社会保障学 论述中国现行医疗保险及医疗改革的问题

第一篇：社会保障学 论述中国现行医疗保险及医疗改革的问题

三 论述题

我国现行医疗保险制度中存在的问题并对中国医疗保险改革进行简单评价。

我国现行医疗保险制度中存在的问题

（一）现行医疗保险制度覆盖面过窄，保障功能较弱。中国现行的医疗保险制度只针对城镇职工基本医疗保险，回避了绝大多数社会成员缺乏基本医疗保障这一根本性的矛盾，乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参保率低。虽然在职工基本医疗保险实施“统账结合”的基础上，要逐步将覆盖面扩大至全体城镇劳动者，为国有企业改革、劳动力市场发育等创造了条件，而在事实上存在较高统筹费用，实际的保障水平难以达到预期的目的。

（二）政府财政投入少，个人负担重，公平性不足。卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。

（三）医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。另一方面，由于医疗信息不对称，医生向患者提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗服务，虚列治疗或服务项目，进行多收费、滥收费。另外，药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了患者的利益。这些都对城镇基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

（四）现行医疗保险制度存在小病不值得用医疗保险保，大病医疗保险保不了的状态。现行医疗保险不能满足广大参保人员的需求还表现在以下几个方面：其一，对于广大的参保人员如果患上了感冒发烧或轻微摔伤等这一类的小病，他们也不愿意去医疗保险机构医且不说那些烦琐的从就医到报销的程序，主要是这一类的小病如果要“兴师动众”的话，不知道要花费多少治疗费用，还不如到就近的小诊所医治一下，既省事又省钱，而且还很及时；其二，对于广大的参保人员如果患上了重大疾病，靠那一点儿医疗保险费用根本无济于事，就像哈医大二院出现的550万天价医药费的事件，医疗保险费用只能是冰山之一角。

（五）医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理医疗保险服务缺乏灵活性及社会化管理。这在很大程度上给社会保障部门、提供医疗服务的各大医疗卫生部门及参保人员造成很大的不便并增加了各方的工作量。具体来说由于现行医疗保险制度没有实现社会化管理网络化建设滞后参保人员在门诊看病需要先垫付费用然后再由参保单位经办人统一收集就医发票拿到医疗经办机构报销。如果参保人员在甲地申办地医疗保险如果离开了甲地还必须到甲地规定的医疗保险定点服务机构去享受医疗服务否则在甲地以外的医疗机构接受的服务其医药费并不给予报销缺乏必要的灵活性。在现今人员大量流动的形势下并不能符合参保人员的需要所以在这一方面是一个很大的缺憾。

对中国医疗保险改革进行简单评价见109页

第二篇：浅谈中国医疗改革问题

宁波大学考核答题纸

（20 13—20 14学年第 1学期）

课号： 012M07B09课程名称：管理经济学改卷教师： 毛孟凯学号：096010051姓名：张峻得分：

浅谈中国医疗改革问题

摘要：近些年来，随着医疗服务体系的商业化、市场化程度的深入，政府逐步减少了对医疗体系建设的干预，导致了越来越多的医疗问题，而且形成了依靠市场功能实现对医疗资源的配置，这一系列问题的产生，使得我国的医疗保障体系建设受阻，服务系统布局结构不合理，服务的可及性降低，“看病难，看病贵”，医德缺失等问题日益明显。在这种情况下，如何解决当下医疗改革中存在的问题，是摆在各级政府、社会面前的当务之急。加强政府干预和控制的职能，均衡、全面、分层次的建设发展多层级医疗服务体系，引入竞争机制，重塑医德提高医疗服务质量是本文讨论的重点。

关键词：医疗体系医疗体制改革医德缺失医德医疗保障

引言：

我国医疗体制改革自1985年国务院批转卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》算起已经启动了28年。其后推进医疗体制改革的政策也是频繁出台：1992年9月国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》；1997年中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》；2000年出台《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》等。虽然医疗体制的改革取得了不少成绩，但是随之凸显的“看病贵、看病难”的问题也慢慢成为医疗领域的两大顽疾。

就目前来说，现行的医疗政策中出现了许多潜规则，如“红包”、医药代表、医生提成与回扣等问题，这些潜规则使得原本应该救死扶伤拥有崇尚道德的医院变成了充满铜臭的商业产业，在这样充满潜规则的环境下培养出来一批又一批的违法份子与缺失医德的医生专家，而且还使得中国普通民众看不起病，吃不起药，为了一些疾病破灭了一个又一个幸福美满的家庭。这些关乎民计的问题不得不引起我们当代大学生的深思。

首先“看病贵”分析

看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收“红包”这种灰色收入也是看病贵的一个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。

对于药价虚高的问题，很多文献对此有过分析，各种观点在这个问题上也是见仁见智。较为有代表性的观点大致有三种。一种认为医疗服务供需双方的信息不对称造成了药价虚高。因为医师相对于患者有天然的信息优势，这使得其有开大处方或诱导病人做过多检查的激励。第二种是从药品流通环节找原因。这种观点认为药品批零环节中广泛存在的制药企业、“医药代表”和医院及医生之

间的“灰色利益链”是药价虚高的原因。据调查，1个生产成本8元的药剂经过批零整个过程后实际售价达到78元。这之中存在的巨大差价除了医院和制药厂的正常利润外，还存在不菲的医生回扣和以“医药推广费”为名的公关费用。第三种观点和第二种有着紧密的关系。它认为医院直接经营药房这种“以药养医”的方式方便了制药方和医院之间的共谋，从而为抬高医药价格提供了温床。

上述三种观点虽然各不相同，但是基本上都是将矛头指向了医疗领域的市场化改革，其纠正的办法都是带有较强的“政府主导”色彩。比如自1998年以来发改委共出台了24次药品降价政策，即政府部门直接对药品市场限价。从1999年开始试点的药品集中招标采购也是卫生部为规制药价而出台的针对性的管理办法。

好吧，政府做了这么多宏观调控，但是这些措施的实行效果到底如何呢？众所周知，尽管多次政府的降价令所涉及的降价幅度不小，但是广大患者基本没有感觉到多少实惠。因为药品一旦降价就很快被一些价格高昂疗效类似的药品替代。药品的集中招标制也没有使药价有实质性的下降，即使一些低价药经常中标，但是在医院的实际用药中难觅其踪迹。

我认为，医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，一个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是“政府失灵”所导致的政府职能错位限制了竞争。因此，要解决药价贵问题，在注重纠正“市场失灵”的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。按照我国现行的医疗改革的实际情况，政府职能错位应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于“医药分家”，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以削弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠“医药分家”虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做一些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。换而言之，药价贵、“看病贵”的主要原因是医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。

其次“看病难”分析

目前我国医院的布局是按3个等级来划分的，病人对于就医地点的选择没有限制。由于所有医疗服务以及很多药品的价格是国家规定的，各个公立医院之间基本没有差别。既然价格的差别不大，病人理性的选择当然是到那些等级高且名气大的医院就诊。这就造成了1个奇怪的现象：1方面，那些3级医院特别是所谓的3甲医院“门庭若市”，另1方面，大多社区诊所和1级医院“门可罗雀”。病源在医院之间的分配非常不均衡不仅使得大家普遍感到“看病困难”，同时还有大量医疗机构的人员和设备处于闲置状态。其实，到3级医院看病的患者有相当多的都是1些感冒发烧之类的普通病症，而这些病症到1级医院完全可以治疗；对于这样的情况我觉得应该采取“分级而治”来解决这个问题。

对于“分级而治”首先我们要明确公共产品的性质，在初级医疗服务卫生体系建设中政府起主导作用。一个合理的初级医疗卫生服务体系至少应具备两个基本特征：一是必须具有尽可能高的可及性，能够最大限度地满足公众的基本医疗服务需求；二是必须充分追求社会公益目标，在对各种基本医疗需求提供服务的同时，应突出疾病的控制与预防职能，也只有这样，才能够实现医疗卫生服务社会效益的最大化。在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性、提高医疗卫生投入效率，最关键措施在于要有健全的初级医疗卫生服务体系，在此基

础上再尽可能的发展中高级医疗服务系统。但从中国目前情况来看，受经济发展水平的限制，医疗服务体系建设仅靠市场筹资远远不能满足中国的具体情况，也不能满足所有社会成员的基本医疗服务需求。所以在中国目前的市场经济下，发展初级医疗体系必须依靠政府来实现。

其次二三级医疗服务市场采取多种组织方式并存模式。但从中国目前的国情来看，目前我国医疗改革存在的最主要的问题是财力不足，政府的财政还不足以同时支撑多层次医疗服务体系的发展。除这一因素，全部的医疗服务机构都由政府举办通常也会有其它的一些问题存在，比如运转效率底下、不利于发挥民间和社会力量等都决定政府没有足够的能力去建设一整套医疗服务体系，这样就意味着我国二三级医疗市场需要借助市场调节力量来更好的实现医疗资源配置与建设。所以在二三级医疗服务体系建设方面，比较合理的选择是多种组织方式并存且共同和谐发展，而且在多种组织方式并存的情况下应该根据医疗卫生事业的发展总体方向以及各自特点进行分类改革。

所以针对我国目前“看病难”，同时又有很大一部分医院的医务人员和医疗设备空转的现状，需要采取合理分流病源来缓解“看病难”的问题（上面已经具体说明）。具体的做法可以参照英国的制度作为例子，即全科医师负责初级医疗服务，医院负责专科治疗，病人如需专科诊疗必须由全科医师推荐转诊。借助现在政府提倡社区卫生体系构建的机会，可以将3级的医院布局简化为两个层次，将街道卫生室、乡镇医院甚至部分2级医院分散布局到各社区，将其定位为社区医院，主要负责类似于英国全科医师的责任，将3级医院和部分实力雄厚的2级医院定位于专科医院，主要负责接收从社区医院转诊来的病人。同时，病人如需到专科医院治疗，需要有社区医院开具的转诊证明。有了这样的转诊制度后，病源不仅得到了合理的分流，“看病难”的问题将大大缓解。同时医疗领域的效率也会提高。

最后“红包”分析

关于目前我国大部分医生缺乏最基本的医德，看大病尤其是做手术“红包”是必要的一个程序，即使给不给“红包”最后的结果都一样但是现在患者家属对于不给心里不踏实的心态，使得我们非常心寒与差异，为什么会造成这样风气呢？

这要归根到我国的现状，目前我国不管大到办事、申请、盖章，小到托人找关系，这些事情不给人家好处一般人都是能拖则拖，通常都是出工不出力，到最后事情没办下来而且还大大的耽误了自己的时间，有些商业机遇会白白错过，在新闻有一个农村人要办一个养猪场但是他盖了26个章还没审批下来，这难道不该让我们反思吗？

在这种风气下医院也无法幸免，本来就充满了商业气息的地方“红包”这种潜规则更是自然而然的生的如鱼得水，对于这个问题我认为首先要从医德方面入手，但这种往往都是毫无效果的，所以其次我们要从法规上面入手，严格规范法规，执法部门和监管部门应该严格执法，对于那些缺乏医德收受“红包”的医生应该从严处理，最后应该提高医生的生活福利，在现在的高物质的生活环境下没有解决生活温饱问题，从何谈医德，再说凭什么人家过着苦日子还非要有崇高的医德呢，在提高了医生的福利后他们也会尽可能的提高医疗服务质量，使医疗水平提高来尽到与承担医生的义务和责任。

结论

医疗改革是一个循序渐进的过程，从我国的计划经济时期来看，由国家提供的医疗服务到逐渐市场化的过程中，国家、社会、群众都要有一个逐步的适应过程。从医疗所涉及的人群来说，都希望医疗体系改革能够全面覆盖，而且可以在一个尽可能短的时间内完成，从而自己也可以成为改革的受惠者。但另一方面，改革设计和决策部门慎之又慎；在面对一项改革措施的时候，各种利益牵涉广泛，千丝万缕。不同的人群有的坚决反对对现状加以变革，有的则要求决策部门在推进改革方面更加坚决果断。所以决策部门要对每一项改革都要进行广泛而且公开的社会论证与调研，以达到获得社会人民群众的认可和支持；尤其是今天的中国，利益群体日渐多元化，重视与公众的沟通，就是在为改革的推进培植适宜的生长土壤环境，使得医疗改革可以顺利的进行发展。

最后综上所述个人认为，中国现在的医疗改革问题需要政府与市场双方面入手，进行宏观调控与制度的完善，对于中国这种人口规模大的发展中国家来说单纯的借鉴西方的医疗制度是盲目不可行的，但是毕竟还是有可取的地方，所以我们需要中西结合，从市场宏观调控到医生个人的生活福利提高方面进行，使得中国医疗改革问题得到有效的解决，这样才可以使得人民群众安心放心的看病，国家才可以稳定持续的发展。

文献参考

1.国务院体制改革办公室，国家计委，国家经贸委等.关于城镇医药卫生体制改革指导意见.卫生部办公厅文件汇编。2002.2

2.陶瑞尔.对中国医疗改革的几点政策建议[J].中国发展观察。2008,4

3.时培永.关于中国医疗改革的几点建议[J].北京文学。2007,5

4.魏哲明，陈萍.中国医疗保险制度存在的问题及其对策[J].西安财经学院学报。2005.4.5.戚畅.体制转型中中国医疗保险制度[J].中国卫生经济。2006.1.6.顾昕、方黎明.自愿性与强制性之间:中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析[J].载《社会学研究》。2004.57.余绪鹏,冷火萍.近年来中国医疗体制问题研究综述[J]重庆工商大学学报(西部论坛)。2007,1

8.范阳东,王小丽,谢玉红.我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考.中国卫生事业管理。2006.5

9.李和森,中国农村医疗保障制度研究[J].中国经济科学出版社,。2005.1

110.张琪,中国医疗保障理论、制度与运行.中国劳动社会保障出版社。2003.7

第三篇：谈谈现行中国社会保障制度改革

谈谈现行中国社会保障制度改革----《贝弗里奇报告》对中国的借鉴意义

学院：政法学院班级：社会工作班 学号：20101034024姓名：许正强

摘 要： 在20 世纪资本主义发展史上，《贝弗里奇报告》是一份较为完整的现代福利国家的蓝图。这份具有划时代意义的文献，不仅使得英国成为人类历史上第一个“福利国家”，同时也确立了当代西方资本主义的发展轨迹。《贝弗里奇报告》中蕴含的福利思想和社会保障理念对于我们今天建立和完善社会保障制度仍具有重要的借鉴意义。

关键词： 贝弗里奇报告；福利思想；中国；社会保障制度；改革

正文：

一、《贝弗里奇报告》产生的历史背景及其中的福利思想

第二次世界大战爆发时，英国现代社会保障制度已经实施了30多年，虽然经过多次改革正逐步走向规范化与合理化，但其缺点与不足依然十分明显。显然，如何对现行的社会保障制度进行改革是一个十分紧迫的问题，在这种情况下，一些政党和政府部门开始制定改革计划。

1941年6月，英国政府宣布成立一个由各部门组成的关于社会保险合作问题的委员会，这就是“社会保险与相关服务委员会”，由贝弗里奇担任主席，这个委员会对英国现行社会保障制度进行调查，并提出战后改革的详细方案。1941年11月，贝弗里奇发表一分标题为《一项社会保障制度的要点》的备忘录，同时在1942年1月发表另一篇标题为《社会保险津贴的范围以及贫困问题》的备忘录。这两份备忘录为贝弗里奇委员会的工作确定了目标与方向，实际上是后来正式发表的《贝弗里奇报告的》的大纲。同年12月，著名的《社会保险与相关服务的报告》（又称《贝弗里奇报告》）由贝弗里奇签署后正式发表。《贝弗里奇报告》福利国家思想的诠释:

第一 基于需求构建福利国家社会保障框架。需求是人类活动的主要动力，是有效提供社会保障的前提。贝弗里奇阐述了产生社会保障需求的8 种原因。第一是失业，这里的失业指的是一种非自愿性失业，劳动者具有劳动能力而得不到工作;第二是伤残;第三是失去生计;第四是退休，劳动者的年龄达到了无法承受

工作压力的时候需要离开工作岗位，此时劳动报酬将会终止;第五是婚姻，重点指的是妇女的保障需求，包括婚姻、生育、丈夫失业、寡妇、分居等情况下的保险需求;第六是丧葬需求;第七是儿童需求，主要是针对受全日制教育的16 岁以下少年儿童提供子女补贴;第八是身体疾病或丧失劳动能力。通过8 种需求原因的阐述，充分说明了推行社会保障制度的重要性，同时以此8 种需求原因为基础，构建了福利国家社会保险及其相关服务制度的基本框架。报告提出了现代社会保障体系框架应由社会保险、国民救助和自愿保险3 个层次构成，为人们勾画了“从摇篮到坟墓”的福利国家思想和实施方案。

第二 实行普惠性和政府主导的福利国家基本思想。《贝弗里奇报告》是人类社会保障历史上的一次伟大创新和实践，其阐述的福利国家基本思想可以概括为三个方面。首先，社会保障制度的普遍性。报告把消除贫困作为战后的基本目标，并明确提出社会保障的目标是: 确保每个公民只要各尽其能，在任何时候都有足够的收入尽自己的抚养责任，以满足人们的基本生活需要。即社会保障制度应该普惠社会全体成员，而战后英国福利国家社会保障体系则充分体现了这一点。其次，政府的主导作用。英国的国民保险强调政府的责任，政府为社会保险提供了一定的补贴，包括国民保健服务、社会服务及非缴费性收入支持保障项目的经费。再次，社会保障承担家庭赡养责任。英国国民保险在待遇设计上的指导原则不是工资丧失的补偿，不是按照工资的一定比例支付待遇，而是考虑到劳动者的家庭赡养情况。

第三 提出社会保障建设的基本原则。贝弗里奇认为，只有坚持3 条总体原则，才能使援助导向的社会保障体系有效运作。第一，在规划未来的时候既要充分利用过去积累的丰富经验，又不要被这些经验积累过程中形成的部门利益所限制。第二，应当把社会保险看成是促进社会进步的系列政策之一。第三，社会保障需要国家和个人的合作。3如报告对社会保障预算问题进行了研究，并提出了社会保障费用由政府、雇主和参保人三方共同承担的方案。这三项基本原则在继承传统的基础上，强调了国家在社会保障中的主体地位，深刻阐述了社会保障作为一项社会政策的重要性。对于社会保障体系中基础性的社会保险制度，贝弗里奇提出了6 点原则。第一，基本社会待遇标准统一;第二，缴费率统一;第三，行政管理统一;第四，待遇标准适当;第五，广泛保障;第六，分门别类，适合不同人群。这些基本原则为英国福利国家的建设和实践提供了原理性的指导。第四 建立统一的社会保障管理体系。贝弗里奇认为社会保障制度的有效运行必须有合理的管理制度和法律作为保障。原来纷繁芜杂的社会保障制度改革为综合性社会保障制度，被批准的法定社会团体参与社会保障管理工作被取消，改为中央和地方职能部门统一管理。即社会保障管理工作应当由内阁部长领导下的社会保障部承担，同时形成组织网络，地方社会保障办公室负责管理现金待遇和救助及其他相关工作，联合委员会由社会保障部及有关医疗保险和福利的所有相关部门组成，确保社会保障行政统一管理;任命某个人或某机构准备必要的立法和方案制定工作，使社会保障制度以法律的形式确定下来，确保社会保障制度正常运转。

二、中国社会保障制度发展现状

我国的社会保障制度最初是计划经济的产物, 改革开放后,随着市场经济体制的建立和发展,我国也对社会保障制度进行了一系列改革,逐步建立起了与市场

经济体制相适应、由中央和地方政府分级负责的社会保障体系的基本框架。十七大报告中就明确指出,要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活。要以社会保险社会救助、社会福利为基础, 以基本养老、基本医疗、最低生活保障制度为重点,以慈善事业、商业保险为补充,加快完善社会保障体系。但是,我国社会保障的发展仍是不均衡的甚至在某些部分是相对落后的,人口、区域经济、收入差距及制度不完善等因素对我国的社会保障改革和发展造成了不利的影响。

（1）发展层次不均衡, 农村地区发展落后。城乡社会保障发展不平衡,广农村地区严重滞后。自改革开放以来,我国经济发展迅速, 取得了举世瞩目的成就, 但是这种发展一直是不平衡的发展。据统计,占我国人口30% 多的城镇居民占有我国社会保障的近89%, 而占全国人口近70% 的农村人口则仅占我国社会保障的11%。

(2)整体覆盖范围不广,部分保障水平较低。一些基本保障制度覆盖面比较窄, 保障水平不高。社会保险是我国社会保障体系的核心部分,主要包括养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险。其中养老保险是覆盖面最广、所占比例最大的一个项目,但是养老保险的主要参保人员仍然是城市居民，城镇参保人员较少,农村人口则基本没有。

(3)缺乏统一有效的法律及部门制度。缺乏统一的政策制定和管理部门。劳动和社会保障局、民政局、财政局等都和社会保障相关, 各部门间没有统一的标准和规范, 降低了管理效率,增加了管理成本。特别是当出现问题时,难以找到直接负责人和解决问题的方法,容易造成各部门间的相互扯皮、互相推诿。

(4)群众对社会保障缺乏信心,缺乏参与保障意识。群众缺乏社会保障意识, 对参与社会保障的权利与义务认识不清,不能积极参与社会保障。企业偷逃保险金,个人不愿为未来生活提前付费,认为最低保障是社会主义的义务等短视思想, 都对我国社会保障制度的发展造成了不利影响。

三、《贝弗里奇报告》对我国的借鉴意义

第一，按照《贝弗里奇报告》有关社会保障普遍性与统一性的精神，社会保障是公民的一项基本权利，社会保障应该覆盖社会的每个成员。要对社会保障实行统一管理，维护社会公平正义，确保每一个公民在任何情况下都不会陷入生活困境。目前，我国社会保障覆盖面主要是企事业单位人员，城乡部分集体企业、个体经营者、私营企业的员工和大部分农民，还没有真正纳入到社会保障体系之中。城乡缴费标准不一，基金管理和统筹凌乱，政出多门，阻碍了劳动人口的合理流动和优化配置。我们应努力建立缴费标准、待遇水平和行政监管统一的惠及全民的社会保障体系。

第二，一个国家的经济和财政困难，不能成为推迟全民社会保障制度建设的理由。社会保障制度解决的是最困难的人的基本生活问题，以经济建设困难为借口而回避这个问题是不可行的。当年《贝弗里奇报告》出版以后，英国政府内部存在很大分歧，以丘吉尔为代表的保守党基于财政、伦理和再分配的理由拒绝贝弗里奇计划，结果导致毫不犹豫将其作为施政纲领的工党赢得了人民群众的广泛支持。工党上台以后，先后颁布多种社会福利法案，逐步建立起完善的社会保障体系，使英国率先变成了福利国家。目前，我国社会的大趋势是集中全民力量，一心一意搞经济建设，但是我们应该清醒地认识到不能对建立和完善社会保障制度

掉以轻心，政府应该统筹兼顾，加大投入力度。

第三，社会保障需要政府责任和公民义务相结合。虽说社会保障是公民的一项基本权利，但是基于国家和全民的利益，每个公民都有义务与政府共同承担。国家和企业承担着大部分的责任，个人也应该尽相应的缴费义务。

第四，社会保障制度的规划需要一个跨部门的协调委员会来完成。《贝弗里奇报告》认为，社会保障制度的建设是一项系统的工程，涉及到社会的方方面面和社会各利益集团的利益。因此，要推进这项制度建设，没有一个跨部门的协调委员会是无法想像的。我国各级政府均设有社会保障部门，但是，在制定政策的时候却没有仔细考虑到利益相关者，这就会导致有些政策的实施遭到利益相关者的抵触，很难在全国或者全省顺利推行。社会保障制度的建立与有关政策的制定和实施，必须要有各个部门的通力合作。

四、加快和完善我国社会保障制度改革的具体措施

(1)规范社会保障制度, 增强参保人员的资料在全国各地的流动性,建立统一的社保账户, 保证参保人员无论在何时何地都能够取得社保金。这样一来,不但能够增加人们对社会保障的信心, 积极参与到社保之中,为社会保障筹集大量资金, 同时也有利于我国劳动力资源的流通,增加人们的消费欲望,刺激内需从而带动我国经济发展。在刚刚通过的社会保险法草案中,明确指出,社会保险参保情况应定期公布,社会保险经办机构可在本统筹地区基层设立服务网点,这样既有利于政府及群众及时了解社会保障的基本信息,同时也增加了群众的未来保障的信心,从而更多地参与到社会保障中来。

(2)建立统一的、规范的社会保障制度，制定相关法律,统一管理机构,明确责任和分工,同时增加会计、审计和监察等工作,确保我国社保及资金运营的规范化、透明化,树立人们对社保的信心。十一届全国人大常委会第十七次会议正式通过的《社会保险法》,将于2011年1月1日开始实行,而在提请决议的草案就明确提出要在发生社会保险争议时可依法申请调解、仲裁,提起诉讼;同时进一步加强工会在社会保险监督中的作用。

(3)多渠道筹集保险金,建立全国性社会保障基金,保障资金的正常发放、灵活分配制度,根据个人对社会的贡献来决定其保险金的发放数额,保证社保的公平性。同时严格对失业保险、最低生活保障金的领取标准, 避免养闲人的状况出现, 筹建公益性职业教育,鼓励低收入者和失业人员参加再就业培训,依靠自己的努力脱贫致富。正如社会保险法草案中所提,保证基本养老保险金逐步实行全国统筹,这是一个实验性很强的举措,养老保险金是我国覆盖率最广的社会保险,养老保险的改革试点成功对于我国整个社会保障制度的改革有重要的借鉴意义。

(4)建立健全农村社会保障体系,特别是农村的教育、医疗等事业的发展,从根本上改变农民的社会保障制度。增加对中小城镇及农村的教师、医护人员等劳动力的培养和分配力度,从源头上提高农村居民的整体素质,保证农民的基本生活。这样才能解决好三农问题,参考文献：

[1] 吴菲：简析中国社会保障制度的发展与改革；中国市场；2011年第1期

[2] 丁建定 著：社会福利思想（第2版）； 华中科技大学出版社； 2009年

[3] 岑子彬: 《贝弗里奇报告》的社会保障理念及其启示； 重庆科技学院学报（社会科学版）； 2010年第15期

[4] 陈雷 王振：贝弗里奇福利国家思想的诠释与启示——兼论中国养老保险制度的改革与发展战略陈； 北华大学学报（社会科学版）； 2011年第1期

[5] 孙光德： 当代中国社会保障制度的改革； 数学与研究； 1996年第5期

第四篇：我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议

我国现行医疗保险制度存在的问题

与改革建议

我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，包括公费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康,减轻职工的个人和家庭负担，提高全民健康水平发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，加快建设有中国特色的医疗保险制度。

1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，界定了我国职工基本医疗保险“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则。现在我国城镇职工基本医疗保险制度的进程如何呢？从年初全国医疗保险工作座谈会传来的消息：据统计，到去年底我国基本医疗保险制度启动实施的统筹地区达284个，占全国的81%，覆盖人数4300万人，占全国应参保人数的27%，基本医疗保险制度启动实施的统筹地区增加了9个百分点以上，覆盖人数翻了一番；今年医疗保险工作的任务是：坚持医疗保险、医疗机构和药品流通体制“三改并举”的方针，按照“稳步扩面、狠抓管理、健全系统、完善政策”的工作思路，力争到年底实现90%以上的地方实施城镇职工基本医

疗保险制度，覆盖人数达8000万人。

纵观90年代以来，我国各地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列重大改革，主要采取了以下几项措施：

1.在保险体系上，将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险体系：基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及社会医疗救助。

2．在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业职工及退休人员改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）职工及退休人员，以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。

3.在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。

4．在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会银行帐户内）、劳动保险调剂金（存在省级工会或产业工会全国委员会银行帐户内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行帐户内）相结合改为社会统筹与个人帐户相结合。

我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业和政府的负担，分散个人和企业在医疗方面的风险，更好地保障城镇职工在基本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。

我国是农业大国，农业人口占全国人口的70%以上（1997年）。90年代，农村地区采取各种形式恢复和建立合作医疗制度：可以镇办、乡办，也可以村办；可以医药合作，也可以合医不合药。总的来说，对占我国绝大多数人

口的农业劳动者的基本医疗保障问题，与城镇职工相比，政府没有为其明确立法，也没有为其建立起初步的基本医疗保险制度。

（一）我国社会医疗保险制度改革中存在的问题：

我国正在尝试建立医疗保险个人储蓄帐户制度，其初衷既有相同于新加坡政府动员资源和实现社会公平的因素，也有近似美国控制医疗保险成本的想法。90年代以来，我国陆续进行的一系列社会医疗保险制度的改革措施，对我国经济体制改革和社会的稳定发展，具有十分积极的作用，这是毋庸质疑的。但我国社会医疗保险制度中亦存在许多问题。主要表现在以下几个方面：

1.覆盖面低，覆盖人数仅占全国人口的3.3 %。首先，我国现阶段的社会医疗保险制度主要针对对象是城镇职工，至去年底参保人数仅为4300万人，仅占全国13亿人口的3.3 %。即使到今年底参保人数达到8000万人，也不到全国人口的7%，而且也未覆盖所有城镇居民。例如，从1998年全国医疗保险改革方案出台到去年上半年，全国失业人口就达1120万人，其中95%以上的失业职工都不能得到基本医疗保险；同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确地处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋生和蔓延，影响社会稳定。

2．企业经济压力沉重，缴费种类繁多。现在的社会医疗保险制度改革虽在一定程度上减轻了企业的负担，但对企业来讲，缴费种类繁多，仍不堪重负。现在企业除为职工交纳基本医疗保险费外，还要交纳基本养老保险费、失业保险费、生育保险费、工伤保险费和住房公积金，估计至少需要支出相当于本企业在职职工工资总额的1/3。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着经济的发展，企业缴费率还可作相应调整。而且中国人口老龄化发展迅速，在一定程度上亦加重了企业的负担。

3．国家财政分配不合理。社会医疗保险规定了国家、企业和个人三方负担的原则，但国家的作用不太明显。利用国有资产来解决社会医疗保险补助的做

法本身有适当的理由，但在总人口不到10 %的人参加的制度上投入相当于GDP的40 %左右的国有资产，应当考虑在此保障制度上国家扮演什么样的角色。现在城乡差距不全是自然发生的，过去的户口限制、重工业发展、对沿海城市给予的各种优惠等政策性因素也起了作用，所以国家还得同时考虑城市和乡村的保障问题。如果国家财政力不从心，就应该考虑现有的财政能力如何进行再分配。

4.公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。

5.补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。

（二）建立我国全民社会医疗保险制度的政策建议

当前，我国的社会医疗保险覆盖率很低，仅覆盖部分城镇职工，应加快建

立起覆盖全国的全民社会医疗保险制度。笔者认为，借鉴国内外社会医疗保险制度改革的正反经验，我国应建立保障范围广泛、保障资金多渠道、支付方式科学、管理方法有效的医保运行机制。

1.建立广覆盖的社会基本医疗保险体系

对已初步建立起的城镇职工社会医疗保险体制要不断完善，并扩大其覆盖面。当前，我国城镇职工社会医疗保险制度实行属地原则。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都必须参加所在地的职工医疗制度改革试点，执行当地统一的改革实施方案。这充分考虑到我国各地方经济水平的差异，因地制宜，有其积极的作用。但职工社会医疗保险还是应建立具有全国效力的统一法律制度。所以笔者认为，在各地方医保改革初见成效的基础上，应加快制订《中华人民共和国城镇职工社会医疗保险法》。以全国平均水平设定职工医保的最低标准，适用全国。各地方可根据本地区经济发展水平，在最低标准以上给予职工更高的医疗保障，但不能低于职工医保的最低标准。

2.建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，公民的收入水平并不高，财政收入有限，企业效益大多处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念：城镇职工社会医疗保险由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人交纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位交纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。个人帐户将终身跟随职工个人直至职工死亡，个人帐户随职工流动，原企业划入职工个人帐户中的基本医疗保险费不因职工离开本企业而取出。

3.建立科学的医疗费用支付方式。

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难

预测性、道德风险大的特点。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际上最近流行用经济学的评估方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。

4.建立政事分开的医疗保险管理体制。

基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理比较合理，有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划，充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第五篇：关于中国现行行政区划改革的思考

关于中国现行行政区划改革的思考

09 历史 张曼 ***0

近年来，许多学者认为，对现行行政区划进行必要的调整与改革，健全行政区划体系，是解决中国当前政治、经济、社会问题的一个必要的、有效的办法。其主张既有涉及行政层级的撤消地级市、改革“市管县”等，又有涉及行政边界的“缩省”、“分省”等等。一国行政区划受诸多复杂因素影响，但如何使中央有能力维护统一性，又让地方以自主性来实现良好的地方治理，是其中的核心问题，也是困扰中国政治的一个关键难题。本文试图从中央与地方的分权，地方间的权力于权利分配的视角，来理解中国历史上特别是建国后的行政区划及调整，并试图对当前行政区划改革的各种主张进行重新审视。

一、政治地理方面的考虑

行政区划是国家结构形式在地理上的空间投影，是在充分考虑历史渊源、人口聚集、经济条件、民族分布、文化背景、风俗习惯等各种因素的基础上而划定的，它既可能长期固定不变，也可能发生变化。统治阶级总是根据需要不断地对其调整，比如边界的改划；建制的置、废、并；行政中心的变迁；政区名称的改动等。如何使中央有能力维护统一性，又让地方以自主性来实现良好的地方治理，也是困扰中国政治的一个关键难题。

从政治地理角度考察，行政区划基本有四个要素：

一是层次。一般而言，层次少便于中央管理，上情容易下达；层次多，上下阻隔，政令不易通达。中国幅员大，地形复杂，层次不能任意减少，但也不能过多，否则会使地方权力过大，削弱中央权力。中国目前的地方政府是基本上是省（直辖市、自治区）、（地级）市、县、乡镇四级。

二是幅员，即政区的。中国历史上有所谓“百里之县”、“千里之郡”、“万里之州”的说法，即指不同层次有不同的管理幅员，以便有效地进行统治。

三是边界，即国家内部政区之间的界线。政区既然是中央集权国家为管理地方而设置的一种区划，其边界的划分当然应以有利于中央集权统治为原则，同时为考虑经济的发展，尽可能与地理环境相一致，这也是巩固中央集权的基础。因此历史上出现过“山川形便”和“犬牙交错”两条相矛盾的原则。中国历史上行政区划边界的变化，很大程度上是这两个原则的并存和交替的过程。

四是行政中心。一个政区必定要有一个（有时有两个）行政管理中心。这个中心位置的确定，主要是由地理环境所决定的。但当政治形势、幅员大小或自然环境发生变化时，行政中心也会发生变化。

二、中国历史上的行政区划与分权

自从周朝分封天下，秦始皇实行郡县制，大致经历了郡制、州制、道制、路制、省制5个发展时期。从元朝起，积极推行了省制，一直沿用至今，没有发生根本的变化。在各朝代的行政区划调整中，中央与地方权力关系一直是核心问题之一，“一部中国行政区划变迁史，也就是中央和地方权力调整史”，围绕着分权与集权，各朝各代根据当时制订了相应的政策，其中有诸多可资借鉴的经验与教训。

秦，根据人口划分管理幅度，为控制地方打破地理规律划分部分地区——秦始皇统一六国，全国实行郡县制。秦岭、淮河以北的北方诸郡幅员较小，约二三、三四、四五个郡当今一省，这是因为黄河流域开发较早，人口较多，管理所需。秦岭、淮河以南的郡幅员较大，是因为南方统治不久，开发较晚，人口稀少。长沙郡南端越过五岭而有今广东连县地，这显然是初平南越时，为了控制南越地方而设。

西汉，分割诸候领地，增加中央直接管辖的郡——西汉文帝时期，因同姓诸侯王地域大，人口多，实力强，对中央政权是威胁，于是采取“以亲制疏”策略，分齐为七，分淮南为三，诸侯王国增至十七个，而中央政府控制24郡。景帝时实行消藩，将各诸侯王国的四边的支郡消除，缩小诸候国的版图，后引起叛乱。

唐，边区地方权力逐渐集中，藩镇割据，引起内乱——唐初实行州县两级制，意在维护中央绝对权威。但是由于地域广大、人口众多、中央集权体制，地方官权力太小，容易削弱了地方上发展经济抵御边防的能力。例如刺史无兵权，而边防地区又不能军事防御。于是在边界地区逐步先后设置总管府、都督府直至军、政、财、监大权集于一身的节度使，又因边区联防需要，常使一人兼摄数镇。于是边区因军事上需要实行三级制，而内地还是二级制，最终于天宝末年爆发了安史之乱，安禄山即以身兼范阳、平卢、河东三镇节度使起兵反唐的。

宋：强化中央集权，削弱了地方对外防务对内镇抚能力，内忧外患不止——宋朝接受了唐代藩镇割据的教训，有意强化中央集权，削弱地方势力，使其无法割据一方，然而府州庞大，中央无法直接统治，于是就设计出监司机构，每一机构专司一样事务，直属中央，各司其职，互相牵制，于是产生道路制度。地方行政一是不在府州以上设立一级行政机构和单一的长官，而是将各路不同事务，分为四种监司，各司其职，不集权于一司一人；二是诸司分路不同，治所不一，有时诸司分路相同，但治所也不在一地。互相牵制，形成复式路制；三是府州可不通过监司，直接向中央奏事。地方难以形成割据，达到中央高度集权、内重外轻的目的。但这样“强干弱枝”的结果，是大大削弱了地方对外防务对内镇抚的能力，内忧外患不止。

元：为保证中央集权，省数目少，幅员辽阔，故意制造地理环境复杂，生产管理困难——元代地方行政区划突出军事统治，为防止被征服民族反抗，初年全国仅置7个省、行省，以后分为中书省和10行中书省，地域很大，权力集中，不能有效管理，于是分为多层次的复式政区，多的竟达5级，如果地方有事，应变就比较困难。所以末年各地起义，不得不临时分出许多行省、分省，导致地方行政制度的混乱。同时为军事统治，划分行省边界时全不考虑地理条件，出现许多跨山越岭，逾河渡江的政区，如陕西行省跨过秦岭而有汉中盆地，湖广行省以湖北、湖南为主而又越过五岭而有广西、海南。这种幅员辽阔、犬牙交错的边界划分虽可遏制地方割据，但一是地域过大，不得不增加管理层次，施政不便；二是不同自然条件带合在一个政区，对农业生产管理也有影响。

明：地方三级管理，三权分立，避免地方权力过重，但地方行政效率受制，试行总督等地方集权制度——明代接受元朝教训，调整了部分省界，改行省为承宣布政使司，并分置都指挥使司、提刑按察使司，学习宋朝，实行三权分立，避免地方权力过重，形成割据。地方上实行三级管理，比较正常。这种分权确实起过遏制地方权力过大作用，但结果也与宋代一样，如地方出现紧急事件，无专一的权力，于是又不得不推出总督、巡抚制度，只是在明代始终未成正式地方一级政权。

清：地方三级制，中央把持地方官员任免权，省界更符合自然地理情况，边疆地区军政合一，个别行政区注意贫富搭配——清代总督、巡抚正式成为省一级最高长官。各级地方官均由中央吏部铨选，并有期限和回避等制度，十分严格，故总督、巡抚权力虽大，很难形成割据。布政使、按察使名义上虽为督抚的属员，实际上省内具体事务由布、按两司职掌，所以仍是三级制。但清代疆域十分辽阔，人口众多，其统治强度，远过于汉唐，所以三级制管理幅员还是过大，于是又产生了省与府州之间的道，作为省的派出机构分管一部分府州。清朝在明朝的省界上略有调整，并对周边的游牧区、渔猎区的划分和建置，都比较符合自然山川形胜。清代在边疆地区施行与内地不同的行政区划制度，由中央委派重臣，授以将军、都统、大臣等官职，推行军政合一的统治制度。清初改明南京为江南省，江南省分割为江苏、安徽时，不依历史上按自然条件南北分界，而是东西划分，使两省都跨有淮北、江南地，有将经济发达和相对贫困地区搭配的意思。

建国后：并省并县调整乡，加速城镇建设，创立民族区域自治，增设矿区等特殊行政区，最后稳定为省、地、县、乡（公社）虚四级。建国后，中央政府革新和加强地域型行政区建设，为巩固新生的人民政权，曾设立华东、华北、东北、西北、中南、西南六大行政区，其相应政府军政委员会成为地方最高一级政区（后撤消），较大范围合并省域加速城镇建设，创立民族区域自治，废除针对蒙古族的盟旗制度，设置特殊行政区如矿区、特别区。地方政府最后稳定为省、地、县、乡（一度是公社）实三虚四级。

改革开放以来：城市化快速推进，强调城市的带动和辐射作用，派出机构地区实体化（改市）、市管县，县改区，新增经济特区、政治特别行政区。近20多年来，我国地方行政区划变化很大，突出表现在：地区（自治州、盟）和县的数量大量减少，地级市、县级市数量猛增，直辖市撤县建区，扩大市区范围。全国城市总数，1985年为 324 个（直辖市

3、地级市 162、县级市159），2005年达到661 个（直辖市

4、地级市 283、县级市 374），20 年共增加了 337 个，增长 1 倍多。这一调整直接导致城镇化进一步加速。但地区改市，地方政府由虚四级转为实四级，部分县改区，也带来诸多问题：行政层级过多、省市管辖幅度过小、城区“假城市真农村”等。此外，这一时期有两个重要的行政区划创举，其一是新增经济特区深圳、珠海等，区划调整辅以政策倾斜，明显加速了局部地区的发展。其二是在“一国两制”创造性思想指导下，伴随香港、澳门回归，设立香港、澳门特别行政区，成为统一的中央政权下不同意识形态行政区域共处的典范，有助于国家的统一，同时也在单一制度与联邦制之外，创造中央与地方的关系的新范式。

中国是一个地域广大、人口众多、民族复杂、地区差异突出的中央集权国家，研究行政区划上如何处理好中央和地方关系的历史，其意义还不仅仅在于丰富行政区划的理论，还在于从中观察和总结中华民族的民族构成、政治和历史传承、地理与自然特点、民族心理等等。因为行政区划不仅仅是按照地理与经济进行的纸面规划，而是一个与历史、文化、宗教、政治、地理、经济复杂联系的系统问题，其受一国历史传统的影响很大。

三、当前行政区划出现的问题

1、地方保护主义与行政区经济

其一，一些省区域过大，河南、四川、山东，人口都已超过或接近1亿，上海等区域则经济体积庞大。沈体雁认为，这使得是省政府和中央政府讨价还价的能力过大，不利于协调中央地方关系。其二，改革开放以来，制度安排上中央与地方利益一定程度分离，地方政府成为相对独立的利益主体，同时，一度的唯GDP论，将经济成绩基本等同于地方官员政绩，以至于出现了较为典型的“行政区经济”。刘君德总结出几个特征:(1)企业竞争中渗透着强烈的地方政府经济行为;(2)生产要素跨行政区流动受到很大阻隔;(3)行政区经济呈稳态结构;(4)行政巾心与经济中心的高度一致性;(5)行政区边界经济的衰竭性。其三，以行政区划而形成的地方保护主义，不仅分割了全国统一市场，对中央权威也是一个挑战，影响了中央政策的统一贯彻执行，科学发展观落实不到位，中央宏观调控成效受制约。

2、市、县间分权不清，出现利益纷争

在市管县体制下，由于市的经济实力不强、辐射能力与辐射范围有限，市县之间竞争多于合作，加剧了市县矛盾。部分地级市经济实力很弱，城市功能没有形成，缺乏一定的辐射能力“小马拉大车”，带不动所辖县市的经济发展，市、县间竞争多于合作，“市吃县”、“市卡县”、“市压县”的问题较为普遍。还有部分市管辖县数量过少，形成市对县的管辖不够宏观，有代行权力的现象。

3、区划层次过多的矛盾仍未解决

学者普遍认为，四级地方政府导致中间协调层次过多，官僚机构臃肿，行政效率低、中央负担过重、地方积极性降低的问题。毛寿龙认为：为命令能够更好地下达，并对下级政府进行控制，往往需要很多纵向地进行控制；而为了更好地下情上达，并给地方以积极性，就给横向地以较多的权力，放松控制。其结果就导致了通常所说的，“一放就乱，一收就死”。

四、行政区划改革的现实选择

《老子》说“治大国若烹小鲜”，行政区划涉及因素复杂，牵涉利益众多，行政成本巨大，往往既是旧问题的解决者，也是新麻烦的制造者。应当慎行。在主张行政区划改革的诸多理由中，有一些问题属于行政区划“伪问题”，即行政区划并非解决这些问题的唯

一、必要手段。在认为必须用行政区划调整解决的领域，也应当系统考虑，谨慎度量，并遵循一些基本的原则。

1、能用行政等手段解决的问题，不用行政区划解决

其一是地方保护主义。地方利益集团形成的原因在于，中国市场经济本身还不够成熟，中国各级政府自身建设还没有到位，导致政府权力的行政性分割，往往变成市场经济的行政性分割。行政区域重新划分并不一定能从根本上解决地方保护主义对经济的影响。重新划分之后，从前的利益集团可能被打破，但是新的利益集团也很可能会形成。要解决地方保护主义的问题，关键是要加强政府自身建设，实行政府职能转变，建设法治型政府，在制度上协调不同政府之间的关系，不让政府的行政分割变成市场的行政分割问题。

其二部分地方政府级别不够，经济管理权限不够问题。地方政府及其官员普遍有“行政升格冲动”。县改市，地级市升级为副省级城市，大城市升级为直辖市，往往受到该政府机构的一至支持。但在实际工作中，一些地方政府权限问题可以采取有针对性的放权解决。如浙江义乌县，原来县级支行只有几百万元的授信权限，台商在义乌签证不方便，进出口通关方面没有企业的备案登记、减免税业务，没有进口汽车注册登记和驾驶证考试管理权限，给快速发展的经济带来诸多限制，时任省委书记习近平把这种政府管理上的不适应比喻成小孩子成长太快，而衣服太小。于是采取“强县扩权”政策，从2002年开始先后设立金华海关义乌办事处、出入境管理局，经高法批准义乌法院成为国内首家可管辖涉外民商事案件的基层法院，放开台湾居民个体工商户登记，拥有外事审批权，这些办法被习近平称为“给成长快的孩子换上一件大衣服”。

其三是层级过多，省区过大问题。学者多用西方国家作比，指出三级制是普遍的安排。但层级数与一国的国家结构有关。中国是单一制集权型的国家，中央政府与地方政府之间的关系则是一种中央集权式的关系，中央政府或者上一级政府对下一级地方政府偏重于行政控制与管理，加上所辖事务甚多，因而其有效管理幅度就不可能太宽泛，从而不可避免地导致层级的不断增多。解决相关问题，还需要从政府体制创新上下手。结合地方政府机构改革，加快推进政企分开；明确界定政府与市场的行为边界；转变政府职能，让市场机制充分发挥作用；根据组织创新的要求，对政府机构进行整合；不因人设事，更不与民争利。而省区过大，不利于按特点发展，也不一定要用行政区划调整解决，可以给地方逐级下放一定的机构设置权，使其符合本地区政治、经济要求；还可以在宏观大目标下，鼓励地方政府根据本区域情况制订特殊的政府目标，以更有利于本地区的发展。

2、既有利于维护中央权威，又有利地方治理的积极性

平衡国家利益与地区利益是行政区划调整的重要出发点。宋代的“强干末枝”导致边患无穷，元代的不顾山河形势划分的大行省，又影响了地方农业发展与经济治理。都没有把握好度。

维护中央权威首先要防止分离主义和民族分裂主义。在一个统一的民族国家中，不管是在联邦制国家还是在单一制国家，对国家统一和领土完整威胁最大的莫过于地方分离主义与民族分裂主义。中央需要平衡劣势地区的平等权利与强势地区的优先发展权利。既避免劣势地区对中央的依赖，又要平衡强势地区“为劣势地区做贡献”的不满。中央在少数民族地区采取的照顾其特殊利益的政策，有时非但不能使这些地区产生有利于国家统一的归属感，反而有可能使其“异族感”增强，从而提出更多的不合理要求。

维护中央权威首先维护政策的有效性。政策的有效性是衡量中央权威的一把重要标尺。中央权威失落的一个直接原因就是政策的有效性出现了问题。因此从这个意义上讲，取消一些非宏观非微观的地级市，有一定的意义。

调动地方积极性，需要使地方之间具有一定可比性。在规划行政区的时候，还要有意识地将各行政区的自然、人文管理条件基本配平。如一般都要有一定的工业基地、农业基地、出海口、海域、待开发地区等。

针对增设直辖市的呼声，有学者认为，增设更多的直辖市虽然可以加强中央对部分地区的直属权力，但是我国是在中国共产党的领导下进行社会主义建设，中央集权化程度明显大于西方国家，增设更多的直辖市会加大中央管理的幅度，不仅不利于加强中央的权威，相反可能会由于管理幅度过宽，不能对各省、自治区、直辖市进行充分、有效的指导和监督。

3、农村问题不能忽视

当前行政区划存在重城市、轻农村，重工业、轻农业的问题，对农村工作的领导被削弱。混淆了行政区与社区的原则区别，郊县改设区与中心城区的性质相混淆，出现假性城市化现象，郊区“中心镇”被等同于一般乡镇，给城镇体系建设带来严重影响。在市管县的调整中，由于县域经济中二、三产业的比重不高，仍以传统的农业经济为主体，市长领导的绝大部分不是“市民”，而是“农民”，既不符合城市管理职能和规范，也在一定程度上制约了广大农村地区的发展。因此目前的“城乡合治”思想，应当适当吸收“城乡分治”思想，探索适合政治、经济的区划新办法。

4、加强法制方面建设

行政区划是国家行政机关实行行政管理的区域划分制度，具有严格的法制原则性。我国现行行政区划调整的法律依据主要是《宪法》、《组织法》及其他相关法规。虽然这些法规有力地推进了中国行政区划改革，但也存在两个重要问题:第一是法律法规之间的矛盾;第二是法律法规本身存在的问题。因此，有必要修改包括《宪法》在内的有关内容和法规，制定完善的《中华人民共和国行政区划法》。

5、防范政治风险

行政区划改革是一项长期性、系统性工作，涉及面广、影响因素多，不能一蹴而就，急于求成。必须全面权衡，综合考虑，进行科学的规划论证，并提前精心做好准备工作。对于比较大的改革措施如取消市管县体制等，必须在条件较好的部分区域先行试点，以便在试点中发现问题、研究问题和解决问题，保证全面推开时能够有更加完善的方案和周密的部署，这样才能达到良好的预期效果。同时，由于行政区划涉及利益调整，利益受损群体易有过激行为。3月21日，因传言鹰潭市委、市政府要对行政区划调整，贵溪市（县级市）部分群众拦堵铁路。2005年大冶撤市改区，也引发了群体性事件，群众聚众砸了黄石市政府，据称是“文革结束后全国第一起地级市政府被砸事件”。除谨慎试点，处理好利益问题外，现阶段行政区划仍要强调集中，慎行西方的“公投”等“民主”办法。

【参考文献】：

1、杨小云 《新中国国家结构形式研究》，湖南师范大学，2002年

2、郑定铨 《近20年我国地方行政区划的变化》，《中国改革》，2006年第9期

3、钟雪冰 《直辖市可能增加四个行政区划改革今年激活有关官员认为设立50个省级政区比较合理》，《中华工商时报》，2004年4月第二期

4、虞立琪 《行政区划改革一中的合理分权——访中国人民大学行政管理学系主任毛寿龙教授》，《商务周刊》，2004年5月

5、彭澎 《行政区划、地方权力与地方保护主义》，《理论与实践理论月刊》，2003年第2期

6、陈晋肃 《21世纪中国行政区划体制改革的问题与出路》，《探索与争鸣》，2002年4月

7、李匡夫 《从借鉴国外模式谈行政区划的依据》，《天津行政学院学报》，2004年8月第6卷第3期

8、刘纯志

9、宁南

10、王法硕 7期

11、杨连俊

,《决策参考》，2005年第5期 2007年1月 ,现状与展望》，《当代经理人(下旬刊)》，2006年第《对“市管县”模式的反思》，《法制与社会》，2009年第9期 《关于行政区划改革的战略思考》《大国如何崛起》，《商务周刊》，《“市管县”的历史