十二五期间肝胆外科发展规划

第一篇：十二五期间肝胆外科发展规划

海南医学院附属医院肝胆外科

十三.五学科发展规划

一、学科建设目标

以建设国内临床、教学、科研学术水平领先、国内知名的肝胆学科为目标，在前期临床与科研研究基础上，牢牢把握肝胆疾病治疗的发展方向，抓住当今世界肝胆疾病基础和临床治疗研究的前沿问题，力争在以下两方面取得更大的突破：①在肝胆疾病的诊治中不断引进、发展和完善各种技术方法，不断提高临床治愈率，使本学科临床诊治水平处于全国前列，努力赶超国内最高水平；②在肝胆疾病的细胞及基因治疗研究领域进行更全面、深入的探索，以取得达到全国先进水平的研究成果。

二、主要研究方向

1.难治性及终末期肝病的基础与临床研究。2.原发性肝癌的免疫治疗。3.肝癌手术切除方式的改进研究。4.肝门部胆管的综合治疗。5.微创技术在肝脏胆道外科的应用。

三、学科现状分析

1.微创外科技术特色：包括腹腔镜技术、内镜技术及介入治疗。

（1）腔镜外科技术：腹腔镜技术是近二十年来外科领域最显著的进展之一，并代表二十一世纪外科的发展方向。自从上世纪八十年代末开展腹腔镜胆囊切除术以来，这项技术已经被迅速地应用于外科领域的许多方面，如胸外科、普外科、妇科、泌尿外科、骨科等。随着腹腔镜技术的不断熟练及器械的不断改进，加之腹腔镜手术具有切口小，术后疼痛少，术后肠功能恢复快、肠梗阻少，术中失血少，免疫抑制作用少，住院时间短等优点，这种新型手术方式被逐渐用来治疗替代许多传统的腹部外科手术。我科自1999年开展腹腔镜手术以来，积累了丰富的经验，为我科在腔镜外科领域的进一步发展奠定了坚实的基础。

（2）内镜诊疗技术：我科已经开展胆道镜治疗肝胆管结石及纤维或电子十二指肠内窥镜进行胆胰疾病的诊断，有丰富的内镜诊疗经验。随着内镜技术的发展，目前许多以往需要外科治疗的疾病（如胆总管结石、晚期恶性梗阻性黄疸、胆总管下段狭窄等）可以在内镜下完成，内镜技术已经成为肝胆外科众多常规疾病的重要诊疗手段之一。内镜治疗具有显著的微创特征，并因此受到病人的普遍欢迎。

（3）介入治疗：主要侧重中晚期原发性肝癌介入诊疗新技术的研究。原发性肝癌（以下简称肝癌）是世界上最严重的恶性肿瘤之一，而以我国为最多见。目前，手术切除仍然是肝癌治疗的首选方式；但包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）、门静脉化疗栓塞术（PVCE）、肝脏局部间质消融疗法（包括酒精注射、微波、射频、激光、高功率超声等）等介入治疗方法方兴未艾，具有安全、微创、疗效确实等优点，已广泛用于各期肝癌的治疗。我科已开展了肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌、肝癌的微波凝固治疗及肝癌无水酒精注射，取得了一定疗效。

2．传统外科治疗

（1）肝癌的手术治疗。

（2）复杂胆道疾病的手术治疗。

（3）急性重症胰腺炎的手术及综合治疗。

3、肝胆胰肿瘤的基因治疗

基因治疗具有极大的潜在价值。随着分子生物学和免疫学理论及技术的不断进展,和对肿瘤发病机制认识的不断深入,人们可以利用基因工程的手段,进行肝胆胰肿瘤的基因治疗。目前基因治疗的主要发展方向是：

1、多基因联合治疗，2、降低机体对腺病毒免疫载体的排斥作用和其毒性，使重组腺病毒载体能反复、多次注射，以增强治疗基因的表达水平，3、使用增值腺病毒载体进行基因治疗，4、基因治疗与放疗、化疗、热疗相结合的综合治疗方案，5、调控目的基因在细胞中的表达，6使用细胞毒性低、且免疫增强作用强的免疫增强因子，7、寻找新的肿瘤特异性转录调控元件，或新的肿瘤特异性抗原或特异性表达蛋白。

8、寻找新的病毒表达载体，9、寻找新的肿瘤相关基因，尤其是进一步明确肿瘤的细胞信号传递机制。

四、学科建设发展思路及具体的措施

1、学科建设发展思路

（1）医疗工作

1）继续强化微创外科技术特色： ①扩大腔镜技术在肝胆外科的应用范围：继续深化微创外科技术，保持我科原有腹腔镜技术方面的优势，开展腹腔镜巨脾切除术、贲门周围血管离断术，争取制定出肝硬化、门脉高压症、充血性脾肿大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张病人的微创治疗原则，继续开展腹腔镜胆囊切除＋胆道探查取石术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹部外伤急诊腹腔镜探查术等腹腔镜手术。进一步扩大腹腔镜在肝胆外科的应用范围，开展腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胰腺体尾部切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术等高难度手术。

②加强内镜诊疗技术：继续大力开展十二指肠镜下胆胰疾病的诊断和治疗，使ERCP、EST、胆道支架置入、胆道取石术、鼻胆管引流术、胰管切开减压等成为日常常规诊疗手段，并努力增加病例数，进一步提高诊疗水平，同时计划开展内镜下胰管切开引流治疗重症急性胰腺炎，力争使我科的内镜诊疗技术达中部领先水平，争取较好的经济效益和社会效益。③加强肝癌等疾病的介入治疗，争取建立肝胆疾病介入治疗中心：目前肝癌的治疗仍以手术切除效果最佳，但许多肝癌病例初次就诊时已经为中晚期，往往失去了手术机会，此部分病人的治疗多采用各种介入疗法。但各种介入治疗都有一定的局限性，TACE或PVCE术已成为肝癌介入治疗最重要方法之一，但各有不足。大肝癌的血供特点是中心或主体靠肝动脉供血，外周则由门静脉供血。由此可见，TACE似乎更多地解决肝癌的生长问题，对浸润和转移的防治作用不大；而单独PVCE对肝癌的治疗仅能起辅助作用。酒精注射疗法是治疗的体积小、不易精确控制毁损的范围；而微波凝固疗法的缺陷是治疗大肝癌时易发生三维空间漏空；流向肿瘤的血液可带走大部热量，限制了凝固性坏死的程度，使肝癌组织残留。从各自的特点可发现，TACE和PVCE、微波凝固治疗和酒精注射的作用是可以互补的。微波凝固治疗直接作用使病灶癌细胞死亡，TACE、PVCE使大肿瘤的血管栓塞，局部热量不易散发，从而增强微波凝固治疗的作用；而TACE、PVCE也可使肿瘤缺血、坏死并可预防肿瘤浸润和转移；酒精注射可治疗位于重要部位附近的小病灶。

每一种介入治疗方法都有其一定的适应症和应用范围，但目前国内肝癌的介入治疗分别由肝胆外科、消化内科、放射科、超声科等科室单独进行，每一个单位仅掌握一种或二种方法，患者入住某一科室后不管病灶分期及大小，采用某一种固定的介入方法治疗；得不到全面的介入治疗。介入治疗后疗效的评价虽然有CT/MRI及超声等影像学技术及甲胎蛋白等生化指标的检测，但缺乏系统全面、详细的评价流程方案。因此，我科拟通过肝癌临床分期的指导，根据病灶的大小对肝癌病人进行选择酒精注射、TACE和PVCE等介入治疗；运用循证医学的原则；定期、定量观察增强CT/MRI、超声造影等影像学技术指标观察及甲胎蛋白等生化指标在检测疗效中的作用。并提出符合循证医学原则、操作性强、具有创新性的原发性肝癌介入治疗方案；提出以介入治疗为主的科学、可靠的肝癌综合治疗临床评价指标及影像学疗效评价流程；制定出肝癌介入治疗的规范化指南及个性化治疗方案；提高肝癌的介入治疗效果。

开展经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic porta-systemic shunt，TIPS）： TIPS是由Rosch首先提出并实验，1982年Colapinto等将肝内门体分流术应用于临床，1988年Richter等将金属支架成功地应用于临床，其后被逐渐广泛应用于防治肝硬化门脉高压及其并发症。主要操作步骤是先经颈静脉插管至肝右或肝中静脉，再经肝静脉穿刺门静脉，置导丝于门静脉内并扩张肝内通道，然后将支架装置安放于肝实质内通道中，气囊扩张通道并用支架维持通道开放，从而在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，用以降低门静脉压力，控制和预防门脉高压及其并发症。目前此项技术国内已经有许多单位熟练开展，有经验的介入科医师可以很容易地放置这类支架，死亡率低于１％～２％。此项技术对于治疗肝功能差、年龄大等不能承受手术治疗的门静脉高压症患者具有较好的应用前景。

此外，根据我科目前的介入技术，行经股静脉下腔静脉造影诊断及下腔静脉或肝静脉内支架植入治疗布加氏综合征也是我们拟开展的介入诊疗项目。2）加强及规范传统外科治疗

进一步规范肝叶切除、胆道手术、胰十二指肠切除等复杂手术，并适当扩大肝癌、胆管癌及胰腺癌等恶性肿瘤的手术切除范围，对部分侵犯血管，以往认为不能切除的病例采用血管切除吻合或人造血管架接等方式增加手术切除率，提高肿瘤的治疗效果。（2）教学工作

重视教学工作，加强教员（尤其是青年教员）的培养，努力出色完成我科承担的各级各类外科学教学任务，加强双语教学，努力提高教学质量。并加强教学课题的申报，争取获得教学成果奖。

（3）科研工作

我科虽然获曾经得过多项省级课题，有较好的科研工作基础，但从未获得过国家自然基金课题，严重制约了我科的发展。我们还需要在申请科研课题方面及总结科研成果方面加大努力。

2、学科主要建设内容及具体措施

（1）医疗工作

1）在目前开展的微创外科的基础上，进一步发展和扩大微创外科的应用范围，使之成为我科的特色和优势，并达到全国领先水平，成为全省微创外科中心，促进科室的进一步发展。2）争取建成肝胆疾病介入治疗中心。加强肝癌的介入治疗，争取每年开展介入治疗100例次；积极发展胆胰疾病的内镜治疗。

3）加强传统外科手术治疗，规范各种手术操作，适当扩大肝、胆、胰恶性肿瘤的手术切除范围，提高手术切除率及治疗效果。使年手术量达300例以上。

（2）科研工作

1）把握学科发展动态，瞄准专业发展前沿，形成良好的科研氛围，调动全科人员的积极性，力争每年获各级各类科研基金资助项目1～2项。

2）做好科研工作的组织和管理，及时总结科研成果，争取发表高水平科研论文，每年在国内发表统计源期刊论著2-5篇，国外SCI期刊发表论文1～2篇。3）争取获得省科技成果奖1～2项。

（3）人才梯队建设

每年争取选派1-2名人员出去深造。加强每位医务人员的自身素质培养，做到每个人都有自己的专长。

（4）学术交流

每年安排1-2次参加全国性学术会议交流，鼓励参加国际学术交流。

（5）行政管理

政治思想：各成员团结协作、分工明确。全体医护人员团结一心。狠抓政治思想工作不松懈，严格遵守医院各项规章制度。坚持每周二组织全科人员参加政治学习。

行政管理：坚持三级检诊制度；每周一次主任查房；要求二线医师每天坚持查房1-2次（每日上午交班结束后必须查房）；一线医师查房：每日至少巡查病人5次，分别为早上上班时、中午下班前、下午上班时、下午下班前及夜间查房。坚持术前讨论制度： 每周一、三下午 4:00 － 5:30。全科所有手术病人术前讨论，重点病人全科讨论，决定手术方案，严把医疗质量关。

（6）其他改进措施

1）进一步激发全科人员的创造力和积极性，包括实施科室奖励机制。2）加大并多方争取科研经费和科室建设资金投入。

3）进一步扩大国内外学术交流，争取选派1～2名人员出国深造。

第二篇：肝胆外科简介.

肝胆外科简介

源于普通外科的云南省第一人民医院肝胆外科成立于1992年,是云南省卫生厅批准的云南省肝胆外科研究中心肝胆研究室；也是我省重点专科。在我省腹部外科学界，多个领域处于省内领先地位。以开展腹部疑难手术著称。其中开展了世界首例脾窝异位肝移植手术；并率先开展了集肝移植、血管外科、冷灌注、冷保存技术为一身的离体肝脏肿瘤切除、自体肝移植高难度手术；填补了西南地区空白。该手术迄今为止全国仅开展4例，其中云南省第一人民医院肝胆外科就开展了二例，数量处于全国领先。另外，科室率先在省内开展了背驮式肝移植手术术式，并取得100％手术成功率的良好成绩；并在省内率先开展了门静脉切除、人造血管置换的胰十二指肠切除手术。近7年来，共获云南省科技进步奖11项，其中二等奖一项。科室拥有定额病床56张，科室人才聚集，医护人员共39人，正高级职称7名；副高级职称6名；中级职称16名，博士1人，硕士5人。

专科特色：⑴ 各种终末期肝病的肝脏移植；⑵ 各种肝癌的手术治疗及术后的综合治疗 ；⑶ 高位胆管癌的诊治； ⑷ 肝门部胆管狭窄的外科治疗； ⑸ 肝内外胆管结石的外科治疗及内镜取石； ⑹ 重症坏死性胰腺炎的外科治疗；⑺ 胰腺癌的手术及术后的综合治疗； ⑻ 疑难复杂的胆道病变的手术治疗及临床研究； ⑼ 微创外科：腹腔镜胆囊切除术；⑽ 腹腔镜肝囊肿开窗引流术及腹腔镜辅助脾切除、腹腔肿瘤切除手术等微创治疗；⑾ 复杂肝内外胆管结石的胆道镜的术中及术后取石治疗，晚期胆管癌的胆道镜下胆道支架植入手术等； ⑿ 十二指肠镜逆行胰胆管造影检查及十二指肠镜下十二指肠乳头切开、胆道取石、胆道内支撑引流等治疗。科主任莫一我教授为享受政府特殊津贴专家，从事普外科四十余年，先后荣获首届中国医师奖、第三届中国西部开发突出贡献奖等奖项，发表学术论文20余篇，是中华医学会云南省分会常务理事；云南省外科学会副主任委员。学术专长：肝移植、肝胆胰外科、普通外科。

第三篇：肝胆外科试题

贵州省医科大学附属医院肝胆外科测试试卷

姓名：

能级：

成绩：

一、名词解释（10分）

1.细菌性肝脓肿

是指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。2.胆石病

是指发生在胆囊和胆管的结石。胆固醇结石多过于胆色素结石。女性发病高于男性。

二、填空题（20分）

1.胆绞痛发作时禁用（吗啡）。

2.急性胆囊炎的主要病因是（胆囊结石）。

3.原发性肝癌的临床表现最常见的是（肝区疼痛）。4.门静脉高压症形成后首先出现的病理改变是（脾大）。5.门静脉高压症胃底食管静脉出血造成死亡的主要原因（肝性脑病）。

6.门静脉高压症断流术的主要目的是（防止消化道出血）。7.早期原发性肝癌最常见的治疗方法是（肝叶切除术）。8.细菌性肝脓肿患者的脓液颜色是（黄白色）。9.阿米巴原虫入侵肝脏的途径是（经门静脉）。10.急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的梗阻因素是（胆管结石）。

三、单选题（20分）

1.十二指肠引流液不包括（A）

A、胃液

B、胆囊液

C、胆总管液

D、肝胆管液

E、十二指肠液

2.关于胆石病的描述，错误的是（C）

A、胆囊结石发病率高过于胆管结石

B、胆固醇结石多于胆色素结石

C、男性发病多于女性

D、胆固醇结石多见于胆囊

E、胆色素结石多见于短管

3.关于急性胰腺炎的临床表现不包括（C）

A、莫非征阳性

B、右上腹痛

C、多数患者伴有黄疸

D、疼痛常放射至右肩或右背部

E、可触及肿大胆囊 4.胆道蛔虫病疼痛的特点为（A）

A、剑突下“钻顶样”疼痛

B、持续性钝痛

C、阵发性绞痛

D、上腹部钝痛

E、持续性胀痛 5.关于急性胆囊炎的护理措施错误的是（E）

A、取平卧位

B、使用抗生素

C、密切观察生命体征变化

D、给予高热量、低脂肪、高维生素饮食E、给予吗啡止痛 6.肝外胆管结石的病理改变不包括（C）

A、胆管梗阻

B、继发性感染

C、肝内胆管狭窄

D、肝细胞损伤

E、胆源性胰腺炎 7.急性胆囊炎的主要病因是(B)A、胆道蛔虫

B、胆囊结石

C、胆囊管扭曲

D、急性胰腺炎

E、胆管狭窄 8.胆囊结石的治疗原则是（A）

A、胆囊切除

B、胆囊造口

C、解痉镇痛

D、胆总管探查E、控制感染

9.继发性胆管结石多是（B）

A、胆色素结石

B、胆固醇结石

C、混合型结石 D、胆汁酸结石

E、胱氨酸结石

10.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴有腹膜刺激征最有可能出现的并发症是（A）

A、癌肿破裂出血

B、上消化道出血 C、急性腹膜炎 D、肝性脑病

E、急性胃穿孔

四、简答题（50分）

1.简述原发性肝癌的临床表现。

肝癌的临床表现最常见的有肝区疼痛，半数以上的病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛；夜间或疲劳后加重。中、晚期病人的肝脏呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块。2.简述肝脏的解剖特点。

肝脏是人体最大的实质性器官。肝脏的隔面光滑隆凸，与横隔相贴附，脏面较平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲及右侧肾和肾上腺毗邻。肝脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝脏面有两个纵沟和一个横沟构成一个H形。

第四篇：肝胆外科2015工作总结

肝胆外科2015年工作总结

2015年在忙忙碌碌和不知不觉中走过，一年来，在院党委、院长的英明决策领导下，科室顺利完成了以何强同志为科主任的新一届领导过渡，在何强主任的正确带领下，在科室全体同仁共同努力下，肝胆外科基本完成院的各项任务，纯收入、手术量等指标在全院名列前茅。无重大医疗事故的发生，多项工作受到医院的好评，同志们在工作中，不怕困难，勇挑重担，顽强拼搏，敢于创新，在医疗、科研和教学方面取得了一定的成绩，当然也存在不足，在此对过去一年的工作做一下总结，以便今后能更好的工作。

1、政治思想方面

坚持共产党的领导，坚持社会主义道路，认真学习总书记关于“构建和谐社会”重要理论思想，政治思想水平有了进一步的提高。认真执行中纪委提出的各项规章制度。进行经常性职业道德、遵纪守法、廉政警示教育。加强行风建设，贯彻教育、制度、监督并重的预防和惩治体系。在工作中，始终坚持以病人为中心，以质量为核心，视病人如亲人，全心全意为病人服务。树立廉洁行医、以病人为中心的理念，全科同志自觉抵制不正之风，认真贯彻民主集中制，按时召开科务会，强化职工民主参与科室管理工作。

2、有效解决看病贵的问题：降低医疗费用，减少病人经济负担。

合理用药是每一位医生应尽的责任和义务，通过加强科室管理，积极控制药占比，使病人切实得到实惠，减轻了病人经济负担。严格执行“一日清”制度，增加了医药费的透明度。

3、强化以病人为中心、以质量为核心的服务理念。

做到这一点，要在提高医疗技术水平和服务态度上下功夫，诚恳认真的工作方式、细致耐心的思想交流，与病人交朋友，用病人的口为我们做正面宣传。采取病人信息反馈制度，及时与出院病人进行沟通，使慕名而来的病人逐渐增加。在当前医疗市场竞争日趋激烈的条件下，要加强对科室成员的形势教育，增强职工的危机意识、竞争意识和责任意识，树立面向社会、面向患者，主动找市场、找病人的新观念。把一切以病人为中心的思想贯穿到科室的各项工作的全过程。激发科室成员积极向上的精神，增强科室的凝聚力。培育科室精神、树立医务工作者整体形象，即服务一流，技术精湛，爱岗敬业，文明服务的白衣天使形象。

4、合理用药、合理收费，切实减轻病人经济负担。

合理用药不仅表现在对症用药，还表现在药物的合理应用方面。不仅要加强对药品各种知识的学习，特别是毒副作用的学习，还要经常与药剂科专家进行沟通，真正做到合理用药。在不影响病人治疗效果的前提下，精打细算，用最少的费用进行最好的医疗服务，这也是我们科努力的方向。严格执行一日清制度，耐心细致的解释病人提出的问题，让病人明明白白看病，明明白白花费。

5、以全体科务会的形式，加强科室管理，用各种制度来管理科室，加强三级查房制度的落实。认真落实每周非手术日制度，进行科室各项工作自查、整改、提高，于非手术日下午进行科室内部业务学习，同时邀请影像科（姚凤清）、感染管理科等相关科室，相互学习。

6、开展新技术、新业务：新技术、新业务是科室发展的源泉，也是科室生存的根本所在。一年来主要作了以下工作。

1）、积极扩展腹腔镜手术的应用范围，腹腔镜是近年来兴起的新技术，具有创伤小、恢复快、美观的特点。我科腹腔镜的应用有较大发展空间。2015年，我科何强主任经过深思熟虑，合理选择病人，自主独立开展了腹腔镜肝切除手术11例，腹腔镜胆总管切开取石术9例，腹腔镜脾切除3例，腹腔镜胰体尾切除术1例，此类手术的成功标志着我院腹腔镜技术巨大提高，拓展了腹腔镜的应用范围。为我院争得省内知名度。同时大量开展腹腔镜胃切除术、腹腔镜结直肠切除术等。腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜疝修补术等已成为科室常规手术。

2）、我科与介入中心杨桂伦医师合作，开展各种肝癌的介入化疗栓塞治疗（TACE），取得良好的社会效益。与天津肿瘤医院合作开展对不能切除的肝癌的I125粒子植入术20余例。与齐鲁医院介入科张秀国医师合作，完成肝癌射频消融术30余例。

3）、继续开展胰十二指肠切除术、肝门胆管癌根治术、半肝切除术、全胰切除术等高难度手术，未出现重大并发症。积极与北京301医院、上海中山医院、上海长海医院、上海东方肝胆医院、上海仁济医院、上海第一人民医院、山东省立医院、山东齐鲁医院等医院专家合作，拓展普外科治疗领域，建立协作关系，极大促进了科室技术提高。

通过提高技术服务水平，使科室手术量较去年进一步增长。

7、科研教学方面

坚持每周教学查房，临床讲座以及病例讨论，均有记录。教学工作有专人负责。出勤方面，一年来，全科大部分同志能出全勤，甚至加班加点。有急重症病人时能随时出现在病人身旁。

激发科室成员学习的积极性：医学理论、医学技术的更新极快，不站在一个领域前沿就不会有发展，更谈不上创新。科室要从这一角度鼓励科室成员积极学习，培养学习兴趣，采取查房讲课、上网学习、外出开学术会学习以及充分利用图书馆资料学习等方式，使科室成员的理论水平有较大提高，鼓励科室成员多写学术论文，著书立传，参与与国内外同行之间的交流，扩大我科的知名度。

8、不足之处

病人总量减少：

1）农村新型医疗合作导致大量病人留滞于乡镇医院，周围医院截流。

2）自我宣传力度不够。

3）尚欠缺与上级医院的广泛联系。4）技术力量上需进一步提高。

总之成绩属于过去，未来才属于自己，惟有勇于进取，不断创新，才能取得更大的成绩。发展是硬道理，发展是第一要务，只要我们解放思想，坚定信心，与时俱进，大胆创新，就一定能取得更好的成绩。

第五篇：肝胆外科必备知识点

       

    需要做的事：

1、找找执业医的书；

2、看看贺银成；

3、学学围手术期 小肠长度：

6、7米 小于0.5m短肠综合征 胃管长度：45-55 cm 回肠细膜较长，易肠扭转 胆囊管开口：3mm 乙肝携带生小孩：3个月起开始肌注乙肝免疫球蛋白，每月一次。新生儿出后，24小时内打乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 胰肠吻合口漏一般发生在术后6-8天 处理： 1.继续禁饮食，胃肠减压。2.加强抗感染。3.应用善宁抑制腺体分泌。4.保持引流管通畅，可给予冲洗。

高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲa型，累及左肝管者为Ⅲb型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯，可将胆管癌的病程分为4期。Ⅰ期：肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉侵犯；Ⅱ期：肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；Ⅲa期：肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；Ⅲb期：肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉；Ⅳ期：肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部.超声所测胆囊大小,长径不超过9cm,宽径2~3cm 脾脏 横断面超过5个肋单元 就可以诊断脾大

壶腹部周围癌：看书

把笔记本上的数据全部拿来

十二指肠长度：20～25cm

    正常心音位于：第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1cm，搏动范围直径2-2.5cm 壶腹部周围癌：壶腹部癌、胆总管下部癌、十二指肠腺癌 Gilbert综合征: 体质性肝功能不良性黄疸

Caroli病又称先天性肝内胆管扩张症: 其特征为肝内胆管囊性扩张而形成肝脏内的胆管囊肿

 胆囊动脉是从胆囊前三角穿过，而胆囊后三角相对安全，没有什么血管  胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙. SAP标准：肾功能衰竭44-133umol/L(血清肌酐>176．8 tlmol／L)；呼吸衰竭[-Pa02≤60 mmHg(1 kP-7．5mm Hg)]；休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)；凝血功能障碍[凝血酶原时间PTA(活动度)小于正常人的70％、和(或)部分凝血活酶时间>45 s-1；败血症(T>38．51C、WBC>16．0×109／L、剩余碱≤4 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阳性)；全身炎症反应综合征(T>38．5 C、WBC>12．0×109／L、剩余碱≤2．5 mmol／L，持续48 h，血／抽取物细菌培养阴性)；

 用Ranson标准、CT分级、APACHE-Ⅱ积分(详见胰腺炎的评分) PT时间：11～13 PTA>70%

APTT：31.5～43.5 血浆凝血酶时间（TT）

 围手术期处理 预防性抗生素

涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术；

操作时间长、创面大的手术；

开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者； 癌肿手术；

涉及大血管的手术；

需要置入人工制品的手术； 脏器移植术 胃肠道准备

 成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；

 胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；

 结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。

营养不良



低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；  如果血浆清蛋白测定值在30~35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；  如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症； 高血压



病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以下，可不必作特殊准备；

 血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；  对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。

心脏病的种类与手术耐受力



非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-----良好；  冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞----较差，必须作充分的术前准备；  急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭----甚差，除急症抢救外，推迟手术； 心脏病注意事项



长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；  伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；  有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动    

   

           伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；

急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；

6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3--4周后，再实行手术 呼吸疾病注意事项

停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；

应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；

痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3--5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出； 麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；

重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；

急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1--2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉； 糖尿病（术前）

控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况； 施行有感染可能的手术，术前应用抗生素； 控制血糖在5.6---11.2mmol/L；

如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4--6小时一次；

手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；

取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3--2/3作皮下注射；

术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4--6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；

根据每4~6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；

尿糖为++++，用12U；+++给8U；++给4U；+不用胰岛素； 如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；

如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾； 术后处理

1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法

和治疗措施。

例如：止痛、抗生素的应用、伤口

护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。

2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每 小时尿量），出入水量。

有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测

CVP，肺动脉楔压。3.静脉输液：⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食。

⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。

⑶肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后

24小时内需补给较多的晶体。

⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对

休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：⑴引流的种类及放置的位置。

⑵检查引流管的通畅和注意引流物性状。

⑶决定何时拔除引流。全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；

珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；

全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。

颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取15—30度头高足低斜坡卧位；

颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流； 腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力； 脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；

腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位； 休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位； 肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流

 优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。

 禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人

 一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食；  手术范围大，全身反应明显者，需待2—4日后方可进食；

 局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；

 蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后3—6小时可根据病人需要而进饮食；

 全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；

 尤其是胃肠道手术后，一般需禁食24—48小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第5—6天开始进半流食，第7—9日恢复普通饮食；

 禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。

 头、面、颈部在4—5天拆线；  下腹部、会阴部6—7天；

 胸部、上腹部、背部、臀部7—9日；  四肢10—12日；  减张缝线14日；

 青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。

 清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤  可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；

 污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；  甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；  乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；

 丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；  手术切口：敷料血染

 空腔脏器：胃肠道---呕血与黑便



泌尿生殖道---血尿  体腔内：腹腔----隐蔽不易发现

胸腔----引流管出血超过100ml/h  病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；

 中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；  每小时尿量少于25ml；

 在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；

 1.发热：感染性发热和非感染性发热

 2.术后第一个24小时出现高热（＞39℃），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。

低体温

原 因：多因麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸热量丧失，输注冷的液体

或库存血 并发症：周围血管阻力明显增加，心肌收缩

力减弱，心排出量减少，神经系统

受抑制，凝血酶功能失常

处

理：轻者耐受，大量输注冷的液体和库存

血时，应通过加温装置，必要时用温盐

水反复灌洗体腔。切口感染预防

术前锻炼深呼吸；

术后避免限制呼吸的固定或绑扎； 减少肺泡和支气管内的分泌液；

鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物； 防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸

腹膜脓肿和腹膜炎

表现为发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎———剖腹检查 感染局限：CT和B超检查

定位后行B超引导下作穿刺置管引

流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛 真菌感染

长期应用广普抗生素的病人，若有持续的发 热，又未找出确凿的病原菌应考虑真菌感的 可能。

可行血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B或氟康唑。切口裂开原因

 营养不良，组织愈合能力差；

 切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织对合不全等；  腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀；  在依层缝合腹壁切口的基础上加用全层腹壁减张缝线；

 在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；  及时处理腹胀；  病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；  适当的腹部加压包扎；

 造血干细胞移植（骨髓移植）是通过静脉输注造血干、祖细胞，重建患者正常造血与免疫系统。

 珠蛋白生成障碍性贫血原名地中海贫血。

1.β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）β珠蛋白生成障碍性贫血（简称β地贫）的发生的分子病理相当复杂，已知有100种以上的β基因突变，主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。2.α珠蛋白生成障碍性贫血（α地中海贫血）大多数α珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）（简称α地贫）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。

治疗：红细胞输注、铁螯合剂、脾切除、造血干细胞移植异基因  骨穿部位：髂棘、胸骨、脊骨棘突

 深静脉穿刺置管术：锁骨下（上径路、下径路）、颈内、股静脉 左侧有头臂干

锁骨上穿刺（1）采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。

（2）常规消毒皮肤，铺消毒巾。

（3）用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于事先标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度约30°－40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5－4cm即达锁骨下静脉。

（4）按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，抽吸见静脉血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。

（5）将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。 CVP：5一12cmH2O

 胆道系统动力学较为复杂，包括胆囊、胆管和Oddi括约肌3个部分组成.其运动的发生根据刺激原部位分为4相：头相、胃相、肠相及回肠结肠相，且受神经、激素以及部分交互作用的旁分泌因子所控制.肝内静水压(肝内胆汁分泌压)为(2.64～2.94)kPa，肝外胆管内压为(0.98～1.37)kPa，而Oddi括约肌压力为(1.07～1.47)kPa.当胆囊排空后其内压下降至0.98kPa以下，最低至0.49kPa左右，使胆液流入胆囊，在胆囊收缩前，胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌先暂时性收缩，使胆囊压上升至(1.77～2.16)kPa，以便在胆囊颈管括约肌和Oddi括约肌松弛时使胆液能较快地排入胆总管和十二指肠.肝胆汁的正常分泌压是胆汁流动的驱动力，而胆道系统动力学的调节，依靠胆管、胆囊和Oddi括约肌三个部分的正常运动功能  单管支撑管要放至少半年

 高位胆管癌临床分型，目前广为引用的是法国Bismuth-Corlett分型方法：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇合部并已侵犯右肝管(Ⅲa)或左肝管(Ⅲb)。Ⅳ型，肿瘤侵犯肝总 管，左右肝管汇合部并同时侵犯左右肝管。 中段胆管癌：肝十二指肠韧带骨骼化、胆肠吻合

下端胆管癌：胰十二指肠切除

 壶腹部周期癌：包括壶腹部癌、十二指肠下端癌、十二指肠腺癌  结肠右曲就是结肠肝曲，结肠左曲就是结肠脾区  脂溶性维生素：A/D/E/K  尿三胆：尿胆素、尿胆素原、尿胆红素

 粪胆素是粪便的主要颜色、尿液里没有尿胆红素

 ALT显示肝损伤程度的敏感性大于AST，但是其俩的高低和严重程度并不成正比。（骨骼肌、心脏、肾脏损伤也可引起他俩升高） 皮肤瘙痒多见于梗黄和肝细胞性黄疸  梗黄导致尿胆红素升高：由于非结合型胆红素不溶于水，结合性胆红素本应随着胆汁进入肠道。由于梗阻，迫使其经肾脏排泄  胆道损伤的酶学：

排除妊娠、生长、骨骼疾病外，ALP明显升高主要提示肝胆疾病。GGT和ALP同时升高更提示肝胆疾病。且明显升高更提示淤胆

保留脾脏的胰体尾切除术7例临床分析  肝癌伴癌综合征

(1)红细胞增多症：肝癌伴细胞增多症的发生率约2%～10%，外周血白细胞、血小板往往正常，骨髓象显示红系增生活跃，体内红细胞生成素(EPO)水平往往增高。有实验表明：在肝癌细胞浆内存在EPO，而癌旁肝细胞和非实质性细胞中则无;免疫电镜发现肝癌细胞内质网腔内可见EPO反应产物，提示可能是由肝癌细胞生成的。有人认为：肝硬化患者出现红细胞增多症是肝细胞趋于恶性转化或已经发生肝癌的一项可靠指标。

(2)低血糖症：10～30%患者可出现，系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克导致死亡，正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。低血糖症是肝癌常见的伴癌综合征之一，国外报道其发生率达300%，往往在巨块型肝癌患者中多见。发生机制为：

①肝癌常伴有肝硬化，肝功能低下，调节糖代谢能力下降，可以出现低血糖症。

②肝功能减退使胰岛素灭活减缓。

③肝癌及癌旁肝细胞可以自分泌胰岛素样生长因子(IGFs)，促进血糖的降低。

(3)高血钙症：高血钙症的发生是由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素所致。临床特征为高血钙、低血磷表现，此特点可与肿瘤骨转移加以鉴别。肝癌伴高血钙症需注意与原发性甲状旁腺功能亢进鉴别。当出现高血钙危象如嗜睡、精神异常、昏迷时，易被误诊为肝癌脑转移或肝性脑病，应予高度重视。

(4)高胆固醇血症：国外报道肝癌伴高胆固醇血症的发生率高达38%，发病机制目前尚不清楚。根据现有的研究资料分析，具有以下特点：①块状型肝癌多见;②患者血清AFP与胆固醇的改变相平行。经手术切除后血清中AFP和胆固醇水平呈一致性下降，复发时可再次重新一致性升高。因此，血清胆固醇水平可作为肝癌伴高胆固醇血症患者手术切除或肝动脉栓塞后肿瘤复发的参考指标。

(5)血小板增多症：恶性肿瘤可以引起继发性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能与血小板生成素的增加有关。经手术、肝动脉栓塞等有效治疗后，血小板数目可降低。肝癌合并血小板增多症的特点有：

①外周血小板数目增多，多数波动在400×109/L～1000×109/L之间。

②少见血栓形成及出血。

③骨髓象可见巨核细胞和血小板增多。

(6)高纤维蛋白原血症：肝癌合并高纤维蛋白原血症仅见个案报道，可能与肝癌异常蛋白合成有关。经手术切除癌肿后纤维蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌肿的患者其水平则高居不下，因此血中纤维蛋白原水平可以作为肝癌术后疗效判断的标志之一。研究发现，28P阴性的肝癌患者可以出现高纤维蛋白原血症。因此，对原因不明的纤维蛋白原增高的患者，即使AFP阴性，亦应加强检查和随访，以排除HCC存在的可能。

(7)其他全身症状：其他罕见的尚有高脂血症：高钙血症、类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。胆管扩张的分型： Ⅰ，胆总管囊肿 Ⅱ，憩室性 Ⅲ，胆总管憩室

Ⅳ，肝内胆管囊肿合并胆总管囊肿 Ⅴ，仅肝内胆管囊肿（caroli病）

切除囊肿粘膜再做胆肠吻合、胰胆分流

 在无失血情况下，没补一个IU的红细胞，血色素应升1g，红细胞压积升3% 一个单位红细胞是200ml  只有普通胰岛素是静滴吗？余都得皮下？

 外科热一般不超过3天，不超过38度

 一般认为发热有三种情况：感染；免疫系统疾病；血液系统疾病等。

 血钙：2.25---2.75mmol/L

 胆总管一般5-8cm，直径4-8mm，分为十二指肠上段、后段、胰腺段、肠壁内段  尿比重1.015～1.025。

1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎等。

2、降低：见于尿崩症，慢性肾炎等。 胰胆合流异常是指胰胆管汇合部位不在十二指肠乳头，而在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形。如胚胎期胆总管、胰管未能正常分离，导致胰管和胆总管远端异常连接，结果使胰液反流入胆总管，引起胆总管反复发生炎症破坏其管壁的弹力纤维，使管壁失去张力而扩张，部分患儿因胰管内压升高引起复发性急性或慢性胰腺炎。

 中央型肝癌切除的解剖基础

肝静脉血容量大, 管壁菲薄, 且无静脉瓣, 在肝手术中肝静脉易受损伤而不易修补, 一旦损伤出血凶猛, 还可导致空气栓塞。

下腔静脉肝上膈下段长度报道为 0.7 ±0.3.因而多数病例可以经腹作肝上膈下下腔静脉的游离、控制和阻断.除三支主肝静脉之外, 尚有直接汇入肝后下腔静脉的分散的小肝静脉, 总称为肝短静脉或肝背静脉系统, 其数目大小不等, 一般 4～8 支, 最少 3 支,最多 31 支, 单独开口于肝后下腔静脉主要是中下段的左前壁、前壁和右前壁, 称为第三肝门.其中有粗大的肝右后下静脉。手术时应特别注意防止损伤。在肝后下腔静脉上段右侧壁上有一层舌状纤维组织, 即下腔静脉韧带。在第二、第三肝门巨大肝癌需要游离、结扎肝右静脉或者需要全程游离、显露肝后下腔静脉时, 必须切开肝右叶上的纤维组织层及下腔静脉韧带。

中央型肝癌切除的技术基础

肝血流的控制: 多数肝外科医师认为, 改良式常温下全肝血流控制是特殊部位肝切除的重要 先决条件, 应列为常规。当癌肿侵犯下腔静脉长度> 2c m 或周径> 1/ 3, 须作受侵之下腔静脉段切除, 人造血管移植,应毫不犹豫地改用下腔静脉转流, 以策手术安全。

充分游离肝周韧带、精细的解剖和正确的断肝手法是手术成功的保障: 肝周韧带的游离: 此系中央型肝癌切除的重要步骤。只有充分游离左、右侧肝周韧带方能显露和游离肝后、肝上及肝下下腔静脉, 然后予以控制。同时也只有如此, 方能使诸如Ⅷ段这样的出血高危肝段可以握持在术者手中便于控制出血。而游离肝周韧带本身亦是具有一定危险的操作, 尤其在解剖肝裸区的时候, 如果托起肝脏用力过猛, 容易导致右肾上腺静脉、肝短静脉或肝右后下静脉进入下腔静脉入口处撕伤, 进而延伸至肝后下腔静脉主干引起致命性出血。本组手术死亡 2 例病人均系上述原因。此外, 托肝过猛尚可引起肝右静脉撕裂出血。笔者认为游离肝周韧带 的技 巧在于: 直视-锐解剖-结扎-正确的 托肝手法。应用悬吊式自动拉钩使膈下区充分暴露, 利于右冠状韧带、右三角韧带的游离。而裸区的解剖, 笔者的经 验是从右肝前上和后下两个途径联合进行。后下途径系指在切断肝结肠韧带后将右肝向前上翻转, 然后在肝顶部后下方从外向内游离右冠状韧带下叶, 游离时术者食指伸入肝顶部后方轻轻将冠状韧带下叶向前顶起, 拇指置于韧带之前以控制出血。如此, 即使肿瘤较大亦可在直视下剖露右侧肾上腺、肝后下腔静脉右侧壁及前壁以及可能存在的肝短静脉支。º 精细解剖: 这包括两个含义, 一是熟悉肝脏的外科解剖;二是具备娴熟的血管外科技巧。以第三肝门肿瘤切除为例, 肝短静脉的解剖可谓手术关键之一, 笔者习用肝被膜外逐一单根游离-结扎-钳夹(蚊式血管钳)-切断-再结扎肝短静脉的方法, 认为比较稳妥而少盲目性。» 离断肝实质的方法: 用电刀切开肝脏被膜, 用电凝烧灼肝断面微小管道(直径< 2mm), 交替使用刀柄剥离与手指捏碎肝脏实质, 在直视下钳夹肝断面血管和胆管而后结扎、切断是常用的方法。笔者遵循的原则是: 用指尖轻柔地折捏, 沿解剖平面行进, 明视下钳夹和避免大块结扎。在紧急切肝时, 偶亦采用钳夹法, 但是在钳夹时 努力做到: 带着解剖学观念(钳上有眼);用手的感觉确定钳夹管道可靠(手上有心)。¼肝断面的处理: 缜密结扎肝断面管道结构之后, 用洗创器反复冲洗(意在冲去凝块和肝组织碎屑, 检查有无漏扎的血管和胆管。若有出血、漏胆则以细丝线妥为缝扎), 覆以游离带蒂的大网膜,对于凝血机制不佳, 肝断面有渗血的情况, 应在全身抗凝治疗的前提下, 局部使用抗凝药物包括止血纱布、纤维蛋白凝胶等, 只要做到肝断面止血彻底不致发生“ 网膜下积血与感染”。

 多吉美：索拉非尼

格列卫：伊马替尼