关于我国职工医疗保险制度模式的框贺设计

第一篇：关于我国职工医疗保险制度模式的框贺设计

关于我国职工医疗保险制度模式的框贺设计

来源：法律教育网 作者：佚名

摘要：医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活;二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。

(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税;用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班;乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任;其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力;再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价

后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的;将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

基本医疗保险的经办机构相对独立，承担保险基金的收缴、给付和营运，以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同(职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药)、控制医药方行为、实行相应的奖惩措施。同时，要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占和挪用。

审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强社会监督。

第二篇：我国医疗保险制度

我国医疗保险制度

1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。建立社会医疗保险制度的十项基本原则

建立职工社会医疗保险制度的十项基本原则是：

为城镇全体劳动者提供基本医疗保障；

国家、单位和职工三方合理负担医疗费用；

职工享受的基本医疗保障制度待遇与个人对社会的贡献适当挂钩；

有利于减轻企事业单位的社会负担；

建立对医患双方的制约机制，遏制浪费；

逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用；

公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革；

实行政事分开，保证资金的合理使用；

职工医疗保险基金纳入国家预算管理，专款专用；

实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

一般来说基本医疗保险是要缴费满十年（也有十五年的，视地区而定），退休后才能正常享受医保待遇。

若你已缴够年限，但未到退休年龄，是需要继续缴费的，才能保障你从缴费满十年到退休时这段时间的正常享受相关医保待遇，否则，在这段时间无法享受医保待遇。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革，国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制，努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底，全国97%的地市启动了基本医疗保险改革，参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外，公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口，中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

医疗保险制度的主要特征是什么

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前，用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右，个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。

第三篇：我国现行的医疗保险制度

我国现行的医疗保险制度：

目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是：

一、2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，覆盖辖区所有党政群机关、企事业单位；

二、2005年起实施的新型农村合作医疗制度，覆盖辖区农业人口（含外出务工人员）；

三、2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度，覆盖辖区未纳入城镇职工基本医疗保险的非农业户口城镇居民。

1城镇职工基本医疗保险：1)其原则： 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。

2新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。在矫正新农合的制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，实现对农村居民的全面覆盖，以避免逆选择。同时对低收入群体提供缴费方面的补贴。对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。有两种可供选择的方法：一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。如此，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力

3城镇居民基本医疗保险：1）遵循的原则：一是低水平起步；二是坚持群众自愿。不搞强制，而是在制度设计上注重政策的吸引力，引导群众参保，并鼓励连续缴费；三是明确中央和地方政府责任；四是坚持统筹协调。要统筹考虑各种保障制度和政策的衔接，地区之间的平衡，新制度的出台对其他人群的影响，以及医疗保障体制和医疗卫生体制的配套改革。2）主要保障的范围：主要包括三类人群：一是尚未参加城镇职工基本医疗保险或尚未参加公费医疗的达到退休年龄的老年人。二是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗的学生。三是尚未参加城镇职工基本医疗保险或公费医疗无业人员。城镇居民医疗保险仅保障居民花费的住院医疗费用，不保障门诊医疗费用。3）缴费标准和报销比例：城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均40元/年的补助，并对城镇低保家庭的未成年人再给予不少于人均10元/年的补助，对城镇低保对象、低收入家庭60岁以上老年人和丧失劳动能力的重度残疾等特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。城镇居民基本医疗保险起付标准和报销比例按照就医类别、医院级别和参保人员的类别确定不同标准。4）目的：探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。如此，城镇居民基本医疗保险制度将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

第四篇：我国医疗保险制度的改革与发展

我国医疗保险制度的改革和发展

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节 计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节 市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。

为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是《关于公费医疗超支的紧急报告》。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。

为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角； 1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。

但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。

在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了《关于禁止乱收费的通知》，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。

二、市场经济条件下的社会医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险

我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹”的办法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹”的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。

1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱”，其中“一柱”就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度”，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险”的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，俗称“两江试点”。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门《关于下一步医改的指导意见》，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。

1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点”的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：（1）老百姓是不是看得起病；（2）医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；（3）是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的发展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。

医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是大连市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的大连市市长***说：“医疗改革成本太高，大连玩不起，也玩不下去了。”

经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户分离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个办法以后，医疗赤字消除了。在此基础上，在1998年底颁布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工基本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。

（二）新型农村合作医疗改革

党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题”。“三农问题”中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2003年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点”。计划经济体制下的“老农合”已经跨掉，2003年提出的“新型农村合作医疗”，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的办法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合”很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到2007年，新农合在全国全面实施。到2008年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经达到八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。

“新农合”和“老农合”相比，有以下三个特点：

第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的发展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的发展，报销比例在逐步增加。

第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比较低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。

第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化服务，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。

以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的基本性质。

（三）城镇居民基本医疗保险制度

城镇职工建立了城镇职工基本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的孩子和老人，这批人也叫做“一老一小，一穷一残”。具体而言，就是非退休的老人，没工作的老人，孩子（包括大学生），家庭困难的人（包括没有正规职业的）以及残疾人（特别是重度残疾人）。对于这些人，我国从2006年开始进行研究，并于2007年由国务院发布了10号文件，建立了城镇居民基本医疗保险制度，并从2007年开始进行试点。2009年，经国务院批准，社会保障部和财政部共同发布文件，将城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推行。城镇居民基本医疗保险领导小组组长吴仪同志讲：“这项制度是一个兜底的保险制度。”职工有了制度，农民有了制度，最后这项制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召开“关于城镇居民基本医疗保险的工作会议”之前，温家宝总理与一些省市的领导进行了座谈。在座谈会上，总理明确提出：“我国医疗保障制度的主体就是社会医疗保险制度，这项制度由三部分构成，一个是城镇职工医疗保险，一个是城镇居民医疗保险，一个是新型农村合作医疗。”从制度层面上讲，到2007年，我国的医疗保险制度已经覆盖到全部人口，实现了宪法中规定的“公民在生病的时候，国家要给予帮助”。

三、市场经济条件下的多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的内容

在以上三项制度的探索过程中，同时还探索了多层次的医疗保障体系。市场经济是竞争的经济，人们都在竞争，这个过程中总有竞争失败的，这些人需要有一个安全网。当时，朱镕基总理讲了一句话，就是“我们需要有一个密不透风的网，能够让任何人在最后都能够托住底，都能够为他们提供医疗保障”。这就是城乡医疗救助制度。从2000年开始，我国开始探索农村医疗救助制度，从2005年开始探索城乡医疗救助制度。到现在，已经形成了覆盖全国的城乡医疗救助制度。目前，城乡医疗救助制度主要有两项功能：（1）帮助贫困人口参加医疗保险或新农合；（2）在自付率高的情况下进行二次救助，有的地方还成立了所谓“救助医院”，提供实物服务。这是一项兜底的制度。

另外，我国还建立了企业补助医疗保险，就是效益好的企业可以在工资总额以内，在税前列支4%建立补助医疗保险，北京市92%的企业都建立了补助医疗保险。

此外，还有一些特殊人群，比如离休人员，他们是我国的开国元勋。对这些人的保障，不能通过简单的医疗保障来解决，而是建立了离休人员经费管理办法。离休人员是建国之前已经工作，而现在都已经退下来的，所以今后不会产生新的离休人员。但是，战斗还可能存在，还有自然灾害，比如抗洪、抢险、地震等，部队战士、民兵和工作人员在平时和战时都会产生一些伤残。在过去，我们把伤残人员分为二等及以上革命伤残军人。现在，按照新的抚恤条例，分为一至六级伤残军人。对于这部分人，国家建立了一套管理办法，在参加基本医疗保险的基础上，建立了公务员医疗保障制度。同时，在军队也建立了相衔接的医疗保险制度。这样，特殊人群的医疗保障问题就得到了解决。

最后，我国还建立了商业健康保险。在90年代，我国还没有真正意义上的商业医疗保险，只有财产保险或人寿保险附加险。2004年，国务院出台了《关于进一步推进我国商业保险的决定》，其中就谈到了要建立我国的商业健康保险。2004年，我国建立了四家专门的健康保险公司，目前已经有一百多种产品经过保监会批准，开始在全国销售。

可以看出，在我国，一个以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系已经开始形成。

（二）建立多层次医疗保障体系过程中取得的成就

在建立多层次医疗保障体系的过程中，我们取得了一些成就，主要有以下几个方面：

1、探索建立了适合我国国情、适应市场经济要求的医疗保障体系，而且保障水平在逐步提高。

以新农合为例，它的筹资水平从开始的25元，提高到现在的100元，其中由政府补助80元，家庭缴20元，这是一个非常快速的提高。随着筹资能力的提高，医疗保障水平也在提高，这支持了国有企业改革，维护了社会稳定。如果没有这些制度，出现在90年代末、21世纪初的减员增效，导致大量职工下岗的形势，根本无法维持。新农合是解决“三农问题”的一项重要措施，让农民也能享受报销，逐步建立了医疗保险的服务管理体系，逐步实现由社会保险经办机构和医院直接进行结算。

在改革推进的过程，我们进行了很多改革，有的成功了，有的失败了。不管医疗保险制度现在还存在什么问题，从总体上来说，它还是在稳步前进的，是成功的。医疗保险制度改革过程中，我们可以得出一些经验或者一般规律，主要是要适应中国的基本国情。从1993年开始进行研究探索的时候，国务院发布的所有文件都提出要适合中国的国情。目前，中国的国情主要有四个方面。

首先，我国处于社会主义初级阶段，这是不能否认的。所以，在医疗保险制度改革的时候，我们遵循的原则是“低水平、广覆盖”，这是国务院领导同志提出来的。这条原则提出以后，引起了很多争议，有的人大代表认为我国是一个社会主义国家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，现在我们更进一步地认识到，这里的“水平”并不是简单的高低问题。如果搞得太高，会影响整个国家的竞争力，影响整个国家的经济发展。所以，初级阶段的概念在相当长的时候内，还是需要坚持的，正如小平同志讲的“一百年不动摇”。尽管现在我国的经济发展水平已经很高，但还要保持“基本保障”的概念。

其次，要适应市场经济的要求。社会主义市场经济是我国的一项基本国策，所有的工作都要适应社会主义市场经济的要求。在医疗改革的讨论中，有一些学者认为，医疗保障体系应该回到计划经济的要求，由国家把所有的药厂和医院管起来，直接下令降价就可以了。但是，我们认为这不符合市场经济的要求和规律，应当坚持走市场经济道路。

第三，要适应我国城乡社会经济发展不平衡。这是一个客观存在的事实，不能在这样不平衡的状态下奢谈公平。有人认为，制定不同的制度就是不公平。但是，我们认为，如果没有不同的制度才是不公平，因为在不平衡的状态下，奢谈公平是最大的不公平。

第四，我国处于城市化、工业化的快速发展时期，要适应变化。国务院法制办和人大法工委在讨论社会保险法的时候，有人认为医疗保险决定中通篇是“左右”和“原则”，而法律的规定是非常严谨的，医疗保险没法实行。但是，在医疗保险改革中，这样的“左右”和“原则”是必须的，法律要适应这种快速的变化，如果法律不适应这种变化，医疗保险制度就真的无法开展。

2、吴仪同志在总结医疗保险制度改革经验中提出了“小步快走不停步，坚决不走回头路”。也就是说，宁可每一次步子迈得小一点，但是不能停下来，而且要力保成功。步子迈得小一点，就可以看出步子的方向是不是正确，可以及时进行调整，但是决不走回头路，这是改革中非常重要的经验。

3、所有的改革都是经过试点总结、完善之后，再逐步推广的，而不是提出一个理念就全部实施。而且，在试点过程中，一定要明确试点的目的，明确什么是成功，什么是不成功，以及怎样总结和推广。

4、要从解决群众最迫切的要求入手，逐步完善。群众的诉求是很多的，通过分析群众来信，找出群众要求最迫切的问题加以解决和完善。

5、最后，也是非常重要的一点，是当时李岚清总理提出来的，叫做“中央制定制度框架，各地分散决策”，这是党中央的集体决策。现在，人大提出“地方分散决策”没有法律的严肃性，党中央是至高无上的，中央发出号令以后，地方只要执行就可以了。他们中有人认为，医疗保险制度改革只要党中央制定大的政策框架，鼓励各地进行探索，在各地探索的基础上进行归纳总结，然后把经验再进行规范，再让地方进行探索。但是，我们认为，对于医疗保险制度改革，这样做是不合适的，原因是：第一，党中央看不清整体的形势；第二，各地差异太大。

第三节 全民医疗保障阶段

随着2009年4月6日党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国进入了全民医疗保障的新阶段。在2009年医疗保险工作会上，胡晓义部长的报告题目就叫《走向全民医保》。在这次的医改方案中，党中央、国务院明确了我国医疗保障体系的顶层设计、原则、框架和实施步骤。这次的医改制定的任务有三个：第一，要求人人享有医疗保障；第二，逐步提高医疗保障水平；第三，通过整合，完善社会医疗保障体系。

最近有一些学者认为，我国的医疗保障体系太碎片化。实际上，医疗保障体系的建立，是需要一段过程的。在新阶段，这个框架总结为 “三纵三横”。“三纵”是以社会保险制度为主体，目前社会保险制度由三项保险制度构成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三横”是一个多层次的保障体系框架，兜底制度是城乡社会医疗救助体系。社会医疗救助体系的核心是社会医疗救助制度，它还包括慈善协会、红十字会、基金会等。在市场经济条件下，对于一部分特殊人群（包括公务员），还要建立补充医疗保险体系，包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。对于离休人员、一至六级革命伤残军人等，都是特殊人群。另外，还有商业健康保险，它刚刚起步，还有大量的发展空间。“三纵三横”构成了我国的整个医疗保障体系。

到2020年，在城市化率比较高、工业化发展比较快的地区，是不是可以把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合。很多地区现在已经开始进行探索，比如珠三角、长三角地区的“长珠模式”，成都和重庆的“成渝模式”。有的地方开始进行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、厦门的“杭厦模式”。在相当长的时间内，这种整合还要适应我国的二元体制结构，适应我国的经济发展不平衡状态，逐步进行发展。

第二章 医疗保险的主要政策和运作

医疗保险的主要政策，大多数是由地方实施操作的。以下关于医疗保险主要政策的介绍，将从主体角度进行，有些方面不进行深入分析。

第一节 医疗保险

一、医疗保险的内容

在80年代以前的文献（不包含我国的文献）中，关于医疗保险都提到一句话，叫做“医疗保险是工人阶级和资产阶级斗争的成果”。1893年，当时的德国首相俾斯麦（奥托·冯·俾斯麦 Otto Von Bismarck)发布了德国医疗保险法典。这个法典具有标志性的意义，它使世界上第一次出现了社会医疗保险。俾斯麦说：“医疗保险法是一道革命的防火墙，如果没有这个的话，工人阶级运动的熊熊烈火就要烧毁资本主义制度”。出现工人阶级和资产阶级的斗争之后，开始出现了社会医疗保险制度，这场斗争是完善医疗制度的一个过程，也是完善市场经济的一个过程。在俾斯麦发布医疗保险之前，医疗责任完全是个人责任，看病与企业主、政府没有关系。1893年俾斯麦发布医疗保险法典之后，雇主要承担一半的责任。现在，全世界167个地区中，已经有130多个地区实施了社会保险制度。在大多数国家，雇员和雇主缴费是一半对一半，在我国雇员缴费相对较少。雇主承担一半责任，就是从这个时候开始的。随着罗斯福新政的开展，美国在商业保险的基础上建立了医疗保险(Medicare)和医疗补贴(Medicaid)。二战以后，随着英国《国民健康服务法》的发布，开始建立了税收制度支持下的国家医疗保障制度。以上这些制度的产生，都应看作是工人阶级和资本阶级斗争的成果。

在80年代到90年代，保险制度是市场经济条件下的社会兵器，计划经济体制下用不着保险制度。保险制度是权利与义务相对应的制度，是适应市场经济条件下的制度，是市场经济条件下的社会兵器。市场经济是竞争的经济，存在很多不稳定因素，社会需要保险制度。在90年代后期的亚洲金融危机以及现在的全球金融风暴下，中国人为了孩子的教育以及自身的养老问题，是不会大笔花钱的，因为我国缺乏医疗保障制度。所以，要拉动内需，就需要有社会心理保障。同时，每一次大的社会保障制度的建设和发展，每一次医疗保险的改革，都与经济危机紧密结合在一起。1893年俾斯麦的改革，实际上是为了解决十九世纪后期金融危机下的需求，而那次的金融危机直接导致了第一次世界大战。罗斯福新政建立的以商业保险为主体、社会医疗保险为辅助的美国式医疗保障体系，是在30年代金融大萧条的基础上建立起来的。英国的《国民健康服务法》，是经历二战打击之后，在西欧逐步建立起来的。日本在70年代经济危机的情况下，提出了全民医疗保险的概念。我国的医疗保险改革，也是在经历危机的冲击后建立起来的。特别是在现在金融危机的情况下，党中央、国务院加快、加强我国医疗保险制度的建设，提出了医疗改革的要求，在拉动内需的同时，保障全体公民的健康，特别是在新世纪提出以人为本的科学发展观之后。

医疗保险筹集的资金是用于医疗卫生机构，可以说医疗保险是医疗卫生筹资的一个重要组成部分，同时也是一种新的管理模式。

最后，在市场经济条件下，医疗保险是代表所有参保人的利益的。病人在医生面前是一个弱势群体，他们想要维护自己权利。马克思曾经说：“全世界无产者联合起来”。现在，我国的弱势群体也联合起来了，他们是相对强势群体而言的。所有的病人需要找到一个组织，他们在参加保险之后，保险机构就应该为所有参保人的利益和医生进行谈判。所以，现在的医疗保险机构，尽管实力还很弱，但是一定要树立一个观念，就是代表所有参保人的利益，和医疗机构、药厂、提供服务者进行谈判。

二、医疗保险的特点

社会保险有五大险种，大致分成两类。一类是全民保险，包括养老保险和医疗保险。我国宪法规定，公民在年老和有病的时候，有权得到国家的帮助。所以，国家要建立相应的保险制度来帮助这些人。另一类是针对有劳动关系的人建立的保险，包括工伤险、生育险和失业险。这是一种分类方法。

还有一种分类方法，把社会保险分为购买与医疗服务相关的保险和不购买与医疗服务相关的保险。对于购买与医疗服务相关的保险，比如医疗保险、工伤保险中的医疗服务部分，生育保险中的孕产期医疗服务部分，有一些特殊要求，就是参保人购买医疗服务的医疗机构要代表参保人与药店进行定点谈判和结算管理。

医疗保险是世界的一大难题，其难点就在于对医生的管理。曾经有一位澳大利亚的专家与我们进行讨论，讨论的问题是医院里什么设备最贵，有人说是CT，有人说是核磁共振，最后得出的结论是医生的笔，因为医生想开什么就开什么。所以，我们需要通过资金管理和结算管理来调动医生的积极性，管理医疗服务和医疗费用。第二节 医疗保险的主要政策和运作

一、医疗保险主要政策

（一）职工医疗保险制度

我国的职工医疗保险制度，是在1998年制定的，覆盖了城镇所有用人单位的职工和退休人员。但是，近几年来，城镇的情况发生了很大的变化。

当时，我国的企业分为国有、集体和外商投资企业。近几年来，出现了私营企业、股份制企业等。随着经济的发展，从1998年到现在，我国的企业分类已经发生了三次变化，以后会如何分类还是个未知数。关于机关单位的分类没有发生变化，基本上属于编办覆盖，这部分企业原则上都由工商局进行覆盖。关于事业单位的分类，原来是分为全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位。现在的分类是很不清晰的，有的参照公务员管理，有的是行政执行类的。这些分类是非常重要的，它决定着这些单位由谁覆盖、授权、组织和管理。我国的社团，现在还由民政部门覆盖、管理，但是这些社团下一步应该怎么办，现在是很难说清的。特别是基金会，是法人基金会还是非法人基金会，这是很难说清楚的。现在，我国出现了民办非企业单位，这些单位虽然进行了注册，但是覆盖权不清楚。近几年，我国又出了灵活就业人员和农民工，目前都由人力资源和社会保障部进行管理。什么叫灵活就业人员，什么是农民工，这些是说不清的。尽管出现了这样一些新的概念，但是在我国现行政策下，都能进行覆盖。虽然在政策上没有问题，但是各地在操作执行的时候，需要进一步认识问题、规范问题、解决问题。

关于保险基金的筹集，我国规定由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳6%左右，具体的缴费率由各地规定。从全国范围来看，基金的缴纳率平均为7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。筹集资金以后，这部分资金被分成两部分，一部分建立个人账户，一部分建立统筹基金。个人账户包括了个人缴费和单位缴费中的一部分，统筹基金是单位缴费的剩余部分，其中退休人员不缴费。这样就容易出现问题。如果缴费的人多，吃药的人少，像年轻化的城市，如深圳，这部分资金就会比较节约。但是，对于一些老的工业化城市，比如重庆，压力就很大。重庆现在的参保人员和职工比例约为1比1.8，青海是1比1.65，兵团只有1比1.5。根据测算，参保人员和职工比例达到1比2.4的情况下，基金才能够平衡。对于不足比例的，需要加以统筹研究。

关于医疗费用的支付，有起付线、封顶线和个人分担。个人账户和统筹基金原则上是分开的，个别地方也将它们统一起来。个人账户主要负责门诊费用，是起付线下的自付政策。除个人账户以外，保险基金基本为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险所用，采用地区统筹管理的办法。研究认为，个人账户的资金使用效率比较低，有很多资金结余，而这种积累解决不了最终问题，基本上被扬弃了。剩余基金基本按照地区统筹的模式进行运转。

（二）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗的筹资，是个人缴费和政府补助相结合，个人缴费从5元起步，现在已经到20元，财政补助已经到80元。国家决定，到2010年，新农合的政府补助将达120元，家庭缴费30元。目前，我国财政出现了困难，2009年前四个月的财政为负增长，五月份全国财政平均增加百分之四点几。在这样的经济情况下，国务院决定2010年增加新农合投入，平均每人增长40元，这给了全国人民抗击金融危机风险的勇气和承诺，是抗击金融危机的一项重要举措。中央财政补助，采取对于中西部地区补助一半，对于东部地区补助一部分的政策。社会医疗救助机构帮助贫困人员参保，由县级统筹管理，以住院和大病为主，现在也开始进行门诊统筹试点，目前已在全国30%的地区开展了门诊统筹。

（三）城镇居民医疗保险

2007年，国务院发布了20号文件，开始实施城镇居民医疗保险，参保人员是一老一小、大学生和无职业人群，筹资包括个人缴费和政府补助。政府补助的标准与新农合是一致的。家庭缴费分为两个档次，这是根据城镇人员的不同需求。据我国的医疗保险测算，老年人（六十岁以上的）的医疗费占到城镇居民医疗保险基金的60%，虽然人数只占不到30%。这是很正常的。对于未成年人，现在全国的平均缴费水平约为90元，政府补助80元，个人缴费10元。对于成年人，平均每人一年缴费达270多元。关于统筹层次，我国提出了以地市级进行统筹管理。现在有些地方实行县级统筹，要求尽快变为地市级统筹。医疗费用给付，要以大病为主，2009年出台的文件规定，要探索门诊统筹。

二、医疗保险的目标

现在，我国参加新农合的人数已经达到81500万，城镇职工和居民参保人数在2008年达到了31800万。今后三年，各项保险制度的参保人数都要力争超过90%，这个任务是相当巨大的。2009年，社保部给各地提出任务，要求有7200万人参保，前五个月仅完成了任务量的17%，这与医改方案出台比较晚有关，与金融危机导致的农民工参保人下降也有关。所以，2009年下半年，各地需要加紧完成任务。

目前，职工医疗保险的住院给付水平是70%左右，虽然各地公务员的补助情况不同，但是公务员的给付水平基本能够达到85%左右；城镇居民医疗保险的住院给付率约为50%；新农合的住院给付水平为38%左右。经过三年的努力，我们要求职工医疗保险的保障水平要达到75%，城镇居民的医疗保险达到65%，新农合也要达到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面问题：公平性问题、流动性问题和可持续问题。要解决公平性问题，首先要全民覆盖，保证每个人都参保，坚决不参保的除外。在二元结构下，不能简单地用参保缴费水平来评价参保的公平性，而是要逐步调整参保水平。如果今后的给付水平都达到了一定要求，这才算公平。同时，这里的公平只是基本医疗保险的公平，补充医疗保险不存在公平性问题。现在，流动性问题很突出，主要是农民工问题和居住迁徙问题。可持续问题，主要是医疗保险的统筹层次需要提高，基金抗风险能力需要提高，各项基本医疗保险需要补充。针对以上这些问题，医改方案都做了相应的规定。

第三章 医疗保险的医疗服务管理

第一节 医疗保险服务管理

医疗保险是世界性的难题，其难点在于医疗保险的医疗服务管理。在公费医疗保险时期，医疗服务管理也叫做报销制度，现在一些文件中也经常出现报销比例以及报销方式的规定。实际上，报销制度是职工或病人到医院看病，个人先缴费，缴费后凭发票到单位报销的制度。医院取消合同单制度之后，就出现了报销制度。现在，实行医疗保险第三方介入管理模式，就是参保人员把钱交给医疗保险经办系统，由医疗保险经办机构与医院或医疗机构签订合同或协议，参保人员到医院看病之后，按照协议规定，由医疗保险经办机构审核医疗机构的医疗费用和医疗质量，同时按照协议进行付费，付费的方式有很多种。这样，医疗保险经办机构就成了所有参保人员付费的管理者，同时也是购买医疗服务的管理者，这是社会化服务。所以，现在一般不提报销，而是由医疗保险经办机构向医疗服务提供方按协议付费。

第二节 医疗保险管理服务的新要求

这次的医改意见中，对于医疗保险管理服务提出了新的要求：

（一）要求强化医疗保障对于医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

（二）要探索建立由医疗保险机构等参与的公立医院质量监管和评价制度。

（三）要实现经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

现在，我国实行按服务付费，在这种方式下，医院会多提供服务，不管有用没用。

按人头付费，主要是针对社区服务，比如把社区服务出包给社区服务站，整个社区一年的费用是固定的。如果大家都不得病，这部分资金就省下了，作为社区服务站的收入。如果大家都转到大医院去看病，超支部分就作为社区服务站的亏损。当然，这项付费方式是需要一套制度作为保证的。

现在，国际上大多数发达国家，比如英美、澳大利亚、日本、意大利、法国、德国，包括台湾地区，都实行DRGs支付方式，就是按病种付费，治不好不付费。比如阑尾炎，病人支付医院固定的费用，当然各地是有差异的，医院负责把阑尾炎治好。但是，阑尾炎有轻有重，不同年龄段的手术情况不同，而且阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、风湿性阑尾炎、阑尾移位等，价格是不一样的。如果阑尾炎合并腹膜炎，情况就又不同了。严重的话，阑尾炎还可能导致休克。所以，要按照不同的情况，比如手术与否、有无穿孔、岁数大小、病情轻重、血压高低等，把病人分成不同的组。DRGs支付方式，在中国叫做按病种付费。

总额预付，就是支付医院或者医疗机构一年的费用，要求把所有的病人都治好。当然，这个过程中，医院也会采取一些方式，比如尽量让病人缩短住院时间，尽量少做检查，减少治疗等。在这种情况下，需要介入质量管理。

（五）要鼓励地方积极探索，建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制和付费方式改革。

1、谈判机制的建立

在按服务付费的情况下，药费都是由国家定的。改革之后，要通过谈判机制，对于费用金额、给付方式以及医疗质量等加以明确。实际上，这是医改意见中指出的一个重要的发展方向。1998年国务院发布的44号文件中，对于按服务付费下的管理机制做出了明确规定，叫“321”。所谓“3”是指三个目录，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务住院标准。这是一项标准化管理。现在已经不再按服务付费，这个标准就成为了医疗机构和病人之间协商的标准。也就是说，如果病人对于医疗机构提供的服务有另外的要求，要自付或通过商业保险提供费用，不在基本医疗保险范畴内。比如在医院做阑尾炎手术，如果因为怕疼而要求使用高档止疼泵（单价一千多元），只能由病人自付，不属于基本医疗保险的范畴。

协议管理，就是指由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议。协议管理实际上是一个谈判机制，它是通过谈判产生的。现在，谈判工作做得还不够，但是已经形成了一套机制。

价格管理，就是指给付办法。实际上，已经出台了关于医疗保险给付办法改革的指导意见，目的就是要进行价格管理。当然，在这个过程中，介入价格的管理和控制还不够。

总体来说，就是要由医疗保险经办机构代表参保人的利益，通过谈判购买买得起的最好的医疗服务。这里需要注意的是，首先要通过谈判，其次由经办机构代表参保人的利益购买买得起的服务。在80年代末，卫生部就开始研究基本医疗问题，但是对于什么是基本医疗，没有给出明确的界定。到1997年，朱镕基总理用一句非常浅显的话说明了基本医疗，即“看汤下面”。也就是说，有多少钱就买多少医疗服务，基本医疗由付费人说了算。这不是一个医疗技术问题，而是一个卫生经济学问题。所以，基本医疗的概念应该是医疗保险部门代表所有参保人的利益，根据预算和支付能力进行的活动。

判断医疗服务的好坏，可以通过病人用脚投票决定，但是有时候病人并不知道哪里的服务好，所以还需要介入质量管理。病人治好与否，不能通过给药剂量进行衡量，而需要一套治疗标准。

2、付费方式改革

医疗保险的结算是核心问题，是带有导向性的问题。不管用哪种方法进行结算，它的方向都是在社会化服务的基础上，调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性。医生和病人面对面时，任何管理都是无效的。世界市场经济国家中，除了中国，医生都是自由职业者，只有中国是按照雇员模式对医生进行管理。我们要调动医生的积极性，才能控制医疗费用。如果医生的积极性不能调动起来，医疗保险提再高都是不够的。现在，我们开始对结算方式进行改革。实际上，不能通过一个结算办法解决所有问题，这些结算方法中没有绝对好的，也没有绝对不好的，都是综合性的，只在有些情况下它是必须的，是简单的，是合适的。只要适合地区管理、适合管理能力、适合谈判能力的方法，就是好的结算方法，而所有结算方法的方向都是为了调动医生的积极性。

另外，医疗保险的结算是一个博弈的过程，是医疗保险结算方式和医生之间的博弈。对于阑尾炎，假设正常情况下七天出院，在采取按服务付费的结算方式下，病人住院时间越长越好，因为只要病人住院，医院就有收入，医生就有报酬；在采取按病种付费的结算方式下，病人住院越短越好。在国外，原则上二十四小时不出问题就可以回家，三天以后去门诊复查，七天拆线。对于居住地离医院比较远的病人，如果病人没治好就出院的，采用总额预付结算方式是比较好的。在我国，有一个地方实行总额预付结算方式，第一年医院没反应过来，第二年开始适应，第三年出现到十一月不接收手术、不接收重病人，只接收轻病人的情况，因为手术的钱已经消耗完了。这是不行的，我们要采取措施，保证把应该接收的重病人和手术都完成，在考核工作量的同时，考核工作质量。所以，这里存在医生和结算方式的博弈过程。

一位国际知名的英国保险专家曾经说过：“一般来说，一种付费办法能够持续三到五年，就是一种好办法，三到五年之后必须要有进一步的改革。”这句话说明了付费方式的长期性。当然，所有的改革都离不开信息系统的建设。医疗保险目前还没有进入到精算时代，信息的标准化程度远远不够，我们的病种代码、医疗服务代码和药品代码还是混乱的，没有提炼出足够的信息。美国的DRGs是从1958年开始，在全国范围内收集信息，到1978年开始制定出这个办法，在全国三分之一的地区开始实施。法国的信息收集速度更快一些，但是要求的时间更长。我国的信息收集还远远不够。

同时，付费方式的改革还要结合医疗卫生体制的改革来进行，要与相关部门一起进行改革，特别是在医疗服务的质量和标准控制方面。

第四章 新医改，新任务

第一节 新医改

新的医疗保险对医疗保障体系改革提出了新的任务。从2006年的6月30日到2009年4月6日之间，国家出台了一系列相关文件。2006年6月30日国务院第141次常务会决定成立一个部际协调小组。2008年9月，国务院常务会对协调小组提出的意见进行审议。这份意见的提出，历时两年多的时间。这两年多的时间里，有七家单位提出了自己的方案，包括麦可欣科技有限公司。在2007年底，协调小组召开了一次国际研讨会，邀请各方面专家提出意见。2008年10月14日到11月14日，通过网上发布信息，征求全社会意见。有人说，文件内容看不懂。实际上，中央文件都是经过字斟句酌制定出来的，并不都是普通话，看不懂在所难免。在征求意见的基础上，协调小组对意见进行了修改，特别是针对“看不懂”现象。领导小组认为，民众看不懂主要是因为意见涉及时间太长，一直到2020年。所以，要让民众看懂，就要提出一个短期的实施方案，这个实施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，国务院向社会公布了今后三年的医改实施方案。

这次的医改方案中，提出了“四梁八柱”、顶层设计、目标和体系。一个改革方案，如果没有顶层设计，是会出现问题的。医疗保险改革的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在这次文件中，非常明确地提出“要把基本医疗卫生制度作为公共产品向社会提供”。一个国家的公共产品，主要包括外交、国防、基础教育。这次的医改方案中，将基本卫生制度作为国家公共产品，这是没有什么分歧的。但是，对于“把基本医疗制度作为国家公共产品向社会提供”就出现了歧义，对于国家是不是应该把基本医疗制度作为公共产品向社会提供，以及财政承担的责任等方面，提出了一系列问题。这次方案中，党中央、国务院明确提出，要将其作为公共产品向社会提供，这是非常重要的。在整个社会主义市场经济建设的“四梁八柱”中，医疗保险是“八柱”中社会保障体系的一小部分。在基本医疗卫生制度中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系，就成了“四梁”。梁和柱是有区别的。“四梁八柱”，都需要包括管理体制、新型机制、投入机制、价位机制，它们的提出是很有意义的。

在2007年召开的国际研讨会上，邀请了世界各国的著名专家，包括哈佛大学、伦敦经济学院、加拿大、亚行、世行、WHO等各界专家，其中有十二位医疗保障方面的专家。在研讨会最后的建议中，和医疗保障直接相关的有八条，他们建议用十到十五年的时间进行医疗保障改革。第一，要尽快把医疗保险制度覆盖到全民。第二，逐步缩小各项保险制度的待遇差距。第三，用十到十五年的时间，把医疗保险的给付水平逐步提高到80%左右。现在，我国医疗保险的给付水平分别是城镇职工医疗保险70%，城镇居民医疗保险是50%，新农合38%。国际上一般认为，自付率20%是一条需方控制线，这是经过大量测算的，所以80%的给付水平是比较客观合理的。随着经济和城市化发展，要逐步整合制度。专家进行测算的依据，是我国2000年到2006年数据，而这段时期是我国经济快速发展时期。如果按照这样的发展速度，可能到2020年，我国就能整合成一个制度。如果我国的经济发展速度慢下来，就需要更长的时间。所以，这是要考虑经济发展速度和水平的。第四，要建立补充医疗保险。第五，逐步建立门诊统筹制度，从大病逐步向门诊扩展。第六，要改革医疗费用给付办法。第七，要整合经办机构。第八，要强化和建立医疗服务监管系统。以上这八条建议，基本都纳入了我国的医改方案。

第二节 新任务

一、今后三年的新任务

今后三年，我国医改的主要任务有以下几个：

（一）快速扩大覆盖面。国务院明确提出，三项医疗保障制度的覆盖人数要扩大到90%以上，目前已经达到84%。这84%中，有一些是重复计算的。如果要达到90%以上的目标，是有可能完成的。但是，这个目标还有“均”的问题，城镇完成目标的压力是很大的。现在，城镇人口的覆盖人群占到整个城镇人口的74%左右，压力是比较大的。2009年上半年，城镇人口覆盖人数的扩展工作完成的不太理想，需要各级政府共同努力完成任务。

（二）要提高医疗保障水平，统筹城乡医疗保障体系，提高医疗保险的统筹层次，提高经办管理服务能力。目前，与这些规定相配套的文件正在制定中。

（三）现在，全国还有64个城市没有启动城镇居民基本医疗保险，要求在2009年上半年全部启动。目前已经有42个城市启动，其余的将在2009年7月全部启动，压力是很大的。全民覆盖工作必须快速推进，已经启动的城市的参保率必须达到80%，新启动的城市的参保率要达到50%以上。现在，还有相当多的人没有加入医疗保险行列，针对这部分人群要制定相应的措施。2008年10月，国务院下发文件，规定大学生要全部参加居民医疗保险。在2009年9月1日新学年之前，各地要全面启动大学生参加居民医疗保险的工作。

（四）现在，还有很多历史遗留问题没有解决，主要是针对一些困难企业，关键是破产企业。按照2008年7月1日实施的《新破产法》，之前关闭破产的企业是不能参保的。我国第一家破产企业，是于1988年破产的原沈阳市防爆器械厂。按照规定，很多破产企业都不能参保，因为当时还没有医疗保险制度。这些破产企业的退休人员是不能参保的，全国大约有六百四十万。如果再加上困难企业职工，全国共计有近九百万人员没有参保。

这次医改方案中，党中央决定下拨五百亿财政资金，根据各省没有参保的人数，实行“奖补结合”政策，另外还可以动用医疗保险的结余资金，在2009年年底之前，把所有关闭破产企业的退休人员全部纳入医保行列，剩余人员将于2010年年底全部纳入医保行列，实行社会化管理，与企业脱钩。在国务院常务会上，大家就这问题达成统一意见，认为这是一项德政，是当前应对金融危机的一项重要举措。目前，与各省的协议书正在签订之中，已经完成了二十七个省市。2009年6月底，所有财政资金将全部下拨到位。李部长在动员会上讲到：“钱要下去，人要进来，纳入社会化管理”。这项工作要求2009年年底必须完成。

（五）解决灵活就业人员和农民工的参保问题。关于这部分人员，关键在于定义不清。当初认为，一周之内工作三个小时以上的，就算灵活就业。但是，对于生活困难的，由于这部分人没有雇主，职工医疗保险全部由个人缴纳，就会出现参加不起的情况。现在，我们规定，灵活就业人员可以自由选择参加职工医疗保险或者居民医疗保险。居民医疗保险一年是200-300元，如果是低保户，政府基本全缴，保证这部分群体参加居民医疗保险。另外，对于困难就业群体，政府将运用再就业资金帮助他们缴费，保证他们参加企业职工医疗保险。这样，这部分人员在退休时，就可以享受职工的所有待遇。

对于灵活就业人员重新划类以后，关键是地方如何实施。各省、市、县要结合各地实际开展工作。这项工作的开展是非常麻烦的。对于灵活就业人员选择参保不同险种的，居民医疗保险和职工医疗保险中会出现衔接问题，有关部门正在制定配套文件，以解决这个问题。

对于农民工，有长期稳定劳动关系的参加职工医疗保险，参加职工医疗保险可以采取“低门槛，保大病，保当期，雇主缴费”的办法；对于劳动关系不稳定的（一年以内），可以自由选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险或原籍所在地的新农合。另外，各城市不得禁止农民工参加城镇医疗保险。有了这么多的可选项，事情就变得很麻烦，带来了一系列的问题。农民工在原籍是否参加了新农合；如果参加了新农合，年初已经缴费的，在工作地是否还需缴费；已经参加新农合并缴费的，如果雇主又缴费，能否享受双重保险等。原则上，不能双重参保。由于地点不同，比如深圳和陕西、陕北，如何证明农民工参加了新农合，如何保障农民工的权益，这都是需要考虑的。所以，需要建立一套新的保险登记管理和信息管理制度，以保证全国十三亿人参保。这是一项系统工程，必须做起来。

（六）提高保障水平。文件明确提出来，要提高封顶线，分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右。由于每个人缴纳的保费不同，相对地，封顶线也不同。今后将随着国家补助和缴费水平的提高，逐步平衡封顶线。按照社会保险管理办法，计算封顶线最初用的是社会平均工资，后来是职工平均工资，现在又出现了在岗职工平均工资。这不是一个就业人员的平均工资水平，而是沿用计划经济时期的104报表口径统计出来的。而104报表实际上只是采用大企业、规模以上企业和国家控制企业，包括很多垄断行业、机关事业单位的工资统计出来的，明显高于社会平均工资。现在，社会平均工资的概念已经不再使用了，各地也在创造经验，考虑是不是能够以平均缴费工资为基数计算封顶线。提高封顶线到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右的目标，我们要用两年左右的时间达到。

（七）提高给付水平。文件规定，用三年左右的时间，将职工医疗保险给付水平提高到75%，居民医疗保险给付水平提高到60%以上，这里指的是住院费部分。同时，要探索门诊统筹，原则上要低水平起步。

保险，实际上还是带有一定的福利性质，这种福利性质关键体现在福利刚性。福利刚性，也就是“只能涨不能掉”，掉了就会引起社会的不安定。孟夫子曾经说：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能够接受，就要低水平起步，让大家看到每年的数据，然后再往上涨。现在，很多地方还是从社区服务起步，从20%、30%的报销给付起步，从窄的药品目录起步。

另外，要有一个门诊的封顶线，关于门诊统筹的指导意见还在征求各部委意见，很快会下发。

二、今后十年的新任务

到2020年，还有十年时间，这十年提出的任务，是要建立一个比较健全的医疗保障体系，也就是建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终（2020年）实现制度框架的基本统一。

如果从现在开始，能保持平均8%的增长率，保持每年两到三个百分点的城镇化率，未来十年的目标是能够实现的。但是，如果经济增长率和城镇化率达不到期望水平，这个目标是很难实现的。根据世界银行的一份统计表，实现一个国家的制度统一，包括台湾地区的全民健保制度，有两个基础指标：（1）人均GDP基本在一万美元以上；（2）城镇化率达到85%以上。如果按照8%的经济增长率和3%的城镇化率，2020年的目标就能够实现。否则，目标的实现就可能出现问题。目前，我国有些地方已经达到了这个比率，比如上海、北京、长三角、珠三角。在中国，必然有一些发达地区要先行一步。随着改革的推进，这些地方也正在进行积极探索。随着我国国民经济的发展，会比较快地实现这一天。

在美国，希拉里曾经实行医疗保障制度改革，最终不了了之。奥巴马（全名：巴拉克·胡赛因·奥巴马 Barack Hussein Obama Jr.）应对金融危机的一个主要政策，就是在美国进行医疗保障体系改革，但是直到现在也没具体实施方案，压力是相当大的。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，而我国医疗卫生支出大概占GDP的5.4%。如果我国的医疗费用达到16.7%，我国的财政将可能支持不了。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，同时，美国占据了高科技的医疗器械市场和药品市场，美国用医疗器械和药品支撑着美国人的高额医疗卫生费。

总体而言，我国的医疗保障制度建设还处于起步阶段，刚刚开始走向全民医保时代，我国的医疗保障制度建设任重而道远。从1998年到现在，医疗社会保险才实行11年，还需要一个成长的过程。我们要代表所有参保人的利益，按照以人为本的科学发展观思想进行发展，靠人力资源和社会保障系统的同志们解放思想、实事求是、探索发展。我们现在取得了一些成绩，但是还有很多问题需要解决。我们要解放思想、实事求是、进行探索、不断发展，在党中央、国务院的领导下，在各部门共同协作下，将医疗保险发展成为适应我国要求的、不断满足群众要求的、不断发展的保障体系。

第五篇：国外医疗保险制度探究及对我国的借鉴

国外医疗保险制度探究及对我国的借鉴

一、国外医疗保险制度概述

医疗保险，也称医疗社会保险，是疾病保险的核心，它是指劳动者非因工患病、负伤、残疾和死亡时为劳动者本人提供医疗服务和收入补偿的一种社会保险制度。目前发达国家普遍建立了医疗保险制度。国外企业雇员的疾病保险按组织方式的不同基本上分为三种类型：

1.自愿保险。即个人自愿向社会保险机构投保，国家不作强制规定，以美国和瑞典为代表。

2.社会保险模式。国家以法律制度强制就业者参加社会医疗保险，个人以受雇机构或组织为单位，集体参加保险，绝大多数国家实行这一种医疗保险模式。

3.全面保险模式。国家强制全体社会成员参加社会医疗保险，以英国和欧洲一些福利国家为代表。根据医疗保险筹资方式，国外医疗保险制度大体可分为：

1.国家预算型。政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。

2.社会医疗保险型。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济。保费主要由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的委员会实行监管。目前，世界上有近百个国家采取这种模式。

3.商业医疗保险型。该制度完全采用市场机制运转，以盈利为目的，按市场法则经营。优点是受保人参保自由，灵活多样，可按照自身经济负担能力自由选择，适合参保方的多层次需求。并能够获得高质量、高效率的医疗服务。

4.个人储蓄型医疗保险。根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金，它以个人责任为基础、政府分担部分费用，国家设立中央公积金。

二、国外及香港地区医疗保险制度经验介绍

（一）美国模式，即市场主导型

美国是以市场为主导，实施商业医疗保险的典型。美国医疗保障体系主要由三大部分构成：政府性的社会医疗保障计划（穷人的医疗救助和老人、残疾人的医疗照顾）、雇主型医疗保险计划及个人投保的商业医疗保险计划。政府性的医疗保险计划主要包括：为65岁以上老人提供的医疗保障计划和为穷人提供的医疗救助计划。目前，美国80%以上的人口参加了各种各样的医疗保险，80%的医疗总费用由医疗保险组织支付。2004年美国的医疗费用为1.9美元，占GDP的16%，是经合组织发达国家平均水平的两倍。美国人每花6美元，就有1美元用于医疗。然而，在如此之高的费用下，仍有大约15%的人口没有医疗保险。

（二）英国和加拿大模式，即国家福利型英国医疗卫生服务特点：国家推行福利政策，实施国家卫生服务制度（NHS），医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，且是双向转诊体系。国家卫生服务体系分为三个管理等级：社区基础医疗系统、社区全科诊所和城市综合性医院。社区诊所24小时提供最基本的保健服务，并在必要时将患者转诊到上一级医院。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。加拿大实行全民医疗保险制度,每年政府都投入大量的人力物力用于改善医疗环境,为公民提供基本医疗保障。加拿大人一般都加入公共医保和商业保险两种保险。根据法律规定,加拿大联邦政府主要负责医疗保健的立法、政策制订和监督以及提供宏观性指导,而医保的日常服务则由各省自行负责。联邦政府每年从国家税收提取一部分经费作为医保款项直接拨发至各省,由各省独立管理该省医保的具体运作,只有军队、监狱、老年人和土著居民的医保由联邦政府直接负责。

（三）德国模式，即公共合同型

德国实行一种强制性的，以社会健康保险为主、辅之以商业保险的全民医疗保险制度。医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。德国的社会健康保险制度覆盖了德国91%的人口，加之商业保险，德国整个健康保险制度为其99.8%的人口提供了医疗保障。德国卫生体系中提供者和购买者的分离比较清晰，两者是合同关系。德国医院的所有权也比较清晰。德国模式的一个重要特征是医院服务和门诊服务的分离，开业医生和仅限于提供住院服务的医院间存在明显的分隔，甚至后两者间的分离比任何国家都严格。

（四）香港模式，即公私功能互补型香港现行的医疗体制主要有两套医疗系统：一个是政府高度补贴的公立医疗系统；另一个是私营医疗系统，以商业运作为原则，收费非常高昂，政府没有任何补贴。香港的公立医院一般都规模较大，以收治大病、重病为主，门诊病人不是其主要服务对象，门诊病人只占到15%左右。随着香港人口结构的日益老龄化，老年慢性、非传染性疾病的住院病人逐年增多，导致医院的床位周转率低，许多病人到公立医院看病要等待很长时间，市民抱怨增多，加之公立医院实行的是高补贴、低收费，公立医院承受着日益沉重的费用压力，难以满足市民不断上升的服务需求。为解决这一问题，近年来香港医院管理局加强了与公立医院与私营医院的合作。

三、国外医疗保险制度对我国的启示

目前，我国初步形成了城乡结合的医疗保险制度体系。在农村，主要有新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。在城镇则建立了以城镇职工基本医疗保险制度为主，大额医疗费用补助、公务员医疗补助和企业补充医疗保险等为辅的多层次医疗保险体系。截至2006年上半年，新型农村合作医疗覆盖4.95亿人，城镇职工基本医疗保险制度覆盖1.45亿人，基本保障了广大参保职工的基本医疗需求。发达国家成熟的医疗保险制度对我国的启示，主要有以下五点：

1.医疗保险水平应与社会经济发展水平和国情相适应。在我国现阶段，“低水平、广覆盖”是必须遵循的基本原则。我国目前亟需扩大社会医疗保险的覆盖面，国家有责任确保每一个公民获得基本医疗保障的权利，并且帮助处于劣势地位的人，使其免于厄运。“低水平”是指基本医疗保险的水平要与现阶段生产力发展水平相适应，各地区的基本医疗保险的筹资水平一定要根据当地财政和企业的承受能力来确定，要根据收支平衡的原则来确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准。“广覆盖”就是要将基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、私营企业、个体工商户、外商投资企业等各类企事业单位。此外,也必须积极探索城市农民工及失地农民等新城市化人口，以及农村人口的医疗保险制度。这是我国社会经济发展的必然趋势，也是我国建立和完善基本医疗保险制度的需要。

2.通过构建完善的医疗保险法律体系，调整规范医疗保险制度中各主体的行为。在日本和德国，每一种改革都要经过反复试点逐步完善，最后以法律的形式强制实行，这样才能做到有法可依并能够进行规范化管理。在我国，由于立法滞后,医疗保险各行为主体在很多方面还很不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时医疗费支出得不到有效控制，卫生资源得不到合理利用。如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。我们必须重视医疗保险立法，做到有法可依，执法必严，违法必究。

3.明确政府需承担的责任。政府作为公共物品和公共服务的提供者，作为社会安全和保障的最后保护网，理应承担其相应责任。政府要为公共卫生、预防服务、卫生基建发展等方面提供资金支持；为老人、穷人、儿童、军人等特殊群体的医疗服务提供补助；确保国民医疗保险需求的基本满足和国家医疗卫生的收支平衡。德国政府在医疗保险制度中的作用值得借鉴。

4.积极完善新型农村合作医疗制度。发达国家的政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。目前，由于我国地方政府财力有限，农村人口多，各地经济发展不平衡，农村新型合作医疗制度建设境况不容乐观。为此，政府应通过必要的资金投人、政策倾斜和技术援助，帮助恢复和发展农村合作医疗保险制度，逐年提高农民医疗服务的公平性。要完善农村合作医疗制度需要从以下三点着手：第一，农村的医疗保障要与公共卫生紧密结合，新型医疗合作制度要加人预防保健等基层社区卫生服务内容。第二，制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化的财政支付原则。第三，积极探索适合广大农村特点和需要的农村医疗救助制度。

5.不断完善医疗保险相关配套制度。第一，应当尽快建立医疗救助、商业保险和其他医疗保险制度，以尽快形成一个多层次、相互协调的医疗保障体系。第二，医疗保险制度的确立要以医药卫生体制的改革为前提。要有切实的制度措施来将医药分开，实施医院收支两条线管理，并实行规范的药品经销管理制度。第三，要仿效日、德等国重视预防工作的经验，完善和发展已有的但并未起很大作用的疾病预防制度，从根本上减少疾病的发生率，降低医疗相关费用。除了上述几点建议以外，我国还可大力推行医疗与保险一体化的模式。在有些地区已出现了这种医保合一的雏形，如武汉市商业职工医院的“保险医疗”以及“四一三”医保模式。“四一三”医保模式是为医方设计一种最大限度地减少医疗资源的浪费和流失，最大限度地提高参保人的医疗服务质量的新机制。它借鉴美国HMO管理式医疗保险制度，并吸取我国现行制度中一些有效的作法，设计出“四定一自由三段自付”的医改新模式。“四定”是指：定就诊医院、定保费标准、定参保人数和定医保质量；“一自由”是指参保人对本人的定点医院服务质量不满意，可以随时自由退出并更换其他定点医院，但一年只能更换1次~2次；“三段自付”是指参保人就诊（包括门诊和住院），个人均按0.5万元以内、0.5万元~1万元、1万元以上三段，按不同比例累加自付一部分费用。该模式的核心思想在于从第三方付费导致的资源浪费、约束机制较差的局面中解脱出来，并且主动加强预防与保健。这种集融资与医疗服务为一体的医疗保险组织形式是值得大力倡导的。在新的世纪，我国医疗保险事业机遇和挑战并存，困难和希望同在。社会主义市场经济体制的不断深化，我国人口老龄化趋势对社会保障尤其是医疗保障的需求增多，以及加入WTO以后医疗服务市场所受到的一系列冲击和影响等，都对我国现行的医疗保险体制提出了新的更高的要求。只要我们逐步健全和完善适合我国国情的医疗保险制度，就一定能够加快我国医药卫生体制改革的步伐，更好地满足广大人民群众的医疗需求。