病例一
病员：张××，性别：男，年龄：41岁，职业：农民
主诉：右面部肿胀流脓4月余
现病史：4个月前，右上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小时后，右面部不慎被锄头柄碰伤，微痛，皮肤未溃破，也未流血。第二天右面部开始肿胀、热痛。10天以后在当地“乡社医院”作切开引流，放出少许脓液，肿胀并未减轻，反而加剧。又用中药外敷，肿胀开始消退，但未完全消失。1月后口内右上牙龈处开始流脓，右面部也出现了3个瘘孔向外排脓，入院20天前，右上唇开始麻木，感觉迟钝，患病以来全身情况好，食欲正常，既往体健。无特殊。
家族史，既往史，略。
检查：发育正常，营养中等，神清合作
T37℃
P62次/分
R18次/分
BP118/76mmHg
胸部、腹部、脊柱四肢、神经反射正常
颌面外科情况：
面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛，眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽组织，该处有深达5cm探及软组织未达骨面，鼻尖、上唇偏向左侧，右上唇感觉迟钝，张口度正常，口腔卫生欠佳，765|缺失，8|叩痛+++，松动+，4-1|叩痛+-++，松动+-++，右上颌骨X线片检查(华氏位及上颌骨正侧位咬合片)。
右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有0.3×0.2cm2大小透光度增加区，近颧部下部有0.5×0.4cm透光度增加区，右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄。
思考题：
请提出诊断及诊断依据，并提出进一步检查及治疗意见。
答：1.诊断及诊断依据：（1）右侧眶下间隙感染
诊断依据：面部左右不对称，右面部上起眶下缘、下至鼻翼，内起鼻梁，外至颧突处为红肿压痛。4-1|叩痛+-++，松动+-++
（2）右侧上颌慢性边缘性骨髓炎
诊断依据：右侧眶下缘有病理骨折，靠内分有死骨形成，在眶下缘之颧部有0.3×0.2cm2大小透光度增加区，近颧部下部有0.5×0.4cm透光度增加区，故可判断为骨髓炎；眶下缘外侧有瘘管，深1cm，可探及骨面，颧部有一溃疡面约1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽组织，可知为边缘性骨髓炎，并且面部有3个瘘孔长期未愈，可知为慢性边缘性骨髓炎。
（3）右侧眶下缘病理性骨折
诊断依据：右上颌X线片检查右侧眶下缘病理性骨折
（4）右侧上颌窦炎
诊断依据：右侧上颌窦边缘不清浑浊，右侧鼻腔较左侧狭窄
2.进一步检查：CT、MRI、细菌学培养、药敏试验
3.治疗意见：（1）药物治疗：根据临床表现，细菌学培养及药敏试验的结果，给予足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法。
（2）外科治疗：切开引流排脓，拔除病灶牙。死骨摘除及病灶清除术，切除瘘管，刮除脓性肉芽组织。上颌骨手术同时行上颌窦根治术，彻底清除上颌窦内的炎性组织，术后应配合抗菌药物。
4.病例二
罗××，男，11岁，学生。
住院号：24702
主诉：左颞部肿胀张口受限及发烧5周(家属代述)
现病史：2010年元月15日玩耍坐小推车时摔倒，以左面部着地。第2日开始面部肿胀、张口受限，张口时疼痛，伴畏寒发烧，在当地治疗无效，第四日起肿胀严重，持续高烧，全身情况差。第五日来我院儿科救治，诊断为“败血症”，并收入儿科治疗。经用红霉素、庆大霉素静脉滴注，全身情况有好转，但仍高烧不退，左颞部肿胀剧烈，左眶部肿胀剧裂，左眼球突出，瞳孔扩大，在儿科治疗4日后请我科会诊，检查病儿以左颞部为中心肿胀，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份后至耳廓上份，前方包括整个左眶部肿胀，上下睑及眼球均比左侧明显突出，睑及球结膜水肿，眼球动度减少，瞳孔略大，左颧弓上皮肤略红，凹陷性水肿明显，张口度约0.5cm。左上前庭沟后份丰满，压痛。经检查确诊后在儿科床旁切开引流，此后全身症状及左颞部均明显好转，但半月前因引流管脱落，引流口部分愈合，且又引起左颞部肿胀及发烧，再次经我科会仍并重新切开引流后由我科每日去儿科换药，现血培养已转阴性，但左颞部仍有肿胀，转我科治疗。
既往体健：
个人史、家族史略
查体：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，营养发育一般，神清合作。头、颈、胸、腹、四肢、脊柱、神经系统均正常(详略)颌面外科情况：左颞部肿胀，皮肤压痛，无凹陷性水肿，贯穿引流管仍保持在引流口内，冲洗仍有浓液。左眼球略突出，但眼球运动正常，瞳孔等大，对光反射灵敏，张口度二横指。左上前庭沟后份略肿硬，有引流管从引流口中穿出。体验：Hb72g/L，Wbc
10600，淋巴37%，酸性8%。血培养(一)，脓培养：丙型链球菌生长。
尿：正常
思考题：
1．提出诊断及诊断依据？
2．提出治疗方案？
答：1.诊断及诊断依据：（1）败血症合并海绵窦静脉血栓炎：病史，Hb72g/L，Wbc
10600，淋巴37%，酸性8%。血培养(一)，脓培养：丙型链球菌生长。
（2）
左侧颞间隙感染：左颞部肿胀剧烈，左眶部肿胀剧烈，以左颞部为中心肿胀，上至左顶部及左额部，下至腮腺咬肌区上份后至耳廓上份。
（3）
左侧颞骨骨髓炎：病史持续时间，左颞部肿胀，皮肤压痛。
2.治疗方案：①结合药物敏感试验结果，予以足量、有效的抗生素治疗，全身治疗疗法。
②沿颞肌附着作弧形皮肤切口，引流排脓，冲洗上药，放置引流管。
③适当予以补充铁剂，改善贫血状况。
病例三
余××，女，22岁，未婚，工人
住院号：27160
主诉：右下后大牙区疼痛一周，右面部肿痛伴张口受限五天，发烧三天。
现病史：双侧下颌最后大牙区复发作炎症2年，以右侧为重，一周前右下后大牙区又开始疼痛，为持续钝痛，向右耳颞部放射，五日前开始右面部肿胀，伴疼痛，同时发现张口困难，吞咽食物时右咽部微痛，三日来右面部肿胀加重，自觉局部烧灼感。右面部疼痛剧烈，继续向右耳颞部放射，夜间疼痛更重，服止痛片也不能缓解。张口愈加受限，只能进食少许流汁，张口咀嚼及吞咽时均可使右面部疼痛加重。因此病员畏惧进食。三日来畏寒，发烧，全身乏力，只能卧床。发病以来曾在本市职工医院及我院门诊就诊，先后接受庆大霉素(8万umq12h)，卡那霉素(0.5mq12h)治疗3日，青霉素(80万umqb8h)，及链霉素(0.5gmq12h)治疗3日，(至昨日晚入院前为止)无效。于今日凌晨1时来我院急诊，诊断为“右面部多间隙感染”收入住院。
既往史：既往体健，按系统询问均无特殊可记。
个人史、月经史、家庭史略。
查体：T37.8℃
R18次/分
100/80mmHg
发育营养状况一般，自动体位，痛苦表情，神志清楚合作。
皮肤颜色略苍白，弹性正常，无皮疹。毛发分布正常，除右颌下淋巴结肿大(详见下述)外，其他浅表淋巴结未见明显肿大。
头颈部：头颅无畸形，双上下睑形态及运动正常，双眼球运动正常，瞳孔等大。对光反射直接(+)、间接(+)，巩膜无黄染。多外耳正常，听力正常，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛。鼻无阻塞；无分泌物，无畸形，鼻付窦区无压痛，面及口腔情况详见专科检查。颈软无强直，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
胸部：心肺检查(一)详略。
腹部：平坦柔软、肝脾未扪及，无压痛
四肢脊柱：无畸形，活动自如
神经系统：生理反射正常，无病理反射。
肛门生殖器：未查
颌面外科检查：
右侧面部弥散性肿胀、压痛，肿胀范围上至右颞部，下至颈上部，前至咬肌前缘，后至下颌后窝。咬肌区中上份为肿胀之中心区，皮肤略红，紧张发亮，挤压有凹陷性水肿。颌后区丰满压痛，未扪得明显波动感。左面部正常，右颌下区略肿胀，可触及肿大之颌下淋巴结，有压痛。张口度1cm，残根，略前倾，前倾阻生，冠周牙龈红肿糜烂，龈袋有脓性分泌物，余牙正常，右咽侧壁微有充血，无明显肿胀，悬雍垂居中。右翼颌韧带区及其外侧相当于升支前缘区粘膜肿胀，不红，压痛，相当于右上颌结节区之前庭沟肿胀，丰满，不红，有压痛，其余唇颊部粘膜正常。右腮腺导常口无红肿，有清亮唾液流出。
化验：
血：白细胞21000/mm
多核88，淋巴11，代核1。
尿：正常
讨论题：
1．你根据该病员的病史、体检可以做出什么诊断？你的诊断依据是什么？
2．请你提出具体治疗方案？
讨论题：
1．颌面部间隙感染时，哪些间隙可引起边缘性骨髓炎？对边缘性骨髓炎的诊断依据及处理措施有哪些？
2．急性化脓性冠周炎如系引流不畅，可引进邻近多间隙感染，请描述其扩散途径，可能累及哪些间隙，其典型症状及体征是什么？
答：1.诊断及诊断依据
（1）右面部多间隙感染（咬肌间隙、下颌下间隙、翼下颌间隙、颞下间隙）
诊断依据：①咬肌间隙感染：肿胀范围下至颈上部，前至咬肌前缘，后至下颌后窝。咬肌区中上份为肿胀之中心区，皮肤略红，紧张发亮，挤压有凹陷性水肿
②下颌下间隙：颌后区丰满压痛，右颌下区略肿胀，可触及肿大之颌下淋巴结，有压痛
③翼下颌间隙感染：吞咽食物疼痛，右翼颌韧带区及其外侧相当于升支前缘区粘膜肿胀，压痛，相当于右上颌结节区之前庭沟肿胀，丰满，有压痛
④颞间隙感染：病史，肿胀范围上至右颞部。
（2）
智齿冠周炎
诊断依据：前倾阻生，冠周牙龈红肿糜烂，龈袋有脓性分泌物
（3）
残根：专科检查
2.治疗方案：（1）行面部咬肌区穿刺，若脓液形成，则切开引流：若无脓液，则行全身抗生素治疗，理疗。
（2）穿刺同时做细菌培养，更换抗生素，抗生素治疗过程中，口内行冠周冲洗上药。
（3）待炎症得以控制后，行、残根拔除术，残根予以修复。
讨论1.（1）咬肌间隙、翼下颌间隙、颞间隙
（2）
边缘性骨髓炎的诊断依据：①感染来源：多为牙源性，以下颌智齿冠周炎为最多
②感染途径：首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿，再损害骨密质，如不及时治疗，可继续向颌骨深层髓腔发展
③临床表现：a：急性期：与颌周间隙感染表现相似，全身及局部症状明显，病源牙以及相邻多数牙出现叩痛、松动，甚至牙槽溢脓。患侧下唇麻木是诊断下颌骨骨髓炎有力证据。搏击上颌窦时，可有上颌窦炎症状，有时从患侧鼻腔溢脓。
b：慢性期：腮腺咬肌区呈弥散型肿胀，局部组织坚硬，并轻微压痛，无波动感，多有不同程度的张口受限，进食困难。瘘道形成和溢脓；死骨形成后，可从瘘孔排出小片死骨。瘘道探诊，可触及到骨面粗糙。全身症状不明显，进食、睡眠正常。
（3）
处理措施：①急性期：a.药物治疗：根据临床表现、细菌学培养及药敏试验结果，给以足量、有效的抗生素，同时注意全身必要的支持疗法。
b.外科治疗：切开引流排脓，除去病灶，尽早拔除病灶牙及相邻松动牙。
②慢性期：药物治疗。死骨刮除，拔牙或切开引流后，仍久治不愈瘘管，一般在病程2~4周后，行病灶清除术。
2.扩散途径：可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙感染
①常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间薄弱处发生皮下脓肿。当穿破皮肤后，可形成经久不愈面颊瘘。
②沿下颌骨线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘
③沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿的发生。
典型症状及体征：①咬肌间隙：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张张口受限
②翼下颌间隙：压痛史，张口受限。咀嚼及吞咽疼痛，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧可有轻度肿胀、深压痛。
③颊间隙：取决于脓肿形成后部位，口内粘膜红肿。触痛，张口受限。
④下颌下间隙：下颌下三角区凹陷性水肿，可触及波动感，淋巴结肿大、压痛。
⑤口底多间隙感染：弥散性肿胀，自发性疼痛、压痛，皮肤红肿、发绀，有淤斑，凹陷性水肿，吞咽困难，全身中毒症状。
⑥咽旁间隙：咽侧壁红肿，腭扁桃体突出，吞咽疼痛，进食困难，张口受限。
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END
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