公共卫生服务慢性病项目督导计划、总结

第一篇：公共卫生服务慢性病项目督导计划、总结

萧县永固镇基本公共卫生服务重性精神病管理项目

2012年2月份督导计划

一、督导目的：为了解我镇基本公共卫生服务重性精神病项目开展情况，及时发现项目活动开展过程中存在的问题与不足，积极采取改进措施，督促、指导开展重性精神病管理项目工作，确保项目工作质量，进一步提高项目工作水平。

二、时间安排： 2012年2月5--9日

三、被督导单位：全镇7个村卫生室

四、参加人员：

周明.陈万华.闫永.杜文静

五、督导内容：

（一）重性精神病人登记、年检评估情况，定期随访检查情况，宣传教育情况等；

（二）了解各村卫生室重性精神病项目管理进度情况；

（三）重性精神病人年检表、随访表填写情况等；

（四）重性精神病项目开展真实情况等。

六、督导方式

采取现场查看资料，抽查部分管理对象了解年检、随访质量；了解一般人群对重性精神病管理知晓情况，并将督查结果以书面形式反馈给被督查单位。

七、经费预算：（另附）

永固镇卫生院 2012、2、4

永固镇慢性病管理项目 2011年工作小结

根据永固镇基本公共卫生服务慢性病管理项目2011年工作方案计划，我镇于2011年4月1日-2011年12月31日在全镇7个村开展了慢性病管理项目工作，并对7个村的全体卫生人员进行了慢性病管理工作知识培训以及现场指导，全年分四次对7个村慢性病管理工作进行了督导和考核。具体情况总结如下：

一、已开展的工作：

1、各村均能按镇慢性病项目管理方案的工作要求采取多种宣传形式，开展慢性病病人筛查及体检工作筛查出了2110名高血压患者和1145名2型糖尿病患者并对他们认真负责地进行慢性病管理对象随访和健康指导工作。

2、各村卫生室都在各村进行了35岁人群首诊测血压登记以及高危人群管理工作并对患者进行了慢性病及相关危险因素实施干预措施和健康评估有效的预防和控制了高血压和2型糖尿病。到2011年12月31日以上两类人群的管理率达到了50%。

二、存在的问题：

1、个别村卫生室填表不规范内容不齐全完整随访时间滞后，且随访记录不完善等。

2、个别村卫生室辖区内居民对慢性病管理项目了解甚少，没有做好健康教育宣传工作。

3.35岁及以上人群高血压登记和高危人群的登记不全和同时间的门诊日志不相符有漏登现象。

三、需改进意见：

1、各村卫生室应对慢性病管理项目进一步提高认识，加大宣传力度，提高大众人群对慢性病管理项目知识的知晓率。

2、各村卫生室要对管理对象按照规范进行管理并按要求的时间及程序开展体检随访工作

永固镇卫生院 2011、12、31

第二篇：第一季度公共卫生-慢性病管理督导总结

第一季度基本公共卫生-慢性病管理

督导小结

2015年第一季度,市公共卫生服务中心慢病科组织对全市20个项目实施单位进行了项目开展情况督导,督导以核查档案、查阅电子居民健康档案系统、现场指导培训等方式进行，重点核实项目管理的真实性及规范性，以及2014年考核中问题整改落实情况。

一、整改情况

1、领导重视程度加强。公共卫生是一项社会性工作，涉及面广，服务对象复杂多样，同时老年人管理又被列入政府科学发展观考核项目，各医院年初就谋划部署此项工作，由院长亲自向镇党委、政府主要领导和分管领导汇报。通过这一举措，公共卫生服务工作取得了他们的高度重视和大力支持，为老年人查体及慢性病患者的体检及随访建立了一条绿色通道。

2、管理重点及技术力量逐渐加强

往年各实施单位管理人口均为户籍人口,外出打工、迁出等流动人口较多，实际能体检及随访到的人口比例较低，2015年初，按照管理规范要求，各单位均积极统计辖区常住人口，严格按照常住人口分布为居民提供服务，提高慢病患者的管理率。

合理调配公共卫生科人员，使服务人员与服务活动匹配，更加注重专业技术、服务能力。往年各医院均存在重医疗、轻公卫的现象，导致公卫医生基本为当兵退役或即将退休人员，服务素质参差不齐，而现在大部分医院领导已经意识到基本公共卫生服务的重要性。开始探索团队合作的工作模式，基本医疗服务与基本公共卫生服务不再截然分清，相互之间开始协调配合，共同完成社区卫生各项任务。部分医院已经进行人员调整，由临床人员负责老年人查体和高血压、糖尿病体检及随访，提高了患者管理的规范性。

3、档案真实性及规范性稳步提高。

今年初开始，各医院组织人员力量陆续开展档案核实查重工作，剔除假档案、重复档案，注销死亡者档案，确保档案的真实性，定期组织乡医培训，教授病人随访技巧及各种表格的填写规范，提高了慢病患者管理的规范性。

二、督导内容

1、居民健康档案管理

全市第一季度新建居民健康档案 12435份，共建居民健康档案928685份，建档率80.2%。

2、老年人健康管理

全市老年人总数115755人，第一季度开展查体4651人，健康管理率4.0%，健康体检表完整率92.0%。还未开展老年人查体的单位有***等。

3、慢性病患者管理 第一季度新发现高血压患者3734人，全市高血压患者管理总数65968人，健康管理率35.7%。规范管理48476人，规范管理率73.5%，血压控制30617人，控制率46.4%。

第一季度新发现2型糖尿病患者1535人，全市2型糖尿病患者管理总数18403人，健康管理率19.28%。规范管理13934人，规范管理率75.7%，血糖控制8772人，控制率47.6%。

三、存在问题及下步工作建议

1、部分单位不能将慢病管理与慢病监测工作有效结合。公卫各项工作均是相辅相成的，如在建立或更新居民健康档案或开展慢病患者体检及随访时可通过了解疾病史和既往史搜索肿瘤、脑卒中患者，提高肿瘤及心脑血管病的报告发病率。

2、部分单位新建健康档案中新生儿部分缺少体检表，如***等；部分单位第一季度重点人群随访未完成，如**等；部分单位体检表及随访记录仍有错项，如**等。针对上述问题需加强慢病科及儿保科的相互协作能力，加强乡医技术培训，强化卫生室的项目执行能力。

3、兖矿及电厂工作协调不力，工作落实不到位。如**等。

第三篇：基本公共卫生服务均等化慢性病项目督导考核汇报

基本公共卫生服务均等化 慢性病管理项目督导考核报告

扶余县基本公共卫生服务均等化慢性病管理项目考核领导小组：

为了进一步落实均基本公共卫生服务慢性病管理项目的实施，使之达到更规范，更准确。在局领导下，均等化项目技术指导小组对承担项目的各卫生院进行了督导考核。下面对这次督导考核情况简单的总结汇报一下。

一、总结经验，突出亮点

通过近三个月的辛勤能力，各卫生院都取得了一定的成绩。

1、认真落实慢性病管理制度。各卫生院不仅制定了各项慢性病制定，而且能够去认真落实，积极主动去开展慢性病的监测和干预工作。

2、各卫生院对已建档的居民能够提供慢病筛查服务，并做分类登记。

3、60岁以上老年人慢性病筛查工作已开展。

4、对来诊或访视的35岁以上居民首诊血压监测和对来诊或访视的50岁以上居民每诊血压监测工作已有卫生院开展。

5、个别单位慢病防治情况非常清楚，各项指标非常清晰，并且制作成版面上墙，如蔡家沟卫生院就做得非常突出。

二、存在的问题

1、慢病档案管理：

（1）、慢性病管理制度大多数单位落实得比较好，但个别卫生院落 实得不到位，此项完成率为87.5%。

（2）、辖区重点慢性病要分类登记，底数清。大多数单位完成得比较好，也有个别卫生院缺项，有的单位底数不清。分类登记完成率75%，底数清完成率50%。

（3）、每季度对慢性病管理情况进行统计分析，并汇总上报。此项大多数没有完成，完成率11%。

2、慢性病筛查：

（1）、35岁以上来诊或访视的居民首诊血压监测率》95%，此项绝大多数没有登记，完成率18.75%。

（2）、50岁以上来诊或访视的居民每诊血压监测率》90%，此项绝大多数没有登记，完成率18.75%。

（3）、60岁以上老人以社区（或村）为单位提供慢性病筛查服务，并进行登记，共筛查了6685人，慢病筛查率达13.3%。

（三）、高危人群干预：绝大多数卫生院有重点慢性病患者分类登记但没有提供有针对性的健康干预措施。绝大多数卫生院没有高危人群登记和提供有针对性的健康干预措施。此项完成率12.5%。

（四）、慢病规范化管理：

（1）、高血压、2型糖尿病病例管理率低，（2）、规范化管理率》25%。（3）、血压或血糖控制率低。

（4）、慢性病病例严格执行国家全科医学病例书写规范率56.25%

三、今后重点工作：

1、对慢性病管理情况要进行统计分析，并汇总上报。

2、对35岁以上来诊或访视的居民首诊血压和50岁以上来诊或访视的居民每诊血压要进行监测登记。

3、提高60岁以上老人慢病筛查率。

4、对筛查出的高危人群和重点慢性病患者不但要有登记，还要有干预措施。

5、加强对高血压、2型糖尿病的筛查，并对其定期随访，使血压或血糖控制达到满意。

6、加强慢性病病例的书写规范。

特此报告

扶余县疾控中心慢病科 二0一0年七月十二日

第四篇：公共卫生服务慢性病管理

慢性病管理内容介绍

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.为什么要重视慢病的管理？

1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上。

2.慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理。

三． 慢性病的规范管理

根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。（1）慢病患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案

建立过程中询问。

（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小时或随机检测血糖在11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

四．重性精神疾病患者管理

1.服务对象 ：

辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2.服务内容

（1）建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。

（2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。

（3）重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建

议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。

第五篇：公共卫生慢性病管理总结

公共卫生慢性病管理总结

2011年，我在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范（2010年版）》认真贯彻落实《来宾市2010年基本公共卫生服务项目工作方案》以及卫生局各类文件精神，加强慢病管理，严抓慢病管理项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我院公共卫生慢病管理服务项目工作总结汇报如下：

通过者几个月对慢性疾病的管理工作所发现问题如下：

1.高血压及糖尿病上报数量与实际数量不符；

2.基本信息填写不完整；

3.血压、血糖控制率低；

4.随访效率较差，无接诊记录，血压及血糖控制不良未有转诊记录

5血压血糖筛查率不足；

6.完善高血压咨询登记表.为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《2010年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理规范

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对血压控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访高血压患者为219人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理规范

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对血糖控制不良者要求其调整药物或转诊，并对饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止2011年7月，我院共登记管理并提供随访的糖尿病患者为14人。并按要求录入居民电子

健康档案系统。

韦艳2011年8月1日