第三节
骨髓增生异常综合征(MDS)
(一)概念
MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血,外周血血细胞减少,患者主要表现为贫血,常伴有感染或(和)出血,部分患者最后发展成为急性白血病。
(二)FAB分型和WH0分型及临床表现
分型
难治性贫(RA)血
环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)
难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)
难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEB-T)
慢性粒-单细胞白血病(CMML)
血象(%)
原始细胞<1
原始细胞<1
原始细胞<5
原始细胞≥5
原始细胞<5,伴单核细胞计数>1×109/L
骨髓象(%)
原始细胞<5
原始细胞<5,环形铁粒幼细胞>15
原始细胞<5~20
原始细胞>20而<30或有Auer小体
原始细胞5~20,以幼单细胞为主
临床表现:RA、RAS表现为慢性贫血;
RAEB、RAEB-T表现为全血减少;
CMML:贫血,常有感染、脾大。
(三)实验室检查
1、病态造血:即骨髓发育异常,指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。
(1)红系病态造血:出现环形铁粒幼细胞、幼红细胞核碎裂、巨幼样变。
(2)粒系病态造血:骨髓中原幼细胞比例增多、颗粒减少或无、过大或多,核分叶过多
或过少(pelger-huet细胞异常)或有环形核。
原始细胞增多,没有达到急性白血病的诊断标准。
(3)巨核系病态造血:血中可出现小巨核细胞。
2、血象和骨髓象:RAEB-T-----有棒状小体
(四)诊断及鉴别诊断
骨髓存在一系或多系病态造血,结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS
(五)治疗
化疗:主要用于RAEB、RAEB-T患者。
第四节
:淋巴瘤
每年必考
(一)概念
淋巴瘤的发病跟EB病毒有关。
(二)病理分类
1、霍奇金淋巴瘤(HL):恶性细胞
R-S
细胞在反应性炎症细胞基础上恶性增生的后果。
病理特征:恶性肿瘤细胞很少,炎性细胞反而很多。
分型:①淋巴细胞为主型:愈后最好。
②结节硬化型;
③混合细胞型:最常见。
④淋巴细胞削减型。
2、非霍奇金淋巴瘤(NHL):无特殊。
(三)临床表现及分期
1、临床表现
(1)霍奇金淋巴瘤:①多见于青年。首发症状是无痛性进行性颈部或锁骨上淋巴结肿大。
淋巴结特点:无痛,早期坚韧而有弹性,晚期不可推动。
②部分HL早期即有周期性发热,称Pel-Ebstein热,为HL特异症状。
(2)非霍奇金性淋巴瘤:以无痛性颈部淋巴结肿大首发,结外受侵犯多,易合并白血病。
2、临床分期:I:病变局限于一个淋巴结区或一个结外器官;
重要
II:超过I期但无脾受累(侵犯同侧两个淋巴结区或合并结外器官侵犯);
Ⅲ:除了淋巴结还有脾受累。
Ⅳ:除了淋巴结和脾受累,还有肝或骨髓也受累。
按全身症状有无分为A、B两组:无症状者:A;
有症状者(如发热、体重减轻):B。
(四)辅助检查
HL:骨髓检查找R-S细胞。
NHL无特异,可合并白血病辅检结果。
(五)治疗
1、霍奇金淋巴瘤治疗:化疗方案MOPP(氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松),首选ABVD(阿霉素、博来霉素、长春花碱、甲氮咪胺)
2、非霍奇金淋巴瘤治疗:首选CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)
(会摸PP,非翘不可)。里面的药不用记
第五节
多发性骨髓瘤
(一)分类
发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于50-60岁中老年。
根据单株免疫蛋白(lg分类):IgG最多见,其次是A、轻链型、D,其余少见。
(二)临床表现
好发于扁骨
骨髓瘤细胞大量增生:(1)早期:骨骼疼痛;
(2)髓外浸润:肝、脾、淋巴结肿大;侵犯口腔或呼吸道但骨
髓正常、神经浸润、浆细胞白血病。
(3)贫血表现。
M蛋白引起的临床表现:感染、高黏滞综合征(头晕、眼花、手足麻)、出血、淀粉
样变性、高钙血症。
(三)辅助检查
1、血象:正细胞性贫血。若浆细胞>20x109,则称浆细胞白血病;
2、骨髓象:浆细胞>15%
3、M蛋白测定
(四)诊断与鉴别诊断
诊断依据:①
骨髓象:浆细胞>15%;
②
血清有大量M蛋白,或尿中本周蛋白>1g/24h;
③
溶骨病变或广泛的骨质疏松。
三者都有才能确诊。
(五)治疗
治不好
1、化疗:首选MP(美法仑+泼尼松)方案。
2、免疫调节剂:沙利度胺(反应停)
3、蛋白酶体抑制剂:硼替佐米,常与激素合用。
4、造血干细胞移植:最有效,常用自体外周血干细胞移植。
第六节
白细胞减少和粒细胞缺乏症
很少考
(一)病因
生成减少:理化因素、无效造血、病毒感染;
破坏过多:自身免疫性疾病、脾亢、严重败血症。
(二)临床表现
白细胞减少:头晕乏力,易感染。
粒细胞减少:起病急,畏寒高热,常引起败血症、脓毒血症。
(三)诊断
白细胞低于4x109/L;粒细胞低于0.5x109/L;
(四)治疗
1、白细胞缺乏:病因治疗或使用促白细胞生成药物(碳酸锂、维生素B4)。
2、粒细胞缺乏:去除病因、隔离消毒、控制感染、丙种球蛋白支持。
第七节
出血性疾病
一、概述
(一)正常止血、凝血、抗凝和纤维蛋白溶解机制
1、正常止血机制:
(1)血管因素:血管收缩,使血流减慢,有利于凝血物质局部积聚及血小板粘附,聚集
增加,故有利于止血。
(2)血小板因素:血小板的止血功能包括血小板粘附、聚集、释放及促凝活性等。
(3)凝血因素:血管受损后,启动内外源凝血途径。
2、凝血机制
过程内外凝血系统激活,凝血酶形成,纤维蛋白形成1.
凝血因子:14个,详见实验室检查;
2.凝血酶生成阶段:
形成组织凝血活酶。
3.纤维蛋白的形成:这是凝血反应的最后阶段。
(二)发病机制分类
1、血管壁功能异常:常见的疾病是过敏性紫癜;
2、血小板异常:常见的疾病是特发性血小板减少性紫癜;IPP3、凝血异常:常见的是血友病(因子VIII、IX、XI抗体异常);
4、循环中抗凝物质增多或纤溶亢进:如DIC。
5、复合型止血机制异常.(三)
实验室检查
1、筛选试验:出血时间、血小板计数、束臂试验、血块收缩实验、凝血时间、APTT、PT、TT;
2、确诊检查:内镜、病理。
3、常用止血凝血障碍检查及其临床意义:
(1)束臂试验(毛细血管脆性试验):超过10个出血点为异常。
临床意义:血小板异常及血管壁病变。血小板少。过敏性紫癜
(2)出血时间(BT):一般出血性疾病都会有出血时间的延长,大于9分钟,较少用;
(3)血小板计数:(100-300)x10的九次方。<50可发生术后出血;<20可自发出血。
(4)血块收缩试验:见于血小板异常和凝血因子异常。
(5)试管法凝血酶原时间(CT):4-12分正常。缩短鉴于高凝状态
(6)活化部分凝血活酶时间(APTT)
正常值30-45s,距离正常值10s以上异常
APTT缩短:DIC早期、妊高症高凝状态;DIC是先高凝后低凝
APTT延长:①Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ(1、2、5、8、9、10、11、12)缺乏
12580.911.12
②
慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏;
③
抗凝物质增多,因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。
血友病它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常,所以血友病的APTT是延长的。PT正常。
APTT是延长+
PT正常=血友病;凝血因子不一样
(7)凝血酶原时间(PT):它的国际标准化比值(INR)为0.8~1.2心梗抗凝检测指标
①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ(2、5、7、10)缺乏和纤维蛋白原缺乏症;这里注意
没有血友病凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常,所以血友病的PT值是正常的。
②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药(如双香豆素)的应用等引起的上述凝血因子缺乏;
③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标,INR达到2.0~3.0为宜
要知道慢性肝病、维生素K缺乏、DIC这三个APTT和PT值都延长。
(8)血浆纤维蛋白原:2-4g/L
(9)凝血酶时间(TT):16-18s,跟纤维蛋白有关!
不再跟因子有关,对下级反应有关
延长见于:①循环中抗凝血酶III(AT-Ⅲ)活性明显增高(说的就是肝素)
②肝素样物质增多
③纤维蛋白(原)降解产物(FDP)增多
④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症
(10)血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)它的阳性提示的就是DIC。
(11)
D-二聚体:它也是提示的DIC,DIC患者D-二聚体是增高的。还可以用来检测纤溶亢
进(血FDP也可以,它和D-二聚体一样)肺栓塞D二聚体增多
(四)诊断
根据体征和实验室检查。
(五)治疗原则
病因治疗+补血治疗。
二、过敏性紫癜
过敏性紫癜一种常见的血管变态反应性出血性疾病(血管壁功能异常导致的出血性疾病)。它是机体对某些到处敏物质发生变态反应,引起广泛的小血管炎、使小动脉的毛细血管通透性、脆性增加,伴渗出性出血、水肿。
(一)常见原因
感染(链球菌感染)、食物、药物、其他。
(二)发病机制
免疫因素介导的一种全身性血管炎反应。
(三)临床表现
1、单纯型(紫癜型)是最常见的类型,主要表现为双下肢与臀部对称性紫癜;
2、腹型(Henoch型):除了皮肤紫癜外,还有一些消化道症状和体征,如恶心、呕吐、腹泻、便血,腹痛等.3、关节型(Schonlein型)除了皮肤紫癜外还有一些关节肿胀疼痛。呈游走性、反复性;
4、肾型
在皮肤紫癜基础上,出现血尿、蛋白尿及管型尿。
5、混合型:都有。
(四)实验室检查:
毛细血管脆性试验(束臂试验):阳性就是过敏性紫癜;
(五)诊断与鉴别诊断
略。
(六)治疗:
1、一般治疗;对症;
2、糖皮质激素:最有效。
三、特发性血小板减少性紫癜(ITP)重要
(一)病因和发病机制
ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜,为最常见的一种血小板减少性紫癜;
特点:血小板寿命缩短。
(二)临床表现
1、急性型ITP:多见于儿童,出血严重,除皮肤黏膜出血外,还有内脏出血。脾不大。
2、慢性ITP:好发于青年女性,出血较轻,可因感染加重。
(三)实验室检查
1、血小板检查:血小板计数减少,<100×109/L2、骨髓象:巨核细胞数量增多,巨核细胞发育成熟障碍,幼稚型增加。
3、血小板相关抗体(PAIg)和血小板相关补体(PAC3)
多数阳性。
(四)诊断与鉴别诊断
出血+血小板减少+血小板相关抗体补体=ITP
1.多次检验血小板计数减少。
2.脾不大或轻度肿大,和再障有点类似。
4.骨髓巨核细胞增多或正常,伴有成熟障碍。
5.激素治疗有效。
(五)治疗
1、急性ITP:严重血小板减少<10-20x109/L,输血小板+免疫球蛋白+激素;
2、慢性ITP:首选激素;
激素治疗无效,使用脾切除。
四、弥散性血管内凝血(DIC)
其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态,血小板聚集、纤维蛋白沉着,形成广泛的微血栓,继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。
总结:先高凝,再消耗性的低凝。
(一)病因
DIC的原因以细菌感染最多见,尤其是革兰阴性菌。其次是恶性肿瘤,严重创伤及病理产科。
(二)临床表现
DIC的病人是早期栓塞,晚期出血,最终微循环障碍。
(三)发病机制
感染、缺氧、酸中毒---血管内皮受损,激活内源途径:同时白细胞可释放组织因
子激活内源途径。
外伤、手术、产科意外、溶血肿瘤---内皮细胞完整:由组织因子激活外源性途径。
严重感染,则内外途径同时启动。
(四、五)实验室检查、诊断与鉴别诊断
(1)血小板低于100×109/L或进行性下降,白血病低于50。白血病本来就低
(2)血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或>4或进行性下降。
(3)PT缩短或延长3秒以上,或APTT缩短或延长10秒以上。
(4)D二聚体升高或阳性,或3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L。
(六)治疗
1.消除诱因
治疗原发病
2.早期高凝用肝素;
3.抗血小板药:用于轻型。
4.晚期补充凝血因子血小板
5.晚期低凝用抗纤溶治疗(补充凝血因子,纤维蛋白原、血小板);早期不能用抗纤溶治疗;
第8节
:输血
一、合理输血
(一)输注血液成分的优点
1、高效
2、安全:不同血液成分携带病毒的概率也不同,以白细胞最大,血浆次之,红细胞最小;
3、有效保存:在保存过程中会丢失一些不稳定的东西,包括:血小板、粒细胞、不稳定凝
血因子。用枸橼酸钾。增加了不害物质其中有钾;
4、保护血液资源。
(二)常用血液成分特性
1、红细胞
(1)悬浮红细胞:全血经离心去血浆为主,是目前最常用的成分;
悬红的适应证:①血优先使用容量正常的慢性贫血需要输血者;
②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者;
③外科手术内出血等急性失血需要输血者。
用量:成人1单位红悬(200ml全血制得)提升5g/200ml。
(2)
洗涤红细胞:以无菌等渗容液3遍把细胞洗三次,其特点是血浆蛋白含量少(即洗掉
了抗体)。
过敏者首选。
治疗适应症:患者体内存在血浆蛋白抗体,特别是抗-lgA;
患者具有输血后发生严重过敏史:如荨麻疹、过敏性休克、PNH、高钾血
症,急性肝肾衰竭,自免溶贫。
2、血小板:浓缩血小板,200ML全血中提取血小板为一个单位。
适应证:血小板减少或功能异常。贫血病人不能输血小板;
禁忌证:血栓性血小板减少性紫癜;
肝素引起的血小板减少症;
33、新鲜冰冻血浆(FFP):稳定凝血因子、白蛋白球蛋白与常人相同。不稳定凝血因子大于常人
常人70%以上。补充凝血因子
其中稳定的凝血因子作用最大,用于凝血因子障碍所致的贫血。障碍。
4、冷沉淀:主要是人血球蛋白,用于低血容量休克,低蛋白血症,新生儿的核黄疸。它没
有传播病毒的危险。
5、去除白细胞的血液成分:因为白细胞所携带病毒的机率最大,所以把它弄掉。
用于:(1)多次妊娠或多次输血者引起发热者,如再障,重度海洋贫;
(2)需长期反复输血者。
6、辐照血液成分:血液经过γ射线照射,灭活淋巴细胞。主要用于防止近亲输入所至的移
植物抗宿主病(TA-GVHD);(凡是具有淋巴细胞活性的包括红细胞、血小
板、粒细胞均需要照射)
(三、四)输血的适应征及原则
1、急性失血:当血容量急性减少20%(800ML)以上,一般首先输入晶体液胶体液扩容,再考虑输血:输悬浮红;
根据循环失血量评估:丢失小于750ml(15%):不用输血;
800-1500ml(15%-30%):扩容,用先晶后胶;
大于1500(30%-40%):输红细胞;
大于2000ml:输全血;
2、根据血红蛋白评估:Hb>100g/L,不必输血;
Hb<70:输悬浮红;
70-100:看情况。
3、慢性贫血:应积极寻找贫血原因,不轻易输血。
(五)血液保护
1、严格掌握输血适应征:不该输的就不要输。
2、减少失血:减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施;
3、自身输血:最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险;
4、血液保护药物的应用:(1)术前使用红细胞生成素或维生素K;
(2)预防性的应用抗纤溶药,如6-氨基已酸,抑肽酶;
(3)
应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗
效。
二、安全输血
(一)输血基本程序
1、输血决定;合理评估,和病人家属说明情况;
2、输血申请:每天输血小于800ml,中极以上提出申请;
大于800ml,中级以上提出,科主任同意。
大于1600ml。报医务部。
3、受血者血样采样;
4、交叉配血;
5、发血:受血者和供血者血样至少保留7日;
6、输血:2名医务人员核对;
7、监控。
(二)输血的不良反应
1、感染性输血不良反应:是最严重的迟发性不良反应,即通过输血而感染疾病,如艾滋、乙肝、丙肝最常见;我国仅对血液进行HIV
HBV
HVC和梅毒检测.2、非感染性输血不良反应
(1)急性溶血性输血反应:是输血严重的并发症,因ABO血型不合引起,常致患者死亡。
临床表现是:发热畏寒+腰背酸痛+血红蛋白尿(尿呈酱油色)
处理原则:(1)立即停止输血,保持静脉通道;
(2)保持呼吸道,高浓度吸氧;
(3)利尿,防止肾衰竭
(2)非溶血性输血反应:
非溶血性发热性输血反应:最常见的,原因是致热原。
过敏反应:常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒,原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应;
例如面部潮红;
输血相关低血压:
输血相关急性肺损伤;
输血相关呼吸困难;
抗宿主病;
紫癜;
循环超负荷;
含铁血黄素沉着症;
高钾血症。