外科病例分析题
一、张XX，男，25岁，由于未带安全帽在建筑工地上被高处落下的硬板砸伤右顶部，当时晕倒在地，神志不清，即被工友送入我院急诊科，到急诊科时病人清醒，诉头痛，左侧肢体稍麻木，查体病人神志清楚，GCS15分，双侧瞳孔正常，右顶部可见头皮肿胀，无裂口，左侧肢体肌力4级，左侧病理征阳性，余无特殊。
故行CT检查，在行CT检查过程中，发现病人意识障碍逐渐加重，后呼之不应（CT结果如右图），返急诊科查体发现右侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，左侧正常，左侧肢体偏瘫，急入脑外科，经治疗后痊愈出院。该病人的受伤机制？诊断？临床表现？治疗？
【受伤机制】：直接、加速损伤→颅骨损伤→血液积聚于颅骨与硬脑膜之间→血肿形成【诊断】：急性右顶部硬膜外血肿
【临床表现】：
1、外伤史：右顶部可见头皮肿胀
1、颅内压增高症明显
1、有进行性加重的意识障碍，或昏迷清醒后再度昏迷的过程，有中间清醒期；
2、瞳孔改变：患侧瞳孔散大，对光反射消失，一般认为瞳孔散大为脑疝形成的表现
3、血肿的对侧出现迟发性偏瘫；失语及锥体束征；左侧病理征阳性
【治疗】：
1、观察病情，监测生命体征，还需一些特殊监测（如CT检查、颅内压监测）
2、初始该病人GCS15分，属于意识清楚，而后昏迷。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒
3、防治脑水肿：脱水疗法、激素
4、手术治疗：硬膜外血肿清除术
5、对症治疗：降温，镇静，镇痛等
6、防止感染：应用抗生素
7、营养神经
二、李X，男，36岁，酒后驾驶摩托车撞至前方障碍物，后摔倒，右枕部着地，随即昏迷不醒，呕吐，被路人发现呼“120”送入我院急诊科。
查体：神志浅昏迷，GCS5分，左侧瞳孔直径约4mm，光反应消失，右侧正常，右枕部可见头皮肿胀，无裂口，急行CT检查，（CT结果如下图），并急入脑外科，经治疗后中残出院。该病人的受伤机制？诊断？治疗？
【受伤机制】：减速、对冲损伤→脑挫裂伤→皮质动脉或静脉破裂→血液积聚于硬脑膜下腔
【诊断】：急性左额颞顶部硬膜下血肿
【治疗】：
1、该病人GCS5分，处于昏迷中。昏迷期间应防止各种并发症，保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，营养支持，防止尿潴留，促进其苏醒
2、防治脑水肿：脱水疗法、激素
3、手术治疗：硬膜下血肿清除加去骨瓣减压术
4、对症治疗：降温，镇静，镇痛等
5、防感染：应用抗生素
6、营养神经
7、康复治疗
病例分析及答案：急性肠梗阻病例分析
病例摘要］男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检 2.B
超
1分 3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗
病例摘要：
女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。
患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。
既往无结核及手术史。
查体：T
37．4℃，P
70次／分，R
20次／分，BP
140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
辅助检查：Hb
130g／L，WBC
5．3×109／L
x线腹平片：右上腹可见液气平面。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据：8分
(一)诊断
1.肠梗阻(不全性)。(3分)
2.左半结肠癌可能性大。(2分)
(二)诊断依据
1.腹痛腹胀，停止排便排气，呕吐。(1分)
2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)
3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)
二、鉴别诊断：5分
1.Corhn病。(2分)
2.乙状结肠扭转。(2分)
3.肠结核。(1分)
三、进一步检查：4分
1.腹部B超。(1分)
2.钡剂灌肠造影。(2分)
3.纤维结肠镜检查。(1分)
四、治疗原则：3分
1.胃肠减压，输液，低张灌肠。(1.5分)
2.开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。(1.5分)
单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别
如有下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：
1.发病急骤，进展快，腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。
2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。
3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应(体温上升、脉率增快、白细胞计数增高)。
4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。
5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。
6.积极非手术治疗无效。
7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置、有假肿瘤状影或肠间隙增宽。
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END
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