蒙华铁路爆破施工 纪实Microsoft Word 97 - 2003 文档

第一篇：蒙华铁路爆破施工 纪实Microsoft Word 97 - 2003 文档

蒙华铁路鏖战急

—神威爆破公司蒙华铁路MHTJ-18标段爆破施工纪实

蒙华铁路 MHTJ-18标段爆破作业项目，是南阳神威爆破公司近几年来承包的最大爆破工程项目。自2015年9月开工以来，在公司董事长徐宜敏的坚强领导和总经理吴群钊的具体组织下，项目部全体人员不畏艰险、科学施工，在发展目标上以高于他人的工作标准，在施工组织上以先于他人的工作举措，在创先争优上以强于他人的进取精神，在顾全大局上以严于他人的责任担当，认真做好每一次爆破施工，树立了神威爆破的良好形象。

履职尽责勇担当

“干一项工程，树一座丰碑，交一方朋友，占一方市场”。南阳神威爆破公司的经营理念早已在公司全体干部员工灵魂深处扎根、开花、结果。

蒙华铁路是国内最大规模运煤专线——蒙西到华中煤运铁路，规划设计输送能力为2亿吨/年，是国家“十二五”发展规划的重点建设项目，是国务院在基础设施领域首批推出的社会资本参与建设营运的示范项目。“蒙华铁路”北起于内蒙古鄂尔多斯市的浩勒报吉，沿线途经陕西、山西、河南、湖北、湖南省，终点止于江西省吉安市，全长1814.5公里。其中，河南境内线路正线长度为338公里，途经三门

峡、洛阳、南阳、邓州；沿线设10座车站，静态投资估算386.6亿元。蒙华铁路建成后对构建我国“北煤南运”新通道，完善路网布局，保障豫鄂湘赣等华中地区能源供应具有十分重要作用。

蒙华铁路南阳段长约117.42公里，途经我市西峡(约85.45公里)、内乡(约26.08公里)、淅川(约5.89公里)，设西峡东、内乡西、淅川3座车站，估算投资约120亿元。MHTJ-18标段途径西峡县丹水镇、田关乡，内乡县赵店乡、湍东镇、师岗镇，邓州市十林镇及淅川县厚坡镇，正线长度49.787km。2015年8月7日，蒙华铁路南阳段建设正式启动，该项目建设工期5年，2019年年底建成通车。

蒙华铁路 MHTJ-18标段的爆破作业项目分布在西峡县、内乡县境内，按照区域划分为三个工区，西峡县丹水镇、田关乡为一工区，内乡县赵店乡、湍东镇为二工区，师岗镇为三工区。爆破总方量约为510万m³，其中路基爆破方量为470万m³，隧道爆破方量为40万m³。隧道总长度为4345m，自北向南分别是方山1#隧道、方山2#隧道、红土领隧道，长度依次是1135m、215m、2995m，合同约定22个月完成。

有多大的担当才能干多大的事业，尽多大的责任才会有多大的成就。工期紧、工程量大、地址复杂、条件艰苦、任务繁重，严重考验着神威爆破公司的干部员工。从前期与业主谈判，到开工后的施工组织，都展现了神威爆破公司“不

畏艰险、顽强拼搏、顾全大局、奋勇争先”的企业精神。神威爆破公司向中电建路桥集团有限公司承诺：“一定按照合同计划要求，按时、安全、高效完成爆破施工任务。”公司全力抓好开工管理和爆破服务，定期召开项目运行协调会，盯现场、促进度、保工期，对项目的运行过程进行总体把握、动态跟踪和组织协调，强化各参战单位和人员的现场施工及安全管理，全力以赴做好每一项工作，完成好每一项任务，干好每一个工程。向用户提供优质、高效、低耗、快捷的爆破服务，得到了业主一致好评。勇于吃苦闯难关

爆破作业是一件十分艰苦和充满危险的工作。蒙华铁路MHTJ-18标段项目一工区主要为路基爆破，二工区和三工区有路基爆破和隧道爆破。路基开挖和隧道爆破将用到二号岩石乳化炸药、工业导爆索、毫秒延期导爆管雷管等民用爆炸物品，采用预裂爆破、光面爆破、松动爆破等爆破方式。尤其是隧道施工实行24小时不间断作业，爆破服务必须跟上，蒙华铁路 MHTJ-18标段项目部提出“神威爆破实行一天24小时全天候服务，满足业主一切合理的爆破施工需求，决不能因爆破服务跟不上耽误一天工期”工作目标。

项目部人员有一种披荆斩棘、勇往直前的创新精神；一种恪尽职守、埋头苦干的奉献精神；一种干一行爱一行，钻一行精一行，勇创一流的敬业精神。他们坦然正视困难、积

极克服困难，勇于闯关夺隘、爬坡过坎，做到了担责不误、苦累不计，临难不却、履险不惧、受屈不叫。用青春书写灿烂，用汗水诠释辉煌，用智慧和责任，把不可能变成了现实，用执著和勇气，在蒙华铁路施工工地上谱写了一曲神威爆破人攻坚克难、决战决胜的华美乐章。

到蒙华铁路项目部采访是我早有的想法，2016年7月22日，我终于如愿以偿，在蒙华铁路项目部工作人员陪同下，我来到方山1号、方山2号及红土岭隧道施工工地采访。

在路上，工作人员告诉我，神威公司与标段的承建方中电建路桥集团有限公司签订了爆破服务协议，按照合同履约向业主提供优质的爆破服务是我们义不容辞的职责。自去年开工以来，我们项目部严管理，树形象，闯市场，以一流的技术、一流的服务满足了业主的需求，和业主配合非常默契，确保了工程的正常进展。

不似战场，胜似战场。都说隧道施工艰苦，尤其是三伏天时的隧道施工更是艰苦，这一点我在采访中完全领略到了。

这是一个十分炎热的日子，内乡天气预报温度25度到35度。

进入红土岭隧道施工工地，“责任重于能力，意志创造奇迹”10个大字映入眼帘。业主方告诉我说：“南阳神威爆破人，时间观念强，特别能吃苦，爆破施工安全高

效”。

隧道不远处，是施工人员生活作息的工棚，在每个面积仅有10平方米左右的在工棚里，住着4个员工。工棚内尽管风扇不停的吹着，但是温度仍然达到37度以上。员工们告诉我，工棚内有时的温度高于室外温度，只有不停在地面上洒水才能稍稍降低一点温度。

在工棚里，我见到了公司现场爆破作业人员，他们对我说：“方山1号、方山2号及红土岭三条隧道同时施工，每天需进行9至12次爆破作业。隧道内施工条件非常艰苦，光线暗、气味大，运渣车频繁出入洞内，汽车排出的尾气、爆破后的炮烟，呛得人直想呕吐。白天还好说，夜晚很不习惯，夜里通常要起来三四遍。尤其是深夜零点以后，每做完一次爆破，一个多小时后还要放进行二次作业，中间不能回工棚休息，只好在隧道口铺上一块纸板迷糊一下。再苦再难，我们咬牙也要坚持，坚决满足业主方的爆破需求”。从现场作业人员们的身上，我看到了特别能吃苦、特别能战斗的神威爆破人。

严格规矩保安全

安全是做好爆破工程的重中之重，严格操作规程是确保安全爆破的根本途径。“全程服务，一事不出，一人不伤”，是要求，也是承诺，神威爆破公司蒙华铁路项目部以出色的服务备受各界好评。

董事长徐宜敏在年度工作报告中说：“要从规范管理入手，进一步做大、做强、做优爆破服务。要严守规矩，切实转变旧的经营观念和作风，以法律法规和公司规章制度为准绳，在公司上下把严的意识、严的规矩、严的风气树起来，把实的作风、实的责任、实的措施立起来。”

神威爆破公司蒙华铁路 MHTJ-18标段项目部在工程施工中努力把徐总的要求落到实处，要求全体作业人员清晰认识到违规就要出局的严峻现实，以奋发有为的精神状态、扎实有效的安全措施、一丝不苟的工作作风，切实搞好安全爆破工作。

为确保安全，蒙华铁路 MHTJ-18标段项目部在爆破施工中，认真贯彻落实公安部《从严管控民用爆炸物品十条规定》和《南阳市公安局民用爆炸物品安全管理暂行规定》，严格按照《南阳市公安局民用爆炸物品配送及爆破作业一体化管理模式实施办法》，加大对爆炸物品使用、配送、存储和爆破作业现场管理力度，扎实做好爆品防盗窃和流向的管控工作。

无论是炸药装车、运送、卸车，还是炸药装填、爆破作业，仓库保管员、危运司机、押运员、现场安全员、爆破员都高度警醒。他们深深知道在隧道施工，稍有疏忽就可能给施工作业带来巨大的风险。工作中，他们严格按照操作规程，爆破作业前后他们冒着洞内炮震后石块随时可能掉落的危

险，认真清理作业现场，努力实现“不流失，不炸响，零事故、零隐患、零伤亡”的工作目标。

神威爆破公司师岗配送站仓库，负责蒙华铁路 MHTJ-18标段项目的爆品供应。仓库全体人员无论星期天、还是节假日，都严格值班制度，24小时坚守，确保隧道施工随时用药。2016年春节，初一下午，正沉浸在春节欢乐气氛中的仓库工作人员，接到隧道施工急需用药的通知，全部放弃春节休息，立即赶赴远在十几里外的仓库，及时将爆品发送到工地。

攻坚克难的吃苦精神、过硬的技术实力和高品质的服务，使神威爆破公司在蒙华铁路施工大军中成为一支当之无愧的劲旅。在项目部安全高效地服务下，目前，方山1号隧道已掘进573米，方山2号隧道已掘进205米，红土岭隧道已掘进1020米。（截止采访当天）

荣誉见证过去，实力见证未来。面对成绩，项目部人员告诉我，工作做得还不到位，努力的空间还有很大，今后将再接再厉，再创佳绩。

河南久联神威民爆器材有限公司宣传部 二0一六年八月三十日

第二篇：中铁十七局蒙华铁路安塞概况情况

中铁十七局集团蒙华铁路四标

关于安塞境内征地拆迁及工程实施情况的汇报

坪桥镇人民政府：

由中铁十七局集团中标承建的蒙华铁路第4标段，北起靖边县龙洲镇，南至安塞县坪桥镇银山峁，线路全长14.2公里，其中：贵县境内约5.038公里，主要工程量有：隧道3座计3554.6延米；桥梁5座计延1085.24米；涵洞1座计76.5米；路基共三段计394.68延米。沿途涉及屈家畔、王家湾两个自然村4个村民小组。我们自8月初进场以来，承蒙贵县各级人民政府、各部门和沿线人民群众地亲切关怀与大力支持，前期准备工作进展顺利，征地拆迁平稳推进，拌合站、钢构件加工厂、施工便道等大小临设施已基本完成，部分主体工程已进入正常施工。

一、征地拆迁完成情况：

截止目前，已完成永久性征地104.26亩，占计划用地的75%，王家湾大桥1-6墩红线内的鱼塘、房屋未，银山峁道路改移等两处约20亩未征。完成临时征地226.16亩，占临时用地的计划66%，尚有一处施工便道、一处弃碴场约130亩临时用地未征；有两处鱼塘、两处房屋等待拆迁。

二、施工进度完成情况：

1、新修施工便道1.38公里，完成计划的90%；

2、施工队伍驻地、拌合站、钢构件加工厂等完成87%；

3、银山峁1#隧道已完成边仰坡刷坡喷锚，银山峁2#隧道已进洞10.4米，王家湾大桥7-9墩已具备开钻条件。

三、存在问题：

一是施工期间需利用马(家园)屈(屈家畔)路约3.2公里(通村公路)、206省道约2.4公里，开设公路平交道口两处，地方道路管理站要按相关文件收取公路占用费、养护费、超限超载费、道路损毁押金等相关费用。二是施工用水水资源评估费等问题需政府统一协调。

上述问题恳请县委、县政府出面协调各相关部门,减免部分收费或者统一制定一个合理的收费标准,以减轻企业负担。

2015年10月8日

第三篇：爆破施工方案

淄川生活垃圾焚烧发电项目

地基爆破工程

松动性控制爆破方案

设 计 人：

审 核 人：

施工单位：山东黄河建工有限公司

第四篇：爆破施工流程

惠农项目部

爆破施工标准流程

及操作规范

编制： 日期：

审核： 日期：

批准： 日期：

惠农项目部

爆破施工标准流程及操作规范

施工流程：

一、装药前工作流程：班前任务布置→技术交底→进场前的准备工作→进场→

炮区警戒设置→炸药雷管临时堆放点确定→炮孔清理→现场技术员验孔并做技术确认。

二、火工品进场工作流程：卸货→台账登记 →炮孔分药→雷管检测并加工→

炮孔雷管分发→起爆药包制作。

三、装药及后期工作流程：装药→堵孔→网络连接→炮区检查→起爆站设置

→警戒工作安排→起爆站准备工作→起爆→爆后炮区检查→意外情况处理→解除警戒→撤场 各工艺环节操作规范：

一、班前任务布置：明确施工地点、总装填孔数和总用药量，并根据工作面情况做好施工人员的配置及具体安排，明确任务完成的时间。

二、技术交底：对前排抵抗线、孔径、孔深、孔距排距、孔内状况（有无水）、延米装药量、填塞长度、起爆段别设置、网络连接方式、起爆方式等作出明确的说明，并提出施工要求和施工中应注意的事项。

三、进场前的准备工作：要求施工人员着装整齐，带齐带够施工所需的用具及饮用水。

四、施工用具主要有：起爆器、母线、四通、剪刀、炮棍、吊绳、铁锹、雷管箱、手机箱、对讲机、炮区警示旗、警戒带、警戒旗、油布等。

（要求：起爆员准备起爆器、母线和击发针，负责装药的爆破员准备炮棍、吊绳、油布和雷管箱；连网人员负责准备四通及剪刀；堵塞人员负责准备铁锹；安全员负责准备炮区警示旗、警戒带、警戒旗、手机箱；所有有对讲机的人员各自准备自己的对讲机。）

五、进场：驾驶员要严格遵守交通规则，全程限速40公里，雨、雪天酌实情待定。

六、炮区警戒设置：离炮区作业面边界30米外四周设置警戒线（特殊情况视现

惠农项目部

场而定），在交通道路入口和有危险源的地方设置警示标牌，并在炮区边界醒目位置树一杆大旗，警戒线离地面高度大于1.5米，警戒范围要安排专人看守。

七、炸药雷管临时堆放点确定：在炮区警戒线外选取合适的地方，炸药和雷管的存放点间距不小于30米，并在存放点外围合适的范围内设置警戒线和警示牌。要求炸药的存放点道路和场地大小必须具备运输车辆同行的条件。

八、炮孔清理：每个装药孔必须进行清理，清理标准为装药时不得有岩渣随药进入孔内即可。要求离炮孔周边清理范围不小于20厘米。

九、现场技术员验孔并做技术确认：装药前现场技术员要在矿方钻孔人员的引导下对炮孔进行了解和验收，了解孔间、排距，孔深情况，孔内状况，清点孔数，确定总装药延米量，做好爆材的分配计划。

十、卸货：卸货要轻拿轻放，禁止抛掷；药堆码放整齐，要求袋装码高不超过8袋，箱装码高不超过5箱。药堆码放药便于清点确认。

十一、台账登记：台账登记要符合相关的管理规范（包括文字记录、手持机的操作和单位及个人卡的使用），现场对进货量和收货量要进行确认，做到准确无误，台账登记书写要清晰整洁，严禁涂改和记录错误，做到谁领用谁签字。最后经矿方负责人确认，审签好炸药、雷管现场用量确认单。

十二、炮孔分药：各炮孔按照计划用量进行分发，原则上要求人工扛运，也可以酌情考虑在炮区范围内装载机配合分药，但要做好安全防护措施。具体要求是装载机铲斗内侧用油布进行包裹防护，装载机在行走过程中严禁碾压或碰触药包，装、卸时铲斗放定由人工进行轻拿轻放，严禁在矿区用其它运输工具（专用运输车辆除外）长距离运输炸药。

十三、雷管检测并加工：使用前目测雷管的外观，导爆管粗细不均或管壳有锈蚀现象或导爆管和雷管结合部有松动或脱落情况的不得使用；雷管分发前对导爆管脚线进行盘把加工，要求规范缠把的手法，盘把要便于下一工序的施工，加工人员间距不小于2米，同时做好静电和杂散电流的防范措施。

十四、炮孔雷管分发：按计划的起爆方案分发不同段别的雷管到指定的炮孔口，惠农项目部

每孔2发。

十五、起爆药包制作：用木质锥具在起爆药包中心位置扎眼放置雷管。要求雷管体全部插入药卷中，雷管底部朝向孔底方向，严禁导爆管脚线打死折，捆绑要保证在药包施工过程中雷管不得脱离药包。

十六、装药：按设计药量进行装药，严格控制装药高度，严禁装药过程中出现卡孔现象或药、渣混装现象。要求起爆药包放在距孔口4米的位置（孔深4米以下的放在孔底），孔口不得留残药，雷管剩余导爆管盘把放在孔口，严禁拉开散落在炮区内。

十七、堵孔：装药后剩余炮孔深度全部填堵至炮孔口，填塞用渣最大颗粒不超过2厘米，填塞过程中严禁破坏孔内或孔口的导爆管，如出现意外要及时报告。

十八、网络连接：网络采用抓把和四通连接相结合的方式进行联接，炮区主线需走双线，且双线之间需多搭桥，网络完成后，联网人员要做最后的检查工作，保证网络的可靠性。要求：

1、雷管连接导爆管时应反向连接，即聚能穴与传爆方向相反；

2、聚能穴到导爆管端头距离不小于30厘米；

3、每把导爆管用两发雷管起爆，但每把爆导爆管的数量不得超过12根；

4、传爆雷管应位于导爆管的中央，不能有太大的偏移或放在一侧；

5、绑扎牢固，不得有轻微的松动； 6、4根导爆管插入四通时口要对齐，四通连接要牢固；

7、严禁将四通结点放置在灰土中，杜绝四通内进灰、进水；

8、联网过程中产生的段截导爆管垃圾要及时清理，保持网络的整洁；

9、压把时须将把周围的导爆管顺开后平放在地面，用编织袋装土或细粉渣压在把上进行防护，以全部压住把子为标准；

10、开始联网，除网络施工人员外，严禁其他人进入网区，施工中如发现导爆管受损应及时报告。

十九、炮区检查：联网工作完成后，由网络工作人员对炮区做最后的清场检查，惠农项目部

做到炮区无爆材遗漏、网络连接无遗漏、无其他人员逗留、撤场和设备清理到位并符合安全距离的要求。

二十、起爆站设置：起爆站应设置在抛掷方向的背面或侧面，距离炮区边界不得小于120米，用挖机铲斗做掩蔽体。要求铲斗要背对炮区，远离陡坡面，平放在人员易撤离且较平坦的地面。

二十一、警戒工作安排：离炮区边界四周警戒距离不得小于300米（条件不具备时不小于200米），警戒点不少于3个，确保警戒圈内无人，设备安置距离不小于100米。要求警戒点布置时任务要明确，警戒工作开始后涉及到的路口要卡死至到警戒工作结束，指挥用语要规范，具体如下：

1、各警戒点汇报到位情况

警戒点依次回答：1号点已到位、2号点已到位……

2、各警戒点开始警戒，起爆站做好爆前准备（十分钟至十五分钟，起爆站准备完毕了，发出下道指令）

3、各警戒点汇报警戒情况

警戒点依次回答：1号点警戒完毕、2号点警戒完毕…… 警戒点正常后起爆点汇报：起爆站已到位

4、各警戒点请注意，各警戒点请注意：起爆点开始连线，起爆点开始连线，有特殊情况请及时汇报 起爆点汇报：起爆站连线完毕

5、各警戒点请注意，各警戒点请注意：起爆点开始充电，起爆点开始充电，有特殊情况请及时汇报

充电完成后起爆点回答：充电完毕，充电完毕

6、各警戒点保持高度警戒，现在开始起爆倒计时5.4.3.2.1起爆

7、各警戒点汇报安全情况，各警戒点依次汇报：1号点正常、2号点正常……

8、各警戒点保持警戒，等待炮区检查

炮区检查完毕汇报：炮区一切正常

惠农项目部

9、各警戒点解除警戒

起爆站准备工作：检测起爆器、起爆母线及击发针的性能及工作状态是否完好，要求击发针与导爆管连接端口不得进水或灰尘并保证导爆管质量完好，连接要牢固并用胶布多层捆扎；母线与起爆器不得虚接，起爆器要按规范的程序进行操作。

10、起爆：严格按照指挥员的命令完成起爆工作。

二十二、爆后炮区检查：检查爆破质量情况，盲炮情况，爆堆塌落后有无隐患情况，爆区边坡隐患情况。要求爆后15分钟才能进入炮区检查，检查人员要注意自身安全，检查工作由起爆站的人员负责。

二十三、意外情况处理：发现意外情况应及时报告现场负责人，经确认并制定出具体的处理措施后方可进行，问题严重的或不能及时处理要上报项目部和分公司，同时在现场采取防范措施，经批准后方可进行。同时按需要可以缩小

1、警戒范围。

解除警戒：确认爆后现场一切正常无隐患方可发出指令。

2、撤场：和矿方办理好施工的交接并告知对方在开挖过程中需注意的事

3、清点人员，收齐工具归队。在归队途中仍需执行车辆运输规范。二

十四、施工管理程序要求：

1、炸药、雷管分发工作完成后进行装药及后续工作，起爆药包制作要超前装药工作进行。

2、炮区每个环节的工作都要遵循从里到外的顺序进行。

3、装药、堵孔、打把、压把、联网等工序如何配置人力及后续工序何时开始视现场施工情况定，但必须按照先装药，后堵孔，再打把压把，最后联网的先后顺序进行。

宏大公司惠农项目部

年 月 日

第五篇：爆破施工安全措施范本

开挖、爆破施工

安全保护措施

一、工程概况：

1、工程项目名称：重庆龙德〃四季新城12#楼（即地下车库）

2、工程地址：重庆市渝北区两路组团果园片区E9-5/01号地块

3、建设单位名称：重庆市龙德房地产开发有限公司

4、施工单位名称：重庆超群物业发展有限公司

二、施工组织措施：

1、项目负责人： 邓明、邢相国

2、现场安全负责人： 陈代会

3、现场技术负责人：沙祖光

4、爆破操作员：杨思明

5、爆破器材库管员：李常容

三、施工期间对电力设施保护的安全措施：

（一）安全教育：

1、爆破开工前，必须对全体施工人员尤其是爆破操作相关人员进行安全教育，要让施工人员了解建筑工地附近的高压电网情况，以及电网的重要性和危害性，学习掌握防护措施。

2、在日常工作中，爆破操作相关人员应随时接受供电部门检查人员的安全指导。

（二）爆破开挖时的保护措施：

1、在边导线水平距离500米范围内爆破施工，必须严格按照

GBJ201-83《土方爆破工程施工及验收规范》和GB6722-86《爆破安全规程》执行。

2、场。

3、爆破现场必须安排专人管理。开始爆破前，管理员必须检爆破当日开工时必须将用于爆破覆盖的胶皮摆放在施工现查爆破数量、覆盖情况和其它安全措施落实情况，无安全隐患后方可进行爆破施工。

4、在导线向外延伸50米区域内爆破必须采取浅孔(孔深不大于2米)、少药(药量少于600克/孔)、小排距松动爆破措施，每次齐炮不超过4炮，爆破前应先进行试炮，确保安全且不构成威胁后方可进行爆破。

5、在导线向外延伸50米－100米处开挖，少药(药量少于750克/孔)、小排距松动爆破措施，每次齐炮不超过8炮。

6、在10KV线路电杆及拉线附近5米范围内禁止开挖，5米以外按1：1比例放坡；堆放弃土保证导线对地距离在6.5米以上，不得掩埋电杆及拉线。

7、施工期间以及开挖施工结束后若变电站围墙基础附近出现可能滑坡垮塌的情况，负责采取保护措施确保安全。

8、爆破作业时必须采用胶皮对炮眼、炮线进行有效覆盖，待双方现场监控人员确认安全措施后得到落实并签字认可后，方可进行爆破施工，以免导致飞石、炮线破坏电力设施。

9、夜间及能见度不良的气候条件下，不得进行爆破作业,并将

每日爆破时间进行明确（每日爆破时间段为：11：00：-13：00；17：00-19：00）。

10、如遇爆破孔内积水无法彻底清除时，一次齐爆数量必须减半。

（三）监督检查：

1、在日常施工中，我单位将安排人员每天对电力设施的各项保护措施进行自查，发现问题及时整改。

2、在日常施工中，随时接受供电部门的检查指导，对于供电部门检查人员提出的整改要求，我单位将积极配合落实。

3、若超出本措施约定的电力设施范围内施工，我单位将及时到供电部门补充制订安全保护措施。

监理单位（盖章，负责人签字）

年 月 日

建设单位（盖章，负责人签字）

年 月 日

施工单位（盖章，负责人签字）

2010年04月01日