推进便民化信息化制度化医保建设经验材料

推进便民化信息化制度化医保建设经验材料

为有效解决医保服务中群众反映的标准掌握不清楚、办理不够便捷等堵点、难点和痛点问题，XX县坚持问题导向，全力创建服务新体系、搭建线上新平台、构建反馈新机制，推动便民化、信息化、制度化医保建设，以“心服务”塑造为民医保新生态，逐步实现让参保群众在“家门口”就能体验到标准、规范、便捷的医保经办服务。主要做法是：

一、创建服务新体系，打造便民化医保

一是整合打造县级经办服务窗口。

制定了《关于深化医疗保障制度改革的分工方案》，明确“建立全县统一的医保经办管理体系”，将原分散在人社局和政务服务中心两处的医保窗口“合二为一”，投入30余万元对医保经办大厅进行全方位改造，增设至6个综合柜员制服务窗口，推出“优化医保服务10项清单”，跟进充实经办力量、明晰职能职责、规范经办服务，提供延时办、假期办、容缺受理等优化服务，实现转诊备案、个账一次性处理等16项业务即时办结，占比达60%。

二是规范提升镇村两级经办能力。

分批打造村（社区）“医保服务驿站”，统一配备驿站标识，张贴“医保服务驿站”分布地图，成为政策宣讲、即时办理的主阵地。以“便民惠民”为原则，开展“六个一”服务，即：一杯水、一把椅子、一个急救箱、一套充电设备、一台身高体重秤、一个血压测量仪，为群众提供有温度的暖心服务。下放参保登记缴费、异地就医备案、零星（手工）报销初审等10项经办业务，让老百姓不出村就能办理。

三是三级赋能开展“帮办代办”服务。

在县、镇、村三级医保经办机构张贴“帮办代办”事项服务清单，范围包含手工报销医疗费受理、异地就医备案、异地门诊慢性病备案等10余项业务。建立特殊群体、两病患者“关怀档案”，开展服务队上门帮办，免费提供查体、测量血压、送药上门等服务。突出医保政策宣传及健康咨询等服务项目，为群众提供专业、贴心的健康服务。

二、搭建线上新平台，打造信息化医保

一是全面铺开“互联网+医保”。

引导群众将各项政务服务事项在“临沂医保官网”、“临沂医保app”上自主办理完成，集成基本信息修改、城乡居民参保登记、灵活就业参保登记等27项业务均实现“网上办”、“掌上办”。依托县医保局微信公众号加强宣传引导，开展在线咨询、答疑，提高群众知晓率和使用率，让群众足不出户、动动手指即可完成事项办理。

二是广泛推开医保电子凭证。

推进医保电子凭证应用，实现60%以上本地参保人激活医保电子凭证，支持使用医保电子凭证在二级及以上定点医疗机构和定点零售药店实现全覆盖，二级及以上定点医疗机构，实现医保电子凭证和身份证在挂号、就诊、支付、取药等就医服务全流程的使用，进一步满足了人民群众对便捷医疗服务的需求。

三是梯次放开省内“一卡通行”。

为方便省内异地职工门诊就医购药，对定点医药机构实现巡检自查，确保全县符合条件的协议定点医药机构使用医保个人账户就医购药“一卡通行”，全年共完成202家，在省医保局组织的第三方巡检中100%通过。完成752家定点医药机构智能监控建设全覆盖，实现了医保事前、事中、事后全链条监管，进一步保障了医保基金安全。

三、构建反馈新机制，打造制度化医保

一是善用“好差评”机制。

在窗口设置“好差评”评价器和评价二维码，指导办事群众对窗口服务进行评价，使群众会用、善用“好差评”评价系统。对群众反馈的差评，通过处理整改后，及时跟踪回访，了解对差评办理和整改情况的满意度，打造核实、回访、整改、反馈的全流程评价处理机制。仍然整改不到位的，严肃问责，形成办理闭环，切实提升政务服务工作质效。

二是落实专人负责机制。

明确专人接受咨询、电话回访，归纳总结群众的意见建议。加强数据分析，综合运用“好差评”、12345热线等数据，整理群众办事中遇到的难点痛点，及时做好梳理，拿出解决对策，为下步工作开展提供指南。

三是构建督导考核机制。

出台了《关于建立月考核通报制度的通知》，明确镇村医保服务站点职责，压实工作责任。针对医药费用手工报销、转外就医备案、电话咨询查询、门诊慢特病病种待遇认定等民生高频事项，采用电话体验办理、现场体验办理、报销材料初审复审、现场检查等不同方式进行考核评价、排名通报，并将月考核成绩纳入全年考核评定成绩。考核通报制度有效提升了各医保服务站点工作积极性、工作效率，改善了“院端”医保服务水平。2021年平邑县医疗保险事业中心收到群众锦旗13面，群众表扬信16封，窗口服务水平极大提升。