大化县人民医院创二甲工作任务分配的方案

第一篇：大化县人民医院创二甲工作任务分配的方案

大化县人民医院创二甲工作任务分配方案

（按2012年版评分细则）

第一部分:职能科室部分

第一章 医院管理

一、医院设置、功能和任务

1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件，院办负责，牵头领导：黎长征

2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例），医务科、病案室共同负责负责，牵头领导：黄尚明

3、医院机构设置图、各科室人员一览表，院办负责，牵头领导：黎长征

4、各科室负责人任命文件，办公室负责整理，牵头领导：黎长征

5、近三年手术室统计报表（说明3、4类手术数1500例以上并占50%以上），手术室提供并存档原始资料，医务科负责整理，牵头领导：黄尚明

6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划，医务科、药剂科、护理部提供资料记录，然后汇总医务科，牵头领导：黄尚明

7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档），医务科负责整理，牵头领导：黄尚明

8、完成抗洪、各种义诊、新农合体检等方面资料（包括预案、图片总结等），由院办整理，牵头领导：黎长征

9、防手足口病等方面的资料，防保科负责，牵头领导：黄尚明 注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。

二、依法执业

1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明，院办负责整理，牵头领导：黎长征

2、医院各级各类人员持证执业一览表，医务科负责汇总护理部、医务科、总务科的存档资料。牵头领导：黄尚明

3、院办负责整理医院各项规章制度，牵头领导：黎长征

4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料，由院办负责汇总，牵头领导：黎长征

5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料，医务科负责整理，牵头领导：黄尚明

6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录，医务科提供会议记录，牵头领导：黄尚明

7、诊疗规范、操作规程目录，医务科负责，牵头领导：黄尚明，护理部负责护理相关部分，牵头领导：韦春桃，8、全院职工花名册，院办负责，牵头领导：黎长征

9、各科室人员资格、资质复印件，医务科负责，牵头领导：黄尚明

三、组织机构及管理

1、医院组织管理机构图。院长分工文件，院办负责，牵头领导：黎长征

2、二级机构设置及人员配备情况介绍，院办负责，牵头领导：黎长征

3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件，院办负责整理，牵头领导：黎长征

4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次），院办负责，牵头领导：黎长征

5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录，各专业委员会提供相关资料，医务科负责汇总，牵头领导：黄尚明

6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料，院科二级管理由医务科负责整理，牵头领导：黄尚明，其余由院办负责整理，牵头领导：黎长征，7、近三年医院总值班排班表和记录，院办负责，牵头领导：黎长征

8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录，院公会负责，牵头领导：黄冠英

9、医院文化建设方面有关情况介绍，院办负责，牵头领导：黎长征

10、院领导总查房记录，院办负责整理，牵头领导：黎长征

四、医疗管理

1、医疗管理工作情况简介：近三年院长办公会议记录中至少每季度中有讨论医疗工作的内容，院办负责整理，牵头领导：黎长征

2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料，牵头领导：黎长征

3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本，质控科负责整理，牵头领导：黄尚明

4、近三年医务科、护理部、药械业务管理工作的记录。医疗十三个核心制度、护理十一个核心制度检查记录，医务科和护理部分别负责相应部分。

5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料，医务科、护理部分别负责相应部分，牵头领导：黄尚明、韦春桃，6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料，医务科、护理部分别负责整理相应部分，牵头领导：黄尚明、韦春桃

7、近三年院外会诊管理的相关资料，医务科负责，牵头领导：黄尚明

8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料，医务科负责，牵头领 导：黄尚明，9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等，院办负责，牵头领导：黎长征，五、医疗安全管理

1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案，医务科负责，牵头领导：黄冠英，2、近三年每季度一次的医疗安全教育资料和会议记录，医务科负责，牵头领导：黄尚明

3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容，医务科负责，牵头领导：黄冠英

4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果，医务科负责，牵头领导：黄冠英

5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标），医务科负责，牵头领导：黄冠英

6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料，各科室提供相关资料，院办负责汇总，牵头领导：黎长征

六、维护医患双方权益

1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录，医务科负责，牵头领导：黄尚明

2、完善普通门诊、方便门诊（建议急诊科再挂方便门诊牌子）、专家门诊。病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料，院办负 责，牵头领导：黎长征

3、近年来本院各种知情同意书的资料，医务科负责。门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料，防保科负责门诊宣传资料，各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料，牵头领导：黄尚明

4、入院须知由护理部负责整理（包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则》2012年版），病人一日费用清单的样稿由财务科负责，门诊和住院公示信息的图片或原始资料，由门诊部负责，牵头领导：黄冠英

5、医务人员行为规范和文明用语，由院办负责，牵头领导：黎长征

6、服务咨询服务及投诉接待处理记录，医务科负责，牵头领导：黄尚明

七、绩效管理

1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。院办负责，牵头领导：黎长征

2、开展健康宣教方面的资料：医生参与卫生及健康栏目的原始资料，医务科负责，牵头领导：黄尚明

3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料，信息科负责，牵头领导：黎长征

4、近三年病人费用情况的报告，财务科负责，牵头领导：韦春桃

5、近三年内部成本核算方案及相关资料。药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度和原始资料，构建节约型医院。后勤科负责，牵头领导：韦春桃

八、建设和后勤保障管理 此项牵头领导：韦春桃

1、县政府区域卫生规划。近三年年度工作计划和年度工作总结，总务科负责，2、建筑平面图：说明服务流程体现以病人为中心的服务理念，总务科负责整理，3、住院大楼：感染病区、建设平图及招投标的相关资料，总务科负责，4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料（包括招标的相关文书），后勤科负责，5、近三年设备科工作计划和工作总结。大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修合同、维修记录。后勤科负责，6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制 度的档案，提供机器工作的情况，各科室提供相关资料，后勤科负责汇总、整理。

7、近三年来食堂管理相关原始资料，后勤科负责，8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料，后勤科负责，9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况，后勤科负责，九、建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理 此项牵头领导：韦春桃，1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料。相关年检合格的原始资料。后勤保障科、保卫科分别负责相关部分，2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书，后勤科负责，3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录。相关检测记录和合格证书或证明资料，后勤科负责，4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检查相关记录，后勤保障科负责，5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录，后勤保障科负责，6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录，后勤保障科负责

7、近三年对放射科（放射监测记录）、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录。后勤保障科负责，8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录，放射科、检验科提供资料，后勤科负责汇总，十、人力资源管理

1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍。全院各级各类人员年度培训和考核资料。医务科负责，牵头领导：黄尚明

2、近三年全院各类人员，年度培训和考核资料。医务科负责，牵头领导：黄尚明

3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。院办负责，牵头领导：黎长征，4、卫技人员梯队建设工作计划，考试、考核的原始资料。院办负责，黎长征，5、重点学科建设计划，建设情况，人员组成情况及说明。院办负责，牵头领导：黎长征

6、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。医务科负责，牵头领导：黄尚明，7、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。医务科负责，牵头领导：黄尚明，8、全院人员职称情况分布情况及相关说明。医务科负责，牵头领导：黄尚明，医务科负责，牵头领导：黄尚明，十一、环境及流程的管理

1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料，院办负责，牵头领导：黎长征

2、医院总体分布图，总务科负责，牵头领导：韦春桃，3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明，护理部负责，牵头领导：韦春桃

4、优化流程，收费划价，挂号一站式服务，财务科负责，牵头领导：韦春桃

5、开启意见箱的记录和材料，院办负责，牵头领导：黎长征

6、探视管理的相关规定与做法的说明，护理部负责，牵头领导：韦春桃

7、近三年门诊部的工作计划和总结，门诊部负责，牵头领导：黄冠英

十二、医德医风教育与管理 此项牵头领导：黎长征

1、近三年医德医风教育工作总结，院办负责，2、近三年行风教育计划，会议记录，医德医风档案，奖励办法及其兑现情况，调查处理记录等原始记录。院办负责。

3、近三年来的工休座谈会资料，意见箱、意见簿、评选优秀护士资料，院办和护理部提供资料，最后由院办汇总。

4、近三年感谢信、表扬信存档资料，院办负责。

5、近三年投诉书面材料登记及原始存档，医务科负责。

6、近三年投诉处理及相关记录，医务科负责。

十三、教学与科研管理

此项牵头领导：黄尚明，内容包括以下：

1、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。财务科负责。

2、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。医务科负责。

3、近三年继续教育的所有资料。医务科负责。

4、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。医务科负责。

5、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。医务科负责。

6、近三年来论文登记与论文汇编资料。医务科负责。

7、近三年来完成省市级课题情况的资料。医务科负责。

十四、信息管理科

此项由信息科和病案室共同负责，牵头领导：黎长征，包括以下内容：

1、信息科简介。信息管理的制度和相关规定。近三年信息科工作计划与总结。

2、医院信息系统图及相关功能介绍。重点说明信息系统能满足本院开展临床等各项工作的实际需要。

3、信息系统与医保、合医办资源共享的相关情况介绍。

4、近三年信息系统所收集、整理、分析、反馈医疗质量、工作量、费用、绩效等方面的信息报表以及各种表样的存根。

5、信息系统安全管理制度和应急预案，和应急措施的说明或实施的原始资料。

6、近三年信息发布及应用的情况，提供原始的资料和记录。

7、信息人员岗位及责任的履行情况介绍，奖惩办法及落实情况的原始记录。

8、人员资格及技术档案，持证上岗的执行情况，近三年来人员相关培训计划和执行情况。

十五、财务管理

此项由财务科负责，牵头领导：韦春桃，包括以下内容：

1、财务科简介，结构图、近三年财务工作计划与总结。分管领导文件和财务人员技术档案，2、财务科人员组成，岗位设置的情况介绍，3、近三年度预算编制，预算落实情况，执行的效果，4、近三年，增加节支工作计划，实施情况和效果，5、近三年内部稽查情况的相关资料，6、近三年重大经济活动论证和集体决策的原始资料。执行重大经济决策的程序介绍及相关记录，领导责任制和责任制的原始资料，工程审计、离任审计、专项审计等专项资料，7、近三年医院综合目标责任制。劳务费核算方法及说明：一是要介绍分配制度如何体现按劳取酬、体现质量管理、体现技术风险因素，以及通过实施调动职工工作积极性的成果。二是要充分说明分配制度不仅不会增加病人的医药费用，还能有效减轻病人的经济负担，8、近三年资产管理的相关情况介绍（登记本等原始资料）

9、近三年药品收支两条线管理情况介绍及相关原始资料。三年来药品收入比例，介绍经过控制措施有逐年下降的趋势（财务科）

10、公开收费情况的介绍，近三年收费公开的执行情况，收费登记和收费投诉接待处理和登记。

11、近三年业务收入情况介绍，通过哪些措施使之收入增加而业务支出不断减少的措施和效果，12、近三年资产负债率情况介绍，要介绍采取了哪些措施使固定资产净值率上升，固定资产增长率和收益率上升，流动资产收益率逐步提高的措施和数据，13、近三年财政补助的情况介绍及数据。分为床位补助费、专项补助、设备、基建补助等，十六、其它技术指标达标情况 此项牵头领导：黎长征

医院其它技术指标达标情况的的介绍，必要时提供原始材料。主要包括：

1、普通门诊医师的结构情况，规定要求主治医师要≥60%，医务科负责，2、介绍大型设备检查报告的时间，规定要求≤48个小时，由相应科室负责，3、检验、心电图、影像常规项目报告时间，规定要求≤30分钟，由相应科室负责，4、病床周转次数≥15次/年，由信息科负责，5、尸检率≥5%，医务科负责，6、卫技人员占总人数≥75%，院办负责，7、职工对医院管理者的满意度≥80%，院办负责，8、患者医护人员对医技、药械、后勤工作人员服务满意度≥90%，院办负责，9、职工对医疗器械和设备维修人员满意度≥90%，院办负责，10、完成政府交付的指令性任务100%，医务科负责，第二章 医疗质量管理

一、院科两级质量管理组织，此项由医务科负责，牵头领导：黄尚明，包括以下内容：

1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。

2、医疗管理组织和三级质控组织结构图

3、医疗质量管理规章制度目录

4、医疗管理规范目录

5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。

6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。

7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。

8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录。

9、十三个核心制度执行情况的介绍。

10、近三年每季度检查的医疗质量检查通报。

11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。

12、医务科按新的评分细则对“医疗质量与安全管理和持续改进”标准完善相关资料，二、医疗技术管理和审批

此项由医务科负责，牵头领导：黄尚明，包括以下内容：

1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和总结。

2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。

3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。

4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。

5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。

三、临床路径和单病种质量管理，此项由医务科和病案室共同负责，牵头领导：黄尚明，包括以下内容：

1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。年度工作计划和总结。

2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。

3、单病种质量控制方案。

4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。

5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。

6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。

7、临床路径实施的相关制度与程序明示，医务科负责，四、合理使用抗菌素资料，此项由药剂科负责，牵头领导：黄尚明，包括以下内容：

1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。

2、抗菌药物使用管理制度（目录）

3、抗菌药物使用规范（目录）

4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况

5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。

6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。

7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。

8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。

五、病案管理

此项由病案室和信息科共同负责负责，牵头领导：黄冠英，包括以下内容：

1、病案管理的基本情况介绍。病案机构设置和人员组成及持证上岗等技术档案。

2、科室建筑平面图，主要设备设施。三级病案质量监控系统图，组织和人员组成。

3、病案管理委员会人员组成（文件），近三年工作计划和总结以及活动记录。近三年病案管理年度工作计划和工作总结。

4、病案管理工作制度、书写规范、病案借阅制度和相关管理规定目录。

5、近三年病案登统计资料。病案质量通报。

6、近三年病案复印管理与记录。

7、近三年病案质量检查、评价、整改及与奖惩挂钩情况的记录。

六、相关指标，此项由医务科、病案室和信息科共同负责，牵头领导：黄尚 明，包括以下内容：

提供近三年以下各项指标及相关说明

1、出入院诊断符合率≥95%;

2、手术前后诊断符合率≥95%；

3、急危重病抢救成功率≥80%；

4、无菌手术切口愈合率≥97%；

5、麻醉死亡率≤0.02%；

6、甲级病案率≥90%（无丙级病案）

7、院内急会诊到位时间<10分钟；

8、处方合格率≥95%；

9、平均住院日≤16天；

10、择期手术患者术前平均住院日 ≤3天；

11、同一病例七日内再住院率≤0.5%；

12、病床周转次数≥19次/年；

13、急诊留观时间≤48小时；

14、急救药品完好率100%。

注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页数，七、医疗技术水平指标 此项由医务科负责，牵头领导：黄冠英、黎长征（负责医技部分），包括以下内容：

1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。

2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。

3、所完成项目的人次和技术评价。

八、药品管理、器械管理

此项由药剂科负责，牵头领导：黄尚明，包括以下内容：

1、药械、药事管理工作情况介绍，近三年药械科工作计划和工作总结。

2、药事委员会管理制度，近三年工作计划和活动记录。

3、医院抗菌药物应用管理的相关规定。处方管理规定。

4、有关药品管理的法律、法规、规定和规章制度或目录。附：药械科必备的制度 ①药械科工作制度；

②药品质量管理工作制度； ③药品采购制度； ④药品贮藏管理规定； ⑤药品陈列管理规定； ⑥效期药品管理规定。

5、药械技术操作规程或目录。

6、医院临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

7、近三年临床药学开展情况介绍和相关原始资料。

8、近三年门诊处方合格率检查、评价、改进措施和处罚等相关记录。

9、药品保管的相关情况介绍：各药房和药库平面图、药品保管相关设备清单、每年度接受药监部门检查情况相关资料。

10、药品周转情况介绍：药品出入库管理，药品质量和数量和防止过期失效控制措施介绍。

11、近三年药品采购计划和审批、采购的原始存档资料。

12、近三年药品出入库相关存档资料。

13、近三年药品招标采购或网上采购相关资料。供应商合法资质，产品、合格和准入的等相关存档资料。

14、近三年麻醉、毒、剧限、特需药品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

15、近三年医疗设备、器械、化学试剂、消毒和一次性用品采购、保管、使用的规章制度和落实情况相关资料。

16、近三年药品、器械、一次性药品每季度检查、评价、改进措施等情况资料。

17、近三年药品、器械、化学试剂、消毒剂和一次性医疗用品半年或年度盘存时完好率、报损率的原始资料。

18、药剂人员花名册、技术档案等相关资料。

19、药剂人员继续教育相关材料。20、药剂人员继续教育相关材料。

21、近三年临床合理用药（重点是抗菌药物）使用监控、检查、评价、改进措施和处理的相关记录。

22、近三年医院处方合格情况检查、评价、改进措施的相关记录。

24、药事信息管理，每月或每季度药事通报、发布各种用药相关的信息，指导临床用药。

25、全院医疗器械档案资料。

第二部分：临床医技科室部分，此部分要求的材料，要求临床科室全部具备，医技科室根据自 身专业特点，结合《细则》筛选本科室需要准备的材料，牵头领导：黄尚明、黎长征（负责医技部分），一、依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编（医务科发的小册子）(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

二、医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度（医务科发的小册子）

2)专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质控科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}（1）医疗管理规章制度

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）质控记录本同时含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2011年每月质量检查反馈给科室的检查结果(5)2010年级2012年质控信息 6）双向转诊管理制度的资料和记录，7）临床路径管理的相关资料，包括医院下发的关于临床路径的相关文件、本科室临床路径方案等，三、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)医院医疗诊疗常规

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 4)科室各级人员岗位职责、工作制度

四、医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}

五、医院感染管理 1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

六、科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录；

2)医院新技术、新项目管理资料（医务科发）

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

七、各种记录本（记录要求至少从2010年至今）

（一）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。从以下六个方面查房：

1、检查病历书写质量，提出修改意见；

2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；

3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；

4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；

5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；

6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

（二）、疑难病例讨论记录本：

对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

（三）、急危重症抢救记录本： 要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。

（四）、死亡病例讨论记录本：

对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

（五）、医疗质控记录本： 此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。

（六）、会诊记录本： 包括请进来、派出去的会诊。重点记录请进来的会诊，记录时间、患者姓名、性别、年龄，住院号、拟请某科或某院医师的姓名、职称，然后将会诊结论详细记录。派出去的会诊，记录派出时间、某科或某院、医师姓名、职称。

（七）、业务学习记录本：

记录院内或科内举办的讲座，记录时间、地点、主讲人、参加学习人员、内容，亦可将科内人才培养计划、措施及落实情况记录本内。

（八）、差错事故记录本：

要求记录差错事故发生的时间、地点、对象、原因、责任人、处理情况及应吸取的教训和今后的对策。

（九）、实习带教本：

要求记录实习生带教老师姓名、职称，实习期间带教计划。如每 周实习工作安排、转科考试（核）等，带教计划可采用表格式。本科实习结束后应及时给予考评。

（十）、科会记录本：

记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容等（如传达上级有关文件、院里的有关决议、政治学习内容等）。

（十一）、科室医师交接班记录本，（十二）、危急值登记记录本，八、科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011年、2012年科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、及2012年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本

九、医疗服务行为、医德医风 1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范（医务科发）(2)关于纠正行业不正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案

(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

十、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及广西壮族自治区医师定期考核管理办法实施方案

2)二级医院评审标准 3)医疗质量万里行实施方案 4)麻醉药品、精神药品目录

5)医院关于合理用药的相关管理制度

十一、院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【装订在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件

十二、临床教学 1)临床教学管理制度

2)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 3)实习生讲座 4)教学总结

十三、传染病管理 1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件

十四、统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2010年至今年科室年度报表} 2)前五位病种管理记录本 {2010年到2012年的内容，按年度统计}备注：以上要求的资料要归类分别置于文件盒内，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

第三部分

医技部分

此部分为医技和辅助科室需具备的资料，牵头领导：黎长征。

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）

9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。

2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。

3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。4．科主任参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

12、各项操作规范，质量标准，报告书写规范和书写制度，三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。

2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等 记录）

6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。

15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。

19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录 20、检验报告书写规范，有书写制度，四、病理科 1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

11、报告书写规范，有书写制度，五、输血，1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血 服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及广西壮族自治区《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》等相关法规资料。

2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

九、血透室

1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。

2、培训登记本。（三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

3、设备配置齐全，运行情况登记本。

4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。

5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。

6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。

7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。

8、每日进行有效的空气消毒记录本；

9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；

10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元 地面进行清洁等记录；

11、透析用水定期监测记录。

12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。

13、透析液质量定期监测记录。

14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；

15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。

16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。

17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。

十、高压氧

1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱使用安全技术规定》、《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规、技术规范等资料。

2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。

3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。

4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；

5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。

6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。

7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

以上工作安排是二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）（以下简称《细则》）对各临床、医技科室和职能部门创二甲工作所做的大致分工和要求，各个临床、医技科室和职能部门也要认真学习《细则》，严格按照《细则》的要求整理和补充材料，同时进行自查自纠，对本科室的工作方案和安排进行完善，并将调整的方案和措施上报。另外，对在“创二甲第一阶段工作部署”中有要求，但在本方案中没有重复提到的工作内容（如：示范性大查房），仍按原计划执行。护理相关工作主要由护理部根据《细则》全面负责安排和落实。

二 甲 办

2012年6月11日

第二篇：创二甲工作实施方案

惠医字„2014‟3号

关于下发

《**县人民医院迎二级医院等级评审工作实

施方案》的通知

为全面推进深化医药卫生体制和公立医院改革，促进我院各科室：

加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好履行社会责任和义务，提高医院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版）要求，结合本院实际，经院委会研究通过，现将《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》下发全院，请认真遵照执行。

附件：《惠民县人民医院迎二级医院等级评审工作实施方案》

二〇一四年二月二十三日

**县人民医院

迎二级医院等级评审工作实施方案

为深入开展二级综合医院等级医院评审工作，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，确保我院顺利通过二级医院等级评审，特制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内部管理，提高运行效率，提高医疗质量，确保医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和服务质量再上新台阶。

力争2014年6月前通过滨州市卫生局评审组对我院二级甲等医院的评审。

三、组织机构

（一）为加强对医院等级评审工作的领导，成立惠民县人民医院创建二级甲等医院工作领导小组，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织、指挥、协调工作。人员组成如下：

组 长： 院长 副组长： 支部书记

副院长

院长助理（主持迎评日常工作）

成 员： 院长助理、检验科主任

院长助理、医务科主任

院长助理、宣教科主任

院长助理，外三科主任

院长助理、内三科主任

办公室主任

护理部主任 内一科主任

外一科主任

妇产科主任

小儿科主任

领导小组职责：指导制定“二级医院等级评审”活动实施方案，分工明确，责任到人。按照评审指标体系的要求，制定切实可行的计划、实施、检查、评价体系，以达到持续改进的效果；经常性的召开二级医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将二级医院等级评审工作纳入医院每月的医、技、护、行政评价之中，将检查的结果与每月综合目标考核挂钩，奖优罚劣。

（二）成立医院迎接等级评审办公室，在医院工作领导小组的领导下，负责制订全院“创建二甲医院”实施方案，按照迎评各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核迎评工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

领导小组下设办公室（办公地点医务科），##兼任办公室主任。

（三）成立12个专业管理组，具体负责创建工作的组织实施。各专业小组人员组织如下：

1、临床科室管理组 组 长：@@ 副组长：@@ 成 员：

2、医疗服务管理组 组 长： 副组长：

成 员：

3、护理管理组 组 长： 副组长： 成 员：

4、医技管理组 组 长： 成 员：

5、药事管理组 组 长： 成 员：

6、院感管理组 组 长： 成 员：

7、设备管理组

组 长： 成 员：

8、院务管理组

组 长： 副组长： 成 员：

9、后勤管理组

组 长： 成 员：

10、科教管理组 组 长： 成 员：

11、财务统计管理组（隶属后勤管理组）

组 长： 成 员

12、信息管理组（隶属院务工作组）组 长： 成 员：

各创建组职责：根据《医院评价标准与细则(二级综合医院)》要求，各创建组在规定时限内完成各项标准的落实工作，并制作好相关证明材料与台帐，积极配合领导小组办公室做好自查考核工作和迎评准备工作。

（四）各科室在迎评办的统一部署下，成立科室工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安

排及相关资料准备等工作。

四、实施步骤

（一）培训阶段（2014年2月下旬）

1、组织班子成员、职能科室主任和重点科室负责人，学习卫生部《二级综合医院评审标准》（2012年版），认真解析评审内涵；同时积极参加各级部门组织的“等级医院评审培训班”，理解评审标准内涵。

2、选送院内专业组负责人、迎评办成员学习上级医院的先进经验和做法。

3、开展基线调查与摸底，做好医院迎评工作准备。

（二）全员动员，健全组织机构，组织培训，解读与拆分标准阶段（2014年3月上旬）

1、医院组织召开等级医院评审工作动员大会，提出工作要求，强化全院评审意识。

2、成立迎接等级医院评审领导小组，成立迎接等级医院评审办公室，抽调专职人员，明确职责分工和任务分工。

3、将评审标准拆分、细化，共同项目各部门协同完成，专科项目由相关部门负责。

4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。

5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。

（三）组织实施与落实，查漏补缺，开展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修订完善医院各项规章制度及流程。

2、责任人对所负责的章节、条款内容要逐一进行对比，确认目前此项工作的“C、B、A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。

3、按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）要求，结合三好一满意、医疗质量万里行等活动，重点完善以下标准：

（1）继续加强医疗核心制度的落实，强化“三基三严”培训及考核，健全医疗质量、医疗安全评价体系，严格规范诊疗服务行为，切实保证医疗质量和医疗安全，不断优化服务流程；

（2）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本”、“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，完善便民惠民措施，为各族群众提供更加优质的医疗服务；

（3）进一步强化法律法规知识的培训学习，严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，实现制度管理、规范管理。

（4）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作；

（5）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

（6）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个

管理工作中。

（7）充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用。医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科教、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（8）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求。

（9）进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

4、在院内开展专题讲座，以各种方式对全院医护人员进行有关评审知识的培训考核，促进全院职工对等级医院评审工作深化理解，保证迎接评审各项工作有序、平稳展开。

5、医院、科室组织人员认真学习医院各项规章制度及流程，提高医护人员知晓率，按照规章制度、流程开展工作。

6、邀请上级医院或已通过评审医院的专家来院帮助各部门、各科室对等级医院评审标准解读，释疑解惑，指导开展迎评工作。

（四）组织自查，迎接初审阶段（2014年5月下旬）

1、为客观真实的明确现状，了解自身与新标准评审的差距，组织有关专家严格按照《二级综合医院评审标准》（卫生部2012年版）进行全面自评，逐条逐项考评，对不足之处继续整改，力争各项指标达到二级综合医院评审要求。

2、对重点科室：急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室、检验科、血透室等重点科室进行重点督导和检查。

3、召开“迎评”工作领导小组会议，安排部署专家实地评审工作。

4、组织一次全院大检查，客观评估医院现状，检查的重点内容为核心条款所涉及工作内容和仍处于“B”级和“C”级状态的工作，针对存在的问题，认真整改，消灭D级条款，提升各条款等级。

5、召开全院“迎评”工作例会，集体讨论、实事求是分析我院在“迎评”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以协调解决。

6、组织各类迎评培训、座谈会及自评汇报，努力提高迎评工作的知晓率。

7、利用院报、横幅、简报、等平台大力宣传迎评工作，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二甲医院浓厚氛围。

（五）完善提高阶段（2013年6月上旬至6月中旬）根据初审专家发现的问题和提出的意见进一步整改提高，对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全员参与，现场评审阶段（2013年6月下旬）

1、召开全院迎评工作专题会，对迎接等级医院评审工作做具体安排。

2、加强对外联系，确保“迎评”信息畅通。

3、做好“迎评”接待工作，包括布置“迎评”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院长期的一项工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识“迎评”工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极地态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。各科室及专业组要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“迎评在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）建立“迎评”工作会议制度。不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性“迎评”工作，协调解决“迎评”工作中存在的问题，督促指导各部门、科室、护理单元“迎评”工作。

（五）定期督查，严肃纪律。“迎评”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、工作组、相关负责人要定期督查各项工作落实情况。

（六）适时向上级卫生主管部门汇报迎评工作进展情况，获得支持和帮助。

**人民医院

二〇一四年二月二十三日

第三篇：--人民医院创建二甲医院工作实施方案

***人民医院

创建二甲医院工作实施方案

为了提升医院综合竞争力，迎接**省综合医院等级评审，根据各项考核指标，特制本工作实施方案。

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。我院经过多年的发展，已具备创建二甲医院的条件，从即日起正式启动创建二甲医院工作，并将向上级卫生主管部门提出将我院列入二甲医院评审计划的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二甲医院这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。现结合医院具体情况，制定如下实施方案。

一、指导思想

全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，全面达到二级甲等医院评审标准。通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、又好又快发展。

二、目标任务

1、通过二甲医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建

设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2011年年底通过省等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。

三、组织保证

1、创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。

2、医院成立创建领导小组及创建办公室，全面负责创建二甲医院工作的领导、组织及协调工作。

3、创建办公室在医院创建领导小组的领导下，负责创建二甲医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。

4、创建领导小组按照《**省二级综合医院评审标准》，认真做好各专业组创建实施、自查整改、评审迎检等工作。

5、各职能部门、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布臵、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。

6、全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任和护士长（或科室负责人）的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院作出贡献。

8、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、医院健康导航等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。

9、创建领导小组、创建办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略。

10、创建领导小组要适时向卫生主管部门汇报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。

四、工作步骤与要求

（一）学习动员阶段（2011年3月）

1、医院召开全院动员大会，宣讲创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布臵实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《**省二级综合医院评审标准》的目的要求，结合本院工作实际，找

出差距，以便于整改。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《**省二级综合医院评审标准》，按《**省二级综合医院评审标准》要求，逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。

4、组织部分管理干部进行标准的解析培训，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室按照医院实施方案、本阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定创建工作计划、落实工作措施、召开工作会议，作好宣传发动，组织全体职工进一步学习《**省二级综合医院评审标准》，及医院实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性与必要性。

（二）组织实施阶段（2011年4月至2011年5月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室按照《山西省二级综合医院评审标准》的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每月有工作重点，每月检查考核。

（1）全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。

（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫

生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院—职能部门—科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设臵医院组织机构，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心, 强化自律、慎独意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照《**省二级综合医院评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。

（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《**省二级综合医院评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建

议及时报分管职能部门。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门保证为临床提供优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。

（5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要负责院内的统一协调工作。

3、各部门、各科室应按《**省二级综合医院评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。

（三）自查自纠阶段（2011年5月至2011年6月）

1、各部门、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分就坚决不丢。

2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。

3、根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺。

4、创建办收集、整理全套达标自查资料，报医院创建领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料，此项工作应于2011年7月1日前完成。

（四）冲刺迎检阶段（2011年7月）

1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。

2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评审。

五、重点注意的问题及重点要求

1、《**省二级综合医院评审标准》，旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建二甲医院，按照标准，理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促

进医院各方面工作的可持续发展。

2、根据《**省二级综合医院评审标准》，评审前三年，医院有一级医疗事故、非法行医、超范围执业、医院私自组织血源用于临床、遗弃病人、发布虚假违法医疗广告、医疗纠纷造成严重社会群体性事件等12种一票否决的情况，取消申报等级。对设臵帐外帐、“小金库”、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不规范、使用过期变质失效药品、丢失病案、医生私自外出诊治病人等12种情况实行倒扣分。各部门、各科室要严格管理，杜绝发生以上情况。

3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各职能科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布臵、落实、指导，时时了解工作进展情况。全院工作人员在创建工作中的表现，各科室要按照《医院管理制度》，严格进行考核。

4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科室主任是创建工作的第一责任人，各级干部要在创建工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场, 保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。

5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，团结一心，确保二甲医院评审顺利通过。

六、问责

1、每次督察出来的问题凡是在以前的规章制度中规定了的，均按规章制度处理；

2、对查找出来的问题医院已明令整改而科室拒不整改的，除对科室负责人提出书面警告批评外，降当月该科绩效工资10个百分点；

3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，除按相关规定处理外，当年不能提职、调资、评优、评先；

4、对创建工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除本院处理外，再报请上级处理；

5、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室。

第四篇：医院创二甲方案奖惩

韩城市中医医院

创建二级甲等中医医院工作奖惩办法

为了使我院创“二甲”各项工作任务落实到位，确保医院“二甲”评审顺利通过，经院务会研究决定，制定我院创“二甲”工作奖惩规定。

一、处罚规定：

1、对抵制评审工作的科室，科室负责人免职，扣罚科室全年绩效工资。

2、对无故不参加医院及“二甲办”的各种会议或不及时传达会议精神、不及时落实工作任务的负责人，发现一次扣罚负责人绩效工资100元，并全院通报批评；发现两次，扣罚加倍。

3、对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任或护士长50元,并全院通报批评。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。

4、对不配合医院“二甲”办开展工作或在规定时间内未完成评审所需材料的科室，每次扣罚责任科室绩效工资500元，并对责任人和科室负责人各扣罚绩效工资100元。

5、二甲办各小组和受检科室互相推诿责任，或报喜不报忧，隐瞒检查中出现的问题，导致最后评审出现纰漏的，相关责任组和受检科室各扣罚一个月绩效工资。

6、抽查三基考试、技术操作考试、应知应会知识问答的人员在考核中被扣分的，扣罚当事人200元工资。

二、奖励规定：

1、每半年对参加会议、学习及考核情况进行排名，排名前2名的科室，奖励科室主任及护士长各200元。

2、抽查三基训练、技术操作、应知应会问答的人员，在考核中成绩排名第一的，给予奖励200元。

三、附则

1、本规定由医院二甲领导小组负责解释。

2、本规定中未尽事宜，由院长办公会议讨论解决。

3、全体干部职工以创二甲工作表现作为下专业技术职称晋级、聘任、进修学习、评优等活动的一条重要的参考指标。

4、本规定自下文之日起执行。

第五篇：医院创二甲工作小结新版

以创建促发展

全面提升中医药服务能力 ——****县中医院创二甲工作情况汇报

****县位于豫南地区，地处河南省南部，大别山北麓，淮河南岸，辖19个乡镇，303个村委会，总人口76万人,这里山清水秀、人杰地灵，红二十五军长征出发地何家冲、国共谈判旧址、千年古刹灵山寺等红色资源星罗棋布，先后哺育了三国名相费袆、治水名臣黎世序、起义将军张轸。

全县共有县、乡医疗卫生单位27所，标准化村级卫生室248所。近年来，****县中医院不断加强队伍建设，强化内部管理，创新医院文化，工作成绩突出。2011年顺利完成国家级中医工作先进单位的创建，成为全市首期达标的二级甲等中医院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一轮的二甲创建工作中，****县中医院紧扣《评审细则》和《专家手册》，对全院管理、医、药、护、剂和后勤等工作逐条整改落实。整体工作取得了长足的进步。按照细则，我院自评得分968.5分（总分1000分），现将情况汇报如下：

医院基本情况

****县中医院始建于1962年，历经半个世纪的风雨，已由一个不足10人、占地不足300平方米的中医联合诊所 发展成为一所中医特色突出、专科优势明显、设备先进、人员结构合理、服务功能齐全，集医疗、科研、教学、预防、保健于一体的中西医结合现代化的中医院，在全市同级同类医院中发挥着引领与标杆作用。

重基础，抓特色，中医药服务功能不断完善

1、中医药特色优势更加突出

明确办院方向，把发挥中医药特色优势、重点专科建设、中医人才培养、中医特色指标等内容纳入医院发展的中长期发展规划，并按计划实施。医院制定了《关于提高中医参与治疗率的规定》等相关文件，定期考核，鼓励中医药特色发挥，把中医疗效指标分解到岗位质控标准中，月考核月兑现，纳入科室分配方案。“读经典”“背经方”，树理念，营氛围。积极开展对口支援乡镇卫生院和基层适宜技术推广工作，不断提升基层中医药服务能力。北大医学部、中华中医药继续教育学会建立远程教育、会诊平台，畅通本院职工接受中医药规范教育的通道。

2、明确目标，积极推进，中医药队伍建设明显改善

建立人才队伍建设规划，强力推进人才引进。通过基层队伍调入、中医药院校招录、岗位西学中继续教育等形式，充实中医药专业人员，人才队伍建设更趋合理，人员结构呈阶梯式上升。采取院内中医药适宜技术培训、三基三严、住院医师规范化培训、建立完善的人员技术档案等措施对专业 技术人员进行系统的中医药专业培训。通过对院领导班子参加系统管理培训；选拔学科带头人和继承人、师带徒等途径培养业务骨干；网络教育、进修学习和邀请专家讲座等形式对全员进行培训，努力打造学习型医院。

3、不断拓展业务功能，临床科室建设进一步加强 医院按规范要求开设10个临床科室、8个医技科室，配备专业人员和设备。各科室根据本科室临床实际和特色制定中医临床路径和诊疗方案，并对运行情况进行分析、总结和评估。严格执行《中医病例书写基础规范》、《中成药临床应用指导原则》，熟练掌握中医基础理论、知识和技能，不断提高对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性，积极开展三级医师的继续专科教育。

4、注重龙头引领，重点专科建设成绩突出

本着“巩固、充实、完善、提高”的原则，投入50余万元打造脑病科、儿科、康复科等品牌科室，我院内二科为省级重点专科，儿科为市级重点专科，研究制定了眩晕、脑梗塞、胎黄、肺炎喘嗽、泻泄等突出本专科特色并在临床中适用的中医诊疗方案。通过人才培养，专业设备添置，积极推进新疗效确切的诊疗方案，不断总结优化，使重点专科真正形成拳头优势，助推临床各科特色治疗的开展。

5、中药药事管理严格规范，不断满足临床需求 药剂科现设有中药房（含普通饮片药房和小包装饮片药房）、门诊药房、住院部药房、煎药室（含炮制室）、药库等岗位，配备职工21人，其中中药专业技术人员13名，占62%，副高职称2名，中级职称6名。人员结构合理，质量管理组织健全，中药饮片验收储存管理制度规范，落实到位。中药饮片仓库面积80㎡，常备库存品种近400种，设有大功率空调、冰柜和钢制货架12组，做到防虫防蚁蝇防霉变，保证饮片质量。中药房调剂室近80㎡、煎药室40㎡，布局合理，设备齐全，为临床中药使用提供了有力保障。

6、抓培训，重管理，中医护理水平不断提高 一是健全医院护理管理组织，采取灵活的用人机制，扩大护理队伍以满足临床需求。二是加强护理人员三基三严训练，中医护理技能培训，全面提高护理技术。三是强化管理和考核，强力推行基础护理、优质护理和中医护理技术，将中医“简、便、廉、验”的拔罐、针灸、推拿技术应用到临床中去；按照《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辩证施护，掌握本科常见病的中医护理常规，为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

7、以文化建设为抓手，强化全员文化意识

文化是医院的核心竞争力，是软实力的综合表现。我院坚持“救死扶伤、诚心服务、团结合作、共图发展”的宗旨理念，立志“把****县中医院打造成豫南地区普遍受人民群 众尊敬和信赖的中西医结合现代中医院”，院徽充分“寓意医患之间、领导与职工及医院运营各环节之间心与心的交融，共同培植起中医院灿烂的明天”。医院院内设置中医文化长廊，各科室设置常见病的中医诊疗展牌；为患者制作中医治病的生活小常识；七年来坚持每周五为社会发送中医养生保健健康短信近50万条。

8、“治未病”服务功能不断完善

开展中医“治未病”是继承发展中医药学术的重要内涵，是适应现代医学模式转换的需要。我院开设“治未病”科，明确发展目标，制定工作计划，通过“中医体质辨识”，结合中医辨证、现代医学体检，采取起居调养、情志调节、推拿、按摩、针灸、理疗、火罐、伏贴、中药熏洗、养生教育等方法，开展健康状态辨识、风险评估、健康咨询与指导、健康干预，以达到辨识病理体质，防病治病，健康长寿的目的。

完善功能，综合服务能力不断提升

1、按照基本要求，医院综合服务功能完善

医院始终坚持“以病人为中心”，把维护人民群众健康权益放在第一位。医院功能完善，定位明确，床位及科室设置合理，1999年成为全市首批达标的二级甲等中医院。医院不断改善诊疗环境，在院内设置明显易懂的诊疗标示、无烟标志、诊疗收费标准、患者投诉信箱等，设置急诊绿色通道，为住院患者提供配餐、煎药等相关服务，方便患者，改善服务。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》，我院成立组织，制定预案，积极应对突发事件的发生。专人负责传染病管理工作，传染病无漏报误报现象发生。医院承担全县基层医疗机构中医药人才培养任务，通过在进修学习、专题讲座及临床骨干下乡坐诊的方式，推广中医药适宜技术，培养中医药技术人员。

2、注重患者安全，管理措施规范

按照《河南省医疗机构医疗护理核心制度》，在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确立手术安全核查制度，建立临床“危急值”报告制度，制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程，制定压疮风险评估和报告制度和护理常规，全面管理，重点防范，妥善处理医疗安全不良事件。

3、以全岗位质控为抓手，医疗质量常抓不懈 按照《河南中医医院管理重点考核指标》要求，我院建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，制定《****县中医院工作质量管理方案（2011年修订）》，成立以院长为第一责任人的领导小组，每月对医、药、护、剂、院感和后勤定期检查，形成《医院工作质量简报》，制定持续改进方案，为院长决策提供支持。依据法律法规开展医疗技术服务，制定医疗技术管理制度、技术风险预警机制和医疗技术损害处置 预警，及时发现并采取相应措施降低医疗风险。检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，有实验室安全程序、制度及操作流程，检验报告及时、准确、规范。医院放射科、CT室通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需求。实行手术医师及麻醉医师资格准入制分级授权管理，对患者进行病情评估并术前讨论，制定诊疗和手术方案，落实病患知情同意制度，重大手术应报告审批，抗菌药物的使用符合规范，术中及术后事项在病历中准确体现。严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，落实预检分诊及首诊负责制，按照《医疗废物管理条例》处理废物，设置专职人员负责传染病的网络直报工作，并对全员进行传染病防治培训工作。加强对临床用血的管理，开展血液质量安全监控，保证临床输血安全。依据《医院感染管理办法》，成立组织，制定制度及流程，开展“七步洗手法”及“院感防控宣传月”活动，专职人员及设备对重点人群、环节及高危险因素进行监控，医院消毒工作、隔离工作符合相关制度及规范标准。开展病历书写规范化培训，每月对出院病历进行检查，病历书写考核合格率大于95%，每年随机抽选住院病历参加省、市级的病历评比活动，取得较好的名次。

4、药事管理规范化，确保临床用药安全 为加强药事管理，有效控制药品质量，保证用药安全，我院成立组织，结合本院实际，制定《处方管理制度》、《处方评价制度》、《药品招标采购制度》、《麻醉药品、第一类精神药品管理制度》等，由医务科牵头，药剂科人员参与，每月对医院处方进行点评，随机抽查门诊处方和病历医嘱，将考评结果纳入科室质量考核中。对专业技术人员进行资质审核，并对其进行合理用药及药品管理培训，加强药物安全性检测管理，按规定报告药品不良反应，确保临床用药安全。

5、优质护理广泛延伸

健全护理管理组织体系，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，建立护理管理部门人力资源调配执行方案。每周一对分级护理落实情况进行检查、评价和分析，对存在问题及时反馈，督促整改。制定优质护理服务规划，在全院逐步覆盖优质护理服务。完善手术室、消毒供应室各项规章制度、岗位职责及操作规程，提高护理质量，搞好护理服务。

6、医院管理制度化、规范化

依法取得《医疗机构执业许可证》，按照规定开展诊疗项目，由具有资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，并进行校验。加强医院信息化建设，建立his信息化管理系统，将医院信息化建设纳入工作计划，实施信息系统操作权限分级管理，确保信息安全，保护患者隐私。加强财务 与价格管理，实行重大经济事项集体决策和责任追究制度，全面落实价格公示制度，按照政府相关采购规定，执行对药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。按照《大型医用设备配置和使用管理办法》，由医院设备科专职负责大型医用设备的采购、维修，确保设备处于完好状态，急救、生命支持系统始终保持在待用状态。实行院务公开，积极开展医院社会评价，“三重一大”事项经集体讨论、集体决策，通过周会、每季度召开职工代表大会动员广大干部职工积极参与院务公开，每月质控向在院患者下发《患者满意度测评表》，收集整理患者意见，逐条整改，真正实现让患者满意。

针对不足积极整改，效果明显

10月24日,我院邀请田元生院长和省评审咨询专家，来院做专项指导，根据会议精神多次召开动员大会，提高全员认识，查漏补缺，进一步营造迎检氛围。医院按照专业分组，统一格式整理、归类、存储文字资料，形成美观、大方的创二甲材料。开展专业技术人员急救知识培训、输血知识培训，选派临床骨干到上级医院进修微生物专业，逐步建立我院微生物实验室。严格落实医护核心制度、病历书写制度，提高中药非药物治疗的临床使用率，进一步提高医疗服务质量和服务水平。

这次创二甲工作，既是对我院前一个周期达标建设的考量，也是对医院整体工作的全面梳理。我们将以此为契机，紧紧围绕医、药、护、剂等工作重点，全面促进服务质量跨越式发展！

****县中医院 2014

年11月7日