肿瘤和内分泌是重点
第十四节
女性生殖系统炎症
1分
考点583一、生殖系统防御机制
阴道生态平衡:
在维持阴道生态平衡中,乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。
维持阴道正常的酸性环境(pH≤4.5,多为3.8~4.4)
考点584二、细菌性阴道炎(记住5句话)
1.致病菌:加德纳尔菌、厌氧菌
2.白带特点:白带灰白色、稀薄并带腥臭味;
3.PH>4.5(比正常的阴道环境偏碱)
4.胺臭味实验、线索细胞阳性;
5.治疗:甲硝锉(克林霉素)
考点585三、外阴念珠菌病(假丝酵母菌)
1.念珠菌是条件致病菌(内源性),为抵抗力下降时该菌大量繁殖所发,常见诱因有:
妊娠、糖尿病、长期抗生素免疫制剂等混合感染。
2.白带特点:豆渣、凝乳状;
3.ph<4.5(偏酸)
4.诊断:阴道分泌物镜检;
5.治疗:抗真菌(带“cuo”的)的碱性洗液局部冲洗,易复发难治疗。
考点586四、阴道毛滴虫(也属性病,固夫妻同治)
1.传播途径:直接:性病;间接:泳池,毛巾。
2.白带特点:黄白稀薄泡沫状;(虫吐黄泡泡)
3.PH>5;
4.治疗:甲硝唑。治疗注意点:夫妻同治(症状消失
+
月经后复查连续三次阴性治愈)
口诀:细菌稀薄灰臭味;念珠豆渣泡沫虫-------概括了三种阴道炎症的白带特点。
滴虫性是唯一夫妻同治的。
考点585、五、萎缩性阴道炎(又称老年性阴道炎)
1.病因:雌激素水平降低,阴道粘膜抵抗力弱,致病菌容易入侵;
(雌激素能促进阴道上皮增生角化,那么阴道壁变薄)
2.白带表现:老年人白带黄水状,严重时脓性、脓血性(有感染)臭味,ph升高;
3.治疗:用雌激素(烯雌酚)
如发生细菌感染:使用抑制细菌生长药物(甲硝唑、诺氟沙星),局部用药。
外用:使用酸性洗剂,如醋酸。
六、宫颈炎症
考点586、一、病因
急性宫颈炎:多为宫颈黏膜炎,常有淋病奈瑟菌和沙眼衣原体导致;
慢性宫颈炎:急性炎症转变而来,或者原发的。
考点587、二、病理
1.宫颈糜烂
原来是最常见的病理类型,现在已经修改,临床上描述为“糜烂状改变”
为宜。
呈现颗粒状的红色区(正常的宫颈粉红色),由鳞状上皮为变柱上皮。
2.宫颈肥大
由于炎症刺激,宫颈组织充血、水肿,腺体增生,呈不同程度的肥大;
3.宫颈息肉
宫颈可以见到一小的赘生物。
4.宫颈腺囊肿
主要是宫颈腺管口被阻塞,形成囊肿,表现为青白色小囊泡。
考点588、三、临床诊断
急性宫颈炎:表现为阴道分泌物增多,呈脓性或黏液脓性,伴有腰酸及下腹坠痛。
慢性宫颈炎:临床症状不明显。
可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
考点589、四、处理
1.急性宫颈炎以全身治疗为主,应针对病原体选用抗生素。
2.慢性宫颈炎主要是用物理治疗。
七、盆腔炎症
考点590、一、发病诱因
1.性活动与年龄:盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。(育龄妇女)
2.下生殖道感染(性病);
3.宫腔内手术操作后感染
4.性卫生不良
5.邻近器官炎症直接蔓延
考点591二、病理
跟据发生的部位分为:
1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。
2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。
3.急性盆腔腹膜炎:
4.急性盆腔结缔组织炎
以宫旁结缔组织炎最常见。
考点592三、临床表现及诊断
1.常见症状为:下腹痛、发热、阴道分泌物增多。
2.妇科检查有:宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛;
联想:如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,说明累及腹膜了。
宫旁结缔组织炎时,可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。
考点593四、处理
抗生素、支持疗法、手术治疗。
总结:下腹痛
+
发热
=盆腔炎;
下腹痛
+
手术后=盆腔炎;
再根据部位,选择致病的器官。
宫颈癌
重要
考点594一、病因
1.人乳头瘤病毒(HPV)宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。
2.相关因素:过早性生活;多个性伴侣,性生活过多、不洁;
早生育,多产(摩擦多)
考点595二、组织发生及病理
宫颈癌好发部位:宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区
(鳞柱两种上皮交界处)
柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式:
一、鳞状上皮化
宫颈糜烂的愈合过程,柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮;(柱状为子宫在上)
良性,愈合的过程
二、鳞状上皮化生
柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。(癌前病变)
多了一个生字,就不好了,就成了癌前病变。
第一步:在一些致病因素刺激下,可发生细胞异型性及组织异型性改变,形成宫颈上
皮内瘤变(CIN)为癌前病变,分为3级:
CIN1
宫颈上皮轻度不典型增生,病变局限于上皮层的下1/3
CIN2
宫颈上皮中度不典型增生,病变局限于上皮层的下2/3
CIN3
包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。几乎累及全部上皮层。
第二步:宫颈浸润癌(分为微小浸润癌和浸润癌)
(1)鳞状细胞癌
最常见。(这部分分泌少)
微小浸润癌:肉眼看不到,显微镜下才可以看到,深度不超过5mm,宽度不超过
7mm。
(2)宫颈浸润癌
(3)腺癌
考点596三、转移途径
1.直接蔓延最常见:可以去阴道也可以去宫体。
2.淋巴转移次常见:曾今考过二级分组:一级
:不要记;
二级组:髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋
巴结。(髂股深浅腹主旁)
3.血行转移。
考点597四、临床分期(大重点,和子宫内膜癌必考其一,只考一分)
歌诀:一期宫颈累,A1深度3
A2深度5
B1直径4
二期未达盆
阴上来受累
B期旁浸润
三期肾盆累
B期达盆壁
四期肠受累
B期远处移
0期 原位癌
不破坏基底膜
Ⅰ期 癌灶局限于宫颈(包括累及宫体)
一期宫颈累
ⅠA
肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌
ⅠA1
间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm
A1深度3
ⅠA2
间质浸润深度>3mm至≤5mm,宽度≤7mm
A2深度5
ⅠB
临床可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变>ⅠA2
ⅠB1
临床可见癌灶最大直径≤4cm
B1直径4
ⅠB2
临床可见癌灶最大直径>4cm
Ⅱ期 癌灶已超出宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3
二期未达盆,阴上来受累
ⅡA
无宫旁浸润
ⅡB
有宫旁浸润
B期旁浸润
Ⅲ期 癌灶扩散至盆壁和(或)累及阴道已达下1/3,或有肾盂积水或肾无功能(非癌所致者除外)
三期肾盆累
ⅢA
癌累及阴道,已达阴道下1/3,但未达盆壁
ⅢB
癌浸润宫旁为主,已达盆壁,或有肾盂积水或肾无功能者
B期达盆壁
Ⅳ期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
四期肠受累
ⅣA
癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
ⅣB
有远处转移
B期远处移
考点598五、临床表现
1.CIN及早期浸润癌:无症状;
2.宫颈浸润癌:题眼:接触性出血;
多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多,白色或血性,稀薄如水样,有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。
考点599六、诊断
1.筛查:宫颈刮片细胞学检查;
2.确诊:活组织检查
宫颈癌三部曲:细胞学---阴道镜(取活组织)----病理学。
考点600七、治疗
1.宫颈上皮内瘤变(CIN)
CIN1:阴道镜满意者,定期随访观察(暂不动刀)
CIN2-3:宫颈锥切术(进展了,危险,少切一点)
2、宫颈浸润癌
I
A1期:行宫颈锥形切除术(有生育要求)
全切(没生育要求)
I
A2期
I
B
ⅡA期
:根治性子宫切除,加盆腔淋巴清扫。
辅助放化疗。
ⅡB期及以后:放化疗。(因为转移了)
(记忆:I
A2以后都要全切;
满ⅡB期以后:必需子宫切除不必切了,放化疗吧)
子宫肌瘤
是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。
考点601一、分类
根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种:
1.肌壁间肌瘤
最常见60%-70%
2.浆膜下肌瘤
3.黏膜下肌瘤
考点602二、变性
肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性
1.玻璃样(透明)变
最常见(最字型题)
2.囊性变
3.红色变
一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现,肌瘤剖面呈暗红
色,质软,腥臭味。(子宫肌瘤史+产褥期腹痛=红色变)
4.脂肪变;
5.钙化;
6.肉瘤变。
(注:考试只考过玻璃样变和红色变。)
考点603三、临床表现
1.子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素,与肿瘤数目关系不大。
(1)
月经改变:是子宫肌瘤最常见的症状,经量增多,经期延长(流血时间),但月经
周期规律。特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤;浆膜下肌瘤对月经影响不
大。
(2)
体征:下腹部包块。
考点604四、诊断
B超。
考点605五、处理
1.肌瘤较小、无症状者随访观察;
2.雄激素:拮抗雌激素,使子宫内膜萎缩,用丙酸睾酮25mg肌肉注射,每5日1次,月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。(防止男性化)
3.手术指征:
①
子宫超过10周妊娠大小,有慢性失血的手术治疗;
②
年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术
③
肌瘤多而大,症状明显,无生育要求的患者行全子宫切除术。
考点606六、子宫肌瘤合并妊娠
较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。
红色变经保守治疗几乎均能缓解,无效者行手术治疗。
子宫内膜癌
重要
是女性生殖器三大恶性肿瘤之一,多见于老年妇女。
考点606一、病因
1.雌激素刺激增加
如口服避孕药
2.体质因素
一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征
4.遗传因素
考点607二、癌前病变
内膜上皮内瘤样病变(CIN)分为I
II
III级,和宫颈癌一样。
考点608三、病理
子宫内膜癌分为以下类型:内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等
内膜样腺癌
最常见的病理类型(子宫内膜具有内分泌功能)
考点609四、转移途径
主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移,晚期可出现血行转移。
同宫颈癌
考点610五、分期
一期宫体累
小半是B期
二期宫颈累
A腺B质累
三期局部转
浆膜附件A
扩散阴道B
盆腔腹主C
四期远处移
I期 肿瘤局限于子宫体
一期宫体累
IA
肿瘤局限于子宫内膜
IB
肿瘤浸润深度≤1/2肌层
小半是B期
IC
肿瘤浸润深度>1/2肌层
Ⅱ期 肿瘤侵犯宫颈,但未超出子宫
二期宫颈累
ⅡA 仅宫颈内膜腺体受累
A腺
ⅡB 宫颈间质受累
B质累
Ⅲ期 局部和(或)区域转移
三期局部转
ⅢA 肿瘤浸润至浆膜和(或)附件,腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性
浆膜附件A
ⅢB 肿瘤扩散至阴道
扩散阴道B
ⅢC 肿瘤转移至盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结
盆腔腹主C
Ⅳ期
四期远处移
ⅣA 肿瘤浸润膀胱和(或)直肠黏膜
ⅣB 远处转移(不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移,但包括腹腔内其他淋巴结转移)
考点611六、临床表现
表现特点:绝经后阴道不规则流血(老年人,恶性程度高)
考点612七、诊断
1.首选:超声检查
2.确诊:活检,最常用是分段诊刮。
(要分段:先刮宫颈,再刮子宫腔,因为先刮宫腔的话会经过宫颈,无法鉴别)
考点613八、治疗
1.首选:手术治疗
I期:切除子宫加双侧附件
II期:广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术。
(一切附件二全扫)
扩大根治术
2.放化疗;
3.激素治疗:用孕激素,12周以上。用于晚期及复发患者。
卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤,卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。
考点614一、组织学分类及分级
1.组织学分类
(1)上皮性肿瘤(最常见):主要来源于卵巢表面的生发上皮;
①浆液性
向输卵管方向转移
②黏液性
向宫颈粘膜方向转移(宫颈分泌粘液)
③子宫内膜样肿瘤
向子宫内膜方向转移
(2)
生殖细胞肿瘤
来源于胚胎性腺的原始生殖细胞,如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌,只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西,都是生殖细胞肿瘤。发生于儿童及青少年。
(3)性索间质肿瘤
如颗粒细胞瘤
(4)转移性肿瘤
如库肯博克瘤(它是胃癌种植转移过来的)
考点615二、卵巢恶性肿瘤转移途径
主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径
三大肿瘤都是直接蔓延为主
考点616三、病理(补充)
1.卵巢上皮性肿瘤
(1)浆液性囊腺瘤
是最常见的类型
①浆液性囊腺瘤是良性,多为单侧。
②浆液性囊腺癌是恶性,多为双侧。(恶性高)
(2)
粘液性囊腺瘤
多为单侧,体积较大或巨大。多房,充满胶冻样粘液,(3)
卵巢内膜样肿瘤
特点与子宫内膜癌十分相似,常并发子宫内膜癌。
2.卵巢生殖细胞肿瘤
好发于儿童及青少年,青春期前的发生率占60%~90%。
(1)畸胎瘤
成熟的畸胎瘤为良性,又称皮样囊肿,是卵巢中最常见的良性肿瘤。
高度特异性畸胎瘤,如卵巢甲状腺肿,可以分泌甲状腺素,引起甲亢
未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。(越熟越良性)
(2)
无性细胞瘤
放疗特别敏感,无需手术。
(3)
内胚窦瘤
患者血清AFP浓度较高,是诊断及治疗监护的重要标志物(己经出现过
三次AFP了,在内科里的AFP代表肝癌,在产科里的AFP代表胎儿神
经管畸型,在妇科的AFP,那就是内胚窦瘤)
3.卵巢性索间质肿瘤
(1)颗粒细胞瘤
能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长,可发生腺癌
(2)卵泡膜细胞瘤(良性)
也能分泌雌激素。
(3)纤维瘤
可伴有胸腹水。(也叫梅格斯综合征)(看到腹水+卵巢癌诊断梅格斯)
4.卵巢转移性肿瘤
任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。
考点617四、诊断
.B超是最常用的辅助检查。
2.肿瘤标志物:CA125(上皮性卵巢癌)、AFP(内胚窦瘤)、HCG(原发性卵巢绒癌)、雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、睾酮(睾丸母细胞瘤)
3.确诊:病理活检。
考点618五、并发症
(蒂扭转、破裂、感染、恶变四大并发症。)
蒂扭转
为常见的妇科急腹症
常发生于皮样囊肿(成熟畸胎瘤),多在体位改变时发生,典型症状是突然发生一侧下腹剧痛,妇科检查触及肿物张力大,压痛,尤以瘤
蒂部压痛明显。
处理:蒂扭转一经确诊马上手术,术时应在蒂根下方钳夹,再将肿瘤和蒂一并
切除,钳夹前不可回复扭转,以防栓塞脱落(肺栓塞)。
卵巢癌妇女+
体位改变的腹痛=
蒂扭转
考点619六、治疗
手术。除了无性细胞瘤放疗为主。
妊娠滋养细胞疾病
葡萄胎(良性)
考点620一、发病相关因素
1.完全性葡萄
①
一个空卵和一个精子受精,自身复制为二倍体。
染色体核型90%为46XX;有10%的染色体来自于父系,其核型为46XY。
②
巨检:全部为不正常组织,内无胎儿及其附属物或胎儿痕迹;
镜检:绒毛间质高度水肿。全部绒毛水肿
2.部分性葡萄胎
①
90%以上为三倍体,由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了,这样就多出了
一套来自父方的染色体。
②
巨检:除了不正常组织,仍保留部分正常绒毛。
镜检:部分绒毛水肿。
考点621二、临床表现
1.停经后阴道流血;
2.子宫异常增大、变软
大于停经月份;
3.卵巢黄素化囊肿:常为双侧,若发生扭转或破裂,可出现急腹症。
(题眼:腹部包块或者双附件肿块)
4.血清HCG水平异常升高
5.另有妊娠剧吐、子痫、腹痛、甲亢等。
题眼:子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎
考点622三、诊断
B超声检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。
考点623四、治疗
1.清宫:一但确诊,在输液备血下清宫,刮出物必须送病理学检查。(注意要备血)
.卵巢黄素化囊肿一般不需处理,葡萄胎清除后可自行消退。
3.预防性化疗
具有下列高危因素的①β-HCG值过高
②子宫明显大
③卵巢黄素化囊肿直径>6cm
④年龄>40岁
口诀:大6大4好大宫
好:HCG
常用化疗药物:甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。
4.子宫切除术
有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。
5.自然转归与随访
①葡萄胎清宫后β-HCG定量测定:共随访两年;
②每次随访应注意有无异常阴道流血,咳嗽、咯血及其他转移灶症状,并做B超及x线
(容易肺转移);
③葡萄胎排空后必须严格避孕1年,首选避孕套(不能用节育环和避孕药)。
妊娠滋养细胞肿瘤(恶性)
包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
考点624一、病理
1.侵蚀性葡萄胎
巨检:葡萄胎侵蚀到子宫肌壁了;
镜检:里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影,并伴有血管壁出血坏死。
2.绒癌
巨检:多数原发于子宫,常位于子宫肌层,也可突向宫腔及浆膜层。
镜检:肿瘤中不含间质和自身血管,无绒毛或水泡状结构。
注意:绒癌没绒毛,侵蚀性葡萄胎有绒毛。这是二者的鉴别点。
考点625二、临床表现
无转移性滋养细胞瘤:1)阴道流血;
2)子宫复旧不全或不均匀增大;
3)卵巢黄素化囊肿;
4)腹痛、假孕。
转移性滋养细胞瘤:多数为绒癌。
葡萄胎也可以
绒癌转移途径:主要经血行播散。最常见的转移部位是肺,其次是
阴道、盆腔、肝脑。
考点626三、诊断
1.病史:区分绒癌和侵蚀性葡萄胎主要看时间:
①
绒癌:葡萄胎清宫以后1年以上发病;
继发于流产、分娩、异位妊娠多为绒癌。
②
侵蚀性葡萄胎:清宫半年以内发病。
2.组织学诊断
滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查,可通过刮宫标本进行组织学诊断。
滋养细胞肿瘤解剖学分期:Ⅰ期病变局限于子宫;
了解
Ⅱ期病变扩散,但仍局限于生殖器官
Ⅲ期病变转移至肺,有或无生殖系统病变;
Ⅳ期所有其他转移。
3.辅助检查:HCG升高;
B超见肌层内可见无包膜的强回声团块。
考点627四、治疗
化疗:侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好。(可以治愈)
常用的化疗药物必须要有更生霉素(KSM)、氟尿嘧啶(5-Fu)
生殖内分泌疾病
功能失调性子宫出血
一、无排卵性功能失调性子宫出血
考点628
1.病因
①
好发人群:一般好发于青春期和围绝经期(更年期)。
②
机制:下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴受损,表现为不排卵,黄体不出现,只有雌激素
刺激,而无孕激素拮抗,这样子宫就一直处于增生期,而无分泌期,所以月
经的周期是不规则的。
考点629
2.病理
子宫呈增生期改变,无分泌期改变。
14天之前,处于增生期
增生程度因雌激素水平、作用时间长短及敏感性而表现各异。可表现为子宫内膜增生症、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。
考点630
3.临床表现
最常见症状是子宫不规则出血,表现为月经周期紊乱,出血量不一,出血期无下腹疼痛。
解析:出血不规则的原因:雌激素处于阈值水平,可少量、长时间、间歇性出血;如果
雌激素一直维持高水平,可出现突破性大出血,都是指内膜增生到一定程度,自
发的出血,而不是分泌期出血。
考点631
4.诊断及鉴别诊断
已婚妇女:诊断性刮宫:月经周期后半期刮宫,即可以诊断,同时又可以止血。
未婚女性:基础体温测定:是检查卵巢功能最简单的方法。单向体温,不升高,说明
无排卵。
宫颈粘液检查:只有羊齿状结晶。雌激素的考点632
5.治疗
(1)
青春期:止血:雌激素(适用于内源性雌激素不足者),迅速产生子宫内膜,补全
创面。
调整周期、促排卵为主
(2)绝经过渡期:止血:孕激素(黄体酮)。
调整周期:通过药物建立人工周期,可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕
激素联合疗法;
促排卵:常用药枸橼酸氯米芬(CC)
手术治疗:刮宫。(子宫内膜刮下来就不出血了)
二、排卵性功能失调性子宫出血(有排卵)
到14天排卵后出血
考点633
1.黄体功能不足
(1)病因:指有排卵,但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,黄体周期缩短,相应的月经周期也缩短了。
(2)治疗:首选:促进卵泡发育:小剂量雌激素或米芬;
次选补充黄体酮(孕激素)。
考点634
2.子宫内膜不规则脱落
孕激素不足导致萎缩不全
(1)萎缩过程延长,导致子宫内膜不规则脱落,又称黄体萎缩不全,由于黄体萎缩不全,那么黄体期就延长,子宫内膜就一直处于分泌期,甚至第二个周期的增生期到来,分泌期还没结束,所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况,这一时期主
要是在月经后5-6日,所以这个时候行诊刮最合适。
(2)表现为月经周期正常,但经期延长。
(3)治疗:孕激素,使黄体及时萎缩。
闭经
闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育,但年满16岁仍无月经来潮;继发性闭经是指以往曾建立规律月经,但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。
考点635一、病因分类
1.子宫性闭经
由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asher
man综合征是最常见的子宫性闭经。
2.卵巢性闭经
会导致雌孕激素分泌减少,FSH反馈性的增多。特纳综合征。
3.垂体性闭经
产后大出血引起的希恩综合征。FSH、LH降低,如高泌乳血症。
产后大出血导致垂体坏死
4.下丘脑性闭经
最常见的一类闭经。
考点636二、诊断及诊断步骤
思维过程:从子宫开始:
药物撤退性实验给予孕激素(黄体酮)
测试子宫(雌孕激素作用于子宫)
阴性(无出血)
阳性(撤退性出血)
雌孕激素同时达到最低点
月经到来(出血)
雌孕激素序贯实验,仍无出血,提示子宫内膜破坏或缺陷,诊断为子宫性闭经。
做雌孕激素序贯实验,说明子宫没问题,为I度闭经。
确定一下。
测血清性腺激素LH和FSH水平
测试卵巢
促性腺激素(LH和FSH)作用于卵巢
性激素低FSH低(卵巢正常)
性激素低FSH高(卵巢闭经)
GNRH(垂体兴奋试验)
鉴别垂体与下丘脑
促性腺激素释放素作用垂体
FSH和LH无反应(不升)为垂体闭经
FSH和LH都升高,垂体正常
前面的都没问题,就是下丘脑的问题了
1.子宫内膜受雌孕激素调节,所以雌孕激素不起作用(无撤退性出血)代表子宫性闭经;
2.卵巢受促性腺激素(LH、FSH)作用,所以FSH正常,代表卵巢不正常;
FSH异常,代表更进一步是垂体问题;
3.垂体做GNRH(促性腺激素释放素)实验:
它作用于垂体,由此可见:
①若它起作用,LH、FSH都升高,说明垂体
正常;
②若它不起作用,LH、FSH无反应,说明下
丘脑问题。
总结:根据各种激素是否起作用来判断。
图中:E代表雌激素、P代表孕激素
考点627三、处理
跟据病因治疗;
溴隐亭:适于高催乳激素血症者
多囊卵巢综合征
考点638一、病理
有三大生理变化:持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。
考点639二、临床表现:
1无排卵
月经失调与不孕;
2.高雄激素
多毛、痤疮
不同程度的多毛,阴毛分布呈男性型,伴有面部痤疮。
3.还可以有肥胖、黑棘皮症等表现。
考点640三、治疗
1.主要是降低血雄激素水平,促排卵;
2.纠正月经紊乱,建立排卵性月经周期,改善生殖功能,达到妊娠目的,考点641、绝经综合征(更年期综合症)
绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少,所致的一系列躯体和精神心理症状(更年期的各种不适,没有器质性病变)。病因为性激素减少。补充性激素就可以。
子宫内膜异位症及子宫腺肌病
子宫内膜异位症
考点642一、概念与病因
指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位。子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿,多发于卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位。
考点643二、病理
基本病理是异位的子宫内膜受雌孕激素的影响发生周期性出血,导致机化、粘连,和囊肿形成。(卵巢囊肿由于机化粘连,切开之后如同巧克力状)
考点644三、临床表现
1.继发性痛经,呈进行性加重。
2.宫腔不大;
典型体征:子宫后位,后倾固定,子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位
可触及痛性结节。
考点645四、诊断
腹腔镜检查:是目前诊断内异症的可靠方法(金标准)
还可以用病理组织学检查。
考点646五、处理
目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发
1.药物治疗
人为的使用性激素,产生假孕效果,使异位的子宫内膜蒌缩;
2.手术治疗
用于有卵巢子宫内膜异位囊肿
保留生育功能手术:适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。
子宫腺肌病
具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。
考点647一、临床表现:
继发性痛经、进行性加重、子宫呈均匀性增大或局限性隆起
(注意子宫内膜异位症子宫不大)
考点648二、检查
1.B超是最常用的检查,可以看到子宫增大
2.CA125可有轻度增高,对子宫腺肌病的诊断也有意义。
题眼:内膜异位症的表现加重+子宫增大=子宫腺肌病
考点649三、治疗
症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术。
(假孕疗法效果不佳)
女性生殖器损伤性疾病
子宫脱垂
考点650一、概念与病因
子宫从正常位置沿阴道下降,宫颈外口达坐骨棘水平以下,甚至子宫全部脱出至阴道口以外,称为子宫脱垂。是由于牵拉子宫的主韧带受损所导致的。
分娩期损伤是最常见原因。
考点651二、临床分度
记住1度就好
Ⅰ度:轻型
宫颈外口尚未达到处女膜缘
<4cm
重型
宫颈外口已达处女膜缘
Ⅱ度:轻型
宫颈已脱出于阴道口外
重型
部分宫体已脱出至阴道口外
Ⅲ度
宫体全部脱出至阴道口外。
考点652三、临床表现
Ⅰ度患者多无自觉症状,Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。
考点653四、处理及预防
治疗原则:无症状者不需治疗。有症状者采用保守治疗或手术治疗。
手术治疗:
1.阴道前后壁修补术:适用于Ⅰ度、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
2.曼氏(Manchester)手术:阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术,适用于
年龄较轻,希望保留子宫的Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁脱垂患者。
3.经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术:适用于Ⅱ度、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前、后壁
脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。
不孕症与辅助生殖技术
考点654一、不孕症的概念和分类
指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕,就是不孕症;
考点655二、不孕症病因
1.女性不孕因素
以输卵管因素和排卵障碍常见。其它的还可以有外阴与阴道因素、宫
颈因素、子宫因素;
2.男性不孕因素
主要是精液异常与输精障碍。
考点656三、不孕症检查与诊断
1.卵巢功能检查
础体温测定(判断无排卵最简单的方法);
阴道脱落细胞及宫颈黏液检查(出现椭圆体说明有排卵);
月经期前子宫内膜活组织检查(最好在月经周期的26-27天,因为这时
内膜处于分泌期);
垂体促性腺激素测定等,了解卵巢有无排卵(一般题干里出现月经规律,就是提示有排卵)及黄体功能等。
2.子宫输卵管造影(HSG)及输卵管通畅试验,检查输卵管是否通畅。
考点657四、不孕症治疗
治疗原则是针对病因治疗;
无排卵患者可以诱发排卵,常用药枸橼酸氯米芬(CC)
考点658五、辅助生殖技术概念、方法(妇科不考)
1.精子来源必须保密
2.一个人最多只能献5个精子
计划生育
宫内节育器避孕
考点659一、种类
1.惰性宫内节育器(第一代IUD)就是阻碍受精卵着床。
2.活性宫内节育器(第二代IUD)其内含有活性物质如铜离子、激素及药物等
(1)含铜宫内节育器:目前是我国应用最广泛的IUD。带铜T形宫内节育器(TCu-IU
D):是目前临床常用的宫内节育器。还有带铜V型宫内节育器
(VCu-IUD)避孕效果较好,但是较易引起出血;
(2)含药宫内节育器:包括含孕激素IUD(曼月乐)和含吲哚美辛IUD。
考点660二、避孕机制
避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。
考点661三、放置与取出
节育器可以一般放置15年
1.宫内节育器放置术
禁忌证:
①妊娠或妊娠可疑。
②生殖道急性炎症。
③严重的全身性疾患。
④生殖器宫肿瘤。
⑤生殖器官畸形。
⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
⑦有铜过敏史。
⑧宫腔<5.5cm或>9.0cm。
⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。
放置时间:月经干净3~7日无性生活,人工流产后可以立即放置,剖宫产后半年放置。
术后注意事项及随访:术后休息3日,1周内忌重体力劳动,2周内忌性交及
盆浴等。
月经干净的时候放,月经干净的时候取
2.宫内节育器取出术
适应证:计划再生育或不需避孕,放置期限已满需更换,绝经过渡期停经1年内。
禁忌证:并发生殖道炎症时,先给予抗感染治疗,治愈后再取出IUD。
取器时间:月经干净后3~7日为宜(和带环时间一样)
考点662四、不良反应
不规则阴道流血是放置IUD常见的副反应。
考点663五、并发症
节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠。
甾体激素药物避孕
激素成分是雌激素和孕激素。
考点664一、避孕机制
主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。
考点665二、适应证及禁忌证
1.禁忌证:
①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用
②急、慢性肝炎或肾炎
③恶性肿瘤,癌前病变。
④内分泌疾病
⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。
⑥年龄>35岁吸烟妇女服用避孕药,增加心血管疾病发病率
⑦精神病长期服药。
⑧有严重偏头痛
注意:合并有内科疾病的都不用药物避孕。
2.适应证
生育年龄的健康妇女均可用,由其适用于宫颈糜烂,因为避孕药对宫颈糜烂有治疗作用;
月经过多过频的很适用,可以改善月经。
考点666三、常用类型及用法
探亲避孕药的用法:首先房事前8小时吃1片,当晚吃1片,以后每晚吃1片,直到探
亲结束后次日早晨加服1片。
短效口服避孕药的用法:自月经周期第5天开始,每晚1片,连服22日
考点667四、不良反应及处理
1.类早孕反应
食欲不振、恶心、呕吐、乏力,头晕等
2.阴道不规则流血
月经前半期受雌激素影响,如果雌激素不够,就要补雌激素。后半
期受孕激素影响,如孕激素不够,补孕激素。
3.闭经
4.体重增加
5.皮肤问题
面部出现淡褐色色素沉着。
考点668
屏障避孕
男用避孕套:有防止性传播性疾病和避孕作用。适用于新婚夫妇暂时避孕。
考点669
其它避孕
紧急避孕:事后避孕,如孕婷;
安全期避孕:适用于周期规则妇女,排卵通常发生在下次月经前14日左右,据此推算
出排卵前后4~5日为易受孕期。其余时间视为安全期。
(不可靠)。
考点670
输卵管绝育术
通过手术将输卵管结扎,阻断精子与卵子相遇而达到绝育。
一、适应证
不想再要孩子且无禁忌症,有严重疾病不宜生育的。
二、手术时间的选择
非孕妇女在月经干净后3-4日。人工流产或分娩后宜在48小时内进行。
三、并发症
出血或血肿、感染、损伤、输卵管再通。
人工流产术
包括负压吸引术和钳刮术
妊娠10内周用吸引术
孕11-14周时需钳刮术
考点671一、药物流产
药物为米非司酮配伍米索前列醇,适用于年龄<40岁,妊娠<49日的健康妇女。
考点672二、手术流产
并发症:
1.子宫穿孔
是人工流产术的严重并发症,正常宫深8-10cm如果探针进这超过10cm则
提示子宫穿孔。如果吸宫时吸出黄色脂肪样组织(肠系膜)也提示子宫穿
孔。如穿孔面较小,可以先观察,如果穿孔面大,就要剖腹探查。
2.人工流产综合反应
术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓,严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋
症状。(迷走神经兴奋)
处理可以用加用阿托品静脉注射。
3.吸宫不全
是人工流产术常见的并发症,表现为手术后阴道流血时间长。
处理应尽早行刮宫术,刮出物送病理检查,术后给于抗生素预防感染。
考点673三、乳酸依沙吖啶引产术
若引产72小时仍无宫缩,可考虑再用一次。
考点674
避孕方法的知情选择
考点都在这六条
1.新婚夫妇
首选短效口服避孕药,如果几个月后准备生孩子
用避孕套最好。
2.有慢性肝炎者
首选避孕套
3.有宫颈糜烂者
首选短效口服避孕药。
4.哺乳期
首选避孕套;
5.剖宫产半年以后可以放置宫内节育器。
6.绝经过渡期
首选避孕套,不能用避孕药,导致体内激素更加紊乱。