第一篇：肝胆外科案例分析题
肝胆外科 1 肝破裂
案例分析：男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时。患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。化验：Hb 92g/L，WBC 12×109/L。腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂 4分(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史 1分 2.右上腹持续腹痛，向右肩放射 1分 3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 1分 4.血红蛋白偏低 1分
二、鉴别诊断(5分)1.单纯腹壁和胸壁挫伤 2分 2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)2分 3.肋骨骨折 1分
三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙 1分 2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁 2分 3.胸片 1分
四、治疗原则(3分)1.注意病情发展，必要时输血 1分 2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 2分 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽。
肝胆外科 3 肝癌
案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月。半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-)，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常。
辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30umol/L，DBIL10umol/L，ALP 188IU/L，GGT 64IU/L，A-FP 880ng/ml，CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)4分(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 1分 2.乙型肝炎病史 1分 3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 1分 4.B 超所见 1分
二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌 3分 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等 2分
三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查 1分 2.CT 2分
3.必要时行肝穿刺活检 1分
四、治疗原则(3分)1.手术 2分 2.介入治疗 1分 3.肝移植 1分
肝胆外科 3 肝癌
案例分析：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌
2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT
3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术
2.介入治疗
3.肝移植
肝胆外科 3/11 肝癌、肝硬化
病例分析：男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。l周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热(T37.8～38.7℃)，来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BPl00/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×l09/L。AST42U/L, ALT 56U/L, A/G=0.8, HBV-DNA3.78×l06copies/ml, AFP 480u g/L。
初步诊断： 1.原发性肝癌 2.乙肝肝硬化 3.脾功能亢进 诊断依据： 1.病史：
(1)中年男性患者，长期HBsAg阳性。
(2)临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。
2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。3.实验室检查：白细胞、血小板均降低(WBC3.5×l09/L.，PLT80×l09/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP>400μg/L。鉴别诊断 1.移动性肝癌 2.肝脓肿 3.肝炎 进一步检查
1.腹部B超，腹部CT或MRI;必要时行选择性肝动脉造影。2.胃镜或上消化道造影检查。3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。5.肝炎病毒相关性检查。治疗原则
1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。
3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。
肝胆外科5 胆道炎症
病例分析：女性，55岁，右上腹持续疼痛一周，加重伴发热一天． 患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射，伴恶心，未吐。发热38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。
既往无心肺疾患，无肝胆病史。
查体：T 38.5℃，P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg。急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧张，右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。
9辅助检查：Hb 120g/L，WBC 16．2×10/L，N 89％。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
答案：
（1）诊断及诊断依据： 诊断：急性胆囊炎。
诊断依据：①发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。②右肋下可及压痛之包块，局限性肌紧张，Murphy征(+)。③WBC上升，中性粒细胞增高。（2）鉴别诊断：
①胃扩张，胃炎或穿孔。
②肝脓肿。
③急性胰腺炎。（3）进一步检查：
①腹告口B超、CT。
②血尿淀粉酶，肝功能。
③腹部立位x线片。（4）治疗原则：
①抗感染，利胆治疗。
②开腹探查：胆囊切除术。
③对症治疗。
肝胆外科6 胆石症
病例分析：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院。患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-)，肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。
实验室检查：WBC5.0×109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8umol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3umol/L(正常值<6.00)。B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石 4分(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 1分 2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 1分 3.有胆囊结石病史 1分 4.实验室检查有轻度黄疸所见 0.5分 5.B 超示胆总管可疑扩大 0.5分
二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 2分 2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主 3分
三、进一步检查(4分)1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 2分 2.影像学检查：CT、钡餐 1分 3.必要时以ERCP或内镜超声协助 1分
四、治疗原则(3分)1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2分 2.或EPT手术 1分
肝胆外科6 胆石症
病例分析：女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多个强光团伴声影，移动（+），胆总管直径1.0CM。
1)最可能的诊断是什么？
2)若行手术治疗，术式是什么？
3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：
1）最可能的诊断是什么？ 胆囊结石，胆总管继发结石
2）若行手术治疗，术式是什么？
胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术
3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 有两种方法： 留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石。
肝胆外科6 胆石症
病例分析：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.胆总管结石
2．并发：化脓性胆管炎
梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征
2.DBIL(直胆)及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT
2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
肝胆外科7 胰腺炎
病例分析：男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时
要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?（1）诊断：疾病：急性胰腺炎（2）问诊内容 现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度 ② 有无进食油腻饮食或饮酒史 ③ 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 ④ 二便情况 诊疗经过
① 内科诊治过程 ② 血常规、淀粉酶检查结果 ③ 影像学诊断情况（3）相关病史
① 胆道系统疾患史 ② 胃炎和溃疡病史 ③ 酒精性肝病史及药物过敏史
肝胆外科7 胰腺炎
病例分析：女性，60岁，上腹痛2天，2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗 肾癌
病例分析：男性，35岁，尿频，尿急，尿痛伴血尿6月余 6个月前无明显诱因浙出现尿频，尿急，尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块......右输尿管全长显影，下段扩张明显，膀胱显影，容量小。
（一）、诊断1.左肾结核，左附睾结核，前列腺结核，膀胱挛缩。
（二）、诊断依据1.男性，尿频，尿急，尿痛伴初始及终末血尿2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染治疗药物无效3.左副睾尾硬结，双侧输精粗硬，前列腺不大质硬，不光滑4.胸片：右上肺有陈旧性结核病灶5.B超，VIP提示左肾结核。
（三）、鉴别诊断 1.非特异性膀胱炎2.泌尿系肿瘤3.泌尿系外伤。
（四）、进一步检查 晨尿检查结核杆菌，连续三天。
（五）、治疗原则 1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除2.术后继续联合用药抗结核治疗3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除。肝性脑病
病例分析：赵××，男性，56岁。主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。1该患者临床诊断有哪些疾病？
解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？
解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。3以上体格检查有何特点，说明了什么？
解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进行了进一步论证。
4该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml血液约含有20g蛋白质。5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？
解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH<6时，NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH>6时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸收。6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？
解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染及镇静剂过量等。
7该病的出血原因可能有哪些？应做哪些检查？
解说上消化道出血常见的原因有：①消化性溃疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以明确出血原因。8结合病情演变，此时该患者应如何治疗？ 解说
①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。
②针对肝性脑病a.减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食，杀灭肠道细菌，肠道酸化，食醋水灌肠等。b.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的失调：应用降氨药及支链氨基酸如谷氨酸钠、精氨酸及六合氨基酸等。c.对症治疗：纠正电解质紊乱、保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅，防治脑水肿。
案例短评本病例是上消化道出血后出现肝性脑病的典型病例。提示医生应熟知肝性脑病的诱因，对于肝硬化上消化道出血患者应及时预防肝性脑病的发生。
第二篇：肝胆外科简介.
肝胆外科简介
源于普通外科的云南省第一人民医院肝胆外科成立于1992年,是云南省卫生厅批准的云南省肝胆外科研究中心肝胆研究室；也是我省重点专科。在我省腹部外科学界，多个领域处于省内领先地位。以开展腹部疑难手术著称。其中开展了世界首例脾窝异位肝移植手术；并率先开展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技术为一身的离体肝脏肿瘤切除、自体肝移植高难度手术；填补了西南地区空白。该手术迄今为止全国仅开展4例，其中云南省第一人民医院肝胆外科就开展了二例，数量处于全国领先。另外，科室率先在省内开展了背驮式肝移植手术术式，并取得100％手术成功率的良好成绩；并在省内率先开展了门静脉切除、人造血管置换的胰十二指肠切除手术。近7年来，共获云南省科技进步奖11项，其中二等奖一项。科室拥有定额病床56张，科室人才聚集，医护人员共39人，正高级职称7名；副高级职称6名；中级职称16名，博士1人，硕士5人。
专科特色：⑴ 各种终末期肝病的肝脏移植；⑵ 各种肝癌的手术治疗及术后的综合治疗 ；⑶ 高位胆管癌的诊治； ⑷ 肝门部胆管狭窄的外科治疗； ⑸ 肝内外胆管结石的外科治疗及内镜取石； ⑹ 重症坏死性胰腺炎的外科治疗；⑺ 胰腺癌的手术及术后的综合治疗； ⑻ 疑难复杂的胆道病变的手术治疗及临床研究； ⑼ 微创外科：腹腔镜胆囊切除术；⑽ 腹腔镜肝囊肿开窗引流术及腹腔镜辅助脾切除、腹腔肿瘤切除手术等微创治疗；⑾ 复杂肝内外胆管结石的胆道镜的术中及术后取石治疗，晚期胆管癌的胆道镜下胆道支架植入手术等； ⑿ 十二指肠镜逆行胰胆管造影检查及十二指肠镜下十二指肠乳头切开、胆道取石、胆道内支撑引流等治疗。科主任莫一我教授为享受政府特殊津贴专家，从事普外科四十余年，先后荣获首届中国医师奖、第三届中国西部开发突出贡献奖等奖项，发表学术论文20余篇，是中华医学会云南省分会常务理事；云南省外科学会副主任委员。学术专长：肝移植、肝胆胰外科、普通外科。
第三篇：肝胆外科试题
贵州省医科大学附属医院肝胆外科测试试卷
姓名：
能级：
成绩：
一、名词解释（10分）
1.细菌性肝脓肿
是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。2.胆石病
是指发生在胆囊和胆管的结石。胆固醇结石多过于胆色素结石。女性发病高于男性。
二、填空题（20分）
1.胆绞痛发作时禁用（吗啡）。
2.急性胆囊炎的主要病因是（胆囊结石）。
3.原发性肝癌的临床表现最常见的是（肝区疼痛）。4.门静脉高压症形成后首先出现的病理改变是（脾大）。5.门静脉高压症胃底食管静脉出血造成死亡的主要原因（肝性脑病）。
6.门静脉高压症断流术的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原发性肝癌最常见的治疗方法是（肝叶切除术）。8.细菌性肝脓肿患者的脓液颜色是（黄白色）。9.阿米巴原虫入侵肝脏的途径是（经门静脉）。10.急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的梗阻因素是（胆管结石）。
三、单选题（20分）
1.十二指肠引流液不包括（A）
A、胃液
B、胆囊液
C、胆总管液
D、肝胆管液
E、十二指肠液
2.关于胆石病的描述，错误的是（C）
A、胆囊结石发病率高过于胆管结石
B、胆固醇结石多于胆色素结石
C、男性发病多于女性
D、胆固醇结石多见于胆囊
E、胆色素结石多见于短管
3.关于急性胰腺炎的临床表现不包括（C）
A、莫非征阳性
B、右上腹痛
C、多数患者伴有黄疸
D、疼痛常放射至右肩或右背部
E、可触及肿大胆囊 4.胆道蛔虫病疼痛的特点为（A）
A、剑突下“钻顶样”疼痛
B、持续性钝痛
C、阵发性绞痛
D、上腹部钝痛
E、持续性胀痛 5.关于急性胆囊炎的护理措施错误的是（E）
A、取平卧位
B、使用抗生素
C、密切观察生命体征变化
D、给予高热量、低脂肪、高维生素饮食E、给予吗啡止痛 6.肝外胆管结石的病理改变不包括（C）
A、胆管梗阻
B、继发性感染
C、肝内胆管狭窄
D、肝细胞损伤
E、胆源性胰腺炎 7.急性胆囊炎的主要病因是(B)A、胆道蛔虫
B、胆囊结石
C、胆囊管扭曲
D、急性胰腺炎
E、胆管狭窄 8.胆囊结石的治疗原则是（A）
A、胆囊切除
B、胆囊造口
C、解痉镇痛
D、胆总管探查E、控制感染
9.继发性胆管结石多是（B）
A、胆色素结石
B、胆固醇结石
C、混合型结石 D、胆汁酸结石
E、胱氨酸结石
10.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出现的并发症是（A）
A、癌肿破裂出血
B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性脑病
E、急性胃穿孔
四、简答题（50分）
1.简述原发性肝癌的临床表现。
肝癌的临床表现最常见的有肝区疼痛，半数以上的病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛；夜间或疲劳后加重。中、晚期病人的肝脏呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块。2.简述肝脏的解剖特点。
肝脏是人体最大的实质性器官。肝脏的隔面光滑隆凸，与横隔相贴附，脏面较平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲及右侧肾和肾上腺毗邻。肝脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝脏面有两个纵沟和一个横沟构成一个H形。
第四篇：肝胆外科2015工作总结
肝胆外科2015年工作总结
2015年在忙忙碌碌和不知不觉中走过，一年来，在院党委、院长的英明决策领导下，科室顺利完成了以何强同志为科主任的新一届领导过渡，在何强主任的正确带领下，在科室全体同仁共同努力下，肝胆外科基本完成院的各项任务，纯收入、手术量等指标在全院名列前茅。无重大医疗事故的发生，多项工作受到医院的好评，同志们在工作中，不怕困难，勇挑重担，顽强拼搏，敢于创新，在医疗、科研和教学方面取得了一定的成绩，当然也存在不足，在此对过去一年的工作做一下总结，以便今后能更好的工作。
1、政治思想方面
坚持共产党的领导，坚持社会主义道路，认真学习总书记关于“构建和谐社会”重要理论思想，政治思想水平有了进一步的提高。认真执行中纪委提出的各项规章制度。进行经常性职业道德、遵纪守法、廉政警示教育。加强行风建设，贯彻教育、制度、监督并重的预防和惩治体系。在工作中，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，视病人如亲人，全心全意为病人服务。树立廉洁行医、以病人为中心的理念，全科同志自觉抵制不正之风，认真贯彻民主集中制，按时召开科务会，强化职工民主参与科室管理工作。
2、有效解决看病贵的问题：降低医疗费用，减少病人经济负担。
合理用药是每一位医生应尽的责任和义务，通过加强科室管理，积极控制药占比，使病人切实得到实惠，减轻了病人经济负担。严格执行“一日清”制度，增加了医药费的透明度。
3、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念。
做到这一点，要在提高医疗技术水平和服务态度上下功夫，诚恳认真的工作方式、细致耐心的思想交流，与病人交朋友，用病人的口为我们做正面宣传。采取病人信息反馈制度，及时与出院病人进行沟通，使慕名而来的病人逐渐增加。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要加强对科室成员的形势教育，增强职工的危机意识、竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者，主动找市场、找病人的新观念。把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。
4、合理用药、合理收费，切实减轻病人经济负担。
合理用药不仅表现在对症用药，还表现在药物的合理应用方面。不仅要加强对药品各种知识的学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，精打细算，用最少的费用进行最好的医疗服务，这也是我们科努力的方向。严格执行一日清制度，耐心细致的解释病人提出的问题，让病人明明白白看病，明明白白花费。
5、以全体科务会的形式，加强科室管理，用各种制度来管理科室，加强三级查房制度的落实。认真落实每周非手术日制度，进行科室各项工作自查、整改、提高，于非手术日下午进行科室内部业务学习，同时邀请影像科（姚凤清）、感染管理科等相关科室，相互学习。
6、开展新技术、新业务：新技术、新业务是科室发展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年来主要作了以下工作。
1）、积极扩展腹腔镜手术的应用范围，腹腔镜是近年来兴起的新技术，具有创伤小、恢复快、美观的特点。我科腹腔镜的应用有较大发展空间。2015年，我科何强主任经过深思熟虑，合理选择病人，自主独立开展了腹腔镜肝切除手术11例，腹腔镜胆总管切开取石术9例，腹腔镜脾切除3例，腹腔镜胰体尾切除术1例，此类手术的成功标志着我院腹腔镜技术巨大提高，拓展了腹腔镜的应用范围。为我院争得省内知名度。同时大量开展腹腔镜胃切除术、腹腔镜结直肠切除术等。腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等已成为科室常规手术。
2）、我科与介入中心杨桂伦医师合作，开展各种肝癌的介入化疗栓塞治疗（TACE），取得良好的社会效益。与天津肿瘤医院合作开展对不能切除的肝癌的I125粒子植入术20余例。与齐鲁医院介入科张秀国医师合作，完成肝癌射频消融术30余例。
3）、继续开展胰十二指肠切除术、肝门胆管癌根治术、半肝切除术、全胰切除术等高难度手术，未出现重大并发症。积极与北京301医院、上海中山医院、上海长海医院、上海东方肝胆医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、山东省立医院、山东齐鲁医院等医院专家合作，拓展普外科治疗领域，建立协作关系，极大促进了科室技术提高。
通过提高技术服务水平，使科室手术量较去年进一步增长。
7、科研教学方面
坚持每周教学查房，临床讲座以及病例讨论，均有记录。教学工作有专人负责。出勤方面，一年来，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加点。有急重症病人时能随时出现在病人身旁。
激发科室成员学习的积极性：医学理论、医学技术的更新极快，不站在一个领域前沿就不会有发展，更谈不上创新。科室要从这一角度鼓励科室成员积极学习，培养学习兴趣，采取查房讲课、上网学习、外出开学术会学习以及充分利用图书馆资料学习等方式，使科室成员的理论水平有较大提高，鼓励科室成员多写学术论文，著书立传，参与与国内外同行之间的交流，扩大我科的知名度。
8、不足之处
病人总量减少：
1）农村新型医疗合作导致大量病人留滞于乡镇医院，周围医院截流。
2）自我宣传力度不够。
3）尚欠缺与上级医院的广泛联系。4）技术力量上需进一步提高。
总之成绩属于过去，未来才属于自己，惟有勇于进取，不断创新，才能取得更大的成绩。发展是硬道理，发展是第一要务，只要我们解放思想，坚定信心，与时俱进，大胆创新，就一定能取得更好的成绩。
第五篇：肝胆外科必备知识点
需要做的事：
1、找找执业医的书；
2、看看贺银成；
3、学学围手术期 小肠长度：
6、7米 小于0.5m短肠综合征 胃管长度：45-55 cm 回肠细膜较长，易肠扭转 胆囊管开口：3mm 乙肝携带生小孩：3个月起开始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生儿出后，24小时内打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 处理： 1.继续禁饮食，胃肠减压。2.加强抗感染。3.应用善宁抑制腺体分泌。4.保持引流管通畅，可给予冲洗。
高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲa型，累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。Ⅰ期：肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；Ⅲa期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部.超声所测胆囊大小,长径不超过9cm,宽径2~3cm 脾脏 横断面超过5个肋单元 就可以诊断脾大
壶腹部周围癌：看书
把笔记本上的数据全部拿来
十二指肠长度：20～25cm
正常心音位于：第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1cm，搏动范围直径2-2.5cm 壶腹部周围癌：壶腹部癌、胆总管下部癌、十二指肠腺癌 Gilbert综合征: 体质性肝功能不良性黄疸
Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症: 其特征为肝内胆管囊性扩张而形成肝脏内的胆管囊肿
胆囊动脉是从胆囊前三角穿过，而胆囊后三角相对安全，没有什么血管 胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙. SAP标准：肾功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍[凝血酶原时间PTA(活动度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶时间>45 s-1；败血症(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余碱≤4 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余碱≤2．5 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阴性)；
用Ranson标准、CT分级、APACHE-Ⅱ积分(详见胰腺炎的评分) PT时间：11～13 PTA>70%
APTT：31.5～43.5 血浆凝血酶时间（TT）
围手术期处理 预防性抗生素
涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术；
操作时间长、创面大的手术；
开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者； 癌肿手术；
涉及大血管的手术；
需要置入人工制品的手术； 脏器移植术 胃肠道准备
成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；
胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；
结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。
营养不良
低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染； 如果血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正； 如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症； 高血压
病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；
血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术； 对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。
心脏病的种类与手术耐受力
非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-----良好； 冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞----较差，必须作充分的术前准备； 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急症抢救外，推迟手术； 心脏病注意事项
长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正； 伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血； 有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动
伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；
急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；
6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实行手术 呼吸疾病注意事项
停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；
应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；
痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3--5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出； 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；
重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；
急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1--2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿病（术前）
控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况； 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；
如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4--6小时一次；
手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；
取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3--2/3作皮下注射；
术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4--6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；
根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；
尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素； 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；
如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾； 术后处理
1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法
和治疗措施。
例如：止痛、抗生素的应用、伤口
护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。
2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每 小时尿量），出入水量。
有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测
CVP，肺动脉楔压。3.静脉输液：⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食。
⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。
⑶肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后
24小时内需补给较多的晶体。
⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对
休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：⑴引流的种类及放置的位置。
⑵检查引流管的通畅和注意引流物性状。
⑶决定何时拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；
珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；
全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。
颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15—30度头高足低斜坡卧位；
颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流； 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力； 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；
腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位； 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位； 肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流
优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。
禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人
一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食； 手术范围大，全身反应明显者，需待2—4日后方可进食；
局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；
蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3—6小时可根据病人需要而进饮食；
全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；
尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24—48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5—6天开始进半流食，第7—9日恢复普通饮食；
禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。
头、面、颈部在4—5天拆线； 下腹部、会阴部6—7天；
胸部、上腹部、背部、臀部7—9日； 四肢10—12日； 减张缝线14日；
青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。
清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；
污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口； 甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应； 乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；
丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理； 手术切口：敷料血染
空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便
泌尿生殖道---血尿 体腔内：腹腔----隐蔽不易发现
胸腔----引流管出血超过100ml/h 病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；
中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)； 每小时尿量少于25ml；
在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；
1.发热：感染性发热和非感染性发热
2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。
低体温
原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体
或库存血 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩
力减弱，心排出量减少，神经系统
受抑制，凝血酶功能失常
处
理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存
血时，应通过加温装置，必要时用温盐
水反复灌洗体腔。切口感染预防
术前锻炼深呼吸；
术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 减少肺泡和支气管内的分泌液；
鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物； 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸
腹膜脓肿和腹膜炎
表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎———剖腹检查 感染局限：CT和B超检查
定位后行B超引导下作穿刺置管引
流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛 真菌感染
长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发 热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的 可能。
可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑。切口裂开原因
营养不良，组织愈合能力差；
切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等； 腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀； 在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线；
在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂； 及时处理腹胀； 病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力； 适当的腹部加压包扎；
造血干细胞移植（骨髓移植）是通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统。
珠蛋白生成障碍性贫血原名地中海贫血。
1.β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）β珠蛋白生成障碍性贫血（简称β地贫）的发生的分子病理相当复杂，已知有100种以上的β基因突变，主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。2.α珠蛋白生成障碍性贫血（α地中海贫血）大多数α珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）（简称α地贫）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。
治疗：红细胞输注、铁螯合剂、脾切除、造血干细胞移植异基因 骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突
深静脉穿刺置管术：锁骨下（上径路、下径路）、颈内、股静脉 左侧有头臂干
锁骨上穿刺（1）采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。
（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。
（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5－4cm即达锁骨下静脉。
（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。
（5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。 CVP：5一12cmH2O
胆道系统动力学较为复杂，包括胆囊、胆管和Oddi括约肌3个部分组成.其运动的发生根据刺激原部位分为4相：头相、胃相、肠相及回肠结肠相，且受神经、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝内静水压(肝内胆汁分泌压)为(2.64～2.94)kPa，肝外胆管内压为(0.98～1.37)kPa，而Oddi括约肌压力为(1.07～1.47)kPa.当胆囊排空后其内压下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使胆液流入胆囊，在胆囊收缩前，胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌先暂时性收缩，使胆囊压上升至(1.77～2.16)kPa，以便在胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌松弛时使胆液能较快地排入胆总管和十二指肠.肝胆汁的正常分泌压是胆汁流动的驱动力，而胆道系统动力学的调节，依靠胆管、胆囊和Oddi括约肌三个部分的正常运动功能 单管支撑管要放至少半年
高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总 管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。 中段胆管癌：肝十二指肠韧带骨骼化、胆肠吻合
下端胆管癌：胰十二指肠切除
壶腹部周期癌：包括壶腹部癌、十二指肠下端癌、十二指肠腺癌 结肠右曲就是结肠肝曲，结肠左曲就是结肠脾区 脂溶性维生素：A/D/E/K 尿三胆：尿胆素、尿胆素原、尿胆红素
粪胆素是粪便的主要颜色、尿液里没有尿胆红素
ALT显示肝损伤程度的敏感性大于AST，但是其俩的高低和严重程度并不成正比。（骨骼肌、心脏、肾脏损伤也可引起他俩升高） 皮肤瘙痒多见于梗黄和肝细胞性黄疸 梗黄导致尿胆红素升高：由于非结合型胆红素不溶于水，结合性胆红素本应随着胆汁进入肠道。由于梗阻，迫使其经肾脏排泄 胆道损伤的酶学：
排除妊娠、生长、骨骼疾病外，ALP明显升高主要提示肝胆疾病。GGT和ALP同时升高更提示肝胆疾病。且明显升高更提示淤胆
保留脾脏的胰体尾切除术7例临床分析 肝癌伴癌综合征
(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。
(2)低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：
①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。
②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。
③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。
(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。
(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。
(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：
①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～1000×109/L之间。
②少见血栓形成及出血。
③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。
(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。
(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。胆管扩张的分型： Ⅰ，胆总管囊肿 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，胆总管憩室
Ⅳ，肝内胆管囊肿合并胆总管囊肿 Ⅴ，仅肝内胆管囊肿（caroli病）
切除囊肿粘膜再做胆肠吻合、胰胆分流
在无失血情况下，没补一个IU的红细胞，血色素应升1g，红细胞压积升3% 一个单位红细胞是200ml 只有普通胰岛素是静滴吗？余都得皮下？
外科热一般不超过3天，不超过38度
一般认为发热有三种情况：感染；免疫系统疾病；血液系统疾病等。
血钙：2.25---2.75mmol/L
胆总管一般5-8cm，直径4-8mm，分为十二指肠上段、后段、胰腺段、肠壁内段 尿比重1.015～1.025。
1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎等。
2、降低：见于尿崩症，慢性肾炎等。 胰胆合流异常是指胰胆管汇合部位不在十二指肠乳头，而在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形。如胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，导致胰管和胆总管远端异常连接，结果使胰液反流入胆总管，引起胆总管反复发生炎症破坏其管壁的弹力纤维，使管壁失去张力而扩张，部分患儿因胰管内压升高引起复发性急性或慢性胰腺炎。
中央型肝癌切除的解剖基础
肝静脉血容量大, 管壁菲薄, 且无静脉瓣, 在肝手术中肝静脉易受损伤而不易修补, 一旦损伤出血凶猛, 还可导致空气栓塞。
下腔静脉肝上膈下段长度报道为 0.7 ±0.3.因而多数病例可以经腹作肝上膈下下腔静脉的游离、控制和阻断.除三支主肝静脉之外, 尚有直接汇入肝后下腔静脉的分散的小肝静脉, 总称为肝短静脉或肝背静脉系统, 其数目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 单独开口于肝后下腔静脉主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 称为第三肝门.其中有粗大的肝右后下静脉。手术时应特别注意防止损伤。在肝后下腔静脉上段右侧壁上有一层舌状纤维组织, 即下腔静脉韧带。在第二、第三肝门巨大肝癌需要游离、结扎肝右静脉或者需要全程游离、显露肝后下腔静脉时, 必须切开肝右叶上的纤维组织层及下腔静脉韧带。
中央型肝癌切除的技术基础
肝血流的控制: 多数肝外科医师认为, 改良式常温下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先决条件, 应列为常规。当癌肿侵犯下腔静脉长度> 2c m 或周径> 1/ 3, 须作受侵之下腔静脉段切除, 人造血管移植,应毫不犹豫地改用下腔静脉转流, 以策手术安全。
充分游离肝周韧带、精细的解剖和正确的断肝手法是手术成功的保障: 肝周韧带的游离: 此系中央型肝癌切除的重要步骤。只有充分游离左、右侧肝周韧带方能显露和游离肝后、肝上及肝下下腔静脉, 然后予以控制。同时也只有如此, 方能使诸如Ⅷ段这样的出血高危肝段可以握持在术者手中便于控制出血。而游离肝周韧带本身亦是具有一定危险的操作, 尤其在解剖肝裸区的时候, 如果托起肝脏用力过猛, 容易导致右肾上腺静脉、肝短静脉或肝右后下静脉进入下腔静脉入口处撕伤, 进而延伸至肝后下腔静脉主干引起致命性出血。本组手术死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝过猛尚可引起肝右静脉撕裂出血。笔者认为游离肝周韧带 的技 巧在于: 直视-锐解剖-结扎-正确的 托肝手法。应用悬吊式自动拉钩使膈下区充分暴露, 利于右冠状韧带、右三角韧带的游离。而裸区的解剖, 笔者的经 验是从右肝前上和后下两个途径联合进行。后下途径系指在切断肝结肠韧带后将右肝向前上翻转, 然后在肝顶部后下方从外向内游离右冠状韧带下叶, 游离时术者食指伸入肝顶部后方轻轻将冠状韧带下叶向前顶起, 拇指置于韧带之前以控制出血。如此, 即使肿瘤较大亦可在直视下剖露右侧肾上腺、肝后下腔静脉右侧壁及前壁以及可能存在的肝短静脉支。º 精细解剖: 这包括两个含义, 一是熟悉肝脏的外科解剖;二是具备娴熟的血管外科技巧。以第三肝门肿瘤切除为例, 肝短静脉的解剖可谓手术关键之一, 笔者习用肝被膜外逐一单根游离-结扎-钳夹(蚊式血管钳)-切断-再结扎肝短静脉的方法, 认为比较稳妥而少盲目性。» 离断肝实质的方法: 用电刀切开肝脏被膜, 用电凝烧灼肝断面微小管道(直径< 2mm), 交替使用刀柄剥离与手指捏碎肝脏实质, 在直视下钳夹肝断面血管和胆管而后结扎、切断是常用的方法。笔者遵循的原则是: 用指尖轻柔地折捏, 沿解剖平面行进, 明视下钳夹和避免大块结扎。在紧急切肝时, 偶亦采用钳夹法, 但是在钳夹时 努力做到: 带着解剖学观念(钳上有眼);用手的感觉确定钳夹管道可靠(手上有心)。¼肝断面的处理: 缜密结扎肝断面管道结构之后, 用洗创器反复冲洗(意在冲去凝块和肝组织碎屑, 检查有无漏扎的血管和胆管。若有出血、漏胆则以细丝线妥为缝扎), 覆以游离带蒂的大网膜,对于凝血机制不佳, 肝断面有渗血的情况, 应在全身抗凝治疗的前提下, 局部使用抗凝药物包括止血纱布、纤维蛋白凝胶等, 只要做到肝断面止血彻底不致发生“ 网膜下积血与感染”。
多吉美：索拉非尼
格列卫：伊马替尼
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