2011年多发性骨髓瘤治疗指南（共五则范文）

第一篇：2011年多发性骨髓瘤治疗指南

《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是由美国21 家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，自1995年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。这些指南

既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方

便快捷地找到正确的治疗路线。本文主要解读2011 年《NCCN多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南》（以下简称《指南》）。

2011 版《指南》重要更新点初诊项目和临床表现中，血清游离轻链（FLC）的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”，增加荧光原位杂交（FISH）1q21 扩增检测。MM 的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“ 进展为症状性骨髓瘤”取代2010 版《指南》的“进展为Ⅱ期或更高级别的骨髓瘤。诱导治疗中，对移植候选者，诱导治疗方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松，而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺（MPL）方案作为基础诱导方案，增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救治疗。系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。此外，《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。

血清FLC 结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM 及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。因此，这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。血清FLC 对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC 的定量检测。然而，FLC 的检查不能取代24 小时尿蛋白电泳。此外，IWGM 疗效评价标准中的严格意义完全缓解（sCR）标准，还需要FLC比率这一指标。更多研究结果提示，硼替佐米联合治疗在MM 诱导治疗中有优势，同时硼替佐米联合治疗也被新增为系统性轻链型淀粉样变性患者的初始治疗。

2011 版《指南》主要内容

初诊MM的诊断

初诊MM的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。在实验室指标中，除常规项目之外，如全血细胞计数和分类、血小板计数、BUN/肌酐、电解质、LDH、Ca2+/白蛋白、β2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、SPEP、SIFE、24小时尿总蛋白、蛋白电泳（UPEP）和免疫固定电泳（UIFE）、骨骼检查、单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和（或）骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、FISH[del

13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)]，2011版《指南》还在最初诊断时新增加了血清FLC 和FISH 1q21 扩增项目。血清FLC 检测最初是《指南》在2007 年建议MM 随访/监测时应用的，从2008年开始建议初诊时某些情况下进行，而今年的《指南》指出初诊时即应行此项检查，可见大家对血清FLC 检查的重要性和意义已达成共识。2011 版《指南》将初诊MM分为单发浆细胞瘤、冒烟型（无症状）MM和活动性（症状性）MM。

MM的诊断分型、分期

定义 冒烟型（无症状）MM被定义为血清M 蛋白≥30 g／L 和（或）骨髓克隆性浆细胞≥10%，无相关器官或组织受损（无重要器官损害，包括骨病变）或症状。活动性（症状性）MM被定义为满足以下一项或多项：钙水平升高（>11．5 mg/dl）；肾功能不全（肌酐>2 mg/dl）；贫血（血红蛋白<10 g/dl或低于正常2 g/d1）；骨病（溶骨或是骨质减少）。2011版《指南》仍同时采用了Durie—Salmon分期和国际分期系统（ISS）。

疗效评价标准 治疗缓解的评价是骨髓瘤治疗的一个关键性决定因素。2011版《指南》列出了两套不同的缓解标准，一是由欧洲血液及骨髓移植协作组（EBMT）制定，将缓解状态分为全缓解（CR）、部分缓解（PR）、最小缓解、复发和疾病进展。二是最近才发展起来的由国际骨髓瘤工作组（IWGM）制定的标准，还没有生效，将缓解状态分为sCR、CR、非常好的部分缓解（VGPR），PR、疾病稳定（SD）。到目前为止，EBMT标准已经得到广泛采用。

骨或骨外单发性浆细胞瘤的基础治疗 骨单发浆细胞瘤患者的初始治疗是相关区域的放疗（45 Gy 或更多），有治愈的可能。而骨外浆细胞瘤的初始治疗是相关区域的放疗（45 Gy 或更多）和（或）手术。为了监测放疗的缓解情况，骨或骨外单发浆细胞瘤的随访和监控包括每4周1次的血、尿检查。如果患者的M 蛋白完全消失，那么频率可减到每3～6个月1次或依照临床提示进行。如果蛋白仍然存在，还要继续按每4周1次进行监测。骨检查应考虑每年或根据临床提示进行。磁共振成像（MRI）和（或）CT和（或）正电子发射体层摄影（PET）/CT可以考虑每6～12个月1次或根据临床提示进行。如果患者出现了疾病进展，那么须接受重新评价。

血细胞发展过程，多发性骨髓瘤作为一种起源于浆细胞的癌症，还被称为Kahler病、骨髓瘤病和浆细胞骨髓瘤

MM的诱导治疗及随访 冒烟型（无症状）MM：先观察3～6个月，若疾病进展至症状性MM，参照活动性（症状性）MM 治疗。活动性（症状性）MM：诱导治疗、双膦酸盐治疗和辅助治疗。移植前诱导治疗方案的选择方面，对于可能成为移植候选的患者，应该限制其使用骨髓毒性药物（包括烷基化药物和亚硝基脲），从而避免对干细胞采集前干细胞储备造成不良影响。

目前移植候选病例诱导治疗的主要选择方案是与高反应率相关的含硼替佐米、来那度胺和沙利度胺的方案：硼替佐米/地塞米松（1类）、硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松、硼替佐米/多柔比星/地塞米松（1类）、硼替佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（2B 类）、地塞米松（2B类）、来那度胺/地塞米松（1类）、脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松（DVD，2B类）、沙利度胺/地塞米松（2B类）。项Ⅱ 期临床研究包含了495 例接受硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案治疗的患者，结果显示了高反应率：里德（Reeder）等报告，总有效率（ORR）为88%（61%≥VGPR，39%CR 或非CR），移植后疗效得到进一步提高（70% CR 或非CR，74% ≥VGPR）；德国研究显示，ORR 为84%（74%PR，10%CR）；EVOLUTION 研究中，此方案的ORR 是87%（6%sCR，35%CR，45%PR）。因此2011版《指南》将硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案作为2A 级别推荐加入到移植前诱导治疗中。自2009年开始，长春新碱/多柔比星/地塞米松（VAD）不再被《指南》推荐作为移植前诱导方案，而DVD方案在2010 年开始由2A 类降为2B 类，地塞米松单药作为某些人群（肾功能衰竭、高钙血症、脊髓压迫需要放疗、血细胞减少）的短期诱导治疗可能是一个合理的选择，目前仍为2B类推荐。

所有上述适用于移植候选者的方案同样可用于非移植候选者。非移植候选者的主要诱导治疗方案包括硼替佐米/地塞米松、地塞米松（2B 类）、来那度胺/小剂量地塞米松（1 类）、DVD（2B 类）、美法仑/泼尼松（MP）、美法仑/泼尼松/硼替佐米（MPB）（1类）、MPL、美法仑/泼尼松/沙利度胺（MPT）（1 类）、沙利度胺/地塞米松（2B 类）；VAD（2B类）。

一项随机开放多中心Ⅲb 研究比较了硼替佐米/沙利度胺/地塞米松、硼替佐米/地塞米松和MPB 3 种方案的安全性和疗效，其中期结果显示了良好的反应率，而毒性与既往报告类似。2011版《指南》将硼替佐米/地塞米松作为不适合移植的诱导治疗推荐（2A类）。帕伦博（Palumbo）报告，54例患者接受MPL方案治疗后，PR 为81%,VGPR为47.6%，24%获得SIFE 阴性的疗效；1 年无事件生存（EFS）率为92%，1 年总生存（OS）率为100%；3/4 级毒性为中性粒细胞减少（52%）、血小板减少（24%）和贫血（5%）。随后的分析显示，患者的血液学毒性是可控的，无进展生存（PFS）期是28.5个月，2年OS率为91%。罗伊（Roy）报告的另一项Ⅰ/Ⅱ期研究显示，MPL方案的CR率为12%，ORR为69%，毒性反应可控制。Ⅲ期MM-015研究则评估了459例患者（中位年龄65岁）应用MPL并在之后采用来那度胺维持的疗效，结果显示，患者PFS得到显著改善。因此，2011年《指南》将MPL方案作为2A类推荐。

图：2011 版《指南》推荐的多发性骨髓瘤分期标准

随访和观察 诱导治疗有反应的患者，可以在临床研究中接受异基因造血干细胞移植（HSCT），也可接受自体造血干细胞移植，也可继续诱导化疗至平台期，定期监测指标或进行维持治疗的临床研究。异基因HSCT可包括非清髓性（mini）异基因干细胞移植序贯自体外周血造血干细胞移植或临床研究中完全清髓性移植，目前数据不支持单纯非清髓性异基因移植。1 类共识证据支持诱导治疗后直接进入到大剂量化疗和干细胞移植，而不是将干细胞移植留待挽救治疗时期。有证据提示，尽管早期移植能够延长患者PFS 期，但对患者OS 期并无显著影响。维持治疗包括干扰素（2B 类）、来那度胺、糖皮质激素（2B类）、沙利度胺（1类）±泼尼松（2B类）。

移植后治疗 接受异基因HSCT 的患者，若移植后有反应或疾病稳定，可以观察或参加临床研究接受维持治疗；若移植后疾病出现进展，则须接受挽救治疗（不管是否进入临床研究）或供者淋巴细胞输注。

若患者自体移植后疾病进展，接受挽救治疗（不管是否进入临床研究），或临床研究中的异基因移植；若移植后有反应或疾病稳定，则接受维持治疗或二次自体移植或观察；若再次出现疾病进展，接受挽救治疗（不管是否进入临床研究），或临床研究中的异基因HSCT，或临床研究中的再次自体移植（2B类）。

疾病复发或进展的治疗 患者诱导治疗后出现疾病复发或进展，对可接受移植者行自体干细胞移植。若患者移植后疾病进展则进入挽救治疗（不管是否进入临床研究），另一次自体移植或临床研究中的异基因移植（是/否临床研究均可）；无法接受移植的患者，进入挽救治疗（是/否临床研究均可），参照《NCCN 姑息治疗临床实践指南》接受姑息治疗。

挽救治疗方案包括重复主要诱导治疗（如果>6个月后复发）、苯达莫司汀（2B类）、硼替佐米（1类）、硼替佐米/地塞米松、硼替佐米/来那度胺/地塞米松（2B类）、硼替佐米/脂质体

多柔比星（1类）、环磷酰胺-VAD、环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松、环磷酰胺/来那度胺/地塞米松、地塞米松、地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP）、地塞米松/沙利度胺/顺铂/多柔

比星/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE）、大剂量环磷酰胺、来那度胺/地塞米松（1类）、来那度胺、沙利度胺、沙利度胺/地塞米松。

其他治疗 此外，《指南》还对MM的一些并发症，包括骨病、高钙血症、高黏滞血症、贫血、感染、肾功能不全提出了如何进行治疗的建议,与以往指南基本相同。

原发性淀粉样变 还没有足够的数据证明淀粉样变的最佳治疗方法，因此所有患者如果可能的话应该在一项临床研究中接受治疗。治疗方法包括最好的支持治疗、硼替佐米和（或）地塞米松、地塞米松和α-干扰素、环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松、中剂量和大剂量美法仑和干细胞移植、来那度胺/地塞米松、口服美法仑和地塞米松、沙利度胺和地塞米松。

MM是血液系统第二大肿瘤，是近年来的研究热点，新的靶向药物和免疫调节药物得到不断研发并进入临床研究。《指南》基于最新的一些临床研究结果不断进行了更新。因此临床医师须加强《指南》学习，充分了解本病的最佳临床证据，并结合患者的个体特点，来制定合理的诊治方案。

第二篇：精神分析治疗指南

精神分析治疗指南

弗洛伊德称梦的分析为“通向潜意识的捷径”。在精神分析治疗中，治疗者可以通过梦帮助病人了解内心的活动，治疗者也可以通过梦来了解内心的活动，治疗者也可以通过梦来了解病人是如何进行思考、感受、防御和抵抗的，梦提供了一个窗口，透过这个窗口，可以看到病人生活经历中非常重要的潜意识的观念和记忆，对病人来说，梦的分析也是帮助他们进行自我检查的一种重要手段。心理治疗中运用梦的目的：

1、澄清防御机制和阻抗

2、帮助认识和解释移情

3、将病人潜意识的动力学、冲突、记忆提到意识

水平。

4、帮助自我探索的学习

心理治疗中梦的技术，治疗早期：

1、局限于目前生活经历和梦的显意

2、认同和说明梦的防御机制和阻抗

3、局限于梦的移情表现

治疗后期：

运用梦去指出潜意识愿望，恐惧和冲突。

梦是潜意识冲突的指示物，在进行精神分析治疗中，由于防御的作用而使梦变得模糊不清，可是，当防御和阻抗被理解、被抛弃后，梦就变得清晰起来。这种情况下，治疗者就能够把梦当做“略标”去发现潜意识里的愿望的冲突。

梦是疫情的指示物，精神分析治疗的任何阶段，梦都是解释疫情本质的重要途径。不论移情表现为爱或恨、亲昵或愤怒、厌烦或兴奋，性的欲望或逃逸的欲望、合作或反对，均可通过梦的解释亲自看清其面目。

结束阶段的梦，精神分析治疗快结束的时候，有时候可以看到另外的一种梦的现象，及结束阶段的梦。在梦中，病人体验到自己的问题减轻了，被控制了，甚至消失了，体验到自己的移情被解决了，并与治疗者建立了成熟的关系。这种梦往往提醒治疗者与病人差不多可以结束治疗了。

有关梦的治疗的注意事项：

没有一个病人是无师自通的，可以不经过治疗者的指点就知道自己为什么做梦和为什么做这样的梦，也没有一个病人有能力理解自己的每一个梦，更何况还有一些病人，经过指点后还不善于理解自己的梦。

需要注意的是

并不要因为梦意难解而灰心失望。重要的是在心理治疗中要努力尝试，运用这条途径是潜意识的内容上升到意识中来，这样，病人才知道梦是另外一种思考方式，并由此而联想到内心的冲突所在，对于治疗者来说，只有学会理解自己的梦的潜意识内容之后，才能解释病人的梦，别无他路。

第三篇：多发性骨髓瘤化疗方案

多发性骨髓瘤化疗方案 日期：2010-6-30 点击：1511

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐药物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是准备移植的患者在采集自身造血干细胞之前不能使用烷化剂。

二、化疗方案

1．初治常规剂量化疗

初治常规剂量化疗方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。（1）MP方案：MM的标准治疗方案 MEL 8mg/m2/天 第1-4天 pred 60mg/m2/天 第1-4天 每4-6周重复，总有效率40-60%。（2）以烷化剂为基础的联合化疗 ①VBMCP/M2方案

VCR 1.2mg/m2 /天 第1天 iv BCNU 20mg/m2 /天 第1天 iv MEL 8mg/m2 /天 第1-4天 po CTX 400mg/m2 /天 第1天 iv Pred 60mg/m2 /天 第1-14天 po 每35天重复，有效率70%左右。②VMCP方案 VCR+MEL+CTX+Pred ③ABCM方案 ADM+BCNU+CTX+MEL（3）VAD及相关方案： ①VAD方案

VCR 0.4mg/天 CT24小时 第1-4天 ADM 9mg/天 CT24小时 第1-4天

Dex 20mg/m2 /天 po 第1-4 9-12 17-20天

VAD方案缓解率55-84%，肾功能不全，血细胞减少，需迅速降低瘤负荷如高钙血症、肾衰竭、神经受压、拟采集干细胞行ASCT，可首选VAD方案 ②VAD类似方案：

以其他蒽环类药物替代ADM，如IDA、MIT、脂质体阿霉素(CAELYX)。以甲泼尼松(mePDNL)替代Dex，减少皮质激素相关毒性。VAMP(VCR ADM mePDNL)。

C-VAMP(两疗程VAMP之间加用CTX)。

【有问必答】 来源：血液健康网 VID(VCR IDA Dex)。DVD(CAELYX VCR Dex)。（4）大剂量Dex(HDD)20mg/m2 /天 第1-

4、9-

12、17-20天，间歇14天重复，3疗程评价疗效，总有效率43%，适用于高钙血症、血细胞减少、因病理性骨折需同时放疗者、不适用于细胞毒药物和肾功能受损患者。

2．维持治疗

对于化疗接近完全缓解、IgA和轻链型MM在达到缓解后应继续维持治疗，而其他进入稳定/平台期的MM是否进行维持治疗有争议，目前多不主张以细胞毒药物进行维持治疗，有报道皮质激素和IFN-α可延长部分患者的缓解期。

3．难治复发MM的挽救治疗

难治复发MM的挽救治疗方案包括大剂量Dex、大剂量MEL、大剂量CTX、VAD、含VP16方案、反应停与化疗联合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自体干细胞移植、生物治疗等。

4．蛋白酶体抑制剂——万珂（Velcade）

蛋白酶体(Proteasome)是催化细胞浆和细胞核内蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶体降解之前需要通过泛素-蛋白酶体途径（UPP）被泛素化。高等真核生物细胞中的蛋白酶体为26S蛋白酶体，它可以高效并高度选择性地降解细胞内蛋白质，包括细胞周期调节蛋白蛋白、肿瘤抑制蛋白及转录因子等，与肿瘤的发生和发展密切相关。Velcade可强效、可逆抑制蛋白酶体，直接引起肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤细胞NF-κB途径的活性，抑制MM细胞与骨髓基质细胞黏附，抑制IL-6生成及其在细胞间的传导，抑制血管生成素生成、表达，抑制其他一些与细胞凋亡相关的因子的表达、作用。

Velcade单药方案 ：1.3 mg/m2 IV 第 1, 4, 8, 11天，持续8个循环，达完全缓解后, 再用2个循环。有效率为27%。责任编辑：雪语

第四篇：输液治疗实践指南

一． 敷料、输液器和输液接头的应用与更换

1.敷料选择：使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料，消毒剂首选2%氯己定，碘酊、碘伏或75%乙醇。置管部位渗血首选纱布。隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用敷料。2.敷料更换：（1）纱布敷料每48h更换一次

3.（2）透明的半透膜敷料至少每7天更换一次，以穿刺点为中心无张力性粘贴透明贴膜。手法为单手持膜，敷料中央对准穿刺点，无张力垂放覆盖后，先固定导管部分，再由中间向周边抚平，贴膜将导管尾端圆盘覆盖住。排尽贴膜下的空气，边揭取贴膜的边框边按压，使贴膜与导管及皮肤紧密贴合。

4.输液器应用与更换：应每隔24H更换一次，消毒接头时要有一定擦拭力量，输液接头每5-7天更换一次

5.胃肠外营养及血液制品输入装置的使用与更换

（1）24小时更换一次，脂质液体包括TPN需在24h内输入完毕。（2）如果数个单位的脂肪乳在1d内间歇输入，每瓶脂肪乳均需使用新的输液装置 6.肝素帽应5-7天更换一次，PICC等长期留置导管不建议用肝素帽，用75%乙醇或碘伏消毒。如果肝素帽内有血液残留或完整性受损，或取下后均应更换新的肝素帽。三通接口在不使用时须用用无菌帽覆盖。三通被污染是常见的，发生概率为45%-50% 7.测量臂围：成人为肘关节上10cm处，儿童为肘关节上5cm处。二．冲管封管

冲封管应给与正压，保持畅通的静脉输液通路，常用冲管封管液是生理盐水和肝素盐水穿刺前预冲抗生素或者输液间歇定期抗生素+肝素盐水冲管均被证实是有效减少导管相关性血流感染的手段。冲管液的最小量为导管和附加装置容量的2倍。给药和液体前，应抽回血以确认导管是否通畅。

三、导管的拔除

1外周静脉导管：短期外周静脉导管通畅都会在72-96h更换一次，以减少感染的发生率。中等长度导管：平均置管时间7-49d 3 中心静脉导管和PICC：在导管可正常使用且没有发生局部或系统的并发症时是没有必要定期更换中心静脉导管的。植入式输液管的最佳保留时间不确定。

四．输液治疗相关并发症的识别与干预

1.导管堵塞：管腔内堵塞的原因有导管内血凝块、沉淀的不相容药物、肠外营养的脂类聚集。管腔外堵塞有导管所处部位的解剖结构、导管尖端贴在血管壁上、导管顶端血栓或纤维素鞘形成，表现是能注入液体，但不能抽出回血。.先用生理盐水冲管，再用肝素盐水封管。在输入不相容的液体前后用5-10ml冲管液封管。冲管手法正压式脉冲法（间歇推注法），以在管腔内形成涡流。

2、静脉炎：机械性化学性感染性及血栓性。机械性静脉炎多发于外周静脉导管和PICC尤其是将较粗的导管置入较细的静脉时对血管壁和内膜的摩擦造成的 技术不佳、部位不当都可造成。

化学性静脉炎常由于高浓度刺激性强的药物输入过快。增加 有刺激性液体的输液速度（即缩短有刺激性容易对血管刺激的时间）可以降低发生输液性静脉炎。细菌性静脉炎：没有严格遵守无菌技术操作和收卫生原则通畅是造成外周静脉导管感染性并发症的原因定期更换外周静脉导管是一种被推荐的预防静脉炎的方法。

输液治疗的感染控制和护理安全 导管接口是导致导管内微生物定值的一个重要原因，尤其是较长时间的留置导管。推荐意见：

1． 输液治疗时必须严格执行无菌技术操作规范，执行标准预防措施。2． 中心静脉导管置管时使用最大限度的无菌屏障。

3． 所有被血液污染的一次性物品和或锐气（包括但不局限于针头导丝探针手术刀等）应丢弃在途透水防穿透不能打开的锐器盒中并定时更换。

4． 确保输液管路各通路入口的无菌将污染的危险性降到最低。

二 手卫生

1.实施临床前、后应洗手，戴手套和脱下手套之后也需洗手。

2.操作者手上有可见体液、血液或可疑手被污染，应立即用抗菌或非抗菌皂液和谁进行洗手。

3.使用手套不能代替洗手。

4.固体肥皂应保存干燥或使用液体洗手液，盛放容器应保存清洁。

三 无菌器具的应用：

无菌器具的选择和更换，应以人体最舒适、造成的损伤最少，能最大限度的预防感染 有效期和过期：进入无菌物品存放区，物品存放架应距地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm，不得使用包装破损、失效、霉变的产品。

皮肤消毒剂：（1）含有效碘5000mg/L的碘伏（2）医用氯己定（3）2%碘酊和75%乙醇 消毒剂自然风干后再行穿刺。对于年龄《2个月的婴儿不建议使用氯己定消毒皮肤。避免对新生儿使用碘酊，因为它新生儿甲状腺有潜在影响。用于穿刺部位皮肤消毒的有乙醇、氯己定、络合碘、碘酊。

输液穿刺工具的种类及应用

1.导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管 2.导管的材质应为不透X射线

3.持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600Osm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。4.建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置

5.建议穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。6.穿刺工具和输液设备最好为螺口设计。

7.当治疗持续时间可能超过6d，应使用中长导管或PICC

PICC维护时的手法

1.揭取贴膜时：沿外露导管尾端向穿刺点方向进行，先揭取覆盖在导管上的贴膜，后揭取导管以外部位的贴膜。禁止双手由上向下的方向揭取

2.消毒剂使用：优先选用葡萄糖酸氯己定或氯己定醇作为皮肤消毒剂。目前临床上活力碘及75%乙醇使用较多。使用乙醇时一定要避开穿刺点；使用来回摩擦的方式进行皮肤消毒效果最好。临床常用消毒方法为无缝隙消毒皮肤，一圈压一圈，勿留空隙，确保消毒到位。穿刺点发红、局部硬结者，根据穿刺点情况酌情将活力碘棉球置于患处湿敷，以控制和治疗穿刺点感染。

3.粘贴透明贴膜：绝对无张力以穿刺点为中心无张力性粘贴透明贴膜。手法为单手持膜，敷料中央对准穿刺点，无张力垂放覆盖后，先固定导管部分，再由中间向周边抚平，贴膜将导管尾端圆盘覆盖住。排尽贴膜下的空气，边揭取贴膜的边框边按压，使贴膜与导管及皮肤紧密贴合。揭取贴膜前后均需查看导管的刻度。

4.输液接头及注射器：建议使用鲁尔接口输液器以确保输液安全。

禁止使用小于10ml注射器给哟，禁止将胶布直接粘贴在导管上，禁止将导管体外部分认为地移入体内

不同结构PICC维护的区别 1.耕管输液接头

A前端开口式PICC：更换接头时导管需要反折，且尾端向下，避免血液反流或空气进入体内，B．三向瓣膜式PICC：可以不反折也无须用夹子夹闭导管但尾端仍需向下 C:耐高压注射星PICC：在更换接头前需夹闭尾端的安全卡，多腔导管应同步夹闭尾端的安全卡

禁止使用血管钳或边缘锐利的夹子夹闭导管，在更换输液接头或连接输液时，尽量让导管末端低于心脏水平，以免造成空气栓塞。PICC维护ACL A assess 通过回血判断导管是否通畅是必要的，术肢有无肿胀，穿刺点有无红肿热痛渗血。B clear 冲管 冲管不彻底是造成血液凝结和药物趁机引起导管堵塞的主要原因 冲管液和量 冲管液应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠

冲管液的量 不低于2倍与导管系统体积的冲洗液冲洗导管。在采血或输血后使用更大容量的冲洗液冲洗导管。

如采用一次性的预冲式冲洗器可以选用5-10ml及以上包装的产品

如采用的冲洗液为一次性注射器临时抽取的0.9%氯化钠则选用10ml期以上的注射器。冲管时禁用10ml以下的注射器。

冲管手法：脉冲式，即推一下停一下的手法，使等渗盐水在导管内造成小漩涡，可有力的将黏在导管壁上的内容物冲洗干净 冲洗时机：每次输液前必须冲洗；血管介入装置在每次输液后必须冲洗以清除导管内残留药物。A 开始用药前和用药完后 b 输注输注血液或血制品及TPN等药品后 c 两种特殊药物之间 d 缓慢输入药品时为了防止回血堵管 e 抽血前后 f 治疗间歇期保持导管功能状态 输血液制品、TPN、脂肪乳、白蛋白等黏滞性物质后均需用20ml生理盐水冲管。不能靠中立输注生理盐水的方式冲刺导管。如果为儿童冲洗导管，冲管速度不宜过快

患者健康教育

1.留置PICC的患者可以从事一般性日常工作及家务劳动，入梳头刷牙、煮饭洗碗扫地。家长要嘱咐儿童勿玩弄导管体外部分。

2.2.每日常规饮水1000ml以上，常规热水泡手、脚每日2-3次，每次20-30分钟 3.3.睡眠时保持舒适体位，尽量避免压迫置管侧肢体。

4.淋浴前使用保鲜膜将贴膜上学10cm范围处严密包裹，切忌浸湿贴膜。

5.治疗间歇期或出院后常规每5-7天到医院更换贴膜和外露接头并冲洗导管。6.功能锻炼指导

7.置管后使用弹力绷带加压包扎2h，以防止穿刺点渗血

置管侧上肢轻轻行握拳、旋腕及上肢抬高运动，每次5-10分钟，每日2次以上。置管侧上肢避免过度外展、外旋运动。注意避免使用置管侧肢体提举过重的物品，或托举哑铃、引体向上等持重居高运动。每日进行室内外散步运动30min以上。

8．卧床者除常规要求以外，还应适当抬高上肢或下肢，特别是置管侧肢体，每天进行主动被动床上运动或按摩上下肢体。

PICC经外周置入中心静脉导管

PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。

PICC操作的基本原则

1.所以操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史

2.穿刺针、导管、注射器、输液器、输血器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的了医疗器具不应重复使用

3.易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置 4.静脉注射、静脉输液、静脉输血及导管穿刺和维护

第五篇：多发性骨髓瘤的诊断标准

多发性骨髓瘤的诊断标准

1、骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。

2、血清单克隆免疫球蛋白（M蛋白）IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；IgE大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白（本周蛋白）大于1g/24h.3、广泛骨质疏松和/或溶骨病变。

符合第1和第2项即可诊断MM.符合上述所有三项者为进展性MM.诊断IgM型MM时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第1和第3项而缺少第2项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。

（1）多发性骨髓瘤的诊断需具备下列1项重要指标和1项次要指标，或者具备下列三项次要指标，但其中必须包含第1项和第2项次要指标，而且患者应有，的相关临床表现。

（2）多发性骨髓瘤主要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：>30% 2）活检证实为浆细胞瘤。

3）M成分：血清IgG>35% g/L,IgA>20%g/L;尿本周蛋白>1g/24h.（3）多发性骨髓瘤次要诊断指标 1）骨髓中浆细胞增多：10%--30%

2）M成分中存在但水平低于主要诊断指标。3）有溶骨性病变。

4）正常免疫球蛋白减少（正常<50%）；IgG<6g/L;IgA<1g/L;IgM<0.5g/L.多发性骨髓瘤化疗方案

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM），是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤，以分泌单克隆免疫球蛋白（M蛋白）为主要特征。化疗不能治愈MM，也不能阻止意义未明单克隆丙种球蛋白血症（MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）、孤立性浆细胞瘤的转化与发展，I期MM不能从早期治疗中获益，而长期化疗增加继发性白血病、MDS的发生率，还可导致免疫低下、脏器功能损害，因此当骨髓瘤进展至II期以上才进行化疗为基础的系统性治疗。系统治疗的目的是降低肿瘤负荷、缓解症状、达到稳定的平台期，方法多采用常规剂量化疗，配合双磷酸盐艸物。也可以选择大剂量化疗(HDT)±ASCT，此外，值得注意的是准备移植的患者在采集自身造血干细胞之前不能使用烷化剂。

二、化疗方案 1．初治常规剂量化疗

初治常规剂量化疗方案包括MP方案、VAD方案、DEX方案、Thal/DEX方案、DVD方案等。

（1）MP方案：MM的标准治疗方案 MEL 8mg/m2/天 第1-4天 pred 60mg/m2/天 第1-4天 每4-6周重复，总有效率40-60%。（2）以烷化剂为基础的联合化疗 ①VBMCP/M2方案

VCR 1.2mg/m2 /天 第1天 iv BCNU 20mg/m2 /天 第1天 iv MEL 8mg/m2 /天 第1-4天 po CTX 400mg/m2 /天 第1天 iv Pred 60mg/m2 /天 第1-14天 po 每35天重复，有效率70%左右。②VMCP方案 VCR+MEL+CTX+Pred ③ABCM方案 ADM+BCNU+CTX+MEL（3）VAD及相关方案： ①VAD方案

VCR 0.4mg/天 CT24小时 第1-4天 ADM 9mg/天 CT24小时 第1-4天

Dex 20mg/m2 /天 po 第1-4 9-12 17-20天

VAD方案缓解率55-84%，肾功能不全，血细胞减少，需迅速降低瘤负荷如高钙血症、肾衰竭、神经受压、拟采集干细胞行ASCT，可首选VAD方案 ②VAD类似方案：

以其他蒽环类艸物替代ADM，如IDA、MIT、脂质体阿霉素(CAELYX)。以甲泼尼松(mePDNL)替代Dex，减少皮质激素相关毒性。VAMP(VCR ADM mePDNL)。C-VAMP(两疗程VAMP之间加用CTX)。VID(VCR IDA Dex)。DVD(CAELYX VCR Dex)。（4）大剂量Dex(HDD)20mg/m2 /天 第1-

4、9-

12、17-20天，间歇14天重复，3疗程评价疗效，总有效率43%，适用于高钙血症、血细胞减少、因病理性骨折需同时放疗者、不适用于细胞毒艸物和肾功能受损患者。2．维持治疗

对于化疗接近完全缓解、IgA和轻链型MM在达到缓解后应继续维持治疗，而其他进入稳定/平台期的MM是否进行维持治疗有争议，目前多不主张以细胞毒艸物进行维持治疗，有报道皮质激素和IFN-α可延长部分患者的缓解期。3．难治复发MM的挽救治疗

难治复发MM的挽救治疗方案包括大剂量Dex、大剂量MEL、大剂量CTX、VAD、含VP16方案、反应停与化疗联合、bcl-2反核苷酸、三氧化二砷、自体干细胞移植、生物治疗等。4．蛋白酶体抑制剂——万珂（Velcade）

蛋白酶体(Proteasome)是催化细胞浆和细胞核内蛋白水解的主要蛋白酶，蛋白被蛋白酶体降解之前需要通过泛素-蛋白酶体途径（UPP）被泛素化。高等真核生物细胞中的蛋白酶体为26S蛋白酶体，它可以高效并高度选择性地降解细胞内蛋白质，包括细胞周期调节蛋白蛋白、肿瘤抑制蛋白及转录因子等，与肿瘤的发生和发展密切相关。Velcade可强效、可逆抑制蛋白酶体，直接引起肿瘤细胞凋亡并抑制肿瘤细胞NF-κB途径的活性，抑制MM细胞与骨髓基质细胞黏附，抑制IL-6生成及其在细胞间的传导，抑制血管生成素生成、表达，抑制其他一些与细胞凋亡相关的因子的表达、作用。

Velcade单艸方案 ：1.3 mg/m2 IV 第 1, 4, 8, 11天，持续8个循环，达完全缓解后, 再用2个循环。有效率为27%。