探索“解决看病难问题”的新思路

第一篇：探索“解决看病难问题”的新思路

探索“解决看病难问题”的新思路

大纲

一、我国医疗卫生服务业的特殊性和复杂性

二、我国“看病难”问题的现状和主要矛盾

1．我国“看病难”问题的表现

2．“看病难、看病贵”的主要成因

三、多管齐下，切实解决“看病难、看病贵”的问题

1．大力发展基本公共医疗卫生服务，建设便民惠民的基层医疗网络

2．强化基层医疗卫生机构的建设发展，方便群众看病治疗

3．坚持公立医院改革发展的公益性基本取向

4．提高广大医护人员的积极性、责任心和综合素质

知识点汇总

原理和观点

K01：我国的医疗卫生服务业具有一定特殊性和复杂性，主要体现在：医疗保健具有极高的普遍性要求和很强的技术性要求；医疗卫生服务和医药具有一定的经济物品特性；医疗卫生服务是高度人性化的服务过程

K02：在我国，“看病难”是一个很突出的问题，其主要原因有：优质的医疗资源配置严重不均衡；政府对医疗卫生事业投入不足，医院自身经营管理水平不高；医疗卫生材料价格虚高，药品流通领域管理不到位；医疗、医护和医药成本在逐步上升；少数医疗机构和医护人员片面追求自身经济效益，加大了患者的负担

K03：切实解决“看病难、看病贵”的问题主要可以从以下几个方面着手：大力发展基本公共医疗卫生服务，建设便民惠民的基层医疗网络；强化基层医疗卫生机构的建设发展，方便群众看病治疗；坚持公立医院改革发展的公益性基本取向；提高广大医护人员的积极性、责任心和综合素质

正文

看病治病和保障身心健康，是每个人的基本要求之一，它同住房、教育、就业等一样，都是民生的基本方面。由于历史的原因，我国的看病难问题一直相当突出，近些年来，又出现了一些新的矛盾和困难。

一、我国医疗卫生服务业的特殊性和复杂性

医疗卫生服务业是一个特殊的行业，之所以说它具有特殊性，是因为： 首先，医疗保健具有极高的普遍性要求。医疗保健关系到每个人的身心健康，它应面向每一个民众，而要满足每一个民众的资源却是有限的。

其次，医疗保健具有很强的技术性要求。高质量、高水平的看病治疗和相关的医疗服务，是每一个民众的普遍要求。民众普遍要求医生和医院拥有较高的医疗技术水平，医护人员的服务态度要好，但是高水平的医疗机构和医护人员也是有限的。

第三，医疗卫生服务和医药具有一定的经济物品特性，但又不是纯粹的经济物品。在现代市场经济社会里，医疗看病的经济成本逐步提高，医生、医护人员的薪酬福利需要提高，医院、医药企业要讲究经济效益，因此，医疗卫生服务和医药具有一定的经济物品特性，但这也使“看病贵”的问题随之而来。不过，医院、医生、医护人员以及医药企业又决不能以经济效益最大化为主要追求目标，他们必须以社会效益最大化为主要目标，所以，医疗卫生服务和医药都不是纯粹的经济物品。

第四，医疗卫生服务是高度人性化的服务过程。看病治疗是医生、医护人员同广大患者之间面对面的交流互动过程，这涉及到服务者与被服务者——人与人之间和谐相处的问题，也就是说涉及到协调医患矛盾的问题。

简而言之，医疗卫生事业的改革发展和“看病难”的问题既涉及到医疗资源配置均衡的问题，也涉及到医疗技术水平与医疗服务态度的问题，更涉及医疗卫生服务以及医药费用支付的问题、医疗保障制度的问题等。

可以说，医疗卫生事业和群众看病的问题既是一个公共产品（或者公共服务）问题，又不是一个纯公共产品，而是具有准公共产品、拥挤性公共产品的特性。医疗机构大多是地方政府建设建立的，因此，公立医院大多是地方性公共产品。而在我国的现实社会中，各个地方的发展，包括公共产品及公共服务的发展是很不均衡的，它在市场经济中既带有一些经济特性，同时还有社会保障的重要内容在里面。所以，医疗卫生事业和群众看病的问题是一个多种元素的复合体。

二、我国“看病难”问题的现状和主要矛盾

1．我国“看病难”问题的表现

我国是一个发展中的人口大国，医疗资源——包括医疗机构、医疗人才和医

疗服务水平的分布非常不均衡。例如：沿海比较发达的地区一般医疗机构齐全、医疗人才密集、医疗水平较高，与之相比，广大中西部地区则有比较大的差距。所以，从总体来说，“看病难”的问题既是一个老问题又是一个新问题，也是一个老大难问题，需要相当长的历史阶段才能逐步解决。

（1）绝对意义上的“看病难”

由于医疗资源绝对数量上的不足，一些地方，尤其是中西部的农村地区仍然存在着“缺医少药”或不能及时、充分地满足广大人民群众基本医疗需求的情况。

（2）相对意义上的“看病难”

这是由于优质医疗资源的相对不足造成的。目前，优质医疗资源大多数分布在大城市的大医院里，在那里，排队等候挂号、就诊、检查、化验、交费和取药等每个环节都十分拥挤，需要很长的时间和精力，苦不堪言。

（3）因“贵”而“难”

因“贵”而“难”是指由于医药费用昂贵而引起的“看病难”。据统计，2010年，我国医院门诊病人人均每次医药费用为166.8元；住院病人人均每次医药费用为6193.9元。一个病人住院治疗一次，就超过了一个农民人均一年的总收入。

2．“看病难、看病贵”的主要成因

通过对目前医院、医疗卫生服务、医药以及医药生产经营的一些现状分析，结合医疗运行的一些机制，我们不难看出，“看病难”问题的主要原因在于以下几点。

（1）优质的医疗资源配置严重不均衡

基层医疗机构，特别是乡村和城市社区的医疗机构由于种种条件限制，以及卫生行政管理部门对其资金、设备和医疗人才的配置不到位，导致不少群众看病就医往往朝大城市的大医院跑，加剧了“看病难”矛盾。

（2）政府对医疗卫生事业投入不足，医院自身经营管理水平不高

一方面，政府对医疗卫生事业的投入不足，影响了医院设施的更新完善、设备的添置、人才的培训、技术项目的开展等，导致医院的医疗救治能力差，影响了群众就医的高效快捷；另一方面，医院自身经营管理水平不够高，内部考核约束机制不完善，无能力解决自我发展的经济投入，影响了医疗服务能力的提高。

（3）医疗卫生材料价格虚高，药品流通领域管理不到位

医药商品的流通环节被层层加码，药品降价没有取得实质性突破，加重了“看

病贵”的程度。

（4）医疗、医护和医药成本在逐步上升

一方面，医学科技在不断发展，新技术、新药品、新器械和新材料逐渐被运用，患者在享受安全、准确、快捷的诊疗服务的同时，支出的费用也相应提高；另一方面，医院在物价不断上涨的市场经济环境中也需要生存和发展。因此，医疗费用在一定幅度内的增长不可避免。

（5）少数医疗机构和医护人员片面追求自身经济效益，加大了患者的负担 少数医疗机构和医护人员为完成目标任务、提高效益工资，采取过度检查和过度治疗行为，加大了患者的负担。

三、多管齐下，切实解决“看病难、看病贵”的问题

1．大力发展基本公共医疗卫生服务，建设便民惠民的基层医疗网络

2012年3月中旬，中央政府颁布了“关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知”，进一步明确我国医药卫生体制改革的阶段性目标、主要重点和主要任务。中央政府根据国情国力的实际出发，明确提出了“保基本、强基层、建机制”的基本方针，也就是说，制度设计和发展方向上的一个重要方面，就是要求发展基本的公共卫生服务、基本的医疗保障制度和国家基本药物制度。

（1）大力推进基本公共医疗卫生服务

坚持不懈地推进广覆盖、促均衡、可持续发展的基本公共医疗卫生服务，建设好从防治到医疗的基本公共医疗卫生服务网络，使基层医疗机构成为广大群众看病的首选。尽量使得广大群众不得病、少得病，小病治疗能够在乡村或者社区医院解决。同时，努力加大对基层公共医疗卫生的投入。

（2）建立健全基本医疗保障制度，努力提高基本保障水平

一方面，在继续逐步提高保障水平的基础上，重点完善对于重特大疾病和特殊人群的保障机制；另一方面，要积极支持支付方式改革，全面增强基本医疗保障对基层医疗机构的激励和约束机制。逐步提高人均统筹的资金标准，提高住院治疗费用报销的比例和最高支付限额，确实减轻群众的看病负担。

（3）逐步增加国家基本药物制度的内容

实行动态调整的机制，完善国家基本药物目录，不断扩大基本药物的目录范围，增加基本药物的药品种类，优先使用基本药物，实行基本药物最高价格规定

和降价制度。

2．强化基层医疗卫生机构的建设发展，方便群众看病治疗

（1）努力向基层医疗卫生机构增加资金投入，增加医护人员和医疗器材设备的配备

加强医护人员医疗技术方面的培训，化解和清理基层医疗机构的债务问题，增加基层医疗卫生机构的设备投资，把更多的医疗技术设备和医疗人才引导到乡村和社区医疗卫生机构。

（2）合理规划布局，增加医疗点，特别是广大农村医疗点的建设

（3）建设和完善农村三级医疗卫生服务网络和城市社区基层医疗卫生机构

（4）为基层医疗卫生机构培养和培训人才，在基层用好人才

（5）建立健全体制机制，做好对口支援基层的工作

（6）充分发挥中医中药在疾病预防控制和医疗服务方面的重要作用

以城乡基层为重点，加强中医中药的医疗服务能力建设。力争到“十二五”期末，能够使95%以上的城市社区卫生服务中心、90%的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站和65%以上的村卫生室都能够提供中医中药的医疗卫生服务。

3．坚持公立医院改革发展的公益性基本取向

（1）公立医院体制机制的改革必须坚持公益性的基本宗旨

公立医院管理体制机制的改革，主要包括医药分开体制的改革、医院管办分开体制的改革，医院人事管理制度的改革、医护人员分配机制的改革以及后勤服务系统的改革等很多方面。这些改革的基本立足点，是搞好公立医院的公共医疗服务，提高效率，科学管理，充分提高广大医护人员的积极性。同时，通过这些改革，坚决杜绝“创收、提成、回扣”等唯利是图的扭曲现象，制止和打击诸如医院、医生、药房、药厂、药贩等串通一气牟取暴利的违法犯罪行为。

（2）理顺体制，积极推进医药分开、管办分开

实行“医药分开、管办分开、政事分开、营利性和非营利性分开”的“四分开”原则，扎扎实实降低医疗费用和药物费用，减轻病人的经济负担。

（3）增加政府的预算资金投入，完善补偿政策

政府在重大工程建设和医疗设备器材方面必须要有投入，还要补偿由于医药分开后医院的一些亏损。

（4）优化和完善医院的内部管理和医疗服务流程，缓解病人“看病难”的问题

4．提高广大医护人员的积极性、责任心和综合素质

第一，进一步改革体制机制，特别是改革绩效考核的方式方法，保障广大医护人员的工作积极性，提高医护人员的收入水平和福利保障。

第二，改善医疗卫生机构的工作环境条件，强化职业技能培训。

第三，加强医护人员的职业道德建设，提高医护人员的工作责任感和使命感。第四，建立健全法律法规制度，充分保障广大医护人员的权利，特别是医护人员的人身安全；提高医护人员的沟通能力和服务水平，解决好医患矛盾。

第二篇：探索解决基层群众看病难、看病贵问题新途径

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探索解决基层群众看病难、看病贵问题新途径

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看病难、看病贵多年来一直是社会反响强烈的热门、难点问题，也是医改研究的一项重大课题。对这一涉及百姓民生的话题，不同的行业不同的人群有不同的懂得不同的意见，由此也产生不同的理论研究与舆论争辩。争辩的焦点有二：一则产生看病难、看病贵问题到底归责于谁？二则医疗运行到底该如何才干让群众认为看病不难不贵？下面，笔者通过自己在基层医院工作的一些经历感受及对相干行业部门相干人群的调查采访，对这民生话题做些粗浅的探讨，期望对缓解基层群众看病难、看病贵、缓解日益紧张的医患关系及构建和谐卫生有必【新锐制作 皆为精品】 定裨益。

一、基层群众看病难看病贵的成因分析

（一）基层群众看病难、看病贵的重要表现

看病难难在：（1）路途遥远，求医不方便，特别是对一些偏远山村的农民。（2）医疗机构技巧力量单薄，难以满足医疗需求。如医务人员业务差，诊断设备差，设施简陋，诊断不清，治疗效果差等。（3）医疗机构服务不到位，如医院的科室设臵布局不合理，程序复杂，少数医务人员服务意识淡薄，存在门难进，脸难看。（4）大医院人满为患，挂号、取药、候诊排长队存在难等之难。

看病贵贵在：（1）药费贵（2）检查费贵（3）一些特别治疗器械贵（4）过度治疗，小病大治拖治产生不合理费用。

（二）看病难、看病贵的成因分析

通过医院目前的一些现状，联合医疗运行的一些机制我们不难分析，看病难、看病贵的成因在于：

（1）村级医疗机构地理环境限制及卫生行政部门对村级医疗机构配臵不到位导致不少农民就医行路难。

（2）一方面政府对卫生投入不足，影响了医院设施的更新完善、设备的添臵、人才的培训、技巧项目标开展等，导致医院的医疗救治能力差，影响了群众就医高效快捷；另一方面医院自身经营程度有限，无能力解决自我发展的经济投入，影

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疗工作，迁怒于患者身上发泄或狠宰。

（三）看病难、看病贵问题到底归责于谁

根据上述的成因分析，我们不难懂得，看病难、看病贵问题是一种综合性问题，不能单归责于某一行业某一部门，它是一问题链，其中涉及物价部门对药价及特别医疗器械的审批定价，涉及药监部门对药品及医疗器械的流通监管，涉及政府的投入，涉及卫生行政部门的监督执法，涉及医院的内部经营管理，涉及院长的管理能力与素质，涉及医生的职业道德与业务素质，光解决其中任何一项都不能彻底解决看病难、看病贵这一难题。但是我们要苏醒地看到，医疗费用产生的要害环节是医院，医院应是医疗费用的守门员，医院社会责任与职业道德的缺失将导致看病难、看病贵问题的加剧升温。正是现行医院点菜别人（患者、政府、单位）买单的医疗运作机制，加之某些主客观原因，才导致医生、医院、药商、药厂涌现不少乱点菜、乱买菜、多点菜、多卖菜、乱卖菜、乱做菜现象，因而也就导致人们对他们口诛笔伐。所以，如何摸索新的三医（医疗、医保、医药）运行体制与机制是重中之重的工作，是解决群众看病难、看病贵的核心举动。另一方面要摒弃一种意见，认为群众看病难、看病贵就是目前政府投入不足，只要政府加大投入问题就迎刃而解。其实并不然，如何从根本上解决群众看病难、看病贵政府投入固然十分重要，但不可疏忽的另一个问题

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×××村医疗点。规范医疗服务，保证药品德量，让农民得到安全、快捷、优质、价廉的医疗服务。（4）积极稳妥地开展社区卫生服务。在服务模式上变过去的坐堂行医为送医上门； 在服务内容上，由过去单纯的医疗转向集预防医疗、保健、健康教导、康复为一体的综合服务； 在队伍建设上，转向造就全科人才为主； 引入慢性病防治机制、开展慢性病的普查普治；乡镇卫生院与村卫生所之间随时双向转诊。

2、切实加强卫生人才队伍建设。人才资源是卫生发展最重要的战略资源，卫生工作面临的艰苦很多，最大的艰苦是缺乏人才，重要表面在三个方面：一是医疗卫生单位缺乏懂经营善管理的人才，不少单位的领导拥有专业技巧优势，缺乏管理经管和兼顾和谐的经验。二是医疗机构缺乏突出的科技人才。三是农村和社区缺乏为群众供给基础医疗和预防保健服务的全科医生人才。人才缺乏的状态不解决，再好的基础设施条件和精廉的设备也难以有效施展作用。

3、开展对口帮扶，实现人才技巧资源共享。一是科学调配县级医疗机构技巧资源援助乡镇卫生院建设，增进乡镇卫生院发展。卫生行政部门可根据各个乡镇卫生院发展状态，针对技巧力量最单薄环节，兼顾安排应予援助的技巧人员，在县级医院派出技巧程度较高、专业对口的技巧人员到乡镇卫生院开

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（二）加强卫生监督，进步依法行政能力，切实保护群众就医权益

长期以来，卫生系统的行业监督比较单薄，很多检查流于情势。有些医疗卫活力构法制观念淡薄，令不行，禁不止，致使违法违纪问题时有产生，医疗机构诊疗举动不规范等严重侵害了群众就医权益，由此引发的医疗纠纷与医患抵触不断激化，直接影响着社会的和谐与牢固。因此，必须进一步加强卫生监督系统建设，明确卫生监督的任务和职责，健全卫生监督工作的运行机制。应建立执法责任制，对卫生监督机构失察、失职举动要履行严格的问责制，明确任务，责任到人，保证卫生监督的主动、公平和效率。重点要抓好四个环节的监督检查：

1、打击非法行医。严正查处医疗机构出租、承包科室等违规举动。严格对医疗机构的执业资格、执业领域及医疗人员的执业资格、执业注册进行监督检查。

2、完善医疗质量监测检查和评估制度，定期开展诊疗规范的监督检查，查处滥检查、乱开药、诊治不规范等举动。可根据卫生部有关诊疗规范，联合当地实际，组织技巧专家制定相干的诊疗规范手册。成立专门的技巧专家评议督查组，定期组织到医疗机构抽查，特别是对临床用药进行督察质询，从医

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合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度及城镇医疗保险制度，逐步缓解群众因病致贫，因病返贫问题，保障群众基础医疗，实现人人享有初级卫生保健的目标。在运作上做到四个规范：一是规范机构设臵，二是规范资金的筹集，三是规范资金的管理与利用，四是规范医疗服务。可摸索将参保人员的医保费用连同医保责任按人头包干给具备必定条件的首诊定点医院，费用超支不补，结余归医院，变医院点菜别人买单为医院点菜医院自己买单，促使医院不该点的菜自觉不去乱点，从而最有效把持资源的糟蹋和流失。

（五）各级党委政府的支撑是解决群众看病难、看病贵问题，实行健康民生工程的保证

卫生工作与国民群众利益密切相干，是社会高度关注的热门问题，国民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理的程度，看党风廉政建设，看社会和谐公平。在任何社会中，社会成员之间存在必定的医疗服务差距是难以避免的，但如果差距过大长期得不到解决，不仅会影响国民健康素质，还会影响社会安定团结，影响群众对经济发展的信心。保证宽大国民群众的卫生健康权益是政府的一项重大职责，必须把它放在构建社会主义和谐社会，保护社会牢固，进步国民素质的大局中去兼顾策划，安排安排。各级党委和政府的支撑一方面体现对卫生的投入上，更重要的是体现在对发展、管理、0【新锐制作 皆为精品】

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第三篇：探索解决基层群众看病难、看病贵问题新途径

探索解决基层群众“看病难、看病贵”问题新途径

“看病难、看病贵”多年来一直是社会反映强烈的热点、难点问题，也是医改研究的一项重大课题。对这一涉及百姓民生的话题，不同的行业不同的人群有不同的理解不同的看法，由此也产生不同的理论研究与舆论争论。争论的焦点有二：一则产生“看病难、看病贵”问题到底归责于谁？二则医疗运行到底该如何才

能让群众认为看病“不难”“不贵”？下面，笔者通过自己在基层医院工作的一些经历感受及对相关行业部门相关人群的调查采访，对这民生话题做些粗浅的探讨，期望对缓解基层群众“看病难、看病贵”、缓解日益紧张的医患关系及构建和谐卫生有一定裨益。

一、基层群众“看病难看病贵”的成因分析

（一）基层群众看病难、看病贵的主要表现

“看病难”难在：（1）路途遥远，求医不方便，特别是对一些偏远山村的农民。（2）医疗机构技术力量薄弱，难以满足医疗需求。如医务人员业务差，诊断设备差，设施简陋，诊断不清，治疗效果差等。（3）医疗机构服务不到位，如医院的科室设置布局不合理，程序复杂，少数医务人员服务意识淡薄，存在门难进，脸难看。（4）大医院人满为患，挂号、取药、候诊排长队存在“难等”之难。

“看病贵”贵在：（1）药费贵（2）检查费贵（3）一些特殊治疗器械贵（4）过度治疗，小病大治拖治产生不合理费用。

（二）“看病难、看病贵”的成因分析

通过医院目前的一些现状，结合医疗运行的一些机制我们不难分析，“看病难、看病贵”的成因在于：

（1）村级医疗机构地理环境限制及卫生行政部门对村级医疗机构配置不到位导致不少农民就医“行路难”。

（2）一方面政府对卫生投入不足，影响了医院设施的更新完善、设备的添置、人才的培训、技术项目的开展等，导致医院的医疗救治能力差，影响了群众就医高效快捷；另一方面医院自身经营水平有限，无能力解决自我发展的经济投入，影响了医疗服务能力。

（3）医院管理不到位，内部约束机制不全不力，个别医务人员素质差，导致群众看病难。

（4）卫生材料价格虚高，药品流通领域管理不规范，流通环节层层加码，药品降价未取得实质性突破，加重了“看病贵”的程度。

（5）新的《医疗事故处理条例》出台后，医疗事故处理实行“举证倒置”，出于自身防范目的，医生在诊疗过程中过度检查，增加了病人的医疗负担。

（6）医学科技在发展，新技术、新药品、新器械和新材料在不断运用，诊疗手段的进步，患者在享受到安全、准确、快捷的诊疗服务的同时，支出费用相应提高。

（7）医院是在物价不断上涨的市经济环境中生存和发展，医疗卫生费用上涨是医学科技进步和社会经济发展的必然结果，在一定幅度内增长不可避免。

（8）医院为了生存与发展片面追求自身经济效益，科室或医生为完成目标任务，提高效益工资，采取过度治疗行为，加大了患者的负担。

（9）个别医生职业道德败坏，只为追求回扣、提成，大处方乱开药；个别医生基础理论差，诊治水平低，只知借助大型设备检查或滥检查；个别医生为泄心中不满，把情绪带到医疗工作，迁怒于患者身上发泄或“狠宰”。

（三）“看病难、看病贵”问题到底归责于谁

根据上述的成因分析，我们不难理解，“看病难、看病贵”问题是一种综合性问题，不能单归责于某一行业某一部门，它是一问题链，其中涉及物价部门对药价及特殊医疗器械的审批定价，涉及药监部门对药品及医疗器械的流通监管，涉及政府的投入，涉及卫生行政部门的监督执法，涉及医院的内部经营管理，涉及院长的管理能力与素质，涉及医生的职业道德与业务素质，光解决其中任何一项都不能彻底解决“看病难、看病贵”这一难题。但是我们要清醒地看到，医疗费用产生的关键环节是医院，医院应是医疗费用的“守门员”，医院社会责任与职业道德的缺失将导致“看病难、看病贵”问题的加剧升温。正是现行医院“点菜”别人（患者、政府、单位）“买单”的医疗运作机制，加之某些主客观原因，才导致医生、医院、药商、药厂出现不少乱“点菜”、乱“买菜、”多“点菜”、多“卖菜”、乱“卖菜”、乱“做”菜现象，因而也就导致人们对他们口诛笔伐。所以，如何探索新的“三医”（医疗、医保、医药）运行体制与机制是重中之重的工作，是解决群众“看病难、看病贵”的核心举措。另一方面要摒弃一种看法，认为群众“看病难、看病贵”就是目前政府投入不足，只要政府加大投入问题就迎刃而解。其实并不然，如何从根本上解决群众“看病难、看病贵”政府投入固然十分重要，但不可忽视的另一个问题就是如何最大限度地竭制医疗卫生资源的浪费和流失，盘活现有大量闲置的资源，规范并提高现有资源的利用效益。

二、努力探索医疗运行新机制，寻求缓解“看病难、看病贵”问题新途径

（一）完善县-乡-村医疗服务网络，切实加强医疗救治体系建设

1、探索“院办院管”的乡村卫生服务一体化机制，走集约化、集团式、连锁式经营管理模式。把村卫生所的主办权转变为乡镇卫生院主办，村卫生所是卫生院派出的分支机构，经营上统一管理、统一经济收入与支出，改变以往各自为战、单打独斗、恶性竞争的局面，使多个单一利益主体变为以乡镇

卫生院为中心的一个综合性利益主体。在扩大社会效益的前提下，以“小航母”的实力获得更多的经济效益。（1）合理设置村卫生所，减少卫生所数量，适当扩大村卫生所规模，控制服务半径和覆盖人口。（2）村卫生所建设立足高起点、高标准，卫生所的场所、人员、医疗设备、药品等按卫生部颁布标准建设。经济来源采取村里投一点、镇财政补一点、卫生院添一点。（3）树立品牌意识，把村卫生所都冠以“×××卫生院×××村医疗点”。规范医疗服务，保证药品质量，让农民得到安全、快捷、优质、价廉的医疗服务。（4）积极稳妥地开展社区卫生服务。在服务模式上变过去的“坐堂行医”为“送医上门”； 在服务内容上，由过去单纯的医疗转向集预防医疗、保健、健康教育、康复为一体的综合服务； 在队伍建设上，转向培养全科人才为主； 引入慢性病防治机制、开展慢性病的普查普治；乡镇卫生院与村卫生所之间随时“双向转诊”。

2、切实加强卫生人才队伍建设。人才资源是卫生发展最重要的战略资源，卫生工作面临的困难很多，最大的困难是缺乏人才，主要表面在三个方面：一是医疗卫生单位缺乏懂经营善管理的人才，不少单位的领导拥有专业技术优势，缺乏管理经管和统筹协调的经验。二是医疗机构缺乏突出的科技人才。三是农村和社区缺乏为群众提供基本医疗和预防保健服务的“全科医生”人才。人才缺乏的状况不解决，再好的基础设施条件和精廉的设备也难以有效发挥作用。

3、开展对口帮扶，实现人才技术资源共享。一是科学调配县级医疗机构技术资源支援乡镇卫生院建设，促进乡镇卫生院发展。卫生行政部门可根据各个乡镇卫生院发展状况，针对技术力量最薄弱环节，统筹安排应予支援的技术人员，在县级医院派出技术水平较高、专业对口的技术人员到乡镇卫生院开展对口帮扶，工作年限半年至一年，其间肩负该卫生院专业人员培训和技术指导，解决该卫生院该专业的缺陷。二是争取县级医院以上技术力量支援全县的医疗建设。

4、切实加强医疗卫生机构内部管理。一些医疗卫生机构存在的问题与管理不善、执行规章制度不严、约束工作人员不力有直接关系。一方面医疗机构要建立健全各项管理制度，如岗位责任制、医疗质量评估制度、合理用药监督制度、信息公开公示制度、群众评议评价制度、财务经费管理制度、人事和收入分配制度等，靠制度调动积极性，靠管理规范服务行为，经常性检查监督。另一方面，医疗卫生机构领导要积极履行职责，提高自身素质与管理能力，其主要任务应该是抓严格管理，抓建章立制，抓肃风整纪，抓检查监督，抓激励教育、抓组织协调，做到向管理要质量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要纪律、向管理要效率，向管理要效益。

5、从改革人事分配制度入手，激活医务人员危机感、责任感与使命感。人事制度改革可推行人事代理制，真正打破“铁饭碗”，实行真正意义上的聘任制。分配制度中绩效考核不能光与业务收入挂钩，要把服务数量、控制单病种医疗费用、减少住院日、控制药品比例等相结合考核分配，引导医生靠增加服务数量与提高服务质量来增加业务收入。

（二）加强卫生监督，提高依法行政能力，切实维护群众就医权益

长期以来，卫生系统的行业监督比较薄弱，很多检查流于形式。有些医疗卫生机构法制观念淡薄，令不行，禁不止，致使违法违纪问题时有发生，医疗机构诊疗行为不规范等严重损害了群众就医权益，由此引发的医疗纠纷与医患矛盾不断激化，直接影响着社会的和谐与稳定。因此，必须进一步加强卫生监督体系建设，明确卫生监督的任务和职责，健全卫生监督工作的运行机制。应建立执法责任制，对卫生监督机构失察、失职行为要实行严格的问责制，明确任务，责任到人，保证卫生监督的主动、公正和效率。重点要抓好四个环节的监督检查：

1、打击非法行医。严肃查处医疗机构出租、承包科室等违规行为。严格对医疗机构的执业资格、执业范围及医疗人员的执业资格、执业注册进行监督检查。

2、完善医疗质量监测检查和评估制度，定期开展诊疗规范的监督检查，查处滥检查、乱开药、诊治不规范等行为。可根据卫生部有关诊疗规范，结合当地实际，组织技术专家制定相关的诊疗规范手册。成立专门的技术专家评议督查组，定期组织到医疗机构抽查，特别是对临床用药进行督察质询，从医疗费用控制、住院日控制等方面综合评价考核，对不合格或严重超标准者予以严厉查处。

3、紧紧围绕纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，认真查处红包、回扣、开单提成和乱收费等违法违纪行为。完善举报制度，敢动真格，发现一起查处一起。

4、切实加强对院长负责制的督查。医院的改革与发展成果如何，院长的能力与素质非常关键，加强对院长的考核与监督非常必要。要加强对医院的卫生目标工作考核，加强对院长的管理水平、廉政建设、工作成效的考核。建立院长任期经济责任审计制度，基建项目公开招标制度，医疗器械和药品统一招标采购制度等。在努力“开源”的同时开展好“节流”，节约各项开支成本，建立起发展的长效机制。

（三）进一步规范药品流通领域的管理

加强对药品及医疗器械价格的宏观调控，在保证生产厂家利益不受损害的前提下，最大限度的让利于民。深入整顿和规范药品生产流通秩序，加大对流通环节的监督力度，杜绝进入医院的药品及器械价格层层加码。

（四）建立和完善农村及城镇健康保障体系。

坚持政府引导，自愿参加的原则，实行个人缴费和政府资助相结合的筹资机制，坚持大病统筹小额门诊补助相结合，规范管理与方面群众相结合，建立和完善符合当地实际新型农村合作医疗制度，城镇居民医疗保险制度及城镇医疗保险制度，逐步缓解群众因病致贫，因病返贫问题，保障群众基本医疗，实现人人享有初级卫生保健的目标。在运作上做到“四个规范”：一是规范机构设置，二是规范资金的筹集，三是规范资金的管理与使用，四是规范医疗服务。可探索将参保人员的医保费用连同医保责任按人头包干给具备一定条件的“首诊定点医院”，费用超支不补，结余归医院，变医院“点菜”别人“买单”为医院“点菜”医院自己“买单”，促使医院不该点的“菜”自觉不去乱点，从而最有效控制资源的浪费和流失。

（五）各级党委政府的支持是解决群众“看病难、看病贵”问题，实施健康“民生工程”的保证

卫生工作与人民群众利益密切相关，是社会高度关注的热点问题，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济发展成果，看政府管理的水平，看党风廉政建设，看社会和谐公平。在任何社会中，社会成员之间存在一定的医疗服务差距是难以避免的，但如果差距过大长期得不到解决，不仅会影响国民健康素质，还会影响社会安定团结，影响群众对经济发展的信心。保证广大人民群众的卫生健康权益是政府的一项重大职责，必须把它放在构建社会主义和谐社会，维护社会稳定，提高国民素质的大局中去统筹谋划，安排部署。各级党委和政府的支持一方面体现对卫生的投入上，更重要的是体现在对发展、管理、统筹、协调卫生事业的支持上。

总之，产生“看病难、看病贵”问题原因是多方面的，医院是矛盾的集聚地，但不是问题的“发源地”。过分责难医院或只要求医院来解决“看病难、看病贵”问题是不恰当的，解决“看病难、看病贵”问题是一个复杂的系统工程，不可能一蹴而就，要正确理解“看病难、看病贵”成因的复杂性，充分认识在现阶段国民不富裕的情况下，解决这一问题的艰巨性，既不无所作为，也不能急于求成。要在政府主导的前提下，动员全社会的力量，长期不懈共同努力，才能够完成这一光荣而艰巨的历史任务。

第四篇：论如何解决看病难看病贵问题

论如何解决看病难看病贵问题

政府约束下的层化医疗服务供给探讨

【摘要】本文在分析看病难、看病贵的主要矛盾后，提出了看病贵的主要矛盾是层化的医疗服务需求与非层化的医疗服务供给之间的矛盾。在此基础上提出了“政府约束下的层化医疗服务供给模式”，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。【关键词】社会层化；理性；政府约束；医疗服

务

当前，看病难、看病贵已成为全国普通存在的问题，如何解决好这一问题是对我党执政能力的实践考验。有人说，看病难，解决看病难更难；更有人说：“三医”（医生、医院、医药）问题已成为不亚于“三农”问题的又一社会问题，凡此种种都说明了要解决好看病难、看病贵确非易事。自2005年3月温家宝总理在全国人民代表大会上讲话要求全国各地在今年内要着力解决看病难、看病贵，为人民办实事以来，全国各地积极响应，认真探索，出台了许许多多的治理措施和解决方案。

1分析全国各地已经出台的各种解决看病难、看病贵的方案、措施主要存在两种模式

一是镇江模式，该模式以扩大医疗保险覆盖面为主，用风险分担的方式来解决群众（尤其是社会弱势群体）看不起病的问题，收到了比较明显的效果；二是杭州模式，该模式以“限制医疗收费 对弱势人群的费用减免”为主，主要用降低收费方式来解决看病贵问题，也取得了一定的效果。

2两种模式，尽管都有一定效果，但也有各自弊端

在镇江模式中，存在两个问题：一是这种模式下政府的财政压力巨大。以2004年为例，为扩大参保面以提高覆盖率，镇江市财政为低收入人群参保投入600万元；二是该模式对控制医药费用过快上涨作用不明显。仍以2004年为例，该市参保人员个人自付医疗费用平均为4986元，占参保人员总医疗费用的17，说明该市医药费用仍然较高［1］。在这种模式下，社会和医院可能满意，但政府常常不满意。而在杭州模式中，同样存在着两个问题：一是解决问题的方式主要靠行政命令，这种机制可以奏一时之效，但难以维持，更不可能进入良性循环，长期坚持下去；二是在这种模式下，由于没有区分清楚看病难、看病贵的主要矛盾，因此，“一刀切”的结果使社会弱势人群得到的好处并不明显（很大一部分被社会中高收入阶层获得了），公立医院的社会公益性并没有得到充分体现。并且，医院的生存和发展将受到巨大的影响。在这种模式下，政府和社会可能比较满意，但医院难以满意［2］。

上述两种模式应该说都取得了最低效果（社会满意），但都没有取得最佳效果——三赢（政府、社会、医院3方均满意）。究其原因，主要是没有抓住看病难、看病贵的主要矛盾，因措施缺乏针对性所致。

3针对我市看病难、看病贵问题的对策

我们认为，在像我市这种底子薄、财力十分有限的西部城市，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓住我市群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，提出有的放矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。

3.1看病难、看病贵的主要矛盾分析看病难、看病贵是事物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医院3方的社会问题。

通过对比分析，笔者认为看病难、看病贵的主要矛盾是层化的医疗服务需求与非层化的医疗服务供给之间的矛盾。

我国自20世纪80年代改革开放以来，社会最大的变化就是社会层化（不同社会阶层的出现）。与改革开放前整齐同一的社会相比，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革开放前整齐同一的社会，其医疗服务需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务，就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的需求-供给模式下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平为准来制定的，因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。

改革开放后，社会层化导致不同社会阶层出现，不同的社会阶层产生了不同的医疗服务需求（层化的医疗服务需求）。然而此时，我们的医疗服务供给却没有发生相应的变化以适应社会的需求，仍然以单一的医疗服务供给（非层化的医疗服务供给）向社会提供服务，并且在利益驱动机制的作用下，服务供给的模式向中高档快速发展，最终形成了今日的县及县以上医院单一的过度医疗服务模式，酿成了看病难、看病贵的社会热点问题。

3.2解决看病难、看病贵的对策探讨针对看病难、看病贵的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济，减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系，健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在，只是程度会有所缓解而已。镇江模式是用社会保障的高覆盖率来暂时掩盖看病难、看病贵的问题，由于没有抓住矛盾的实质，因而效果只能是暂时的，一浪高过一浪的医药费快速增长最终将把镇江模式逼入困境（美国模式就是最好的例证，美国的经济

不可谓不发达，社会保障体系不可谓不完善，在这种条件下，尚且难以承受过快增长的医疗费，何况中国！）；杭州模式主要靠行政措施来强行抑制医疗费用过快增长，由于其不加区别的“一体抑制”，必将使医院的运行和发展受到很大影响。同时“一体抑制”的效果由于富人利用医疗服务多，则获得的利益更多，最终穷人受益有限，其社会公益性（应当主要体现为对穷人的社会扶助）得不到最佳体现。因此杭州模式一是没能使医疗服务的社会公益性得到最佳体现，社会效果不佳；二是影响医院运行和发展，故难以长久（但可解决政治上的一时之需）。因此，在解决看病难、看病贵的问题上，镇江模式和杭州模式均非理想模式。

笔者认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“政府约束下的层化医疗服务供给模式”。该模式是在承认社会层化这个客观事实的前提下，实事求是，针对不同的社会阶层人群，为其提供各自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、看病贵这一社会问题的目的。该模式具有以下几个主要方面的特点。

3.2.1总指导思想一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病难、看病贵的社会问题；用“两个理性”来对待“两个非理性”。即用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治）。

3.2.2总目标为社会各阶层提供与各自医疗服务需求相适应的、能承受得起的医疗服务供给，以实现对全社会的不同医疗服务保障。

3.2.3总原则兼顾社会、政府、医院3方利益，实现“三赢”。

3.2.4实现路径充分利用现有医疗卫生资源，不另行新建什么“贫民医院”、“惠民医院”等，基本不增加财政负担，主要通过政策调整来实现。

3.2.5具体内容及实现步骤

3.2.5.1社会人群的阶层划分和标记（1）城镇居民的划分。城镇居民可以分为3层：①低保层：定义同民政部门低保规定；②低收入层：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入层：人均月收入>2倍低保。（2）农村居民的划分。农村居民可以分为3层：①绝对贫困层：年人均纯收入<650元；②低收入层：650<年人均纯收入<1000元；③中上收入层：年人均纯收入>1000元。（3）对低保层（绝对贫困层）、低收入层的成员发给相应的就医身份“标记卡”（机读卡，实行计算机管理），凭卡就医，享受公益性医疗服务。中高收入阶层成员不发卡，按现行模式就医。

3.2.5.2医院的层化医疗服务供给（1）医院应当提供至少3种不同的医疗服务供给：①对低保层（绝对贫困层），提供“折扣的最低成本最低保障的医疗服务”。最低保障——指“最低限检查 最低档药物及治疗”；最低成本——指挤掉一切“虚高定价”的泡沫、仅以实际“直接劳务费 直接耗材费”两项成本定价；折扣——指在最低成本定价基础上，还给予一定的折扣。折扣多少，可以根据3.5的承受力标准来考虑（注1），务使该阶层人员在每年1.28次门诊 0.0322人住院的情况下（注2）其医疗费支出经折扣后超过年人均可支配收入的3.5；（注

1、注2中的数据为根据我市调查所得）；②对低收入层，提供“最低成本最低保障的医疗服务”。内容同前，只是不再提供折扣。也务使该阶层人员每年医药费支出不超过年人均可支配收入的3.5；③对中高收入层：提供挤掉“虚高定价”泡沫后的、合理利润的医疗保障服务。（2）服务的供给：①低保层病人、低收入层病人凭“标记卡”挂号，各自取得相应的“标记病历”和挂号标记，并凭此就诊；②就诊时，医师凭借“标记病历”用相应“标记处方”开处方，用相应的“标记查单”开单检查；③结算时，对“标记检查单”，“标记处方”的结算按前述两种方式分别进行；④住院时类同。

3.2.5.3社会相关部门的协同配合（1）物价部门要认真把好“最低成本”定价关。（2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下，只能按“两低”（最低限检查 最低注档药物和治疗）标准来要求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一致，不能搞“双重标准”（医疗时实行“两低”标准，诉讼时实行“普通”标准），那样医院将无所适从。（3）信访部门在处理涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低”标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两低”标准的标准来评判医院的工作。（4）水、电、气、电信、交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具体体现，也是社会责任的一部分。（5）应当有一个政府职能部门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作一年一定，实行“阳光工程”，公之于众，接受社会监督。（6）卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“政府约束下的层化医疗服务供给”的情况进行监督检查。发现违规，坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社

会、新闻媒体、病人的监督。

3.3本模式的利弊分析在解决看病难、看病贵问题上，理想的解决模式应当同时满足以下几个条件：（1）社会满意、看病难、看病贵的问题得到彻底解决，人民群众（尤其是贫困人群、低收入人群）的最低医疗服务需求得到切实保障。（2）政府满意。在政府财力许可的限度内，以不增加或少增加财政负担为代价解决好看病难、看病贵的问题，维持社会稳定，保障人民健康。（3）医院满意。既要真正体现出公立医院的公益性，在解决社会弱势群体医疗保障问题上切实履行自己的职责；又要能维持医院正常运行、并实现与国民经济发展速度相同步的医院发展。

3.3.1本模式的益处（1）对社会而言，本模式的特点是人口全覆盖、经济上能承受。在覆盖问题上，镇江模式下全市人口入保197万人，参保率仍然仅有67，还有1/3的人仍要受到看病难、看病贵的困扰；杭州模式下能够进入惠民医院的人员是城市贫困人群（城市低保人群），农村绝对贫困人群和城乡低收入人群目前还不能进入惠民医院享受优惠，真正有效覆盖仍不全面。而本模式对3类社会人群进行了完全覆盖，特别是对贫困人群（城镇低保人群5.7万，农村绝对贫困人群33.74万）、低收入人群（城镇低收入人群23.4万）进行了有效覆盖。在经济承受力问题上，镇江模式、杭州模式都没有解决好社会各阶层的就医经济承受力问题，而仅仅是提供了一定的社会保障、确定了一定的医疗费下降幅度，这种“同等保障”、“一体抑制”的措施无法有效地解决阶层化、个体化的看病贵的问题。采取这些措施之后，贫困人群、低收入人群仍然可能要面临着看病难、看病贵的问题，只不过程度会有所减轻而已。相比之下，本模式最大的特点是紧紧抓住社会弱势人群经济承受力这个关键点，由政府作出硬性规定（即政府约束，3.5的人均可支配收入是红线），再由医生根据病人的经济承受能力“因人施治”，宏观、微观双管齐下，确保医院服务以病人经济上能承受的方式提供，从而彻底解决看病难、看病贵的问题。（2）对政府而言，本模式的特点：一是从政治上可以提高人民政府为人民的责任政府形象，提高市政府关注民生、解决社会热点问题的执政压力；二是无需增加什么财政负担，不过多地增加政府财政压力。而镇江模式，政府的财政压力过大，长此以往，难以承受。（3）对医院而言，本模式的特点是对现行医院运行模式不形成冲击。因此，新制度在运行上很容易融入现行医院运行模式，病人就诊也十分方便（同以前几无区别），此为其一；其二，此模式为医院履行公益性职责提供了强制性的规范，医院的公益性职责摆在了全社会面前，既有助于社会各界监督，也有助于医院重塑自身的社会形象，增强社会认同感；同时，该模式为医院的正常运行和发展留下了一定的空间。而杭州模式，医院的正常运行和发展均将到受较大影响，不利于医院事业的发展。（4）对控制医疗费用和体现社会公益性而言，本模式中的宏观、微观双管齐下，是目前医疗服务中的创新，具有很强的实用价值。

在控制医药费用过快增长中，全世界的经验和研究均表明，医药费用过快增长、难以遏制的一个重大原因是“医药费用后付制”这种医院收费制度。病人在严重信息不对称的条件下，全凭医生主导，而医生在不受任何约束的条件下、加之利益驱动，医药费用上涨就不可避免了。针对“后付制”的弊端，全球出现了“医药费用预付制”的医院收费制度，主要有总额预付制（加拿大、英国）、人均定额预付制（美国）和单病种预付制（美国）。这些预付制尽管能起到一定的遏制医药费用过快上涨的作用，但对解决不同社会阶层看病贵的问题收效因社会阶层不同而异。因为这些以社会平均水平来制订的价格，对富人来说，益处是明摆着的；但对穷人而言，仍然超过了其经济承受能力（穷人的经济承受能力显然低于社会平均水平），穷人仍然难以承受。因而这些“预付制”对扶助社会弱势人群，在社会弱势人群身上重点体

现社会公益性和社会关爱的作用并不大。

而在本模式下，我们通过对医生的约束（因人施治），并且是有硬性规定的政府约束（3.5），不仅实现了“预付制”才能起到的控制医药费用增长的目的，而且还是在个体层面上实现了费用控制，这是费用控制的最有力措施！同时，我们通过折扣、最低成本计价将公益性集中地、重点地体现在社会弱势人群身上，使他们得到了社会所能提供的最大扶助。这比之“利益均沾”、“富人受益更多”的“一体模式”，其社会效果不知要好多少倍。

3.3.2本模式的弊端（1）有引发“社会歧视”误解的可能。该模式对社会人群按经济收入划分社会阶层后，其本身只是对原来就存在的社会实际情况给以明朗化和具体化，并无任何歧视之意。但谁也不能保证没有人会对这一点进行攻击，这在社会主义国家是一个政治上的问题，并且还很可能是一个比较严重的政治问题。（2）该模式的特点在于“因人施治”、“扶助弱者”。“因人施治”的实质是“因经济承受力施治”，这是否会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时，问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原则（政府履行有限社会正义职责），无奈结束医治（目前的现实情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的地方，也应当是一个政治问题。（3）该模式对社会中高收入人群给予的“保护”不多，仅有挤掉“虚高定价”泡沫所带来的好处。因此，这个阶层的人就医，其医药费用不会有明显减少（但仍在其经济承受力范围之内）。这样，这部分人对看病难、看病贵问题的解决可能持有不同看法（其实，在看病难、看病贵的问题上，是社会弱势群体在“叫”，中高收入群体也在“叫”）。我们真正要解决的是社会弱势群体的问题，而非“一体保护”，中高收入阶层也可能由此生怨。对此，也应当作为一个问题来对待（尽管这极可能是一个伪问题）。（4）该模式下，对社会各阶层人群的划分和标记是事关个人切身利益的大事，因此，承担划分和标记的部门就有了“权力寻租”的空间，除了有滋生新的腐败的可能外，不正确的划分（应当列入的未列入，不应当列入的又列入了）还会引发新的社会不公和矛盾，成为新的社会问题。（5）该模式下，对贫困人群、低收入人群的就医管理将成为难点。要有效防止“一卡多用”、转借他人、甚至出卖“标记卡”，都是新的问题。管理不善，医疗社会扶助一旦泛化，该模式的优点就无从体现了。

3.4本模式的可行性分析

3.4.1政治上的可行性该模式的最大难题就在于政治上，尤其是在我们社会主义制度下，该模式的观念毕竟与我们传统的社会主义教育不太合拍。因此，要推行该模式，需要极大的政治勇气，要敢于承担政治风险。当然，只要我们按照党一贯倡导的实事求是的思想路线，敢于正视现实，按照邓小平同志的“不争论”观点去实践、按照邓小平同志“不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”的标准来评判，该模式在政治上也是安全可行的。

3.4.2社会的可行性该模式的最大特点就是全部解决社会弱势人群的最低医疗保障，对他们提供能承受得起的医疗服务。在政府承担有限社会主义职责的条件下，应当说该模式能最大化地体现现实条件下的社会公益性，符合我市实情，具有社会可行性。如果要求政府承担无限社会正义，则该模式不具有社会可行性。

3.4.3经济可行性该模式几乎不会增加政府财政负担，不需新增医疗服务机构，充分利用现有资源，同时该模式会明显减轻社会弱势人群的经济负担，也给医院的正常运行和发展留有一定空间。因此，在政府仅承担有限社会正义职责的条件下，该模式在经济上是可行的；如

果要求政府承担无限社会正义，则该模式在经济上不可行。

3.4.4管理可行性尽管该模式可能存在诸如社会阶层人群划分和标记、标记卡的转让、出借等管理上的问题，但办法总比问题多，可以借鉴民政、社保等部门成功的管理经验，再根据具体的实际问题进行探索来逐一解决，因而该模式在管理上也可行。

3.4.5部门协调的可行性该模式运行将涉及法院、纪检、监察、信访、物价、卫生、水、电、气、电信、交通等多个部门，需要充分协调。笔者认为，在我市市委、市政府的统一领导下，这些协调均能够完满达成。故部门间协调也是可行的。

第五篇：论如何解决看病难看病贵问题

论如何解决看病难看病贵问题

政府约束下的层化医疗服务供给探讨

【摘要】 本文在分析看病难、看病贵的主要矛盾后，提出了看病贵的主要矛盾是层化的医疗服务需求与非层化的医疗服务供给之间的矛盾。在此基础上提出了“政府约束下的层化医疗服务供给模式”，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。

【关键词】 社会层化；理性；政府约束；医疗服务

当前，看病难、看病贵已成为全国普通存在的问题，如何解决好这一问题是对我党执政能力的实践考验。有人说，看病难，解决看病难更难；更有人说：“三医”（医生、医院、医药）问题已成为不亚于“三农”问题的又一社会问题，凡此种种都说明了要解决好看病难、看病贵确非易事。自2005年3月温家宝总理在全国人民代表大会上讲话要求全国各地在今年内要着力解决看病难、看病贵，为人民办实事以来，全国各地积极响应，认真探索，出台了许许多多的治理措施和解决方案。分析全国各地已经出台的各种解决看病难、看病贵的方案、措施主要存在两种模式

一是镇江模式，该模式以扩大医疗保险覆盖面为主，用风险分担的方式来解决群众（尤其是社会弱势群体）看不起病的问题，收到了比较明显的效果；二是杭州模式，该模式以“限制医疗收费+对弱势人群的费用减免”为主，主要用降低收费方式来解决看病贵问题，也取得了一定的效果。两种模式，尽管都有一定效果，但也有各自弊端

在镇江模式中，存在两个问题：一是这种模式下政府的财政压力巨大。以2004年为例，为扩大参保面以提高覆盖率，镇江市财政为低收入人群参保投入600万元；二是该模式对控制医药费用过快上涨作用不明显。仍以2004年为例，该市参保人员个人自付医疗费用平均为4986元，占参保人员总医疗费用的17%，说明该市医药费用仍然较高［1］。在这种模式下，社会和医院可能满意，但政府常常不满意。而在杭州模式中，同样存在着两个问题：一是解决问题的方式主要靠行政命令，这种机制可以奏一时之效，但难以维持，更不可能进入良性循环，长期坚持下去；二是在这种模式下，由于没有区分清楚看病难、看病贵的主要矛盾，因此，“一刀切”的结果使社会弱势人群得到的好处并不明显（很大一部分被社会中高收入阶层获得了），公立医院的社会公益性并没有得到充分体现。并且，医院的生存和发展将受到巨大的影响。在这种模式下，政府和社会可能比较满意，但医院难以满意［2］。

上述两种模式应该说都取得了最低效果（社会满意），但都没有取得最佳效果——三赢（政府、社会、医院3方均满意）。究其原因，主要是没有抓住看病难、看病贵的主要矛盾，因措施缺乏针对性所致。针对我市看病难、看病贵问题的对策

我们认为，在像我市这种底子薄、财力十分有限的西部城市，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓住我市群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，提出有的放矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。

3.1 看病难、看病贵的主要矛盾分析 看病难、看病贵是事物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医院3方的社会问题。

通过对比分析，笔者认为看病难、看病贵的主要矛盾是层化的医疗服务需求与非层化的医疗服务供给之间的矛盾。

我国自20世纪80年代改革开放以来，社会最大的变化就是社会层化（不同社会阶层的出现）。与改革开放前整齐同一的社会相比，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入人群、高收入人群。改革开放前整齐同一的社会，其医疗服务需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务，就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的需求-供给模式下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平为准来制定的，因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。

改革开放后，社会层化导致不同社会阶层出现，不同的社会阶层产生了不同的医疗服务需求（层化的医疗服务需求）。然而此时，我们的医疗服务供给却没有发生相应的变化以适应社会的需求，仍然以单一的医疗服务供给（非层化的医疗服务供给）向社会提供服务，并且在利益驱动机制的作用下，服务供给的模式向中高档快速发展，最终形成了今日的县及县以上医院单一的过度医疗服务模式，酿成了看病难、看病贵的社会热点问题。

3.2 解决看病难、看病贵的对策探讨 针对看病难、看病贵的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济，减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系，健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在，只是程度会有所缓解而已。镇江模式是用社会保障的高覆盖率来暂时掩盖看病难、看病贵的问题，由于没有抓住矛盾的实质，因而效果只能是暂时的，一浪高过一浪的医药费快速增长最终将把镇江模式逼入困境（美国模式就是最好的例证，美国的经济不可谓不发达，社会保障体系不可谓不完善，在这种条件下，尚且难以承受过快增长的医疗费，何况中国！）；杭州模式主要靠行政措施来强行抑制医疗费用过快增长，由于其不加区别的“一体抑制”，必将使医院的运行和发展受到很大影响。同时“一体抑制”的效果由于富人利用医疗服务多，则获得的利益更多，最终穷人受益有限，其社会公益性（应当主要体现为对穷人的社会扶助）得不到最佳体现。因此杭州模式一是没能使医疗服务的社会公益性得到最佳体现，社会效果不佳；二是影响医院运行和发展，故难以长久（但可解决政治上的一时之需）。因此，在解决看病难、看病贵的问题上，镇江模式和杭州模式均非理想模式。

笔者认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“政府约束下的层化医疗服务供给模式”。该模式是在承认社会层化这个客观事实的前提下，实事求是，针对不同的社会阶层人群，为其提供各自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、看病贵这一社会问题的目的。该模式具有以下几个主要方面的特点。

3.2.1 总指导思想 一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病难、看病贵的社会问题；用“两个理性”来对待“两个非理性”。即用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治）。

3.2.2 总目标 为社会各阶层提供与各自医疗服务需求相适应的、能承受得起的医疗服务供给，以实现对全社会的不同医疗服务保障。

3.2.3 总原则 兼顾社会、政府、医院3方利益，实现“三赢”。

3.2.4 实现路径 充分利用现有医疗卫生资源，不另行新建什么“贫民医院”、“惠民医院”等，基本不增加财政负担，主要通过政策调整来实现。

3.2.5 具体内容及实现步骤

3.2.5.1 社会人群的阶层划分和标记（1）城镇居民的划分。城镇居民可以分为3层：①低保层：定义同民政部门低保规定；②低收入层：1倍低保<人均月收入<2倍低保；③中高收入层：人均月收入>2倍低保。（2）农村居民的划分。农村居民可以分为3层：①绝对贫困层：年人均纯收入<650元；②低收入层：650<年人均纯收入<1000元；③中上收入层：年人均纯收入>1000元。（3）对低保层（绝对贫困层）、低收入层的成员发给相应的就医身份“标记卡”（机读卡，实行计算机管理），凭卡就医，享受公益性医疗服务。中高收入阶层成员不发卡，按现行模式就医。

3.2.5.2 医院的层化医疗服务供给（1）医院应当提供至少3种不同的医疗服务供给：①对低保层（绝对贫困层），提供“折扣的最低成本最低保障的医疗服务”。最低保障——指“最低限检查+最低档药物及治疗”；最低成本——指挤掉一切“虚高定价”的泡沫、仅以实际“直接劳务费+直接耗材费”两项成本定价；折扣——指在最低成本定价基础上，还给予一定的折扣。折扣多少，可以根据3.5%的承受力标准来考虑（注1），务使该阶层人员在每年1.28次门诊+0.0322人住院的情况下（注2）其医疗费支出经折扣后超过年人均可支配收入的3.5%；（注

1、注2中的数据为根据我市调查所得）；②对低收入层，提供“最低成本最低保障的医疗服务”。内容同前，只是不再提供折扣。也务使该阶层人员每年医药费支出不超过年人均可支配收入的3.5%；③对中高收入层：提供挤掉“虚高定价”泡沫后的、合理利润的医疗保障服务。（2）服务的供给：①低保层病人、低收入层病人凭“标记卡”挂号，各自取得相应的“标记病历”和挂号标记，并凭此就诊；②就诊时，医师凭借“标记病历”用相应“标记处方”开处方，用相应的“标记查单”开单检查；③结算时，对“标记检查单”，“标记处方”的结算按前述两种方式分别进行；④住院时类同。

3.2.5.3 社会相关部门的协同配合（1）物价部门要认真把好“最低成本”定价关。（2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下，只能按“两低”（最低限检查+最低注档药物和治疗）标准来要求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一致，不能搞“双重标准”（医疗时实行“两低”标准，诉讼时实行“普通”标准），那样医院将无所适从。（3）信访部门在处理涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低”标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两低”标准的标准来评判医院的工作。（4）水、电、气、电信、交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具体体现，也是社会责任的一部分。（5）应当有一个政府职能部门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作一年一定，实行“阳光工程”，公之于众，接受社会监督。（6）卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“政府约束下的层化医疗服务供给”的情况进行监督检查。发现违规，坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社会、新闻媒体、病人的监督。

3.3 本模式的利弊分析 在解决看病难、看病贵问题上，理想的解决模式应当同时满足以下几个条件：（1）社会满意、看病难、看病贵的问题得到彻底解决，人民群众（尤其是贫困人群、低收入人群）的最低医疗服务需求得到切实保障。（2）政府满意。在政府财力许可的限度内，以不增加或少增加财政负担为代价解决好看病难、看病贵的问题，维持社会稳定，保障人民健康。（3）医院满意。既要真正体现出公立医院的公益性，在解决社会弱势群体医疗保障问题上切实履行自己的职责；又要能维持医院正常运行、并实现与国民经济发展速度相同步的医院发展。

3.3.1 本模式的益处（1）对社会而言，本模式的特点是人口全覆盖、经济上能承受。在覆盖问题上，镇江模式下全市人口入保197万人，参保率仍然仅有67%，还有1/3的人仍要受到看病难、看病贵的困扰；杭州模式下能够进入惠民医院的人员是城市贫困人群（城市低保人群），农村绝对贫困人群和城乡低收入人群目前还不能进入惠民医院享受优惠，真正有效覆盖仍不全面。而本模式对3类社会人群进行了完全覆盖，特别是对贫困人群（城镇低保人群5.7万，农村绝对贫困人群33.74万）、低收入人群（城镇低收入人群23.4万）进行了有效覆盖。在经济承受力问题上，镇江模式、杭州模式都没有解决好社会各阶层的就医经济承受力问题，而仅仅是提供了一定的社会保障、确定了一定的医疗费下降幅度，这种“同等保障”、“一体抑制”的措施无法有效地解决阶层化、个体化的看病贵的问题。采取这些措施之后，贫困人群、低收入人群仍然可能要面临着看病难、看病贵的问题，只不过程度会有所减轻而已。相比之下，本模式最大的特点是紧紧抓住社会弱势人群经济承受力这个关键点，由政府作出硬性规定（即政府约束，3.5%的人均可支配收入是红线），再由医生根据病人的经济承受能力“因人施治”，宏观、微观双管齐下，确保医院服务以病人经济上能承受的方式提供，从而彻底解决看病难、看病贵的问题。（2）对政府而言，本模式的特点：一是从政治上可以提高人民政府为人民的责任政府形象，提高市政府关注民生、解决社会热点问题的执政压力；二是无需增加什么财政负担，不过多地增加政府财政压力。而镇江模式，政府的财政压力过大，长此以往，难以承受。（3）对医院而言，本模式的特点是对现行医院运行模式不形成冲击。因此，新制度在运行上很容易融入现行医院运行模式，病人就诊也十分方便（同以前几无区别），此为其一；其二，此模式为医院履行公益性职责提供了强制性的规范，医院的公益性职责摆在了全社会面前，既有助于社会各界监督，也有助于医院重塑自身的社会形象，增强社会认同感；同时，该模式为医院的正常运行和发展留下了一定的空间。而杭州模式，医院的正常运行和发展均将到受较大影响，不利于医院事业的发展。（4）对控制医疗费用和体现社会公益性而言，本模式中的宏观、微观双管齐下，是目前医疗服务中的创新，具有很强的实用价值。

在控制医药费用过快增长中，全世界的经验和研究均表明，医药费用过快增长、难以遏制的一个重大原因是“医药费用后付制”这种医院收费制度。病人在严重信息不对称的条件下，全凭医生主导，而医生在不受任何约束的条件下、加之利益驱动，医药费用上涨就不可避免了。针对“后付制”的弊端，全球出现了“医药费用预付制”的医院收费制度，主要有总额预付制（加拿大、英国）、人均定额预付制（美国）和单病种预付制（美国）。这些预付制尽管能起到一定的遏制医药费用过快上涨的作用，但对解决不同社会阶层看病贵的问题收效因社会阶层不同而异。因为这些以社会平均水平来制订的价格，对富人来说，益处是明摆着的；但对穷人而言，仍然超过了其经济承受能力（穷人的经济承受能力显然低于社会平均水平），穷人仍然难以承受。因而这些“预付制”对扶助社会弱势人群，在社会弱势人群身上重点体现社会公益性和社会关爱的作用并不大。

而在本模式下，我们通过对医生的约束（因人施治），并且是有硬性规定的政府约束（3.5%），不仅实现了“预付制”才能起到的控制医药费用增长的目的，而且还是在个体层面上实现了费用控制，这是费用控制的最有力措施！同时，我们通过折扣、最低成本计价将公益性集中地、重点地体现在社会弱势人群身上，使他们得到了社会所能提供的最大扶助。这比之“利益均沾”、“富人受益更多”的“一体模式”，其社会效果不知要好多少倍。

3.3.2 本模式的弊端（1）有引发“社会歧视”误解的可能。该模式对社会人群按经济收入划分社会阶层后，其本身只是对原来就存在的社会实际情况给以明朗化和具体化，并无任何歧视之意。但谁也不能保证没有人会对这一点进行攻击，这在社会主义国家是一个政治上的问题，并且还很可能是一个比较严重的政治问题。（2）该模式的特点在于“因人施治”、“扶助弱者”。“因人施治”的实质是“因经济承受力施治”，这是否会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时，问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原则（政府履行有限社会正义职责），无奈结束医治（目前的现实情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的地方，也应当是一个政治问题。（3）该模式对社会中高收入人群给予的“保护”不多，仅有挤掉“虚高定价”泡沫所带来的好处。因此，这个阶层的人就医，其医药费用不会有明显减少（但仍在其经济承受力范围之内）。这样，这部分人对看病难、看病贵问题的解决可能持有不同看法（其实，在看病难、看病贵的问题上，是社会弱势群体在“叫”，中高收入群体也在“叫”）。我们真正要解决的是社会弱势群体的问题，而非“一体保护”，中高收入阶层也可能由此生怨。对此，也应当作为一个问题来对待（尽管这极可能是一个伪问题）。（4）该模式下，对社会各阶层人群的划分和标记是事关个人切身利益的大事，因此，承担划分和标记的部门就有了“权力寻租”的空间，除了有滋生新的腐败的可能外，不正确的划分（应当列入的未列入，不应当列入的又列入了）还会引发新的社会不公和矛盾，成为新的社会问题。（5）该模式下，对贫困人群、低收入人群的就医管理将成为难点。要有效防止“一卡多用”、转借他人、甚至出卖“标记卡”，都是新的问题。管理不善，医疗社会扶助一旦泛化，该模式的优点就无从体现了。

3.4 本模式的可行性分析

3.4.1 政治上的可行性 该模式的最大难题就在于政治上，尤其是在我们社会主义制度下，该模式的观念毕竟与我们传统的社会主义教育不太合拍。因此，要推行该模式，需要极大的政治勇气，要敢于承担政治风险。当然，只要我们按照党一贯倡导的实事求是的思想路线，敢于正视现实，按照邓小平同志的“不争论”观点去实践、按照邓小平同志“不管黑猫白猫，抓住老鼠就是好猫”的标准来评判，该模式在政治上也是安全可行的。

3.4.2 社会的可行性 该模式的最大特点就是全部解决社会弱势人群的最低医疗保障，对他们提供能承受得起的医疗服务。在政府承担有限社会主义职责的条件下，应当说该模式能最大化地体现现实条件下的社会公益性，符合我市实情，具有社会可行性。如果要求政府承担无限社会正义，则该模式不具有社会可行性。

3.4.3 经济可行性 该模式几乎不会增加政府财政负担，不需新增医疗服务机构，充分利用现有资源，同时该模式会明显减轻社会弱势人群的经济负担，也给医院的正常运行和发展留有一定空间。因此，在政府仅承担有限社会正义职责的条件下，该模式在经济上是可行的；如果要求政府承担无限社会正义，则该模式在经济上不可行。

3.4.4 管理可行性 尽管该模式可能存在诸如社会阶层人群划分和标记、标记卡的转让、出借等管理上的问题，但办法总比问题多，可以借鉴民政、社保等部门成功的管理经验，再根据具体的实际问题进行探索来逐一解决，因而该模式在管理上也可行。

3.4.5 部门协调的可行性 该模式运行将涉及法院、纪检、监察、信访、物价、卫生、水、电、气、电信、交通等多个部门，需要充分协调。笔者认为，在我市市委、市政府的统一领导下，这些协调均能够完满达成。故部门间协调也是可行的。

总之，笔者相信，在我市市委、市政府的正确领导下，通过全社会共同努力，我市一定能探索出一条适合我市实情的路子，很好地解决我市群众看病难、看病贵的问题，给我市人民一个满意的答复。

【参考文献】 财经界.镇江医改10年探寻看病难成“过去时”..李长虹.杭州破解看病难的启示.人民日报，2005-5-26.