!桓台县人民医院医疗质量管理推进年工作汇报

第一篇：!桓台县人民医院医疗质量管理推进年工作汇报

桓台县人民医院

医疗质量管理推进年工作汇报

为进一步加强医疗质量管理，保障医疗安全，根据卫生主管部门的要求，我院以加强科室质量管理与控制为抓手，以落实医疗核心制度和病人安全目标为重点，以实施医疗质量、护理服务、技能培训、信息化管理“四项示范工程”和双降、双控、双规范“三双行动”为主要内容，积极开展“医疗质量管理推进年”活动，全面加强医院管理，规范医疗行为，提高服务水平，保障医疗质量和医疗安全，努力为人民群众提供放心满意的医疗服务，现将工作情况汇报如下：

一、强化质量安全意识，保证医疗安全。

1、加强学习培训，强化医疗安全意识。进一步强化医务人员“三基三严”训练，每季度组织一次全院性考试考核，临床医技科室每周组织一次科内集体业务学习，不断增强医务人员的职业素养；经常组织急危重病抢救技能、临床常用诊疗技术等专题讲座，开展徒手心肺复苏、气管插管等临床技能考核评比，规范各项医疗操作规程，全面提升医疗服务水平。

2、加强医疗安全重点环节的管理，完善质量控制体系。重点对急诊急救、围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、病案质量、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等环节进行检查，推动病人安全目标和各项核心制度的落实。以“医疗质量示范科室”和“护理服务示范病房”创建为契机，进一步充实完善院、科两级质量管理体系，定期进行医疗质量管理和医疗安全指标的检查、分析和持续改进，不断提高科室的自我管理能力和医院整体管理水平。

3、严格医疗核心制度的落实，规范诊疗行为。认真落实医疗质量和医疗安全核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、知情同意制、病例讨论（包括术前、疑难病例、死亡病例等）制度、会诊制度、危重患者抢救制度、技术准入制度、值班和交接班制度等，加强医患沟通，保证医疗安全。认真落实卫生部《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》，重点加强对运行病历的实时监控与管理，医务科、护理部不定期进行住院和门诊病历质量检查，每季度进行一次全院性病历质量检查情况汇总，督促存在问题的科室及时进行整改，医护文书质量不断提高。为进一步规范病历书写与管理，减轻医务人员工作负担，医院新上了电子病历管理系统，使病历质量进一步提高。继续强化、完善手术分级管理制度，实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告与审批、手术安全核查与风险评估制度，加大对外科医师的能力考核和动态管理，保证手术质量与安全。

4、加强执业管理和医疗技术准入管理。认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，严格医疗、护理、检验、药剂、影像等从业人员的资格审核，做到持证上岗，依法执业。认真贯彻《医疗技术临床应用管

理办法》，严格落实医疗技术准入和分类管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

5、加强医院感染控制工作，严格抗菌药物的使用管理。认真贯彻落实《医院消毒供应中心管理规范》、《手术室管理规范》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等，积极组织医院感染知识技能的全员培训、岗位练兵和知识竞赛活动。加强对手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜室、重症医学科等重点部门、重点环节的医院感染控制，有效预防和控制医院感染。严格抗菌药物的使用和管理，重新修订了医院《抗菌药物临床应用实施细则》，新制定了《临床合理用药管理办法》等文件，以达合理、规范使用抗菌药物，有效控制医疗费用支出，减少药品占比，减轻患者经济负担的目的。

6、不断改进医疗服务，构建和谐医患关系。继续深化“两好一满意”活动，坚持无节假日门诊、检查和手术。不断强化以人为本的服务理念，改善服务态度，简化服务流程，优化就医环境，提高工作效率。认真落实“住院病人一日双查房”制度，坚持上午早上班、迟下班工作惯例，使农村门诊病人能够在半天内完成整个诊疗过程，方便了群众就医，满足了病人需求。医院制订了《医患沟通制度》、《出院病人回访制度》等院内文件，建立患者投诉管理机制，指定相关部门接受、处理患者投诉，及时有效化解矛盾纠纷，持续改进医疗质量。医院制订了《医疗纠纷预警方案》，实行医疗质量安全预警和责任追究制度，以有效控制医疗风险，保障医疗安全。

二、临床路径管理试点工作开展情况

1、医院成立了临床路径管理工作领导小组。由院长任组长，分管院长任副组长，相关科室负责人和部分专家为成员。

2、各相关临床科室成立了临床路径管理工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室人员任成员，并设置了病案管理者具体负责本科室临床路径的实施。

3、目前我院已开展了首批25个病种的临床路径试点，我们将及时总结经验教训，加强实施效果的评估与分析，逐渐扩大试点范围和病种，以规范医疗行为，控制医疗费用，减轻病人经济负担。

三、医疗质量示范科室、护理服务示范病房创建活动开展情况

1、医疗质量示范科室创建活动开展情况

目前已在七个病区开展了市级医疗质量示范科室创建活动。要求这些科室，一是加强政治理论学习，强化医德医风和行风建设，与医院政治学习同步，无违法违纪情况发生。二是强化医疗质量与安全意识，制定科室医疗质量管理体系，规章制度健全并责任到人。三是强化“三基三严”考试考核，合格率达100%。四是认真学习新的医疗护理文书书写规范，根据医院病历质控检查和自查情况，进行持续性改进，甲级病案率>95%。五是临床用药合理、规范。六是认真执行医疗安全核心制度。七是强化服务意识，坚持“以病人为中心”，规范文明用语，加强医患沟通，促进医患和谐。

2、护理服务示范病房创建活动开展情况

一是医院成立了“护理服务示范病房” 创建领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，护理部及相关科室主任、护士长任成员。二是组织护理人员认真学习护理服务示范病房创建活动文件，按照山东省护理服务示范病房创建标准和要求，以“护理质量为核心，服务意识为主题，持续质量改进为目标”，深入实施服务规范和人性化护理，树立“质量第一、病人第一、服务第一”的观念，采取护理人员首问负责、设置便民服务箱、发放健康教育宣传单等便民措施，深受病人好评。各病区实行弹性排班制，根据病人需求合理安排班次，在工作比较繁忙、病人需求量较大班次增加了帮班，尽可能的为病人增加便利，最大限度的满足他们的需求。为满足临床护理工作需求，又面向社会公开招聘了50余名合同制护士，以扎实做好住院患者的生活护理及基础护理。三是充分发挥普外科全市首批护理服务示范病房的示范作用，逐步以点带面在全院各个病区开展特色服务示范病房创建活动，并充分发挥各护理组的专业特点、技术优势、服务特色，挖掘潜力，树立形象，打造品牌，争创健康教育示范病区、温馨警示牌示范病区、亲情化服务示范病区、康复锻炼示范病区、临床路径服务模式示范病区。

四、医疗纠纷防范情况

医疗纠纷是各级各类医院都要面对的问题，涉及方方面面，我们从严格核心医疗制度的落实、增强医务人员责任意识和自我保护意识、加强医患沟通和交流入手，制定了《医患沟通制度》、《出院病人回访制度》、《医疗纠纷预警方案》等院内文件，首先从制度上规范医务人员的行为；其次从服务上努力提供优质的医疗服务，结合医疗质量示范科室、护理服务示范病房创建活动，不断强化医疗质量管理，病人满意度不断提高；三是强化责任意识，从自身做起，加强与病人的沟通和交流，努力构建和谐医患关系；四是增强自我保护意识，认真落实医疗纠纷预警机制，做到积极防范、及早介入、多层次参与。通过采取以上措施，医疗纠纷发生率保持了稳中有降。

五、“卫生强基工程”开展情况

我院与5处乡镇医院（马桥、田庄、果里、侯庄、荆家）和4处社区卫生服务站建立了帮扶关系，按协议约定每年接受乡镇医院10余名医师来院进修，并每年派出中高级专业技术人员10余名，长期或定期到基层医院或社区卫生服务站坐诊，积极帮助基层医疗卫生机构开展工作，既使我院技术人员得到了在基层医院的锻炼机会，又使农村患者可以就近得到县级医院的医疗服务水平。我们还利用我院临床技能培训中心的设备优势和师资优势，积极对全县乡镇医院的医护人员进行免费的临床技能培训，2011年上半年共培训960人次，受到基层医院的热烈欢迎。我们今后还要继续加强对基层医疗卫生机构的帮扶力度，达到资源共享，共同发展。

总之，在市县卫生主管部门的领导下，我院在加强医疗质量管理、保障医疗安全方面做了大量工作，取得了一定成绩，但离上级要求和患者要求还有一定距离，我们将在今后的工作中进一步强化管理，严格核心医疗制度的落实，努力增强医务人员为病人服务的意识和责任感，不断提高医疗质量和服务水平，保障医疗安全，构建更加和谐的医患关系，真正做到让政府满意，让患者满意。

桓台县人民医院

二〇一一年七月十四日

第二篇：2014医疗质量管理工作汇报

2014医疗质量管理工作汇报

2014年我院在县卫计局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照县卫计局年初卫生工作会议精神和医院规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：

一、综合管理

1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。

2、明确全院工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。

3、护士执业注册率达100%，医生执业注册率达98%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有,5人取得全科医师规范化培训合格证，今年5人已完成在市人民医院进修对口专业。

5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。

6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职

责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。

7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。

8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。

二、医疗管理

（一）医疗质量

1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年2月-11月份未发生一起医疗事故。

2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、麻醉药品规范管理和使用、卫生法律法规、埃博拉出血热防控知识学习等。

3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。

4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，上半年门诊、住院抗菌药 物使用率40%，下半年门诊、住院抗菌药物使用率30%，均取得明显改观。全院药占比已下降至38%。

5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。

6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。

7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。

8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5-10分钟到场。

9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。

10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。

11、2014年1--12月份，医院完成门诊人次12727万人次,住院人次1377人次，床位使用率90%,平均住院日7 天.完

成业务总收入2992361万元，门诊处方合格率90%。

（二）、药事管理

1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。

2、新规划药房、药库、干净、整洁

3、开展药品不良反应报告，共报告药品不良反应23例。

4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。

（三）护理管理

1、业务院长分管护理工作，护理部主任具体负责全院护理人员的管理，职责明确。

2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。

3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理

工作未发生大差错事故。

4、护士大专以上学历比例为98%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次.5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作,并取得相应资格证书.定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理,对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、等）按医院感染管理要求严格管理。

三、本医医疗工作存在的主要缺陷

1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。

2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。

3、门诊病历书写不规范，个别是现病史书写过分简单。

4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。

四、2015年工作思路

1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。

4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、人流室的院感防治工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。

6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。

7、发挥好我院医疗环境优势、提高卫生技术队伍的整体水平，服务水平，加强质量管理、规范医疗行为、改进医疗质量进行医德医风教育、严肃行业纪律等多方面深入开展，关心群众疾苦把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准。让全院职工努力做到“服务好、质量好、医德好、让群众满意”。

第三篇：2014医疗质量管理工作汇报

2014医疗质量管理工作汇报

2014年我院在县卫计局的正确领导下，在医院全体职工共同努力下，按照县卫计局年初卫生工作会议精神和医院规划，扎实地开展工作，一年来，医院在医疗安全、医疗质量管理、护理工作、药事管理等方面取得一定进步，现总结汇报如下：

一、综合管理

1、严格依法、规范执业，建立健全医院各项规章管理制度；各级各类人员岗位职责和诊疗护理常规、规范及技术操作规程并组织实施；各科建立门诊日志，发现传染病患者或疑似患者按规定上报。

2、明确全院工作目标，分解任务，落实责任，落实考核体系。院领导班子结构与分工明确，职责清楚。

3、护士执业注册率达100%，医生执业注册率达98%，无非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

4、加强继续医学教育，医院制定了人才培训计划、措施。卫技人员继续医学教育IC卡管理覆盖率达100%。建立健全了医技人员技术档案。目前已有,5人取得全科医师规范化培训合格证，今年5人已完成在市人民医院进修对口专业。

5、对医疗设备实行科学管理。建立了医疗设备采购、登记、保养、维修与更新制度，医疗设备运行性能良好。

6、建立健全了医疗废物管理制度及应急预案，工作人员职责明确。医疗废物分类、收集、运送、暂存、处理及工作人员的防护符合规定。

7、严格执行医疗服务收费标准，实行医疗服务价格公示制度，及时解答患者的费用查询，实行住院病人费用一日清单制。

8、制定了突发重大医疗救护、突发公共卫生事件防护、自然灾害救治等重大突发事件应急预案，认真完成卫生行政部门指令性任务。

二、医疗管理

（一）医疗质量

1、建立健全了医疗质量管理组织，制定了日常医疗质量监管制度，完善医疗质量管理方案，落实质量持续改进措施。特别是坚持落实医疗核心制度。坚持定期进行医疗质量、医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患，减少医疗争议，杜绝医疗事故发生。今年2月-11月份未发生一起医疗事故。

2、定期进行医疗质量、医疗安全、临床医师“三基”技能培训，严格执行医疗技术操作规范和常规。今年进行了基药培训、病案质量评审标准培训、心肺复苏培训、麻醉药品规范管理和使用、卫生法律法规、埃博拉出血热防控知识学习等。

3、完善医疗质量管理，坚持业务院长每天查房，对医疗护理质量进行不定期抽查。

4、积极开展临床合理应用抗生素专项整治活动，上半年门诊、住院抗菌药 物使用率40%，下半年门诊、住院抗菌药物使用率30%，均取得明显改观。全院药占比已下降至38%。

5、实行手术分级管理制度，超范围手术报告、审批制度，坚决做到现审批后手术，严格执行会诊手术、疑难手术、超范围手术术前讨论制度。

6、掌握输血适应证，科学合理用血，落实临床用血告知制度并签定输血同意书。临床用血申请单填写规范、执行输血前检验和查对制度。

7、贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等制度。为提高病历书写内涵质量。通过学习培训，病历质量比往年有所提高，自查未发现丙级病历。建立了病案管理制度，住院病历及时归档并有专人管理病案室。

8、急诊室的急救器材、药品、物品有专人管理、定位放置，定期检查、保养、维修，随时处于应急状态。完善首诊负责制和会诊制度，院内急会诊确保5-10分钟到场。

9、认真做好H7N9人感染禽流感的防控工作，加强学习培训，对H7N9人感染禽流感相关知识培训，及时开设发热门诊。

10、院感防控落实到位，一次性医疗用品索证齐全。医疗废弃物暂存处双人双锁，登记齐全，交接手续完善。

11、2014年1--12月份，医院完成门诊人次12727万人次,住院人次1377人次，床位使用率90%,平均住院日7 天.完成业务总收入2992361万元，门诊处方合格率90%。

（二）、药事管理

1、成立了医院药事管理小组，分工明确，定期召开药事管理工作会议。

2、新规划药房、药库、干净、整洁

3、开展药品不良反应报告，共报告药品不良反应23例。

4、加强临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《国家基本临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应，及时报告和处置药品不良反应。做到合理检查、合理用药、规范收费、杜绝滥用药、滥检查等现象的发生。

5、全部配备使用基本药物并实行药品零差价销售，按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集、《处方管理办法》的要求使用基本药物。

（三）护理管理

1、业务院长分管护理工作，护理部主任具体负责全院护理人员的管理，职责明确。

2、成立了护理质量管理小组，对护理质量进行质控，每季度对护理质量进行检查、评价，提出整改措施，并及时将信息在护士会议上反馈。

3、学习护理工作核心制度，认真落实护理分级管理和优质护理工作，加强护理实践工作中查对制度的落实。全年护理工作未发生大差错事故。

4、护士大专以上学历比例为98%，有全院护士培训计划，每月组织业务学习一次.5、建立医院感染管理组织，制定医院感染管理方案，由专门兼职人员负责院感工作,并取得相应资格证书.定期开展医院感染管理质量检查工作，监管到位。加强医疗废物管理工作，医疗废物存放点双人双锁管理,对重点部门、重点环节（如：注射室、输液室、供应室、手术室、人流室、等）按医院感染管理要求严格管理。

三、本医医疗工作存在的主要缺陷

1、医疗文件书写质量有待进一步提高。主要表现在病史的采集、鉴别诊断以及阳性检查项目的讨论和分析上。

2、抗菌药物的应用，严格掌握抗菌药物指征上不严，存在滥用情况。门诊使用抗菌药物比率较上级标准仍有差距。

3、门诊病历书写不规范，个别是现病史书写过分简单。

4、分级护理和重点科室和管理与上级要求仍有差距。

四、2015年工作思路

1、加强各类质量管理制度的学习，特别是医疗核心制度的学习。提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

2、对抗菌药物使用和管理进一步加大考核力度和三合理考核力度。

3、加强各类医疗文书的书写和考评考核工作，提高病案质量。

4、进一步加强对护理工作的管理工作，特别是查对制度的落实和分级护理的工作，重点科室如手术室、人流室的院感防治工作。

5、改善服务态度，提高服务质量，进一步加强医患沟通，构建和谐的新型医患关系。

6、针对我院特点，加大对乡村医生的转诊病人和辅助检查的考核力度，使其对病人不截留，提高医院病人住院人次，床位周转率以及医疗收入，降低药占比。

7、发挥好我院医疗环境优势、提高卫生技术队伍的整体水平，服务水平，加强质量管理、规范医疗行为、改进医疗质量进行医德医风教育、严肃行业纪律等多方面深入开展，关心群众疾苦把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准。让全院职工努力做到“服务好、质量好、医德好、让群众满意”。

第四篇：保德县人民医院15年医疗质量管理总结

保德县人民医院

二〇一五年医疗质量管理总结

二〇一五年，是我院在医改和等级医院复审的基础上，谋求跨越发展的关键之年。一年来，我们围绕“医德医风、医疗质量、科学发展”这个主题，高举旗帜、开拓创新、大力加快医改步伐，不断提高医疗质量管理，为人民群众提供安全、方便、有效、价廉的基本医疗服务，现将医疗质量的管理工作总结如下：

1.基础质量

一是积极参加省卫计委、省疾控中心等省卫生上级主管部门组织的各种业务学习和技术培训共67批124人次，选送11名专业技术骨干到三甲以上医院进修学习，全年院内共组织学习培训35次。二是加强“三基三严”及业务学习培训，提高医务人员整体素质。三是坚持进行医务人员的急救技能培训和规范护理队伍的基础护理操作及护理技能的培训。西山煤焦集团总医院重症医学科主任刘振江先后对我院全体医务人员进行重症救护和心肺复苏培训2轮次。四是抓好医学学科建设，加大人才培养力度，提升医院技术内涵，树立医院形象品牌，我院市级重点专科——神经内科、骨科已申报市卫计委，申请批复为市级重点专科。五是进一步健全质量管理组织，完善院科两级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。六是围绕质量考评标准和“二甲”医院标准，实施质量实时监控，定期评价，及时整改。

2.环节质量 一是严格执行有关医疗质量和医疗安全的十五项核心医疗制度；二是坚持依法行医，依法执业，规范医疗程序，保障医疗安全；三是严格把握新技术、新项目的准入管理，保证准入项目的适宜、高效；四是加强医疗文书书写规范，提高病例质量水平；五是加强医院感染管理措施，认真做好院内感染的监测工作；六是做好处方点评，加大临床药师监控，保证临床用药规范合理；七是坚持推行医疗责任追究，确保医疗质量和医疗安全；八是加强各科室质量控制工作，科室质控小组真正发挥质控作用，保证医疗质量稳步提升。全院职能科室每周三固定深入临床、医技科室，对环节质量进行检查、评比，促进了终末质量的提升。

3.终未质量

一是甲级病历率95%以上；二是处方合格率96%以上；三是医院感染率控制在1%以内；四是药品比例占业务收入的比例控制在45%以内；五是抗菌药品占药品收入的比例控制在22%以内；六是放射、彩超、CT、核磁等大型设备检查阳性率达60%以上；七是临床化学、免疫学、细菌学、血液学、体液学参加省临床检验中心质评VIS值小于45，PT值100±2；八是医务人员“三基三严”培训合格率达98%以上；九是出院者平均住院日降到7.8以下；十是危重病人抢救成功率达85%以上；十一是入院诊断与出院诊断符合率达95%以上；十二是成份输血率达100%；十三是对住院病人的健康教育率达100%。

4.医疗安全

医院认真落实首诊负责制，严格执行十五项核心医疗制度，加强 医院感染管理，每月对重点部门的无菌室做微生物学检测，坚持依法行医、依法执业、对适宜诊疗技术实行准入管理，加强对突发公共卫生事件的应急管理，对急危重症患者实行先救治后补手续的办法，同时实行医疗安全责任追究，保证了医疗安全。

5.医疗服务

医院在推行以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为目标的“三好一满意”活动中，加强医德医风教育和行业作风建设，在全院所有护理单元推行优质护理服务，在医疗、护理工作中受到了社会各界的好评。

我院推行优质的医疗服务，规范窗口服务；优化门诊“一站式”服务和导医服务；全面推行检验检查报告及时发放制度；实行专家门诊全日制；安排好节假日服务;改善服务设施和环境。完善医院标识和就诊流程引导系统；门诊实行分科候诊；强化院前急救服务，实施优质护理服务，以合理配置护士人力、实行责任护士制度、规范提供分级护理和整体护理服务为核心，全面实施优质护理服务示范工程活动；实施“三合理”规范。通过实施临床路径管理，规范检查和治疗行为，努力控制医疗费用；公开服务信息，医院所有收费和服务项目全部公开，采取电子信息平台、一日清单等有效措施方便群众查阅；重视医患沟通，重视门诊患者的沟通；坚持入院承诺和出院患者回访制度，患者入院后第一时间签署医生不收红包，患者不送红包协议，强化对红包、回扣等行为的投诉、举报的处理，加大查处力度，创建真正的“无红包医院”；规范投诉管理，落实岗位责任；充分利用互 联网技术和网络技术建立多形式的远程医疗服务，扩大优质资源的覆盖面，切实为基层解决疑难问题，造福患者，努力实现大病不出县的目标。

6、学科建设和人才培养工作取得新进展

医院坚决贯彻“人才兴院”和“学科兴院”的方针，不断加强学科建设和人才培养的力度，统筹医疗、教学、科研、干部保健等工作，致力于医院可持续发展能力的培育和提升。今年我院加大对骨科、神经内科两个市级重点专科的建设和投入，使他们逐步推广扩大了适宜诊疗技术，取得了较快发展，并已申报省级重点专科。县级重点专业组产科专业组设置为独立科室后，得到了快速发展，已具备发展为我县重点专科的各项条件，内科心内专业组、外科普外专业组积极培育业务骨干和学科带头人，逐步向县级重点专科迈进。根据等级医院建设的要求，今年重新设置并规范了重症医学科、康复医学科、供应室、血液透析室、儿科新生儿专业组，从人员配备到设备配置，严格按标准进行，形成“院有专科，科有特色，人有专长”的品牌专科，使我院形成明显的学科优势，带动医院发展，扩大在全市医疗服务行业的知名度和影响力。

为了抓好以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，我院分批次选派不同专业、有培养潜力的业务骨干人才，到我院的对口帮扶医院西山煤焦集团总医院和山西医科大学第二医院等长期培训和进修学习，使我院的专业技术人才形成了梯队，储备了发展人才，今年分别有儿科、耳鼻喉科、病理科、检验科细菌室、药剂科临床药师、内Ⅱ科风湿病专业组、心内科、神经内科、内Ⅰ科等十一名骨干医（药）师长期学习。同时先后有124人次参加省卫计委、省疾控中心、省护理学会等卫生部门主办的短期业务技术培训，有手术室、重症医学科、急诊科的4名骨干护士参加了本专业的相关理论知识培训和护理技能培训。通过学习，培养和打造了一批掌握核心技术，引领医院科学发展的骨干人才。

7、开展了适宜诊疗技术

一年来，医务人员认真学习医学理论，钻研诊疗技术，以病人为中心，积极开展县域内适宜的新技术、新方法。检验科开展了血型鉴定不规则抗体检查，同型半胱氨酸检测； CT室开展了头颅血管造影等三维重建技术；急诊科推行了急救现场快速检伤分类诊治；外科门诊及康复科开展了疼痛治疗等。

这些新技术、新项目的应用，进一步提高了医院的诊疗技术和医疗质量，方便了群众的看病就医，进一步缓解了看病贵的问题。特别是医技科室检查项目的应用，在很大程度上为临床提供了帮助，使病人能够在更早、更短的时间内得到明确的诊断，同时在部分疑难病变方面也解决了以往不能处理的问题，使临床治疗更加准确、便捷。核磁、CT作为我院的标志性医疗设备，开展的诊疗项目为临床诊疗提供了很大帮助，同时也给临床医师提出了更高的要求。

8、以对口支援为契机，提高医疗质量

万名医师支援农村卫生工程工作，今年支援我院的三级医院是西山煤焦集团总医院、山医二院、阳泉市人民医院和忻州市人民医院。双方在医疗教学、管理、护理等方面密切合作，取得了一定的成绩和经验。西山煤焦集团总医院重症医学科主任——副主任医师刘振江坚持反复培训我院全体医务人员危急重症救护及心肺复苏技术，使我院对危急重症患者的救治成功率有了较大的提升，医护人员救治水平有了较大的提高；阳泉市人民医院疼痛病科主任——副主任医师张惠东通过手术示教的方式，带出了我院两名疼痛治疗专业人员，填补了我院疼痛治疗方面的空白。对口支援专家先后十人次进行学术讲座，提升了我院专业技术人员的诊疗技能。

9、信息化建设为进一步提高医疗质量提供了平台

医院今年全面实施信息化建设工程。一期工程——住院医师工作站、住院护士工作站、检验Lis系统、门诊医生工作站、分诊管理系统于九月份结束投入使用；二期工程——体检管理系统、材料管理系统、固定资产管理系统、病案管理系统、院长查询系统于十月份结束投入使用；十二月份安装核磁、CT、放射、超声、胃镜、心电、病理PACS系统。预计十二月底全部结束，工程完工后，全院信息化建设做到了全覆盖，基本可以实现无纸化办公、各种诊疗信息互联互通、医疗电子病历共享、检查检验结果调阅共享，随时查询。既节约了医务人员的劳动成本，又提高了医务人员的工作效率，同时也提高了医院的诊疗水平，方便了就诊患者。

10、职责制度再次修订夯实了医疗质量基础

根据等级医院建设的要求、医院管理工作的需求，今年组织专门人员再次对职责、制度进行了修订。其中制度篇576项，职责篇170 项，汇订成《保德县人民医院制度职责汇编》；应急预案87项，汇编成《保德县人民医院应急预案汇编》；编写了《保德县人民医院临床、医技常用技术操作规程》。这些职责、制度、预案、操作规程条款更加条理清楚、可操作性强，为我院医疗质量的提高提供了坚实的基础。

11、主要统计指标 业务收入5340万元 门诊病人87431人次 急诊病人3787人次 出院病人11809人次 住院手术人1059人次 病床使用率80% 病床周转数35.8次 出院者平均住院日7.8天 出院者占用总床日数96330天 急救药品、器械完好率 100% 孕产妇死亡率 0.5%以下 活产新生儿病死率 2%以下 新生儿两苗接种 1280例 新生儿两病筛查 799例 麻醉死亡率 0 医院感染率 0 常规器械消毒灭菌合格率 100% 一次性卫生材料用后毁形、焚烧率 100% 法定传染病报告率 100%（共229例）体检人数 4059人 接产人数 1353人 人均门诊医疗费用 148元 人均住院医疗费用3228元 出院患者对医疗服务满意率 95.4% 门诊患者对医疗服务满意率 94%

12、存在问题和不足

一是全员基础与业务素质和二甲要求还有一定的差距，技术发展缓慢；二是广大职工的竞争意识和危机意识以及学业务、钻技术的风气需加强；三是服务态度、服务规范、服务流程有待进一步改善提高；四是管理意识、法律意识、质量意识有待培训提高，制度的执行落实需进一步到位（如全院新生儿两病筛查率低、食源性疾病报告率低、药品不良反应报告率低、医保、新农合病人存在门诊转住院和挂牌住院现象等）；五是医疗纠纷仍有发生，医疗风险加大，束缚了医务人员的工作积极性；六是高学历人才缺乏，特别是临床医学专业高学历人才严重匮乏，形成了制约医院发展最大的瓶颈。

一年来，我们的医疗质量管理工作尽管取得一定成绩，但我们也清楚地知道，我们的工作仍存在不少问题，面对当前医疗市场激烈的竞争和医学科技迅猛发展的态势，面对医疗卫生体制改革和人民群众的期望，我们一定会在新的征途中正确看待取得的成绩，认真解决存 在的问题，凭借新医院硬件设施、高配置的良好基础，紧紧抓住人才培养这条主线，不断加大人才培养力度，狠抓管理，进一步提高医疗质量，努力满足群众的健康需求，真正实现大病不出县的目标。把医院建设成为中西部地区一流的二级甲等医院而努力奋斗。

第五篇：澄迈县人民医院医疗质量管理委员会职责

澄迈县人民医院医疗质量管理委员会工作

职责

一、在院长和医疗院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究

国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。

二、制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导

科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量

培训会，共同提高医疗质量管理水平。

四、向领导反映院医疗质量管理工作的情况。

五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。

六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。