第一篇：外科急腹症PBL病例教师版
教案摘要
51岁女性因突发右下腹部疼痛而急诊，查体发现有局限性腹膜炎体征，考虑为急性阑尾炎而行急诊手术，但在麻醉后再次触诊腹部发现右下腹巨大包块，遂行CT检查明确为右侧附件包块，改行剖腹探查术，术中发现为右侧卵巢囊肿蒂扭转。同时穿插有另一年轻女性患右侧附件炎误诊为阑尾炎而手术的病例。本教案的目的是要让同学们对于急腹症的解剖、病理生理、临床诊断和治疗有深入的了解，尤其是对女性患者急性阑尾炎的鉴别诊断要有充分的重视，熟悉急性阑尾炎的围手术期治疗全过程。
关键字：急腹症（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），内脏痛（visceralgia），躯体痛(somatalgia),急性阑尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊肿（ovarian cyst），蒂扭转（torsion of pedicle），鉴别诊断（differential diagnosis）
主要学习目标： 1，解剖学方面： 腹壁的层次结构 腹部感觉神经分布 阑尾的解剖特点
输卵管、卵巢的解剖特点 椎管内麻醉的解剖和生理基础 2，病理生理方面：
不同类型腹痛的病理生理特点 炎性急腹症的病理生理过程 腹膜炎的病理生理特点 器官扭转绞榨的病理生理过程 3，急腹症： 急腹症的分类
与外科急腹症相鉴别的疾病有哪些
特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）急性阑尾炎的诊断与治疗原则
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则
第一幕
朱女士，51岁，刚退休1年余，平时身体很健康，但从来没有做定期的体检。这一天中午11点左右突然感到右下腹部疼痛，为持续性的钝痛，疼痛范围较广，伴有恶心，无呕吐，疼痛渐渐加重，于5小时后来我院急诊。既往没有类似的发作，有高血压病史四年余，自服药物控制，既往有脑梗塞史，自称未留任何后遗症，已绝经。
急诊室：医生查体发现全腹软，右下腹压痛明显，伴反跳痛，有轻度肌卫，肠鸣音弱，余无异常，便让病人去做辅助检查。
教师注意事项：
本幕描述一名中老年女性突发右下腹痛而入急诊就诊，主要集中在对腹痛特点的交待，以及急诊查体的结果，明确此病人的腹痛性质为内脏痛，且已有腹膜炎体征，似乎诊断已经渐渐明朗。但要学生重点关注的是腹痛的问诊要点、腹部查体的要点，而不是过早的作出结论。提示问题：
1，朱女士的腹痛属于哪一类型？
2，腹膜炎的主要表现有哪些，为什么会有这些表现？ 3，哪些疾病可以有急性腹痛的表现？
4，你认为朱女士的病史中还有什么需要具体询问的吗？ 5，腹部查体时要注意些什么？
6，你认为朱女士应该作哪些辅助检查呢？ 主要学习目标：
1，内脏痛和躯体痛各有什么特点？其解剖基础是什么。2，腹痛的问诊要点。3，腹膜炎的病理生理特点。4，急腹症的分类及主要疾病。
第二幕
急诊室：辅助检查结果示血常规WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常规：红细胞50个/ul。B超：轻度脂肪肝，肝内低回声，血管瘤可能，右下腹未见明显异常。考虑为急性阑尾炎而收入病房。病房：入院后术前检查提示血凝常规、肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，临床诊断为急性阑尾炎，与朱女士的家属术前谈话后，准备急诊手术。
手术室：此时一名23岁的年轻女性患者因“急性阑尾炎”正在接受阑尾切除术。
教师注意事项：
本幕交待了病人的检查结果，虽然与典型的阑尾炎有出入，但是并没有影响最终的临床诊断，也没有影响治疗的选择。所以要同学们熟悉阑尾炎的临床诊断关键点，以及面对急腹症时是否选择手术治疗的原则。本幕中引出了另一位年轻的女性阑尾炎病例，是为了使同学们更加重视对不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断。提示问题：
1，临床上诊断阑尾炎的依据有哪些？
2，需与急性阑尾炎相鉴别的疾病主要有哪些？ 3，急性阑尾炎病人术前检查要注意些什么？ 4，急性阑尾炎的治疗原则是什么？ 5，朱女士该不该行急诊手术？ 主要学习目标： 1，阑尾的解剖特点 2，急性阑尾炎的诊断方法 3，急性阑尾炎的治疗原则
第三幕
手术室：朱女士正在接受连续硬膜外麻醉。而医生刚刚结束上一台手术，结果术中发现为右侧附件炎，阑尾正常，医生在手术中追问病史，病人承认有经期性生活史。因为处于月经末期，手术中止血时间较长，术中病人恶心不适感觉很明显。
手术室：朱女士麻醉药物起效后，医生再次触诊下腹部，于耻骨上区偏右扪及一包块，约8cm直径，活动度较大，质地较硬。立即予导尿，送朱女士前往影像科查急诊下腹部CT。追问病史，朱女士诉近期无任何特殊不适感，没有异常阴道流血、流液以及排尿、排便异常等，近期没有明显的体重下降。
教师注意事项：
本幕交待了此两例女性患者术前术中的意外发现，强调对女性患者作出急性阑尾炎诊断要特别谨慎，需要特别注意其病史询问以及术前检查，并且熟悉不同年龄、不同性别人群急性阑尾炎的鉴别诊断要点。同时也引导同学学习椎管内麻醉的一些相关知识。提示问题：
1，连续硬膜外麻醉属于哪一类麻醉？为什么病人术中有恶心不适感？ 2，为何要在麻醉药物起效后再次触诊腹部？
3，女性病人的急性阑尾炎要与哪些特殊疾病鉴别？ 4，女性病人疑诊阑尾炎时要询问哪些病史，作哪些检查？ 5，以腹部包块伴有急性腹痛表现的疾病有哪些？ 6，阑尾切除术前扪及右下腹包块应该如何处理？ 主要学习目标：
1，椎管内麻醉的解剖和生理基础
2，特殊人群急腹症的特点（儿童，女性，老年人）
第四幕
CT检查发现：右侧附件包块？。病人被送回手术室，与病人家属重新谈话后，决定行剖腹探查术。手术室：术中发现腹腔内较多血性渗液，右侧卵巢囊肿约10cm直径，色紫黑，蒂扭转360度，阑尾正常，予切除囊肿及阑尾，术后病理回报：
。术后病人恢复良好，顺利出院。
教师注意事项：
本幕最终揭晓了朱女士的最后诊断，认同学们对妇科急腹症中的主要病种有深入的了解，并对脏器扭转所致的病理生理过程有深刻的认识。同时引导同学们学习卵巢肿瘤这一妇科常见的疾病，提示问题：
1，有急性腹痛表现的妇科病变有哪些？
2，卵巢肿瘤的病理类型如何，良恶性如何鉴别？ 3，卵巢肿瘤并发蒂扭转的典型表现是什么？ 4，卵巢肿瘤蒂扭转应如何治疗，术中应注意什么？ 主要学习目标：
输卵管、卵巢的解剖特点 器官扭转绞榨的病理生理过程
临床常见的妇科急腹症的诊断和治疗原则
第二篇：PBL教学病例
病例1：患者女性，39岁。2014.3月发现体检全血细胞减少。血常规示WBC3.93x109/L，HGB89g/L,PLT35x109/L。髂骨骨髓形态：增生重度减低，三系增生减低伴淋巴细胞比例增高骨髓象。胸骨骨髓形态：增生减低，红巨两系增生减低骨髓象。骨髓病理：造血细胞缺乏，未见巨核细胞。诊断：再生障碍性贫血。给予环孢素治疗1年无效。与同胞弟弟行HLA高分辨配型示“全相合”，2015.8.28行HLA配型全相合同胞供者异基因干细胞移植。（受者血型：B型Rh+；供者血型：B型Rh+）
预处理方案：1.ATG（兔）100/125/125/125/1251mg-10~-6d;Flu39.3mg-10~-6d;CTX1.8g-5~-2d;GVHD预防：CSA+MTX。
回输同胞供者骨髓造血干细胞（弟供姐）430ml，MNC（单个核细胞）6.18x108/kg（其中CD34+细胞占0.51%）。
造血恢复情况：1.血像：+15d ANC＞0.5x109/L，+13d PLT＞20x109/L。2.+15d：移植后恢复期骨髓象。
3.+30d：骨髓增生减低，血常规：WBC2.14x109/L↓，-HGB86g/L↓，PLT123x109/L。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH：XX占0.6%，XY占99.4%。
4.+43d：骨髓增生活跃。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH：XX占2.6%；XY占97.4%。
5.+63d：骨髓增生活跃。染色体核型：46，XY[14]；性染色体FISH检测：XX占15.8%，XY占84.2%；STR（微卫星检测）78%。
6.+76d：骨髓增生重度减低。染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH检测：XX占2.2%，XY占97.8%；STR（微卫星检测）68%。考虑移植排斥。
病例2：患者女，41岁，2015.7.8因“头晕、皮肤淤斑1月余”为主诉入院。初诊WBC49x109/L，MLL-AF4融合基因阳性。经外周血像、骨髓细胞形态、免疫表型和遗传学检查确诊为Pro-B-ALL（高危组）。
2015.7.10开始诱导治疗（VDCLP方案）获CR。继给予EOACP、HD-MTX、VMCP和DOAME方案巩固治疗。
于中华骨髓库找到HLA配型10/10位点全相合无关供者，2015.12.21行HLA配型全相合无关供者移植。男供女，受者血型：O型Rh+，供者血型：B型Rh+。
预处理方案：TBI3.33GY-9~-7d；Flu50mg-4~-2d；CTX2.3/2.4g-6~-5d；ARa-C3.5g/3.5g/3.5g-4~-2d；ATG（猪）1.25g/1.5g/1.5g/1.5g-6~-5d； GVHD预防：CSA+MTX+咪唑立宾。
回输无关供者骨髓造血干细胞（男供女）MNC8.43x108/kg、CD34+细胞占0.73%。造血恢复状况：
1.血像：+18d ANC＞0.5x109/L，+19d PLT＞20x109/L。2.骨髓：+30d 增生活跃。
2016.3.25：染色体核型：46，XY[20]；性染色体FISH检测：XY占100%；
2016.2.3 起无诱因出现恶心，呕吐胃内容物，伴腹泻、纳差，4-5次/d，腹泻时伴轻微腹痛，便后缓解，开始为黄色糊样便，后转为稀水样便。无发热、口腔溃疡、新鲜皮疹。体检：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸21次/分，血压117/88mmHg。轻度贫血貌。周身皮肤无黄染、出血点，右侧腰背部可见10cm*8cm大小的暗红色皮疹，局部脱落，伴触痛（带状疱疹）。浅表淋巴结无肿大。心肺阴性。腹部平坦，未见肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。诊断考虑：急性移植物抗宿主病。
第三篇：组织胚胎学PBL病例
目录
总论－上皮组织－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„2 总论－结缔组织－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 总论－结缔组织－2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 总论－肌组织－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 总论－神经组织－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 总论－神经组织－2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 各论－神经系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 各论－神经系统－2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 各论－循环系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 各论－免疫系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 各论－内分泌系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 各论－消化系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 各论－消化系统－2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 各论－呼吸系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 各论－泌尿系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„16 各论－男女生殖系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„17 各论－男女生殖系统－2„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„18 各论－血液系统－1„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 胚胎学„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„.20
我们组织胚胎学教研室PBL课题组，按照组织胚胎学教学内容与临床实际相结合，编写了这本病例集。全书共收集19个病例，涉及的内容几乎覆盖了绝大多数章节。病例均为临床采集的真实病例，所有客观检查及诊断数据均为临床实际检查结果。这可以使学生对临床疾病的诊断有一个全面地了解，又可从发病机理联系组织胚胎学的理论内容，从而激发学生学习兴趣,提高学生学习积极性，也为临床学习打下坚实基础。
（该书内病例附有多媒体课件，包括教师编写的课件和学生编写的课件）
组织胚胎学PBL病例
《 天疱疮 》
1.病例编号：总论－上皮组织－1 2.采编作者：任大勇 3.名称：天疱疮
4.所属章节专业内容：
上皮组织细胞表面的特化结构，上皮细胞侧面的桥粒。5.学习目的与达到目标：
（1）掌握上皮组织细胞表面特化结构的组成及功能（2）了解桥粒是细胞间连接的重要结构。6.关键词：
上皮组织、细胞表面特化结构、细胞间连接、桥粒 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成上皮组织细胞表面的特化结构 B：实验课：上皮组织电镜照片 8.讨论问题：
病例：
患者李某，女，24岁，因口腔溃疡2个月，全身起水疱10天于1997年4月18日入院。患者入院前2个月无明显诱因舌及唇粘膜出现小的浅溃疡，曾在当地医院拟口疮行对症治疗(药名不详)，但溃疡难以愈合。入院前10天于躯干、四肢正常皮肤上陆续出现米粒至绿豆大的小水疱，散在分布，疱壁紧张，不易破溃，伴瘙痒，抓破后形成较水疱稍大的糜烂面，不易愈合。发病前无服药史及外伤史，既往无血液病等系统疾病病史及药物过敏史。
体检：各系统检查未见异常。皮肤科情况：颈、胸背部及四肢可见散在米粒及绿豆大的小水疱及片状糜烂面，以前臂屈侧为多。水疱圆形或椭圆形，疱壁薄但紧张，尼氏征阳性，疱内容澄清。部分糜烂面有湿性浅黄色结痂，头面部、腋窝及腹股沟未见皮疹。舌及颊、唇粘膜可见小片状糜烂面。束臂试验阴性。
实验室检查：多次检查血小板计数、出凝血时间、血沉及肝肾功能均在正常范围；皮肤组织病理：右前臂新发水疱组织切片HE染色显示，基底层上方水疱、棘层松解，疱内可见浆液及少量棘层松解细胞，表皮未见角化不良细胞，真皮浅层见少量炎症细胞浸润；直接免疫荧光检查显示表皮细胞间IgG和C3呈网状沉积，基底膜带未见IgG及C3沉积；天疱疮抗体滴度1∶80(+)；病理诊断：寻常型天疱疮。
问题：
（1）该患者的上皮组织中的哪种结构遭到破坏？这种结构的生理功能是什么？（2）该患者皮肤出现水疱的原因是什么？ 9.参考资料：皮肤性病学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 荨麻疹 》
1.2.3.4.病例编号：总论－结缔组织－1 采编作者：任大勇 名称：荨麻疹
所属章节专业内容：
疏松结缔组织，肥大细胞。5.学习目的与达到目标：
（1）掌握疏松结缔组织的组成、形态特点及功能。（2）了解肥大细胞间的形态结构及其生理功能。6.关键词：
疏松结缔组织、肥大细胞、组胺、白三烯 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成疏松结缔组织 B：实验课：结缔组织 8.讨论问题：
病例：
患者赵某，女，20岁，全身起红斑一天来诊。患者一天前起床后，把关了一晚上的窗户打开，呼吸一下新鲜空气。刚开窗，一阵凉风就迎面而来，打了个冷战。不久，洗漱时发现手臂上长了一块红色小疙瘩，有点痒，开始还以为被蚊子叮的，开始还只有手臂上有，但不一会，头上、身上、大腿上都出现这样的红色小块，全身就像鸡皮疙瘩一样，越长越多，而且刺痒无比。发病前无服药史及外伤史，既往无系统疾病病史及药物过敏史。
体检：各系统检查未见异常。皮肤科情况：颈、躯干部及四肢可见散发性大片红色疹块，高出皮肤，瘙痒。皮肤划痕症(搔刮或用力划皮肤后会出现一种风团和红晕反应)疹块消退后不留痕迹。
实验室检查：常规检查均在正常范围。诊断：寒冷性荨麻疹
问题：
（1）疏松结缔组织中有哪几种成分？每种成分的生理功能是什么？（2）该患者皮肤出现红色疹块的原因是什么？（3）导致以上疾病的细胞的形态特点及功能？ 9.参考资料：皮肤性病学、诊断学 11.小结
组织胚胎学PBL病例
《 蜂窝织炎 》
1.病例编号：总论－结缔组织－2 2.采编作者：任大勇 3.名称：蜂窝织炎 4.所属章节专业内容：
疏松结缔组织，血液血细胞。5.学习目的与达到目标：
（1）掌握疏松结缔组织的组成、形态特点及功能。（2）掌握血液组成，血细胞的形态结构及其生理功能。6.关键词：
疏松结缔组织、中性粒细胞 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成疏松结缔组织，血液 B：实验课：已完成结缔组织、血液实习8.讨论问题：
病例：
患者王某，男，34岁，上唇红肿伴剧痛2天。3天前患者上唇部不慎被笔尖划伤，2天前晨起时发现上唇部红肿伴剧痛，压痛，表面出现了几个小白点。局部活动受限，并伴有发热，体温39℃。自服抗菌素未见好转，遂来诊。既往体健，无系统疾病病史及药物过敏史。体检：一般状态好，体温39℃，上唇隆起呈紫红色，红肿弥散，界限不清，有多个脓栓，中央破溃坏死。其他系统检查未见异常。
9实验室检查：化验WBC：26×10/L，中性粒细胞0.90(90%)诊断：蜂窝织炎
问题：
（1）疏松结缔组织中有哪几种成分？每种成分的生理功能是什么？
（2）该患者皮肤红肿弥散不局限的原因是什么？疏松结缔组织的结构特点是什么？（3）血液的组成及其功能？机体感染时血液成份的变化？（4）机体感染时中性粒细胞数量及形态的变化？ 9.参考资料：外科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例 《 进行性肌营养不良症 》
1.病例编号：总论－肌组织－1 2.采编作者：李花
3.题目名称：进行性肌营养不良症 4.所需章节专业内容：
（1）掌握骨骼肌超微结构－肌丝，横小管，肌质网，三联体（2）骨骼肌收缩的基本结构单位，骨骼肌纤维的分型。
5.学习目的与达到目标：以“进行性肌营养不良症”为例，深刻理解骨骼肌的结构，类型与功能。
6.关键词：骨骼肌，肌原纤维。7.相关内容与教学进度
A；理论课：已完成骨骼肌纤维的结构与功能。B；实习课：骨骼肌纤维的光镜与电镜图片 8: 讨论问题： 病例： 患者权某，男性，13岁。8岁开始出现走路不稳，易摔跤，上楼困难等一系列肌肉无力症状。随着年龄的增长病情逐渐加重，发展至行走困难，于2年前始已无力行走，只能卧床。查体：四肢肌肉萎缩，尤其是肢带肌萎缩明显，呈翼状肩，鸭形步态。自仰卧位爬起至直立位时，需先转为侧身，俯卧位，下肢撑起，两手往后腿，并逐步撑住胫骨，膝盖，大腿，然后逐步挺起身子起立。
化验：肌酸激酶624U/L（正常15~130 U/L），肌酸激酶同工酶1857 U/L（正常0~15U/L），乳酸脱氢酶同工酶774U/L（正常60~140 U/L），天冬氨酸转氨酶304 U/L（正常8~40 U/L），α-羟丁酸脱氢酶89 U/L（正常65~165 U/L）。肌红蛋白阳性。诊断：进行性肌营养不良症 问题：
（1）该患者进行性四肢肌肉萎缩伴无力是哪种结构被破坏所产生的？这种结构的生理功能是什么？
（2）试述骨骼肌纤维的形态结构，类型与功能？ 9.参考资料：遗传学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 重症肌无力 》
1.病例编号：总论－神经组织－1 2.采编作者：李花
3.题目名称：重症肌无力 4.所需章节专业内容：
（1）掌握化学性突触的超微结构，类型和功能。（2）了解突触小泡内所含神经递质的分类。
（3）了解以乙酰胆硷为递质的突触小泡所在的部位。
5.学习目的与达到目标：以“重症肌无力”为例，深刻理解化学性突触结构与功能。6.关键词：化学性突触，乙酰胆硷受体。7.相关内容与教学进度
A；理论课：已完成神经突触的结构与功能。
B；实习课：化学性突触特别是运动终板的光镜与电镜图片 8: 讨论问题： 病例：
患者黄某，28岁，以周身软弱无力，吞咽不畅、呼吸困难于2004年6月25日入院。1995年曾患类风湿关节炎，之后出现四肢疲劳无力，下蹲站起困难，梳头穿衣费力，并伴有上眼睑下垂，1996年被诊断为全身型重症肌无力。近几年患者病情加重，出现复视16个月，于2月前开始出现吞咽困难及轻微呼吸困难到我院就诊。
实验室检查：（1）血清中抗AchRab蛋白阳性（2）肌电图检查：动作电位明显减少，波幅降低。单纤维肌电图出现颤抖（Jitter）现象延长，延长超过50微秒。(3)胸部X线摄片和胸腺CT检查，示有胸腺肿瘤。（4）新斯的明试验示阳性。病理检查：骨骼肌的肌纤维间小血管周围可见淋巴细胞浸润，肌纤维有散在灶性坏死，并有多形核和巨噬细胞渗出与浸润。部分肌纤维萎缩、肌核密集，呈失神经支配性改变。诊断：重症肌无力危象
病理原因：主要是突触后膜乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变所致。电镜检查见终板的突触前神经末梢中的囊泡数目和直径均无改变，但突触间隙变宽，突触后膜的皱褶变浅变少，所以突触后膜的面积和乙酰胆硷受体数量减少。问题：（1）该患者的神经－肌联系的那种结构被破坏，这种结构的生理功能是什么？
（2）新斯的明能缓解症状的机理是什么？ 9.参考资料：神经病学。10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 》
1.病例编号：总论－神经组织－2 2.采编作者：李花
3.题目名称：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 4.所需章节专业内容：
（1）掌握有髓神经纤维的光镜结构与超微结构（2）了解神经膜和髓鞘的形成
（3）了解无髓神经纤维的光镜结构与超微结构及周围神经的结构。
5.学习目的与达到目标：以“急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病”为例，深刻理解神经纤维的结构，类型与功能。
6.关键词：有髓神经纤维，髓鞘，郎飞结。7.相关内容与教学进度
A；理论课：已完成有髓神经纤维的结构与功能。B；实习课：有髓神经纤维的光镜与电镜图片 8: 讨论问题： 病例： 患者张某，男性，33岁。因感冒后四肢麻木无力伴胸闷气促6天于1998年12月21日入院。查体：神志清楚，精神差。体温正常，血压120/75mmHg。呼吸浅快，40/min，口唇轻度紫绀声音细弱，咽反射消失。心率90/min，律齐，双肺少许细湿啰音。四肢肌张力低，双上肢肌力2级，双下肢0级。轻度肌肉压痛。双踝以下痛觉、触觉减退，因反射消失，病理反射未引出。
9实验室检查：脑脊液：潘氏试验（＋），白细胞 0.01×10/L，蛋白定量 0.70g/L。诊断：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林一巴利综合征）。病理原因：主要病变为神经根周围神经广泛的炎症性脱髓鞘，有时也累及脊膜、脊髓及脑部。问题：（1）该患者的有髓神经纤维的那种结构被破坏，这种结构的生理功能是什么？
（2）治愈的时候这种结构是怎么修复的？ 9.参考资料：神经病学。10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 癫痫 》
1.病例编号：各论－神经系统－1 2.采编作者：郑玮 3.名称：癫痫
4.所属章节专业内容：神经系统—神经元的结构，神经冲动的传导 5.学习目的与达到目标：
(1)大脑的结构
(2)神经元的结构及功能 6.关键词：
神经系统、灰质、神经元 7.相关内容与学习进度
A：理论课：神经系统 B：实验课：神经系统 8.讨论问题：
病例：王某某，女性，58岁
主诉：反复抽搐，昏迷2天。
现病史：近1年无明显诱因反复抽搐，抽时神志不清，双眼球向右侧凝视，头及颈向右侧转动。每次抽3-5分钟，抽后不明白约30分钟，有时伴舌咬伤及尿失禁。每月发作1-2次，有时2-3天发作一次，发作前无明显诱因与先兆。白天和睡眠中均有抽搐发作，昨天开始发作频繁，共抽10余次，一直不明白。今天开始发热，提温39.2℃。由120急救车送到我医院急诊科。
既往史：高血压，糖尿病，2年前患脑血栓，右侧肢体瘫痪，现已能行走。
体格检查：神志不清，呼吸困难，痰多，口唇及面部轻度发绀，体温38.9℃，呼吸28次/分，脉搏120次/分，血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，双肺痰鸣音及细小水泡音。心律齐，心率120次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音。查体过程中仍有抽搐发作。
神经系统检查：抽搐为发作时查，神志不清，压眶时可见痛苦表情及肢体运动。双侧瞳孔等大，光反射存在。压眶时双侧面部肌肉均收缩，未见口角偏斜。痛刺激后双侧肢体均有躲避运动。双上肢坠落试验检查，可见右侧上肢下落较左侧快，右足尖轻度外旋位。双侧二、三头肌反射及膝反射活跃，双侧Hoffmann征及Babinski征均阳性。颈强直银杏，克氏征双侧阴性。眼底未见视盘水肿。
辅助检查：血常规及胸片未见异常，头颅CT见陈旧性梗死灶，脑电图见癫痫大发作改变。
诊断：脑梗死后癫痫发作。
9.问题：
1、癫痫的发作可能与神经元的什么功能相关？
2、神经元的结构与功能是什么？
3、与神经元兴奋产生及传递有关的结构是什么？
4、兴奋在细胞之间传递的过程是什么样的？
10.参考资料：神经病学、诊断学 11.小结
组织胚胎学PBL病例 《 运动神经元疾病 》
1.病例编号：各论－神经系统－2 2.采编作者：郑玮
3.名称：运动神经元疾病
4.所属章节专业内容：神经系统—神经元的结构，神经冲动的传导 5.学习目的与达到目标：（1）神经元的结构及功能 6.关键词：
神经系统、灰质、神经元 7.相关内容与学习进度 A：理论课：神经系统 B：实验课：神经系统 8.讨论问题： 病例：
李某某，男性，56岁
主诉：左侧肢体瘫痪半天。
现病史 ：晨起时发现左侧肢体无力及麻木、头痛，无恶心、呕吐，能独立行走。但肢体无力逐渐加重，中午时左侧肢体完全不能动，头痛明显，轻度恶心但无呕吐而就诊。发病以来神志清楚，无饮水呛咳及吞咽困难，大、小便无异常。 既往史：高血压病史10余年，无糖尿病史。 体格检查：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压18.7/13.1kPa(140/98mmHg)。五官无异常，心律齐，心率70次/分。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及。
神经系统检查：言语、情绪及智能均无异常。视力、视野无异常，眼球各方向运动自如，双侧瞳孔等大正圆，直径约2.5mm，光反应灵敏。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟较右侧浅，左侧口角下垂，示齿口角右牵。双侧听力无异常，发音无异常，伸舌居中。左侧上肢肌力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅰ级。左侧偏身痛觉减退，深感觉无异常。左侧肢体腱反射均减弱，左侧腹壁反射消失，左侧Babinski征阳性，右侧各反射均未见异常。 辅助检查：头颅CT未见异常。
诊断：脑血栓形成。
问题：
1、大脑皮质的分层
2、出现肢体瘫痪应为那一种神经元受损伤？
3、运动神经元多分布于中枢神经系统的哪些部位？
4、神经元的结构特征包括哪些？
9.参考资料：神经病学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例 《 动脉粥样硬化症 》
1.病例编号：各论－循环系统－1 2.采编作者：郑玮
3.名称：动脉粥样硬化症
4.所属章节专业内容：循环系统—血管壁的结构 5.学习目的与达到目标：
血管壁的结构 6.关键词：
中动脉、动脉粥样硬化 7.相关内容与学习进度 A：理论课：循环系统 B：实验课：循环系统 8.讨论问题： 病例：
汪某某，女性，60岁
主诉：突然头痛、神志不清、左侧肢体活动不利1小时。
现病史：1小时前，患者于会议发言中，突然头痛，神志不清，跌倒在地，送医院途中出现尿便失禁，呕吐1次，无抽搐发作，左侧肢体不动。 既往史：高血压病3年。
体格检查：体温36.5℃，脉搏60次/分，血压26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸16次/分，浅昏迷。面红赤，周身皮肤无出血点、瘀斑及血肿。两眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈有抵抗。心律齐，主动脉瓣区第2心音亢进。双肺呼吸音清。左侧上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，Babinski征左侧阳性，脑膜刺激征阳性。 辅助检查：头颅CT见右侧壳核部位有4cm×5cm的、类圆形的、密度均匀的高密度灶。
诊断：急性脑血管病，壳核出血。
问题：
1、中动脉的管壁结构具有哪些特征。
2、急性脑血管病的病因包括血管的病变，常常与动脉粥样硬化有关，查阅相关书籍，说明动脉粥样硬化时是动脉壁的那一层结构出现病变。
3、除了会造成脑血管疾病外，动脉粥样硬化还与哪些疾病的发生相关。
9.参考资料：内科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 艾滋病 》
1.病例编号：各论－免疫系统－1 2.采编作者：郑玮 3.名称：艾滋病
4.所属章节专业内容：
免疫系统，免疫细胞，T淋巴细胞，5.学习目的与达到目标：
（1）了解免疫系统的组成和功能（2）掌握淋巴组织的结构及功能（3）掌握淋巴结、脾的结构及功能 6.关键词：
T淋巴细胞，辅助性T细胞，免疫监视 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成免疫组织 B：实验课：免疫组织 8.讨论问题：
病例：
张献芝：女、39岁，农民，家住河南省上蔡县王楼村。
1995年前后由于生活窘迫，在血贩子处先后卖过3次血。1998年6月出现发热、乏力、肌肉痛、关节痛、咽痛、腹泻、全身不适等类似感冒样症状，未予任何治疗。3周后，上述症状无改善，到医院检查，诊断为流感，对症治疗后症状缓解。
2000年10月，又出现发热、乏力、周身肌肉、关节疼痛、伴严重腹泻。同时在颈部、腋下、枕部以及腹股沟出现肿大的淋巴结。1月后，症状加重，皮肤表面出现大面积皮疹，搔痒重，腋下和腹股沟出现脓疱疮，口腔粘膜溃烂，出现呼吸困难、咳嗽、偶尔咳血。食欲下降、体重明显减轻。家属反映患者经常头痛，近1年来变得寡言少语。
查体：一般检查：精神萎靡，表情呆板。体温38.6℃，心率90次/min。
体格检查：皮肤表面有紫红色丘疹；腋下和腹股沟区皮肤破溃；右足有足癣，趾甲全部脱落，足背可见多发性紫黑色隆起；颈部、腋下、枕部以及腹股沟淋巴结肿大，但肿大的淋巴结不融合，质硬，无压痛；心律齐，左肺呼吸音粗，可闻及水泡音，右肺呼吸音减低；肝肋下3cm，脾肋下5cm；移动浊音阴性。
实验室检查：1.抗HIV抗体阳性，并经确诊试验证实；2.CD4T淋巴细胞总数小于3503912个／mm ；3.CD4/CD8小于1；4.血常规：WBC2.5×10/L，RBC3.0×10/L，Hb7.0g/dL；5.β2微球蛋白水平增高；6.淋巴结组织活检发现淋巴结萎缩变小，淋巴细胞几乎完全消失；肺组织、足背皮肤组织病理回报为卡波济（kaposi）肉瘤改变。辅助检查：胸片显示右肺多发的结节状、边界不规则的病灶，纵膈增宽，可见胸腔积液；气管镜检查发现气管内病损。
诊断：艾滋病 艾滋病前期
问题：（1）艾滋病最可能侵犯淋巴结和脾脏的哪一个部位？
（2）结合淋巴结和脾脏的结构，试叙述HIV病毒是如何破坏这两个脏器，以及产生的后果。
9.参考资料：传染病学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例 《 甲状腺机能亢进征 》
1.病例编号：各论－内分泌系统－1 2.采编作者：郑玮
3.名称：甲状腺机能亢进征（简称甲亢）4.所属章节专业内容：
内分泌系统，甲状腺滤泡，甲状腺素 5.学习目的与达到目标：
（1）了解内分泌系统的组成和功能。（2）掌握甲状腺的结构及功能。
（3）掌握垂体的结构,了解其下丘脑与垂体及甲状腺、肾上腺的关系。6.关键词：
内分泌系统、甲状腺、滤泡上皮细胞、甲状腺素、甲亢 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成内分泌系统 B：实验课：内分泌系统 8.讨论问题：
病例：
贺某，女，48岁，1988年4月20日初诊。患者半年多来常感觉怕热、多汗、容易激动、烦躁易怒，进食增多，但体重明显下降，安静时也会出现心率过速。同时颈前喉结两旁有结块，微肿大。来诊时体格检查发现：患者精神状态佳，形体消瘦，呼吸急促，双目有轻微突出，目光矍铄。心率100次/min，未闻及杂音，心前区未触及震颤。甲状腺有轻微肿大，能触及震颤，听诊可闻及血管杂音。实验室检查T3：180毫微克％，T4：20毫微克％，I131：24小时60％。
诊断：甲状腺机能亢进征（简称甲亢）问题：
（1）甲状腺的结构及甲状腺素产生的过程。（2）下丘脑-垂体-甲状腺轴。9.参考资料：内科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 肝硬化 》
1.病例编号：各论－消化系统－1 2.采编作者：杨蓓 3.名称：肝硬化
4.所属章节专业内容： 消化系统、消化腺、肝小叶 5.学习目的与达到目标：
（1）了解消化系统的组成和功能（2）掌握肝的结构及功能 6.关键词： 肝细胞、肝小叶、肝的再生 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成消化组织 B：实验课：消化组织
8.讨论问题：病例：患者梁某某、男、19岁，辽宁省本溪市人，某大学学生。
2002年11月13日以“间断性乏力、齿龈出血3年，加重1个月”为主诉来京咨询。该患者有慢性乙肝病史19年，系垂直传播感染引起。3年前自觉无明确诱因出现全身无力，运动时加重，休息后可以缓解，伴有齿龈出血。当时因为没有注意而未给予治疗。6个月前全身无力症状加重并出现恶心、但无呕吐，食欲减退。2月前因感冒发烧，食欲减退症状更加明显，出现明显消瘦，体重减少了10公斤。1个月前，因上述症状进一步加重并出现腹水而被迫辍学。曾先后在北京地坛医院、沈阳市传染病医院和本溪市传染病医院经检查诊断为：
1、慢性肝炎、乙型、活动性；肝炎后肝硬化（失代偿期）。并先后开始接受住院治疗，但效果不满意，几家医院的医生告诉患者家属：这种病无法治愈，经过治疗后能缓解。为求进一步治疗而来京。查：T 36.8 P 88/min R 18/min Bp 120/80mmHg。神清、形体消瘦、慢病容，颜面发黄，未见肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。舌质暗红、舌苔白、略腻。心肺检查无异常，腹部平坦，肝大右肋下约1.0cm、边缘钝、无触痛，脾大肋下约4.0cm、质中等、无触痛。未见腹壁静脉怒张及反流。双下肢无浮肿。2002年10月28日北京地坛医院肝功能：ALT 52u/L AST 30u/L TBIL 31.7umol/L DBIL 10.6umol/L。2002年11月1日本溪市传染病医院超声诊断报告：肝表面不平、肝实质回声普遍粗糙、增强，条索状回声较密集，呈网格状，肝静脉欠清晰，彩色血流充盈欠佳。门静脉主干内径14mm，脾厚
49mm、肋间长146mm，脾门静脉主干9mm，盆腔腹水深度10mm。提示
1、肝硬化；
2、脾大；
3、少量腹水。2002年11月11日，本溪市传染病医院超声诊断报告：肝表面不光滑、呈锯齿状，肝缘钝，肝实质回声普遍粗糙，条索状回声较密集，呈网格状，肝静脉显示欠清，门静脉主干内径14mm，脾厚50mm、肋间长146mm，脾静脉主干8mm。
问题：（1）典型肝硬化的病理改变如何？
（2）结合正常肝的结构和功能谈谈肝硬化的临床表现的原因？
9.参考资料：内科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 慢性胃炎 》
1.病例编号：各论－消化系统－2 2.采编作者：郑玮 3.名称：慢性胃炎
4.所属章节专业内容：消化系统—胃壁的结构 5.学习目的与达到目标：（1）胃壁的结构
（2）胃底腺的组成及细胞的功能 6.关键词： 胃底腺，壁细胞
7.相关内容与学习进度 A：理论课：消化系统 B：实验课：消化系统 8.讨论问题： 病例：
汪某某，男性，62岁。
主诉：乏力、头晕、眼花4个月，厌食、消瘦1个月
现病史：4个月来无任何诱因自觉疲乏无力、头晕、眼花，尤以蹲位站起时加重，活动后心悸、气短，食欲不振。近1个月厌食，消瘦明显，体重下降10kg。经常失眠及手、足麻木。发病以来无发热，无恶心、呕吐，也无鼻、齿龈及皮肤出血，大小便正常，未明确诊断而入院。
既往史：健康，否认肝炎、结核史，无偏食史。
体格检查：体温36.0℃，脉搏96次/分，血压16.0/10kPa(120/75mmHg)。神志清楚，慢性病容，消瘦，贫血貌。巩膜无黄染，口角溃疡，质红，舌乳头消失。皮肤无出血点及皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常。腹平软，无压痛，未触及包块，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，下肢无浮肿。生理反射存在，巴宾斯基征阴性。
辅助检查：粪常规及隐血：结果无异常。肿瘤系列显示为阴性。X线及钡餐检查及钡灌肠：胃肠道未见异常。腹部超生：肝、胆、脾、胰、肾无异常。胃镜检查，同时检查幽门螺杆菌结果为阳性。胃酸分泌量低于正常值。血常规：白细胞4.8×109/L，红细胞2.1×1012/L，Hb56g/L，PLT86×109/L，网织红细胞0.004。血生化：血清铁25umol/L，血清叶酸22ng/ml，维生素B1284pg/ml。骨髓穿刺：诊断为巨幼红细胞性贫血。筛查结果除外恶性肿瘤，初步诊断为恶性贫血。
诊断：
1、慢性萎缩性胃炎
2、恶性贫血
问题：
1、胃壁的分层。胃粘膜的微细结构。
2、患者胃酸分泌减少的组织学基础是什么？该细胞的微细结构？
3、你能解释患者出现恶性贫血的原因吗？
9.参考资料：内科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 哮喘 》
1.病例编号：各论－呼吸系统－1 2.采编作者：李花 3.名称：哮喘
4.所属章节专业内容：
呼吸系统 – 气管壁的结构及组成。5.学习目的与达到目标： 掌握气管壁的管壁结构。
了解各级气管壁的管壁结构特点及变化规律。6.关键词：
呼吸系统、气管壁肌层、组胺、白三烯 7.相关内容与学习进度 A：理论课：呼吸系统 B：实验课：呼吸系统 8.讨论问题： 病例：
王XX，女性，22岁
主诉
反复发作性呼吸困难2年
现病史 患者于两年前夏季某一天无诱因出现打喷嚏、流眼泪，随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉有“呼气不尽”的感觉，自己能听到喉部“咝咝声”。急到当地医院就诊，经静脉注射氨茶碱后很快缓解。缓解后有轻咳，咳出少许白色稀薄痰液。以后的两年时间里经常在春夏之交时节出现上述类似发作。为求进一步诊治来我院。
体格检查
一般状态可，体温、血压、脉搏均正常。肺部听诊呼吸音粗，双肺可闻及中等量双期哮鸣音，但以呼气相明显，并伴呼气相延长。心脏检查无异常所见。辅助检查 胸部X片检查示双肺纹理增强，未见明显的占位性病变。
诊断：外源性支气管哮喘
9.问题：考虑为何病？
病变部位在肺脏的何部位？结构如何？
10.参考资料：内科学、诊断学 11.小结
组织胚胎学PBL病例 《 肾小球肾炎 》
1.病例编号：各论－泌尿系统－1 2.采编作者：任大勇 3.名称：肾小球肾炎
4.所属章节专业内容： 泌尿系统，肾单位。5.学习目的与达到目标：
（1）掌握泌尿系统的组成、形态特点及功能。
（2）了解肾单位、肾小球的形态结构特点及其生理功能。6.关键词：
泌尿系统、肾单位、肾小球、血管球、血管系膜 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成泌尿系统 B：实验课：泌尿系统 8.讨论问题：
病例：李某，女性，31岁。主诉： 周身浮肿2周。
现病史近两周无诱因出现眼睑及双下肢浮肿，尿量减少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于当地医院化验尿蛋白（++），隐血试验阳性，给青霉素治疗无效来诊。发病以来饮食、睡眠尚可，大便正常。
既往史、家族史 无特殊
体格检查 体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压20/13.3kPa（150/100mmHg）。皮肤无皮疹、出血点及淤斑，浅表淋巴结未触及。颜面浮肿，无明显贫血貌，结膜无苍白，巩膜无黄染。无颈静脉怒张，心肺无异常，腹软，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，下肢轻度水肿。
辅助检查 尿常规：蛋白（++），红细胞5-8个/HP，畸形红细胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。
9血常规：Hb 120g/L，PLT 168X10/L。血IgA 1.06g/L，IgM0.97g/L，补体 C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197µmol/L。B超： 左肾10.6cmX5.6cmX3.1cm，双肾弥漫性损害。
诊断：急性肾小球肾炎 问题：
（1）泌尿系统的组成？各自的生理功能是什么？
（2）该患者皮肤出现双下肢浮肿，尿量减少的原因是什么？（3）导致以上疾病的泌尿系统结构的形态特点及功能？ 9.参考资料：内科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例 《 不孕症&避孕 》
1.病例编号：各论－男女生殖系统－1 2.采编作者：任大勇 3.题目名称：不孕症&避孕 4.所需章节专业内容：
（1）掌握男女生殖系统组成及功能
（2）从生殖细胞的产生到相遇直至发育成胎儿的全过程
5.学习目的与达到目标：以“不孕症&避孕”为例，了解男女生殖系统组成及功能。6.关键词：男性生殖系统，女性生殖系统。7.相关内容与教学进度
A；理论课：已完成男女生殖系统。B；实习课：男女生殖系统的光镜图片 8: 讨论问题： 病例：
赵某与孙某于2000年结婚，婚后夫妻生活正常，两人都很想要一个孩子，未使用任何避孕措施，但两年来一直未受孕，于2002年10月来院就诊。
既往史：赵某与孙某平素健康，无相关疾病病史，无家族遗传病史，孙某从未受孕。
检查：对赵某与孙某的生殖进行系统检查。问题：
（1）对以上病例进行诊断。
（2）导致上述疾病的主要原因有哪些？（3）男女生殖系统的组成和功能是什么？
（4）从生殖细胞的产生到相遇直至发育成胎儿的全过程是什么？（5）避孕的方法及其原理？ 9.参考资料：妇产科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例 《 子宫内膜异位症 》
1.病例编号：各论－男女生殖系统－2 2.采编作者：任大勇
3.题目名称：子宫内膜异位症 4.所需章节专业内容：
（1）掌握女性生殖系统组成及功能
（2）子宫粘膜层的组成、功能特点及周期性变化
5.学习目的与达到目标：以“子宫内膜异位症”为例，了解女性生殖系统组成及功能。6.关键词：女性生殖系统、子宫粘膜。7.相关内容与教学进度
A；理论课：已完成女性生殖系统。B；实习课：女性生殖系统的光镜图片 8: 讨论问题： 病例：
病例一，王女士，大便带血半年，按痔疮治疗很长时间不见好转，有时不吃药反而会自动消失；病例二，吴女士，鼻粘膜反复出血3月余，有时连着好几天每天都有鼻衄，出血量也不多，有时候可以十余天不出血，吴女士老担心自己患了血液病；病例三，刘女士，经常性下腔痛半年余，开始以为是受凉，也没在意，而且痛几天也就不痛了，可令人奇怪的是每个月都要痛上那么几天，对此，刘女士烦恼不已。这3位病人的症状均在月经期加重，这是她们的共同点。问题：
（1）上述病例的诊断是什么？
（2）导致上述疾病的主要原因是什么？（3）女性生殖系统的组成和功能是什么？
（4）子宫粘膜层的组成、功能特点及周期性变化。9参考资料：妇产科学、诊断学 10.小结
组织胚胎学PBL病例
《 白血病 》
1.病例编号：各论－血液系统－1 2.采编作者：李花 3.名称：白血病
4.所属章节专业内容：
血液– 血液细胞成分的功能及正常值。5.学习目的与达到目标：
掌握血液细胞成分的组成、形态特点及功能，正常值。6.关键词：
粒细胞、红细胞、单核细胞 7.相关内容与学习进度
A：理论课：血液 B：实验课：血液 8.讨论问题： 病例：
陈 X，男性，28岁
主诉
舌血疱2天，切开后出血不止1天
现病史 患者两天前无明显诱因舌面上出现血疱，逐渐长大，次日在口腔医院行切开术，术后出血不止，来诊。无头晕、乏力，无活动后心悸、气短，无发热，无皮肤瘀点、瘀斑，无骨关节痛，无咯血、黑粪，无尿色加深。食欲良好，体重无变化。
体格检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.7kpa（120/80mmHg）。无贫血貌，皮肤无瘀点、瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。结膜无出血，巩膜无黄染，胸骨有轻度压痛，心肺无异常。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢关节活动自如，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查 血常规：WBC 1.9×109/L，N 0.20，L 0.80，RBC 2.80×1012/L，Hb 83g/L，PLT 18×109/L。网织红细胞 0.01。NAP积分为0分。
骨髓穿刺和活检结果：有核细胞增生极度活跃，无核红细胞与有核细胞之比为1：1，以异常早幼粒细胞增生为主（0.884），胞体大，胞核不规则，胞质有伪足，部分细胞浆内可见粗大颗粒，部分细胞浆内可见细颗粒，易见紫束样Auer小体。过氧化物酶染色（POX）阳性，NAP积分为0分（对照90分）。红细胞系及巨核细胞系增生受抑，红细胞形态未见异常，血小板不易见到。
诊断：急性非淋巴细胞性白血病（ANLL－M3型）
9.问题：考虑为何病？
全血细胞减少的时候还可有何症状？
10.参考资料：内科学、诊断学 11.小结
组织胚胎学PBL病例
《 先天性畸形 》
1.问题编号：胚胎学－1 2.采编作者：李花 3.名称：先天性畸形 4.所属章节专业内容：
胚胎学总论，畸形，致畸因素 5.学习目的与达到目标：
（1）了解先天性畸形的种类和畸形原因（2）了解致畸敏感期
（3）掌握从受精到形成各系统原基的胚体生长过程。6.关键词：
先天性畸形、致畸因素 7.相关内容与学习进度
A：理论课：已完成人体胚胎学整个内容 B：实验课：胚胎学 8.讨论问题：
病例：
孕妇－王某，女，28岁，2004年5月14日因开始有节律性的腹痛而入院。于5月15日经剖腹手术产一足月男婴。婴儿面部发育不健全，同时伴有脑部缺损，有部分大脑膨出体外，产后不久即死亡。产妇及配偶家族均无家族性遗传病史。产妇于受孕40天左右时，全身曾起过白色的团块状斑疹，同时伴有发热，因几天后好转，未曾给予重视。余无其他特殊情况。
诊断：胎儿畸形－前神经孔未闭 问题：
（1）考虑由什么原因引起？（2）其他常见原因还有什么？。9.参考资料：人体胚胎学、遗传学 10.小结
第四篇：外科病例分析
［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。
体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski's Sign阳性。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿
(二)诊断依据
1.有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝
二、鉴别诊断(5分)
1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT
三、进一步检查(4分)头颅CT平扫
四、治疗原则(3分)急诊行开颅血肿清除术 ［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时
四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。
骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右髋关节后脱位
(二)诊断依据
1.典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤
二、鉴别诊断(5分)1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）
三、进一步检查(4分)
右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折
四、治疗原则(3分)
1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定
2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 ［病例摘要］ 女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医
急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，有皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 右肱骨髁上骨折（伸直型）
(二)诊断依据
1.好发年龄(10岁以下)2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端
4.肘后三角关系正常
二、鉴别诊断(5分)肘关节后脱位
三、进一步检查(4分)右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况
四、治疗原则(3分)手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。
查体：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.异位妊娠破裂出血
2.急性失血性休克
(二)诊断依据
1.有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2.有停经史和阴道不规则出血史
3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区
二、鉴别诊断(5分)
1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔
3.内科腹痛：急性肠炎、菌痢
三、进一步检查(4分)
1.后穹窿穿刺
2.尿、粪常规
3.必要时内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.输液，必要时输血，抗休克
2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除
备注：手术所见：腹腔内积血700±ml，子宫稍大，软，左输卵管增粗，直径约1±cm,壶腹部膨胀充血，可见1cm大小破口，周围有血块。探查腹腔，取出血块约500ml，其中有绒毛样组织，约3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左侧输卵管切除。输血400ml，术后平稳。术后病理：输卵管壶腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月
3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日
查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。
腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛(+)，叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至(一)诊断
1.右输尿管结石(尿酸结石)2.右肾积水，肾功能轻度受损
(二)诊断依据
1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史
2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛
3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鉴别诊断(5 分)
1.输尿管肿瘤
2.阑尾炎
3.尿路感染
三、进一步检查(4 分)
1.CT检查
2.输尿管镜检查
四、治疗原则(3分)1.碎石治疗或输尿管切开取石
2.术后积极采取预防结石复发的措施 ［病例摘要］
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
查体：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。
既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。
查体：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
辅助检查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性阑尾炎（化脓性）
(二)诊断依据
1.转移性右下腹痛
2.右下腹固定压痛、反跳痛
3.发热，白细胞增高
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎、菌痢
2.尿路结石感染
3.急性盆腔炎
三、进一步检查(4分)
1.复查大便常规，血常规 2.B 超：回盲区，阑尾形态
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗
2.开腹探查、阑尾切除术 ［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时
患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。
查体：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。发育营养中等，神清合作，痛苦病容。巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音(-)，肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
化验：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规：RBC满视野，WBC 0-2个/高倍。②B超：右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.肾外伤（右肾）
2.轻度脑震荡
(二)诊断依据
1.右腰部外伤史
2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快
3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野 4.受伤后神志一度不清
二、鉴别诊断(5分)1.肝脏破裂：通过体检，体征，B超检查可排除 2.肠破裂：有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体
三、进一步检查(4分)
1.大剂量造影剂排泄尿路造影：可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况
2.CT：可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床，观察生命体征(BP，P、R，T等)。经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查
2.抗休克、抗感染及对症处理
3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积 ［病例摘要］女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。患者因车祸被木块击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续压痛，伴有腹胀，且逐渐加重，来院就诊
查体：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音(±)，肠鸣音甚弱，听不清。
化验：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 腹部闭合性损伤：肠管破裂(小肠破裂可能性大)(二)(二)诊断依据
1.腹中部直接受力外伤史
2.腹痛，腹胀逐渐加重 3.有腹膜刺激体征
4.穿刺液不除外肠液
二、鉴别诊断(5分)
1.其他空腔脏器破裂 2.单纯腹壁损伤
3.肝损伤
三、进一步检查(4分)
1.重复腹腔穿刺
2.腹腔灌洗检查
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查
2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术 ［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安 既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺(-)，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)。肠鸣音甚弱。
化验：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 闭合性腹部损伤：肝破裂
(二)诊断依据
1.右上腹暴力撞击史
2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音 4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯腹壁和胸壁挫伤
2.空腔脏器损伤(胃十二指肠或胆囊)3.肋骨骨折
三、进一步检查(4分)1.B 超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁
3.胸片
四、治疗原则(3分)
1.注意病情发展，必要时输血
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔 备注： B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽 ［病例摘要］男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时
患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.脾破裂，腹腔内出血
2.肋骨骨折
(二)诊断依据
1.左季肋部外伤史
2.胸片证实肋骨骨折
3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
4.腹腔内出血之体征
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
3.血胸
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超：肝脾及血肿块
2.腹部平片：有无膈下游离气体
3.胸片：肋骨，胸腔积液
4.腹腔穿刺
四、治疗原则(3分)
1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血 2.开腹探查：脾切除
条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 ［病例摘要］女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余
患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)(二)诊断依据
1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降
3.甲状腺肿大，突眼
4.脉率加快，脉压增大
二、鉴别诊断(5分)
1.单纯性甲状腺肿
2.神经官能症
3.结核，恶性肿瘤
三、进一步检查()
1.颈部B 超，同位素扫描
2.T3、T4、TSH测定
3.131 碘摄取率
四、治疗原则(3分)
1.内科药物治疗
2.必要时行甲状腺次全切除术 ［病例摘要］男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右 开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗 ［病例摘要］ 男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
2.十二指肠溃疡病史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片
2.B 超检查
3.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备
2.开腹手术：穿孔修补术 ［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天 6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.胆总管结石 2．并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2.DBIL(直胆)及WBC升高
3.有胆囊结石二次手术史
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻
2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石 ［病例摘要］女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 结肠癌
(二)诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加
2.暗红色血便，便潜血(+)
3.右下腹肿块
4.伴消瘦、乏力
二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病
2.回盲部结核
3.阿米巴痢疾
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影
2.结肠镜检
3.腹部B超
四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术
2.辅助化疗 ［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月
2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血(+)，查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。
查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 胃癌
(二)诊断依据
1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦
2.结膜苍白、剑突下深压痛
3.上消化道造影所见 4.便潜血2次(+)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃溃疡 2.胃炎
三、进一步检查(4分)
1.胃镜检查，加活体组织病理
2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况
3.胸片
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查，胃癌根治术
2.辅助化疗 ［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据
1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
2.乙型肝炎病史
3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
4.B 超所见
二、鉴别诊断(5分)
1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
三、进一步检查(4分)
1.上消化道造影，钡灌肠检查
2.CT 3.必要时行肝穿刺活检
四、治疗原则(3分)
1.手术
2.介入治疗 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院
半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史
查体：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。辅助检查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌可能性大
(二)诊断依据
1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降
2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张
二、鉴别诊断(5分)1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现
3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等
三、进一步检查(4分)
1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况
2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP
3.PTC(经皮经肝胆道造影)
四、治疗原则(3分)
1.手术减黄
2.手术切除肿瘤 ［病例摘要］女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。
1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗 后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。
查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。
本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤
胆道结石待除外
(二)诊断依据
1.黄疸伴有大便颜色变浅
2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性
3.B 超示肝内胆管扩张 4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎
2.胆道炎症或结石
3．肝胰肿瘤
三、进一步检查(4分)
1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助
四、治疗原则(3分)
1.手术探查 切除肿瘤或引流
2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌 ［病例摘要］男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月而入院
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常 实验室检查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 梗阻性黄疸：胆总管结石
(二)诊断依据
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现
3.有胆囊结石病史
4.实验室检查有轻度黄疸所见
5.B 超示胆总管可疑扩大
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸
2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查
2.影像学检查：CT、钡餐
3.必要时以ERCP或内镜超声协助
四、治疗原则(3分)
1.开腹探查 总胆管切开探查，引流 2.或EPT手术 备注：总胆管下端结石，经ETP切开取石 ［病例摘要］男性，56岁，心慌、乏力两个月
两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。
查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。化验：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：136×109/L,大便隐血(+)，尿常规(-)，血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.缺铁性贫血 2.消化道肿瘤可能大(二)诊断依据
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血(+)；有关铁的化验支持诊断
2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻
二、鉴别诊断(5分)
1.消化性溃疡或其他胃病
2.慢性病性贫血
3.海洋性贫血 4.铁粒幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查和铁染色
2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜
3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT
四、治疗原则(3分)
1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术
2.补充铁剂
3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞 ［病例摘要］男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周
半年前无诱因开始头晕、乏力，间断下肢皮肤出血点，刷牙出血，服过20多剂中药不见好转，1周来加重。病后无鼻出血和黑便，二便正常，进食好，无挑食和偏食，无酱油色尿，睡眠可，体重无变化。既往体健，无放射线和毒物接触史，无药敏史。
查体：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，贫血貌，双下肢散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，舌乳头正常，胸骨无压痛，心肺无异常，肝脾未触及，下肢不肿。化验：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类：中性分叶30%，淋巴65%，单核5%，plt 35×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%，积分 200分，血清铁蛋白 210μg/L，血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl，尿常规(-),尿Rous试验阴性。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 全血细胞减少：慢性再生障碍性贫血可能性大
(二)诊断依据
1.病史：半年多贫血症状和出血表现
2.体征：贫血貌，双下肢出血点，肝脾不大
3.血象：三系减少，网织红细胞减低，白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分
4.NAP阳性率和积分均高于正常，血清铁蛋白和血清铁增高，而总铁结合力降低，尿Rous试验阴性
二、鉴别诊断(5分)
1.骨髓增生异常综合征(MDS)2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分
3.急性白血病 4.巨幼细胞性贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺或活检
2.骨髓干细胞培养
3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分
4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子
2.针对发病机理给药：①针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；②改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁(选一种)；③抑制免疫：强的松，左旋咪唑 1.5分
3.中医中药:辩证施治 ［病例摘要］女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周。
半月前突然头晕、乏力，尿色深黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周来加重，胸透未见异常，化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛，有时口腔溃疡，无光过敏，月经正常
查体：T37.6℃,贫血貌，无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，巩膜可疑黄染，咽不红，颊粘膜有一溃疡，心肺无异常，腹平软，肝肋下0.5cm，质软无压痛，脾侧位可及，双膝关节轻压痛，无红肿，下肢不肿。
化验：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类：中性分叶68%，嗜酸4%，淋巴22%，单核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿胆红素(-)，尿胆原阳性，尿隐血(-)，尿Rous试验(-)，大便常规(-)，血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L，Coombs试验阳性，X线胸片(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型，继发性)2.系统性红斑狼疮(SLE)？
(二)诊断依据
1.病史有贫血症状，尿色深黄；体检巩膜可疑黄染，脾大；化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高，Coombs试验阳性
2.SLE的依据①年轻女性，低热，关节痛，有时口腔溃疡；②查体：低热，口腔粘膜溃疡，脾肿大；③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血；④肾脏病变
二、鉴别诊断(5分)1.原发性免疫性溶血性贫血 2.药物性及其他免疫性溶血性贫血 3.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查 2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查
3.ANA 谱及其他免疫抗体检查
4.血清免疫球蛋白，补体C3、C4 检查
5.肝肾功能、腹部 B超
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素
2.其他免疫抑制剂
3.对症治疗
［病例摘要］男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周
半月前无明显诱因发热38.5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，血化验异常(具体不详)，给一般抗感冒药治疗无效，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药敏史。
查体：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次/分，律齐，肺叩清，右下肺少许湿罗音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼细胞20%，plt：29×109/L, 尿粪常规(-)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性白血病
2.肺部感染
(三)诊断依据
1.急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和plt减少，外周血片见到20%的原幼细胞
2.肺感染：咳嗽，发热38℃；查体发现右下肺湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.白血病类型鉴别
2.骨髓增生异常综合征
三、进一步检查(4分)
1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检
2.进行MIC分型检查
3.胸片、痰细菌学检查
4.腹部B超、肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案
2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周
3周前无明显诱因咽痛，服增效联磺片后稍好转，1周前又加重，发热39℃，伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点，咳嗽，痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，诊断未明转来诊。病后无尿血和便血，进食少，睡眠差。既往健康，无肝肾疾病和结核病史。
查体：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体Ⅰ°大，无分泌物，甲状腺不大，胸骨有轻压痛，心界不大，心率88次/分，律齐，无杂音，肺叩清，右下肺可闻及少量湿罗音，腹平软，肝脾未触及。
化验：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分叶8%，淋巴 40%，单核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明显-极度活跃，早幼粒91%，红系1.5%，全片见一个巨核细胞，过氧化酶染色强阳性。凝血检查：PT19.9“,对照15.3”，纤维蛋白原1.5g/L，FDP180ug/ml(对照5ug/ml)，3P试验阳性。大便隐血(-)，尿蛋白微量，RBC多数，胸片(-)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性早幼粒细胞白血病
2.合并弥散性血管内凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)诊断依据
1.急性早幼粒细胞白血病：①发病急，有贫血、发热、出血；②查体：皮肤散在出血点和瘀斑，胸骨有压痛；③血化验呈全血细胞减少，白细胞分类见幼稚粒细胞，以早幼粒细胞为主；④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病；
2.DIC依据：①早幼粒细胞白血病易发生DIC；②全身多部位出血，③化验PT延长，纤维蛋白原降低，FDP增高、3P试验阳性
3.肺部感染：发热、咳嗽，右下肺有湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.其他急性白血病
2.其他原因出血
三、进一步检查(4分)1.骨髓细胞免疫学检查 2.细胞遗传学检查：染色体或基因检查 3.X线胸片+痰细菌学检查
四、治疗原则(3分)
1.维甲酸或亚砷酸治疗 2.DIC 治疗：小剂量肝素和补充凝血因子及血小板
3.支持对症治疗：包括抗生素控制感染
［病例摘要］女性，36岁，乏力、面色苍白半个月
半个月无原因进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，化验有贫血(具体不详)，发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏，进食和睡眠稍差，大便正常。既往体健，无心、肝、肾、结核病史，无毒物接触史，无药物过敏史，无偏食和烟酒嗜好，月经正常，家族中无类似患者。
查体：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，巩膜轻度黄染，舌乳头正常，甲状腺(-)，心肺无异常，腹平软，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，双下肢不肿。
化验：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-)，尿胆红素(-),尿胆原强阳性，大便常规(-)，隐血(-)，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，Coombs试验(+)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性）
(二)诊断依据
1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大
2.2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸
3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+)4.未发现继发原因
二、鉴别诊断(5分)
1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等)2.急性黄疸性肝炎
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查及骨髓铁染色
2.ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量
3.其他有关溶血的检查
4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查
四、治疗原则(3分)
1.首选糖皮质激素
2.免疫抑制剂或切脾
3.对症治疗
［病例摘要］女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月
1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。
查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双下肢不肿，双膝、跟腱反射亢进，双Babinski征(-)。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.Graves病
2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能Ⅲ级
(二)诊断依据
1.Graves病：①病史：多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效
2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脱落脉，提示心房纤颤
二、鉴别诊断(5分)
1.继发甲亢
2.单纯性甲状腺肿
3.自主性高功能甲状腺腺瘤
4.冠心病
三、进一步检查(4分)
1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心电图和超声心动图
3.心肌酶谱和肌电图
4.血K+、Na+、Cl-
四、治疗原则(3分)1.抗甲状腺药物治疗 2.控制心衰：利尿，强心，扩血管
3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理
［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩 膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
三、进一步检查(4分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
四、治疗原则(3分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天 32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎 3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎 5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等 2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
［病例摘要］男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉 曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后)3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)1.对症治疗 2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)3.抗生素 4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
［病例摘要］男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称 化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组）(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病 2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
2.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 4.防治并发症和预防迟发性神经病变
［病例摘要］女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝 脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒 3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 2.膜增殖性肾炎 3.急进性肾炎 4.IgA肾病 5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质
2.B 超
3.X 线胸片
4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理，限制水量
［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒，中-重度？
4.佝偻病活动期(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻
2.细菌性痢疾
3.坏死性肠炎
4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)1.对症治疗 2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 3.佝偻病的治疗：给维生素D
［病例摘要］ 女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)？(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发 绀，心率快，血压低(休克型表现)3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3.高热惊厥 4.流行性乙型脑炎
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇
4.糖皮质激素应用 5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
(二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图 3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素 5.高血压暂不处理，注意观察
［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大 心功能Ⅰ级(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型(二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片 2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体 健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药
［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.对症治疗
［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊
患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现 黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎 和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。
查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅 表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击 痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。
化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红 细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二)诊断依据
1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸
2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛
3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.鉴别黄疸型肝炎的类型
2.溶血性黄疸
3.肝外阻塞性黄疸
三、进一步检查(4分)
1.肝功能（包括血胆红素）
2.肝炎病毒学指标 3.腹部B超
四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等
3.护肝药物
4.中医药
［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘 油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞 痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无 皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断： 冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据：
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
［病例摘要］患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。
1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个
月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难 受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈 出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初 潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。
查体：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝 脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿 蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：
1.缺铁性贫血 月经过多所致
2.月经过多原因待查(二)诊断依据：
1.月经过多
2.化验：小细胞低色素性贫血
3.血清铁低
二、鉴别诊断(5分)
1.慢性病贫血
2.海洋性贫血
3.铁幼粒细胞贫血
三、进一步检查(4分)
1.骨髓检查+铁染色 2.血清铁蛋白、总铁结合力 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
四、治疗原则(3分)
1.去除病因：治疗妇科病
2.补充铁剂
男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日 10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆 大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏 力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。
检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋 巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未 触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。
化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘 液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(二)诊断依据
1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
2.口服庆大霉素好转
3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
二、鉴别诊断(5分)
1.阿米巴痢疾
2.溃疡性结肠炎
3.直肠结肠癌
三、进一步检查(4分)
1.大便致病菌培养+药敏试验
2.肛门指诊
3.纤维肠镜检查
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠
2.对症治疗
男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射 性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下 肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大 便常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）(一)诊断
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)诊断依据
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征 3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断（5分）
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.病毒性脑膜炎
三、进一步检查（4分）
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)2.血培养或皮肤瘀点涂片 3.胸片除外肺炎和结核
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。
患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不 见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。
查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴 结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心 率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）
2.糖尿病2型(二)诊断依据
1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快
2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
二、鉴别诊断(5分)
1.支气管扩张
2.肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定
四、治疗原则(3分)
1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。
查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失
二、鉴别诊断(5分)
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭致胸腔积液
3.低蛋白血症致胸腔积液
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液
三、进一步检查(4分)
1.胸片
2.胸部B超胸水定位
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
4.PPD或血清结核抗体测定
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：抗结核药
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白 色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人 史、家族史无特殊。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 规(-)，便常规(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
2.急性肺脓肿
3.肺癌
三、进一步检查(4分)
1.X线胸片
2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：抗生素
2.对症治疗
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心界不大
心功能Ⅰ级(二)诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
3.糖尿病2型
(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素
二、鉴别诊断(5分)
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心电图、心肌酶谱
2.床旁胸片、超声心动图
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
四、治疗原则(3分)
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂
3.溶栓和抗凝治疗
4.糖尿病治疗可加用胰岛素
5.高血压暂不处理，注意观察
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
(二)诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息，心电监护
2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片，必要时胸部CT
3.腹部B超 1分
4.血A/G，血K+，Na+，Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗：控制感染等
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1分
2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+
2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 3.降颅压治疗，甘露醇 4.糖皮质激素应用
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性肾小球肾炎
2.急性肾功能不全
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO高
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎
2.膜增殖性肾炎
3.急进性肾炎
4.IgA肾病
5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质
2.B 超
3.X 线胸片
4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.抗感染
2.利尿
3.降压
4.严格液体管理，限制水量
女性，35岁，昏迷1小时
患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
3.无其他引起昏迷的疾病史
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.脑血管病
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定
2.血气分析
3.肝肾功能、血糖、血电解质
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称
化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒
2.高血压病I期（1级，中危组）(二)诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
1.脑血管病
2.其他急性中毒：安眠药等中毒
3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
2.血气分析
3.脑CT
四、治疗原则(3分)
1.吸氧，有条件高压氧治疗
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染
4.防治并发症和预防迟发性神经病变
女性，60岁，上腹痛2天 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性重症胰腺炎
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隐血强阳性。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.胃溃疡，合并出血
2.失血性贫血，休克早期
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛
2.呕血、黑便，大便隐血阳性
3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
4.Hb82g/L(<120g/L)
二、鉴别诊断(5分)
1.胃癌
2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)
1.急诊胃镜
2.X线钡餐检查(出血停止后)
3.肝肾功能
四、治疗原则(3分)1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗 3.内镜止血、手术治疗
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后)4分
(二)诊断依据
1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
2.膜增殖肾小球肾炎
3.IgA 肾病
4.急进性肾小球肾炎
5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超双肾大小
2.ANA 谱
3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等
2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。
查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素
2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型
二、鉴别诊断(5分)
1.下尿路感染
2.肾、尿路结核
3.尿道综合征
4.慢性肾小球肾炎
三、进一步检查(4分)
1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验
2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)
3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超
四、治疗原则(3分)
1.抗感染治疗：合理有效抗生素
2.去除诱因，防止复发
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。大便正常，睡眠差。既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。
查体：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。
化验：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断
1.糖尿病2型：白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病
2.高血压病I期（2级，中危组）(二)诊断依据
1.糖尿病2型及并发症：①有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白内障。④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)
2.高血压病I 期（2级，中危组）：血压高于正常，无脏器损害客观证据
第五篇：腹腔镜在外科急腹症中的应用研究.
作者：
腹腔镜在外科急腹症中的应用研究
时间：2007-11-22 11:58:00
作者：刘玉清，陈锭光，李志英，张琳，王小勇
【摘要】
目的探讨腹腔镜在外科急腹症中的应用价值。方法
对我院2003年6月～2006年3月间应用腹腔镜诊治的80例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人和以往常规开腹手术32例急性阑尾炎病人在手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数进行比较。结果
本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人平均术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短。结论
腹腔镜在外科急腹症中的应用具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，在基层医院亦可推广使用。
【关键词】
腹腔镜；急腹症；应用
腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国的Bernheim就有报道［1］，此后的数十年中腹腔镜诊断的应用价值并未受到重视，虽然在很多教科书中提到腹腔镜诊断方法，但临床应用并不普及，尤其在外科急腹症诊断中应用的报道更少。近十多年来随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备。各种脏器的腹腔镜手术逐步开展，使腹腔镜手术逐步成为外科医生处理临床问题的新技能，在此基础上许多医生开始尝试腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果。随着腹腔镜技术的普及和操作技术的娴熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔镜治疗，且其具有损伤小、痛苦少、术后恢复快和并发症少等优点。我医院自2003年6月～2006年3月应用腹腔镜对急腹症患者施行探查和手术，疗效满意，现报告如下。资料与方法
1.1一般资料
本组80例急腹症病人，男42例，女38例，年龄10～65岁，平均40岁。术前未确诊的4例全部均经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎35例，急性胆囊炎25例，消化性溃疡穿孔6例，肠粘连、肠梗阻4例，原发性腹膜炎5例，肝脾外伤性破裂出血5例。以常规开腹手术32例急性阑尾炎病人为对照组，分组为随机分组法，两组病人具有可比性。
1.2观察项目
手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数、有无并发症。
1.3治疗方法
腹腔镜操作方法：脐下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.4～1.8kPa，如腹胀明显，则应开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个。麻醉方法：全麻。结果
本组80例急腹症中77例运用腹腔镜治疗成功（96.3%），3例中转手术（3.7%），本组无死亡，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘，无伤口感染。腹腔镜手术的35例急性阑尾炎病人在平均手术时间、麻醉时间、术中出血、术后进食时间、术后止痛药用量、术后住院天数比常规开腹手术短，见表1。
表1 两组结果比较 讨论
3.1腹腔镜诊治急腹症的意义及优势
在临床工作中，很多时候都要面临临床判断困难的情况，外科医师很难在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，使自己陷于高风险之中。而腹腔镜技术就成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医师接诊的急腹症患者，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.73%推翻了术前诊断，总的确诊率达到了97.8%，而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达到了88.3%［2］。显示出其诊断率高、安全性高、并发症少、病死率低的特点。许多临床资料表明，腹腔镜手术后发生肠粘连、肠梗阻的情况明显低于剖腹手术，胃肠道功能恢复得更早。腹腔镜手术可以减少腹腔粘连引起的肠梗阻，入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和缝线反应，对腹内脏器的机械性刺激、牵拉较少，腹腔及脏器不暴露于空气中，且腹腔镜手术时间短，术后很少使用麻醉或镇痛药，术后肠麻痹迅速消失，利于术后胃肠道动力的复原。
腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比一般切口优越。即使需要转开腹，也可以协助选择一个最准确、合理的剖腹手术切口。并且可以极大地降低阴性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口选择不当。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［3］。
3.2腹腔镜诊治急腹症的适应证及禁忌证
适应证包括:患者生命体征平稳、血液流变学稳定，具有开腹探查指征，无腹腔镜应用的禁忌证。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。
3.3常见疾病的治疗
3.3.1急性阑尾炎
对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高准确率，降低阑尾穿孔发生率，并在降低阑尾炎误诊率的同时，提高对妇科疾病及肠憩室炎性疾病的诊断率。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性及糖尿病、肥胖和诊断不肯定者。但下列情况需及时开腹手术：如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，阑尾恶性肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。
3.3.2急性胆囊炎
主要适用证有：发病不超过72h，经积极保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，如怀疑坏疽性胆囊穿孔则应避免采用腹腔镜治疗。
3.3.3消化道溃疡穿孔
修补方法有单纯缝合修补术、大网膜成形填塞修补术及生物蛋白胶封胆修补术等，同时彻底清洗腹腔，根据需要放置引流管。
3.3.4急性肠梗阻
对于急性肠梗阻，腹腔镜检查可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。对粘连性肠梗阻行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应距原切口6cm以上并尽可能选在脐周围，宁伤腹壁，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，忌用电凝，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。但严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。
3.4正确掌握中转开放手术的指征和时机
由于急腹症病变较复杂，使术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，凡腹腔镜下手术操作困难或术中出现较严重并发症等，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近扩大孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤的优点。正确认识中转开放手术问题，并能及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是一名成熟腹腔镜外科医生的标志，也是病人得到安全、有效的手术治疗的保障。中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败［4］。本组3例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。
【参考文献】
Himal HS.Minimally invasive(laparoscopic)surgery.Surg Endosc，2002，16(12):1647.2 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志，2003，23(7)：441-444.3 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(1):10-12.4 吴继营，龙越腾，李水薇.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004，4(3):240.
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