医学培训 执业医师 冲刺血液第二讲

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第三节

骨髓增生异常综合征(MDS)

(一)概念

MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血,外周血血细胞减少,患者主要表现为贫血,常伴有感染或(和)出血,部分患者最后发展成为急性白血病。

(二)FAB分型和WH0分型及临床表现

分型

难治性贫(RA)血

环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)

难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)

难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-T)

慢性粒-单细胞白血病(CMML)

血象(%)

原始细胞<1

原始细胞<1

原始细胞<5

原始细胞≥5

原始细胞<5,伴单核细胞计数>1×109/L

骨髓象(%)

原始细胞<5

原始细胞<5,环形铁粒幼细胞>15

原始细胞<5~20

原始细胞>20而<30或有Auer小体

原始细胞5~20,以幼单细胞为主

临床表现:RA、RAS表现为慢性贫血;

RAEB、RAEB-T表现为全血减少;

CMML:贫血,常有感染、脾大。

(三)实验室检查

1、病态造血:即骨髓发育异常,指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。

(1)红系病态造血:出现环形铁粒幼细胞、幼红细胞核碎裂、巨幼样变。

(2)粒系病态造血:骨髓中原幼细胞比例增多、颗粒减少或无、过大或多,核分叶过多

或过少(pelger-huet细胞异常)或有环形核。

原始细胞增多,没有达到急性白血病的诊断标准。

(3)巨核系病态造血:血中可出现小巨核细胞。

2、血象和骨髓象:RAEB-T-----有棒状小体

(四)诊断及鉴别诊断

骨髓存在一系或多系病态造血,结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS

(五)治疗

化疗:主要用于RAEB、RAEB-T患者。

第四节

:淋巴瘤

每年必考

(一)概念

淋巴瘤的发病跟EB病毒有关。

(二)病理分类

1、霍奇金淋巴瘤(HL):恶性细胞

R-S

细胞在反应性炎症细胞基础上恶性增生的后果。

病理特征:恶性肿瘤细胞很少,炎性细胞反而很多。

分型:①淋巴细胞为主型:愈后最好。

②结节硬化型;

③混合细胞型:最常见。

④淋巴细胞削减型。

2、非霍奇金淋巴瘤(NHL):无特殊。

(三)临床表现及分期

1、临床表现

(1)霍奇金淋巴瘤:①多见于青年。首发症状是无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大。

淋巴结特点:无痛,早期坚韧而有弹性,晚期不可推动。

②部分HL早期即有周期性发热,称Pel-Ebstein热,为HL特异症状。

(2)非霍奇金性淋巴瘤:以无痛性颈部淋巴结肿大首发,结外受侵犯多,易合并白血病。

2、临床分期:I:病变局限于一个淋巴结区或一个结外器官;

重要

II:超过I期但无脾受累(侵犯同侧两个淋巴结区或合并结外器官侵犯);

Ⅲ:除了淋巴结还有脾受累。

Ⅳ:除了淋巴结和脾受累,还有肝或骨髓也受累。

按全身症状有无分为A、B两组:无症状者:A;

有症状者(如发热、体重减轻):B。

(四)辅助检查

HL:骨髓检查找R-S细胞。

NHL无特异,可合并白血病辅检结果。

(五)治疗

1、霍奇金淋巴瘤治疗:化疗方案MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松),首选ABVD(阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺)

2、非霍奇金淋巴瘤治疗:首选CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)

(会摸PP,非翘不可)。里面的药不用记

第五节

多发性骨髓瘤

(一)分类

发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于50-60岁中老年。

根据单株免疫蛋白(lg分类):IgG最多见,其次是A、轻链型、D,其余少见。

(二)临床表现

好发于扁骨

骨髓瘤细胞大量增生:(1)早期:骨骼疼痛;

(2)髓外浸润:肝、脾、淋巴结肿大;侵犯口腔或呼吸道但骨

髓正常、神经浸润、浆细胞白血病。

(3)贫血表现。

M蛋白引起的临床表现:感染、高黏滞综合征(头晕、眼花、手足麻)、出血、淀粉

样变性、高钙血症。

(三)辅助检查

1、血象:正细胞性贫血。若浆细胞>20x109,则称浆细胞白血病;

2、骨髓象:浆细胞>15%

3、M蛋白测定

(四)诊断与鉴别诊断

诊断依据:①

骨髓象:浆细胞>15%;

血清有大量M蛋白,或尿中本周蛋白>1g/24h;

溶骨病变或广泛的骨质疏松。

三者都有才能确诊。

(五)治疗

治不好

1、化疗:首选MP(美法仑+泼尼松)方案。

2、免疫调节剂:沙利度胺(反应停)

3、蛋白酶体抑制剂:硼替佐米,常与激素合用。

4、造血干细胞移植:最有效,常用自体外周血干细胞移植。

第六节

白细胞减少和粒细胞缺乏症

很少考

(一)病因

生成减少:理化因素、无效造血、病毒感染;

破坏过多:自身免疫性疾病、脾亢、严重败血症。

(二)临床表现

白细胞减少:头晕乏力,易感染。

粒细胞减少:起病急,畏寒高热,常引起败血症、脓毒血症。

(三)诊断

白细胞低于4x109/L;粒细胞低于0.5x109/L;

(四)治疗

1、白细胞缺乏:病因治疗或使用促白细胞生成药物(碳酸锂、维生素B4)。

2、粒细胞缺乏:去除病因、隔离消毒、控制感染、丙种球蛋白支持。

第七节

出血性疾病

一、概述

(一)正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制

1、正常止血机制:

(1)血管因素:血管收缩,使血流减慢,有利于凝血物质局部积聚及血小板粘附,聚集

增加,故有利于止血。

(2)血小板因素:血小板的止血功能包括血小板粘附、聚集、释放及促凝活性等。

(3)凝血因素:血管受损后,启动内外源凝血途径。

2、凝血机制

过程内外凝血系统激活,凝血酶形成,纤维蛋白形成1.

凝血因子:14个,详见实验室检查;

2.凝血酶生成阶段:

形成组织凝血活酶。

3.纤维蛋白的形成:这是凝血反应的最后阶段。

(二)发病机制分类

1、血管壁功能异常:常见的疾病是过敏性紫癜;

2、血小板异常:常见的疾病是特发性血小板减少性紫癜;IPP3、凝血异常:常见的是血友病(因子VIII、IX、XI抗体异常);

4、循环中抗凝物质增多或纤溶亢进:如DIC。

5、复合型止血机制异常.(三)

实验室检查

1、筛选试验:出血时间、血小板计数、束臂试验、血块收缩实验、凝血时间、APTT、PT、TT;

2、确诊检查:内镜、病理。

3、常用止血凝血障碍检查及其临床意义:

(1)束臂试验(毛细血管脆性试验):超过10个出血点为异常。

临床意义:血小板异常及血管壁病变。血小板少。过敏性紫癜

(2)出血时间(BT):一般出血性疾病都会有出血时间的延长,大于9分钟,较少用;

(3)血小板计数:(100-300)x10的九次方。<50可发生术后出血;<20可自发出血。

(4)血块收缩试验:见于血小板异常和凝血因子异常。

(5)试管法凝血酶原时间(CT):4-12分正常。缩短鉴于高凝状态

(6)活化部分凝血活酶时间(APTT)

正常值30-45s,距离正常值10s以上异常

APTT缩短:DIC早期、妊高症高凝状态;DIC是先高凝后低凝

APTT延长:①Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ(1、2、5、8、9、10、11、12)缺乏

12580.911.12

慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏;

抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。

血友病它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常,所以血友病的APTT是延长的。PT正常。

APTT是延长+

PT正常=血友病;凝血因子不一样

(7)凝血酶原时间(PT):它的国际标准化比值(INR)为0.8~1.2心梗抗凝检测指标

①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ(2、5、7、10)缺乏和纤维蛋白原缺乏症;这里注意

没有血友病凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常,所以血友病的PT值是正常的。

②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药(如双香豆素)的应用等引起的上述凝血因子缺乏;

③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标,INR达到2.0~3.0为宜

要知道慢性肝病、维生素K缺乏、DIC这三个APTT和PT值都延长。

(8)血浆纤维蛋白原:2-4g/L

(9)凝血酶时间(TT):16-18s,跟纤维蛋白有关!

不再跟因子有关,对下级反应有关

延长见于:①循环中抗凝血酶III(AT-Ⅲ)活性明显增高(说的就是肝素)

②肝素样物质增多

③纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多

④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症

(10)血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)它的阳性提示的就是DIC。

(11)

D-二聚体:它也是提示的DIC,DIC患者D-二聚体是增高的。还可以用来检测纤溶亢

进(血FDP也可以,它和D-二聚体一样)肺栓塞D二聚体增多

(四)诊断

根据体征和实验室检查。

(五)治疗原则

病因治疗+补血治疗。

二、过敏性紫癜

过敏性紫癜一种常见的血管变态反应性出血性疾病(血管壁功能异常导致的出血性疾病)。它是机体对某些到处敏物质发生变态反应,引起广泛的小血管炎、使小动脉的毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出性出血、水肿。

(一)常见原因

感染(链球菌感染)、食物、药物、其他。

(二)发病机制

免疫因素介导的一种全身性血管炎反应。

(三)临床表现

1、单纯型(紫癜型)是最常见的类型,主要表现为双下肢与臀部对称性紫癜;

2、腹型(Henoch型):除了皮肤紫癜外,还有一些消化道症状和体征,如恶心、呕吐、腹泻、便血,腹痛等.3、关节型(Schonlein型)除了皮肤紫癜外还有一些关节肿胀疼痛。呈游走性、反复性;

4、肾型

在皮肤紫癜基础上,出现血尿、蛋白尿及管型尿。

5、混合型:都有。

(四)实验室检查:

毛细血管脆性试验(束臂试验):阳性就是过敏性紫癜;

(五)诊断与鉴别诊断

略。

(六)治疗:

1、一般治疗;对症;

2、糖皮质激素:最有效。

三、特发性血小板减少性紫癜(ITP)重要

(一)病因和发病机制

ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜,为最常见的一种血小板减少性紫癜;

特点:血小板寿命缩短。

(二)临床表现

1、急性型ITP:多见于儿童,出血严重,除皮肤黏膜出血外,还有内脏出血。脾不大。

2、慢性ITP:好发于青年女性,出血较轻,可因感染加重。

(三)实验室检查

1、血小板检查:血小板计数减少,<100×109/L2、骨髓象:巨核细胞数量增多,巨核细胞发育成熟障碍,幼稚型增加。

3、血小板相关抗体(PAIg)和血小板相关补体(PAC3)

多数阳性。

(四)诊断与鉴别诊断

出血+血小板减少+血小板相关抗体补体=ITP

1.多次检验血小板计数减少。

2.脾不大或轻度肿大,和再障有点类似。

4.骨髓巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。

5.激素治疗有效。

(五)治疗

1、急性ITP:严重血小板减少<10-20x109/L,输血小板+免疫球蛋白+激素;

2、慢性ITP:首选激素;

激素治疗无效,使用脾切除。

四、弥散性血管内凝血(DIC)

其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态,血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。

总结:先高凝,再消耗性的低凝。

(一)病因

DIC的原因以细菌感染最多见,尤其是革兰阴性菌。其次是恶性肿瘤,严重创伤及病理产科。

(二)临床表现

DIC的病人是早期栓塞,晚期出血,最终微循环障碍。

(三)发病机制

感染、缺氧、酸中毒---血管内皮受损,激活内源途径:同时白细胞可释放组织因

子激活内源途径。

外伤、手术、产科意外、溶血肿瘤---内皮细胞完整:由组织因子激活外源性途径。

严重感染,则内外途径同时启动。

(四、五)实验室检查、诊断与鉴别诊断

(1)血小板低于100×109/L或进行性下降,白血病低于50。白血病本来就低

(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或>4或进行性下降。

(3)PT缩短或延长3秒以上,或APTT缩短或延长10秒以上。

(4)D二聚体升高或阳性,或3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L。

(六)治疗

1.消除诱因

治疗原发病

2.早期高凝用肝素;

3.抗血小板药:用于轻型。

4.晚期补充凝血因子血小板

5.晚期低凝用抗纤溶治疗(补充凝血因子,纤维蛋白原、血小板);早期不能用抗纤溶治疗;

第8节

:输血

一、合理输血

(一)输注血液成分的优点

1、高效

2、安全:不同血液成分携带病毒的概率也不同,以白细胞最大,血浆次之,红细胞最小;

3、有效保存:在保存过程中会丢失一些不稳定的东西,包括:血小板、粒细胞、不稳定凝

血因子。用枸橼酸钾。增加了不害物质其中有钾;

4、保护血液资源。

(二)常用血液成分特性

1、红细胞

(1)悬浮红细胞:全血经离心去血浆为主,是目前最常用的成分;

悬红的适应证:①血优先使用容量正常的慢性贫血需要输血者;

②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者;

③外科手术内出血等急性失血需要输血者。

用量:成人1单位红悬(200ml全血制得)提升5g/200ml。

(2)

洗涤红细胞:以无菌等渗容液3遍把细胞洗三次,其特点是血浆蛋白含量少(即洗掉

了抗体)。

过敏者首选。

治疗适应症:患者体内存在血浆蛋白抗体,特别是抗-lgA;

患者具有输血后发生严重过敏史:如荨麻疹、过敏性休克、PNH、高钾血

症,急性肝肾衰竭,自免溶贫。

2、血小板:浓缩血小板,200ML全血中提取血小板为一个单位。

适应证:血小板减少或功能异常。贫血病人不能输血小板;

禁忌证:血栓性血小板减少性紫癜;

肝素引起的血小板减少症;

33、新鲜冰冻血浆(FFP):稳定凝血因子、白蛋白球蛋白与常人相同。不稳定凝血因子大于常人

常人70%以上。补充凝血因子

其中稳定的凝血因子作用最大,用于凝血因子障碍所致的贫血。障碍。

4、冷沉淀:主要是人血球蛋白,用于低血容量休克,低蛋白血症,新生儿的核黄疸。它没

有传播病毒的危险。

5、去除白细胞的血液成分:因为白细胞所携带病毒的机率最大,所以把它弄掉。

用于:(1)多次妊娠或多次输血者引起发热者,如再障,重度海洋贫;

(2)需长期反复输血者。

6、辐照血液成分:血液经过γ射线照射,灭活淋巴细胞。主要用于防止近亲输入所至的移

植物抗宿主病(TA-GVHD);(凡是具有淋巴细胞活性的包括红细胞、血小

板、粒细胞均需要照射)

(三、四)输血的适应征及原则

1、急性失血:当血容量急性减少20%(800ML)以上,一般首先输入晶体液胶体液扩容,再考虑输血:输悬浮红;

根据循环失血量评估:丢失小于750ml(15%):不用输血;

800-1500ml(15%-30%):扩容,用先晶后胶;

大于1500(30%-40%):输红细胞;

大于2000ml:输全血;

2、根据血红蛋白评估:Hb>100g/L,不必输血;

Hb<70:输悬浮红;

70-100:看情况。

3、慢性贫血:应积极寻找贫血原因,不轻易输血。

(五)血液保护

1、严格掌握输血适应征:不该输的就不要输。

2、减少失血:减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施;

3、自身输血:最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险;

4、血液保护药物的应用:(1)术前使用红细胞生成素或维生素K;

(2)预防性的应用抗纤溶药,如6-氨基已酸,抑肽酶;

(3)

应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗

效。

二、安全输血

(一)输血基本程序

1、输血决定;合理评估,和病人家属说明情况;

2、输血申请:每天输血小于800ml,中极以上提出申请;

大于800ml,中级以上提出,科主任同意。

大于1600ml。报医务部。

3、受血者血样采样;

4、交叉配血;

5、发血:受血者和供血者血样至少保留7日;

6、输血:2名医务人员核对;

7、监控。

(二)输血的不良反应

1、感染性输血不良反应:是最严重的迟发性不良反应,即通过输血而感染疾病,如艾滋、乙肝、丙肝最常见;我国仅对血液进行HIV

HBV

HVC和梅毒检测.2、非感染性输血不良反应

(1)急性溶血性输血反应:是输血严重的并发症,因ABO血型不合引起,常致患者死亡。

临床表现是:发热畏寒+腰背酸痛+血红蛋白尿(尿呈酱油色)

处理原则:(1)立即停止输血,保持静脉通道;

(2)保持呼吸道,高浓度吸氧;

(3)利尿,防止肾衰竭

(2)非溶血性输血反应:

非溶血性发热性输血反应:最常见的,原因是致热原。

过敏反应:常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒,原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应;

例如面部潮红;

输血相关低血压:

输血相关急性肺损伤;

输血相关呼吸困难;

抗宿主病;

紫癜;

循环超负荷;

含铁血黄素沉着症;

高钾血症。

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