第一篇：浅议我国城镇职工基本医疗保险制度的建立和完善
城镇职工基本医疗保险制度是我国现行的基本医疗制度，它是1998年底，在改变了原计划经济体制下形成的公费和劳保医疗制度而建立起来的一种适应社会主义市场经济体制的新型医疗保障制度。
一、建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性
我国原有的机关事业单位公费医疗制度和国有企业劳保医疗制度是二十世纪五十年代初期建立的。它对于保障职工身体健康、维护社会稳定起到了重要作用。但是随着社会经济的发展，这种制度的缺陷也日益暴露出来，一些深层次的矛盾越来越突出。主要是：缺乏合理稳定的筹资机制，国家和用人单位包揽过多，医疗费增长过快，各级财政和企事业单位负担沉重；公费医疗管理不善，对医、患、管、药诸多方面没有制约，漏洞多，浪费严重，覆盖面低，社会共济功能差，一部分职工基本医疗得不到应有的保障，而一部分人又存在着超前消费现象。因此，国务院决定进行城镇职工基本医疗保险制度改革，目的是要根本改变计划经济体制下形成的、由国家和单位包揽下来的公费及劳保医疗制度，建立适应市场经济体制要求的、用人单位和职工个人共同负担的医疗保险制度。
医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，积极推进城镇职工医疗保险制度建设，完善社会保险体系，关系到改革发展和稳定大局，对我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现具有重要的意义。
第一，实行职工基本医疗保险制度是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要。党中央、国务院提出用三年左右的时间通过改革、改组、改造和加强管理，使大多数国有大中型企业初步建立现代企业制度。实现这一目标的根本性措施，就是鼓励兼并，规范破产，下岗分流，减员增效和实施再就业工程。由于历史上形成的多方面原因，现有国有企业人员过多，下岗分流，减员增效遂成为经济发展的客观要求，也是国有企业改革的重要组成内容。而要做好下岗分流，减员增效，一个重要的措施就是给下岗分流职工提供包括基本医疗服务在内的基本生活保障，建立覆盖城镇所有单位和职工的医疗保险制度，保障职工的基本医疗服务，这样才有利于转变职工就业观念，拓宽就业渠道，从而加快国有企业改革的进程。
第二，建立职工基本医疗保险制度是建立社会主义市场经济体制的必然要求。我国经济体制改革的根本目标是要建立社会主义市场经济体制，市场经济是竞争性的经济，在实行社会主义市场经济的条件下，政府必须在宏观调控的基础上提倡和保护竞争，形成充满活力和富有效率的经济运行体制，以利于不断解放生产力，更好地发展经济。与此同时，政府还必须通过建立养老、医疗和失业保险制度，来分散和化解由市场竞争带来的风险，维护社会公平和稳定，建立具有“安全网”和“稳定器”功能的社会保障制度，保证广大职工老有所养，病有所医，失业有救济。这是政府的基本社会职能，也是我国《宪法》和《劳动法》赋予职工的基本权利。然而，职工医疗保险制度改革相对滞后，只有加快这向改革，建立健全社会保障体系，才能加快建立社会主义市场经济体制的进程。
第三，建立职工基本医疗保险制度是提高广大职工健康水平的重要措施。不断改善人民生活是我国改革开放和发展经济的根本目的。我们必须在发展经济的基础上，使全国人民过上小康生活，并逐步向更高水平迈进。这就要求不仅要满足人民日益增长的物质文化需求，而且要努力提高医疗保健水平，改善卫生条件。而深化职工医疗保险制度改革，发展医疗保险事业，不仅有利于改善城镇各类所有制单位职工的医疗服务条件，保障广大职工都能得到基本的医疗服务，提高职工身体健康水平。而且这也是人民生活水平提高和社会进步的重要标志。
二、城镇职工基本医疗保险制度的建立
国务院在1998年底颁布了《国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确了医疗保险制度的基本框架。《决定》中明确指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
改革开放以来，我国医疗保险制度改革走过了两个阶段：
第一阶段是试点阶段，即从1994年至1998年的“两江”试点。党的十四届三中全会提出，要建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。1994年国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行医疗保险制度改革试点。1996年试点工作又扩展到40多个城市。与此同时，上海、海南、深圳、烟台等地也从本地实际情况出发，以不同形式进行了医疗保险制度的改革。试点的实践证明，实行社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度对保障走过基本医疗、抑制医疗费用过快增长发挥了积极的作用，是符合我国国情的，为在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度探索了路子，积累了经验。这些经验被总结到1998年国务院下发的《国务院国有建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中，《决定》提出医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担，并具体规定了单位和个人的缴纳比例，用人单位缴费控制在职工工资总额的6％，职工缴费率为本人工资收入的2％，规定了职工看病的最高支付限额和最低起付标准。《决定》坚持“低水平，广覆盖”、保障职工基本医疗需求的原则，形成了新的筹资机制。通过建立社会统筹与个人账户相结合的制度，合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理等制度。
第二阶段是从1999年到现在，通过五年多的努力已经初步建立起城镇职工基本医疗保险制度，通过四个方面的标志可以说明这一情况。
第一标志是，医疗保险制度的政策体系基本完备。总体的政策体系包括四个系统、三个层面。四大体系统分别是：基本医疗保险政策系统，基本医疗保险管理系统，多层次医疗保障体系以及医药卫生体制配套改革系统。三个层面是：国务院1998年的44号文件及有关配套文件确定的基本政策层面；各省，自治区直辖市的总体规划和有关配套措施的组织推动层面；统筹地区实施方案和配套文件的具体政策和管理层面。既有宏观，又有微观，可以说是系统初成。
第二个标志是，基本医疗保险制度在全国大多数地区组织实施。据统计，截止今年3月底全国342个地级以上城市已经启动医疗保险制度改革，实施面达到98％。实际缴费参保人数突破了1亿人，占全部应参保人数的56％。
第三标志是，启动城市的运行比较稳定，医疗保险新机制开始发挥作用。具体表现在以下四个方面：
（1）稳定的筹资机制保证了医疗保险制度社会共济目标的实现，基本医疗保障基金有了稳定的资金来源。既保障了所有参保职工的基本医疗需求，又解决了过去长期存在的拖欠职工医疗费和医院医疗费问题。从各地情况来看，尽管职工对某些政策和管理或多或少有一些意见，但普遍反映现在看病不再有顾虑；尽管医生对严格的医疗保险费用结算管理有一些看法，但普遍感到，有医保基金支撑不再担心提供医疗服务没人给钱。在许多城市医疗保险基金已经成为维持医疗机构正常运行并不断发展的主要资金来源。
（2）医疗保险的费用分担机制增强了参保职工的费用意识和自我保障意识，促进了患者的理性消费，遏制了医疗费用的浪费，也在一定程度上促进了卫生资源的合理利用。
（3）多层次的医疗保障体制发挥了多种功能的作用，保证了新旧制度平衡过渡。在基本医疗的保险基础上，各种补充性保障措施分解了基本医疗保险基金的风险，均衡个人负担，满足了多层次医疗需求。许多职工反映，基本医疗保险是参保职工的“阳光基金”，公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助等补充保障措施，是大病患者的“定心丸”。
（4）医疗保险服务管理机制不仅保证了医疗保险制度目标的实现，也促进了医疗机构的改革和发展。各地围绕工作重点，完善管理措施，增强管理手段，强化管理监督，使医疗保险管理服务水平和质量上了一个新台阶，大部分城市实现了医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构的直接结算，在医疗保险日常管理中实现了就医信息与结算数据的实时传输监控和网上结算。
第四个标志是，医疗保险管理系统初步建成。到目前为止，全国绝大多数地区已经在各个管理层基本建成了统一的医疗保险管理系统。除极少数地区外，各项医疗保险保障管理职能基本划转到位，实现了医疗保险统一管理，各项管理制度基本完善；除少数市县外，多数地区建立了省市县三级医疗保险行政管理机构和经办机构全国已有一支7万多人的干部队伍。70％以上的统筹地区建立了比较先进的医疗保险计算机网络，为实施医疗保险管理提供了技术保证。
三、改革进程这依然存在的问题
目前还存在一些亟待解决的问题和矛盾，主要是：各地改革进展很不平衡，针对医疗保险，地级城市启动多，大城市启动的少，虽然已经运转起来，但是覆盖人群还比较少，机关事业单位参保较多，困难企业参保较少，许多中央企业还没有真正按照属地管理原则；参加统筹地区的医疗保险，医疗费用分担过重，就医手续过于复杂，解决困难人群医疗保障制度的措施还不完善，建立健全多层次的医疗保障体系的任务还十分艰巨，《工伤保险》、《公务员医疗补助》、《大病补助》以及《生育保险》等等，一部分地区出台，还有一部分地区没出台，所以医疗保险管理特别是基础管理亟需进一步规范和加强。
四、城镇职工基本医疗保险制度的完善和发展
从整体上看，我国的基本医疗保险制度建设还处于“初级阶段”，无论是制度建设，还是管理服务都面临着艰巨的任务。要建立一个完善的医疗保障体系，还需要做出长期艰苦的努力：
一是完善医疗保险政策体系。完善医疗保险政策体系，即在建立基本医疗保险制度的同时，针对不同人群，制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主体，以公务员医疗补助，大额医疗费用补助，企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接。
二是规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平。规范和强化医疗保险服务管理，是搞好医疗保险工作的基础，它关系到改革能否继续深入，新制度能否健康运行，从而奠定医疗保险事业长远健康发展的基础。因此必须全面掌握医疗保险管理的基本要求，重点解决医疗保险管理中存在的突出问题，主要是细化定点医疗机构和定点药店管理，完善医疗保险管理制度，建立健全医疗保险管理监测预警系统，切实加强医疗保险基金的支出管理，解决有关人员医疗保障等项工作。具体从以下六个方面做起：
（1）完善和加强医疗保险服务管理方面，要进一步明确和细化医疗机构与零售药店资格的条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围，对定点零售药店要强化药师配备和处方管理等条件的审查，对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
（2）要进一步完善和细化医疗保险管理措施，确定定点医疗机构和定点零售药店时，必须鉴定定点协议。同时在定点协议中要明确医疗服务内容服务质量和费用的控制指标，对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和人员。要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。
（3）强化基本医疗保险用药，对诊疗和医务设施等医疗服务项目及费用支出加强管理。严格执行国家基本医疗保险用药的规定，在与定点医疗机构的定点协议中要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例等提出具体指标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查一次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务，要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
（4）建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要提供向社会公开定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会，聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。
（5）妥善处理医疗费用个人负担问题。要加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向。
（6）提高医疗保险管理服务水平。要加强基础设施建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。
三是以解决困难群体医疗保障问题为重点，加快建立多层次医疗保障体系。解决困难群体的医疗保障问题，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是我们当前亟需解决的重点和难点问题，我们应当从讲政治的高度，努力做好这项工作。要对困难人群进行分类研究，切实解决好包括国有企业困难职工和退休人员在内的困难群体的医疗保障问题。对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率、先建立统筹基金、暂不建立个人账户的办法，纳入基本医疗保险范围，保障其职工相应的医疗保险待遇等。对无力参保的困难企业职工，要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。对关闭，破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。对仍在再就业中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险范围。各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作
四是继续稳步扩大医疗保险覆盖面，重点突破，条块联动，整体推进。“重点突破”的对象是：省会城市等大中城市中，未参保单位和人群，包括非国有经济单位及其从业者，及覆盖面低于60％的市县。具体做法是要抓住重点，即抓重点城市以及重点单位，重点人群。抓住重点城市，一是直辖市和。省会城市，要力争这些城市的参保率达到60％。二是抓县级统筹地区，县级统筹要全部启动，并完成覆盖率40％以上。抓重点单位，主要是落实中央部署单位和省属单位属地参保问题，力争使这些单位的参保率达到90％。目前这些单位还有320万人没有参保，按照属地原则参加医疗保险，不仅有利于各地区医疗保险的平稳运行，更重要的是有利于这些单位的改革与长远发展。抓重点人群，是对一些统筹地区主要启动机关事业单位而企业没有参加的，应着力将有条件的企业纳入医疗保险范围，对个体经济组织还没有提出具体参保办法的地方应尽快提出方案，并逐步将其纳入参保范围。要争取在解决困难企业参保、出中心解除劳动关系人员参保或接续保险问题上有所突破，要在探索灵活就业人员参保管理上有所创新。“条块联动”就是市直和区县，机关事业和企业，国有单位和非国有单位，中央企业和地方企业，都要按照属地管理原则参加统筹地区的医疗保险。
医疗保险管理，是一项复杂的系统工程，具有很强的专业性，需要不断探索完善。医保改革4年多，人们可喜地看到，医保管理在医保改革中起到了决定性的作用。7万多人的医保队伍已经形成了一种良性互动的工作机制，他们正在用自身树立起了“忠诚为民、维权楷模”的良好形象，推动着医保改革向纵深发展。
第二篇：关于我国城镇职工基本养老保险制度研究
关于我国城镇职工基本养老保险制度研究
摘要：作为社会保障体系的重要组成部分，城镇职工基本养老保险制度是我国完善城镇社会保障体系的一项重要内容。而养老保险又是社会保障制度中被保险人身份最稳定、享受时间最长、费用开支最大的项目，其对社会影响的广度和深度决定了其改革的艰难。因此，调整和完善城镇职工基本养老保险制度，是我国顺应养老保险制度改革趋势的必然结果，也是我国建立社会主义市场经济体制的必然要求。因此，深入研究城镇职工养老保险制度改革对促进经济增长，保持社会稳定具有重大的理论意义和现实意义。本论文主要分析了我国城镇职工养老保险制度发展的历史和改革的现状，在此针对制度改革当中出现的一些困境进行了深入的探析，并提出一些关于完善城镇职工基本养老保险的对策。
关键词：养老保险 改革 问题 对策
城镇职工基本养老保险制度是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。
无论是创造公平的企业竞争环境，还是推进企业经营的理性化;无论是活跃的劳动市场，还是启动事业机制；无论是保证人民的日常正常生活、身体健康，还是应对老龄化高峰等等，都离不开城镇职工基本养老保险制度，都需要城镇职工基本养老保险制度来维系和润滑。
一、我国城镇基本养老保险制度的改革
我国的养老保险制度改革是在社会经济转轨、人口老龄化加快及社会经济条件落后的条件下进行的，我们面临的问题更为复杂。这一改革成为我国社会发展中最具有挑战性的任务之一。
在计划经济时期，同世界上大多数国家一样，我国城镇职工主要的养老模式是现收现付制得企业或单位保险。进入社会主义市场经济之后，企业成为自负盈亏的市场竞争主体，但历史的原因使各企业退休人员多少、养老负担轻重差异很大，形成了市场经济环境下的不公平竞争，为解决这些问题，从20世纪80 年代初我国就开始了养老保险制度改革的探索，改革至今我国新型城镇养老保险制度已基本建立。
改革的具体内容：
1.建立现收现付与基金积累相结合的制度，确立新的资金运行模式
新的养老保险基金的筹集方式是混合的式的。其特点是综合考虑了“横向平衡”和“纵向平衡”。先收现付部分考虑的是横向平衡。基金积累部分考虑的是纵向平衡。这种包含着部分积累式的混合式的基金筹集方式，适合于我国目前的实际情况。
2.建立社会统筹与个人账户相结合的制度
社会统筹与个人账户相结合简称为“统账结合”。所谓社会统筹，是指 在一定的空间范围内，以先收现付的形式，将一部分上缴资金做统一调配，按统一标准发放。以地域作为统筹范围，最后过渡到省级地域统筹。这种方式超出了单位管理的范围，以克服单位核算的弊端。实行个人账户制度，将个人投保与企业投保的一部分记在个人的名下，有利于落实个人的责任，与个人利益挂钩，调动个人投保的积极性，并且便于劳动者在不同体制和单位之间的自由流动。
3.扩大养老保险金的来源，由国家、企业和个人共同负担养老保险金的费用
建立个人缴费机制，是我国养老保险历史上的一次重大变革，从根本上改变了单纯由国家或企业负担养老金的传统格局。这种办法也可以转变传统体制下的平均主义和“大锅饭”的习惯，有利于调动职工个人自我保障的积极性，实现了投保交费与养老金标准挂钩的机制，体现出在社会主义社会中劳动者权利与义务相一致、贡献与待遇相联系的分配原则。主要资金来源是企业和个人的缴费。企业和个人的缴费都是强制的，是必须履行的义务，只要劳动关系存在，双方都必须缴费，不能逃避和拖欠。国家负担的部分是指财政补贴以及税收、利率倾斜政策等。在社会保障支出迅速增加的形式下中央财政发挥托底和补充作用。
4.扩大养老保险的社会覆盖面，对城镇全部劳动者实行养老保险制度
为了保证社会主义市场经济体制的建立和实现社会公平，新的养老保险制度要求在享受保险的权利上是统一的，具体的是说要在保险项目、待遇和投保标准各方面达到统一化，适用城镇各类企业职工和劳动者，逐步实现真正的社会化养老保险。统一标准、全面覆盖的做法可以解决劳动力自由流动的障碍问题，克服劳动力市场化的瓶颈。
5，建立养老金增值的机制
个人账户基金制必然要求基金保值增值。在社会经济发展过程中，未来的养老保险金标准必然是逐步提高的，而且养老金的管理也要一定的成本。一般来说，由政府部门依法管理养老基金，其安全性是可以保证的，但是增值的任务更加艰巨。而实际上，建立养老基金，为其增值创造了条件，对于开辟投资渠道、获取一定的回报奠定了基础。
6.建立退休金与社会经济发展挂钩和退休人员分享经济发展成果的新机制
首先是退休金标准与物价变动挂钩。一般来讲，社会经济处于发展过程中，物价和工资水平呈逐步上升的过程，养老金水平也大都表现为上调的过程，从而使老年人生活水平不至于出现大的滑坡。其次是建立老年人分享社会发展成果的机制。这种做法一般是根据在职人员工资增长情况对离退休金做出相应的调整。7.由单位管理向社会化管理过渡
（1）管理的社会化。在很多地区，建立了社会保险局等职能机构。（2）发放的社会化。发放工作由银行、邮局等社会服务机构承担。(3)日常管理服务的社会化。除了养老金发放的工作，管理与服务社会化工作也在向基层发展。
二、我国现行城镇职工基本养老保险制度中存在的问题
我国的城镇职工基本养老保险制度创始至今，伴随着改革的深化和城市的发展经历了一个逐步完善的过程，为促进转型时期经济社会发展和稳定的大局发挥了积极地作用。然而，这些年城镇职工基本养老保险制度在实施过程中，尽管取得了相当的成就，但也遇到了很多突出的问题。
1.现行制度模式中的政府、企业和个人责任不清，个人账户空账运行
社会统筹与个人账户相结合的养老保险制度规范了我国企业职工基本养老保险金的交纳与发放，从很大程度上解决我国的老年福利问题。然而，对于在该制度实施之前就已经或即将退休的职工而言，他们并没有个人账户的养老金积累，或积累得非常少，而单靠社会平均工资的20％形成的养老金又非常有限。但是，老职工在旧制度下积累起来的养老金权利仍然必须兑现，这就形成了养老金债务。
企业基本养老保险金漏洞的产生不是偶然的，它是离退休人数和养老金水平的刚性要求与养老保险金基金供给的弹性性质，二者矛盾不可调和的产物。具体说来，我们可以从养老保险改革的角度将城镇职工分成三类，在1997年改革前退休的职工为“老人”，在改革前参加工作而在改革后退休的职工为“中人”，而在改革后参加工作的职工为“新人”。其中，“老人”没有个人账户也从未交纳过相关的养老保险金，而其养老金是按照他们退休前的工资的一定比例发放的，那么这部分养老金的来源必然是社会统筹资金。“中人”的情况比较复杂，他们的养老金采用“过渡性办法”计发，由基础养老金、个人账户养老金和过渡性养老金三部分组成。那些改革前参加工作时间较长，而改革不久就退休的“中人”，他们个人账户积累有限，养老金主要来源于基础养老金和过渡性养老金，而这部分基础养老金和过渡性养老金也理所当然的从社会统筹资金中支出。由此看来，真正拥有“个人账户”并且确实交纳过养老保险金的人，只有改革前不久才参加工作，改革后还要工作相当长一段时间的“中人”和“新人”，正是他们的存在使得社会统筹资金有了资金来源。
我国养老保险制度设计的初衷是通过社会统筹资金来支付老职工的养老金，偿还养老金债务。但是，随着我国人口老龄化的加剧，社会统筹资金不足以支付退休职工的养老金，特别是在一些老年人口赡养率很高的老工业城市，企业缴纳社会统筹的负担很重，由于在过去一直以来推行现收现付制的惯性作用下，“老人”、“中人”以及 “新人”之间的代际转移支付压力过重，致使改革前不久才参加工作，改革后还要工作相当长一段时间的“中人”和“新人”的个人账户中的资金被“挪用”给改革前参加工作时间较长，而改革不久就退休的“中人”和“老人”，结果使得社会统筹账户与个人账户的资金被混合使用，而“名义上 的个人账户”其实已经被逐步挖空。
个人账户的“空账”运转使得我国的养老保险制度在本质上仍然是没有基金积累的。长此下去，将难以抵御即将来临的人口老龄化高峰所带来的巨大的养老金支付压力，使制度的可持续性受到危害。
2.隐性债务巨大
我国现行的养老保险制度模式下，有如下三达债务：（1）“老人”的“空账”和“中人”1993年前的”虚账“
（2）制度模式设计之初平均余命、缴费年限估计错误以及利率变动等因素而造成的“欠账“。
（3）我国至今仍未实行机关、事业、企事业单位养老保险统筹，且两者实行不同的养老金计发办法。由于计发办法不同导致了机关、事业和企业养老金待遇的较大差异，不对称的计发办法造成了基金的缺口。
三大债务相加形成的总债务非常大。这样的巨额负债，必然导致现制度模式的崩溃。即使不考虑个人账户被挪用造成的亏空。仅仅现收现付的平衡也无法维持。
3.基本养老保险覆盖面较低
首先，城镇个体劳动者、私营企业职工、三资企业职工和自谋职工者及效益较差的城镇集体企业职工，大都游离于基本养老保险体系之外。另外，城乡一体化平台为建立。有的省、市虽然已建立了农村养老保险（农保）、合作医疗制度和最低生活保障制度，但在范围、水平等方面，农村与城镇差距很大。“城保”、“镇保”、“农保”三者间尚缺互通平台。
其次，外来劳动者大多没纳入社会保险。尽管在有的省、市，在外来劳动者中实施“综合保险”制度，但是由于外来劳动者的特殊性和政策的不完善，除了少部分有固定工作单位和稳定职业的外来人员外，多数人都不在保险范围之列。
再次，户籍人口中也存在社会保险死角。
更突出的问题是进一步扩大覆盖面越来越难。其中原因很多，但最核心的问题还是缴费率过高。由于过高的缴费率大大影响企业的人工成本及赢利水平，致使很多企业以各种方式逃避参保。覆盖面难以顺利扩大，使得有关保险制度必须以高缴费率甚至不得不通过进一步提高缴费率来维持收支平衡，进而陷入扩大覆盖面越来越难、费率越来越高的恶性循环。这种状况不利于劳动力的跨部门流动和不同类型企业之间的公平竞争。
4．养老保险统筹层次较低
经济发展不平衡、历史遗留负担相差悬殊、历史责任划分不清、宏观调控不到位，导致全国大部分地区的养老保险停留地市乃至县级统筹层次，统筹层次难以提高。
5.基本养老保险筹资方式单一
第一，资金来源主要是企业、个人缴费和政府财政补助。基本保险基金受国家政策限制运作渠道少，收益不高；补充保险资金没有形成市场运作机制。总体上社会保险资金运作缺乏市场竞争和有效监管，运营成本高，回报不理想，社会保险基金增值不容乐观。第二，社会保险基金筹集模式缺乏法律依据。比如，目前采用缴费制筹集社保基金，但筹集的主体、客体、对象、方式、费率和结构比率都缺乏必要的国家或地方法律依据。
第三，名义费用率过高。企业按规定应负担的各种社会保障费率包括公积金高达职工平均工资的40%以上，给城市综合竞争力带来不利影响。
6.基本养老金计发办法不够科学
一是简单地以缴费年限满15年成为能否按月领取基本养老金的“分水岭”，未能从制度上激发参保人的缴费积极性。加之基金征缴缺乏制约手段，造成一部分人员在缴费满15年后停止缴费，坐等按月领取养老保险待遇，缺乏激励机制。
二是权利与义务脱节，未能体现多缴多的效率原则。缴费15年以上的参保人员不论缴费多少，也不论缴费时间比15年长多少，基础养老金水平都不与缴费年限挂钩，“一刀切”地确定为当地上年职工平均工资的20%。目前，世界上不少发达国家在退休年龄已延长至65岁的同时，延长享受全额退休待遇的缴费年限。如英国已享受全额退休待遇的缴费年限延长至不低于受保人全部就业生涯（40年），在法国这一年限也延长达150个季度（折合37.5年），日本则为25年。未达到领取全额退休待遇所规定的缴费年限者则减发退休待遇。
三是制度设计与人均寿命延长的趋势不相适应，个人账户养老金的设计缺乏精算基础，过于慷慨，使基金在财务上不可持续。个人账户养老金以储存额除以120，是以退休人员平均余命10年为基础的。2002年，企业职工平均退休年龄为53岁，而城镇人口平均寿命已达74岁。目前我国退休人员退休后一般要生活25年以上，按现行计发办法个人账户储存领取10年后就没有钱了。个人账户养老金计发年限与实际领取年限之间有高达15年的差距。这意味着个人账户养老金有相当一部分要从统筹基金中透支。平均余命延长、退休人员高龄化是规律性现象，这将导致透支现象日趋严重，酝酿着严重的财务风险。
7.养老保险基金的保值增值不理想
由于基金收益的预期收益率低，仅为银行同期一年期存款利率，低于社会资本平均收益率，这会导致高费率，高费率又导致低覆盖率和低征缴率，直接加重了制度的现行负担并减少了个人帐户的积累额，还间接减少了统帐制度的收入。实际收益为负，基金贬值，加剧了收支不平。
8.相关法律、法规不健全
一种制度要得到较好的实行必须以法律作为后盾，立法先行。而我国现有的《中华人民共和国劳动保险条例》是在50年代颁布的，有许多具体规定已不适应当前的实际，虽然1994年颁布的《劳动法》涉及到了社会保险的问题，但过于笼统，缺乏可操作性。由于尚未出台统一的社会保障法，只能以行政命令代替法律条文，造成管理体制的不顺、松散和混乱，养老保险费拖、欠缴现象严重，跟不上社会保险实际工作的需要。
9.缺乏社会化的监督，稽查审计机制尚未完善
社会保险基金由单位和个人缴纳，是一项重要的公共基金，每个公民和单位都有了解、监督社会保障事业发展和社会保险基金运作的情况。但目前我国缺乏一种社会化的监督机制，社会保险基金运营缺乏有效监管，透明度差。
三、完善城镇职工基本养老保险制度的对策
完善城镇职工基本养老保险制度研究，不仅需要理论研究的深度，还需要强调实物，必须把理论和可行性及可操作性有效结合起来。因此，应该从以下几个方面着手。
1.完善多层次的养老保险体系
统账结合，积极推行年近制，夯实“三支柱”基础。以统筹层次的提高和地区、历史的平衡，确保达到多层次、保基金、全覆盖的社会保障目标，充分体现政府公共财政的职能，为构建我国的和谐社会奠定重要基础。
综合国际惯例和我国实际，研究基本养老保险的替代率、企业年金的替代率和个人商业保险的替代率。在设想的某种模式下，基本养老金、基本养老金+企业年金、基本养老金+企业年金+个人商业保险三个不同层次的保障水平分别达到一定的目标，可以比较好地满足不同层次老人分别享受基本型、普通型、享受型三个不同生活水平。
2.完善多元化城镇职工模式基本养老保险筹资结构
目前养老保险基金在筹资模式中存在渠道单
一、筹资水平过高、结构僵化、模式变异等问题。因此，应该在权衡基金收支关系，又充分考虑到改革的社会成本和承受程度的基础上，探讨公平、适宜、可持续确定筹资水平，拓宽筹资渠道，合理调节筹资结构，力求对养老保险制度中的政府、企业和个人责任进行科学、准确的界定。具体可以采用以下办法：（1）建立公有财政收入机制
（2）以国有资产变现融资、债券融资、税收融资、产业融资等渠道，作为补偿资金来源。
（3）城乡二元结构的弱化对资金的补偿分析
（4）统筹费率。城镇国有企业及其职工、城镇个体劳动者、私营企业职工、三资企业职工和自谋职业者及效益较差的城镇集体企业职工之间的协调平衡。
（5）建立基金的灵活调剂机制。
3.调整养老金增长方式
目前我国大多数省市基本采取的是与社平工资增长率挂钩的养老金增长机制。然而，这种单一挂钩的增长机制异化了机制设计的初衷（保证退休人员的实际生活水平不因物价的上涨而下降），缺乏与物价变动的内在关系。此外，现行办法采用以个人养老金为基数，按照同一比例进行调整的做法，一方面造成了基金支出的居高不下，另一方面，在客观上造成了养老金高地人员多加，养老金低的人员少加的不合理现象。同时，以个人养老金的全额作为调整基数，也模糊了政府应承担的责任界面。因此，应采取以下办法增长养老金增长方式。
（1）养老金增长与社平工资及物价挂钩。改变养老金单纯与社平工资挂钩的增长方式，使社平工资和物价指数的变动率在决定养老金的增长幅度时占有同等权重（即各为50%），以体现物价补偿和共享经济发展成果的原则。
（2）养老金增长采取同等绝对值增加法。改变按同一比例计算养老金增长额 的做法，使每一个退休人员按同一绝对值增加养老金，有利于缓解养老金水平差距扩大的矛盾，体现公平性原则。
（3）调整养老金增长基数。将增长基数由现在的个人全额养老金调整为基础部分养老金（即社平工资的一定比例），以体现政府保基本的原则。
4.采取科学方法应对老龄化高峰
（1）对养老保险中存在的隐性债务进行科学的测定，以科学的测算数据为依据，深入探索应对老龄化高峰的对策。
包括分利率、分年龄、分段计算1993年男职工18~60岁，机关女职工18~55岁，企业女职工18~50岁退休时个人账户累计现值；分利率、分年龄计算男职工、机关女职工、企业女职工支付年限差异形成的隐性债务；中人养老金债务发生值的测算；老人养老金债务发生值的测算。同时，进行老龄化与基金支付的相关分析，对于长期趋势的时间序列，运用时间序列趋势预测方法进行预测，并进行统计分析。适时推出延长退休年龄政策等。
（2）模拟按照不同比例做实个人账户的情况下，养老保险基金的缺口。模拟分析在不同的替代率水平及变化情况下，按不同比率做实账户后养老基金缺口。
5.改革养老金计发办法
养老金计发办法的调整是养老金保险制度改革中最为核心的内容之一，直接关系到养老金给付水平的变动。而给付水平的“刚性”也决定了办法调整的艰巨性、复杂性和长期性。既要权衡基金收支关系，算好经济账，又必须充分考虑到改革的社会成本和承受程度。在近阶段，对计发办法的改革应该贯彻两个“衔接”和两个“符合”的原则，注重把握两条：一是改革前后的待遇水平。既不能落差过大，尤其不能与前一年退休人员的待遇水平形成倒挂，又要考虑到基金的支付能力；二是要留有制度“接口”，为将来逐步走向“三支柱”的目标模式奠定基础。具体操作中，可采取以下三种改革方法：
（1）改变现行的基础养老金计发办法。即将基础养老金与缴费年限（含视同缴费年限）挂钩，以体现激励机制。
（2）还原确立新的账户。即将1993年前参加工作的“中人”的个人账户养老金和过渡性养老金合并，通过还原其个人账户中养老保险费计账数额（包括历史“欠账”和“虚账”部分）的方式，确定全新的个人养老保险账户，并以此作为退休时计发个人账户养老金的依据。
（3）重新调整个人账户养老金的计发系数。即根据平均期望寿命、老龄化程度的发展趋势以及利率变动等综合因素，重新调整个人账户养老金的计发系数。
另外，不同的计发办法导致了机关、事业和企业养老金待遇的较大差异，给大统筹体制下的养老保险制度运行带来了相当突出的矛盾。因此，应该从有利于维护社会保险公共基金的公平性原则出发，理顺和统筹企、事业单位的养老保险。
6.完善基本养老保险监管机制
按照国际惯例，社会保险基金的管理、运作和监管应相互分离，以更好地确保基金的安全性和运作的高效性。国务院文件也明确指出，“要切实加强社会保障的行政监督和社会监督，要建立由政府部门、用人单位、职工代表和专家等组 成的社会保障监督机构，依法对社会保障政策执行和基金管理情况进行监督”。因此，建议在推进养老保险制度改革的同时，加快建立包括养老保险基金在内的社保基金的独立与体制外地基金监管机制，进一步增强基金管理和运行的规范性和透明度，实行社会化、民主化的基金管理和监督。包括：垂直化管理，统一拨付，实现社会化发放；组建社会保障基金监管委员会，进一步完善社会保险基金全方位监管体系（内部稽核、行政监督、社会化监管、法律监管）；建立养老保险基金预警预报系统等。
结束语
城镇职工基本养老保险制度改革是一项牵涉面广、政策性强、敏感度高、时间跨度长得系统工程，涉及利益机构的重新调整。我国在历史欠账沉重，人口老龄化加剧的情况下，必须慎重把握，分阶段推进。最终建立与经济社会发展相适应的、符合社会主义市场经济发展要求的、多层次、保基本、可持续和城乡一体化的城镇职工基本养老保险新制度。
参考文献
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第三篇：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案
安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案
贵州省人民政府2001年6月20日批复（黔府函[2001]318号），安顺市人民政府2001年9月27日印发（安府发[2001]29号）。
第一章
总
则
第一条 为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障体系，加快医疗制度改革，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》（黔府办发［1999］31号）等有关政策法规的规定，结合本市实际，制定本实施方案。
第二条 制定本方案的原则是：基本医疗保险水平与本市社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；根据本地财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。其费用由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡。
第三条 本方案覆盖范围：本市行政区域内除铁路、电力行业外的所有城镇机关、事业、企业单位（以下称参保单位）及其在职职工、退休人员（以下称参保人员）。
老红军、离休人员、二等乙级以上伤残革命军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道由同级财政或有关单位解决，社会保险机构单独列帐管理。
普通高等院校在校大学生、企业职工供养的直系亲属不纳入基本医疗保险，仍按原规定执行。
第四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国务院批转劳动保障部和财政部的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发［2000］37号）实行补助，补助金由同级财政直接划入社会保险机构，单独列帐管理。具体办法另行制定。
第五条 在基本医疗保险的基础上，实行大病医疗保险，解决超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。大病医疗保险费用由参保单位和参保人员共同缴纳，每人年缴费60元。大病保险费按月征收，单位为每人每月缴纳3元，个人每人每月缴纳2元。大病医疗保险基金实行社会统筹，资金由社会保险机构统一管理，调剂使用，具体办法另行制定。
第六条 本市城镇职工基本医疗保险实行全市统筹，统一按本方案执行，各县（区）为独立核算单位。
第七条 本方案在市直行政事业单位和中央、省属、市直部分企业中首先试点推行，积累经验，待条件成熟后逐步推广到全市城镇所有单位和职工。
第二章 基本医疗保险费的筹集和征缴
第八条 基本医疗保险费由参保单位和参保职工双方共同负担，统一征收、统一管理。参保单位和参保人员按下列规定缴纳基本医疗保险费：
（一）参保单位按上本单位职工工资总额的6.5％缴纳；
（二）在职参保人员按上本人工资额的2％缴纳。退休参保人员个人不缴纳基本医疗保险费。
（三）职工工资收入高于当地上职工社会平均工资300％的，以当地上职工社会平均工资的300％为缴费基数；职工工资收入低于当地上职工社会平均工资60％的，以当地上职工社会平均工资的60％为缴费基数。
（四）职工按国发［1978］104号文件规定批准退休后的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员同等待遇。
（五）再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），以当地上职工社会平均工资的60％为基数，按6.5%＋2%的缴费比例，由当地再就业服务中心代缴费。
（六）停薪留职人员的基本医疗保险费，以当地上职工社会平均工资为缴费基数，按6.5%＋2%的缴费比例缴费。
（七）用人单位合并、分立、转制或转让时，由合并、分立、改制后的单位或受让单位为职工继续缴纳基本医疗保险费。企业破产时，应先缴足法定退休人员10年的基本医疗保险费，每人缴费额为当地上职工社会平均工资6.5%的10倍。
（八）新建单位、新录用人员的基本医疗保险费，当年以当地上职工社会平均工资为计算基数。
第九条 参保单位缴费来源：
（一）公务员和按公务员序列管理的有关人员的基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支。
（二）原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业预算中安排补助。在事业单位“事业性支出”的“社会保障费”中列支。
（三）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，其医疗保险费由财政拨款安排，在“事业性支出”的“社会保障费”中列支。
（四）企业职工在“应付福利费”中列支。
（五）停薪留职人员的医疗保险费由其个人自行解决。
第十条 医疗保险费按月征缴。单位缴费属财政拨款的，由同级财政直接划入社会保险机构；单位缴费属参保单位自行缴纳的，参保单位直接向社会保险机构缴纳或由社会保险机构委托用人单位开户银行代收；职工个人的缴费由参保单位从其工资中代扣后统一向社会保险机构缴纳。停薪留职人员的医疗保险费由原单位代收代缴。
第十一条 基本医疗保险费不得减免。
第三章 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户
第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。
一、基本医疗保险个人帐户
（一）个人帐户由下列各项构成：
1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；
2、按规定划入个人帐户的单位缴纳的基本医疗保险费；
3、个人帐户存储额的利息；
4、依法纳入个人帐户的其他资金。
（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例如下： 1、45周岁（含45周岁）以下的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.5％划入；
2、年满45周岁至55周岁（含55周岁）的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.8％划入；
3、年满55周岁以上的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的2％划入；
4、退休参保人员按其本人上退休工资的4％划入。
二、基本医疗保险统筹基金：由参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余资金建立。
第十三条 个人帐户的资金归个人所有，可以结转使用和依法继承。
第四章 基本医疗保险的待遇和费用结算
第十四条 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户按划定的各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。
第十五条 基本医疗保险个人帐户支付范围：参保人员在定点医疗机构和定点药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费。
第十六条 基本医疗保险社会统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构住院时所患病种和所用药、诊疗项目符合有关规定的医疗费中，扣除个人按比例应负担的部分后的费用。
（一）基本医疗保险社会统筹基金起付标准为本市上职工平均工资的10％（简称起付线），内支付给参保人员个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍（简称封顶线）。
（二）个人负担的部分按下列办法分段累加计算：
1、起付线以下的由个人自付，个人帐户有结余的也可用其支付；
2、起付线以上至5000元的部分，个人负担16％；
3、5000至10000元的部分，个人负担14％；
4、10000至15000元的部分，个人负担12％；
5、15000至封顶线的部分，个人负担10％；
退休人员个人负担的比例按上述比例每段降低3个百分点计算。
第十七条 当医疗费用超过封顶线的称为大病，参加大病医疗保险的人员，其封顶线以上的医疗费用由大病医疗保险基金支付，最高支付限额100000元。
第十八条 参保人员紧急抢救医治符合有关规定的疾病所发生的医疗费，按第十六条的规定执行。
第十九条 除抢救外，参保人员住院期间实施的特检、特治项目，需经社会保险经办机构批准。特检、特治项目的费用，统筹基金支付70％，个人负担30％。
第二十条 参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，统筹基金支付80％，个人负担20％。
第二十一条 参保人员住院床位费单独核算，符合基本医疗保险服务项目、价格规定和疗程标准的床位费，在职职工个人支付20％，退休人员个人支付10％，其余由社会统筹基金支付。
第二十二条 下列情况不属基本医疗保险范围：
（一）职工发生工伤、职业病、生育、计划生育方面的医疗费支出。
（二）因交通事故、医疗事故等支出的医疗费。
（三）参保人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀自残等的医疗费支出。
（四）参保人员出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费。
第二十三条 参保人员因病情需要转外地医院或当地非定点医院住院治疗，按转诊转院规定办理了转诊转院手续的，其住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后持有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。
第二十四条 参保人员因公出差、探亲、外借到外地区工作期间，在住院地基本医疗保险定点医疗机构住院所发生的住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后凭参保单位证明和有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。
第二十五条 参保人员门诊治疗或购药，符合基本医疗保险规定的费用可凭基本医疗保险的有关证件在定点医疗机构或定点药店记帐，由定点医疗机构或定点药店与社会保险机构结算。不属基本医疗保险支付的费用由个人自付。
第二十六条 住院医疗费中属于社会统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与社会保险机构结算；属于个人负担的部分，由定点医疗机构与个人结算。参保人员住院入院时，个人应向定点医疗机构预交一定的自付金，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。
第五章 基本医疗保险基金的管理和监督
第二十七条 基本医疗保险基金的管理机构：
市劳动保障部门是全市城镇职工基本医疗保险的行政主管机关； 市社会保险经办机构是实施全市城镇职工基本医疗保险的承办机构；
县（区）社会保险经办机构负责承办本行政区域内城镇职工基本医疗保险业务。
第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用。严禁任何形式的占用和挪用。社会统筹基金和个人帐户分别运作，独立核算。
第二十九条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。
第三十条 参保的在职人员调离本市或调入（受聘）本市内未参保单位时，个人帐户资金余额退还本人；在本市范围内调动（流动）时，调入（聘用）单位系参保单位的，凭其证明，个人帐户资金余额随本人转移到迁入地的社会保险经办机构。
第三十一条 参保的退休人员在外地区居住的，基本医疗费实行定额管理，按本市上参保退休人员的平均医疗费包干使用。
第三十二条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金利息，按三个月整存整取利率计息；存入财政专户的节余基金比照三年期零存整取存款利率计息，并不得低于该档次同期利率水平。
第三十三条 医疗保险基金的收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监
督。
第三十四条 基本医疗保险费征缴基数每年核定一次，并向参保单位和参保人员公布。
第六章 基本医疗服务管理
第三十五条 对承担基本医疗保险定点服务的医疗机构实行资格认证和年检制。
本市行政区域内符合条件、愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，经审查合格的，由社会保险机构发给定点医疗机构和零售药店资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。
第三十六条 社会保险经办机构每年与定点医疗机构和定点药店签定一次协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗费用支付标准以及审核、控制等内容。
第三十七条 本市基本医疗保险的诊疗项目、用药范围、医疗服务设施范围及收费标准、价格等，严格按国家和省的有关规定执行。
第三十八条 同步推进医疗机构和药品生产流通体制改革，建立新的运行机制。各有关部门要切实加强领导、明确责任，认真落实国家已出台的各项政策措施，加快各项配套实施办法的制定和实施。
第七章 基本医疗保险的权利与责任
第三十九条 参保单位应按参保程序如实向社会保险经办机构提交财务会计报表、工资表、职工和退休人员统计报表等资料；严格执行国务院《社会保险费征缴条例》，按时足额缴纳基本医疗保险费。
第四十条 参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，有权对参保单位的基本医疗保险费缴纳、对定点医疗机构、定点药店及社会保险经办机构的服务进行监督。
第四十一条 参保人员应严格规范就医行为，自觉遵守基本医疗保险的有关规定。
第四十二条 定点医疗机构和定点药店应加强管理、完善有关规章制度，强化医务人员的医德医风教育，在基本医疗保险规定的范围内，向参保人员提供及时、方便、放心、优质的服务。
第四十三条 社会保险经办机构要严格管理，认真履行职责，提供优质服务。
第四十四条 各级卫生行政主管部门和药品监督管理部门，应当加强对基本医疗保险定点服务的医疗机构和定点药店的管理和监督。
第四十五条 社会保险经办机构有权核查参保单位提供的有关资料，对虚报、瞒报参保人数和工资总额的行为进行查处。
第四十六条 社会保险经办机构应加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核，定点医院须提供所需的全部诊治资料及账目清单。加强对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核，定点药店须提供相关的资料及账目清单。
第四十七条 参保单位或参保人员不缴纳、无故拖欠或未足额缴纳基本医疗保险费的，从停缴、拖欠、未足额缴纳之月起停止享受医疗统筹基金。
参保单位暂无能力缴纳的，向社会保险机构提出书面申请，经审查批准后可以缓缴，缓缴期不能超过三个月。缓缴期满后应如数补缴所欠基本医疗保险费。缓缴期满后未如数补缴所欠基本医疗保险费的，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，并从逾期之月起该参保单位的参保人员停止享受医疗统筹基金。
第四十八条 对违规的定点医院和定点药店，社会保险经办机构将扣减基本医疗保险费用结算金额，劳动保障行政部门将视不同情况，责令限期改正或取消定点资格。
第四十九条 社会保险经办机构及其工作人员有渎职、徇私等行为的，由劳动保障行政主管部门责令改正；严重违规违纪或触犯刑律的，由纪检监察部门或司法机关追究相应的责任。
第八章 附
则
第五十条 市劳动保障行政主管部门根据本方案制定实施细则和有关的配套办法。
第五十一条 本方案中参保单位职工工资总额按有关统计规定计算。
第五十二条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。
第五十三条 对突发性流行疾病、自然灾害等造成的大范围急、危重病人的抢救、治疗费用，由各级政府综合解决。
第五十四条 本市基本医疗保险费的单位缴费比例、统筹基金支付标准和个人承担的比例等，视本方案运行情况及本市社会经济的发展按年调整，以保持收支平衡。
第五十五条 本方案由市劳动保障行政主管部门负责解释。
第五十六条 本方案自公布之日起施行。
第四篇：淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知
淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知
来源： 作者： 日期：2011-04-13 我来说两句(0条)
发布部门: 山东省淄博市人民政府办公厅
发布文号: 淄政办发[2004]27号
各区县人民政府，高新区、齐鲁化工区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
为确保城镇职工基本医疗保险制度健康平稳运行，完善多层次医疗保障体系，根据《山东省人民政府关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》(鲁政发(2003)108号)和《淄博市人民政府关于印发〈淄博市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案〉的通知》(淄政发(2000)150号)精神，现将有关事项通知如下：
一、设定退休人员医疗保险最低缴费年限，完善城镇职工基本医疗保险政策
参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。不足缴费年限的，应按本人退休时上社会平均工资为基数，一次性补足基本医疗保险费后，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。2004年6月30日前按国家规定退休(职)的人员，单位已按规定参加医疗保险并连续缴费的，享受基本医疗保险待遇不受最低缴费年限的限制。
缴费年限的界定：
(一)2004年12月31日前参保并连续缴费的单位，参保人员参保前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。
(二)2005年1月1日后参保的单位，在补缴2002年1月1日以来的医疗保险费后，其参保人员在2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄的视同医疗保险缴费年限。
(三)2004年12月31日前参保并连续缴费的城镇个体经济组织从业人员、自由职业者、终止或解除劳动关系的失业人员，符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
(四)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员，按国家规定提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的年限差距可视作缴费年限。
(五)外地调入本市的人员，在外地参保并缴纳医疗保险费的，可凭调出地医疗保险机构提供的个人账户结存转移单、缴费年限证明等材料计算缴费年限，在外地工作符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险的缴费年限。调入本市前未参加医疗保险的人员，在补缴2002年1月1日以来的医疗保险费并连续参保缴费的，其2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
二、扩大医疗保险覆盖面，切实保障职工医疗待遇
各区县政府要从实际出发，统筹规划，加大扩面工作力度，尽快把城镇各类用人单位(包括城镇个体经济组织从业人员、自由职业者、终止或解除劳动关系的失业人员(以上人员简称个体劳动者，下同))纳入城镇职工基本医疗保险范围。要坚持权利与义务对应的原则，做好困难企业职工医疗保障工作。
(一)个体劳动者参保缴费办法
1、我市行政辖区内参加了企业职工基本养老保险的个体劳动者，可参加城镇职工基本医疗保险，按上社会平均工资的5%缴纳基本医疗保险费;缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，不建立个人医疗帐户;符合退休条件的，按照淄政发(2000)150号文件规定建立个人医疗帐户，享受与企业退休人员同等的医疗保险待遇。
2、个体劳动者应参加大额医疗救助，按每人每月5元的标准缴纳。
3、个体劳动者首次参保，实行6个月的过渡期，即缴费不满6个月的，期间发生的住院医疗费用，不从医疗保险基金中支付;在缴费满6个月后，享受医疗保险住院统筹的有关医疗待遇。
4、个体劳动者参加城镇职工医疗保险，实行缴费办法，年初一次性缴纳。
5、个体劳动者参加城镇职工医疗保险后，应按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。超过规定时间缴费的，须从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间1年(含1年)的，视为中断缴费;中断缴费期间发生的住院医疗费用，不予支付医疗保险基金;中断缴费后2年内重新缴费的，应补缴欠缴的医疗保险费，补缴时间可计算为缴费年限;中断缴费2年以上重新缴费的，视为首次参保，实行6个月的过渡期，同时应补缴欠缴的医疗保险费，补缴时间可计算为缴费年限。6、2004年12月31日前符合参保条件的个体劳动者，须于2004年12月31日前参加医疗保险;2005年1月1日后参加医疗保险的，须补缴2004年7月1日以后的医疗保险费，2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
7、个体劳动者符合国家办理退休规定享受基本养老保险待遇的，可直接参加医疗保险，享受基本医疗保险待遇，不足最低缴费年限的，须按上社会平均工资的5%一次性补足所差年限的基本医疗保险费。
8、个体劳动者中已参加基本养老、医疗保险的失业人员，可以接续医疗保险关系，补缴医疗保险费用，其医疗保险缴费年限连续计算。尚未参加基本养老、医疗保险的个体劳动者，在办理基本养老保险的同时，办理医疗保险参保手续。
9、具体参保缴费办法由市劳动保障行政部门另行制定。
(二)对于退休人员占在职职工人数比例较高的单位，参加医疗保险时，须收取一次性风险储备金。退休人员数占在职职工20%-30%(含30%)的部分，按每人1000元缴纳;30%-40%(含40%)的部分，按每人1500元缴纳;40%一50%的部分，按每人2000元缴纳;50%以上的按每人5000元缴纳。
(三)关闭、破产单位的退休人员参保办法
对关闭、破产单位的退休人员参保，按下列办法筹集医疗保险费。
1、对今后关闭、破产企业的退休人员，按上退休人员平均医疗费计算10年，从破产清算资产中一次性缴纳后，退休人员享受基本医疗保险待遇。
2、对于已破产终结企业的退休人员，企业破产清算资产有支付能力的可按上款规定办理。对资金不足的，也可按每人5000元标准一次性缴纳医疗保险费，参加住院统筹，不建立个人帐户。
3、大额医疗救助费用按每人每月5元的标准，由本人缴纳。
三、健全多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平
认真贯彻落实《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》(国发(2000)42号)和鲁政发(2003)108号精神，在实施城镇职工基本医疗保险制度的基础上，尽快建立包括国家公务员医疗补助办法、企业补充医疗保险等为主要内容的多层次医疗保险体系。
尚未实行公务员医疗补助的区县，有条件的要于2004年底前，将国家公务员医疗补助政策落实到位。
积极推动企业补充医疗保险制度的建立。有条件的企业和实行企业化管理的事业单位要尽快建立企业补充医疗保险，提高参保职工的医疗保障水平。企业补充医疗保险可以由单位自行管理，也可委托医疗保险经办机构代管。
四、做好困难群体的医疗保障工作，维护社会稳定
各区县政府、市政府有关部门要高度重视做好城镇困难群体的医疗保障工作。劳动保障部门要会同财政、民政、卫生等部门和工会组织，尽快制定社会医疗救助办法。要多渠道筹措社会医疗救助资金，本着各级财政在预算内安排一部分，有关部门支持一部分，社会各界捐助一部分的原则，解决好困难群体的医疗保障问题。医疗保险经办机构要做好社会医疗救助资金的管理工作。各级各部门要积极开展多形式的社会医疗救助工作，进一步扩大下岗失业人员优惠就医医院的数量。2005年以前，各区县要分别确定1-2处下岗失业人员优惠就医医院，确定下岗失业人员购药优惠药店，方便下岗失业人员就近就医取药。淄博市人民政府办公厅 二○○四年五月九日
淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法
为实行城镇职工医疗保险市级统筹，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(淄政发〔2000〕150号)规定，制定本办法。
一、统筹范围
市级统筹的范围包括本市行政区域内下列用人单位和人员:
(一)城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员);
(二)农村居民中在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力，并与城镇用人单位形成劳动关系的人员(以下简称农民工);
(三)城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者(以下简称个体劳动者)。
二、统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险个人账户资金及城镇职工和农民工统筹基金、大额医疗费救助基金。
三、基金筹集
(一)职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。单位职工工资总额低于职工缴费基数之和的，以职工缴费基数之和为缴费基数。
职工以本人上工资总额为基数，按2%的比例缴纳。本人上工资总额低于上在岗职工平均工资60%的，以上在岗职工平均工资的60%为缴费基数;本人上工资总额高于在岗职工工资总额300%的，以上在岗职工平均工资的300%为缴费基数。
个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳。
(二)用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。
(三)城镇职工及个体劳动者达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年，女满25年(其中，个体劳动者医疗保险实际缴费年限满10年)的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，需补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为10年。
(四)应参保而未参保单位及个人应按规定补足基本医疗保险费，其符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限，视同为医疗保险缴费年限。为便于市级统筹的顺利推行，对视同缴费的补缴时间采取区别对待、逐步统一的办法。
1.单位及职工的视同补缴时间
自2008年1月开始，应参保而未参保单位的补缴时间，在上述缴费比例的基础上，各区县、高新区分别确定为:张店区2004年7月，淄川区2002年1月，博山区2005年1月，周村区2002年1月，临淄区2002年1月，桓台县2002年1月，高青县2003年1月，沂源县1998年10月，高新区2002年1月。
对补缴时间设置1年的过渡期，自2009年1月1日起，全市视同补缴时间统一为2002年1月。2.个体劳动者的视同补缴时间
自2008年1月开始，对已符合参保条件而未参保个体劳动者的补缴时间，各区县、高新区分别确定为:张店区2004年7月，淄川区2005年7月，博山区2005年1月，周村区2006年7月，临淄区2004年7月，桓台县2006年1月，高青县2004年7月，沂源县2004年10月，高新区2004年7月。
对个体劳动者补缴时间设置1年的过渡期，自2009年1月1日起，全市视同补缴时间统一为2004年7月。
(五)职工大额医疗费救助基金按上在岗职工平均工资的0.5%标准筹集。对于已建立个人账户的，在职职工大额医疗救助费年初从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%;退休人员从其个人账户资金中全额扣除。未建立个人账户的人员，由个人缴纳。需个人缴纳的部分，应在规定时间内缴纳，逾期缴纳的，当年发生的大额医疗费用不予报销。
(六)基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。其中，市及以上单位、个体劳动者养老保险关系市管的，由市劳动保障部门负责征收，其他由各区县、高新区劳动保障部门负责征收。大额医疗救助费与基本医疗保险费一并征收。
四、医疗保险待遇
(一)个人账户、统筹基金划入办法及个人账户支付办法按淄政发〔2000〕150号文件有关规定执行。
(二)统筹基金支付办法:
统筹基金最高支付限额为本市上在岗职工平均工资的4倍左右，2008年暂定为7万元。随着在岗职工平均工资的增长，统筹基金最高支付限额将适时进行调整，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门制定。
1.住院医疗费用的支付。对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准减半，年内第三次住院取消起付线。
住院医疗费用在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。根据一、二、三级医院的不同，职工个人发生住院医疗费用在0-10000元(含10000元)部分，自负比例分别为18%、22%、26%;10000元以上至50000元(含50000元)部分，自负比例分别为10%、15%、20%;50000元以上至70000元(含70000元)部分，自负比例均为10%。退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基金最高支付限额与在职职工相同。2.门诊大病医疗费用的支付。门诊大病医疗费用起付标准为1000元，统筹基金支付门诊大病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。
(三)用人单位平均缴费基数达到上全市在岗职工平均工资的150%-200%(含200%)的，其在职职工统筹基金支付比例提高1.5个百分点;200%以上至250%(含250%)的，提高3个百分点;250%以上的，提高4.5个百分点。
(四)超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗费救助基金解决。医疗费用7万元以上至25万元以下的部分(含25万元)，大额医疗费救助基金支付90%，参保人负担10%。
(五)享受最低生活保障城镇职工在指定优惠就医医院发生的医疗费用，取消起付线，其他费用按城镇职工有关规定执行。
五、基金管理
(一)全市医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂”的管理办法;个人账户资金和大额医疗费救助基金实行统收统支。
(二)医疗保险基金征缴、医疗待遇申领、医疗管理服务等业务执行全市统一经办流程。(三)对各区县、高新区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市劳动保障、财政部门向各区县、高新区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各区县、高新区已参保人数和扩面计划确定，医疗费用支出总额根据上各不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。基金扩面征缴计划超额完成，导致医疗费超支的合理部分，市劳动保障、财政部门予以确认;基金征缴计划未完成的，其医疗费用支出计划作相应减少。为做好医疗保险基金的征缴管理，建立基金收缴支付管理考核奖惩制度，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门研究制定。
(四)建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各区县、高新区按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。对按时足额上解调剂金的区县，其计划征缴与计划支出的差额，由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂;对未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分，由区县、高新区自行筹资解决。医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分，各区县、高新区确需动用历年节余的，需经市劳动保障、财政部门批准后方可使用。
(五)个人账户资金和大额医疗费救助基金历年结余部分及今后征收部分全额上解，所发生的医疗费用由市医疗保险经办机构统一支付。
六、定点单位管理
建立全市定点医疗机构、定点药店统一监管机制，推行信用等级制度、定岗医师制度，并适时引入准入退出竞争机制。市劳动保障部门负责全市医疗保险定点单位的监督管理，区县、高新区劳动保障部门负责本行政辖区内的医疗保险定点单位的监督管理。建立举报奖励制度，对举报医疗保险定点单位违规行为的单位或个人进行奖励，专项资金由市财政统一负担。
七、医疗费用结算
(一)由个人账户资金支付的医疗费用由市医疗保险经办机构统一结算。
(二)定点医疗机构垫支的属于统筹基金和大额医疗费救助基金支付的住院医疗费用，每月与指定的医疗保险经办机构结算。职工个人根据本办法规定需要自行负担的医疗费用，持医疗保险凭证与指定的医疗保险定点医院结算。
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的具体结算办法由市劳动保障、财政部门制定。
八、其他规定
(一)农民工参加医疗保险的办法，按《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》(淄政办发〔2006〕69号)执行。
(二)本办法自2008年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。
第五篇：淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知
淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗
保险制度有关问题的通知
来源： 作者： 日期：2011-04-13 我来说两句(0条)
发布部门: 山东省淄博市人民政府办公厅
发布文号: 淄政办发[2004]27号
各区县人民政府，高新区、齐鲁化工区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：
为确保城镇职工基本医疗保险制度健康平稳运行，完善多层次医疗保障体系，根据《山东省人民政府关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知》(鲁政发(2003)108号)和《淄博市人民政府关于印发〈淄博市建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案〉的通知》(淄政发(2000)150号)精神，现将有关事项通知如下：
一、设定退休人员医疗保险最低缴费年限，完善城镇职工基本医疗保险政策
参保人员达到法定退休年龄，办理退休手续时，累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。不足缴费年限的，应按本人退休时上社会平均工资为基数，一次性补足基本医疗保险费后，可按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。2004年6月30日前按国家规定退休(职)的人员，单位已按规定参加医疗保险并连续缴费的，享受基本医疗保险待遇不受最低缴费年限的限制。
缴费年限的界定：
(一)2004年12月31日前参保并连续缴费的单位，参保人员参保前符合国家规定的连续工龄视同医疗保险缴费年限。
(二)2005年1月1日后参保的单位，在补缴2002年1月1日以来的医疗保险费后，其参保人员在2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄的视同医疗保险缴费年限。(三)2004年12月31日前参保并连续缴费的城镇个体经济组织从业人员、自由职业者、终止或解除劳动关系的失业人员，符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
(四)符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员，按国家规定提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的年限差距可视作缴费年限。
(五)外地调入本市的人员，在外地参保并缴纳医疗保险费的，可凭调出地医疗保险机构提供的个人账户结存转移单、缴费年限证明等材料计算缴费年限，在外地工作符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险的缴费年限。调入本市前未参加医疗保险的人员，在补缴2002年1月1日以来的医疗保险费并连续参保缴费的，其2001年12月31日前符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
二、扩大医疗保险覆盖面，切实保障职工医疗待遇
各区县政府要从实际出发，统筹规划，加大扩面工作力度，尽快把城镇各类用人单位(包括城镇个体经济组织从业人员、自由职业者、终止或解除劳动关系的失业人员(以上人员简称个体劳动者，下同))纳入城镇职工基本医疗保险范围。要坚持权利与义务对应的原则，做
好困难企业职工医疗保障工作。
(一)个体劳动者参保缴费办法
1、我市行政辖区内参加了企业职工基本养老保险的个体劳动者，可参加城镇职工基本医疗保险，按上社会平均工资的5%缴纳基本医疗保险费;缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，不建立个人医疗帐户;符合退休条件的，按照淄政发(2000)150号文件规定建立个人医疗帐户，享受与企业退休人员同等的医疗保险待遇。
2、个体劳动者应参加大额医疗救助，按每人每月5元的标准缴纳。
3、个体劳动者首次参保，实行6个月的过渡期，即缴费不满6个月的，期间发生的住院医疗费用，不从医疗保险基金中支付;在缴费满6个月后，享受医疗保险住院统筹的有关医疗待遇。
4、个体劳动者参加城镇职工医疗保险，实行缴费办法，年初一次性缴纳。
5、个体劳动者参加城镇职工医疗保险后，应按规定及时足额连续缴纳医疗保险费。超过规定时间缴费的，须从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间1年(含1年)的，视为中断缴费;中断缴费期间发生的住院医疗费用，不予支付医疗保险基金;中断缴费后2年内重新缴费的，应补缴欠缴的医疗保险费，补缴时间可计算为缴费年限;中断缴费2年以上重新缴费的，视为首次参保，实行6个月的过渡期，同时应补缴欠缴的医疗保险费，补缴时间可计算为缴费年限。
6、2004年12月31日前符合参保条件的个体劳动者，须于2004年12月31日前参加医疗保险;2005年1月1日后参加医疗保险的，须补缴2004年7月1日以后的医疗保险费，2004年12月31日前符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限视同医疗保险缴费年限。
7、个体劳动者符合国家办理退休规定享受基本养老保险待遇的，可直接参加医疗保险，享受基本医疗保险待遇，不足最低缴费年限的，须按上社会平均工资的5%一次性补足所差年限的基本医疗保险费。
8、个体劳动者中已参加基本养老、医疗保险的失业人员，可以接续医疗保险关系，补缴医疗保险费用，其医疗保险缴费年限连续计算。尚未参加基本养老、医疗保险的个体劳动者，在办理基本养老保险的同时，办理医疗保险参保手续。
9、具体参保缴费办法由市劳动保障行政部门另行制定。
(二)对于退休人员占在职职工人数比例较高的单位，参加医疗保险时，须收取一次性风险储备金。退休人员数占在职职工20%-30%(含30%)的部分，按每人1000元缴
纳;30%-40%(含40%)的部分，按每人1500元缴纳;40%一50%的部分，按每人2000元缴纳;50%以上的按每人5000元缴纳。
(三)关闭、破产单位的退休人员参保办法
对关闭、破产单位的退休人员参保，按下列办法筹集医疗保险费。
1、对今后关闭、破产企业的退休人员，按上退休人员平均医疗费计算10年，从破产清算资产中一次性缴纳后，退休人员享受基本医疗保险待遇。
2、对于已破产终结企业的退休人员，企业破产清算资产有支付能力的可按上款规定办理。对资金不足的，也可按每人5000元标准一次性缴纳医疗保险费，参加住院统筹，不建立个人帐户。
3、大额医疗救助费用按每人每月5元的标准，由本人缴纳。
三、健全多层次医疗保障体系，提高医疗保障水平
认真贯彻落实《国务院关于印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》(国发(2000)
42号)和鲁政发(2003)108号精神，在实施城镇职工基本医疗保险制度的基础上，尽快建立包括国家公务员医疗补助办法、企业补充医疗保险等为主要内容的多层次医疗保险体系。
尚未实行公务员医疗补助的区县，有条件的要于2004年底前，将国家公务员医疗补助政策落实到位。
积极推动企业补充医疗保险制度的建立。有条件的企业和实行企业化管理的事业单位要尽快建立企业补充医疗保险，提高参保职工的医疗保障水平。企业补充医疗保险可以由单位自行管理，也可委托医疗保险经办机构代管。
四、做好困难群体的医疗保障工作，维护社会稳定
各区县政府、市政府有关部门要高度重视做好城镇困难群体的医疗保障工作。劳动保障部门要会同财政、民政、卫生等部门和工会组织，尽快制定社会医疗救助办法。要多渠道筹措社会医疗救助资金，本着各级财政在预算内安排一部分，有关部门支持一部分，社会各界捐助一部分的原则，解决好困难群体的医疗保障问题。医疗保险经办机构要做好社会医疗救助资金的管理工作。各级各部门要积极开展多形式的社会医疗救助工作，进一步扩大下岗失业人员优惠就医医院的数量。2005年以前，各区县要分别确定1-2处下岗失业人员优惠就医医院，确定下岗失业人员购药优惠药店，方便下岗失业人员就近就医取药。
淄博市人民政府办公厅
二○○四年五月九日
淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法
为实行城镇职工医疗保险市级统筹，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《淄博市关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施方案》(淄政发〔2000〕150号)规定，制定本办法。
一、统筹范围
市级统筹的范围包括本市行政区域内下列用人单位和人员:
(一)城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理退职的人员);
(二)农村居民中在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力，并与城镇用人单位形成劳动关系的人员(以下简称农民工);
(三)城镇个体经济组织及其从业人员、自由职业者(以下简称个体劳动者)。
二、统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险个人账户资金及城镇职工和农民工统筹基金、大额医疗费救助基金。
三、基金筹集
(一)职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。单位职工工资总额低于职工缴费基数之和的，以职工缴费基数之和为缴费基数。
职工以本人上工资总额为基数，按2%的比例缴纳。本人上工资总额低于上在岗职工平均工资60%的，以上在岗职工平均工资的60%为缴费基数;本人上工资总额高于
在岗职工工资总额300%的，以上在岗职工平均工资的300%为缴费基数。
个体劳动者以上在岗职工平均工资为缴费基数，按5%的比例缴纳。
(二)用人单位和个人应按规定参加医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费，按规定缴纳退休人员一次性风险储备金和补足医疗保险最低缴费年限的费用。
(三)城镇职工及个体劳动者达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年，女满25年(其中，个体劳动者医疗保险实际缴费年限满10年)的，退休后个人不缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，需补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为10年。
(四)应参保而未参保单位及个人应按规定补足基本医疗保险费，其符合国家规定的连续工龄或缴纳养老保险费的年限，视同为医疗保险缴费年限。为便于市级统筹的顺利推行，对视同缴费的补缴时间采取区别对待、逐步统一的办法。
1.单位及职工的视同补缴时间
自2008年1月开始，应参保而未参保单位的补缴时间，在上述缴费比例的基础上，各区县、高新区分别确定为:张店区2004年7月，淄川区2002年1月，博山区2005年1月，周村区2002年1月，临淄区2002年1月，桓台县2002年1月，高青县2003年1月，沂源县1998年10月，高新区2002年1月。
对补缴时间设置1年的过渡期，自2009年1月1日起，全市视同补缴时间统一为2002年1月。2.个体劳动者的视同补缴时间
自2008年1月开始，对已符合参保条件而未参保个体劳动者的补缴时间，各区县、高新区分别确定为:张店区2004年7月，淄川区2005年7月，博山区2005年1月，周村区2006年7月，临淄区2004年7月，桓台县2006年1月，高青县2004年7月，沂源县2004年10月，高新区2004年7月。
对个体劳动者补缴时间设置1年的过渡期，自2009年1月1日起，全市视同补缴时间统一为2004年7月。
(五)职工大额医疗费救助基金按上在岗职工平均工资的0.5%标准筹集。对于已建立个人账户的，在职职工大额医疗救助费年初从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%;退休人员从其个人账户资金中全额扣除。未建立个人账户的人员，由个人缴纳。需个人缴纳的部分，应在规定时间内缴纳，逾期缴纳的，当年发生的大额医疗费用不予报销。
(六)基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。其中，市及以上单位、个体劳动者养老保险关系市管的，由市劳动保障部门负责征收，其他由各区县、高新区劳动保障部门负责征收。大额医疗救助费与基本医疗保险费一并征收。
四、医疗保险待遇
(一)个人账户、统筹基金划入办法及个人账户支付办法按淄政发〔2000〕150号文件有关规定执行。
(二)统筹基金支付办法:
统筹基金最高支付限额为本市上在岗职工平均工资的4倍左右，2008年暂定为7万元。随着在岗职工平均工资的增长，统筹基金最高支付限额将适时进行调整，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门制定。
1.住院医疗费用的支付。对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个中首次住院起付标准为700元，第二次住院起付标准减半，年内第三次住院取消起付线。
住院医疗费用在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。根据一、二、三级医院的不同，职工个人发生住院医疗费用在0-10000元(含10000
元)部分，自负比例分别为18%、22%、26%;10000元以上至50000元(含50000元)部分，自负比例分别为10%、15%、20%;50000元以上至70000元(含70000元)部分，自负比例均为10%。退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基金最高支付限额与在职职工相同。
2.门诊大病医疗费用的支付。门诊大病医疗费用起付标准为1000元，统筹基金支付门诊大病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。
(三)用人单位平均缴费基数达到上全市在岗职工平均工资的150%-200%(含200%)的，其在职职工统筹基金支付比例提高1.5个百分点;200%以上至250%(含250%)的，提高3个百分点;250%以上的，提高4.5个百分点。
(四)超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗费救助基金解决。医疗费用7万元以上至25万元以下的部分(含25万元)，大额医疗费救助基金支付90%，参保人负担10%。
(五)享受最低生活保障城镇职工在指定优惠就医医院发生的医疗费用，取消起付线，其他费用按城镇职工有关规定执行。
五、基金管理
(一)全市医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂”的管理办法;个人账户资金和大额医疗费救助基金实行统收统支。
(二)医疗保险基金征缴、医疗待遇申领、医疗管理服务等业务执行全市统一经办流程。(三)对各区县、高新区的城镇职工基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市劳动保障、财政部门向各区县、高新区下达城镇职工基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。城镇职工基本医疗保险基金征缴计划根据各区县、高新区已参保人数和扩面计划确定，医疗费用支出总额根据上各不同群体的平均医疗费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。基金扩面征缴计划超额完成，导致医疗费超支的合理部分，市劳动保障、财政部门予以确认;基金征缴计划未完成的，其医疗费用支出计划作相应减少。为做好医疗保险基金的征缴管理，建立基金收缴支付管理考核奖惩制度，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门研究制定。
(四)建立城镇职工基本医疗保险统筹基金上解和调剂制度。各区县、高新区按城镇职工基本医疗保险统筹基金征缴计划的20%上解调剂金。对按时足额上解调剂金的区县，其计划征缴与计划支出的差额，由市城镇职工基本医疗保险统筹基金予以调剂;对未完成基金征缴计划的减收部分和超出医疗费定额的增支部分，由区县、高新区自行筹资解决。医疗保险历年结余基金是市统筹基金的组成部分，各区县、高新区确需动用历年节余的，需经市劳动保障、财政部门批准后方可使用。
(五)个人账户资金和大额医疗费救助基金历年结余部分及今后征收部分全额上解，所发生的医疗费用由市医疗保险经办机构统一支付。
六、定点单位管理
建立全市定点医疗机构、定点药店统一监管机制，推行信用等级制度、定岗医师制度，并适时引入准入退出竞争机制。市劳动保障部门负责全市医疗保险定点单位的监督管理，区县、高新区劳动保障部门负责本行政辖区内的医疗保险定点单位的监督管理。建立举报奖励制度，对举报医疗保险定点单位违规行为的单位或个人进行奖励，专项资金由市财政统一负担。
七、医疗费用结算
(一)由个人账户资金支付的医疗费用由市医疗保险经办机构统一结算。
(二)定点医疗机构垫支的属于统筹基金和大额医疗费救助基金支付的住院医疗费用，每月与指定的医疗保险经办机构结算。职工个人根据本办法规定需要自行负担的医疗费用，持医疗保险凭证与指定的医疗保险定点医院结算。
(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的具体结算办法由市劳动保障、财政部门制定。
八、其他规定
(一)农民工参加医疗保险的办法，按《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》(淄政办发〔2006〕69号)执行。
(二)本办法自2008年1月1日起执行。有关医疗保险政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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