第一篇：第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读
第7次ACCP抗栓溶栓治疗指南解读——从证据到临床应用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防
一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75%。血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。例如患者在住院期间接受LMWH预防1～2周，约有15%～20%的全髋关节置换术（THR）患者出院时经静脉造影发现存在DVT。有证据表明THR术后凝血过程的激活至少持续4周，发生VTE的危险可持续到THR术后3个月以上。因此，目前预防性抗凝治疗的疗程的总体趋势是倾向于延长。接受髋关节置换或髋部骨折手术的患者，建议延长给药时间至术后28～35天（证据级别：1A）。创伤、脊柱损伤、烧伤患者持续进行血栓预防直至出院，包括住院康复期（证据级别：1C）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后继续应用LMWH或一种VKA（目标INR 2．5，INR范围2．0～3．0）预防血栓（证据级别：2C）。普通外科手术后1～2周内发生DVT的危险最高，但VTE并发症包括致死性PE可在较晚时间发生，出院后继续使用LMWH 2～3周可以减少肿瘤术后患者无症状DVT的发生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌症手术的患者，推荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A）。接受大型妇科手术的患者也建议应用预防性抗栓直至出院（证据级别：1C）。对于极高危患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有VTE史者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周（证据级别：2C）。
预防血栓的机械方法包括：逐级加压弹力袜（GCS）、间断气囊压迫（IPC）装置和下肢静脉泵（VFP〕，这些方法可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血，机械方法可减少部分患者发生DVT的危险，但相关的研究远少于抗凝药物，其疗效也逊于抗凝药物。没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。所有机械方法的患者依从性均较差，在临床实践中不可能像在试验中那样正规使用。最大优势在于没有出血并发症，因此主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C），或作为抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度。例如，普通外科手术中危和高危患者，应该以UHF和LMWH为主，危险程度越高剂量越大，不再推荐常规应用间断气囊压迫和分级加压弹力袜。
预防性抗凝的适应证扩展，过去20年腹腔镜技术的广泛应用对外科疾病的诊断和治疗产生了深远的影响。然而在有关腹腔镜手术导致血栓栓塞并发症方面仍存在相当多的争议。腹腔镜胆囊切除术可轻度激活凝血系统，同时也激活纤溶系统。除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（证据级别：1A）。接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：1C）。接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据级别：均为1C）。膝关节镜：除早期活动外，建议临床医生无需采取常规血栓预防措施（证据级别：2B）。接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素、手术过程较长或手术较复杂，建议采用LMWH预防血栓（证据级别：2B）。
长途旅行：回顾性研究发现约有4%～20%的患者发生VTE前数周有旅行史，VTE危险在长途飞机旅行后2周内增加。旅行相关性PE和DVT的发病率似乎与空中飞行的距离有关。对长途旅行者（如，飞行时间＞6h）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，并经常进行跳肠肌伸缩（证据级别：1C）。若患者静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防建议使用合适的膝下型GCS，踝部压力15～30mmHg（证据级别：2B），或在起飞前预防性注射一剂LMWH（证据级别：2B）。
重症监护：大多数危重患者具有VTE的多重危险因素。进入ICU之前已经存在的危险因素包括：近期手术、外伤、脓毒病、恶性肿瘤、制动、卒中、高龄、心或肺功能衰竭、VTE病史以及怀孕等。其他致栓性危险因素可能在ICU期间获得，包括：制动、药物导致的瘫痪或镇静、中心静脉置管、外科处置、脓毒症、机械通气、心力衰竭、肾透析以及内源性抗凝物质的耗竭等。进入重症监护病房时，建议评估所有患者的VTE风险。相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证据级别：1A）。对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血风险降低（证据级别：1C）。对于有中度VTE危险的患者（如，合井内科疾病或术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行预防（证据级别：1A）。对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据级别：1A）。
二、新的抗凝药物
Fondaparinux是一种人工合成的戊糖，能选择性地抑制凝血因子X a。在血浆中fondaparinux与抗凝血酶结合，不与其他血浆蛋白结合，皮下注射后具有极好的生物利用度，而且血浆半衰期大约为17小时，故fondaparinux可以每日1次皮下给药。该药以原形分泌于尿中。因此，在肾功能不全的患者需要调整剂量。Fondaparinux不与血小板或血小板因子4（PF4）结合，无肝素诱导的血小板减少症。Fondaparinux已经在静脉血栓栓塞预防和治疗以及治疗动脉血栓形成迸行临床评价。已有2项大规模临床研究证实使用fondaparinux能有效预防全髋关节置换（THR）患者发生DVT。择期髋关节成形术和择期膝关节成形术中，除了传统的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（剂量2．5mg，术后6～8h开始应用），而取代了调整剂量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能与肝素拮抗剂硫酸鱼精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux发生不能控制的出血，只有重组因子Ⅶa可能有效。
三、静脉血栓栓塞性疾病的治疗
（一）急性期治疗 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治疗是抗凝。抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延及DVT与PE的早期和晚期复发。研究显示未治疗的病人死亡率较高，主要死亡原因是PE。非对照研究证实应用肝素治疗VTE可减少死亡率，未接受抗凝治疗患者死亡率高。一旦客观检查确定DVT诊断应立即开始抗凝治疗。如果临床高度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开始治疗，诊断明确后继续治疗。DVT初始治疗有三种选择：按体重调整皮下注射LMWH，不需监测，静脉注射UFH或皮下注射UFH，监测并调整剂量。
非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限，不推荐用于治疗DVT（证据级别：2B）。正在进行两个新抗凝药物治疗DVT的3期临床试验。合成的选择性抗X a因子药物fondaparinux在治疗DVT的Ⅱ和Ⅲ期临床研究中进行了评估。一项大规模随机双盲研究比较口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran与LMWH加VKA的效果。因为这些药物没有注册此适应证，因此暂不作推荐。2．制动 传统上DVT患者在抗凝治疗同时建议卧床休息几大，以避免栓子脱落造成PE。但采用LMWH制剂治疗和活动状态的患者，可能无需制动。一些小样本随机研究显示：在抗凝治疗基础上，卧床休息不能降低无症状PE的发生，早期活动和下肢压迫患者的疼痛和肿胀缓解更快，复发性和致命性PE发生率较低，所以建议患者在能耐受的情况下离床活动（证据级别：1B）。
3．全身溶栓治疗DVT 自1970年以来，溶栓和抗凝治疗近端DVT一直存在争论。理论上，溶栓药物溶解静脉血栓迅速开通闭塞血管，但早期开通闭塞静脉的临床意义还不确定，溶栓治疗增加临床出血危险性。况且，及时开始恰当强度的抗凝治疗，发生死亡和早期复发的危险也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治疗能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持续静脉闭塞引起PTS的危险还不确定。多数DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据级别：1A）。哪些急性DVT患者应接受溶栓治疗？新发生的大面积髂股血管DVT患者，经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者，可能是进行溶栓治疗的指征。
此外，也不推荐常规使用导管溶栓治疗（证据级别：1C）。仅建议对闭塞性髂股DVT患者施行导管溶栓治疗，以迅速去除血栓，恢复静脉血流。最常用的溶栓药是尿激酶和t-PA，但并没有设计良好的研究为依据。与常规抗凝比较，导管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔细评估获益／风险后，建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者（证据级别：2C）。4．非药物治疗 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和（或）再次介入治疗和长期抗凝。对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术（证据级别：1C）。外科血栓切除术适应证：创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于“股青肿”患者可以考虑采用该方法。对于巨大髂股静脉DVT存在肢体坏疽危险的患者，建议行静脉血栓切除术（证据级别：2C）。
下腔静脉滤器可在X线指引下通过颈内静脉或股静脉置入，通常放置在肾静脉以下。静脉滤器发展的新方向是可拔除的腔静脉滤器。因为单用滤器不能有效治疗DVT，滤器植入后应恢复抗凝治疗。有关腔静脉滤器的多数研究是非对照设计，很多结果不完整，可信度较低。唯一的随机研究中患者都使用了抗凝治疗，尽管发生首次VTE后植入滤器减少PE发生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受滤器患者DVT的复发倾向削弱了其减少PE的益处。近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症时，为放置下腔静脉滤器的指征。其他指征包括：经充分抗凝治疗血栓栓塞仍复发、肝素诱导的血小板减少症、伴肺动脉高压的慢性复发性PE，外科肺动脉取栓术或肺动脉血栓内膜切除术操作。
（二）急性下肢DVT的长期治疗
急性DVT患者需要长期抗凝治疗以防血栓延展（发生率为15%～50%）和静脉血栓栓塞复发。近端静脉血栓形成（腘、股和髂静脉血栓形成）以及辅肠肌深静脉血栓的患者均需长期治疗。症状性腓静脉血栓形成患者只在最初几天IV UFH治疗，有症状的血栓延展和血栓复发率高达20%；长期皮下注射小剂量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治疗无效，VTE复发率高达47%；在药物选择上，VKA是大多数下肢DVT患者长期治疗的首选。多数患者适用于维生素K拮抗剂，抗凝强度过高（INR3～4）或过低（INR小于2）均不建议。对于VKA有禁忌（如妊娠）或不可实施或合并癌症患者，可使用调整剂量UFH或治疗剂量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多数DVT合并癌症的患者推荐应用LMWH治疗至少3～6个月，推荐无限期治疗或直到癌症治愈。但严重肾功能衰竭者静脉UFH优于LMWH。
DVT长期治疗的最佳疗程是近年来临床研究热点，大体上，每类患者抗凝治疗的最佳疗程倾向于更长。与3个月治疗间期比较，缩短治疗间期4～6周可导致临床主要血栓栓塞复发率增加。近年来进行了大量临床研究证据为DVT长期治疗存在的问题提供证据：首次发生特发性DVT（无已知或可识别的危险因素）患者至少治疗6～12个月；首次发生DVT与致血栓形成的基因型有关或与血栓栓塞复发危险增加的预后标志有关（亚组包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突变如因子V Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗体患者、同型半胱胺酸血症或Ⅷ因子水平超过正常第90百分位数；或反复超声检查发现持久存在残余血栓）建议至少治疗6～12个月；对DVT复发（发作两次或以上VTE）甚至建议无限期抗凝。在长期治疗中反复应用加压超声检测有无残留血栓并反复监测D-二聚体水平，评价抗凝的获益和风险。
四、肺栓塞（PE）的治疗
（一）急性PE初始治疗
1．抗凝治疗 DVT和PE的疾病过程表现相似，大多数近端DVT患者伴有PE（有症状或无症状性），反之亦然。临床试验也验证了单发DVT患者、DVT伴发PE患者及仅有PE患者的治疗相似。PE初始治疗可采取IV UFH或LMWH，对于客观证据证实的非大块PE患者，推荐短期使用SC LMWH或IV UFH治疗至少5天（证据级别：1A），且LMWH优于UFH，但严重肾功能衰竭患者，IV UFH优于LMWH（证据级别：1A）。临床高度怀疑的PE患者，推荐在等待诊断性检查结果的同时给予抗凝治疗（证据级别：1C）。在治疗第一天，推荐VKA联合LMWH或UFH治疗，当INR＞2．0并且稳定，应中断肝素治疗（证据级别：1A）。近年来，也出现了几种新抗凝药物，如比较合成戊糖fondaparinux（SC，qd）与IV UFH治疗PE的研究发现，二者疗效和安全性相当。但这种新的化合物尚未注册，因此不作推荐。2．全身和局部溶栓治疗 与抗凝治疗比较，溶栓治疗更加迅速改善影像学异常和血流动力学异常，但这些获益是短暂的。溶栓和抗凝治疗患者之间的临床预后如死亡率或症状缓解并没有差异。对于大多数PE患者，推荐临床医生不使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）。应用溶栓药物治疗PE仍应个体化，临床医生可以自由的选择药物。通常血流动力学不稳定的PE且出血危险性低的患者为最佳指征。对于有选择的患者，如血流动力学不稳定的患者，可以全身溶栓治疗。由于抗凝疗效好，溶栓治疗通常用于急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓治疗是否降低大面积PE远期致残率，还需要积累可靠的证据。另一个尚未解决的问题是对于超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者能否使用溶栓治疗。针对这些患者，需要进一步研究证实与传统抗凝治疗比较，溶栓治疗是否改善获益-风险比。
药物通过血管达到溶栓目的，90%以上静脉溶栓的患者激活全身纤溶系统。虽然t-PA及其变体比链激酶和尿激酶对纤维蛋白的特异性更高，但所有这些药物都能溶解血管内任何部位的新鲜血小板-纤维蛋白栓子，会引起该部位的出血。所以，尽量不要应用肺血管导向溶栓，穿刺部位出血危险明显增加。对于接受溶栓药物的PE患者，建议使用短期静滴溶栓优于长时间静滴，PE溶栓推荐链激酶首先予负荷量250000IU，随后100000IU／h滴注24h；尿激酶负荷量为4400IU／kg，继以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美国尚未批准reteplas治疗VTE，但是该药显示了迅速溶解血栓的前景，用法是间断30分钟分两次静脉推注10U。肝素不能与链激酶或尿激酶同时滴注。应用t-PA或reteplase溶栓时应同时使用肝素。
3．非药物治疗 对于大多数PE患者，不推荐使用机械方法如导管抽吸或粉碎术治疗PE（证据级别：1C）。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者，建议采用机械方法（证据级别：2C）。当保守治疗失败时，紧急情况下可采用肺动脉血栓切除术，但对于大多数PE患者不推荐。其适应证为：①大块PE（可能时记录血管造影结果）；②经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定（休克）；③溶栓失败或溶栓禁忌。在可行紧急心肺旁路术时代，非对照回顾性病例研究的手术死亡率为10%～75%。心肺骤停患者死亡率在50%～94%。一项96例患者的系列研究中（55%未达到血流动力学不稳定的标准），单因素分析显示心脏骤停和休克是死亡预测因子，多因素分析证实心脏骤停和基础心肺疾病是死亡的预测因素。手术后并发症包括ARDS，纵隔炎，急性肾功能衰竭，特别要注意严重神经后遗症。当患者符合上述标准并具备经验丰富的心脏外科团队时，可考虑肺动脉血栓切除术。
关于腔静脉滤器应用的报道均为非随机研究。在一项400例症状性DVT患者的随机试验中（全部接受肝素或LMWH），接受滤器组较非置入滤器组12天时PE发生率低．然而1年时再发DVT比例较高。滤器未能延长首发VTE患者早期或晚期生存期。滤器的获益被DVT复发增多所抵消。同样下腔静脉滤器不适用于多数PE患者，主要适用于PE复发高危且存在抗凝禁忌证或并发症，以及尽管充分抗凝治疗血栓复发的患者。植入滤器的禁忌证是：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。临时性滤器可能是未来的发展方向，但还在试验阶段。
（二）急性PE的长期治疗
急性PE患者需要长期抗凝治疗以预防血栓延展和（或）VTE高复发（20%～50%）。因缺乏单独的PF研究，有关PE长期治疗的许多推荐来源于DVT的临床试验。PE和DVT被认为是同一疾病的临床表现，所以，无论是否合并DVT，DVT的研究结果则以外推到PE患者。因此，PE长期治疗策略与DVT相同。
五、冠心病的溶栓和抗栓治疗
1．非ST抬高急性冠脉综合征 在抗血小板药物中仍然强调阿司匹林的重要性：对于所有无阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服阿司匹林75～325mg，然后继续口服阿司匹林每日75～162mg（证据级别：1A）。并且在选择ADP受体拮抗剂噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因严重副作用已经被氯吡格雷淘汰。对所有阿司匹林过敏的非ST抬高急性冠脉综合征患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300mg，并继续服用75mg／d（证据级别：1A）。而不再推荐华法林替代用于阿司匹林过敏的病人。抗血小板治疗的基础上，联合抗凝治疗很重要。低分子肝素已经取代了普通肝素，不需常规监测抗凝强度，并且建议进行PCI的患者在术中继续应用。
2．ST段抬高心肌梗死 将急性心肌梗死作为一个独立的章节加以叙述，首次提出了不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物（证据级别：1A）。在辅助溶栓，链激酶溶栓的病人首选静脉肝素，而皮下注射肝素的位置次之。强调根据体重来调节肝素的剂量并监测ATPP，取消了所谓的标准剂量固定剂量的给药方法。
心肌梗死后缺血事件复发的患者也不再推荐低剂量阿司匹林（75～80mg）联合低剂量的华法林。VKA防止血栓栓塞并没有很大的优势，还有监测不便、费用和出血等缺点。对多数医疗中心中有低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服VKAs和阿司匹林（证据级别：2B）。在可以按标准方法和常规严密检测INR的医疗机构，对于心梗后的高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服 VKAs（目标INR3．5；3．0～4．0），而不是联合阿司匹林或中等强度的口服VKAs（目标INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（两者均属证据级别：2B）。
3．PCI的抗栓治疗中再次强调了氯吡格雷优于噻氯吡啶（证据级别：1A）PCI术后联合应用抗血小板药物的时间明显较长：建议PCI术后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少应用9～12个月（证据级别：1A）。如果PCI术后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（证据级别：1B）。对于低危动脉粥样硬化病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周（证据级别：1A）；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用2～3个月（证据级别：1C）；对于置入紫杉醇涂层支架者服用6个月（证据级别：1C）。
由于LMWH的广泛应用，在PCI术中代替普通肝素的研究开始出现，LWMH进入了指南的推荐，但证据级别较低，可能是未来发展的方向。对于PCI前接受LMWH的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间（证据1C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，我们建议不再追加抗凝治疗（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，我们建议在PCI开始时静脉注射肝素0．3mg/kg（证据2C）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间＞12h，我们建议在PCI过程中按常规抗凝治疗（证据2C）。
总体上，冠心病抗栓治疗最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解决的问题包括LMWH的最佳疗程，某些临床情况可能需要延长抗凝治疗；LMWH在PCI中应用的剂量和时机等还有待于更多临床研究的支持。
六、心房颤动血栓栓塞的预防
关于心房颤动抗栓治疗的建议中，仍延续了根据不同危险分层分级进行预防，对有高危因素的患者一定要口服华法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或体循环栓塞的病史，年龄＞75岁，中度或重度左室功能受损和（或）充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病。糖尿病被列为了高危因素，以往为中危因素。虽然，关于心房补动血栓栓塞预防的研究匮乏，但有研究报道TEE发现心房扑动的患者也存在心房血栓，左房自发显影等证据，并与心律失常的持续时间有关，临床观察也发现持续性房补的患者卒中危险比预想的高。指南明确提出了对心房扑动的抗栓治疗策略等同于心房颤动。
近年来对大手术后尤其是开胸术后心房颤动的研究逐渐丰富，术后房颤的发生率不断增加，主要与手术患者的年龄增加有关。触发因素包括心脏术后的心包炎和交感神经张力增加。因此，开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，建议如出血危险可接受，口服VKA，如华法林（证据级别：2C）目标INR2．0（范围2．0～3．0）。建议恢复窦性心津后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。
复律最严重的并发症是栓塞，可以发生在电复律和药物复律中，且复律后短期内血栓形成的危险也很高，复律后存在“顿抑”等均强调了复律前后抗凝治疗的重要性。在复律血栓栓塞的预防中强调了TEE辅助复律可能为没有血栓的患者提供早期复律的机会，长期维持窦性心律的比例较高，房颤的复发较低。即使在紧急复律不能进行TEE时，我们建议尽早开始静脉肝素目标PTT60秒（范围50～70秒），如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林（目标INR2．5；范围2．0～3．0）。（证据级别：2C）
总之，血栓栓塞性疾病涉及多学科，如心血管内科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、儿科、妇产科等，虽然血栓栓塞防治领域中仍有很多问题有待于解决，但统一对血栓疾病的认识，规范医疗行为，显得十分重要和迫切，以循证医学为依据的指南是最有力的武器。仅仅制定并推广指南不足以改变医疗行为和诊疗模式，重要的是医生在临床实践中持之以恒的贯彻这些指南，让证据转化为临床实践，需要多学科合作，建立立体交叉的预防体系，从整体上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。
第二篇：脑梗塞溶栓治疗方案
脑梗塞溶栓治疗方案
一、适应症 ① 年龄＜75岁
② 发病＜6小时；发病3-6小时的选择时应更加严格 ③ 血压＜180/110mmHg ④ 无意识障碍，后循环梗死基底动脉血栓形成者如见意识障碍也可考虑 ⑤ 瘫痪肢体肌力在3级以下，持续时间＞1小时
⑥ 头颅CT排除脑出血，未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶 ⑦ 患者或家属同意
二、禁忌症
① 有出血倾向或出血素质
②近3个月内有脑卒中（陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外）、脑外伤、心梗史；3周内有胃肠道或泌尿系出血病史；2周内有较大外科手术史；1周内有在无法压迫的部位进行动脉穿刺的病史；体检发现有活动性出血或外伤、骨折的证据
③ 血压＞180/110mmHg ④ 头颅CT有大片低密度灶（低密度影＞大脑半球的1/3）⑤ 体温＞39℃伴意识障碍
⑥ 有严重的心肝肾功能障碍、严重糖尿病
⑦ 既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血和出血性脑梗死者
⑧ 已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗，APTT超范围；PLT＜100×109/L；血糖＜2.7mmol/L ⑨ 妊娠 ⑩ 不合作
三、方法
① 溶栓前建立静脉通道，可予20%甘露醇125-250ml静点
② 尿激酶100-150万单位＋NS 100-250ml静点，30min内静脉泵入 ③ 观察15min 若临床出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加； 若临床恢复仍不明显或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50-100万单位＋NS 50ml，30min内静脉泵入 ④ 再观察15min 若临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25-50万单位
⑤ 溶栓后可20%甘露醇250ml静点，当日视病情予2-3次，一般使用3-7天 ⑥ 溶栓治疗24小时内一般不用抗凝、抗血小板药；24小时后无禁忌症者，给阿司匹林300mg qd，10天后改为维持量50-150mg qd
⑦ 溶栓过程中出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停止，紧急行头颅CT检查
⑧ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管
第三篇：溶栓同意书（精选）
尿激酶溶栓知情同意书
患者诊断为：1.慢性肾衰竭 尿毒症期
维持性血透
2.（临时/长期）中心静脉导管（动脉端/静脉端/双侧）栓塞
或动静脉内瘘栓塞
有溶栓适应症，无以下溶栓禁忌症（1、既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
2、颅内肿瘤；
3、近期（2~4周）有活动性内脏出血；
4、未排除主动脉夹层；
5、入院时严重且未控制的高血压（﹥180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6、目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7、近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或长时间（﹥10分钟）的心肺复苏；
8、近期（﹤3周）外科大手术；
9、近期（﹤2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术等）。
患者血管通路栓塞，需行溶栓治疗，如溶栓治疗后闭塞的血管通路再通则对患者后续的维持性血液透析有很大的益处，但溶栓治疗后可能出现如下情况：
1、用药后闭塞的导管仍不能再通，良好血运不能重建；
2、出血（包括皮肤、粘膜、内脏、颅内等器官）并发症；
3、心律失常。
4、过敏反应：支气管痉挛、皮疹、发热等。
5、栓子脱落致其他部位动静脉栓塞，严重者肺栓塞、脑栓塞、心梗等危及生命。
6、出现意想不到的其他意外事件等。
若在治疗期间发生意外情况，同意接受必要的处理。如经医生积极抢救无效，危及患者生命或留下后遗症，患者或家属表示充分理解。对以上可能发生的并发症及意外，经医生说明已充分了解。
（同意、不同意）溶栓。
患者签字：
患者家属签字：
关系：
电话：
医师签名：
****年**月**日
第四篇：溶栓小结
静脉溶栓治疗开展总结
急性脑梗塞是神经系统常见病，因其致死率及致残率高，故探求治疗的方法极多，而超早期溶栓治疗是其中效果最佳的一种。因此，在缺血脑卒中出现不可逆损害前恢复供血、消除血栓是最佳治疗方案，而溶栓治疗恰恰能够做到这一点。
过去一年中，我科共开展早起溶栓治疗11例，其中男性8例，女性3例，年龄集中在45~70岁，发病时间均为起病后4.5小时以内，患者均为重要功能缺失超过1小时且不能恢复，所有病人都事先完善血常规、凝血常规、血糖、心电图及头颅CT检查，排除相关系统严重器质性病变，签署知情同意书后行溶栓治疗。
方法：10例为尿激酶溶栓，尿激酶50~100万u+250ml生理盐水中滴注，2小时内快速滴完；另外1例为目前国内最新型的组织纤溶酶原rTPA溶栓，先抽取10%静推，余下90%加入50ml注射用水中在一小时内匀速泵入，成人溶栓剂量为0.9mg/kg。两者均通过静脉直接进入血液，经血液循环快速达到缺血区动脉血管内，将药物作用于栓子，使其溶解，从而恢复缺血脑组织血液供应。
11例病人中，仅1例女性患者出现早期急性出血性转化，后予以急诊手术去骨瓣减压，但后期意识较前恢复。1例无明显效果，但肢体功能障碍无加重，其余9例均成功，患者在输液完毕后3-5小时肢体功能及语言功能完全恢复，并且即使出现后期症状反复者，亦恢复如前。目前治疗有效率为81.8%，该有效率高于目前国内有效率（64%）。副作用主要为出血倾向，目前除1例脑出血外，尚无其他部位出血出现。rTPA目前运用较少，副作用尚不明确。
展望：1.组织纤溶酶原rTPA溶栓出血倾向极小，以后可长期运用。2.加强健康宣教，指导患者早期入院，争取及时溶栓恢复。3.MRI弥散成像技术可明确缺血区恢复功能，能指导溶栓治疗有效性评估。
第五篇：急诊溶栓奖惩制度
急诊溶栓奖惩制度
时间就是大脑，急性脑梗死在4.5小时内进行急诊动静脉溶栓治疗是挽救患者生命，改善患者生存质量的重要手段。我科规定，凡是急性脑梗死在溶栓时间窗内急诊入院的，医务人员必须遵守急诊溶栓诊疗规范进行积极处理。为了使我科急性脑梗死溶栓治疗管理走向规范化，进一步增强医务人员的主人翁意识，加强责任感，充分调动医务人员的工作积极性，维护正常的工作秩序，切实提高医疗、护理服务质量，特制定急诊溶栓奖惩制度。
一、表彰奖励
凡符合下列情况之一者，将给予表彰奖励。
1、急诊溶栓过程中服务周到，态度和蔼，受到病人表扬或收到感谢信、锦旗匾额者科室奖励100元。
2、急诊溶栓过程中坚持医疗原则，维护医院及病人利益而不被他人理解，受到辱骂或委屈不还口，仍坚守岗位，恪尽职守者奖励100元。
3、急诊溶栓过程中工作积极，服务优秀，为医院赢得良好荣誉，如在省、市级报纸或其他新闻媒体上报导者科室奖励200元。
4、在急诊溶栓工作中工作业绩突出，给予上报院办通报表扬。
二、处罚
1、符合急诊溶栓治疗的病人，不按规定进行积极处理，延误病情甚至推诿病人者，处罚金500元。
2、不遵守组织原则，工作拖拉，不服从部门、科室领导的工作安排，不认真按时完成所规定的任务的，每次处罚200元。
3、违反医院管理制度，在工作中因医疗、护理、服务质量存在缺陷，导致医疗服务投诉，每例次处罚500元，造成严重纠纷者处
罚800元。因为自身原因导致医疗事故的，相关奖惩办法参照医院下发的《医疗事故责任追究制度》执行。
不按规定进行溶栓前检查的，缺一项处罚100元。未签急诊溶栓知情同意书者，处罚100元。
不按规定按时进行扁鹊飞救系统信息录入者，处罚100元。不按规定进行溶栓前量表评分，溶栓后未按时进行疗效评估，未完成相关表格内容填写的，处罚100元。
其他未尽事宜，在工作中需与科主任协商进一步完善处理。
神经内科二病房 2012年10月10日
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