新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响

第一篇：新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响

新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（上）

2009年2月28日全国人大常委会通过了《保险法》修订案，共修改了原《保险法》中的33个条文，对保险公司开展保险业务影响很大。本文从人寿保险公司理赔和调查实务的视角，对新《保险法》实施后理赔和调查业务问题进行和分析和论述，并提出相应的建议。

此次保险法修订的内容涉及保险合同的成立与效力问题、投保人如实告知义务和保险人的说明义务、财产保险和人身保险理赔相关条款的规范等内容，对寿险公司理赔和调查实务产生的影响主要有：

一、期限和时间的规定对公司理赔和调查实务提出了新的工作要求

1、明确保险合同成立的时间与保险合同的效力问题

本次新修订的保险法对保险合同成立时间与保险合同的效力问题作了明确规定。新保险法规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”“依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”

在现实购买保险的过程中，人们购买人寿保险时一般要经过保险公司的核保程序，投保人在填写好保单并交纳首期保费之后，往往有一段时间等待保险公司是否同意承保。但在这段等待期，投保人万一发生保险事故，保险公司到底赔不赔呢？现实生活中这类纠纷非常多，投保人认为自己已缴纳了首期保费，保险公司就应该赔偿。这又间接地影响到保险公司是否对该保险事故进行调查等等。

2、进一步规范保险公司理赔的程序和时限

在此次保险法的修订中，“及时一次性通知”被保险人索赔需补充提供的材料、收到被保险人索赔请求后“在三十日内作出核定”、拒赔时说明理由等服务承诺都被明确写入法律条文中。

根据新保险法规定，保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人提出索赔时，保险公司如果认为需补交有关的证明和资料，应当及时一次性通知对方；材料齐全后，保险公司应当及时作出核定，情形复杂的，应当在30天内作出核定，并将核定结果书面通知对方；对属于保险责任的，保险公司在赔付协议达成后10天内支付赔款；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

该项规定对证明材料的提供要求更严格，时限和程序的规定加大了调查工作和理赔工作的难度。

3、设立了保险合同“不可抗辩”条款

为了防止保险公司滥用合同解除权，有效保护被保险人长期利益，新修订的保险法还增设了保险合同不可抗辩规则。这给保险公司的经营和管理带来了更大的风险。

根据这次新修订的保险法的规定，当投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。但为了防止保险公司滥用该解除权，新保险法对合同解除权的期限加以了限制，规定合同解除权“自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭”。

新保险法借鉴国际惯例，增设了保险合同“不可抗辩”条款，规定“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”。即保险合同成立满2年后，保险公司不得再以该投保人未履行如实告知义务解除合同。此规则对于长期人寿保险合同项下的被保险人利益的保护意义重大，填补了现行保险法的空白。

二、新修订的保险法强化了保险公司的说明义务

我国2002年修订的保险法已明确地规定了保险公司有对保险合同中的“免责条款”进行说明的义务。而为了使投保人在投保前能够全面了解合同格式条款的内容，以决定是否投保，新修订的保险法增加规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容”。

同时，对于免除保险公司责任的保险合同中的“免责条款”，新修订的保险法更是强调保险公司应当在保险凭证上作出“足以引起投保人注意”的提示，并对该条款的内容向投保人作书面或口头说明。这些修订都是对投保人知情权的维护。这对保险公司的工作，无论是保险合同的签订，还是保险理赔工作的进行，甚至是否确立调查，如何调查等等一系列实际操作都带来影响和改变。

三、新修订的保险法明确人身保险特殊情形下的理赔原则

新修订的保险法作出了有利于“被保险人”的规定。与财产保险不同，人身保险合同中存在“受益人”这一主体，而且受益人和被保险人在实际生活中往往又不是同一个人，在某些特定情形下，二者的利益冲突又是必然存在的，在实际的保险理赔中较易发生争议。比如，被保险人和受益人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序时，新保险法做出了非常明确的规定：“受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先”。也就是说在同时死亡情形下推定受益人死亡在先，被保险人死亡在后，其立法的意图也是侧重保护被保险人利益，毕竟受益人的权利是来自被保险人的意志和让渡。

该项规定在以前的保险法中是没有规定的，对于法律有了明文规定的项目，在实际操作中一般情况下只能操作执行对保险公司本身的经营利益影响不大，因此在实际工作中建立其与此相应的各项制度，并对有关人员进行培训即可。

与此规定类似的在修订案规定的还有：增加了关于受益人的有关规定。新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。对此法律规定在实践中的应用要加强。

新法中规定投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。和现有的公司规定发生冲突，在实际操作中要注意适用。法律规定给实践操作提供了明文依据。

新保险法对寿险公司理赔及调查实务的影响（下）

四、对《保险法》修订后保险公司理赔及调查实务工作的建议

1、加强公司员工管理

我国保险理赔纠纷的一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》修订案特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。

对于上述这些在现实存在的问题，可通过培训和定期考核，包括资格准入制度解决。广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价；在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率；提高理赔人员素质，包括应付各种突发事件的能力和从复杂的保险赔案中辨别真伪的能力。

2、适当调整理赔调查队伍人员构成比例

长期以来，国内各人寿保险公司理赔调查队伍构成大多以医学专业人员为主，辅以法律、经济等其他专业人员。随着《保险法》中“不可抗辩”条款的实施，理赔调查队伍的工作重点势必将在既往的医学认定基础上逐步增加事故性质认定的比重。特别是调查队伍，工作重心肯定会有医查转向事查。这就需要队伍人员构成中，适当增加刑侦、法医等专业人员，利用专业人员的工作经验，加大对诈保骗赔案件的侦破力度，以达到减少公司损失的目的。

3、加强与政府部门的沟通

保险公司要加强与政府社保、农保部门的合作沟通，充分利用现有社会资源，内部建立完备的数据库系统，从而在核保阶段，将带病投保风险抵御在外。

保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。和相关部门的沟通加强，有利于了解理赔事项，加快调查工作的进行。

4、充分利用现有数据资源，开发符合《保险法》要求的产品

在既往理赔过程中，保险公司形成了一套较完善的理赔业务数据。公司可充分利用这些既往赔付数据，通过精算人员的分析计算，不断开发新产品，通过费率、责任免除事项等方面的规定，避免因《保险法》修订案实施后，理赔调查人员在发现客户明显恶意的情况后，却无法处理情形的发生。从而在外部客观环境不利的局面下，从公司内部着手，以产品为导向，避免公司经营陷入不利状态。

5、加强各公司之间合作，利用保险公估资源

要进一步加强各家保险公司理赔，调查队伍之间的横向联系，实现资源共享。一直以来，我国保险公司为确保商业秘密等因素，一直各自发展，资源利用率低。纵观国外发达国家保险公司，在保险行业竞争的同时也在许多方面加强交流，某些国家和地区还建立了完善的机制，并通过专门的机构实施。我们应充分学习和借鉴国外保险同业的先进模式和经验，加强各家公司理赔调查之间的联系，形成规模效益，节约调查时间和成本，并做出一致的理赔结论，避免产生不利的社会影响。

保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，各保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公正客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。

第二篇：新保险法车险理赔时效细则

新保险法车险理赔时效细则

车险理赔速度一直是广大车主关心的问题，也已经成为决定车险投保的重要因素。已于10月1日实施的《保险法》强化对保险公司理赔时效的要求，为解决车险理赔难等问题提供了法律依据。那么，《保险法》实施究竟能否成为车险理赔提速的催化剂呢?

新法细化理赔时间节点

单证提交、核赔和支付赔款，是车险理赔的三大环节，也是车主头疼的理赔难点。《保险法》对此进行了明确规定，通过细化理赔节点的时效，来加强保险公司理赔服

务。

第22条规定：“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当

及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

当投保人、被保险人或受益人提供的索赔资料不完整时，保险公司要求投保人提

供补充材料的次数仅有1次，而旧条文并没有做出次数限制。

第23条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定;情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外……对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日

内，履行赔偿或者给付保险金义务。”

第24条规定：“保险人依照本法第23条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险

金通知书，并说明理由。”

深圳保险咨询服务网http://

《保险法》明确的保险公司30日的核赔期限，同时对于不属于保险责任范围的还要求保险公司在3日内向权利人说明拒赔的理由。而在先前法律条文中，并没有此规

定。

记者从知情人士处获悉，为配合《保险法》实施，上海将以加强理赔服务、提高理赔质量为核心，对车险理赔服务承诺进行调整，范围包括定损服务、单证告知、赔

款时效等内容。

公司提高服务效率

法律进一步明确和规范保险理赔的程序、时限，以解决理赔难的问题。本刊从沪上保险公司获悉，为配合新法实施，保险公司已经加强车险理赔服务管理，尤其对单

证交接和核赔速度进行升级。

平安产险车险理赔部相关人士表示，公司在理赔流程上作出优化，将一些需要调查的、对损失金额有问题的案件，要求在客户提交单证之前完成案件的调查和损失确认工作，确保案件在规定时间里处理完毕。平安还向社会承诺：万元以下车险理赔只要单证齐全，自收到客户的书面索赔单证后三天结案，超时结案的将根据赔款金额，参照银行的利率罚十倍的利息。

大众保险理赔部相关负责人表示，公司要求核赔人员在案件发生之后，在第一时间内及时、全面了解案件情况;通过培训提高理赔人员迅速甄别焦点问题和案件事实认定的能力。

根据《保险法》，保险公司必须在30日的事故核定期过后的3天内，将拒赔通知书告知权利人，否则将被默认为同意支付赔款，且应在10日内将保险账款交付给客户。在没有合同约定的情况下，要求保险公司尽量加快核赔的时间，遵守法律的规定，防

止由于未在时间规定内理赔而受到的损失。

深圳保险咨询服务网http://

然而，不少有理赔经历的车主则认为，车险理赔难的症结在于保险公司设定了繁琐而不透明的理赔流程，而《保险法》中并没有相关规定，因此很难立刻改变车险理

赔难的现状。

业务、服务亟待匹配

修改前后的《保险法》都要求保险公司在单证齐全情况下，10日内向客户支付保险金，但真正做得到的保险公司却并不多见。问题还是出在保险公司业务和服务不匹配上，车险规模越大，客户数量就越大，理赔人员捉襟见肘;再加上车险业务长期亏损，不少保险公司陷入现金流危机，很难在规定期限内支付赔款。

有业内专家表示，近20年来，财产险业务年平均增长率达到20%以上，每年保险公司服务投入的增加滞后，导致服务水平跟不上。刚开始时是业务员负责理赔服务，对自己的业务服务态度和效率当然是没话说的。因此，从某种程度上说，现在车险服

务水平还不如上世纪80年代。

某保险公司负责人表示，为客户提供服务再辛苦、再累，也是值得的。但就是就车险假赔案太多，比例不会低于30%，如果去掉这块，保险公司理赔服务达标应该不

成问题。

天平保险董事长胡务在接受专访时表示，车险规模与服务水平之间的关系，就好比水坝与水位之间的关系一样，两者只有在相互匹配的情况下才是安全的。保险公司拥有的服务能力应该比承保能力高出20%至30%，才能让客户感受到服务便利性，提

高业务续保率。

深圳保险咨询服务网http://

第三篇：浅析寿险理赔调查前的医学分析

浅析寿险理赔调查前的医学分析

发布时间:2006-12-06来源:省学会阅读次数:1626

中国人寿淄博分公司袁景兰

（山东省保险学会“落实科学发展观,又快又好发展山东保险业” 主题征文三等奖）

摘要：疾病死亡案件的调查以核实事实和告知内容为主，尤其对被保险人投保后短期内因疾病死亡的案件，调查前应对死亡的原因进行医学分析是否为带病投保或存在其他不实告知，使理赔调查起到事半功倍的作用。

关键词：理赔调查 医学分析 拒付保险金

保险是以风险为经营对象的特殊行业。而理赔工作作为寿险公司控制风险、实现保单承诺的重要手段，其质量的好坏是获得客户满意程度的重要指标，理赔人员的行为及工作效率直接代表着公司形象，所以理赔工作应确立“质量第一，信誉至上，依法有据，公平合理”的宗旨，必须正确认定保险责任和范围，本着“主动，及时，准确、合理”的原则，在赔之有理、拒之有据的思想指导下，不惜赔百万不滥赔一分，满足客户的合理期待，并防止道德危险的发生。本文仅就笔者多年理赔工作经验结合几个拒付案例，谈谈自己在调查前医学分析的几点体会，以起到抛砖引玉的作用。

一、疾病死亡和猝死理赔调查前的医学分析及处理结果

案例1肺心病死亡索赔案

[案情简介]周某于1998年11月13日为自己投保了“鸿寿养老金保险”，保险金额1万元，指定周某之姐为受益人。2002年1月12日，被保险人因患“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”病故。2002年1月16日，被保险人之姐周某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。

[调查及处理结果]

保险公司理赔人员经过调查发现，被保险人周某2002年1月12日在家中发病，急送往某厂矿医院抢救半小时无效死亡。死亡诊断书为“慢性支气管炎，肺气肿，肺心病”。理赔人员从医学方面分析，“慢支”必须咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，并连续两年以上才能确诊为慢支，若慢支无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。所以肺心病是慢性肺病而引起的，而被保险人是投保后3年因慢性病死亡，根据病情分析被保险人投保前患慢支嫌疑之大。调查人员首先到被保险人的住所附近的几家医院普查，终于查到被保险人于1998年8月3日在某厂矿医院因“慢支急性发作，肺气肿，肺心病，呼衰II型，心衰II度”住院。并且病历记录“慢支”病史已达30余年，长年患病卧床，以病历为证。核查投保单健康告知栏，投保人在投保时没有如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“鸿寿养老金保险（利差返还型）”条款第十三条之规定，保险公司作出拒付保险金，不退还保险费，保险合同终止的处理。受益人周某对保险公司的处理没有异议。

案例2 心脏性猝死索赔案

[案情简介]张某于2000年4月17日为自己投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月15日，被保险人在家中突然“心脏性猝死”。2002年1月18日，其妻马某向保险公司提出给付死亡保

险金5万元的申请。

[调查分析及处理结果]

保险公司理赔人员从医学方面分析，猝死：也叫“急死”。即看来貌似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡，此种死亡往往来不及救治，因此又称为急死，世界卫生组织（ＷＨＯ）定为６小时以内。猝死严格来说应属于疾病死亡范围。常见的死亡原因为心血管系统疾病，其次是神经和呼吸系统疾病。被保险人是 “心脏性猝死”。据相关材料证实，在西方国家，心脏性猝死中至少80%由冠心病及其并发症所致，其余20%由其他心血管疾病引起，如先天性冠状动脉异常，心肌病，心瓣膜损害等。所以此案的疑点是：被保险人死亡时间与投保时间间隔较短，投保前是否有心血管疾病？保险公司理赔人员根据这个疑问展开了调查。先从村民开始调查，经询问得知被保险人投保前曾住过院，然后从被保险人住处附近医院调查病史记录。通过手工查找在某医院查出被保险人92年因“高血压、高血脂”住院记录。高血压是我国最常见的心血管疾病，常引起严重的心、脑、肾并发症，是脑猝中，冠心病的主要危险因素。投保人在投保时因过失未如实告知被保险人的健康状况。根据《保险法》第16条和“康宁定期保险”条款第十条之规定，保险公司作出拒付身故保险金5万元，并不退还保险费的处理，保险合同终止。

案例3 急性再生障碍性贫血索赔案

[案情简介] 张某于2000年7月12日为其女张某投保了“康宁定期保险”保险金额5万元。2002年1月20日张某在某省立医院被确诊为“急性再生障碍性贫血”并住院治疗。3月22日该被保险人以此为由向保险公司提出给付重大疾病保险金5万元的申请。

[调查分析及处理结果]

公司理赔人员从医学方面分析，该案张某的住院病历及骨髓穿刺病理报告均诊断为“急性再生障碍性贫血”，该病在医学上是指骨髓因造血组织显著减少，引起造血功能衰竭而发生的一类贫血。此病经过一般的治疗，患者大多于起病后数月至一年内死亡。但是用骨髓移植治疗，如果成功有希望治愈。病情较轻的慢性病例若治疗得当，坚持不懈，不少患者可获得长期缓解以至痊愈，但也有部分病人迁延多年不愈，甚至病情长达数十年，少数到后期出现急性再障的临床表现。该病是全血细胞减少为主要表现的一组综合征即白细胞减少，与条款中的恶性白血球过多症相反。根据条款第二十三条“重大疾病”释义的第五款“癌症指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或有恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部[国际疾病伤害及死因分类标准]归属恶性肿瘤的疾病„..”的注释，保险公司认定被保险人张某所患的急性再生障碍性贫血不属于重大疾病保险责任范围，不给予重大疾病保险金。但是被保险人若施行骨髓移植治疗，根据条款第二十三条规定属于重大疾病保险责任范围，可给予重大疾病保险金。本案处理的关键：一是从精算角度来讲，对不符合重大疾病释义的先期给付，将扩大保险公司履行的保险责任，这对寿险公司的经营是极为不利的，也有违保险公司的公平原则。二是若保险公司对尚未构成的重大疾病的案件先期赔付，容易导致理赔处理的混乱。

案例4 投保前患有糖尿病，死亡原因是冠心病索赔案

[案情简介] 盛某于1998年12月25日为自己投保了“99鸿福终身保险（98版）”，保险金额一万元。由于被保险人年龄58岁，所以进行了体检，化验结果如血常规、尿常规、心电图均正常，同意承保。盛某于2002年3月30日晚因“广泛性前壁心肌梗塞、心衰、心源性休克”在某医院抢救无效死亡。2002年4月4日，其子盛某向保险公司提出给付死亡保险金的申请。

[调查分析及处理结果]

保险公司理赔人员分析，被保险人年龄较大，投保时间与死亡时间间隔较短。此案疑点：被保险人

是否带病投保。我公司理赔人员到被保险人的单位调查得知，被保险人患有“糖尿病”多年。随后又到全市各家医院进行深入细致的调查，其中在某家医院查到被保险人于2001年6月20日因“糖尿病10年，冠心病半年”住院治疗过。投保时间是1998年，证明被保险人投保时，已患有糖尿病史7年。而投保人在投保时没有如实告知被保险人患有糖尿病的事实，死亡的直接原因是冠心病，表面上看似乎与糖尿病无关。理赔人员从医学方面分析：糖尿病慢性病变常并发心、血管疾病，如：冠心病（心肌梗塞），缺血性或出血性脑血管病。在糖尿病人的死亡原因中，西方国家冠心病占首位，；我国冠心病与脑血管病占相似地位。糖尿病引起的心脏微血管病变及心肌代谢紊乱可致心肌广泛灶性坏死等损害，也称为“糖尿病性心肌病”，可诱发心力衰竭，心律失常，甚至心源性休克或猝死。保险公司根据《保险法》第16条的规定，以投保人未履行如实告知义务为由对本案做了拒付处理。

二、讨论：

随着民众对保险的认识增强，在有利于保险发展的同时，也使部分唯利是图之人发现了保险的本身弱点，并利用其弱点从中谋利。由于此部分客户在投保前已有了充分的了解和准备，所以就具备一定的反调查能力。如果我们还是墨守陈规，延用老的一套调查方式，已不能满足理赔调查工作的要求，理赔调查人员必须要对调查方式进行改造创新，要以科学的方式来进行理赔调查工作，使之起到事半功倍的作用。

（一）理赔调查前要注意对保险事故的分析，从医学方面分析该事故是否有带病投保之嫌疑，还要对客户提交的材料和保险事故发生的整个过程进行分析，从中找出存在的疑点，从而确定调查重点，为提高调查效率和效果奠定良好的基础。

（二）从医学角度与医生探讨病情，掌握被保险人的发病症状和体征；到医院病案查阅病历记录，核对病历笔迹，掌握住院的真实情况，获取第一手资料；询问被保险人的诊治情况、病史、健康状况、发病过程。以上措施为查破骗赔案找到突破口。

（三）不要过分相信索赔人提供的各种证明。假证明分两种情况：一种是出具证明的机构被索要证明的人欺骗；另一种是出具证明的机构人员与索要证明的人一起欺骗保险公司。

（四）选择调查对象。文化素质较低的老太太是我们最好的调查对象。因为根据人的生理特点来讲，老太太最热心、最喜欢对人倾诉、也最喜欢关心别人的隐私，这一特征都是理赔调查工作最需要的，所以调查人员要多加以利用。

（五）注重对客户心理的分析。在对赔案的分析过程中，调查人员要站在客户的立场上进行思考，要考虑到“如果我是客户，在保险事故不符合理赔条件时，要通过什么手段来达到赔付的目的”，才能有针对性地开展调查工作。

（六）肿瘤病理检查中如有“可能”、“待观察”“待排除”内容的，不可以作为调查结论依据。对此项检查，理赔调查人员可以要求重新检验。

（七）理赔调查人员要有“怀疑一切”的思想。调查人员在工作、生活中要充分地信任自己的同事、朋友和亲人，但在理赔调查工作中就必须要具有怀疑一切的思想，要对赔案本身抱有怀疑的态度，只有这样才能使我们对赔案的调查持有慎重的态度，不致放过任何的蛛丝马迹。

（八）善于总结。回顾过去，是为了总结教训、积累经验，这对理赔调查的重要性是不言而喻的，所以，这就要求调查人员将所有的调查报告分类进行存档，并定期进行整理、回顾和总结，由大家进行讨论，以便从中找出不足，这样做的目的就是为了避免重复过去犯过的错误和走过的弯路。从效果上来看，这一举措对调查工作也起到了较明显的作用。

（九）定期与业务部门进行沟通。理赔调查永远是被动的，只是保险公司防范风险的一种手段，不能从根本上杜绝保险欺诈行为的存在，只有从源头抓起，才能从根本上减少保险欺诈行为的存在。为达到提高投保质量、降低赔付率的目的，理赔人员应定期与业务部门进行沟通和交流，对业务员进行理赔知识的培训，希望能够树立他们爱司敬业的思想，减少业务员与客户进行勾结骗保情况的出现。

总之，理赔是集原则性、经验性、专业性、风险性于一身的高难度工作，理赔人员置身于控制经营风险的最后一道防线，必须具有丰富的知识、准确的判断、敏锐的思维、无畏的胆识和吃苦耐劳的工作作风。审核要细，判断要准，查勘要有勇有谋，这些也是每一个理赔人员工作的标尺和追求的境界。实现价值最大化不是通过惜赔或滥赔来达到的，而是通过正确、合理的理赔来促进业务发展，创造经济效益，从而实现公司的永续经营。

参考文献:

[1]《理赔案例汇编》（中国人寿保险公司）第一辑。

[2]《中国人寿保险股份有限公司理赔手册》（2004版）。

[3]《保险经济理论与实务》（保险经纪资格考试指定教材之二）。

[4] 高等院校《内科学》第三版。

第四篇：新保险法解读：时限规定提高理赔效率

数字化节点

新《保险法》对于理赔时限的要求可以通过简单的数字来展示：1、3、10、30、60。

“1”即为“及时一次性书面告知”。新《保险法》规定，当被保险人提出理赔申请时，保险公司认为被保险人等提供的有关索赔请求的证明和材料不完整的，应当“及时一次性书面”通知被保险人等补充提供，从而规避保险公司以此为由拖延理赔的情况。

“3”和“10”分别为“如果拒赔，3天内发出通知书”和“确认理赔，10天内支付赔款”。也就是说，保险公司如果明确认定属于理赔范围的，必须在赔付协议达成后10天内支付赔款；认定不属于保险责任的，要在核定之日起3天内发出拒赔通知书并说明理由。

“30”表示“30天内做出核定”。新《保险法》对保险公司的核赔做出时限规定，要求保险公司在收到客户的索赔申请后，在30天内做出核定(另有约定的除外)，并应将核定结果书面通知被保险人或者受益人。

“60”为“60天内无法定赔款数，需预付赔款”。新《保险法》规定，如果保险公司无法确定赔款数额，并不意味着理赔工作一直停滞不前。保险公司自收到客户索赔申请和有关证明、资料之日起60天内，无法确定赔偿或者给付保险金的数额时，要遵循先行支付原则，也就是先将能够确定的数额支付，待确定最终理赔数额后，再进行相应差额支付。

维权关注时效

保监会法规部主任杨华柏指出，新《保险法》对于理赔时限的设置体现了维护消费者利益的初衷，相关时限的确定也综合了保险公司在理赔操作实务中的情况；对于保险消费者而言，一定要在投保时多了解保险合同中有关理赔方面的内容，在保险事故发生时，尽可能保留好相关凭据，向保险公司提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

值得注意的是，保险消费者在维权方面也需注意时效。例如，以人寿为标的的险种，客户向保险公司请求给付保险金的诉讼时效期间为5年，其余险种的诉讼时效期间为2年。这两个诉讼时效期都是从客户知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

实践中，投保人、被保险人或受益人在发生保险事故后，若未在保险合同约定的期限内通知保险公司，往往会遭到保险公司的拒赔。针对这一保险理赔中常见的问题，新《保险法》明确规定，只有在投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定时，保险公司对无法确定的部分，才能不承担赔偿或者给付保险金的责任。但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第五篇：网络对青少年影响调查

网络对青少年影响调查

一：关于青少年网络状况概况

在北京、上海、广州、成都、长沙五城市青少年互联网状况及影响的调查报告中显示：青少年上网的用户中，男生略多（56．6％），年级越高，用户比例越高。其中，高中生占高中生的56％，初中生占初中生的36％，小学生占小学生的25．8％。在用户总体中，初中生所占比例最高，为42％，其次是小学生和高中生。调查还显示，父母学历越高，其子女用户比例越高。青少年对利用网络帮助学习的看法。根据调查，不论是男生还是女生，是学生还是青工，青少年上网的目的主要是获取各方面的信息，比例占57％；其次是获取学习资料，占53％；娱乐占43％；还有聊天和交友，分别占23.3％和21.3％。在谈到利用网络信息资源进行学习时，许多青少年认为存在很大困难，主要原因是：经济条件不允许（占23％），信息混乱（占33％）。从中可以发现青少年还没有认识到网络这一巨大资源的真正价值，多数青少年仅仅为其新颖的信息传播和交流方式所吸引。偏重网络娱乐应用是中国青少年网络应用的特点之一。青少年在网民网络音乐、网络视频、网络文学和网络游戏上的使用率分别为88.1%、67.0%、47.1%和77.2%，均高于整体网民平均水平。

青少年对网络未来发展前景的看法。对于网络未来的发展，有43.3％的青少年认为“前景广阔”，有34.3％的青少年认为“将改变一代人的生活方式、生存观念”，仅有2.3％的青少年认为未来的网络“没有什么大发展”。数据显示，大多数青少年已逐步接受着这场来势汹汹的信息革命，并正在不断的适应它，对网络所带来的一系列变化也具有一定的思想准备。

青少年用户上网目的分为实用目的、娱乐目的、网络技术使用和信息寻求。超过50％的使用率的功能有网络游戏（62％）和聊天室（54．5％），其次是使用电子邮件（48．6％）。约50％的青少年用户有保持电子邮件联系的朋友；25．2％的青少年用户在聊天室或BBS上经常发言；37．6％的青少年用户使用ICQ与认识或不认识的朋友联系。青少年对互联网的需求主要是“获得新闻”、“满足个人爱好”、“提高学习效率”、“研究有兴趣的问题”以及“结交新朋友”。

二、青少年上网的基本情况

（1）网络购物

整体来看，中国青少年网民在商务类应用方面较不活跃，网络购物和网上支付的使用率分别为26.5%和22.9%，均略低于网民整体。

但是，各个群体差异较大，大学生网民群体使用网络购物的比例达43.1%，高出整体网民15个百分点。非学生青少年网民使用网络购物的比例也达到31.9%。中小学生网民由于年龄、购买能力等方面的原因，在网络购物等交易类应用上的使用率较低。

（2）网上支付

2009年，中国青少年网民使用网上支付的比例为22.9%。有40.1%的大学生网民使用网上支付，高出全国网民平均使用率15.6个百分点。随着越来越多的学校和考试机构开通网上支付功能，学费和各类资格考试的缴费都可以通过更为便捷化的手段进行，网上支付在大学生群体中的使用情况较为普遍。与网络购物使用率相似，中小学生网民网上支付的使用率普遍较低。

（3）网上娱乐

偏重网络娱乐应用是中国青少年网络应用的特点之一。青少年在网民网络音乐、网络视频、网络文学和网络游戏上的使用率分别为88.1%、67.0%、47.1%和77.2%，均高于整体网民平均水平。

（一）网络对青少年的正面影响

第一，可以开阔视野。因特网信息量大，信息交流速度快，自由度强，实现了全球信息共享，青少年在网上可以随意获得自己的需求，在网上浏览世界，认识世界，了解世界最新的新闻信息，科技动态，青少年在网上交流、交友的自由化，使青少年交往的领域空前地宽广，极大地开阔了青少年的视野，给青少年学习、生活带来了巨大的便利和乐趣。互联网为青少年获得各种信息提供了新的渠道。获取信息是青少年上网的第一目的。当前青少年的关注点十分广泛，传统媒体已无法及时满足青少年这么多的兴趣点，互联网信息容量大的特点最大程度地满足了青少年的需求，为青少年提供了最为丰富的信息资源。现在，互联网正在成为青少年获取种种信息的最佳来源。

第二，可以加强对外交流。网络创造了一个虚拟的新世界，在这个新世界里，每一名成员可以超越时空的制约，十分方便地与相识或不相识的人进行联系和交流，讨论共同感兴趣的话题，由于网络交流的“虚拟”性，避免了人们直面交流时的摩擦与伤害，从而为人们情感需求的满足和信息获取提供了崭新的交流场所。青少年上网可以进一步扩展青少年对外交流的时空领域，实现交流、交友的自由化。互联网有助于拓宽青少年的思路和视野，加强青少年之间的交流和沟通，增强青少年的社会参与度，开发青少年内在的潜能。由于互联网的包容性，使上网的青少年处于和现实生活完全不同的环境中，在思考的过程中，青少年不仅锻炼了自己独立思考问题的能力，而且也提高了自己对事物的分析力和判断力；网络的互动性使青少年可以通过网上聊天室或者是BBS等方式广交朋友，参与社会问题的讨论，发表观点见解；而网络的无边无际也会极大的激发青少年的好奇心和求知欲，使其潜质和潜能能有效地开发出来。

第三，可以促进青少年个性化发展。世界是丰富多彩的，人的发展也应该是丰富多彩的。因特网就是一个提供无限多样的发展机会的环境。青少年可以在网上找到自己发展方向，也可以得到发展的资源和动力。他利用因特网就可以学习、研究乃至创新，这样的学习是最有效率的学习。

第四，可以促进青少年的学业。因特网上的资源可以帮助学生找到合适的学习材料，甚至是合适的学校和教师，这一点已经开始成为现实。这里值得提出的是，有许多学习困难的学生，学电脑和做网页却一点也不叫苦，可见，他们的落后主要是由于其个性类型和能力倾向不适从某种教学模式。可以说，因特网为这些“差生”提供了一个发挥聪明才智的广阔天地。美国的一些专家学者将计算机技能作为未来成功青年所必须掌握的五项基本技能之一，因为在互联网上，我们几乎可以找到涉及人类生活的所有方面的各类信息，对能够熟练使用计算机的青少年来说，可以说是取之不尽、用之不竭、学之不完的知识宝库

（二）网络对青少年的负面影响

由于当前家庭教育、学校教育侧重于学业成绩，学生的学业负担和心理压力比较重，网络极易成为许多青少年躲避负担和压力的“防空洞”，并沉迷其中不能自拔。互联网上鱼龙混杂、泥沙俱下的现象严重，青少年不具备较高的识别和判断能力，无法自觉抵御不良信息的影响。

1、青少年上网的弊端：

一是上瘾问题。众多青少年学生长期沉缅于网络之中，有的已出现了网络病症。导致青少年学生出现了精神和躯体的病症，影响了青少年的健康成长。

二是部分不健康网点问题。因特网上有一些宣传黄色、暴力等内容的网站，还有一些政治上反动的网站。家长最担心的就是孩子容易受到他们的影响。

三是荒废学业问题。青少年自控能力比较差，又不善于取舍，沉湎于网上浏览而荒废学业的可能性是很大的。对这个问题不可忽视。四是诱发青少年犯罪问题。网上的内容良莠不齐，尤其是一些反动迷信、黄色网站网页的不健康内容，使已处于人生观、价值观成形期的青少年，分不清真善、好恶，缺乏判断是非的能力，从而导致青少年误入歧途，走上犯罪的道路。

五是网上交友的问题。网上交友聊天是当前青少年上网的主要目的。通过问卷分析，青少年与网友见面的占11.5%，从不见面的占56.3%，偶尔联系的32.2%。网上交友都是在“背靠背”的情况下进行，易使青少年产生说谎、虚拟的心理反映，与网友见面潜在着极大的危险性，我市就发生过五名高校大学生与网友见面遭强奸的事件。因此，网上交友不慎极易使青少年的自身利益受到侵害。

由于青少年身心发展的不成熟性、网络的特殊性和网络发展的不完善性，我们在看到电脑网络对青少年心理发展与健康的积极影响的同时，更应该看到它的消极影响，并引起足够重视。现代城市青少年的生理成熟提前与心理成熟滞后、生理心理发展与社会环境教育往往会产生矛盾，这些矛盾处理不好很容易导致他们不健康心理的产生。网络正处于飞速发展的上升时期，存在着许多不成熟、不完善之处。互联网上的信息丰富、庞杂，正反交错，泥沙俱下。现在，大多数青少年用“脑”、触“网”的动机是娱乐为主，而不是家庭和学校所希望的学习为主，他们难于抵御游戏、聊天、娱乐时尚网站等的诱惑，并沉溺于其中，这种不科学、不合理地用“脑”、触“网”对他们的心理发展与健康无疑会产生非常不利的负面影响。主要表现在以下几个方面：

第一，引发青少年网络依赖，恋网成瘾。有研究者认为网络依赖与赌瘾和酒瘾是相似的：一上网就异常兴奋，上不了网就心烦手痒，严重者整天整夜沉溺于电脑网络，导致体能下降、生物钟紊乱，注意力难于集中、情绪低落、思维模糊、头昏眼花、双手颤抖、疲乏无力、食欲不振等等不良生理和心理反应，严重者出现体能衰竭或精神异常。

随着科学技术的飞速发展，更方便，更安全、更快捷的过滤软件会不断出现。尽管网络对青少年存在一定的危险，社会、学校家庭应该予以监督，但完全没有必要“谈网色变”。其实，在科学技术日新月异的今天，青少年远离网络，望网生畏，被新技术甩在身后才是最大的危险。