第一篇：健康教育村级现状调查表
健康教育现状调查表(四)
村健康教育现况
编号□□□□□
一、村基本情况
⒈地区名称：1）市 □ 2）县 □ 3）乡 □ 4）村 □□ 5)总户数 户 □□□□ ⒉人口总数： 人 □□□□□ 15岁以上人口数 人 □□□□□ 15岁以上人口就业情况:务农 人 □□□□□
乡企（村企、个企）职工 人 □□□□
外出打工 人 □□□□
其它 人 □□□□□ 3.年人均收入 元 □□□□□ 4.参加医保 人 □□□□□ 5.参加合作医疗 人 □□□□□
二、村级健康教育执行部门与人员 1.健康教育工作主要由谁来承担
①村长 ②村医 ③其它 ④无 □ 2.村医人数(含接生员)人 □□ 3.村医做健康教育的人 □□ 4.做健康教育的其他人员：(多选)□□□□□□□ ①书记 ②村长 ③妇女主任 ④会计 ⑤教师 ⑥其它 ⑦无
三、健康教育经费情况
村健康教育宣传经费 元/年 □□□□□
四、健康教育可利用的设备
1.录放机 台 □□ 2.照相机 台 □□ 3.录音机 台 □□ 4.村大喇叭 ①有 ②无
5、是否正在使用 ①有 ②无 □ 6.村闭路电视 ①有 ②无 □
五、健康教育工作情况
⒈制定健康教育工作计划： ①有 ②无 □ ⒉健康教育工作记录： ①有 ②无 □ ⒊健康教育工作年度总结： ①有 ②无 □ ⒋村级健康教育活动形式： 1)办村民健康知识科普讲座 期/年 □□□ 2)发放科普宣传材料 份/年 □□□□□ 3)发放健康处方 份/年 □□□□□ 4)广播宣传知识 次/年 □□□□ 5)有栏固定黑板报、宣传栏 处 □□□
累计 期/年 □□□ 6)订阅健康教育科普报刊 种 □□
调 查 人： 时 间： 月 日 联系电话：
调查说明：
1、各级调查表按实际情况如实填写，相关数据为2011年底数据，可查阅市县区统计局公布的资料。
2、由省健康教育所统一填写编号。
3、调查内容用钢笔或圆珠笔认真填写。
第二篇：住院患者健康教育调查表
住院患者健康教育调查表
亲爱的病员同志：
您好！为了帮助我院改进护理工作，请您在下列项目中选择您认为最为合适的内容打“V”，并提出宝贵意见。谢谢合作！祝您好早日康复！
1、您入院时护士是否热情接待您，并向您介绍环境、主管大夫、护士等情况？
A、热情介绍B、简单介绍C、没有
2、您是否了解您的病情及诊断？
A、了解B、了解一些C、不了解
3、您知道您所用药物的名称、作用及注意事项吗？
A、知道B、知道一点C、不知道
4、您做检查或手术前后护士对您讲解有关注意事项吗？
A、详细B、简单C、没有
5、护士在检查或手术前后为您讲解有关事项您认为有用吗？
A、非常有用B、有些用处C、没用
6、您在住院期间遇到困难时，您愿意找护士吗？
A、非常愿意B、比较愿意C、不愿意
7、针对您的病情，您知道在饮食上应注意什么吗？
A、知道B、知道一些C、不知道
8、您愿意接受护士向您讲解的健康知识吗？
A、愿意接受B、部分接受C、不愿意接受
9、您对护士讲解的健康知识满意吗？
A、满意B、较满意C、不满意
10、您如何评价护士的知识水平？
A、高B、较高C、一般
11、您知道您出院后还需注意些什么问题吗？
A、知道B、知道一些C、不知道
12、您认为护士的工作是否全面考虑了患者的需要与方便？
A、是B、有时C、没有
第三篇：汉川教育信息化建设现状调查表
汉川教育信息化建设现状调查表
（一）非常感谢您在百忙之中填写本问卷。本问卷的目的是了解贵学校教育信息化建设及网络使用费用等情况，仅做研究使用。问卷不记姓名，请根据您所在信息中心的实际情况，在您认为最适合的地方上划“√”，需要填写数字的地方，请您准确填写。对于您所提供的资料，我们将严格
第四篇：健康教育知识及行为测试调查表
健康教育知识及行为测试调查表
科室
姓名
一、请将正确的答案填在括号内
1、健康生活方式主要包括哪些？（）
A 少吃多睡
B多吃素
C 合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡
D 多喝牛奶
2、吸烟和被动吸烟会导致什么疾病？（）
A 感冒
B肥胖
C 消瘦癌症
D 血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病
3、适量献血是安全无害的，健康的成年人每次采集的血液量一般为多少？（）A 100毫升
B50毫升
C 500毫升
D 200—400毫升
4、成人的正常血压应控制在什么范围？（）A 60—90毫米汞柱
B 90—120毫米汞柱 C 100—140毫米汞柱
D 90—140毫米汞柱
5、肺结核是怎样传帮的？（）
A 母婴传播
B血液传播
C 接触传播 D 主要通过病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播
6、艾滋病通过哪些途径传播？（）
A 蚊虫叮咬
B公共浴池洗澡
C公用毛巾
D性接触、血液和母婴
7、怎样预防高血压？（）
A吃板蓝根
B控制体重、低盐饮食
C多喝牛奶
D早睡早起
8、糖尿病是一种慢性病，其典型的症状是“三多一少”，即为（）A多尿、多饮、多话、体重减轻
B多尿、多饮、多泪、少感冒 C多尿、多饮、多食、体重减轻
二、下列卫生习惯，做到的打√，做不到的打×。
1、不随地吐痰，不乱扔垃圾，不吸烟，不酗酒。（）
2、患传染病和疑似传染病要及时就医，自觉做好防护，避免传染他人。（）
3、定期进行健康检查，做到无病早防，有病早治。（）
4、家庭环境清洁，物品整齐，居室经常通风。（）
5、注意营养搭配，生熟食品分开存放和加工。（）
6、学习卫生保健知识，经常参加体育锻炼。（）
第五篇：优质病房--骨科健康教育情况调查表
护士对病人进行健康教育情况调查表
尊敬的病人及家属朋友们：
您们好！
在您住院期间，护士和医生有责任将相关知识告诉您们，帮助您们了解疾病的发展、治疗和预后，配合各种检查和治疗，使您们尽快恢复健康。
为了帮助我们了解护士的健康教育工作开展的情况，对以下问题持肯定的回答，请在括号上打“√”，否定者请打“×”。
1、入院后，护士能否为您及时介绍医院的环境及病区的管理制度？（）
2、在您做手术或检查前，护士能否向您讲解有关注意事项？（）
3、护士能否主动向您商讨护理计划？（）
4、护士能否向您介绍治疗和护理中应注意的问题？（）
5、护士能否向您介绍有关药物知识？（）
6、当您向护士询问有关疾病知识时，是否能满意回答？（）
7、护士能否指导您学习有关疾病康复的方法？（）
8、护士能为您讲解有关饮食的知识吗？（）
9、当您康复时，护士能为您介绍出院后的注意事项吗？（）
衷心感谢您的合作！
******医院护理部
年 月 日
点击咨询 