基本医疗保险业务操作办法

第一篇：基本医疗保险业务操作办法

关于印发《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民

基本医疗保险业务操作办法》的通知

各在汉高等学校、科研院所，各区劳动和社会保障部，各区财政局、各区地税局，各社保经办机构，各定点医疗机构：

为推进在汉大学生参加城镇居民基本医疗保险工作，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》，制订了《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法》，现引发给你们，望遵照执行。

武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法

为做好武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险（以下简称大学生居民医保）工作，根据《武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则》（武政规{2009}10号）规定，制定本办法。

第一章 参保范围和对象

第一条 本市行政区域内各类全日制普通高等学校（含民办高校，独立学院、分校、高等职业技术学院）及科研所（以下简称高校科研院所）中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、去全日制研究生（一下通称大学生）参加居民医保的相关业务办理

第二章参保登记和异动

第二条 武汉市社会保险基金结算中心（一下简称市结算中心）负责全市大学生居民预料保险登记业务流程更操作规范的制定，并对全市参保登记工作进行指导与协调。各社会保险管理处（包括武汉市人力资源和社会保障局东湖新技术开发区分局，武汉经济技术开发区社会保险管理办公室，以下简称社保处）负责高校科研院所大学生居民医保的参保登记、资料审核、人员增减异动等日常管理工作。

第三条 各高校科研院所首次参保应携带机构批文、法人证书、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证、税务登记证原件及其复印件，到所在区社保处办理大学生居民医保开户登记手续。

地处远城区的高校科研院所，按全市统一安排，到指定的社保处办理参保登记。

第四条 社保处审核高校科研院所报送的资料后，为高校科研院所建立基本信息库，打印回执单，经高校科研院所经办人签字确认，发放用户名和密码。

第五条 高校科研院所在办理完开户登记手续后，按照规定的电子格式要求，对具有本校（院所）学籍的大学生采集其个人基本信息，并将加盖单位公章的学生学籍名册（附电子文档）报社保处备案。

新生入学以及大学生转入时，各高校科研院所应及时报送学籍名册。

第六条 各高校科研院所通过大学生居民医保网上服务系统，为本校大学生办理参保登记手续。

第七条 各高校科研院所在每年6月底前对当年毕业大学生在网上集中办理停保手续。对转学、退学、出国（境）的大学生，各高校科研院所应及时持相关资料到社保处办理停保确认手续。

第三章费用核定和征缴

第八条 大学生姓名、性别、身份证号等信息需要变更的，由所在高校科研院所统一到社保处办理定证手续；其他信息变更，有高校科研院所在大学生居民医保业务系统中自行订正。

第九条 大学生居民医保筹资水平为每人每年120元，实行个人缴费和政府补助相结合。大学生个人每人每年缴费20元，政府每人每年补助100元。

第十条 市地税局负责大学生居民医疗保险费（以下简称医保费）的征收工作。大学生居民医保费纳入市财政局开设的社保基金专户管理。

第十一条 各高校科研院所负责代收代缴参保大学生的医保费，并出具地税部门统一印制的专用凭证，其中，低保和重度残疾大学生的医保费由高校科研院所给予补助并代缴。

第十二条武汉市医疗保险中心（以下简称市医疗保险中心）应按照社会保险基金财务管理和会计核算制度要求，做好医保基金的预决算编制和会计核算工作。

第十三条各高校科研院所应于每年9月1日至10月31日，办理大学生缴费申报业务，根据大学生参保缴费情况，产生年度缴费信息，并提交社保处确认。

第十四条社保处应在规定的时间内完成缴费信息审核，并提交市结算中心。

第十五条市结算中心于每年9月20日、10月20日对社保处汇总资料进行复核，产生大学生居民医保应收帐，移交市地税局进行征收，并报市财政局备案。

第十六条市地税局根据市结算中心提供的大学生居民医保应收帐向各高校科研院所开局税票进行征收。各高校科研院所根据市地税局下达的税票，按时足额缴纳代收的医保费。

第十七条市地税局应在医保费征收入库后，将入库缴款单和实收账（含电子数据）传至市结算中心。市结算中 1

心核对完成地税实收数据后，将征缴信息传至市医疗保险中心做到帐处理，并报市财政局备案。

第十八条是医疗保险中心在完成实收数据做到帐处理后，在系统中确认大学生享受医疗保险待遇资格。

第十九条武汉市劳动保障信息中心在市劳动保障服务网上提供大学生个人缴费信息查询服务，并负责大学生居民医保应用软件开发、网络和系统的日常维护等工作。

第四章保险待遇和就医管理

第二十条大学生居民医保的保险年度为参保当年的9月1日至次年的8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年的8月31日）。大学生按规定缴费后，可享受大学生居民医保待遇。未按规定缴费的，不能享受大学生居民医疗保险待遇。

第二十一条建立大学生普通门诊统筹制度。市医疗保险中心根据各高校科研院所实际缴费人数，按每人每年20元的标准拨付给高校科研院所统筹包干使用，并与各高校科研院所签订门诊统筹资金使用管理协议。大学生普通门诊由各高校科研院所管理，门诊医疗费用的报销比例不得低于70%。

各高校科研院所应结合现行规定制定本校大学生普通门诊统筹管理办法并报市医疗保险中心备案。

第二十二条各高校科研院所应建立门诊统筹资金专户，专款专用，当年结余资金应结转到下个保险年度使用，并在每年的12月31日前将本校上一保险年度的门诊统筹资金使用情况报市医疗保险中心备案。

第二十三条大学生门诊中证认定标准参照居民医保相关规定执行。

大学生需办理门诊治疗部分重症（慢性）疾病（以下简称门诊重症）手续的，由高校科研院所持该学生近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料，到所属社保处办理门诊重症申报手续。社保处应制定定点医疗机构为大学生进行病情鉴定。对符合办理条件的，社保处根据本人意愿，就近为其制定一所定点医疗机构进行治疗，同时发放门诊重症专用病历。

大学生治疗门诊重症，应持门诊重症专用病历和身份证到制定的定点医疗机构就医。

第二十四条大学生治疗门诊重症符合规定的医疗费用由医保基金支付70%，并执行下列年度支付限额规定：

（一）慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；

（二）高血压III期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）4000元；

（三）重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）1600元；

（四）慢性重症肝炎、肝硬变4000元；

（五）帕金森氏病及帕金森是综合症1200元；

（六）系统性红斑狼疮2800元；

（七）慢性再生障碍性贫血8000元。

第二十五条大学生符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上的，由医保基金和个人按比例分担。

（一）起付标准确定为；社区卫生服务中心和一般一级医疗机构200元；二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。

在一个保险年度内，大学生两次及以上住院的，住院起付标准减半；大学生在不同级别医疗机构间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医疗机构间转诊的，要补齐住院起付标准的差额。

（二）起付标准以上的费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心，一级医疗机构住院的，医保基金支付80%，在二级医疗机构住院的，医保基金支付70%，在三级医疗机构住院的，医保基金支付60%。

第二十六条大学生门诊重症和住院治疗的医疗费用，属医保基金支付部分的诊疗项目和药品目录乙类药品的，先由个人自付10%，余额再按本办法第二十四条，第二十五条规定执行。

大学生按规定使用体内置放材料，置换人工器官个血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%，属进口的，医保基金支付50%。

第二十七条大学生在定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的，可申请办理转院手续。在定点医疗机构之间转院治疗的，应由转出医疗机构核准；转到本市转院定点医疗机构或非定点医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校科研院所社保处核准；转市外医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校科研院所报市医疗机构保险中心核准。

第二十八条大学生因紧急抢救在本市费定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的，高等科研院所须在如愿的7日内向社保处登记备案。未按规定登记备案的，有关医疗费用医保基金不予支付。

第二十九条大学生经批准往市外医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，结算时先由个人自付10%，余额再按本办法第二十六条相关规定办理。

第三十条在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元（含大学生

在市内定点医疗机构、转院定医疗机构住院、治疗门诊重症和在市外医疗机构治疗发生的医疗费用）。

第五章费用结算

第三十一条大学生在定点医疗机构进行门诊重症和住院治疗的，属于个人支付的费用由定点医疗机构向大学生收取；属于医保基金支付的费用，由定点医疗机构与市医疗保险中心进行结算。

第三十二条大学生跨年度住院，只支付一次医保基金起付标准费用，并在每年的8月31日结清当年度住院医疗费用；医保基金最高支付限额按住院所在年度分别计算。

第三十三条定点医疗机构应在每月10日前，将上月的大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用申报表和审核汇总表报社保处，并将向光医疗费用数据信息上传医保结算系统。

第三十四条社保处应在每月20日前，对奠定医疗机构报送的大学生居民医保医疗费用资料进行审核、存档管理、并向市医疗保险中心报送大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用汇总表。

第三十五条市医疗保险中心应在每月30日前，完成定点医疗机构住院医疗费用的账务处理和资料汇总，产生大学生居民医保住院、门诊重症医疗费用应付帐，并于次月11日起向定点医疗机构拨付结算费用。

第三十六条市医疗保险中心对定点医疗机构申报的大学生住院费用实行定额管理，月度结算。市医保中心每月在一流10%的质量保证金后，按下列公式与医院办理月度结算：

阅读定额结算费用总额=定额结算标准×90%×月度内实际出院人次

定点医疗机构发生的统筹支付医疗费用低于阅读定额结算费用总额90%的，据实结算。

第三十七条市医疗保险中心根据医保基金收支情况以及年度定点医疗机构信用等级评定情况，对预留定点医疗机构的质量保证金进行年度清算。

第三十八条市医疗保险中心对定点医疗机构申报的大学生门诊重症医疗费用按月度据实结算。

第三十九条市医疗保险中心在每年元月想高校科研院所拨付年度大学生普通门诊资金。

第四十条大学生经批准在本市转院定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗、在本市非定点医疗机构、转院定点医疗机构紧急抢救住院治疗，以及大学生休学期间、异地实习期间、寒暑假期间在异地住院发生的住院医疗费用，先由本人垫付。

在治疗结束的90日内，由高校科研院所持出院小结、医嘱、医疗费用明细清单（使用体内置换材料或置换人工器官的，需提交发票复印件）、住院费用收据、身份证复印件、大学生居民医保医疗费用现金申报审核表及相关证明材料，在每月1日至10日到社保处办理审核报销手续。

第四十一条社保处审核高校科研院所提交的现金报销资料时，对符合医保规定的医疗费用通过医保结算系统进行输机和上传，产生大学生居民医保现金报销应付帐，并于每月26日前报市医疗保险中心复核。

第四十二条市医疗保险系中心对社保处上传的现金报销资料和数据进行复核，于次月5日产生上一月度的大学生居民医保现金报销应付帐，并在11日至24日，对高校科研院所办理大学生医疗现金报销费用拨付手续。

第四十三条高校科研院所在领取大学生现金报销费用时，应提供税务或财政监制的收据和专用账户，领取大学生居民医保现金报销明细表，并按该表明细将报销的医疗费用发给学生本人。

第四十四条有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、自残的（精神病除外；

（三）因违法犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、医疗事故等 由他方承担医疗费赔偿责任部分的；

（五）按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

第六章医疗服务管理

第四十五条定点医疗机构要严格执行《关于进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店审批及管理工作的（试行）》（武劳社〔2009〕77号）文件规定，因病施治、合理检查、合理用药，为大学生提供优质、廉价的医疗服务。

第四十六条市医疗保险中心制定《定点医疗机构医疗服务协议书》，并委托社保处与定点医疗机构签订协议。协议有效期为1年，若一方违反协议，另一方有权解除协议，并提前3个月告知对方。

第四十七条市医疗保险中心、社保处共同做好全市大学生居民医保医疗费用结算和定点医疗机构医疗服务的入场监督管理，接受大学生居民医保医疗服务举报、投诉，对反映的情况问题进行调查和处理。

第七章附则

第四十八条参加了商业医疗保险的大学生，其符合规定的门诊重症和住院医疗费用，先由医保基金按规定支付，再凭相关医疗费用结算单据办理商业保险赔付手续。

第四十九条本办法实施中的具体问题，由市人力资源和社会保障部门负责解释。

第五十条本办法自发布之日起施行。

第二篇：石城县城乡医疗救助操作办法

石城县城乡医疗救助操作办法

为认真贯彻落实石城县人民政府《关于进一步做好城乡医疗救助工作的通知》精神，推进我县城乡医疗救助水平和救助质量，本着“救急、救难、公平、简便”的原则，重点解决城乡低保对象、农村五保对象、重点优抚对象的基本医疗服务问题，针对不同救助对象和不同救助要求，建立以保险救助、门诊救助、住院救助、大病救助、关怀救助、应急救助、优惠救助、慈善救助为主要内容的“八位一体”救助方式，特制订本操作办法：

一、医疗救助对象

（一）门诊医疗救助对象

1、五保供养对象；

2、城乡低保常补对象。

（二）住院医疗救助对象

1、五保供养对象；

2、城乡低保对象；

3、重点优抚对象尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部，1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵和14类参战退役人员（以下简称“四类对象”）。

（三）大病医疗救助对象

1、家庭人均收入低于本县低保标准120%以内的低保“边缘户”；

2、经县政府批准的特殊救助对象；

有下列情况之一的不能享受医疗救助：

1、参与卖淫、嫖娼而染上性病的；

2、康复保健，整形美容的；

3、违章告成交通事故或工伤事故的；

4、酗酒伤害、打架斗殴、自杀的；

5、未经批准的挂床住院、家庭病床的。

（四）关怀救助对象：

城乡低保对象、农村五保对象和新增四类对象，患有慢性病，住院效果不明显，需长期院外服药治疗或身患规定的12种大病，病期处于晚期，医治无效，拒绝到医疗机构接受治疗，凭县级以上人民医院出具的疾病诊断书，经本人申请，民政部门上户调查核实，可给予一次性大病关怀救助，救助金额不超过0.5万元。

（五）应急救助对象

因突发事件引起的重大伤害或疾病，符合救助条件的。

二、大病医疗救助病种

恶性肿瘤、尿素症（肾衰竭）重症肝炎（肝硬化或急性肝坏死）、脑中风、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺炎、外伤重要脏器破裂、颅脑损伤、急性消化道大出血、重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍、品质性精神障碍）、红斑狼疮、脑性瘫痪。

有关救助标准、医疗救助的申请、审核和审批程序可以到当地民政所、财政所、农医所咨询。

石城县民政局

2009年7月22日

第三篇：居民基本医疗卫生室系统操作说明

济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹

结算系统操作说明书

一、系统登录

第一步：将ukey插入电脑主机箱上的usb口中 第二步：打开浏览器，在地址栏输入https://119.164.252.26，敲击回车（浏览器建议使用IE7、IE8或IE9）

第三步：输入用户名/密码，首次登陆输入用户名以及默认密码，登陆后会提示自助修改密码。（用户名为本卫生室编码，初始密码为1234）

第四步：首次登陆后提示需要修改密码：输入新密码后点击提交

第五步：首次登陆后，一般会自动安装“网御星云SSLVPN客户端”也称之为托盘或插件，或者通过手动鼠标右键点击“客户端下载”来进行“网御星云SSLVPN客户端”下载

鼠标右键点击“运行”

鼠标右键点击“安装”

成功安装后，鼠标右键点击“完成”退出客户端安装

输入完账号名和密码后，如下图所示会进行启动托盘（托盘就是之前安装的网御星云SSLVPN客户端），以便完成最后的系统登录过程

第六步：成功登陆后，系统界面如下图

注意：成功登录系统后不允许访问互联网，如果需要退出系统访问互联网，需要找着屏幕任务栏右下角处照着如下图（红线标注所示的图标），鼠标左键点击该图标弹出快捷菜单

鼠标右键点击网御星云SSLVPN客户端（托盘）中的“退出程序”，操作完成后便可以访问互联网，但是不能访问业务系统。

第六步：成功登陆后，系统界面如下图

第七步：鼠标点击应用列表中的应用图标：“济南市居民基本医疗保险村卫生室门诊统筹结算系统” 进入村卫生室结算系统

第八步：界面中自动显示村卫生室的编码，输入密码，初始密码默认为：1234，点击-登录

二、业务办理

1、普通门诊签约登记

功能说明：

参保人在当前卫生室使用“普通门诊签约登记”功能，选择了当前卫生室作为自己普通门诊就医的定点医疗机构，只有选择了卫生室信息，参保人才可以在该卫生室进行报销； 流程：

录入个人身份证号码→保存→结束； 详细说明：

（1）点击首界面“普通门诊签约登记”进入签约登记界面。登录界面中签约医院信息已经默认为该卫生室以及该卫生室所属乡镇卫生院信息。签约日期为当前经办日期。签约有效日期从下一个医疗开始；

（2）输入身份证号码后敲回车，人员信息将会显示在界面上；

（3）点击保存按钮实现人员信息的保存提示“签约信息保存成功，参保人可进行普通门诊就医结算”表示签约成功。

2、普通门诊费用报销

费用报销的前提：

如要进行普通门诊费用报销，必须要有门诊统筹签约登记。如果要查询是否已经进行签约登记，可通过参保人信息查询功能（详见：4.参保人信息查询）进行查询。

功能说明：

参保人在当前卫生室使用“普通门诊费用报销”功能，可以进行居民医保普通门诊就医的联网结算，参保人可以按照门诊统筹的相应政策报销普通门诊费用；

流程：

录入个人身份证号码→选择医疗项目→保存→结束 详细说明：

（1）点击首界面“普通门诊费用报销”，进入普通门诊结算界面。红色星号的为必填项。（2）输入身份证号码后敲回车，人员信息将显示在界面上，然后选择疾病信息。（3）选择“医院项目”，填写“数量”（没有单价的还需要输入单价等）之后点击“增加”按钮，该医院项目会在界面中间的数据窗口中显示。

（4）点击“保存”按钮，实现费用报销的保存并跳转到打印预览的界面。（5）点击清空按钮实现整个界面的清空操作。

3、撤销门诊报销

功能说明：

若报销出现错误，可使用该功能进行回退操作。只限当天结算的报销记录可以进行撤销。如果需要撤销多笔报销记录，必须按照结算时间，倒序撤销。流程：

查询结算单→选择需撤销的记录→点击撤销结算按钮→结束 详细说明：

（1）点击首界面“撤销门诊报销”进入撤销门诊报销界面。（2）通过输入结算起止时间或者输入结算号后点击查询按钮实现结算单的查询。（3）选中查询出的结算信息中的一行，点击撤销结算按钮实现撤销选中工作单的结算。（4）撤销成功系统会提示‘撤销成功’。

4、参保人信息查询

功能说明：

可使用该功能查询参保人的个人基本信息、门诊统筹签约信息、门诊统筹就医结算信息。流程：

录入身份证号码→查询→结束 详细说明：

（1）点击首界面“参保人信息查询”进入参保人信息查询界面。

（2）通过输入身份证号码后敲回车或者点击查询按钮实现该人员的基本信息，签约信息以及就医信息的查询。

5、报销明细查询

功能说明：

可使用该功能查询参保人在当前定点医疗机构内就医结算的门诊统筹报销明细信息。流程：

录入结算起止时间→查询→选中一行→查看结算单→结束

录入结算起止时间→查询→选中一行→费用明细→结束 详细说明：

（1）点击首界面“报销明细查询”进入报销明细查询界面。

（2）通过输入结算起止时间后点击查询按钮实现该时间段内的所有结算单。（3）选中某一条结算单后点击查询结算单按钮，可跳转到打印预览的界面。（4）选中某一条结算单后点击费用明细按钮，可跳转到本次费用明细信息的界面，该界面显示的为此结算单所有的医院项目信息。

图：登录报销明细查询界面

图：录入起止时间查询界面

图：点击查看结算单界面

6、三大目录查询

功能说明：

可使用该功能查询当前定点医疗机构在经办机构备案后，可以结算调用的门诊统筹目录项目。流程：

录入条件→查询→结束 详细说明：（1）点击首界面“三大目录查询”进入界面。

（2）可通过输入“医院项目编码”、“医院项目名称”、“名称拼音”、“目录类别”中的一项或几项后点击查询按钮查询出符合要求的药品信息。

第四篇：申办职工基本医疗保险业务须知

申办职工基本医疗保险业务须知

一、单位申报参加基本医疗保险

机关事业单位提供上级批准单位成立文件复印件；企业提供《社会保险登记证》（参加社会保险人员变动登记卡）的复印件，《工商登记营业执照》复印件，如有退休人员提供《退休证》复印件。

办理享受国家公务员医疗补助的，单位提供编委办有关单位人员编制批复文件的复印件和能证明参保人员为国家公务员身份的公务员过渡审批表或工资审批表相关依据复印件。

二、申办本地转常住异地或常住异地转本地的变更手续

职工身份证复印件和《医疗保险手册》、医保IC卡（每年变更一次，在12月份申办）。

三、办理《医疗保险手册》和医保IC卡的挂失登记

《医疗保险手册》挂失的由本人写出书面报告及所在单位加具意见。医保IC卡挂失的提供职工本人身份证原件，如委托他人代办的应同时提供受委托人的身份证。

四、医疗保险费征收比例及个人帐户划入比例

1、征收比例以本人月缴费工资征收，单位缴纳8%，公务员医疗补助2.5%；个人缴纳2%。退休人员不用缴纳个人部分。

2、划入个人帐户比例。①个人缴纳2%全部划入；②单位缴纳：基本医疗保险费45周岁以下划入1.5%，45周岁以上划入2%；公务员医疗补助45周岁以下划入1%，45周岁以上划入1.5%；退休人员在基本医疗保险基金划入4%，退休公务员从公务员医疗补助划入2%。

职工基本医疗保险待遇核发办事指南

一、门诊特定病种待遇

参保人患特定病种，经市劳动和保障行政部门鉴定符合条件的，自鉴定当月起发生的特定病种门诊医疗费用，在起付标准以上至基本医疗费用申报限额内的可以按规定报销。

特定病种待遇的申报：符合规定病种及治疗项目医、药费用每半年报销一次，申报时间为：每年1月和7月1—10日。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

1、《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种待遇审批表》；

2、《门诊特定病种鉴定表》（首次附正件，第二次以上附复印件）；

3、医疗费用收费单据、医疗费用明细清单、主要检查报告单（复印件）；当期（1—6月份或7—12月份）就诊的完整门诊病历（复印件）；

4、参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

受理后，医保待遇核发环节应在30个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应认真对以上资料进行审查，符合条件的，在《审批表》上填写意见并逐级送审。

二、住院医疗保险待遇

（一）市内住院记帐和结算

参保人因病需在定点医疗机构住院的，须持《手册》和身份证，在定点医疗机构住院收费处办理住院记帐手续，按规定预付押金，并将《手册》和身份证送病区核对后，《手册》存放病区统一保管，备核查。在住院3个工作日内，由定点医疗机构将住院参保人的身份、入院疾病诊断电传医保待遇核发环节确认（机动车事故伤害、外伤和其他情况不能记帐的病人，其住院基本医疗费用由患者个人先垫付，7个工作日内由所在单位书面报告市社保经办机构备案）。经确认符合规定的，给予办理入院手续，所发生的医疗费用由定点医疗机构按规定记帐。出院时，定点医疗机构按《规定》及有关管理办法，计算出全部住院医疗费用中的自付部分，由个人支付，其余部分由市社会保险经办机构按规定与定点医疗机构结算。

（二）异地住院确认报销

1、参保人因病情须转往市外上级医院住院就医的，由我市三级定点医疗机构或指定专科医疗机构副主任以上医师提出转诊意见，经医院医务科、院领导审核后，送市社保经办机构批准。经批准转外就医的，住院时间一般不超过30天，最长为60天，确因治疗需要超过60天的，必须凭就诊医疗机构出具病情简介和疾病证明书申请延期手续。

2、参保人到异地出差、探亲、休假期间患病属急诊救治的，按规定就医。需住院的，须在入院7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案。出院后凭住院病历入院记录和出院小结等相关资料办理确认手续，符合急诊救治的，按规定报销。

3、经批准转市外住院或急诊外地住院的，医疗费用起付标准以上最高限额以下共付段个人自付比例增加8％（公务员增加4％）；

4、参保人患病经批准转市外住院的，其住院医疗费用先由个人垫支，出院之日起180日内持以下资料到医保待遇核发环节申报手续：

（1）由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》；（2）医疗费用收费收据、医疗费用明细清单；

（3）住院病历入院记录和出院小结（加盖医院印章）、疾病诊断证明书（加盖医院印章）、主要检查报告单（复印件）等有效资料；

（4）参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

受理后，医保待遇核发环节应于20个工作日内处理完毕（其中属探亲、出差等情况急诊住院的，待遇核发环节应于30个工作日内处理完毕）。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理，经办人员应对以上证件及资料进行审查，对符合条件的，应按经办程序逐级审批处理。

（三）常住异地住院确认报销

1、参保人异地定居或常住异地（连续一年以上）的，可按规定选择当地1—3家基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医疗机构，居住地没有基本医疗保险定点医疗机构的，可以选择政府办的非营利性医疗机构作为本人的定点医疗机构，报医保待遇核发环节备案；经批准常住异地就医的，其基本医疗待遇标准与本市内相同。

2、参保人患病在异地住院时，须在7个工作日内由单位或亲属书面报告市社保经办机构备案，其住院医疗费用先由个人垫支。出院之日起180日内提供以下资料办理申报手续：

（1）由单位填写的《汕头市城镇职工基本医疗保险住院待遇审批表》；（2）《汕头市城镇职工选择异地就医定点医疗机构登记表》；

（3）住院病历入院记录和出院小结（加盖医院印章）、疾病诊断证明书（加盖医院印章）、医疗费用收费收据、医疗费用明细清单、主要检查报告单（复印件）；（4）参保人工商银行存折账号和身份证复印件。

受理后，医保待遇核发环节应在20个工作日内处理完毕。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理，经办人员应对以上资料进行审查。对符合条件的，应按经办程序逐级审批处理。

三、高额医疗费用补充保险待遇

1、参保人单次住院就医发生的高额医疗费用在12万元（含12万元）以内部分，承保人赔付90%，参保人自付10%。

2、一个社保内多次住院就医的，每次住院就医发生的高额医疗费用在12万元（含12万元）以内部分，承保人赔付90%，参保人自付10%。但一个社保内承保人对每个参保人的累计最高赔付限额为19.8万元（含19.8万元）。

四、重病医疗费用补助待遇

（一）重病医疗费用补助标准：（1）一个社保内重病医疗费用在10万元以内（含10万元）的，给予50％的补助；（2）一个社保内重病医疗费用在10万元－15万元以内（含15万元）的，给予40％的补助；（3）一个社保内重病医疗费用在15万元－20万元以内（含20万元）的，给予30％的补助；（4）一个社保内重病医疗费用超过20万元的部分，不予补助。

（二）重病医疗费用补助待遇的申报：参保人应当自出院之日起180日内办理申报手续。医保待遇核发环节应要求申办人提供以下资料：

1、申请人身份证原件及复印件；

2、《手册》（复印件）；

3、申请报告（由所属单位加具意见）；

4、超过高额保险最高限额以上部分医疗费用有效凭证。受理后，待遇核发环节应及时办理。本业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。

五、其他特殊情况住院待遇核发

（一）机动车损害的外伤人员住院待遇的申报

机动车事故伤害和其他外伤的病人在定点医疗机构住院的，其医疗费用由个人垫付，7个工作日内由单位书面报告市社保经办机构备案，出院后凭交警处理意见书、门诊病历、住院病历入院记录和出院小结、疾病诊断证明书（加盖医院印章）等有效资料申报。

工伤保险和生育保险范围的医疗费用不列入医保支付范围。

（二）保胎等情况住院医疗费用的申报

保胎住院的，其医疗费用由个人垫支，出院后经确认属于医保支付范围的凭有效资料申报待遇；流产、引产或生育住院的由生育保险基金支付，不列入医保支付范围。

受理后，医保待遇核发环节应及时办理。以上三项业务实行初审、复核、审批三级经办权限管理。经办人员应对所提供资料进行审查。经核实，符合医保规定的，住院待遇审批期限为30个工作日。

二00九年十月二十八日

第五篇：温州市医疗保险业务经办规程

温州市医疗保险业务经办规程

温州市医疗保险管理中心

二〇一一年五月

目 录

一、定点单位管理.........................................1

二、目录管理.............................................2

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库...............3

（二）基本医疗保险医用材料数据库.......................3

（三）基本医疗保险药品数据库...........................3

（四）疾病目录数据库...................................3

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库.............3

（六）特殊病种及支付范围数据库.........................4

（七）异地就医医保定点单位数据库.......................4

三、参保管理.............................................4

（一）现有医疗保险种类................................4

（二）参保单位和个人..................................5

（三）重复参保管理....................................6

四、基本医疗保障关系转移接续管理.........................6

五、证卡管理.............................................8

六、缴费管理.............................................8

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹....................8

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹...................10

（三）大病医疗救助...................................11

（四）公务员医疗补助.................................12

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险...................12

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（六）未成年人（含大学生）医疗保险...................13

（七）农民工医疗保险.................................13

（八）特殊人群医疗保险...............................13

（九）医疗保险参保年限折算...........................14

七、个人帐户管理........................................14

（一）个人帐户类型和用途.............................14

（二）个人帐户划建...................................14

（三）个人帐户年终统算和结息.........................17

（四）个人帐户转出和清算.............................17

八、就医管理............................................17

（一）转外就医管理...................................18

（二）异地定点管理...................................20

（三）特殊病种门诊管理...............................21

（四）公务员慢性疾病门诊管理.........................22

（五）临时外出人员急病就医管理.......................22

（六）参保人员白名单管理.............................23

（七）参保人员黑名单管理.............................23

九、医疗费用管理........................................23

（一）费用支付范围...................................24

（二）费用支付条件...................................25

（三）医保待遇标准...................................29

（四）费用审核和结算.................................35

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（五）限量支付管理...................................37

十、基金管理............................................38

（一）医疗保险基金的征缴.............................38

（二）医保定点单位费用结算...........................38

（三）窗口报销费用结算...............................39

（四）医保个人帐户一次性支付.........................39

（五）个人帐户异地转入...............................40

（六）医疗保险费退回处理.............................40

（七）医保定点单位保证金返还.........................40

（八）代收代付款项的结算.............................40

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算.................40

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算.................42

十一、稽核监督..........................................43

十二、特殊人群管理......................................44

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为推进温州市基本医疗保险市级统筹暨医保“一卡通”工程，温州市执行统一的基本医疗保险政策、统一的医疗保险经办流程，参加温州市医疗保险的人员持“中华人民共和国社会保障卡”在温州市内就医、购药，通过温州市医保管理服务平台实现直接联网结算。根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省基本医疗保险异地就医联网结算经办规程的通知》（浙人社发[2010]196号）和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发[2010]75号）规定，制定本业务经办规程，主要内容包括：定点单位管理、目录管理、参保管理、基本医疗保障关系转移接续管理、证卡管理、缴费管理、个人帐户管理、就医管理、医疗费用管理、基金管理、稽核监督、特殊人群管理等。

本文所指的温州市包括温州市市本级及鹿城区、瓯海区、龙湾区和经济技术开发区（以下简称温州市区），以及乐清市、瑞安市、苍南县、平阳县、永嘉县、泰顺县、文成县和洞头县八个县（市），以下简称温州市各地。

一、定点单位管理

就医联网结算按基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理（以下统称医保定点单位）。

各地人社部门对市级统筹前已确定的和新申请的医保定点单位，按全市统一的定点准入标准进行审核，符合条件的，报市人力资源和社会保障局确认并向社会公布，作为温州市基本医疗保险定点单位，并授予标牌。

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温州市内有意申报浙江省内异地就医联网结算定点医疗机构、定点零售药店的单位，应填写《浙江省异地就医联网结算定点医疗机构申请表》（表格一），经当地医保经办机构登记备案并报送市医保中心汇总后，上报省级医疗保险服务中心。

各地医保经办机构负责与辖区内取得医保定点单位资格的医疗机构、零售药店签订全市统一的《温州市基本医疗保险定点服务协议书》，并可根据各自实际情况签订补充协议作为该协议的补充文本，具有同等法律效力。

各地医保经办机构对辖区内医保定点单位的医疗服务管理实行日常监督和考核相结合的办法。把跨辖区和省内异地就医参保人员的医疗服务管理纳入就医地医保经办机构的监督检查考核范围。医保定点单位考核不合格的，由就医地医保经办机构向市人社部门提出取消其医保定点单位资格，并收回标牌。

二、目录管理

根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和《温州市人民政府关于基本医疗保险市级统筹的实施意见》（温政发〔2010〕75号）精神，建立全市基本医疗保险数据库（以下简称市医保数据库）。

市人力资源和社会保障局成立温州市医保目录管理领导小组，领导小组负责本市有关医保目录和数据库的管理和监督工作。领导小组下设办公室，负责办理全市有关医保目录和数据库的管理和监督具体事务。

市医保数据库包括基本医疗保险医疗服务项目目录数据库、基本医

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疗保险医用材料数据库、基本医疗保险药品数据库、疾病目录数据库、医保定点单位内设科室及执业医师数据库、特殊病种及支付范围数据库、异地就医医保定点单位数据库等管理数据库。全市各地医保经办机构和医保定点单位应从温州市医保管理服务平台下载并及时更新，确保与市医保数据库一致。

（一）基本医疗保险医疗服务项目目录数据库

按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》中的“医疗服务项目”编码执行。

（二）基本医疗保险医用材料数据库

基本医疗保险医用材料数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（三）基本医疗保险药品数据库

基本医疗保险药品数据库建库、管理和使用规定按温州市劳动和社会保障局《关于加强和规范温州市基本医疗保险药品和医用材料数据管理的通知》（温劳社医〔2011〕58号）文件执行。

（四）疾病目录数据库

按国际疾病分类ICD-10编码执行。医保定点单位应在参保人员结算费用的同时，及时规范上传疾病诊断信息。

（五）医保定点单位内设科室及执业医师数据库

医保定点单位负责单位内部取得执业医师或执业助理医师资格审核，填写《温州市定点医疗机构内设科室及执业医师申报名册》（表格

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二）及其电子文档，并提供相关执业医师证书复印件，经各地医保经办机构确认、汇总，由市医保中心备案后，报市目录管理办公室统一建库，将定点医疗机构名称、内设科室、医师的名单根据《医院内设科室及执业医师目录的编码规则》（表格三）建立数据库，日常维护实现程序化、规范化、动态化备案管理。

（六）特殊病种及支付范围数据库

制定特殊病种医疗保险门诊医疗费可支付范围（另行发文），规范特殊病种医疗保险门诊支付范围管理，保障参保人员的医疗服务需求。市人力资源和社会保障局根据医学技术的发展与统筹基金收支以及各地参保人员合理治疗需求等情况，对支付范围进行调整补充。对超出支付范围的医疗费用，医疗保险住院统筹基金不予支付。

（七）异地就医医保定点单位数据库

根据温州市、杭州市和上海市医院等级为三级的医保定点医疗机构（人社行政部门认定）及省内其他已联网结算的医保定点单位情况建立数据库，规范参保人员转诊就医、购药行为。市目录管理办公室根据以上三地三级医保定点医疗机构及省内其他联网结算的医保定点单位变化情况进行数据库管理和维护。

三、参保管理

（一）现有医疗保险种类

温州全市目前的医疗保险种类有：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗和其他人员医疗保险[包括农民工医疗

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保险、公务员医疗补助、国家工作人员子女统筹、无固定收入的离休人员配偶医疗保险、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）医疗保险、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员医疗补助、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员医疗补助等]。

其中职工基本医疗保险、城镇居民（成年）基本医疗保险、新型农村合作医疗属于基本医疗保险。

（二）参保单位和个人

参加职工基本医疗保险应同时参加门诊和住院医疗保险。用人单位包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及个体经济组织及其职工应当参加职工基本医疗保险。

参保单位和人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。

国家行政机关，参照国家公务员制度管理的党委、人大、政协机关，群众团体、各民主党派和工商联，审判机关、检察机关，其他法定依照或参照公务员序列管理和财政全额拨款事业单位的工作人员，在参加职工基本医疗保险的基础上，应当参加公务员医疗补助。

具有温州市区非农户籍、尚未参加温州市职工基本医疗保险、年满18周岁（不含在校生）、城镇非从业人员，应当参加城镇居民（成年）基本医疗保险。

市区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园未满18周岁的在第5页

册学生儿童，以及市区非农户籍未满18周岁的非从业人员应当参加未成年人（含大学生）医疗保险。

温州市区用人单位（各类企业、民办非企业单位、个体经济组织）和与之形成劳动关系的农民工（在国家规定的劳动年龄内，具有农业户口或市区外非农业户口，有劳动能力），经本人申请或征得本人同意，可参加市区农民工医疗保险。本市其他地区农民工医疗保险政策按各地规定执行。

特殊人群，包括国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等，应当按规定参加各自的医疗保险（补助）。

（三）重复参保管理

以下医疗保险不能同时参保和重复享受：职工基本医疗保险同时参加大病医疗救助、城镇居民（成年）基本医疗保险、未成年人（含大学生）医疗保险、新型农村合作医疗、农民工医疗保险、特殊人群医疗保险。

四、基本医疗保障关系转移接续管理

温州全市基本医疗保障关系转移接续按《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发[2009]191号）、《关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规

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程（试行）的通知》(人社险中心函[2010]58号)、《关于印发〈浙江省流动就业人员基本医疗保障关系转移业务经办规程（试行）〉的通知》（浙人社发[2010]184号）和《温州市流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办流程的补充意见》有关规定执行。主要流程如下：

（一）参保人员在新就业单位参加基本医疗保险。

（二）参保人员在办理转移接续前按原参保地规定先办理暂停参保手续。

（三）参保人员或新就业地用人单位带相关材料到新就业地经办机构指定窗口办理，填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》（表格四），并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

（四）新就业地经办机构受理申请后，应在受理之日起15个工作日内对符合当地转移接续条件的，生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》（表格五）。

（五）原参保地经办机构在收到《基本医疗保险关系转移接续联系函》之日起15个工作日内，终止参保人员在本地的基本医疗保险关系并生成《参保凭证》（表格六）和《参保人员医疗保险类型变更信息表》（表格七）传送给新就业地经办机构。

（六）参保人员有个人帐户的，办理个人帐户清算划转手续。

（七）新就业地经办机构在收到《参保凭证》、《参保人员医疗保险类型变更信息表》的15个工作日内，补充完善相关信息。

（八）新就业地经办机构在收到个人帐户转移金额15个工作日

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内，对金额进行核对后计入参保人员的个人帐户。

五、证卡管理

全市参保人员使用统一的“中华人民共和国社会保障卡”。社会保障卡制作严格按照国家部省统一的技术标准规范执行。社会保障卡由统一的管理部门（温州市区为市民信息资源管理中心）负责信息采集、发放和更换。

医疗保险专用证历本由指定部门按照医保经办机构统一的格式要求，参照温州市通用门诊病历本样式印制，并负责发放和更换。

六、缴费管理

（一）职工基本医疗保险住院医疗统筹

1、参保单位住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 机关、财政全额拨款事业单位：按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳。

其他参保单位：

（1）在职人员：按本单位全部在职人员本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为6%），按月缴纳；

（2）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；

（3）实施职工基本医疗保险制度（温州市区为2000年10月1日）前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险

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缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳（温州市区分期缴纳期限为3至10年）。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算。

2、灵活就业人员住院统筹基金按照下列标准和方式缴纳： 法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限参照“其他参保单位”的在职人员，按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的一定比例（温州市区现为6%）×12个月×20年”的标准一次性缴纳。

3、参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按照下列标准和方式缴纳：

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳；职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）按月缴纳。

4、住院医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳住院医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，第9页

按照规定加收滞纳金。滞纳金并入统筹基金。

统筹基金按缴费的，1个医疗保险内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。

中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。

（二）职工基本医疗保险门诊医疗统筹

用人单位在职人员参加门诊医疗统筹，门诊医疗保险费由用人单位和职工按照下列规定共同缴纳：

用人单位以当月全部在职职工工资总额的一定比例（温州市区现为3.5%）按月缴纳，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。

职工以本人上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为2%），由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

法定劳动年龄段的灵活就业人员参加门诊统筹，门诊医疗保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为5.5%）按月缴纳。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致，按各地政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗

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保险费由本人按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性缴纳（温州市区财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。一次性缴费年限计算标准为：70周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75周岁；70周岁以上的，按5年计算。缴费年限超过20年的，按20年计算。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例（温州市区现为3.5%）一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗保险费欠缴和补缴：

参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳门诊医疗保险费。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

（三）大病医疗救助

参保人员在参加职工基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：

1、在职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元），第11页

由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；

2、法定劳动年龄段的灵活就业人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为9元）按缴纳，逐步过渡到按月缴纳；

3、退休、退职人员每人每月按各地的缴费标准（温州市区现为3元），由养老金发放单位代扣代缴，按月缴纳。

（四）公务员医疗补助

参加职工基本医疗保险的公务员以上全省职工月平均工资为公务员医疗补助费缴费基数，参保单位暂按本单位全部公务员（含退休人员）缴费基数之和一定的比例（温州市区现为8%）按月缴纳，今后根据收支状况可对缴费比例进行适当调整。

缴费比例中，部分（温州市区现约为3%）用于公务员个人帐户补充，剩余部分（温州市区现约为5%）用于医疗费个人负担部分补助。

（五）城镇居民（成年）基本医疗保险

城镇居民（成年）基本医疗保险费按照下列规定缴纳，一个内缴费额不再变动：

1、城镇居民（成年）基本医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年580元，其中个人每年缴纳300元，财政每人每年补助280元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《温州市残疾人特困证》或者《中华人民共和国残疾人证》且等级为一级、二级（限智力、精神、肢体）、《困难家庭救助证》的参保居民，个人不缴费，由财政

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全额补助。

（六）未成年人（含大学生）医疗保险

1、未成年人医疗保险费由个人和财政共同负担（温州市区现缴纳标准为每人每年330元，其中个人每年缴纳100元，财政每人每年补助230元）。

2、持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的未成年人，持《中华人民共和国残疾人证》的未成年人以及孤儿，个人可不缴费，其医疗保险费可由财政全额补助。

已按规定缴纳未成年人医疗保险费的，一个内个人缴费和财政补助标准不再变动。

（七）农民工医疗保险

农民工医疗保险费由用人单位缴纳，个人不缴费。

用人单位以上全省职工月平均工资为缴费基数，按应当参加农民工医疗保险的全部人员缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按月申报缴纳。

缴纳的医疗保险费全部用于建立农民工医疗保险住院统筹基金，不建立个人帐户。

（八）特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等缴纳医疗保险费按各地有关政策规定执行。

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（九）医疗保险参保年限折算

城镇居民（成年）基本医疗保险参保人员因就业等原因转为参加职工基本医疗保险的，其城镇居民（成年）基本医疗保险的缴费年限可按各地的折算标准计算。

七、个人帐户管理

根据医保政策规定，医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）采用年初预划、内统筹使用、年终实际结算的形式进行管理。个人帐户管理主要包括个人帐户的类型和用途、个人帐户划建、个人帐户年终统算和结息、个人帐户转出和清算等部分。

（一）个人帐户类型和用途

个人帐户分当年个人帐户和历年个人帐户两部分。当年个人帐户指在当年医保内按政策规定划入的部分，历年个人帐户指当年没使用完的结转部分。

个人帐户当年资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用。

个人帐户历年结余资金用于支付符合职工基本医疗保险规定的，在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。

（二）个人帐户划建

根据个人参保缴费情况，个人帐户采用预划、实划、年终统算和结息等形式进行划建：

1、预划

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（1）年初预划

上已参保的人员，每个医保开始预划当的个人帐户。划建月数为12个月。

划建年龄段计算：正常参保缴费的在职人员和退休退职人员，以身份证号中的出生日期为准计算年龄段，如无身份证号，以该人员类别的最低额度划建。

（2）内新参保人员的预划

对于内新参保的人员，从参保登记的下月开始预划，预划月数为下月（缴费当月）到的最后一个月。

2、实划（1）补缴实划

门诊医疗保险费补缴后，根据参保人员应缴年月，按实划入参保人员个人帐户。应缴年月在当的划入当年帐户,应缴年月早于当的划入历年帐户，如划入时该参保人员个人帐户已清算，则一次性支付给参保人。

（2）异地帐户转入

参保人员异地转入，个人帐户按实际转入的当年资金和历年结余资金划入。因办理转移手续中断缴费后补缴的，补缴次月补划个人帐户。

3、划建比例

（1）职工基本医疗保险门诊医疗统筹个人账户按下列规定划建： 在职人员、法定劳动年龄段的灵活就业人员，按本人缴费基数的第15页

一定比例（温州市区现为2%）缴纳的门诊医疗保险费全部按实计入个人帐户。

根据不同年龄段，按上一全省职工月平均工资的一定比例，从参保单位（灵活就业人员本人）按缴费基数一定比例（温州市区现为3.5%）缴纳的门诊医疗保险费中划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按1%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按1.3%划入；退休（退职）后至70周岁以下的，按2%划入；70周岁（含）以上的，按2.3%划入]（2）参加公务员医疗补助的机关事业单位工作人员，其职工基本医疗保险个人账户按下列规定划建：

职工个人（不含退休、退职人员）按本缴费基数的一定比例（温州市区现为2%）全部划入。

参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本医疗保险缴费基数总额的一定比例（温州市区现为2%），按不同年龄段划入个人帐户[温州市区具体比例现为：45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入]。

公务员医疗补助缴费比例（温州市区现为8%）中，对职工基本医疗保险个人帐户进行一定比例的补充（温州市区现具体比例为：45周岁以下的，按缴费基数的2.2%划入；45周岁（含）以上至退休（退职）前的，按缴费基数的2.8%划入；退休（退职）后至70周岁以下

第16页 的，按缴费基数的4.7%划入；70周岁（含）以上的，按缴费基数的5.2%划入）。

（三）个人帐户年终统算和结息

个人帐户在年终统算后，当前医保结余的个人帐户资金，在下一个医保可结转为个人帐户历年结余资金，并按相关文件规定计息。

一个医保内，参保人员发生门诊医疗变动的（含险种变动、中断后再参保等），其个人帐户在该内暂不变动，即不再重新预划帐户，直至该末再根据该参保人员的门诊医疗统筹实际缴费情况对其个人帐户进行统算。根据个人帐户“实际应划金额”和“实际使用金额”计算出“当年实际余额”。如余额为正数，则结转为个人帐户历年帐户；如余额为负数，则在个人帐户次年帐户中予以调整。

（四）个人帐户转出和清算

参保人员因在本地终止参保（如死亡、出国（境）定居、工作调动等），应该进行个人帐户清算。经清算后当个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费。

参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承。参保人员出国（境）定居的，个人帐户经清算后余额一次性发还本人。

参保人员工作调动的，个人帐户余额可转出到调入地，调入地无个人帐户的，其个人帐户余额一次性发还本人。

八、就医管理

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按照“定点互认，选择就医”原则，参保人员可持医疗保险专用证历本、社会保障卡，在全市医保定点单位自由选择直接刷卡就医或购药，按照参保地的待遇标准享受医疗保险待遇。就医地医保定点单位应核验参保人员证卡，做到人、证、卡合一。就诊、购药经过应清晰、完整记载在医疗保险专用证历本上，并与收费项目一致。

就医管理包括：转外就医管理、异地定点管理、特殊病种门诊管理、公务员慢性疾病门诊管理、临时外出人员急病就医管理、参保人员白名单管理、参保人员黑名单管理等。

（一）转外就医管理

参保人员转温州市外医保定点医疗机构就医、购药必须在参保地医保定点单位办理转诊手续或医保经办机构办理转外就医登记。

已办理转外就医登记的参保人员转省内已联网结算的医保定点医疗机构就医、购药，可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。转省内未联网结算的医保定点医疗机构和转省外医保定点医疗机构就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、转外就医遵循“转上不转下”原则，转入医院是国内上一级基本医疗保险定点医疗机构（主要为上海市、杭州市三级定点医疗机构）。参保人员因病情需要转温州市外的医保定点医疗机构就医，需到参保地定点医疗机构办理转诊手续（原则上应在参保地最高等级医疗机构办理），经主诊医生申请,科主任或主任医师初审，医保办审核并登记备案。

2、参保人员因病情需要，需转非上海、杭州的三级医保定点医

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疗机构治疗的,由医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后,应经参保地医保经办机构复核并登记备案。

3、因参保人员的病情原因，需转二级专科医院，医疗机构医保办审核并填写转诊医保定点医疗机构名称（全称）及等级后，还需经参保地医保经办机构复核并登记备案。

4、需反复进行放化疗人员或定期复查人员（包括住院），应提供明确复查或治疗日期的出院小结或门诊病历原件及复印件、转诊申请报告，到转出医疗机构的医保办办理再次转诊手续。

5、申请伽玛刀治疗的转诊人员需提供由参保地经办机构所要求的医疗机构主诊医生填写，并经科主任或主任医师签名、医保办审核盖章的《温州市医疗保险伽玛刀治疗审核单》（表格八）以及相应检查报告单，到参保地经办机构登记备案。申请伽玛刀治疗限以下适应症之一：（1）颅内直径≤3cm的功能区原发性肿瘤：A.手术难以切除或有手术禁忌；B.经普通放疗后残存灶；C.孤立单发的不能手术的颅内转移灶；（2）病灶直径≤5cm的各种体部恶性肿瘤，且不能手术或有手术禁忌；（3）体部各种恶性肿瘤经普通放疗、适形放疗后直径≤3cm的残留灶或复发性孤立单并发病灶。伽玛刀转诊三级医保定点医疗机构，二级医保定点医疗机构原则上限上海、杭州二级伽玛刀专科医院。

6、转外就医选择一家医保定点医疗机构，如需转第二家，必须持第一家医保定点医疗机构开具的转诊证明或病历记录依据。

7、已办理特殊病种门诊登记的参保人员必须到特殊病门诊登记

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选定的医疗机构办理转特殊病门诊转诊手续，包括跨县（市）门诊就医参保人员。

8、已办理异地定点登记的参保人员应在选定的最高级别定点医疗机构办理转诊手续。

9、转外就医登记有效期限为一个月，一次登记只限一次住院或一次门诊疗程。转外就医期间，在市内不能享受医保待遇（特殊病种门诊市内转诊除外）。需回本地就医的参保人员可到转出的医保定点医疗机构或参保地医保经办机构办理转诊注销手续。

（二）异地定点管理

参保人员长期居住在市外，按规定办理跨县（市）异地定点登记手续后，选定省内已联网结算的医保定点单位即可通过省异地就医一卡通平台实现异地就医联网结算。选定省内未联网结算的医保定点单位和异地定点省外医保定点单位就医、购药，所发生的医疗费用仍需个人垫付后回参保地报销。

1、参保人员在市外居住一年（含）以上的，填写《温州市医疗保险异地定点人员申请表》（表格九），可选择3家异地定点医疗机构和1家异地定点零售药店，由异地医保经办机构盖章后，交参保地医保经办机构登记备案。

2、参保人员办理异地定点登记后，在异地居住期间，在市内就医不能享受医保待遇（紧急情况就医除外）。

3、参保人员需到参保地医保经办机构申请办理异地定点登记，登记后原则上一年内不得变更。

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4、参保人员办理异地定点登记注销时，应填写《温州市医疗保险异地定点人员登记注销表》（表格十），由相关部门确认盖章。

5、参保人员在温州市内办理异地定点登记的，仍可在全市医保定点单位就医购药实时联网结算。

转外就医登记、社会保障卡及医疗证历的补发按异地定点地医保经办机构要求管理。

6、已办理异地定点登记的参保人员如需转外就医，应由选定的最高级别定点医疗机构按照转外就医管理办法办理转外手续。

（三）特殊病种门诊管理

1、参保人员如需申请特殊病种门诊治疗，应到参保地经办机构填写《温州市医疗保险特殊病种门诊医疗待遇申请表》（表格十一）并出具相关材料申请办理。

2、参保人员应在温州市二级(含)以上定点医疗机构中选择三家就诊医院并签订承诺书，已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

3、符合条件的，予以办理特殊病种门诊登记，并领取特殊病种门诊医疗证历本。

4、参保人员特殊病种认定有困难的应予以备案，待最终认定通过后予以登记，如最终不能认定的则不予登记。

5、参保人自办理特殊病种门诊登记之日起或备案后最终认定通过的备案之日起享受特殊病种门诊待遇。

6、特殊病种门诊转外就医、购药在省内未联网结算的医保定点

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医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费，由个人垫付后回参保地报销。

7、特殊病种门诊管理的具体规定按《温州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》执行。

（四）公务员慢性疾病门诊管理

1、参加公务员医疗补助的人员，如需申请慢性疾病门诊治疗，需到参保地经办机构填写《温州市公务员医疗门诊慢性疾病申请表》（表格十二），并出具相关材料申请办理。

2、参保人员申请慢性疾病门诊提供的材料应齐全，人社部门定期（一般一个季度）组织医学专家进行鉴定确认，符合条件的予以办理公务员慢性疾病门诊登记。

3、参保人员应在温州市医疗保险定点医疗机构中选择三家就诊医院，并领取慢性疾病门诊医疗证历本。已办理异地定点登记的参保人员应在异地定点医疗机构中选择，一经选定，无特殊情况不得变更。

4、慢性疾病门诊转外就医、购药，在省内未联网结算的医保定点医疗机构和异地定点省外医保定点医疗机构所发生的医疗费由个人垫付后回参保地报销。

5、参保人自公务员慢性疾病门诊登记之日起享受公务员慢性疾病门诊待遇。

（五）临时外出人员急病就医管理

1、参保人员到市外出差或休假、探亲期间，因紧急情况就医发生的符合基本医疗保险范围的医疗费用，应在医疗终结后及时持相关

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材料到参保地经办机构填写《温州市医疗保险临时外出人员急病就医报销登记表》（表格十三），并办理核准登记手续。

2、临时外出人员应在当地选择一家医保定点医疗机构就医。

3、急诊病人因病情需要必须转诊的，按照转外就医登记管理有关规定，无须到参保地医保经办机构核准。

（六）参保人员白名单管理

参保人员发生以下情况，进入白名单管理：

1、参保人员由于医疗保险费欠缴，按有关规定先予以享受医保待遇的。

2、参保人员医疗保险费欠缴补缴后因各种原因导致到帐滞后，而本人又无能力全额垫付医疗费用的。

3、参保人员其他特殊原因经批准后可先予以享受医保待遇的。参保人员白名单管理即允许该参保人员在某段时间内实现实时刷卡结算，享受医保待遇以及医疗费用报销支付。设置截止日期自动移出白名单。

（七）参保人员黑名单管理

参保人员因恶意透支医疗费用、套取医保基金等行为，造成恶劣影响的。进入正常医保稽核程序，通过进入黑名单管理。参保人员黑名单管理即该参保人员在某时间段内暂停医疗待遇实时刷卡结算和窗口报销结算，设置截止日期自动移出黑名单。

九、医疗费用管理

医疗费用管理包括费用支付范围、待遇支付条件、医保待遇标准、第23页

费用审核和结算，以及限量支付管理等。

（一）费用支付范围

职工基本医疗保险统筹基金包括住院统筹基金和门诊统筹基金。职工基本医疗保险住院统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在定点医疗机构发生的住院及特殊病种门诊医疗费用；

2、与住院未间断的留观医疗费用；

3、因急病就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的住院医疗费用（病情稳定后应转入定点医疗机构）；

4、已按规定办理异地就医登记的住院及特殊病种门诊医疗费用。

职工基本医疗保险门诊统筹基金用于支付符合职工基本医疗保险规定的下列医疗费用：

1、在门诊医保定点单位发生的门（急）诊医疗费用；

2、未连续住院的留观医疗费用；

3、因急诊就近在非定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊医疗费用；

4、已按规定办理异地就医登记的门诊医疗费用。

大病医疗救助和农民工医疗保险统筹基金支付范围同职工基本医疗保险住院统筹基金支付范围。公务员医疗补助、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险支付范围同职工基本医疗保险统筹基金支付范围。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务员医疗补助统筹基金全额支付。

职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

第24页

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗。

城镇居民（成年）基本医疗保险特殊病种门诊包括：

1、器官移植后的抗排异治疗；

2、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3、精神分裂症的治疗；

4、重症情感性精神障碍的治疗。

未成年人（含大学生）医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；

6、血友病的治疗；

7、精神分裂症的治疗；

8、重症情感性精神障碍的治疗；

9、儿童孤独症的治疗。

农民工医疗保险特殊病种门诊包括：

1、各类恶性肿瘤的治疗；

2、器官移植后的抗排异治疗；

3、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

4、系统性红斑狼疮的治疗；

5、再生障碍性贫血的治疗；6血友病的治疗。

公务员慢性疾病门诊包括：

1、高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者的治疗；

2、糖尿病伴有感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者的治疗；

3、脑血管意外恢复期（出院后一年内）的治疗。

（二）费用支付条件

1、职工基本医疗保险住院医疗统筹（包括大病医疗救助统筹）待遇支付条件：

参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在第25页

缴费当月即享受职工基本医疗保险待遇。已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

首次参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受职工基本医疗保险住院待遇。

参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险住院统筹费缴纳年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年的；实施职工基本医疗保险制度实施前已退休、退职人员，用人单位按规定已一次性缴纳职工基本医疗保险住院统筹费的，可终身享受职工基本医疗保险住院统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险住院统筹费且未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，职工基本医疗保险基金不予支付。参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的职工基本医疗保险住院统筹费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的职工基本医疗保险住院待遇。

灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后重新参加职工基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受职工基本医疗保险住院待遇。中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的职工基本医疗保

第26页

险住院统筹费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的职工基本医疗保险住院待遇。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹的待遇支付条件： 用人单位及其职工、灵活就业人员参加门诊统筹并按规定缴纳门诊医疗保险费的，参保人员在缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

门诊医疗统筹实施前用人单位已退休、退职人员，不再缴纳门诊医疗保险费，按规定到辖区社会保险经办机构办理参保手续后，终身享受门诊统筹待遇（如与温州市区不一致各地可按各自政策规定执行）。

门诊医疗统筹实施前已办理退休手续的灵活就业人员，门诊医疗保险费由本人一次性缴纳（温州市区现为财政补助50%），终身享受门诊统筹待遇。

门诊医疗统筹实施后的参保人员达到法定退休年龄时，门诊医疗保险缴费年限不足20年的，在办理退休手续时由所在单位（灵活就业人员由本人）按上一全省职工月平均工资的一定比例一次性补足20年，终身享受门诊统筹待遇。

用人单位不按规定参保或者缴纳门诊医疗保险费的，其职工（含退休、退职人员）发生的门诊医疗费，门诊统筹基金不予支付，由用人单位承担。用人单位中断缴费后重新缴纳并补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在单位补缴后继续享受中断期间的门诊统筹待遇。

灵活就业人员中断缴费的，停止享受门诊统筹待遇。中断缴费后

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重新缴纳门诊医疗保险费的，缴费当月即可享受门诊统筹待遇；中断缴费后补缴中断期间的门诊医疗保险费和滞纳金的，可享受中断期间的门诊统筹待遇。

3、公务员医疗补助的待遇支付条件：

公务员医疗补助一是对职工基本医疗保险个人帐户进行补充，二是对符合基本医疗保险支付范围内的住院、门诊医疗费用中个人自负部分的补助。

4、城镇居民（成年）基本医疗保险的待遇支付条件： 参保居民按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费后，即可在当年医保内按照规定享受城镇居民（成年）基本医疗保险待遇。

参保居民不按时缴纳城镇居民（成年）基本医疗保险费的即为中断缴费。中断缴费后下重新参加城镇居民（成年）基本医疗保险的，住院医疗统筹待遇从医保的第7个月开始重新享受医疗保障待遇，门诊医疗统筹待遇从医保当月即可享受。

5、未成年人（含大学生）医疗保险的待遇支付条件： 未成年人医疗保险费按缴纳。未成年人在规定时间内缴费后，即可按照规定享受未成年人医疗保险待遇。非农户籍新生儿可以在出生3个月内办理参保缴费手续，从缴费当月起享受医保剩余月份的医疗保险待遇。

参保人不按时缴纳未成年人医疗保险费的，即为中断缴费。中断缴费后再次参保的，从缴费后的第7个月开始享受住院医疗统筹待遇，缴费当月即可享受门诊医疗统筹待遇。

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6、农民工医疗保险的待遇支付条件：

用人单位整体参加农民工医疗保险并按规定按时足额缴纳农民工医疗保险费的，其全部参保人员从缴费当月起享受农民工医疗保险待遇。

已整体参加农民工医疗保险的用人单位，其新招用的农民工在首次缴费后的第4个月开始享受农民工医疗保险待遇。

用人单位不按规定参加农民工医疗保险或者欠缴农民工医疗保险费的，其农民工发生的医疗费由用人单位承担，农民工医疗保险基金不予支付。

用人单位欠缴农民工医疗保险费后重新开始缴纳并补缴欠缴期间的农民工医疗保险费后，其参保农民工在本单位补缴后可享受欠缴期间的农民工医疗保险待遇。

（三）医保待遇标准

1、职工基本医疗保险住院统筹待遇

统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准，一级及以下医疗机构为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元。

一个内设一次住院起付标准。参保人员内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

参保人员内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准线以上至全省职工年平均工资

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2倍（含）以下部分，在职人员由统筹基金支付85%，个人自负15%；退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。全省职工年平均工资2倍以上至6倍（含）以下的部分，在职人员由统筹基金支付90%，个人自负10%；退休人员由统筹基金支付95%，个人自负5%。）。

2、职工基本医疗保险门诊医疗统筹待遇

门诊统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为在职人员1000元，退休人员800元），参保人员个人帐户当年资金支付完毕后，门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由个人自负。

门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为4000元）（含）以下的部分，由门诊统筹基金和参保人员按照各地规定的比例共同负担（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付50%，个人自负50%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付60%，个人自负40%；一级门诊定点医疗机构及药店统筹基金支付70%，个人自负30%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付80%，个人自负20%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

3、大病医疗救助统筹待遇

在一个医保内，参保人员发生的符合职工基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用，在职工基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额以上至大病医疗救助最高支付限额（温州市区现为15万）以下部分，按各地大病医疗救助待遇规定报销（温州市区现为在职人员由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员由统

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筹基金支付90%，个人自负10%）。

4、公务员医疗补助待遇

对门诊医疗费用个人负担部分按下列规定予以补助：一个医保内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，个人当年帐户支付完毕后，超出部分按各地规定的比例补助（温州市区现为：在1000元（含）以内的部分，在职人员补助80%，退休人员（含退职人员，下同）补助90%；1000元至2000元（含）的部分，在职人员补助70%，退休人员补助80%；2000元以上的部分，在职人员补助60%，退休人员补助70%。

享受公务员慢性疾病医疗待遇的公务员，个人当年帐户支付完毕后，超出部分符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费，按规定比例补助（温州市区现为在职人员补助80%，退休人员补助90%）。

一个内发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），在职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下，应由个人负担的部分按各地规定的比例补助（温州市区现为在职人员补助90%，退休人员补助95%）。

个人住院和特殊病种门诊医疗费累计超出基本医疗统筹基金最高支付限额的，超出部分的医疗费用按医疗救助标准支付后，由公务员医疗补助基金予以补助（温州市区由公务员医疗补助基金全额补助，个人不再负担）。

未参加工伤、生育保险的公务员，因工伤及工伤旧病复发或计划生育及计划生育手术后遗症治疗发生的符合规定的医疗费用，由公务

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员医疗补助费全额支付。

5、城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险

（1）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医疗保险住院医疗统筹：

参保人员符合规定支付范围的住院医疗费，按照医疗机构的不同等级设起付标准（温州市区一级及以下医疗机构现为300元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为700元）执行。

一个内设一次住院起付标准，参保居民在一个内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其各次住院中所住医疗机构级别最高的一次的起付标准计算。

参保人员内符合规定支付范围的住院医疗费和特殊病门诊医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自付；在起付标准以上至最高支付限额（温州市区城镇居民和未成年人现都为18万元）（含）以下的，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付（温州市区城镇居民（成年）现为医保基金支付65%，参保人个人自负35%）,未成年人（含大学生）医疗保险基金和参保人员各自按各地规定的比例支付[温州市区未成年人（含大学生）现为医保基金支付80%，参保人个人自负20%]。

参保人员一个内符合支付范围的住院和特殊病医疗费累计超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不再支付。

（2）城镇居民（成年）基本医疗保险和未成年人（含大学生）医

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疗保险门诊医疗统筹：

参保人员一个医保内符合职工基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，统筹基金支付设立起付标准（温州市区现为200元），门诊医疗费在起付标准（含）以下部分，由参保人员个人自负。

符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费在起付标准以上至最高支付限额（温州市区现为1500元）（含）以下的部分，由城镇居民（成年）基本医疗保险基金和参保人员按照各地规定的比例支付（温州市区现为三级门诊定点医疗机构统筹基金支付35%，个人自负65%；二级门诊定点医疗机构统筹基金支付40%，个人自负60%；一级门诊定点医疗机构统筹基金支付45%，个人自负55%；门诊定点社区卫生服务机构统筹基金支付50%，个人自负50%）。

超过最高支付限额的门诊医疗费用，统筹基金不予支付。未成年人参保人员在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，按各地政策规定予以补助（温州市区现为1万元）。

6、农民工医疗保险

参保农民工符合规定支付范围的住院医疗费，按医疗机构的不同等级设起付标准（现温州市区一级及以下医疗机构为600元，二级医疗机构为800元，三级医疗机构为1400元）执行。

一个内设一次住院起付标准。参保农民工内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院医院级别最高的一次计算起付标准。

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参保农民工内符合规定支付范围的住院和特殊病医疗费累计在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上，封顶线（温州市区现按全省职工年平均工资4倍）（含）以下的部分，由农民工医疗保险基金和参保人员按各地规定的比例支付（温州市区现为农民工医疗保险基金支付60%，个人自负40%）。

超过封顶线以上的医疗费用，农民工医疗保险基金不予支付。

7、特殊人群医疗保险

国家工作人员子女、无固定收入的离休人员配偶、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）、市级（含）以上劳动模范、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者和享受最低生活保障待遇参保人员、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员等）的医疗保险待遇按各地政策规定执行。

8、转外就医报销比例

温州市参保人员转温州市外治疗或临时外出，因紧急情况就医发生的符合职工基本医疗保险范围的住院医疗费用和转市外治疗的特殊病种的门诊医疗费用，均先由个人按不高于5%自理[温州市区现为个人自理5%（参加公务员医疗补助的人员除外）]，再按参保地职工基本医疗保险住院统筹待遇规定报销。

在市内跨参保地就医的医疗费用和转市外的门诊医疗费用，个人不必先自理，直接按职工基本医疗保险待遇报销。

参保人员转外就医自理部分，不属于符合医保支付范围的费用，第34页

内不累计计算。

（四）费用审核和结算

1、医保定点单位费用结算管理（1）费用结算

医疗保险参保人员就医、购药统一实行刷卡实时结算。发生的医疗费用，属于个人负担的部分，由医保定点单位向参保人员收取；属于医疗保险基金支付的，医保定点单位应当如实记帐，并将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送医保经办机构，按月汇总后进行费用结算。

参保人员在本市范围内发生的医疗费用，按全市统一的医疗保险费用结算办法，由就医地医保经办机构按参保地医疗保险待遇与医保定点单位结算后，再由市医保中心进行统一清算。结算模式采用按项目付费方式。

（2）费用审核

医保经办机构应根据职工基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核。温州市区医疗费用审核采取抽样审核或全面审核方式，各地可以根据自己的实际情况选择审核方式。

参保人员跨参保地就医发生的医疗费用，由就医地医保经办机构按照国家、省、市有关医疗保险规定进行审核，对违规费用予以扣除。异地就医费用审核方式在省医保中心未确定具体的审核方式之前，暂按全面审核方式审核医疗费用。

（3）异地就医结算

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参保人员在异地定点单位发生的医疗费用，统一采用按项目付费方式，流程如下：

①医保定点单位应在费用发生后次月1日之前完成对帐，并向辖区医保经办机构申请审核、结算。

②对帐全部通过后次月10日前，辖区医保经办机构经办人员对上传的医疗费用明细记录初审完毕。

③医保经办机构经办人员于次月10日前通过省异地就医一卡通平台平台发送初剔医疗费用明细记录至医保定点单位。

④参保地医保经办机构对就医地经办机构的初审结果进行复核，次月15日前完成复核确认，逾期系统默认复核已通过。

⑤医保定点单位在次月15日前对初剔费用进行反馈。就医地医保经办机构经办人员于次月20日前复审后，对确认合理的医保费用给予返回调整，产生终剔医疗费用。

⑥就医地医保经办机构与医保定点单位应在费用发生次月25日前完成基金结算。

⑦就医地医保经办机构将确认后的审核扣款结果通过省异地就医一卡通平台上传至市医保中心。（4）窗口报销结算

参保人员因下列情形发生的符合医保规定的医疗费用由参保人员垫付后，到辖区医保经办机构窗口报销结算。

①参保人员转外就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

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②异地定点就医（浙江省外就医、省内由于特殊原因未刷卡就医的）；

③临时外出急病就医； ④急诊抢救留观；

⑤或月度结算停机以及信息系统故障等引起无法刷卡就医的；

⑥其他按规定可报销的医疗费用等。

参保人员填写《温州市基本医疗保险医疗费报销申请单》（表格五十八）并递交相关证件及资料，医保经办机构人员进行初审、复核，确认后，参保人员凭《报销申请单》、社会保障卡、身份证领取《就医费用直接报销支付凭证》，到银行窗口领取现金（委托他人代领还需提供代领人身份证）。

医保经办机构审核确认后，窗口零星报销也可以采用不支付现金，而是采用将现金直接注入到参保人银行卡（存折）的方式。

参保人员应刷卡就医而未刷卡发生的医疗费用，可由医保定点单位通过反交易功能录入业务系统进行结算。

（五）限量支付管理

限量支付管理指一个医保内，参保人员使用药品、诊疗项目的数量或金额必须在医保支付疗程限定的条件及数量范围之内，包括限量支付药品和限量支付诊疗项目。

限量支付药品包括α-干扰素、聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b]、聚肌胞、胸腺肽α

1、金黄色葡萄球菌滤液制剂。

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限量支付诊疗项目包括康复治疗、造口袋治疗、高强度超声聚焦刀治疗、太空仓全身红外热疗等，具体按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（2005版）》和省市医保规定执行。

参保人员在医保定点单位就医时，确因病情需要采用限量支付诊疗项目或使用限量支付药品的，医保定点单位可通过信息平台查询到参保人员使用情况确定是否支付，并自动累计使用数量。

参保人员如在参保地医保经办机构窗口报销结算的，需医保经办机构经办人员核准登记后报销，并累计使用数量。

十、基金管理

为保证医保基金的按时、足额收缴和支付，确保医保基金的安全，应加强监督和检查，明确岗位职责，医保经办机构出纳人员不得兼职财务到帐确认岗位，出纳人员不得兼职医疗保险退费岗位。

医疗保险费用支付确认模式为：窗口报销支付采用第一次为银行支付确认、第二次为财务支付确认的二次确认模式；医保定点单位支付采用财务支付确认的一次确认模式。

（一）医疗保险基金的征缴

医疗保险费的征缴由地税部门负责，每月根据地税返回数据进行到帐处理，产生基金征缴汇总表（表格十四至表格二十二），与国库月报表、地税返回汇总单核对后入帐。

（二）医保定点单位费用结算

医保经办机构根据医保定点单位的《温州市医疗保险基金支付台帐》、《温州市医疗保险剔除费用月汇总明细单》，附医保定点单位提

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供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》（表格二十三）、《温州市医疗保险基金支出汇总表》（表格二十四至表格三十）、《温州市医疗保险定点单位剔除费用明细表》（表格三十一）、《温州市医疗保险定点单位医疗服务保证金明细表》（表格三十二）入帐。

（三）窗口报销费用结算

医保经办机构根据《就医费用直接报销支付凭证》通过现金支票，银行电汇等方式支付。经财务支付确认，产生《温州市医疗保险基金财务支付汇总表》和《温州市医疗保险基金支出汇总表》入帐。

（四）医保个人帐户一次性支付

个人帐户一次性支付原因包括：工作调动、死亡、出国（境）定居等。

（1）工作调动：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》、对方单位医保经办机构的户名、帐号，通过银行电汇。

（2）死亡或出国（境）定居等：根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》支付现金支票。

（3）参保人员个人帐户清算后，其个人帐户资金余额为负数时（透支），应根据《温州市医疗保险个人帐户资金清算核定表》结清透支的医疗费。

以上业务先由医保经办机构出纳人员做第一次银行支付确认并打印《银行确认汇总单》，再由财务支付确认人员根据《银行确认汇总单》、《就医费用直接报销支付凭证》和支票存根联做第二次财务支

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付确认，并产生《温州市基本医疗保险个人帐户清算汇总表》（表格三十三）入帐。

（五）个人帐户异地转入

根据财政专户到帐情况，经财务到帐确认、汇总并产生《温州市基本医疗保险异地转入汇总表》（表格三十四）及明细表入帐。

（六）医疗保险费退回处理

医疗保险费退回处理分以下两种情况：

1、地税部门直接退库处理；

2、先由各地医保经办机构办理医疗保险费退回业务，再按时汇总报各地人社部门、地税部门、财政部门核准确认。

根据《社会保险费退回认定表》、缴纳医疗保险费的个人完税凭证、参保人员身份证和代办人员身份证办理退回手续，产生《温州市参保人员退费核定单》（表格三十五），并根据《温州市参保人员退费核定单》支付现金支票，经财务支付确认，产生《温州市医疗保险支付汇总表》（表格三十六）和《温州市医疗保险支付明细表》（表格三十七）入帐。

（七）医保定点单位保证金返还

根据关于医保定点单位医疗服务保证金返还通知的规定，及《温州市医疗保险保证金返还核定单》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，并做财务支付确认、入帐。

（八）代收代付款项的结算

每月进行代收代付款项的核对，每季末根据帐面余额进行结算。

（九）市内异地就医医疗费用结算、清算

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市内异地就医医疗保险费用由就医地经办机构先垫付，全市统一清算后收回。市医保中心负责全市参保人员跨参保地发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，各县（市）之间不进行清算。全市清算以就医地医保经办机构财务支付确认时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》和医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格三十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格三十九），清算各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月10日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次月15日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入全市清算帐户。全市清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款后5个工作日内，将各地上月应收减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格四十至表格四十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细

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表》（表格四十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格四十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

（十）省内异地就医医疗费用结算、清算

市医保中心负责全市参保人员省内跨地市发生的就医费用清算工作。各地医保经办机构统一与市医保中心清算，清算以就医费用所属时间为截止点，采用差额清算的方式。（1）基金结算

根据医保定点单位《温州市异地参保人员医疗保险支付台帐》，附医保定点单位提供的收款收据（发票）办理转帐支付结算，经财务支付确认后入帐。

（2）基金清算

在省经办机构产生《浙江省异地就医医疗费用清算明细表》的基础上，产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》（表格四十八）、《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算明细表》（表格四十九），计算出各县（市）医保经办机构上月支付及收回的医疗费用，并由县（市）医保经办机构与市医保中心在次月23日前完成清算相关数据的核对。

各地医保经办机构于次次月5日前根据《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》，将当地上月应付减去应收（即轧差）后的医疗费用划入市内异地就医清算帐户。市内异地就医清算帐户在收到相关各地医保经办机构上缴的清算款于次次月5日前将各地上月应收

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减去应付后的医疗费用拨付到位。

产生《温州市基本医疗保险异地就医医疗费汇总表》（表格五十至表格五十五）、《温州市医疗保险异地就医定点单位剔除费用明细表》（表格五十六）、《温州市基本医疗保险异地就医代收代付资金汇总表》（表格五十七），与《温州市基本医疗保险异地就医医疗费清算表》金额核算相符后入帐。

十一、稽核监督

医保定点单位必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与医保经办机构联网运行。

异地就医信息与参保地就医信息应归并处理，部分功能做到实时提醒到医院终端。

异地就医医疗服务、售药行为的日常监督由就医地医保经办机构稽核部门负责。参保地经办机构发现异地就医违规嫌疑的，应及时告知就医地经办机构开展调查或协同调查。对异地就医医保定点单位的违规行为，由就医地经办机构按照国家、省、市和当地医疗保险政策和《温州市基本医疗保险定点服务协议》有关规定作出处理。处理结果应告知相关参保地经办机构并报市医保中心稽核部门登记备案（信息系统中设置稽核扣款程序）。

异地就医参保个人的违规行为由参保地经办机构负责处理。就医地经办机构发现异地就医参保人员存在违规嫌疑的，应告知参保地经办机构，由参保地经办机构决定稽核方式，如委托就医地稽核应出具委托书。

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异地就医经办业务的内部监督统一纳入当地经办机构内部控制体系，并列为各级医保经办机构内控考评内容。

十二、特殊人群管理 特殊人群包括：

1、国家工作人员子女；

2、离休人员；

3、无固定收入的离休人员配偶；

4、二等乙级以上革命伤残军人（套改后为六级以上）；

5、市级（含）以上劳动模范； 6、1956年至1964年期间的省级先进生产（工作）者；

7、享受最低生活保障待遇参保人员； 8、1950年6月30日以前参加工作的市属企业军转企和政转企并曾享受“供给制”的退休人员。

以上特殊人群以及城镇居民（成年）、未成年人（含大学生）和农民工的医疗保险基金，实行分级管理、分级核算、分级平衡、自负基金盈亏。目前暂不纳入全市市级统筹，但就医、购药通过温州市医保管理平台实行刷卡实时结算。

本规程未涉及的其他医保经办业务暂按当地原规定执行。

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表格一：

编号__________

浙江省基本医疗保险异地就医联网结算

定点服务申请表

（医疗机构）

申请单位：______________________ 申请日期：______________________

浙江省省级医疗保险服务中心印制

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填表说明

一、各统筹地区定点医疗机构申请成为全省异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。

二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。

三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份本统筹地区医保经办机构留存，一份送省级医保经办机构。

四、填送本表请附电子文档。

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