动联络处理事故的交警部门，指导客户参与责任划分，避免偏差；双方事故中，对方车辆没有保险的，要特别注意提示交警部门据实公平认定责任。

事故类型调查：着重了解受伤人员是车上人员还是第三者，是否系事故直接受伤人员。

七、事故性质查勘

事故性质是决定保险理赔的关键。事故的性质反应的是事故的本质，是客观真实的体现，不同性质的保险事故，理赔结论是不同的。

1)意外伤害性质的查勘。意外伤害按性质分为：自伤、他伤、意外。查勘的内容主要是了解各种意外伤害所发生的特点和表现形式，并结合其他相关因素判断意外伤害的性质。

（1）自伤：在法医学上称为造作伤。自伤有一定的特点。如伤害的部位，为本人手能够达到的部位，无生命危险，多不影响人的容貌，并且伤害的部位与目的有关。其损伤的特点：伤口排列整齐，方向一致，伤口数量多且大小不一，创伤集中，密度大，间距小，均匀等。

（2）他伤：他伤有两种情况，一种是被保险人为骗取保险金主动与他人合谋，其伤害的部位与伤害的特点多与自伤类似：另一种是被他人伤害所致，其损伤的部位与损伤的特点是不确定的，在理赔查勘时须区别是否为投保人或受益人的故意行为。

（3）意外：这种情况在意外伤害中最为多见，它是指被保险人在没有心理准备的情况下所导致人体的伤害。在这类事故中，要注意区分该伤害是否因为被保险人故意犯罪所致。

八、事故结果的查勘

事故结果是认定保险责任的主要依据。事故结果查勘要点包括事故结果的认定和事故结果导致损失程度的认定两个方面。

1.事故结果的认定。理赔查勘员在查勘的过程中应对事故结果进行查勘核实，并收集相关的证据，并收集相关证据，以确定所发生的保险事故是否属于条款保障的范围，是否属于保险责任或责任免除。

2.了解损失的程度。理赔查勘员在查勘过程中要了解保险事故导致损失的程度是否符合条款约定的保险责任或构成何种级别的保险责任。

九、特殊案件查勘要点 1.意外欺诈案件查勘要点： 1)现场查勘，查勘取证

对意外欺诈案件，现场查勘十分关键。对于重大案件，要在第一时间到现场，进行实地查勘，可以有效的固定证据，减少虚假案件。2)走访侧调，了解真相

意外险案件走访中，不仅要了解到事故发生的过程，关键要了解事故发生的原因，尤其是对于高度怀疑为自残或自杀的案件。只有通过走访，才能了解到事故背后的真实原因，了解到事故的真相。3)专业鉴定，解除后忧

对于死亡原因不明，申请人自述为意外的，或者高度怀疑其死亡原因的，可以通过法医或医学上的尸体解剖或尸表检查来帮助确定真实的死亡原因，为案件的处理打下良好的基础。

2.中毒案件的查勘要点： 1）中毒发生的范围和地点.2）了解报案人、发现人与中毒者的关系；发现中毒的时间、地点、经过；了解中毒现场的情况.3）了解中毒者所在的单位及个人的一般情况；中毒者既往的健康状况.4）了解中毒者的家庭和社会关系、精神状况.5）了解有毒物质保管、排放、承运单位和个人的具体职责，中毒前这些人员的具体活动，是否出险异常情况.6）现场是否有中毒者的遗书、信件、日记等资料.7）必要时进行法医鉴定.3.高坠死亡的查勘要点 1）事故者查勘。

2)注意大面积严重摔伤所掩盖的他伤.主要区别高坠损伤与钝器打击伤.高坠是一次形成的损伤。

打击伤往往是多次形成的损伤，因而分布散乱、轻重不

一、形状多样、伤痕重叠.研究作用力及作用的方向极为重要，可从大片摔伤中发现个别打击伤，另外还要注意有无北欧都性损伤及捆绑等其他伤痕。3)注意有无中毒致昏现象。

4)注意死者衣着，有无搏斗痕迹、喷溅血迹、拖拉擦痕迹和穿法反常。5)认真查勘坠落点.任何原因的高坠致死案件，首先一定要找到坠落点，找到坠落点后，要从整体环境观察是否适合于自杀或只适合于自杀，注意发现坠落点有无血迹及注意提取坠落点的相关痕迹物证。

6)寻找着地点，测量与坠落点的垂直距离，确定下坠角度.与自杀、他杀、意外各种可能相对照，发现其矛盾或一致之处。

7)注意报案人（发现人）所描述的发案经过与现场，、尸体情况有无矛盾。8)了解目击者和周围有关人员的所见所闻，并将其与报案人叙述相对照，与现场和尸体相对照。4.电击事故查勘要点 1）事故者查勘 2）事故性质查勘

（1)被保险人死亡及损伤的原因：a.损伤的部位、形态特征、损伤程度，损伤情况与事故者在事故中的位臵是否相符？b.尸体情况如何？死亡原因如何？有无疾病因素？

(2)目击证人的证言中，事故是如何发生的？被保险人在事故中的表现如何？(3)事故的发生是否与受益人有关？受益人是否安排或已知行程？事故发生后受益人的行为表现如何？

(4)事故的发生是否与受益人有关？受益人是否安排或已知行程？事故发生后受益人的行为表现如何？

(5)事故现场的情况：被保险人是否穿衣服、戴手套或穿鞋？有无赤足、赤膊或手套鞋袜破损？被保险人衣物是否着火？

(6)电器性能的检查：导线与尸体的位臵关系？可疑电器是否漏电？

第八章 医疗资料查勘要点

医疗资料是认定保险责任的重要依据，是收集、整理病历资料的过程，查勘人员必须对以下几个方面的资料进行查勘：

一、急诊病历的查勘

1.急诊病历是抢救处理过程的真实写照，是有效的法律文书。卫生行政部门要求急诊病历中有病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、地址、电话号码详细记录；有到院时间、接诊时间、病史、体检、影像诊断、检查、处理意见都要进行记录，尤其对生命体征具体数据的记录；有对各种医嘱、病情记录、交接班、会诊、抢救、病人离院或死亡时间的记录。并要求在4小时内完成，病历记录、处方医嘱都应有医生的签字才有效。急诊病历由医院保管。2.门诊病历资料的查勘

门诊病历资料包括首次门诊的各种记录、复诊记录以及有关的检查检验报告，它包括以下几个方面：

1）门诊病历首页：门诊病历首页包括病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费，该部分由挂号室填写。X片号、心电图或其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医生填写。

2）初诊病历记录：在初诊病历记录中应含主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医生签名。其中a、病史包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史、家族史等；b、体检记录主要史阳性体和有鉴别意义的阴性体征；c、初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称；d、处理意见包括所用药物及特种治疗方法，进一步的检查项目，生活注意事项，预约门诊日期及随访要求等。3）复诊记录：对于复诊病人记录的重点是前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；对上次检查阳性发现的重复检查；新发现的体征记录；必要的辅助检查及特殊检查记录；上级医生诊视意见。与上次不同的疾病，一般按初诊病人书写门诊病历。

4）就诊时间：每次就诊均应填写就诊日期，急诊病人应加填具体时间。5）请求会诊记录：病历中应有请求会诊目的、要求及本科初步意见的记录，并有邀请医生的签名。

6）对于传染病，除了门诊病历记录外，医生还要填写疫情报告情况。

门诊病历资料一般是由病人自己保管，很容易造成门诊病历资料的遗失，有的被保险人在申请理赔时甚至有意隐瞒门诊诊治情况，拒不提供病历资料，从而增加理赔查勘的难度。因此，在门诊病历的查勘时，理赔查勘人员应对门诊经治医生、会诊医生、检验科医生、被保险人单位同事进行查勘，尽可能地全面收集门诊治疗的信息和资料。

二、住院病历的查勘

1.住院病案首页：是对住院病历的概括，包括患者的姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、工作单位、家庭住址、联系电话、入出院日期、入院诊断、确认日期、出院日期，药物过敏史等。

2.住院志：是指患者入院后，由主治医生通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的内容有以下几个方面：

1）患者一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

2）主诉：是指促使栓这就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3）现病史：指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况。内容包括发病情况。主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。4）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。5）个人史，婚育史，女性月经史，家族史。

6）体格检查：根据体格检查的情况按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

7）专科情况：根据专科需要所记录的专科特殊情况。8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及检查结果。包括检查日期，检查机构名称。

9）初步诊断：是指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。10）医生签名：在入院记录书写的最后应有医生的签名。

3.病程记录：是继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医生的查房意见、会诊意见、医生分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及近亲属告知的重要事项等。

3、门、急诊检查及结果的查勘

理赔查勘人员在进行门、急诊检查及结果的查勘时，首先必须了解门急诊检查的项目及结果产生的过程。所谓门、急诊检查是患者在门诊或入院前所作的与疾病诊断治疗有关的医疗检查。检查结果是检验医生对检查过程中发现的特异性情况的记录和描述。1）检查的内容

临床上，根据检查方法的不同，临床医疗检查一般分为化学检查、物理学检查、生物学检查和特殊检查几个方面。

（1）化学检查：指通过化学制剂对所采集来的标本进行分析。常见的检查有常规化学检查、血液学及体液检验、血型与输血和内分泌激素检查等。

（2）物理学检查：包括超声波检查、颅多普勒超声检测、心电图检查、脑电图检查、肺功能检查、X线检查、CT检查、磁共振检查等，它是医务人员运用特速的医疗仪器对患者所进行的检查。

（3）生物学检查：是临床医务人员运用生物制品或生物医学理论所进行的检查。常见的生物检查有免疫学检查、微生物学检查、基因诊断技术等。

（4）特殊检查：指临床医生为了明确疾病的诊断，使用特殊的方法对患者所进行的检查。如介入医学的检测、穿刺检查等。特殊检查一般有较大的风险、必须有患者或近亲属签字的文字资料，内容包括有检查项目、检查目的、风险、并发症说明和患者或近亲属签字等。

检查项目的种类很多，但不是患病以后要进行全部的检查。临床上对于疾病的检查一般是根据患者的症状表现，有针对性地做相应的检查。2）检查的结果

是临床医生或检验医生对实施检查过程的发现，根据相关的检查检验学理论标准作出的综合分析判断。记录的重点是阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。其内容包括以下几个方面：a.检查过程中意外的情况发现b.影响结果异常的干扰性因素分析c.从专业角度对项目的结果及临床意义进行的全方位深层次的解释。检查结果是临床医生诊断疾病和拟订治疗方案的重要依据。3）检查资料的表现形式

临床医疗检查资料的表现形式为检查申请单和检查报告单。a.检查申请单。检查申请单是临床医生为了明确诊断或拟订治疗方案而向相关医疗检查机构发出的检查请求。内容包括患者的姓名、性别、年龄、初步诊断或疑诊、检查项目、症状、申请检查单编号、送检科别、送检医生签名等。特殊检查项目的申请单还应包括患者的家庭住址、联系地址记录。b.检查报告单。检查报告单是记录检查过程中的阳性发现以及对疾病鉴别诊断有重要意义的阴性结果的医学文书。检查报告单的内容除了申请单上的内容外，还应有检查过程中符合医学规范的客观发现记录、印象诊断记录以及检查医生的签名。

第九章 人伤其它医疗赔偿项目的查勘

1、医疗探视要点：受伤人员住院7天以上的，必须进行住院探视。

医疗探视必须面见受伤人员，询问事故经过（伤者不配合或不能陈述的，应在报告中注明），了解事故信息，告知医疗费审核标准和索赔时须提供电脑打印的住院费用或用药清单，并且调查被保险人是否有其它保险和其它保险途径，伤者如需评残应要求其告知被保险人提前告知保险公司。拍摄受伤人员照片、拍摄伤者床卡及伤者受伤部位，拍摄伤者已经做过的检查资料（CT、X线等影像材料），若遇到困难，最低标准为拍摄伤者病房门头，护士站伤者床卡及医院正门。制作人伤调查报告，按人伤调查报告要求逐项填写，并要求被调查人员签字确认。调查材料必须在调查后1个工作日内上传精友系统。

医疗探视应面见主管医生，询问伤者情况和医疗情况，告知主管医生伤者应按照医保标准进行治疗，出院后的休息时间和后续治疗费用应据实合理出具意见，避免开出误工时间过长或后续费用过高的证明，并向医生说明保险理赔用药和医疗费审核标准。

医疗探视应面见护理人员，了解护理人员身份和收入情况，同时,告知护理费最高赔偿标准和护理人员数量规定，由其自行决定护理人选。对收入超过理赔标准的，仅按最高标准赔付。2.评残跟踪要点

受伤人员需要评残的，人伤核损人员应介入评残过程，对评残时机、评残过程进行监督，向评残机构和人员说明公司意见，避免低残高评。评残时间过早或过晚的，应及时提出意见。评残结果畸高的，应及时要求复评。当地评残机构较固定的，人伤核价人员应加强与评残机构的沟通，掌握其评残尺度，认识评残医生，尽可能促使其合理评残。伤残评定合理与否的基本依据为《道路交通事故受伤人员伤残评定标准（国家标准）》（GB 18667-2002）。

主要跟踪要点如下：

A,调查出险人员的出险情况，通过调查现场准确掌握出险人员的整体身体情况（包括：性别、年龄、身高、体重、民族、婚姻状况、出生地、职业等）、受伤部位、受伤程度（通过检查病人的病情、病人或家属及现场人员的主诉）；

B,查阅病人的病历、病程记录、受伤部位的检查、治疗，以及恢复情况确定伤残等级。核价员核价时主要把握针对受伤人员的受伤部位的检查，并以此确定受伤程度或残疾程度，我们主要审查受伤人员的原始检查治疗（像CT片、X－线片、颅脑拍片等），我们要把握第一手资料，根据原始片子结果结合医师诊断结果确定受伤程度，病程记录对病情的发展尤为重要，核价员严格审查，对于治疗过程中出现的问题要仔细审查，防止治疗过程中出现治疗不规范导致受伤程度增加或医疗费的增加。

C,最后结合出院病历和出院小结确定病人的伤残恢复情况，根据伤残恢复情况调查伤残等级是否与实际相符。病人出院时要仔细调查受伤部位的恢复情况，根据恢复情况确定受伤人员的伤残等级，因此这一步非常重要，查勘员要严格把握，避免病人出院后不注意受伤部位，导致受伤部位受伤程度加重，或延长恢复时间，我们可根据受伤部位的恢复情况在病人出院时做伤残鉴定确定伤残等级，如果不能做伤残鉴定，我们一定要制定护理措施及护理时间，如果因受伤人员的疏忽导致伤残程度增加，增加的费用我们不予赔付。

D,与伤者主治医师更进一步沟通，更详细了解伤者的病情进展情况，治疗情况，有无转院和评残情况，对于治疗过程中出现的问题一定要与主治医师沟通，达成协议，作为以后保护公司利益的依据。

E,积极与交警部门伤残评定委员会或其他司法鉴定机构建立有效的沟通渠道，当伤残鉴定时机、适用标准、伤残等级有异议时，及时沟通并纠正。医药费核价人员必须对照评定标准进行核对，若对伤残鉴定时机、适用标准、伤残等级有异议时，必须努力寻找证据，作为以后上诉或评残的依据。

3、康复费查勘要点：指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不予承担。查勘人员重点调查是否提供医院的正式报告或法医部门的鉴定报告，并且重点调查，该康复费是否必须，且与器官功能重新恢复息息相关。

4、整容费查勘要点：伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件，其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部。审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况，确定较为适当的整容费用，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。同时，对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。对留有后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费。所有整容费用不包括在美容场所消费的费用。整容费查勘原则：

a,此整容费是否为必需，如果不进行整容对受伤部位的功能有没有影响，以及影响的程度。

b,调查受伤人员的受伤部位的检查确定是否需要整容费，主要通过对出险人员的综合素质进行评估，主要查看受伤人员的原始检查治疗（像CT片、X－线片、颅脑片等），根据原始片子结合医师诊断结果确定受伤程度以及整容的必要性。

c,调查出院病历和出院小结确定病人的伤残恢复情况，根据伤残恢复情况确定是否需要整容。病人出院时要仔细审理受伤部位的恢复情况，根据恢复情况确定是否需要整容，这一步非常重要，查勘员要严格调查，避免病人出院后不注意受伤部位，导致受伤部位受伤程度加重，或延长恢复时间导致整容费用增加，我们可根据受伤部位的恢复情况在病人出院时做伤残鉴定确定伤残情况，根据伤残情况确定整容费用。如果不能做伤残鉴定，我们一定要制定护理措施及护理时间，如果因受伤人员的疏忽导致伤残程度增加，并由于伤残程度的增加导致必须做整容，整容的费用公司不予赔付。

5、后续治疗费：后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨镶补术、镶牙、假眼安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。原则上最高一般不超过首次治疗费用的30%。二次手术费用取出四肢内固定一般不高于5000元，颅骨修补术一般15000元以内，应结合伤者病情和当地医疗水平作判断。后续治疗费查勘原则：

a、查勘人员要认真调查并审核病历，主要审阅现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等。在现病史中要主要审核病人的受伤情况，根据病人的受伤情况确定后续治疗的必要性和程度。在个人史中主要查阅有没有过敏史、研究史、有没有外地久居史、有没有接触传染病史等。我们在审理时主要把握这些资料与意外疾病的关系，进而确定保险责任。

b、查勘员要仔细审理受伤人员的各项治疗检查过程，通过检查确定受伤的部位及受伤程度，以及后续治疗的时间；

c、查勘员仔细审理受伤人员的出院记录，核对入院诊断和出院诊断是否一致，根据受伤人员的出院情况评估病人的后续治疗费。

d、受伤人员的后续治疗费如果是做钢钉、钢板取出术等手术，我们要结合病历，要注意病人的身体素质，治疗情况，根据综合因素考虑手术时间的长短以及手术的大小确定后续治疗费用。7.收入调查要点

收入调查对象包括受伤人员收入和护理人员收入。收入调查一般以要求提供收入证明为主，收入证明一般应要求提交工资表、工资发放凭证等（此类凭证一般只能提供复印件，由存底单位盖章确认，如提供的为原件，要特别注意虚假的可能性，因原件一般应在单位财务入账）；收入超过 2000元/月的，一般应要求提交完税证明；护理人员收入超过 2000元/月的，必须提供完税证明，否则应按当地护工工资标准计算护理人员费用；收入证明存在疑问的，应向取得收入的单位、税务机关等进行调查。虽有误工但未影响收入的，应注意查明。8.身份调查要点

身份调查要注意查明受伤人的户籍地和经常居住地，特别要注意是城镇户口还是农村户口，对于残疾和死亡人员，还要注意查明其家庭关系，被扶养人和共同抚养人情况。

对被扶养人的调查，要紧紧围绕扶养人是否有法定扶养义务，被扶养人是否有劳动能力，是否有基本的生活来源，如果被扶养人有劳动能力或有其他生活来源的，不应承担被扶养人生活费。

对共同扶养人的调查，应围绕被扶养人的法定扶养义务人的人数进行，对于未实际扶养但具有法定扶养义务的人，应认定为扶养义务人。可向受伤人员户籍所在地公安派出所、单位、居民委员会或村民委员会进行身份调查。

9、交通费调查要点：

交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭证应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

调查人员应对受害人及其必要的陪护人员的就医或转院治疗的情况进行调查，交通费赔偿一般参照侵权行为地的国家机关一般工作人员的出差车旅费标准支付。乘车工具以普通公交车、普通硬坐火车为主，如特殊情况下，可乘坐救护车、出租汽车、火车的软坐、卧铺的，但需提供使用的合理性说明，紧急情况下，可以乘坐飞机（仅限路程非常远，只限首次过来事故地），但需提供乘坐说明。事故处理人员的交通费一个受害者仅限三人三次。在收集审核相关票据时，应对相关单证是否出现连号进行调查，防止多报。

10、住院伙食补助费和住宿费调查要点：

住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。（住宿费的赔偿一样参照当地国家机关一般工作人员的出差住宿标准）

受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。如果出现上述情况，调查人员应进行相关的调查取证，并对相关证明进行核实确认。

第十章 查勘报告

1、查勘报告书写原则

1）客观全面：“客观”性要求保证理赔记录的“准确性、真实性”；“全面”性是保证理赔报告记录的“完整性、无遗漏”。

2）符合逻辑、重点突出：对查勘质量、强度进行科学、合理分配，突出重点、焦点，暴露存在的疑点。3）迅速及时的记录查勘内容。

4）条理清楚：应当清晰的反映出查勘的思路、查勘的策略技巧，按照时间、空间的展开进行查勘过程的记录，查勘报告要让核赔人能够清楚地了解案件的发展情况，查勘获取的信息，目前尚存在的问题等。

5）结论明确：查勘结束，对查勘的过程作出逻辑性分析，提出查勘假设，作出查勘结论。

2、走访笔录的制作与注意事项 1）走访笔录的制作：

（1）开头：主要记名笔录的名称，理赔查勘人员的姓名，被走访对象的姓名、职业、单位（住址）、联系电话，走访询问的时间、地点，询问过程中的其他在场人员等。

（2）正文：主要记载被走访人关于案件事实的陈述，如案件发生的时间地点、现场环境等，正文部分是走访笔录的关键内容，集中反应出案件发生的重大事实。（3）结尾：查勘人的签名及当时记录的日期、被走访对象对记录内容认可并签名等。

2）走访笔录书写注意事项

（1）制作走访笔录的时机问题：走访之前列出详细的走访提纲，按照走访提纲的问题，采取“边询问边记录”的方式完成走访笔录。

（2）被走访对象核实确认的问题：走访笔录可能作为证据使用，因此被走访对象对相关问题的回答、相关事实的陈述进行核实确认，是走访笔录必经的程序。a.被走访对象是文盲的情况：有其他在场（2个以上对案件无利害关系的识字成年人），向被走访对象宣读，使其充分理解记录的内容与他陈述的内容一致。在笔录的结尾部分，应当记载“笔录已经向我宣读，记载无错误”，笔录多页，应当在每页的空白处按捺手印。

b.被走访对象认识文字，能理解笔录意义的，可以让其本人对记录内容予以阅读，并书写“ 以上记录经本人阅读，记录内容无误”，并签名。

（3）走访笔录制作的份数：一次走访询问多个对象的，应当分别制作笔录，也不得将一个被走访对象的笔录让其他被走访对象核实签名。（4）书面用语与方言的问题：走访笔录制作者应当尽可能的将方言进行书面用语的转换，并保证书面用语与方言的含义一致，同时在查勘报告中进行批注，让其阅读者能了解改方言的正确内涵。

（5）查勘实行双人查勘制度，参与查勘的查勘人员都应对走访予以阅读，并核实签名。

3）走访笔录书写举例

走访笔录的名称：“*************身故赔案走访笔录”

开头部分：理赔查勘员姓名****；被走访人姓名*****，系被保险人之母亲、保单的投保人，联系电话136**********，住址河南***区**花园9幢15号；走访时间2006年6月5日，走访地点：被保险人住所家内。正文部分： 理赔

查

勘

人

员

问

：***************************************************** ？ 被走访人回答：***********************************************************； 赔查

勘

人

员

问

：*********************************************************？ 被走访人回答：***********************************************************； 结尾部分：

理赔走访人员签名：（甲）*******，20xx年x月x日x时； 理赔走访人员签名：（乙）*******，20xx年x月x日x时；

被走访人签名：“笔录已经向我宣读，记载无错误”或“ 以上记录经本人阅读，记录内容无误”，签名：***或按手印：****，20xx年x月x日；在场见证人：（丙）***，20xx年x月x日1x时，住址和嫩***区**路x号，联系电话：13856************

第十一章 车险人伤管理

1、人伤理赔管理

（1）所有人伤案件都应进行查勘。

（2）分公司理赔管理部是人伤理赔管理的具体职能部门（室），负责本规定落实、检查和执行。

2、人伤理赔管理责任人（1）总负责人：人伤理赔工作实行由分公司分管总经理和各机构一把手（或确定的分管理赔负责人）负总责。

（2）第一责任人：各机构理赔部负责人为人伤理赔管理第一责任人。（3）直接责任人：分公司理赔管理部负责人、分管负责人、核赔室负责人、人伤核损人员、调查责任人为人伤理赔管理直接责任人。

（4）具体责任人：各机构人伤核价人员、人伤调查人员为人伤理赔管理具体责任人。

3、现场查（复）勘管理

（1）责任人

机构人伤查勘定损人员。（2）管理规定

1）所有人伤案件必须进行第一现场查（复）勘。2）现场查勘必须严格按本车险人伤查勘的规定操作。

3）现场查勘必查要素。现场查勘必须完整详实地在《机动车保险事故受伤害人员查勘报告》（以下简称《查勘报告》）中填写，对于二人以上受伤的事故，必须填写《机动车保险事故受伤害人员查勘清单》。

4）反馈跟踪：查勘定损人员查勘现场完毕后，应当立即报告所在机构的理赔负责人，并负责组织安排人伤调查人员或事故查勘定损人员进行后续跟踪调查。查勘人员将以上资料和其他相关材料在24小时内上传系统。

4、督查管理和违规处罚规定

分公司核损人员对查勘定损人员的人伤查（复）勘工作进行监控和督查。凡未完成上述规定工作的案件，一律不予核损，在系统“核损意见栏”内注明未完成×××工作，作回退处理，并做台账登记。在完成上述规定动作后才能予以核损。

5、人伤案件调查

1）责任人 ：各机构人伤调查人员（2）管理规定 1)必须重点调查的案件

a非现场报案和代报案案件。重点调查案件的真实性，驾驶员调换的可能性。

b午餐、晚餐期间的案件。重点调查驾驶员是否酒后驾车。c夜间出险案件。重点调查事故真实性，驾驶员是否酒后驾车。d摩托车案件。重点调查事故真实性，受害人是车上人还是第三者，特别要查明车体与人体的接触部位。e营业货车和非法营运车案件。重点调查车辆使用性质驾驶员有无有效证照，车辆是否套牌等情况。

f评残案件。重点调查伤情发展以确定评残时机，原则上应与被评残人直接见面，观察其身体功能丧失情况，调查从被保险人获得的实际赔偿。

g死亡案件。重点调查案件驾驶员的驾驶状态，事故的详细经过、责任归属和死者抚养人数。

h代索赔案件。重点调查被保险人本人对事故经过、人伤损失是否知情，受害人是否真实获得赔偿，索赔单证是否真实。

i异地出险案件。重点调查事故的真实性、责任划分的合理性和事故有关单证尤其是事故认定书的真实性。

2)必须完成的调查项目 a伤者身份和收入调查

对伤者身份进行真实性调查。无论农村户籍还是城镇户籍的伤亡者，均需调查确认其居住地、居住年限、工作单位、工作年限、伤者事实误工情况并固定有效证据。

b抚养关系调查

对伤者抚养人进行真实性调查。调查被抚养人的资格（是否同时具有“丧失劳动能力”和“无生活来源”），确定被抚养人数量，核实每个被扶养人户籍身份，调查每个被抚养人与死伤者的事实关系等，并固定有效证据。

c评残调查

对于评定伤残的受伤者，必须面见评残伤者，拍摄伤残者生活照片和伤残部位照片，了解残疾器的使用和残后护理情况，并固定有效证据。

3)一项规定动作

以上项目调查完毕后，调查人员必须完整详实地填写《调查报告》并在调查工作完成后的24小时内上传系统。

《调查报告》必须由被调查人（或调查机关）、机构理赔负责人签字（章）。

6、人伤案件的时效要求

（一）接报案后，凡涉及人伤的案件及时进行标注，每日上午9点前，将前一天的人伤案件清单反馈给人伤核损岗及人伤调查岗。

（二）机构查勘人员对每日涉及的人伤案件要在1个工作日内将案件反馈给人伤核价人员，人伤核价人员进行首次调查和住院探视工作

1、首次调查；3个工作日内完成人伤首次调查并上传系统，对住院7天以上案件进行住院探视，并及时上传相关资料。

2、住院探视：住院7天以上的必须进行住院探视，在12个工作日内完成住院探视工作，并天填写《人伤住院探视台帐》（附件二）

（三）分公司人伤核损岗人员按照核赔岗人员每日发送的案件号，进行系统审核，当天的案件必须当天反馈给核赔人员，做到日清日结。对于不符合人伤案件管理要求的案件，要在系统补充说明栏中说明并反馈核赔人员，否则不予核赔通过

7、违规处罚规定

（1）分公司人伤核损人员对各机构的人伤调查责任人进行监控，对没有完成《调查报告》的，或不详实的案件，告知核赔人员，并在业务联系记录中备注说明未完成×××工作，并做台账登记，补齐后方可核赔通过。

（2）由于调查工作不到位，上述资料缺失，被判定为问题案件，或导致诉讼败诉，造成公司经济损失的，总公司将根据情节轻重，计入当月考核评分。

第三篇：人伤查勘岗个人工作总结

保险公司人伤查勘岗个人工作总结2013年，对于我来讲是特殊的一年，因为在这一年的4月22日我有幸加入了平安这个大家庭，回顾这两个多月来的工作完成情况，我总结以下几点：

1、在工作思想方面俗话说：“态度决定一切，细节决定成败。”在工作中，我尊重领导、服从命令、积极配合工作；平日里关心同事、团结一体、互相学习。同事之间，大家都是彼此的老师,往往从别人的身上看到自己的影子，有好的也有坏的，在面对问题的时候，我们又成为了彼此的后盾，相互并肩扶携着。从我个人而言，在工作的过程中，从做事、到做人，从看问题、到解决问题上都给了我新的机会和经验。

2、在提高自身能力方面相较于以往的工作经历而言，现在所从事的岗位（人伤查勘岗）跟以往的岗位有不小的差异，这是一个对专业要求更高，案件处理难度更大的一个岗位，面对这一变化和挑战，也给自身施加了小小压力，毕竟要适应这个新的岗位，走上正轨，还需要做出更大的努力，有压力就有动力，因此在工作的过程中，遇到的大大小小的问题，我都会结合以往理论与实践知识去寻求解决问题的方法，并且虚心向同事请教，特别是在医学专业知识上得到了同事们的耐心指导和大力帮助，在自身的努力和大家的帮助下，让工作逐步走上了正轨，并得到了领导和同事的认可。

第四篇：人伤案件查勘与调查

人伤案件的查勘和调查

一、车险人伤案件的查勘与调查 根据车险人伤案件的调查形式不同，将首次调查分为现场查勘和非现场调查两种。

（一）车险人案件的现场查勘及复勘

现场查勘的目的是确定是否发生了保险事故及保险事故的性质和损失程度。对于己发生的人伤案件，如有现场可查的，要求一定要进行现场查勘，因为现场是事故的“遗址”，它客观的保留着事故留下的一切“遗迹”。这些“遗迹”是在认识上“再现”事故状况的客观依据。因此，只要有现场存在，都可通过查勘来还原和明确事故真实发生过程。

在人伤案件的现场查勘过程中，要特别注意现场上出现的一切相关痕迹，确认有无伪造。伪造，常常都是通过现场的反常现象显露出来。所谓反常现象，是指某些事故根据所报称的事故发生经过及性质，应当出现在现场的现象没有出现，而不应出现在现场的现象却出现了。反常现象总是通过蛛丝马迹表现出来，凡是有异常现象的现场，都必须追根溯源，找到对反常现象的合理解释。实践中，不少假案和企图夸大损害程度的真案，都是从反常现象入手进而查明事故性质的。

适用范围：所有现场报案及非现场报案需要复勘的人伤案件。调查方法：现场查勘及复勘。工作步骤：

1、人伤案件现场查勘及复勘前的准备

人伤案件现场查勘的前期准备工作基本与车物查勘相同。

2、人伤案件现场查勘及复勘的主要内容

查勘人员或人伤案件调查责任人应对人伤案件发生的经过、碰撞部位和人伤情况进行详细勘察，并认真做好记录。发现能证明事故性质的痕迹或物品，应尽可能客观、完整地将其保全，可视条件采取照相、笔录、绘图、录相等形式。

⑴ 了解肇事驾驶人员、报案人员情况，做好询问笔录

确认肇事驾驶人员和报案人员的身份；核实报案人、驾驶员与被保险人之间的关系；查验驾驶员的驾驶证是否有效；是否与准驾车型相符；准确记录被保险人或驾驶员的联系方式；认真详实做好驾驶员询问笔录。

⑵ 详细了解人伤事故发生的全部经过情况

核实人伤事故发生的时间、地点、发生前后的经过情况，以及事故发生现场施救情况等，并详细记录所能了解到的现场情况。

对轻伤不需住院治疗的应记录伤者身份、受伤部位、受伤程度等情况；对伤情较重的应分别记录所有受伤人员的详细情况，了解伤者的伤情，是否就诊，就诊的时间及医院等；对现场死亡的应记录尸体的停放地点，及后续处理情况等；以上情况均需记录当事人和联系人的联系电话，以便后续事故处理的介入。

另外，还需确认事故发生的时间是否在保险有效期限内，对接近保险起讫期出险的案件，应特别慎重，认真核实。

⑶ 查明事故的发生原因

人伤事故的发生原因应围绕车辆的损失状况、碰撞的部位、事故地周围遗留的痕迹、人员伤亡情况及事故当事人和周围群众所述事故发生的经过展开，通过对上述情况的认真核实及分析判断来确认事故的真实性、合理性，并积极收集相关证据。

① 注意了解涉及事故所有车辆驾驶人员是否存在饮酒、醉酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉后使用保险车辆的情况；是否存在故意行为。必要时应协同公安交警部门获取相应证人证言和检验证明。

② 对存在疑点的人伤案件，应对事故真实性和出险经过做进一步核实和调查，并对相关人员及目击证人进行访问，并做好询问笔录。

③ 对于单方事故和摩托车事故，应认真核事故发生遗留痕迹、碰撞部位及当事人描述事故发生经过，判断是否与事故发生机理相符合，并做好当事人的询问笔录；

④ 对于出险时间接近的案件，须认真核查两起报案中事故车辆和人伤的损失部位、损失痕迹、事故现场、就诊情况等，确定是否属于重复索赔或冒名顶替。

⑷ 查明事故损失情况

① 确定人伤案件的损失类型 核实伤者人数、性别、年龄及事故发生前所在部位，以确定是“本车车上人员”还是“第三者人员”。

② 预估人伤事故的损失金额 根据查明的各方人员伤亡情况，对人伤事故涉及的损失金额进行预估，并在查勘记录中记录。

人伤事故的损失金额是指事故造成人员伤亡所涉及的直接损失金额，即不考虑事故责任比例、免赔率、赔偿比例等因素。

⑸ 初步判断保险责任 结合承保和现场查勘情况，判断事故是否属于机动车交通事故责任强制保险或商业机动三者险的保险责任。对不属于保险责任或存在条款列明的责任免除、加扣免赔情形的，应收集好相关证据，并在查勘记录中注明。暂时不能对保险责任进行判断的，应在查勘记录中写明理由。同时，积极与事故处理交警进行沟通，力争责任划分公正、公平； ⑹ 拍摄事故现场、受损车辆及伤者伤情照片

拍摄事故现场照片的目的是通过照片反映事故现场的概况，以及痕迹、物品的特征，为研究事故现场情况，分析判断事故性质和物证鉴定提供客观依据。

凡涉及人员伤亡的案件，必须对事故现场进行拍照

① 第一现场查勘的，应有反应事故现场全貌的全景照片，以及反映肇事车辆号牌、车辆损失、人伤碰撞部位及损失程度的远、近景照片；

② 对复勘或非第一现场查勘的，事故照片应重点放在碰撞部位及损伤情况上，通过碰撞部位及损伤情况来判断事故发生机理。

⑺ 缮制人伤案件的现场查勘记录

① 根据查勘结果认真填写《人伤案件现场查勘记录》，并争取让当事人签字确认。

a、分别登记保险车辆车上人员和三者车辆、三者人员的死亡、受伤人数及伤情。

b、对于多车互碰的案件，应对每辆三者车所涉及的人员伤亡情况进行逐车登记。

c、对人员伤亡情况较为复杂的案件，应在《人伤案件查勘记录》备注栏中进行登记。

② 重大、复杂或有疑点的案件，应在询问有关当事人、证明人后，在《车辆人伤事故现场查勘询问笔录》中记录，并由被询问人签字确认。

③ 现场查勘人员应在查勘当天完成对事故驾驶员和事故伤者的追踪调查，做好驾驶员及伤者询问笔录，详细记录伤者身份、职业、收入情况，以及受伤部位和就诊医院等，死亡案件则记录死者身份、损伤部位及家庭情况等。

3、履行告知义务

⑴ 告知当事人人伤案件处理的相关法律法规及保险合同规定，以及人伤各项费用赔偿标准及处理的注意事项，如多车互碰，应告知客户先通过交强险进行赔偿处理，超过交强险责任限额的部分，由商业保险进行赔偿；医疗费补偿是按社会医疗保险的相关规定赔付等。

⑵ 出具《车险人伤案件理赔须知》，告知被保险人索赔时所需提供的单证。

⑶ 双方确认签字后交被保险人或报案人。(二)车险人伤案件非现场调查

车险人伤案件全流程跟踪工作包括医疗跟踪、赔偿项目真实性核查和非诉讼调解三部分内容。医疗跟踪包括伤情了解、治疗情况了解和评残情况跟踪等；赔偿项目的真实性核查包括事故情况、伤者误工情况、户籍居住情况、死者家庭情况等核查；非诉讼调解包括调解前单证资料核对、我方掌握情况举证和协助被保险人参与事故处理，人伤电话跟踪岗人员需起到客户、伤者与保险公司之间桥梁的作用，根据案件类型及时派发相关跟踪任务，提前掌握案件关键证据，努力做到人伤案件件件有跟踪，估损及案件情况掌握准确，提高服务质量，减少诉讼，减少损失。

案件跟踪及核实任务要求

1、一般案件

以电话跟踪指导为主，在接人伤任务后72小时内完成与伤者、被保险人联系，收集伤者治疗、恢复情况、事故责任等信息，寻找是否存在快速处理的可能，按照《人伤医疗核损操作指南》的规定告知被保险人及伤者我司赔偿标准，并指导被保险人在交警队、人民调解委员会、法院等事故处理部门尽快处理事故，经指导仍无法处理的，引导被保险人与伤者参与在我司调解人员主持下的三方人伤调解。

（1）误工情况核实

在跟踪过程中，对部分有需要的案件派发误工情况核实，在调查前取得伤者实际工作单位、地址及相关联系人信息后，由查勘员前往核实伤者误工情况，并在接到任务后1周内形成误工核查报告，反馈至人伤跟踪管理岗，由其将信息录入系统需取得包括伤者工作单位出具的误工期收入减少证明、税单、工资单等有关材料

（2）事故真实性核查

在跟踪过程中发现案件真实性存疑或缺失关键单证的案件，派发事故真实性核查任务至查勘员，于一周内完成核查任务，如有特殊情况，可上报讨论决定。事故真实性核查包括调取事发时监控录像、寻访目击者制作询问笔录、病史材料调取等等。

2、重大案件

重大案件指车险人伤案件中涉及住院、伤残、死亡的各类案件，在电话跟踪过程中发现一般案件转变为重大案件，需及时按重大案件要求开展跟踪。此类案件在电话跟踪的基础上必须及时了解伤者治疗情、治疗医院、工作情况、户籍情况等信息，并在以下规定时间内派发各类相关任务，核实信息真实，完成关键信息的搜集工作。

（1）涉及住院、伤残案件 a 医疗探视：在明确伤者住院治疗情况后，立即派发医疗探视任务，查勘员需在明确伤者住院治疗情况后48小时内完成第一次医院探视工作，并于系统上传资料完毕。（非住院可能涉及残疾的案件也须开展医疗探视工作）

查勘员：需取得包括伤者全身照片、床头卡、伤者受伤部位照片、病史材料、医院探视信息表（包括伤者居住及户籍信息、工作地点、工作收入情况、性别、年龄，）、伤势较重案件需了解伤者的家庭信息情况。对于我司理赔人员发现伤者涉及住院，但伤者已经出院的案件，查勘员无需前往医院拍摄床头卡，但需找到伤者取得上述除床头卡以外的所有信息材料。

b陪同鉴定：对受害人需进行伤残鉴定的案件，在伤者鉴定前派发陪同鉴定任务，陪同伤者完成伤残鉴定。在任务开展前需准备伤者鉴定时间、鉴定地点、联系方式，查勘员：陪同鉴定时鉴定中心照片、陪同过程中的照片等上传系统

c工作情况核实：在完成医院探视任务后7天内完成伤者工作单位和收入情况核实，并将核实过程中取得的证据材料及核查结果上传至系统，在任务开展前需准备伤者实际工作单位、地址、相关联系人信息，查勘员：需取得包括伤者工作单位所在地门牌照片、工作及收入情况等与收入有关的材料，并完成工作情况核实表

d误工情况核实：在伤势即将恢复时完成伤者误工情况核实，并在接到任务后1周内完成任务并形成报告，将核实过程中取得的证据材料及核查结果上传至系统。在任务开展前需准备伤者实际工作单位、地址、相关联系人信息，查勘员：需取得包括伤者工作单位出具的误工期收入减少证明、税单、工资单等有关材料

e户籍信息及居住情况核实（在部分取消农非户籍限制的地区可不开展此项核查任务）：在完成医院探视任务后14天内完成受害者户籍情况的核查，并于系统上传相关核查资料。若为非农户籍，及时上传户口本照片或者相关户籍证明照片；若为农业户籍，则需核实受害者居住地点及居住时间，并将相关核查情况上传系统，在任务开展前需准备伤者实际居住地地址、伤者或伤者家属联系方式等，查勘员：需取得包括伤者笔录、户口簿、居委会证明、派出所证明、居住证、居住证详细登记及审验记录等足以证明居住情况的材料，并完成居住信息核实表

（2）涉及死亡案件 a 死者基本信息核实：在明确受害者死亡后，派发死者基本信息核实任务，查勘员需在接到任务后5个工作日内完成死者基本信息核实工作，并于系统上传资料完毕。在任务开展前需准备死者姓名、性别、诊治医院、家属居住地址、家属联系方式等信息

查勘员：需拍摄包括受害者全身、受害部位、病史、拍片报告、调查地点、被询问人、被询问人身份证照片；查勘员因各类客观原因无法拍摄受害者照片的，可不拍摄，并完成死亡案件信息表（附件8）中的信息采集工作，包括死者死亡原因、户籍信息、工作信息等。

b户籍信息及居住情况核实：在明确受害人死亡后14天内完成受害者户籍情况的核查，并于系统上传相关核查资料。若为非农户籍，及时上传户口本照片或者相关户籍证明照片；若为农业户籍，则需核实受害者居住地点及居住时间，并将相关核查情况上传系统

人伤跟踪：在任务开展前需准备死者实际居住地地址、死者家属联系方式等

查勘员：需取得包括死者家属笔录、户口簿、居委会证明、派出所证明、居住证、居住证详细登记及审验记录等足以证明居住情况的材料，并完成居住信息核实表（附件8）

c被扶养人情况核查：死亡事故中部分死者涉及被抚养人生活费赔偿的，需在明确受害人死亡后30日内核实死者家庭人员情况，并将核实材料上传系统（包括死者子女情况、父母情况、兄弟姐妹情况等户籍证明）

人伤跟踪：在任务开展前需准备死者家属地址、联系方式等 查勘员：需取得包括家属笔录、户口簿、户籍证明等足以证明死者亲属关系情况的材料 制作人伤探视台帐，登记每次探视情况，包括赔案号、被保险人、伤者姓名、性别、年龄、受伤部位、治疗医院、每次探视时间及探视情况。

二、非车险

1、接到调度中心派工后第一时间确定客户所购买险种及保额，然后联系伤者，确定在哪个医院治疗，是否住院。如伤者住院尽快安排时间到医院探视伤员，了解伤者身份信息、工作情况、具体出险时间、经过、治疗情况，核实伤者受伤部位及治疗方案，预估治疗费用及是否会遗留伤残；伤者是被保险人本人的直接告知索赔资料及赔偿项目；重点告知需意外事故证明和评残标准级鉴定机构；向主管医生了解治疗时间。给伤员照相要点同车险人伤一样。

2、有事故现场的及时到现场调查取证，无现场的先到医院查勘后也要返现场叫被保险人或报案人员指认事发现场照相确认，有目击证人的作笔录取证，主要是判断事故是否属保险区域、保险时间内。被保险人为单位的要及时与该单位处理事故的负责人联系，告知是否属保险责任、理赔所需资料、重点告知意外事故证明出具单位和评残标准级鉴定机构。

3、有住院补贴险种的如超过预估住院时间还不愿出院的，不定期安排夜间探视，探视结果及时汇入探视表内。告知伤者或被保险人连续挂床治疗三日以上我司将不承担挂床期间所有医疗费用以及补贴。

4、住院治疗超过一月的每月到医院回访探视至少一次。

5、在预估治疗时间期限快到时电话回访，要求客户治疗终结后尽快到公司进行理赔。必要时上门收集理赔资料尽快结案。

6、制作人伤探视台帐，登记每次探视情况，包括赔案号、被保险人、伤者姓名、性别、年龄、受伤部位、治疗医院、每次探视时间及探视情况。

三、对于人伤案件随时关注，能调解的案件及时通知诉调人员。处理人伤案件的重点为：能快勿慢、能调解勿诉讼。每月汇总人伤案件查勘表上报分公司。

第五篇：车险小额人伤案件处理操作规范

车险小额人伤案件处理操作规范

一、目的

明确车险小额人伤案件处理流程，规范各操作环节，推进小额人伤案件调处工作，制定本规程。

二、适用范围

适用分公司****部和从事理赔工作的第三方单位和个人。

三、小额人伤案件调处工作要求

小额人伤案件现场调处由查勘员完成，包括现场查勘和推动小额人伤案件现场调处两项工作内容。

1、接到任务，进行现场查勘

接到电话中心调度的人伤任务后，查勘员前往完成人伤案件的现场查勘。

应先按照车物损案件的工作要求完成各项查勘动作，然后完成与人伤有关的查勘工作。

对于保留现场的人伤案件，查勘人员必须拍摄事故现场照片或事故车辆照片，标明事故车接触受伤人员的部位，必要时制作现场草图。

在查勘环节区分人伤损失在3000元以下的小额人伤任务，并推动小额人伤案件现场调处的实施。

2、推动小额人伤案件现场调处

小额人伤案件现场调处是以查勘员作为人伤调解员，由查勘员完成包括咨询、沟通、调查、单证收集、陪同调处（调解）等原由多个岗位完成的工作，确保小额人伤案件责任到人、跟进到位，确保理赔工作和****工作到位的服务机制。

查勘后，确认案件在我司投保交强险且属于案情简单、属于保险责任、涉及人员损失且人伤损失不大的案件，优先推动小额人伤案件现场调处。

人伤损失确定在3000元以下的案件，应尽量推动小额人伤案件现场调处，如有疑难，查勘员应就个案与分公司人伤复核岗人员沟通。

3、在查勘现场推行小额人伤案件现场调处遵循以下细则。不断推动深入细化小额人伤案件现场调处，提升客户服务感受。但并不要求每一案件必须落实每一项特色服务，更不得因注重服务忽视风险防控。

首先，询问伤情及确定是否就诊：确认伤者思维清晰，询问伤者姓名、年龄，是否存在特殊时期情况（是否为孕育时期）及准确受伤部位。观察伤者受伤部有无畸形、局部有无明显肿胀与瘀斑，存在以上情况禁止移动伤者。未发现畸形、肿胀或瘀斑的，结合伤者描述和伤处情况判断是否属于软组织擦伤、软组织挫伤、肢体皮肤挫裂伤。

按照小额人伤案件现场调处的服务要求，伤者伤及头部和脊柱的，首先查看头部是否对称，不能进行大幅度运动，出现呕吐、头晕等症状及时拨打120急救电话。

伤者受伤部位为腹部，直接拨打120急救电话，避免内脏出血耽误最佳。

4、现场调处案件调处金额按以下规则确定：

（1）伤者未就诊的，以下情况一次性调处在800元以内调处：伤口长度在10cm以内；青紫、肿胀、擦挫伤面积在20cm*20cm以内的；

（2）伤者已就诊的，调处金额为：已产生的医疗费用票据金额+600元以内，不再审核是否有自费项目；

（3）突破上述两条规则或者情况较为特殊，被保险人方和伤者方调处意愿强的，查勘员在现场如经过三方沟通协商确定调处金额能够控制在3000元以内，可现场与分公司人伤复核岗沟通，由人伤复核岗确认最终调处金额、案件的人伤部分在3000元以内调处完毕。

查勘员在现场处理中应注意沟通方式方法，可根据案情适度使用被保险人方适当自担赔偿的方式推进调处，并注意将有关我司和被保险人方赔偿数额以书面方式记录于《人伤案件调处协议书》。

5、现场调处的小额人伤案件现场调处收集以下人伤类单证：（1）交通事故责任认定书（我司承保交强险且人伤损失在一千元以下的可免此项，但系统或现场查勘报告内必须明确事故经过及双方人伤等；现场照片可明确判断我司标的的责任，且查勘员在现场参与的，可免此项；有交警事故证明和非道路交通事故派出所出具证明能够证明属于交强险保 险责任内的事故，交警事故证明和派出所证明可作为交通事故责任认定书使用）；

（2）伤者身份证明照片或身份证号码（提供身份证号码仅限于现场调处的案件）；或者伤者身份证复印件；

（3）已就诊的需要提供医疗费用票据原件；（4）三方签字的《人伤案件调处协议书》；

在《人伤案件调处协议书》空白处载明支付情况、并由伤者签字按手印，用以代替伤者收条。人伤类单证以外的索赔单证按常规收集。

6、推动小额人伤案件现场调处的后续工作 经过查勘，预计损失在3000元以下的人伤案件：

（1）具备实施小额人伤案件现场调处条件但未调解成功的，应持续跟踪推动调处。

（2）因各种原因不能实施小额人伤案件现场调处完成的，应跟踪推动在两周内结案。

（3）仍不能达成人伤调解的人伤案件进入人伤调查环节。对其中发现的标的车方与伤者方冲突严重不可调和的，在系统留言页面和未决赔案中做出明确标注，弱化调解工作，强化积极取证工作。

（4）案件的跟踪动作应记录于系统内“留言”页面。

7、小额人伤案件现场调处的其他注意事项：（1）简化免除单证及单证标准化：

①小额人伤案件的单证收集由该案件查勘员作为理赔客户经理全程负责，不能现场收集的可主动上门收集；能够以拍摄方式取得的，不要求必须使用复印件。

②我司小额人伤案件现场调处案件小于1000元的三者人伤案件可免门诊病历。

③推行小额人伤案件现场调处的同时，原我司制度中认可3000元以下交警调解的内容依然有效，但需要明确选择交警调解或我司调处，不得出现先后分别由交警调解和我司调处的情况。交警调解的金额小于1000元的三者人伤案件可免门诊病历。

④小额人伤案件现场调处实施中应使用我司下发标准格式的《人伤案件调处协议书》，因特殊原因未使用的，在提交人伤核损时应说明，若未使用标准格式的《人伤案件调处协议书》，案件要素又不齐全的，查勘员应补齐并提交书面案件说明，后续流程节点逐级审核。

（2）推动小额人伤案件现场调处要以服务为出发点，注重宣导，耐心说明，打消双方顾虑。

分公司人伤岗对达成调处的小额人伤案件现场调处案件复核中，对需要改进的逐笔与查勘员沟通、并要求今后纠正。若发现查勘员对此类案件明显失职及不胜任的情况，取消其调处权限。