第一篇：2013年1月护理质量考核情况总结
2013年1月护理质量考核情况总结
检查情况：
2013年1月2日至1月30日，护理部对各科护理工作进行了护理质量检查及抽查，检查内容有病房管理、临床护理、消毒隔离、护理文件、急救物品、护士仪表、护理服务质量、护理技术操作等。按《护理人员绩效考核评分细则》进行打分。但特别提出：
1．个别病房病人物品放置不整齐、床头柜擦拭不及时。卫生间有异味。
2．护士长没及时做到晨间床头交接，病房各种交班本不全。3．个别病人卫生处置不够好。优护示范病区存在问题：部分病人对所用药物相关知识了解不全面，个别病人对自己的护理级别不知道。4．治疗室用物摆放乱。
5．门诊处置室有个别护士处置时未戴口罩。
整改措施：对以上存在的问题护士长及时进行反馈，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士长对工作中存在的问题从主观上有正确的认识；建立药品、急救药品、冰箱交班本；督促各科护士长组织业务学习，并有学习笔记；加强无菌技术观念；建立晨间交班制度。督促卫生员的卫生工作，病人及家属将物品整理好，对新入院的病人，当班护士在病人病情许可的情况下，及时进行卫生处置，责任护士要监督检查。
护理部
第二篇：医疗质量考核月总结
医疗质量考核月总结3篇
总结就是把一个时间段取得的成绩、存在的问题及得到的经验和教训进行一次全面系统的总结的书面材料，它可以促使我们思考，因此我们需要回头归纳，写一份总结了。总结怎么写才是正确的呢？下面是小编整理的医疗质量考核月总结，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗质量考核月总结1
2月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查。此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下： 基本情况分析
存在问题分析 一、病历质量管理
目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进： 1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。
2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。
3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。
4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。
二、临床用药质量
1、抗生素使用无相应记录。
2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。 3、中药与西药比例偏低。
4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。 5、中医方药记录格式及书写不符合要求。
三、临床路径、优势病种质量
1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。
2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。
3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。
四、医疗质量管理
1、科室质控小组管理工作不到位。
2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。 3、医生交班本记录不全或未签字。
4、对患者病情沟通不充分。 五、医院感染管理
1、医务人员手卫生制度执行不到位 2、消毒隔离管理措施执行不到位
3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善 整改措施
1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规
范医务人员医疗行为。
2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。
3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。
4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理。
医疗质量考核月总结2
一、基本情况
20xx年第一季度有医务处、药剂科、院感办等部门对第一季度依法执业、医疗核心制度执行情况、医疗质量、医疗安全、合理用药等方面工作进行了检查。按照《医疗质量管理考核标准》、《病历质量评价标准》、《医院处方点评细则及评分标准》进行里逐项检查、打分。现将检查结果通报如下：
（一）依法执业
通过现场检查及查看排班表的形式对依法执业情况进行了检查，整体情况较好，未发现有非法执业情况。
（二）医疗核心制度执行情况
多数科室能自觉认真落实核心制度及医疗规章制度，尤其是首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度，保证了医疗安全。但检查中也发现了一些问题，通报如下：
1.交班记录总体较前改善明显，但部分科室、部分人员交班重点不突出，危重病人交班有遗漏，书写格式不规范，字迹潦草。
2.部分科室死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论内容简单。
3.部分疑难危重病例讨论流于形式，讨论目的不明晰，内容简单。
4.输血及血液制品基本可严格控制，但存在输血记录书写不规范情况，存在个别输血后未及时评价输血结果现象。
5.会诊中仍存在普通会诊由住院医完成、会诊内容过于简单现象。
（三）医疗质量和医疗安全
提高医疗质量，保障患者安全时医院诊疗活动的重中之重。在检查中发现，大部分科室医疗质量管理欠缺，科室内医疗质量控制存在记录不全，，质控不全面的现象。针对住院超过三十天患者，缺乏有效的评价。
病程记录中三级医师查房部分内容存在复制黏贴内容，对具体病患针对性不强。危急值报告制度整体执行较好，但对危急值的追踪存在不及时现象。手卫生科室医护人员执行较好。
不良事件报告制度可全院执行。
（四）归档病历质量
从整体情况看归档病历质量水平有所提高，但存在问题如下：
（1）现病史描述不严谨。
（2）对患者既往史、过敏史、手术史等存在遗漏。
（3）鉴别诊断内容中存在较为明显复制黏贴内容，缺乏针对性。
（4）上级医师查房内容针对患者病情缺乏个体性。
（5）少量会诊内容在病程记录中未及时记录。
（6）对出院患者的预约复诊不完善。
（五）合理用药
（1）抗生素使用已严格控制。
（2）个别病例使用抗生素缺少相应标本。
（3）个别病例存在越级使用抗生素现象。
二、原因分析
1.科室人员虽对相关制度知晓，但因工作繁忙而存在松懈、省事的主观思想。
2.科室对医疗质量管理不到位，对工作中的细节缺乏关注。
3.管理部门对临床科室的质量监督不及时，是科室对医疗质量管理松懈的客观因素。
三、改进措施
1.加强对科室相关制度的培训，加强临床科室自身的二次培训，使科室人员对相关制度（特别是核心制度）烂熟于心。
2.督促科室质控员加强科室内部医疗质量管理的'自查工作。
3.医务处、质控办加强对临床科室医疗质量管理的督查，实行不定期和不定期抽查，及时发现医疗活动中的问题。
4.为进一步强化医疗质量管理，将医疗质量管理纳入绩效考核体系。
医疗质量考核月总结3
2月27日，对全院临床及辅助科室进行了为期1天的医疗质量考核检查。此次检查以《大英县中医院医疗质量考核标准（试行）》为考核依据，采取查看资料及实施记录、现场抽查、现场患者满意度调查等相结合的办法，对科室管理、工作质量、业务水平、服务态度等方面进行了考核。现将考核结果反馈如下：
基本情况分析
存在问题分析
一、病历质量管理
目前病历质量较上月有所提高，病历书写格式、内容、内涵都有了较大的改观。但仍存在一些问题需要改进：
1、上级医师查记录未提出指导性意见，少数查房记录中无鉴别诊断。
2、疑难危重病例病历讨论记录过于简单，字迹潦草。
3、入院记录中有鉴别意义的体征、阴性症状记录不足；中医四诊资料不完整。
4、少数病历中医与西互矛盾，少数病历的中医诊断有误，或无病名诊断，症候诊断。
二、临床用药质量
1、抗生素使用无相应记录。
2、停药、换药、加减量使用病程中未记录。
3、中药与西药比例偏低。
4、使用中成药病程中未辩证或辩证不正确。
5、中医方药记录格式及书写不符合要求。
三、临床路径、优势病种质量
1、有部分已实施的临床路径病例未按路径表执行。
2、部分医生对中医临床路径、中医优势病种诊疗方案掌握不全。
3、对中医优势病种诊疗方案的定期分析、总结、评估不全面。
四、医疗质量管理
1、科室质控小组管理工作不到位。
2、各科室医疗活动的各种记录本记录不全。
3、医生交班本记录不全或未签字。
4、对患者病情沟通不充分。五、医院感染管理
1、范文写作医务人员手卫生制度执行不到位
2、消毒隔离管理措施执行不到位
3、医疗废物使用、登记、销毁记录不完善
五、整改措施
1、进一步落实各项规章制度、诊疗指南、操作规程，规范医务人员医疗行为。
2、要充分发挥科室质控小组作用，积极调动全体医务人员的工作热情，使各项工作有条不紊的进行。
3、把病历质量监控的重点放在环节质量监控上，强化住院医师自我检查、科室质控小组监控、病案室监控、病案质量管理委员会监控措施。
4、规范“临床用血管理”、“医疗废物管理”、“消毒隔离管理”制度，健全“病房输液卡”及“身份标识”管理。
第三篇：护理部一季度护理质量考核情况总结
护理部一季度护理质量考核情况总结
2014年3月25日护理质量管理委员会成员对各部门护理文件书写质量、基础护理、特、一级护理质量、护理服务规范质量、急抢救室护理质量、消毒隔离质量、病房管理质量、护理安全管理质量、护理查对质量、交接班质量、各室护理质量、护理人员继续教育、各种护理记录台帐及护士长工作进行了检查考核，就考核中存在的问题及改进措施总结如下。
一、护理文件书写情况 存在问题：
一病区：护理记录单有涂改现象
二病区: 体温单皮试栏药物名称记录不全面
三病区：护理记录有评估，有护理措施，无效果评价 四病区: 体温单眉栏有涂改现象 五病区：护理记录单有涂改现象 六病区：体温单体温绘制点大小不一 整改措施：
1、及时与各病区护士长交流，指出存在的问题，有些仅是细节问题，稍加注意便能解决。
2、护理部要求各病区再次组织复习护理文件书写规范要求，一律杜绝刀刮、胶粘、涂改现象，平时加强督查，树立护理人员法律意识。
3、加强护理人员工作严谨性教育，加强工作责任心
二、基础护理、特一级护理情况
存在问题：
一病区：一床单元不洁，导管标识不清
二病区：一患者使用便器后，皮肤有损伤现象，术后患者血压监测记录不及时 三病区：手术患者术后饮食宣教不到位，未按等级护理要求巡视病房 四病区：一脑出血患者未使用床栏，责任护士的九知道掌握不够 五病区；患者胡须较长，糖尿病患者饮食指导不够 六病区：对压疮高危患者，预防措施不够，留置针标识脱落 整改措施
组织学习等级护理质量标准，并能应用到实践中去。
严格执行分级护理要求，按时巡视病房，及时记录，发现异常及时汇报处理。3加强责任护士工作责任心，对病人的“九知道”情况熟练掌握，做好基础护理，加强宣教加强对带管病人的管理，做到标识清楚，做到导管在位、通畅，患者直销注意事项。
三、护理服务规范质量
存在问题：
一病区: 个别护士未自我介绍，大声喧哗 二病区: 护士未对手术患者讲解手术有关准备情况 三病区：护理人员未主动对手术患者讲解手术的目的 四病区：护理人员有接听手记的现象，出院患者未征求意见 五病区：个别护士未介绍病室环境，未向输液病人做好解释工作 六病区：护理人员四轻执行不到位，未主动自我介绍 对呼叫铃的应答不及时，出院患者未送至电梯口 手术室：巡回过程中有接听手机的现象 供应室：护理人员上班期间看与工作无关的书
急诊病区：护理人员未介绍病室环境，未解释输液的目的 整改措施： 各病区要加强护理服务规范培训，强化服务理念并切实用到平时的工作中去。做好入出院病人的护理，做到热情接待新病人，送患者入病房，送出院病人至电梯口。3 加强与病人的沟通，做好治疗、护理、检查及手术前的解释工作，征得同意方可实施 4 责任护士主动自我介绍，让患者留下美好的第一印象。
四、急抢救室护理质量、护理管理考核
存在问题：
急诊病区：少地塞米松一支，洗胃机使用后未及时记录 一病区：抢救室有与抢救无关物品 二病区：抢救车有灰尘 三病区：个别无菌包包布有破损
四病区：年轻护士对抢救流程回答不全面氧气湿化瓶未及时消毒 五病区：皮实盘肾上腺素标签模糊
六病区：氧气湿化瓶使用后未及时消毒 整改措施：
1、加强抢救室管理，周事落实到人，做到四定管理，药物使用后及时补充，并做好交班。
2、教育护理人员树立“时间就是生命”的意识，抢救室各物品、药物、仪器设备随时处于完好备用状态，随时应急抢救危、急重病人
3、加强年轻护士“三基三严”训练，做到分层培训，不断提高护士素质，以满足临床急救的需要。
4、加强护理人员工作责任心
五、消毒隔离质量
存在问题
二三病区：个别护理人员操作前后未洗手 三四病区：治疗室仍有不到位的现象，台面有灰尘 二六病区：药物配置未书写配置时间 四五病区：未认真执行一床一用一巾
一三五病区：处置室台面不洁，污物桶清洁度不够 整改措施
1、组织护理人员学习无菌技术操作有关内容，严格遵守无菌技术操作规程，对开启使用中的消毒液以及无菌罐的有效期进行学习，强化观念无菌
2、加强管理，加强工作责任心，备用物品定期检查，责任到人，过期包现象禁止，加强治疗室的管理，责任到人，护士长做到定期与不定期督查相结合，考核结果与奖金挂钩
3、加强护理人员手卫生依从性的督查，做到洗手指征人人掌握，预防院内感染的发生
4、加强对工人的教育与培训，考核，尤其是医疗垃圾的收集、运送、以及相关的防护措施
六、病房管理质量考核
存在问题：
一病区：为手术患者换药未戴口罩 二病区：为手术患者换药未戴口罩 三病区：换药室桌面物品摆放零乱 四病区： 床头柜物品零乱，床下物品偏多 五病区: 床头柜物品零乱，床下物品偏多 六病区：办公桌物品摆放凌乱 急诊病区：输液毕，输液器未毁型 整改措施：
1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。、各病区加强宣教，告知家属病房管理要求，提高病员及家属参与病区管理的意识
3、加强对医生的宣教，执行无菌操作时，做到衣帽整齐，符合要求
4、加强对医疗废物的管理，规范分类、毁型、贮存、收集，严格按医疗废物处理条例，控制院内感染的发生。
七、护理安全管理质量
存在问题：
一病区：个别护理人员对科室常用药物注意事项回答不全面，管道标识不清 二病区：个别卧床病人未有防压疮标记 三病区：手术患者的饮食宣教不到位
四病区：个别新上岗护理人员对药物的药理知识掌握不够，危急值登记不规范 五病区：一过敏患者床头牌未有标记 六病区：抢救车内药物使用后未及时补充 急诊室：危重患者未使用腕带 供应室：操作间地面有积水
手术室：个别护士对核心制度回答不全面 血透室：个别护士对应预案回答不全面 整改措施：
1、加强护理人员对新药、常用药的学习，做到药理知识、注意事项人人掌握，尤其做好年轻护士的培训学习，帮助其尽快适应工作要求
2、组织护理人员对护理核心制度、预案、流程的学习，并进行考核。
3、加强抢救器械及药品管理，皮试盘内备有盐酸肾上腺素，药品使用后及时补充，处于备用状态。
4、加强对特殊患者如危重患者的管理，以及一系列处置流程的学习，排除工作中存在的隐患，最大限度的保证病人的安全
八、护士长考核
存在问题；
一病区：缺工休座谈会一次，对一级护理患者信息掌握不够 二病区：抢救室管理不到位，少护理查房一次
三病区：对一级护理患者信息掌握不够，少护理查房一次，登记本记录不全面 四病区：少护理查房一次，登记本记录不全面 五病区：缺工休座谈会一次，患者的信息掌握我够全面
六病区：患者的信息掌握我够全面，少护理查房一次，登记本记录不全面 急诊室：少周安排一次，登记记录不完善 手术室：登记记录不完善
血透室：缺工休座谈会一次，登记记录不完善，业务学习不参加者未及时补课 整改措施：
1、本科室有年计划，月重点，周安排，并且每周一小结上一周工作，并布置本周的工作。
2、加强病区的管理，保持病区环境的安静，物品做到定位、定点放置，做到同质化管理
3、完善各种登记本，记录符合要求，严防遗漏现象，与奖惩挂钩。
4、加强护理人员三基三严培训，力争做到人人培训，人人掌握，缺席者及时补课，护士长做好督查
5、加强病区护理查房质量，在查房中发现 问题，解决问题
九、各室护理质量考核
存在问题：
1、手术室：个别护理人员对抢救流程回答不全面
2、血透室：紫外线灯管有灰尘
3、母婴同室：产妇床头柜物品偏多
4、临产室：护理人员未病人输液未戴口罩
5、供应室：手工清洗时未戴护目镜
6、急诊室：120车到时，护理人员接诊不及时，7、输液室：输液滴速与书写记录不符
供应室工作人员上班未带帽子，有不清洁包布，未完全做到一用一洗。整改措施： 要求手术室护士长加强管理，责任落实到人，保持手术室环境的整齐，清洁。
建立物品更换时的清点登记制度，做好交接工作。
3、做好产妇的母乳喂养相关知识宣教，加强培训，责任到人，确保母乳喂养率。
4、组织供应室人员学习有关工作制度，严格执行消毒隔离制度，养成良好的习惯
十、护理人员继续教育质量 存在问题：
一病区： “三基三严”培训记录不完整 二病区：未制度护士规范化培训计划 三病区：未制定三基三严培训计划 四病区：三基三严记录不到位 五病区：未制定专科护士培训计划 六病区：未制定实习生带教计划 急诊室：三基三严记录不完整 手术室：专科培训记录不完整 供应室：护士规范化培训计划有涂改 血透室：未制度护士规范化培训计划 整改措施：
1、各病区对照护理部要求，认真制定“三基三严”培训计划，并落到实处，要求培训合格率100%
2、医院鼓励护理人员参加各种形式的继续教育，如自考、成人高考、网络教育、学术会议、各种学形式的培训班，不断提高护士的素质。
十一、护理交接班质量
存在问题：
一病区：仪容仪表方面：个别护士未戴工号牌，床头交接不认真 二病区：手术患者术前准备情况未交班，床头交接不认真 三病区：床头交接不认真
四病区：仪容仪表方面：个别护士未戴工号牌，床头交接不认真
五病区：床头交接不认真，流于形式，尤其是危重患者的交接，账物有不符现象 六病区：未按时交接班 急诊病区：未为下一班做好准备 整改措施：
1、组织全体人员再次学习交接班制度，尤其对十二个不交不接，交班的对象，交班的内容着重提出，护士长每天参加交班
2、做到书面写清、床头看清、口头讲清
3、交班时，主班护士、责任护士、护士长一同参加交接班
4、对于交接班过程中出现的不正常现象，护士长及时提出，及时改正。
十二、护理查对质量
存在问题
一病区：每周总核对医嘱后未及时签字，摆药后未及时查对 二病区：摆药后未及时查对，饮食卡与医嘱不符 三病区：责任护士对手术部位、名称掌握不够 四病区：输血病人对血液质量检查欠认真 五病区：输液患者未按等级护理要求巡视 六病区：执行注射操作时未能再次核对 急诊病区：输液室不能有专人巡视 手术室：对手术病人的核查不全面 供应室：收包时查对不严 整改措施
1、再次组织护理人员学习查对制度，对于标准护士长进行解读，对于易出现问题的环节提出防范措施
2、对于手术患者的安全核查，必须做到麻醉师、手术医师、护士三方于麻醉开始前、手术开始前、患者离室前逐一核查
3、加强对输液患者的管理，严格按等级护理的要求巡视病房，确保患者安全
十三、各种护理记录台帐
存在问题
一病区：三基考核少一次，早会提问少一次，核对医嘱后漏签 二病区：三基考核少一次，早会提问少一次，核对医嘱后漏签 三病区：3月份少质量控制一次，核对医嘱后漏签 四病区：3月份少质量控制一次，早会提问缺三次
五病区：3月份少质量控制一次，3月份少质量控制一次，早会提问少一次，六病区：三基考核少一次，早会提问少两次，护理记录不全面 急诊室：早会提问少两次，三基考核漏记录 手术室：早会提问少两次，少护理查房一次 供应室：三基考核少一次，未签到 血透室：三级考试少一次，缺签记录一次 整改措施 组织护理人员进一步学习各项护理工作制度，同时要求将护理查房落实到实处，不能流于形式。3 加强对护理人员考核，要求每月一次考核，并做到及时记录。
4认真执行医嘱查对制度，每周护士长参加查对医嘱至少两次，及时记录签名，做到三班四查对。5 完善早会记录内容，认真填写，做到每周一提问，理论联系实际，不断提高护士业务水平。
护理部 2014年3月28日
反馈及复查情况：附表
效果评价
通过认真执行上季度护理质量委员会提出的整改措施及二级医院的标准，对照《南通市护理质量标准》的要求，对各项护理工作严要求高标准，通过全体护士的共同努力，护理工作质量有了明显的提高，但工作中还存在着一些问题，护士长要加强管理的力度，科室规范管理的各项措施要实施，经常出现的护理问题要寻找解决方法，将各项工作责任落实到人，人人参与管理，使各项工作逐步规范化。
第四篇：2013年11月护理质量考核情况总结
2013年11月护理质量考核情况总结
检查情况：
2013年11月22日至11月28日，护理部对佳家康各中心、站护理工作进行了护理质量、护理理论检查及考核，检查内容有中心、站门诊及输液室、治疗室的管理、消毒隔离、护理文件、急救物品、护士仪表、护理服务质量、护理理论等。按《医院感染管理质量》进行打分。但特别提出：
1．个别中心、站物品放置不整齐、物体表面擦拭不及时。卫生间有异味。
2．个别护士长没及时做到布置考试内容。
3．治疗室用物摆放乱。
4．中心、站、门诊治疗室有个别护士治疗时未戴口罩、帽子；治疗盘不洁现象还有存在。
5、个别中心、站氧气管理差；无四防及空、满标识；存在安全隐患。
6、对中心、站护理人员进行了三基理论考试。从卷面上的分数较上半年有很大的进步。
整改措施：对以上存在的问题现场向护士长及时进行了反馈，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使每个护士长对工作中存在的问题从主观上有正确的认识；加强门诊患者输液药品、急救药品、氧气的管理；督促各科、中心、站护士长组织业务学习，并有学习笔记；加强无菌技术观念；建立晨间责任分工交班制度。督促护理人员的无菌技术操作工作的管理，督促检查各科室物品整理好，加强对责任护士的检查和管理。
护理部
2013年12月2日
第五篇：护理部二季度护理质量考核情况总结详解
护理部二季度护理质量考核情况总结
2014年6月25日护理质量管理委员会成员对各部门护理文件书写质量、基础护理、特、一级护理质量、护理服务规范质量、急抢救室护理质量、消毒隔离质量、病房管理质量、护理安全管理质量、护理查对质量、交接班质量、各室护理质量、护理人员继续教育、各种护理记录台帐及护士长工作进行了检查考核，就考核中存在的问题及改进措施总结如下。
一、护理文件书写情况 存在问题：
一病区：护理记录单有涂改现象
二病区: 护理记录有评估，有护理措施，无效果评价
三病区：皮试执行后，临时医嘱单有结果记录，但体温单未有记录 四病区: 护理记录为针对病人重点记录 五病区：临时医嘱执行后未及时签字 六病区：体温单体温绘制点大小不一 整改措施：
1、及时与各病区护士长交流，指出存在的问题，有些仅是细节问题，稍加注意便能解决。
2、护理部或各病区再次组织复习护理文件书写规范要求，一律杜绝刀刮、胶粘、涂改现象，平时加强检查，树立护理人员法律意识。
3、加强护理人员工作严谨性教育，加强工作责任心，严格执行医嘱制度，尤其是抢救患者时确保患者及护理人员自身安全。
二、基础护理、特一级护理情况
存在问题：
一病区：抽查一位位护士，对“九知道”内容回答欠熟练。二病区：手术患者未按要求佩戴腕带 三病区：一患者引流管未有标识 四病区：心电监护患者信息记录不及时
五病区；为一患者行导尿术，未使用屏风遮挡，没能保护病人隐私。六病区：一级护理患者未按护理等级要求巡视病房 整改措施
组织学习等级护理质量标准，并能应用到实践中去。2 严格执行分级护理要求，按时巡视病房，及时记录，发现异常及时汇报处理。
3加强责任护士工作责任心，对病人的“九知道”情况熟练掌握，做好基础护理。加强对带管病人的管理，做到标识清楚，做到导管在位、通畅，患者直销注意事项。
三、护理服务规范质量
存在问题：
一病区: 个别护士上班大声呼叫工人，便民措施少信封。二病区: 护士未送患者到病房，便民措施少老花镜 三病区：护理人员四轻执行不到位
四病区：护理人员执行输液操作时未做好解释工作 五病区：未送新病人到病房，未向输液病人做好解释工作 六病区：对呼叫铃的应答不及时，出院患者未送至电梯口 手术室：巡回过程中有接听手机的现象 供应室：护理人员的着装不规范，血透室：对于患者的提问，不能耐心解答
急诊病区：护理人员着装不规范，未解释输液的目的 整改措施： 各病区要加强护理服务规范培训，强化服务理念并切实用到平时的工作中去。做好入出院病人的护理，做到热情接待新病人，送患者入病房，送出院病人至电梯口。3 加强与病人的沟通，做好治疗护理、检查及手术前的解释工作，征得同意方可实施 4 各病区完善便民措施。
四、急抢救室护理质量、护理管理考核
存在问题：
急诊病区：洗胃机使用后未及时记录 一病区：抢救室有与抢救无关物品
二病区：一护理人员对休克病人的处理流程回答不全面 四病区氧气湿化瓶未及时消毒
五病区：抢救车内少一支地塞米松，未及时补充
六病区：个别护士对急救药品的药理作用、剂量、名称、使用注意事项回答不全面 整改措施：
1、加强抢救室管理，周事落实到人，做到四定管理，药物使用后及时补充，并做好交班。
2、教育护理人员树立“时间就是生命”的意识，抢救室各物品、药物、仪器设备随时处于完好备用状态，随时应急抢救危、急重病人
3、加强年轻护士“三基三严”训练，做到分层培训，不断提高护士素质，以满足临床急救的需要。
五、消毒隔离质量
存在问题
一二四六急诊病区：使用中的消毒液。无菌罐未注明开启时间 二三病区：个别护理人员操作前后未洗手
三四病区：治疗室仍有不到位的现象，台面有灰尘5 急诊病区：换药室物品零乱
一二三四五六病区：处置室台面不洁，污物桶清洁度不够 整改措施
1、组织护理人员学习无菌技术操作有关内容，严格遵守无菌技术操作规程，对开启使用中的消毒液以及无菌罐的有效期进行学习，强化观念无菌
2、加强管理，加强工作责任心，备用物品定期检查，责任到人，过期包现象禁止，加强治疗室的管理，责任到人，护士长做到定期与不定期督查相结合，考核结果与奖金挂钩
3、加强护理人员手卫生依从性的督查，做到洗手指征人人掌握，预防院内感染的发生
4、加强对工人的教育与培训，考核，尤其是医疗垃圾的收集、运送、以及相关的防护措施
六、病房管理质量考核
存在问题：
一病区：治疗室存在私人物品 二病区：氧气袋内氧气量不足 三病区：换药室桌面物品摆放零乱 四病区： 个别房间有异味
五病区: 抢救室床单元未处于备用状态 六病区：办公桌物品摆放凌乱
急诊病区：处置室医疗垃圾桶内垃圾过多，溢出 整改措施：
1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识
3、加强抢救室的管理，责任到人，物品、药品、设备、处于完好备用状态。
4、加强对医疗废物的管理，规范分类、贮存、收集，控制院内感染的发生。
七、护理安全管理质量
存在问题：
一病区：个别卫生间软管损坏，地面有积水。二病区：个别床单元床栏不灵活 三病区：个别护士皮试未带皮试盘
四病区：个别护理人员对交接班制度回答不全面 五病区：个别危重患者导管标识不清
六病区：个别护士对病区常用药物使用说明掌握不够 急诊室：执行操作时未注意个人防护 供应室：个别人员对操作流程掌握不够 整改措施：
1、加强护理人员的医院感染防控意识，严格执行消毒隔离制度，正确处置医疗废物，加强自我防护，做到双向防护。
2、组织护理人员对护理核心制度、预案、流程的学习，并进行考核。
3、加强抢救器械及药品管理，皮试盘内备有盐酸肾上腺素，药品使用后及时补充，处于备用状态。
4、提供安全有效的防护措施，病人入院、手术、转科、外出检查时有专人护送，并有记录，防止发生意外。
5、加强对特殊患者如危重患者、新入院患者、手术患者的管理，做好重点病人、重点环节的监管，确保安全
八、护士长考核
存在问题：
二病区：对危重患者的信息掌握不够，登记记录不完善 三病区：病区环境比较零乱，对手术患者的信息掌握我够全面 五病区：病区环境比较零乱，对患者的信息掌握我够全面 急诊室：病区环境比较零乱，登记记录不完善
手术室：有一人缺参加业务学习，事后未及时阅读学习内容，登记记录不完善 血透室：病区环境比较零乱，登记记录不完善 整改措施：
1、本科室有年计划，月重点，周安排，并且每周一小结上一周工作，并布置本周的工作。
2、加强病区的管理，保持病区环境的安静，物品做到定位、定点放置，做到同质化管理
3、完善各种登记本，记录符合要求，严防遗漏现象，与奖惩挂钩。
7、加强护理人员三基三严培训，力争做到人人培训，人人掌握，缺席者及时补课，护士长做好督查
九、各室护理质量考核
存在问题：
1、手术室：小手术包未按灭菌日期先后顺序摆放
2、血透室：治疗室抽屉里有灰尘
3、母婴同室：产妇喂养姿势不当
4、临产室：护理人员对病人信息掌握不够
5、供应室：清洗间拖把未及时消毒晾干
供应室工作人员上班未带帽子，有不清洁包布，未完全做到一用一洗。整改措施： 要求手术室护士长加强管理，责任落实到人，保持手术室环境的整齐，清洁。
建立物品更换时的清点登记制度，做好交接工作。
3、做好产妇的母乳喂养相关知识宣教，加强培训，责任到人，确保母乳喂养率。
4、组织供应室人员学习有关工作制度，严格执行消毒隔离制度，养成良好的习惯
十、护理人员继续教育质量 存在问题：
一病区：未制定“三基三严”培训计划 二病区：未制度护士规范化培训计划 三病区：未制定实习生带教计划 四病区：三基三严实施不到位 五病区：未制定实习生带教计划 六病区：未制定护士规范化培训计划 急诊室：未制定实习生带教计划 手术室：未制定护士规范化培训计划 供应室：未制定“三基三严”培训计划 血透室：未制度护士规范化培训计划 整改措施：
1、各病区对照护理部要求，认真制定“三基三严”培训计划，并落到实处，要求培训合格率100%
2、医院鼓励护理人员参加各种形式的继续教育，如自考、成人高考、网络教育、学术会议、各种学形式的培训班，不断提高护士的素质。
十一、护理交接班质量
存在问题：
一病区：手术患者术前准备情况未交班 二病区：手术患者术前准备情况未交班
三病区：本班未完成的护理、治疗未例入交班内容，账物有不符现象 四病区：本班未完成的护理、治疗未例入交班内容
五病区：床头交接不认真，流于形式，尤其是危重患者的交接，账物有不符现象 六病区：个别护士未戴工号牌，床头交接不认真 急诊病区：物品、药品账物有不符现象 整改措施：
1、组织全体人员再次学习交接班制度，尤其对十二个不交不接，交班的对象，交班的内容着重提出，护士长每天参加交班
2、做到书面写清、床头看清、口头讲清
3、交班时，主班护士、责任护士、护士长一同参加交接班
4、对于交接班过程中出现的不正常现象，护士长及时提出，及时改正。
十二、各种护理记录台帐
存在问题
一病区：少护理质量控制一次、早会提问少两次，核对医嘱后漏签名 三病区：三基考核少一次，护理查房未及时进行。四病区：6月份三基考核未及时记录，早会提问缺三次 五病区：6月份少质量控制一次，核对医嘱后未及时签字 六病区：三基考核少一次，早会提问少两次，护理记录不全面 急诊室：护理质控少一次，早会提问少一次，三基考核漏记录 供应室：护理质量控制少一次，三基考核少一次，绩效考核少两次 血透室：三基考核未及时记录，三级考试少两次，绩效考核少两次 整改措施 组织护理人员进一步学习各项护理工作制度，同时要求将护理查房落实到实处，不能流于形式。3 加强对护理人员考核，要求每月一次考核，并做到及时记录。
4认真执行医嘱查对制度，每周护士长参加查对医嘱至少两次，及时记录签名，做到三班四查对。5 完善早会记录内容，认真填写，做到每周一提问，理论联系实际，不断提高护士业务水平。
护理部 2014年6月28日
反馈及复查情况：附表
效果评价
通过认真执行上季度护理质量委员会提出的整改措施及二级医院的标准，对照《南通市护理质量标准》的要求，对各项护理工作严要求高标准，通过全体护士的共同努力，护理工作质量有了明显的提高，但工作中还存在着一些问题，护士长要加强管理的力度，科室规范管理的各项措施要实施，经常出现的护理问题要寻找解决方法，将各项工作责任落实到人，人人参与管理，使各项工作逐步规范化。
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