第一篇：放射科质量管理总则
一．放射科质量管理总则
（一）科室质量管理小组及工作制度和职责
1.质量管理小组成员：
组长：刘剑廷
副组长：沈哲胡少平
组员：刘剑廷沈哲胡少平
李鹏杨莉红
2.管理小组及其工作制度和职责
1）科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，全面负责本科医疗质量管理工作；
2）科室质量管理小组负责制定本科医疗质量管理和持续改进方案，并负责组织实施；
3）严格执行《诊疗常规及技术操作规范》，落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4）定期对科室医务人员进行医疗质量和医疗安全教育，制定培训计划，增强本科人员的质量意识。
5）科室质量管理小组每月对科室医疗质量进行一次全面的检查，考核并记录；
6）科室质量管理实行责任追究制，落实奖惩制度，严格执行《差错事故登记报告处理制度》，减少医疗纠纷，杜绝差错事故；
7）每月召开一次工作会议，对检查考核结果进行评价分析，提出整改意见，不断提高医疗质量，确保医疗安全。
（二）医疗质量管理目标：医疗事故和严重医疗差错：0
二.放射科分级管理制度
放射科分级管理基本按卫生部制定的放射科各级人员职责执行。
放射科主任在院长领导下全面负责放射科的医疗，教学，科研，培干及防护等行政管理工作。放射科技术组长协助科室主任管理好医疗，教学，科研，培干及防护工作。
（一）诊断组
诊断人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任。放射诊断质量管理应由主治医师以上人员负责。诊断人员应密切配合临床。并依据透视和优良X线影像做出正确的X诊断。诊断报告书写格式应正规化，字迹清楚，描写确切，结论明确。诊断，造影检查应按操作规程进行，注意放射防护，无菌消毒，严防意外事故发生。
放射诊断报告必须由医师签字才可发出，放射诊断与手术病理对照应符合省厅要求。定期组织疑难病例和手术病例诊断对照讨论会，及时总结经验。
第二篇：放射科质量管理
放射科质量管理
一、质量管理目标
(1)从质量、安全、服务、费用等方面入手，依法行医，规范管理，确保以病人为中心，为病人提供优质以以医疗服务。
(2)加强放射医技人员“三基”培训，做好患者及家属的放射防护工作，抓好常规X线、CT、MRI、DSA及介入等各种检查技术质量。提高放射科各种诊断报告书写质量及诊断水平。(3)以三级医师负责制为核心，建立诊疗责任原则，在病人来放射科检查全过程中的各环节、规范落实各岗位工作人员的责任。对病人做到及时检查、认真检查，诊断做到正确、及时。
（4）减少放射科医疗质量差错及医疗事故。
二、质量管理制度
1、实行专家督导、主任监督下的组长负责制，诊断、技术组组长在科主任的指导下定期对全科医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全科医疗质量。
2、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价。每季度定期按放射科的医疗质量考核标准，对技术、诊断组的医疗质量进行检查、考核、评分，做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。
3、具体的医疗质量管理，包括技术组岗位责任制；诊断组岗位责任制；介入组岗位责任制；影像图像质控管理；诊断报告质量管理；疑难、少见病例处理规范；漏诊、误诊病例讨论读片制度。具体见附表
4、制定具体的工作程序：
①、建立相关的医疗质量项目指标。
②、由科室主任和诊断、技术组长对技术、诊断各组进行定期检查考核。③、定期进行的检查考核结果，要及时评定总结。
④、对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并做记录，根据具体情况，制定相应的办法和对策，提出改进措施。
三、质量管理指标
1、技术：严格按常规操作，检查部位准确，无错项、漏项，做好防护工作。X线甲级片率40%以上，废片率<2%。
2、诊断：诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准 确回签临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。普通X线检查诊断符合率≥70%，CT检查诊断符合率≥70%，核磁共振检查诊断符合率≥70%。大型检查诊断符合率不达标者要有病例分析。
3、介入：检查诊断符合率≥70%，治愈、好转率应为同级医院均值以上。
4、有读片、核对制度，诊断与技术组每周一次以上集体阅片解决疑难问题，提高诊断质量。
5、建立、健全审阅片制度并坚持执行。建立病例追踪制度并做好有关记录。每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例讨论读片制度。
四、质量管理计划与措施
放射科担负着全院各科室的放射、CT、MRI检查及DSA检查报告工作，工作范围较大，涉及面较广，检查时间较紧促，医疗质量管理也较复杂。所以，我们必须统筹安排，建立科室质量控制管理组，由科室主任、及诊断、技术组长组成。从制度上把关，严格做好各项制度的落实工作，定期组织业务、政治学习，各级医务人员各施其责，严格强调在岗责任，不得擅自离岗，规范交接班及值班制度，对急诊病例尽量做到及时迅速处理。在工作实践中不断细化、完善各项制度，确保责任落实到人，进一步提高管理质量。提高人员素质，增强质量意识，调动全科积极性；严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。进一步改善服务态度，保证医护人员在短时间内提高自身形象，得到绝大多数病人的认可。
（一）、技术组：
1、各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记录，以确保最佳工作状态。
2、坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。严格遵守各项操作规程，做好防护工作。
3、不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。普通病人各项特殊检查项目预约时间：不宜搬动病人床边X光检查1天内；IVP1-2天，胆道造影2天,上消化道造影1天,结肠造影2天（特殊情况例外），CT 0-1.5天，MR0.5-1.5天。
4、危重患者或具有危险性的检查，检查中要求临床医师监护病人，以便随时进行抢救，有创检查必须征得患者或家属同意并签署知情同意书。
5、强化岗位责任感，加强质量管理的宣传工作。
（二）、诊断组：
1、普通照片检查1小时内出报告，急诊患者半小时内出报告，CT检查、MRI检查24小时内出报告。改善服务态度，保护病人的隐私。
2、进修、实习医师、住院医师书写的诊断报告必须有上级医师签名。确保每一张片、每一份报告都有明确的责任人，确保每一份报告都有“双签名”。
3、严格执行复审、阅片制度，做好病例追踪制度及有关记录。每2个月进行一次疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨论，做好记录，及时分析、总结经验，提高诊断质量水平。
4、每月召开一次质量分析会，找出薄弱环节，对反馈意见有改进措施，有记录及效果评价，及时上报医务科。
第三篇：放射科质量管理
放射科质量管理 2010-01-14 20:47 医学影像（放射）科管理和职责 2008-11-15 19:20
一、医学影像（放射）科的管理
（一）科室的组织体系
1.随着放射设备的不断更新和检查内容的扩展，医学影像（放射）科必须实施整体管理，统一管理各种影像设备和诊疗业务内容，即：传统X线、CT、MR、介入，均在科主任统一领导和管理下进行工作。
2.不同业务技术可分成三个组，即：诊断组；技术组；医辅组。做到医、技、辅分工明确，职责分明。
诊断组由各级诊断人员组成；技术组由各级技术和物理机械人员组成；医辅组由护士、登记和影像资料保管人员组成。
3.在科主任统一管理下诊疗组和技术组人员对各影像内容（传统X线、CT、MR、介入）实施“相对固定，定期轮转”，以利于专业技术的全面掌握和人才培养，达到影像学的“一专多能”的目标。诊断组和技术组人员实施轮转的条件：轮转CT必须有二年以上的传统X线实践 ；轮转MR必须有2年以上的CT实践；轮转介入治疗必须在2年以上的传统X线诊断实践基础上，事先经过介入知识培训。
（二）科室任务
1.承担门诊、住院的常规X线、造影特殊检查及CT、MR检查；开展介入放射诊疗工作，满足临床请检要求并确保检查和诊疗的准确性。2.承担保健、体验和抢救的放射检查任务。
3.承担院内外临床诊断会诊和接受下级医院要求的技术检查和会诊。4.充分利用现有设备开发新技术、新检查项目。
5.承担临床放射学的教学和进修、实习人员的带教培训工作，指导下级医院的业务开展和提高。
6.开展新的影像技术和诊断的方法学研究及设备的技术革新。7.引进国内外的最先进技术，配合临床进行专项研究。
（三）科室人员职责 1.诊断人员
（1）根据临床请检要求从事透视、造影、CT、MR检查和介入治疗操作，规范地书写诊断报告，定期进行诊断符合率的查对。
（2）及时报告急症放射检查诊断，承担特殊造影和放射检查中的抢救工作。
（3）遵守各种检查操作规程，正确操作机器，并负有对机器的维护保养责任，接受专机负责人员对使用操作上的指导和监督。
（4）进行放射诊断专业的带教培训工作及参加科研工作。2.技术人员
（1）根据临床请检进行常规和特殊摄影，配合诊断人员进行特殊造影、CT、MR检查和介入治疗的机器操作，确保摄影质量。配合诊断人员共同完成应急抢救工作。
（2）负有对机器正常运转所需的经常性保养及辅导和监督非专机操作人员使用机器的责任。（3）负责放射技术专业带教、培训工作，进行科研和技术革新。
（4）物理机械人员负有全面机器设备的安装、故障检修、定期维护保养和稳定性检测工作；并负有全面对机器使用指导和监督之责任。3.医辅人员
（1）护士
①在科主任领导下配合医师进行各项检查（造影、CT、MR、介入）和灭菌操作技术，做好敷料、器械消毒和检查造影前的准备工作。
②在医师指导下做好病人术前、术中、术后的护理及抢救工作。
③负责所用器械、药品、物品的请领、管理工作。
（2）登记和保管员
①在科主任领导下负责门诊、住院患者各项检查的登记、预约、划价、编号、索引和住院记帐工作。
②负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项，指导患者做好检查前准备。
③负责各种摄片报告的登记、报送、归档工作。
④负责全科医疗、工作室的统计工作，按月制成报表。
⑤负责影像片的归档保管工作，严格执行影像片借阅制度。
（四）急症和床房摄影管理
1.凡属急诊室请检或住院抢救或手术中必要的放射检查，均列为急症任务，应立即进行放射检查；会同临床医师及时作出临时初步诊断，最终结论以书面报告为准。
2.床房摄影仅适用于：急诊室抢救；手术中必要的放射检查；危重而不能搬动的患者；骨科牵引患者等。
3.凡属危重病人及检查中可能出现意外的患者，临床医师必须到场监护，由放射诊断、技术人员共同配合完成检查工作。4.介入放射治疗质量管理规定（要点）
（1）介入放射治疗归属影像（放射）科统一管理，放射科科主任为管理责任者。
（2）开展介入放射治疗必须具有相应的血管造影设备与配套器材，以及主要的抢救设施和药品。
（3）从事介入放射治疗者，必须由具有两年以上常规X线诊断经验并经三级甲等医院或省高等医学院校附属医院或放射质控中心介入放射治疗培训的中级以上职称人员担任。
（4）介入放射治疗室必须建立严格的管理制度和消毒灭菌制度，介入放射治疗的主要器械的消毒灭菌必须遵守医院内感染管理的要求。
（5）严格选择介入放射治疗适应症，必须以病理诊断或典型影像诊断结合典型临床诊断为治疗依据。对恶性肿瘤介入放射治疗，应尽可能获得病理诊断。介入治疗术前要和家属谈话并书写谈话记录，说明手术经过、不良反应及其预防和处理方法，家属须签字。记录格式按统一规范填写，务求内容完整、准确并经科主任审批。
（六）患者诊疗安全管理
1.口服造影剂应设专柜存放，盛器必须消毒分用。
2.应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气、吸引器等）。
3.剂造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有碘过敏时检查医师负有抢救责任（护士和技术人员密切配合），并及时与临床医师联系。4.严防检查不慎或机器故障而造成对患者的伤害。
5.X线摄影或造影等检查时，注意对患者非照射部位的辐射防护，力求缩短照射时间而达到检查的目的。
（七）设备安全管理
影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。
1.确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。
2.实行专机专人负责制和机修岗位及机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。
3.严格遵守机器操作规程，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。
4.机修人员遇有机器故障申报应立即进行抢修，待确认故障排除后，方可交付使用，并对抢修情况作书面记录。
5.机修人员全面负责本科机器设备的管理，定期检查机器接地的可靠性，以防电击。
6.凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中的机器应定时作性能的状态检测。
（八）暗室化学药品和感光材料安全管理 1.暗室实行专人管理，严格室内照明管制。
2.显影、定影药品集中贮存，含毒、强腐蚀药品单独存放，并由专人负责保管。
3.感光材料（胶片）按要求存放，存放条件、标准为温度10～15°、湿度40%～60%，已拆封的胶片应有严密的防光、防潮、防粘的措施。应按照胶片有效期先后顺序使用。
4.增感屏应按照其要求的条件存放和经常清洁保养，使用中严防碰、撞、撕、粘、划损伤。
5.X线影像片或已录的磁光盘保管期超过5年后方可处理（职业病应永久保存）。
（九）CT检查质量管理
鉴于CT机的先进性、精密性和检查费用昂贵的特点，为了发挥CT检查的实效；提高开机率，稳定影像质量；保证准确的诊断结论；提高医院的社会效益和经济效益，必需加强CT检查的标准化、规范化管理。1.CT检查是放射诊断的一种方法，其管理组织体系应统一归属影像（放射）科管理范围。CT质量保证、控制和管理的第一责任者是影像（放射）科主任。
2.检查前向患者解释注意事项，力求良好配合，扫描必须作碘过敏试验，腹部扫描应空腹，检查前口服2%泛影葡胺以减少组织伪影干扰。3.扫描操作管理
（1）按照CT机规定的操作程序和具体要求进行操作。
（2）按照病例检查要求进行摆位和扫描定位。
（3）严禁重力敲打键盘，一系列的技术操作应做到“轻、准、稳”。
（4）按照优质图影像要求正确选调窗位、窗宽。（5）对于选层、加层、扫描定位、窗技术的控制，必要时与诊断医师取得联系并得到指导。
（6）准确填写扫描条件、层次、硬盘图像存贮号、机器和病人情况并签名。
（7）密切注意增强后扫描中患者的情况，遇有不良反应时应立即停机进行救护。
4.CT室环境管理
（1）扫描室、控制室的温度、湿度应符合CT机的规定要求，一般温度控制在22℃±4℃，相对湿度65%以下。
（2）应装备稳压电源和不间断电源（UPS），接地良好。
（3）扫描室、控制室保持清洁，换鞋入内，严禁在室内存放无关的物品。室内注意通风、定期消毒和净化空气。5.CT机维护保养管理
（1）CT机的操作人员应持有上岗证。
（2）CT机的维护保养应由机修人员或经培训合格的技术人员进行。
（3）每周校正CT值的准确性，定期作稳定性检测，必要时作状态检测，检测项目见表1。
表1 CT机性能检测项目与要求
检测项目检测条件状态检测要求稳定性检测
要求周期
定位光精度（mm）胶片法±3季
剂量指数CTDI100MGYφ16cm头模中心/表面φ32cm体模中心/表面参照厂家数据（50MGY(头模)）
水的CT值（HU）头模及颅脑扫描条件±6与基础值偏差±3周噪声头模及颅脑扫描条件参照厂家数据与基础值偏差±10% CT值均匀性（HU）头模及颅脑扫描条件±6与基础值偏差±3周层厚偏差（S.mm.%）头模及颅脑扫描条件S≥8±15与基础值偏差±10%年
8＞S＞2±30
S≤2±70
空间分辨力（mm）头模FOV250±10mm
体膜FOV350±50mm≤1.25基础值的±15%年
≤1.5
低对比度分辨力（对比度0.6%;mm）头模FOV250±10mm≤50MGY≤5.6基础值的
±15%年
CT值线性头模及颅脑扫描条件参照厂家数据
床位移精度（mm）床移500 床归回500±
2±2±2
±2月 6.暗室管理（1）暗室防光、通风、安全灯的灰雾、室内温度、湿度条件等均符合室内质控要求。
（2）选择合适的CT胶片及与其性能相匹配的显、定影套药。
（3）选择胶片——套药——曝光条件三者最佳匹配的冲洗温度和时间，以保证CT影像片的背景密度和组织影像密度均能达标。
多幅相机
背景密度：Dmax≥2.2 Dmin＜0.15 第9级灰阶密度：D＝0.6～0.7 激光相机
Dmax＝2.6～3.2 Dmin＜0.15 D＝0.7～0.8（4）定期对自动冲洗机进行保养及冲洗质量控制的检测。
（5）按质控要求对显影、定影液性能和水洗效果进行动态质控检测。7.读片管理
每日由科主任（或高年资主治医师以上人员）主持读片，讨论CT检查病例诊断结论，报告由主治医师复签于24小时内发出，并保留底片以便对照和追踪。每月回顾性读片应有讨论分析记录。
（十）磁共振（MR）机房管理
磁共振成像（MRI）是建立在核磁共振波谱学的基础上，是继CT发展后又一高精尖的成像检查设备，在临床上特别是在神经骨骼系统检查中有其独特的效果，机器结构先进，操作复杂，为此，必须实施严格管理。
1.磁共振成像与CT影像在认识上有相似之处，因此，MRI应归属影像（放射）科，由科主任统一实施领导和管理。2.MRI操作人员应持有上岗位，MRI诊断人员应有二年以上CT诊断实践。3.MRI检查前准备：
（1）应严格掌握禁忌证。
（2）检查前询问，明确检查要求。
（3）进入检查室前患者应除去一切金属物件，如：假牙、钻戒、耳环、发夹、腰带、手表、磁卡等以免引起伪影和损坏物件。
（4）向患者讲述检查过程，消除恐惧心理，争取良好合作。患者应平静呼吸，肢体不得活动。对婴幼儿或不合作患者，可给适量镇静药或麻醉，给麻醉时麻醉师必须在场。4.MR机房管理
（1）机房环境条件应保持适当温度（16～22℃）、湿度（40%～60%），要保洁除尘。
（2）机房实行专机专人负责制，非操作人员禁止入内（受检者例外），室内不存放无关物件，进入机房应除去身上佩带的一切金属物件。
（3）对超导MR机，开机前应检查液氦在机内的存贮量，若液氦存储量低于60%应停止使用，并采取去磁措施，以防失超。若MR机发生失超，医技人员应迅速撤离，打开所有通风装置，立即通知维修人员，以免失超进一步发展。
（4）机器操作人员必须熟悉使用方法，严格执行操作规程，遇有问题应及时通知维修人员不得擅自动作。
（5）专机操作人员每日填写机器使用日志，记录工作内容和机器运转情况。维修人员应详细记录维修内容，如故障现象、检查内容方法、故障排除的结论等。
二、影像（放射）科技术质量控制
成像技术在临床诊疗工作中占有十分重要地位，是保证医疗诊断和治疗的重要条件。作为影像（放射）科来说，其所有工作的结果是为临床提供可靠准确的诊断结论。为此，除了诊断人员的知识、经验外，还必须依赖优质的影像作为诊断的依据，而影像技术工作正是要为此作出努力。优质影像的获得受多种因素所影响：与物（机器性能，感光材料，冲洗条件，及有关的辅助设备）有关，与人（技术人员的知识、经验、责任心、患者及病种）有关。技术质量控制就是要掌握诸多因素的影响程度和规律，提出纠正影响因素的应变方法。通过各种检测方法掌握其规律性和固有性能指标的的变化，提出质量控制方法措施，从而取得稳定的优质影像。
（一）优质X线影像标准
优质影像的评价标准为：
1.适当的影像密度：包含组织背景密度和组织影像密度。背景密度是指完全感光的最大密度Dmax和未感光或极少感光区的最小密度Dmin；其标准为：Dmax≥2.4，Dmin＜0.25。人体组织影像密度标准因各部位体位不同而异。2.组织影像层次分明，有良好的清晰对比度：骨骼能辨别骨皮质、骨小梁、肌肉、关节腔的层次；腹部能分辨肾脏、腰大肌、腹壁脂肪线；胸部能分辨肺野与纵膈，肺野与胸壁，外带肺纹结构的层次；脊柱能分辨椎体与软组织、椎体的各组成部分，骨小梁可见；头部能分辨颅板和颅腔、颅腔和岩部、颅腔与窦腔的层次。
3.摄影体位正确：摄影体位正确的标志就是欲摄的部位在影像上孤立显示或有极少的其他结构重叠影，即使有重叠，但也能清晰地分辨出其轮廓。所见结构影像没有严重失真。
4.无技术操作缺陷：X线、日期号码排列成线；左右标号明确；号码不与被摄体重叠。无遮线器边影和体外伪影；无划片、污片、粘片、指纹、漏光、屏斑等阴影。
凡具备以上四条，方可评价为优质X线影像。
（二）X线影像密度的影响因素和控制
人体X线摄影所得的影像是通过不同的密度差而成像的。适当的密度可以显示出人体不同组织结构的轮廓，形成良好组织对比层次，显示出正常组织和病灶间的不同影像密度、形态和范围。因而X线影像密度的质量控制就显得极为重要。X线影像密度的质量控制技术就是掌握诸多影响因素的程度和规律，从而达到相关因素改变时而影像密度保持不变。1.X线影像密度的影响因素
（1）电源条件；
（2）X线机；
（3）暗室条件：包括①安全灯的安全性；②胶片；③增感屏；④显影液；⑤冲洗方式；⑥显影时间和温度的匹配；⑦患者年龄、性别、体型的差异；⑧病理：高密度增生性病变；低密度稀疏性病变的差异。2.X线影像密度的控制
（1）影像灰雾的控制：灰雾度直接影响影像的对比度和清晰度，影像密度控制首先着眼于灰雾度控制的达标（D0＜0.25）。
（2）胶片感光性能的控制：不同牌型号和乳剂批号的胶片感光性能有明显差异，胶片感光性能主要指标有：感光度（比感度），平均斜度（反差），宽容度，最大密度，灰雾度。
（3）显影温度和显影时间匹配的控制：胶片在显影液中应定温定时，若显影温度过高或显影时间过长均可增大灰雾度和影像黑度，丧失清晰对比；若显影温度过低或显影时间不足，则背景密度不能达标，组织影像过白也要丧失对比，甚至废片。
（4）增感屏与胶片匹配的控制。
（5）洗片机冲洗影像密度的控制：在一定的显影液中，当确定显影温度和时间的匹配后，所取得的正确摄影曝光条件在今后的冲洗加工中具有相当的可靠性和影像密度的稳定性。这样避免了人工冲洗时凭视觉来决定显影时间从而对影像密度产生的误差，同时也避免了划片、污片、水渍等缺点。
（6）冲洗机维护和保养质控：衡量冲洗机的性能，归结起来是：恒温、定时、不卡片。恒温标准是显影温度±0.3℃。定时标准是标定时间±5%。不卡片是指在冲洗运行中无机械性原因的卡片。
要保证质量，一是取决于冲洗机本身的质量；二是对冲洗机是否实施了良好的维护保养，使用中应采取的保养内容为：①每日清洁冲洗机外表和送片托盘。正式冲洗片前先用清洁片试冲洗看有无异常，若有划痕应清洗输片滚轴。②更换显、定影液时应清洗显、定影和水洗液槽；用柔软布清洗显影、定影输片轴架上的滚轴，检查滚轴上的弹簧。水槽内沉积物洗不净时可使用次氯酸钠（漂白粉）15ml，在槽内注满水，开机30分钟，排干后再用清水冲洗。若水藻太多时，可适当增加漂白粉。此法既可清洗水槽，同时可冲洗管道。③配制显、定影液时严防配液外溅腐蚀机器部件，同时严防定影液混入显影液中。
第四篇：放射科管理制度总
放射特检科工作管理制度
目录：
（一）工作制度
（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度
（三）质量管理制度
（四）投照质控制度及标准
（五）疑难病例误、漏诊讨论制度
（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度
（七）诊断报告分级审核及签字制度
（八）错误诊断报告的更正及签字制度
（九）医疗安全工作制度
（十）病人安全管理制度
（十一）阅片及报告制度
（十二）急诊检查制度
（十三）有创检查、碘剂造影签字制度
（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度
（十五）查对制度
（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度（十七）设备管理制度（十八）设备维修保养制度（十九）放射防护操作使用制度（二十）放射科重点病例随访反馈制度（二十一）体检制度
（二十二）放射事故应急处理预案（二十三）放射科危重病应急预案（二十四）放射科危急值报告制度（二十五）放射科值班、交接班制度
（二十六）放射特检科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程：（二十七）放射科医疗差错事故的处置流程（二十八）2010年影像科向临床科室征求意见表（二十九）放射科差错事故管理制度（三十）放射科评片标准
（三十一）放射科设备检测维修管理制度（三十二）放射科医疗差错事故处置程序
（三十三）放射科医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施（三十四）放射特检科医疗设备使用维护保养制度（三十五）放射特检科设备管理制度（三十六）放射特检科医疗设备管理制度（三十七）放射特检科集体阅片制度（三十八）放射特检科资料保管制度（三十九）放射特检科组织管理制度（四十）放射特检科临床病例追踪随访制度
（一）工作制度
一、严格执行医院制定的各项规章制度。
二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。
三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。
四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目 的，必要时亲自询问和检查。
五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。
六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重 病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。
七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。
八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和 诊断水平。
九、影像资料由专人管理、归档、借阅。
十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。
十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。
十二、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及 时解决。
（二）放射防护制度
1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。
2、放射工作人员应熟练掌握专业技术，在不影响诊断的前提下，尽量缩短曝光时间。
3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对 敏感人群，如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。
4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。
5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。
6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。
7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门报告。
（三）质量管理制度
1、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。
2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。
3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。
4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。
5、专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。
6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。
7、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程减少差错发生，杜绝责任事故。
8、建立质量管理资料档案。
9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。
10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。
11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。
12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。
13、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。
（四）投照质控制度及标准
1、投照人员上班时应对 X 线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、器材的完备、正常、清洁。
2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。
3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。
4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程 序。
5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。
6、X 线照片综合评价标准：甲片：≥40％；废片：低于 3％。
（五）疑难病例误、漏诊讨论制度
1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。
2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪 X 线诊断与临床的符合情况。
3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。
4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。DR、CT、MRI）资料（数据）
（六）医学影像资料（数据）保存、使用及专人管理制度。
1、放射科设专人（以下简称管理员）负责影像资料的刻盘、归档、储存、保管。
2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。
3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。
4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科 办理相关手续后方可给予办理，并按照《医学影像（含 X 线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度》进行影 像数据、信息等管理。
5、CR、DR、CT、MRI 等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册，交由管理员放置在库房按序保存。
（七）诊断报告分级审核及签字制度
1、为确保诊断质量，诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”。科室主任抓报告 诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。
2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。
3、一般诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。对放射科的初级医生，实习、进修医生的诊断报告，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。
4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。
5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高级以上职称及科主任予以审签。
6、对疑难病种的诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由具体报告医生签名 并由科主任审核签字。
7、院外会诊。本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家 出具正式报告或会诊记录。
8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等情况。
9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查，发现问题，及时通报。
（八）错误诊断报告的更正及签字制度
1、对错误的诊断报告要登记，告知本人，提高认识。
2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况，取得病人的理解。
3、发现错误报告时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出报告。
4、如已离开医院的由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室立案处理，如科室不能处理的向医 务科汇报情况处理。
（九）医疗安全工作制度
1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。
2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查，发现安全 隐患及时纠正，防范于未然。
3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。
4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源（阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其余由技师负责）。
5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急 措施和方案，发现问题应及时上报。
6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。
7、护理人员负责全科药品，一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒，防止院内交叉 感染。
8、严格按照操作规程正确使用曝光条件，保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。
9、严禁使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。
10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头，严禁开机使用各种设备。
11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。
（十）病人安全管理制度
1、口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用。
2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气枕/氧气筒、吸引器等）。
3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。
4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。
（十一）阅片及报告制度
1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。
2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊 疗质量。
3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。
4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。
5、出报告时，要仔细核对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。报告书写字迹要工整、规范，描述和分析应符合规范要求，对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。
6、诊疗报告应在规定时间内发出（急诊患者在半小时内，或者及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在 2 小时内，住院患者在 24 小时内）遇有特殊情况，应向患者说明原因。急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间(时、分)。
7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、临时报告实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发报告的资格。对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。
（十二）急诊检查制度
1、急、危重患者有优先检查权。要尽可能提前检查，尤其是危重患者，还应要求有家属或临床医师陪同，检查及报告都要尽量加快，确需紧急处理病情的，由当班医生先出口头报告，临时报告应在 30 分 钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。对遇有疑难时，需尽快请求上级医师会诊。同时要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。
2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。
3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式（电话等），以便随时联系。
（十三）有创检查、碘剂造影签字制度
有创检查、CT增强扫描，脊髓造影＋CT扫描，MR增强扫描，介入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家属交代检查可能出现的过敏反应及其后果，并由患者或家属签署《特殊造影检查检查同意书》后方能进行检查。对不同意检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷出现。
（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度
特殊人群X 由于X线对于人体有一定电离辐射作用，根据相关规定，对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意书：
1、3岁以下婴儿照片、透视。
2、育龄妇女进行盆腔检查。
3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。
4、进行子宫输卵管造影检查。
（十五）查对制度
1、接收各科诊疗申请时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的是否相符；查对交费手续是否完备。
2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。
3、在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。
4、护理组组长应定期对全科所有急救药品，各种导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。
（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度
1、为了保护受检者的隐私权，非本科工作人员在未经得同意，不准进入本网络。
2、为防止网络感染病毒，严禁任何人在本网络中使用非本网中的数据。
3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据，必须征得资料管理组、设备管理组组长同意。
4、工作人员在工作中必须按要求及操作规程进行操作。严禁删除网络中的数据。
5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。
6、为防止病毒的侵入，所有的科外远程调阅影像资料，必须经科室资料管理组组长或科主任同意，方可开放端口。
（十七）设备管理制度
影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。
1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。
2、非技术人员严禁操作各型机器，本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查，并上报院部处理。
3、实习生操作各型机器时，必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场，否则扣当班技师奖金。
4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。
5、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。
6、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。
7、使用完毕后应归位，并切断电源，定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打 雷时使用机器。
8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。
（十八）设备维修保养制度
1、设备定期维护（每三个月进行一次）。（1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。
（2）设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。
（3）剂量检测：每三个月进行一次。
（4）每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。
2、日常维护（每日进行）。
（l）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。
（2）对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。
（3）每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。
（4）设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次，每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成，当事人按科室规定处理。设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。
（十九）放射科防护制度 放射科医生防护制度
1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。
2从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。
3安排人员按规定休放射假。
4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。5对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。
6定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。
7非本科工作人员不得随意进入机房。
8严格按操作程序操作。
放射防护操作制度
1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。
2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽量采用摄影检查。
3、在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。
4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。
5、摄影时，X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。
6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。
7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术，以保证摄影质量，避免重复照射。
8、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。
受检者防护制度
1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的 14 照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务（告知内容见下面附表），让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字后方可照射。必须配置X射线防护服，并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。
5对于婴幼儿和孕妇，避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。
6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场（病人必须被扶持才能进行检查的除外）；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。附：告知内容
X射线对健康有一定潜在危害。根据人体接受X射线剂量的不同以及接触射线时间的长短，会产生不同的效应。但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期；摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。
以上内容已告知患者并签字备查。
签名：
15（二十）放射科重点病例随访反馈制度
一
凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，必须进行登记。随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。
二
对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深入分析，总结经验、吸取教训。
三
明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。
四
每月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。
五
对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保存。
（二十一）体检制度
⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，科内工作人员必须定期进行血象检 查。
⒉凡地区疾控中心举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。
⒊无论每季度或／和市内体检时，发现有关职业损害或／和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少 接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。
⒋若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。
⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以 作日后对比参考。
（二十二）放射事故应急处理预案
一、总则 根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求，为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
二、放射事件应急处理机构与职责
（一）放射科成立放射事件应急处理领导小组：组织、开展放射事件的应急处理救援工作。
（二）应急处理领导小组职责：
1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上 报至院办并落实整改措施；
2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；
3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；
7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的 扩大蔓延。
三、放射性事故应急救援应遵循的原则
1、迅速报告原则；
2、主动抢救原则；
3、生命第一的原则；
4、科学施救，控制危险源，防止事故扩 大的原则；
5、保护现场，收集证据的原则。
四、放射性事故应急处理程序： 放射性事故应急处理程序：
1、事故发生后，当事人应立即切断电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时 上报科主任及医 院有关部门；
2、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
3、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区；
4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。（二十三）放射科危重病应急预案
通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。为此，对发生在放射科的危重患者的处理，制定规范的应急措施。
1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者；各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者；或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。
2、各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，一定需要临床医生陪同，并要求在病情得到稳定后才可以进行检查，并应有临床医生在场陪同。
3、接受碘对比剂的患者，检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。
4、在检查过程中，一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。
5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道，使用必要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。
6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救，同时向科主任汇报。科主任接到通知立即到场，一方面组织协调抢救，一方面向分管领导或院长汇报。
7、如临床医师尚未到场，此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气；如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。
8、注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。以利于患者抢救治疗。
9、当现场急救后确认病情趋向稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。
10在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单，医生据实补写医嘱。字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。
11抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。确保各种医疗急救 设备及药品状态良好，随时投入使用。
12凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。（二十四）放射科危急值报告制度
一、医学影像检查“危急值”报告范围
1、中枢神经系统 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血肿急性期 ③脑疝、急性脑积水 ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过1.5以上。
2、脊柱、脊髓疾病影像检查诊断为寰椎、枢椎骨折、寰枢关节脱位。
3、呼吸系统 ①气管、支气管异物 ②大量胸腔积液气胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺结核侵润期及疑似结核⑤重度肺毁损。
4、循环系统 ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统 ①食道异物 ②消化道穿孔、急性肠梗阻 ③急性胆道梗阻 ④重症胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、肾、等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症 ①眼眶内异物 ②眼眶合并内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折。
二、在确认检查出现“危急值”后应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。
三、检查医生发现病情达到“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组，力争确保病人安全离开放射科。
四、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。
五、“危机值”的界定根据医院实际情况和病情，与临床沟通机制，调整“危机值”。
六、病人离开后，记录检查及通知过程。
（二十五）放射科值班、交接班制度
1及时打扫检查病人在设备、房间上留下的污物，保持整洁。2设备出现故障、意外重大事故报告科主任。3每周一早换值班室被套、床单。
4早夜间单独值班，住院医生必须临时诊断报告，主治医师疑难病例也可写临时诊断报告，耐心、仔细解释，嘱交班集体阅片半小时候后二楼报告室换取正式报告。
5早夜班岗位做好交接班，有当日值班主任负责，未交接清楚下班，按擅自离岗处理。
6交接内容：本科所有设备、物品、重要设备运行情况有无异常情况，待处理的病人及其他特殊情况。
7形式：当面交班，并在规定记录本上签名。
21（二十六）放射特检科医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程：
第五篇：放射科管理制度总.
放射科工作管理制度
目录：
（一）工作制度
（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度
（三）质量管理制度
（四）投照质控制度及标准
（五）疑难病例误、漏诊讨论制度
（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度
（七）诊断报告分级审核及签字制度
（八）错误诊断报告的更正及签字制度
（九）医疗安全工作制度
（十）病人安全管理制度
（十一）阅片及报告制度
（十二）急诊检查制度
（十三）有创检查、碘剂造影签字制度
（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度
（十五）查对制度
（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度（十七）设备管理制度
（十八）设备维修保养制度（十九）放射防护操作使用制度
（二十）放射科重点病例随访反馈制度（二十一）体检制度
（二十二）放射事故应急处理预案（二十三）放射科危重病应急预案（二十四）放射科危急值报告制度（二十五）放射科值班、交接班制度
（一）工作制度
一、严格执行医院制定的各项规章制度。
二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。
三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。
四、各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目 的，必要时亲自询问和检查。
五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。
六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重 病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。
七、在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。
八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和 诊断水平。
九、影像资料由专人管理、归档、借阅。
十、重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。
十一、做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。
十二、爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。
（二）放射防护规章制度 放射防护规章制度
1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。
2、放射工作人员应熟练掌握专业技术，在不影响诊断的前提下，尽量缩短曝光时间。
3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对 敏感人群，如孕妇、儿童尽量避免或减少照射。
4、对放射工作场所定期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。
5、对放射工作场所进行规定的防护处理，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。
6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。
7、一旦发生放射意外事故，立即向上级主管部门报告。
（三）质量管理制度
1、严格放射科诊断质量管理，减少医疗缺陷。
2、建立科室诊断质量管理小组，科主任任组长。科室质量管理小组负责质量检查、督促。
3、建立投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准。
4、严格执行投照质量控制标准和诊断报告质量控制标准，减少医疗缺陷、差错，杜绝责任事故。
5、专人负责诊断质量日常检查，定期进行质量情况汇总、分析和报告，开展质量管理讨论。
6、定期开展质量评价工作，提出整改措施。
7、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程减少差错发生，杜绝责任事故。
8、建立质量管理资料档案。
9、建立质量缺陷控制检查与改进措施记录本。
10、加强带教医生责任心，对进修、实习医生严格管理。
11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。
12、对影响较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。
13、质量目标管理落实到个人，与年终奖和晋升聘任挂钩。
（四）投照质控制度及标准
1、投照人员上班时应对 X 线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和维护保持设备、器材的完备、正常、清洁。
2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。
3、投照检查及病人信息登记做好“三查三对”，病人、投照部位、登记薄、会诊单、胶片编号三统一。
4、严格执行放射质量控制的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程 序。
5、规范各部位投照方法，严格影像质量控制。
6、X 线照片综合评价标准：甲片：≥40％；废片：低于 3％。
（五）疑难病例误、漏诊讨论制度
1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。
2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪 X 线诊断与临床的符合情况。
3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。杜绝医疗事故发生。
4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。CR、DR、CT、MRI）资料（数据）
（六）医学影像资料（数 据）保存、使用及专人管理制度。
1、放射科设专人（以下简称管理员）负责影像资料的刻盘、归档、储存、保管。
2、管理员定期进行影像资料的刻盘、归档、储存、保管及调阅工作。
3、影像资料保存时间按《病历管理制度》相关规定执行。
4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科 办理相关手续后方可给予办理，并按照《医学影像（含 X 线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度》进行影 像数据、信息等管理。
5、CR、DR、CT、MRI 等检查申请单、患者签名的碘对比剂使用同意书每天由值班医师整理并装订成册，交由管理员放置在库房按序保存。
（七）诊断报告分级审核及签字制度
1、为确保诊断质量，诊断报告应分别由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”。科室主任抓报告 诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。
2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。
3、一般诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。对放射科的初级医生，实习、进修医生的诊断报告，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。
4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。
5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高级以上职称及科主任予以审签。
6、对疑难病种的诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由具体报告医生签名 并由科主任审核签字。
7、院外会诊。本科室不能解决的诊断和治疗疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家 出具正式报告或会诊记录。
8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时间，报告人，有无不良后果等情况。
9、科主任定期对全科医师的报告进行抽查，发现问题，及时通报。
（八）错误诊断报告的更正及签字制度
1、对错误的诊断报告要登记，告知本人，提高认识。
2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情况，取得病人的理解。
3、发现错误报告时原则由当事人重新改正，写好后审核医师签字后发出报告。
4、如已离开医院的由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室立案处理，如科室不能处理的向医 务科汇报情况处理。
（九）医疗安全工作制度
1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。
2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要经常对全科安全生产进行监督检查，发现安全 隐患及时纠正，防范于未然。
3、技术组负责对全科各种机器设备定期进行保养，发现问题按程序及时上报。
4、科室各种设备、电器在下班时一般情况要关机、切断电源（阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其余由技师负责）。
5、设备网络系统管理小组要加强对全科网络使用的安全性和保密性管理、建立网络安全运行的应急 措施和方案，发现问题应及时上报。
6、科主任应定期组织对全科各种医疗文书和各种操作规则程序进行检查，定期通报全科，防止差错事故发生。
7、护理人员负责全科药品，一次性用品的管理、使用、毁形、分类及手术间的消毒，防止院内交叉 感染。
8、严格按照操作规程正确使用曝光条件，保护受检者非照射部位及陪伴。防止电磁辐射及污染环境的事故发生。
9、严禁使用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守岗位。
10、遇雷雨天气时应立即切断电源插头，严禁开机使用各种设备。
11、凡违反安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处理。
（十）病人安全管理制度
1、口服造影剂应密封设专柜存放，盛器必须消毒分用。
2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气枕/氧气筒、吸引器等）。
3、碘造影前必须作过敏试验，严格控制用量，遇有反应时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。
4、严防检查操作不慎或机器故障而造成对病人的伤害。
（十一）阅片及报告制度
1、科室实行集体阅片会诊制，每天上班后准时阅片。
2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊 疗质量。
3、读片可以分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。
4、读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。
5、出报告时，要仔细核对片号、科别、姓名、性别等，防止差错事故发生。报告书写字迹要工整、规范，描述和分析应符合规范要求，对进修、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。
6、诊疗报告应在规定时间内发出（急诊患者在半小时内，或者及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在 2 小时内，住院患者在 24 小时内）遇有特殊情况，应向患者说明原因。急诊报告注明检查时间(时、分)和报告时间(时、分)。
7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、临时报告实行更改制度，进修医生及实习医生无单独签发报告的资格。对典型病例可邀请临床医师参加共同讨论。
（十二）急诊检查制度
1、急、危重患者有优先检查权。要尽可能提前检查，尤其是危重患者，还应要求有家属或临床医师陪同，检查及报告都要尽量加快，确需紧急处理病情的，由当班医生先出口头报告，临时报告应在 30 分 钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。对遇有疑难时，需尽快请求上级医师会诊。同时要对其他排队检查的患者作好耐心的解释工作。
2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。
3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式（电话等），以便随时联系。
（十三）有创检查、碘剂造影签字制度
有创检查、CT增强扫描，脊髓造影＋CT扫描，MR增强扫描，介入检查及治疗，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家属交代检查可能出现的过敏反应及其后果，并由患者或家属签署《特殊造影检查检查同意书》后方能进行检查。对不同意检查者也要进行签字，以防止医疗纠纷出现。
（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度
特殊人群X 由于X线对于人体有一定电离辐射作用，根据相关规定，对下列人员做X线检查必须进行告知和签同意 书：
1、3岁以下婴儿照片、透视。
2、育龄妇女进行盆腔检查。
3、孕妇检查必须由夫妻双方签名。
4、进行子宫输卵管造影检查。
（十五）查对制度
1、接收各科诊疗申请时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊断、部位与检查目的是否相符；查对交费手续是否完备。
2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，防止差错。
3、在诊疗过程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝；查患者有无碘及其他过敏史；查使用药物有无配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救措施是否完备，并注意术后反应。
4、护理组组长应定期对全科所有急救药品，各种导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。
（十六）医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络管理制度
医学影像（CR、DR、CT、MRI）
1、为了保护受检者的隐私权，非本科工作人员在未经得同意，不准进入本网络。
2、为防止网络感染病毒，严禁任何人在本网络中使用非本网中的数据。
3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据，必须征得资料管理组、设备管理组组长同意。
4、工作人员在工作中必须按要求及操作规程进行操作。严禁删除网络中的数据。
5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。
6、为防止病毒的侵入，所有的科外远程调阅影像资料，必须经科室资料管理组组长或科主任同意，方可开放端口。
（十七）设备管理制度
影像设备均为价格昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳定影像质量的基本条件，为此，设备的安全管理尤显重要。
1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机器要求，清洁防尘措施落实。
2、非技术人员严禁操作各型机器，本科人员违反将按相关规定处理;非本科人员违反将暂停该科在我 科的该项检查，并上报院部处理。
3、实习生操作各型机器时，必须得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场，否则扣当班技师奖金。
4、实行专机专人负责制和机房岗位责任制，责任者负有维护保养机器之责任。
5、严格遵守机器操作规程，定期检查，并有检查运行情况记录，使用中遇有异常应立即切断电源，切忌“带病工作”，并立即向机修人员申报。
6、机器操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机器按健。
7、使用完毕后应归位，并切断电源，定期检查机器接地的可靠性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打 雷时使用机器。
8、凡新安装或经大修后的机器设备应按确定的技术参数标准进行验收，合格后方可使用。在使用中 的机器应定时作性能的状态检测。
（十八）设备维修保养制度
1、设备定期维护（每三个月进行一次）。（1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。（2）设备电气性能维护；各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。（3）剂量检测：每六个月进行一次。（4）每六个月对 CT、MRI 进行一次水模检查。
2、日常维护（每日进行）。（l）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。（2）对于 X 线机和 CT 开机前必先 WARMUP 后才能工作。（3）每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。（4）设备管理责任人每周必须对设备进行清洁一次，每月进行一次彻底保养清洁一次。如不在规定时间完成，当事人按科室规定处理。设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。（十九）放射科防护制度 放射科医生防护制度
1所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。，2从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。3安排人员按规定休放射假。4本科人员在工作中必须携带个人x线计量测试仪。5对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。6定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。7非本科工作人员不得随意进入机房。8严格按操作程序操作。
放射防护操作使用制度
1、放射工作人员必须熟练掌握业务技术和射线防护知识。
2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽量采用摄影检查。
3、在不影响诊断的原则下，应尽可能采用“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。
4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护措施。
5、摄影时，X线工作者必须在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。
6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调节照射野。
7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术，以保证摄影质量，避免重复照射。
8、在放射科临床教学中，对学员必须进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；对示教病例严禁随意增加曝光时间。
受检者防护制度
1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，减少一切不必要的照射，在可获得临床诊断的前提下，避免使用放射线。临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断。2 在进行医用诊断X射线检查前应对受检者履行告知义务（告知内容见下面附表），让受检者了解X射线对健康的潜在影响，在征得其同意并签字后方可照射。3 必须配置X射线防护服，并按规定使用。对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。4建立和健全X射线片资料的登记、保存和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接受不必要的重复照射。5对于婴幼儿和孕妇，避免常规使用X射线进行检查诊断。儿童接受医用诊断X射线机检查时必须进行非投照部位的屏蔽防护。6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场（病人必须被扶持才能进行检查的除外）；因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。附：告知内容 X射线对健康有一定潜在危害。根据人体接受X射线剂量的不同以及接触射线时间的长短，会产生不同的效应。但是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，不会产生不良后果。女性病人摄片前要详细了解其是否处于怀孕期；摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。摄片中患者要积极配合，尽量一次成功，避免重复照射。
以上内容已告知患者并签字备查。
签名： 滨州市人民医院
2012年 月 日
（二十）放射科重点病例随访反馈制度
一
凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，必须进行登记。随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。二
对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深入分析，总结经验、吸取教训。三
明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期统计影像诊断的正确率。随访做为住院医师年底考核内容之一。四
每月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。诊断符合率要求达到90%以上。五
对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保存。
（二十一）体检制度
⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除加强日常防护工作外，科内工作人员必须定期进行血象检 查。⒉凡市疾控中心举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情况下，要安排全科人员按时参加体检。⒊无论每季度或／和市内体检时，发现有关职业损害或／和接近职业病标准限值时，必须采取措施（少 接触、半脱离或住院治疗），防止职业病发生。⒋若经市或／和省职业病诊断小组确定为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处理，享受有关职业病的一切福利和待遇。⒌凡新来科工作人员必须作体格检查和血象检查并存入健康档案内，以作日后对比参考。
（二十二）放射事故应急处理预案
一、总则 根据国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗管理规定》的要求，为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，保护工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。
二、放射事件应急处理机构与职责
（一）放射科成立放射事件应急处理领导小组：组织、开展放射事件的应急处理救援工作。
（二）应急处理领导小组职责：
1、定期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情况进行自查和监测，发现事故隐患及时上 报至院办并落实整改措施；
2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；
3、事故发生后立即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处理；
4、负责向卫生行政部门及时报告事故情况；
5、负责放射性事故应急处理具体方案的研究确定和组织实施工作；
6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方法迅速估算受照人员的受照剂量；
7、负责迅速安置受照人员就医，组织控制区内人员的撤离工作，并及时控制事故影响，防止事故的 扩大蔓延。
三、放射性事故应急救援应遵循的原则
1、迅速报告原则；
2、主动抢救原则；
3、生命第一的原则；
4、科学施救，控制危险源，防止事故扩 大的原则；
5、保护现场，收集证据的原则。
四、放射性事故应急处理程序： 放射性事故应急处理程序：
1、事故发生后，当事人应立即切断电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科主任及医 院有关部门；
2、应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案；
3、事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。未取 得防护检测人员的允许不得进入事故区；
4、各种事故处理以后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。凡严重或重大的事故，应向上级主管部门报告。
（二十三）放射科危重病应急预案
通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。为此，对发生在放射科的危重患者的处理，制定规范的应急措施。
1、本科室的急危重症患者主要是指在接受各种造影所需的对比剂过程中所发生的过敏反应者；各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者；或者非急危重症患者在检查过程中发生意外病情变化者。
2、各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，一定需要临床医生陪同，并要求在病情得到稳定后才可以进行检查，并应有临床医生在场陪同。
3、接受碘对比剂的患者，检查前做好过碘敏试验及相关的预防用药。被检查者或家属需签署“接受碘对比剂知情同意书”。
4、在检查过程中，一旦发生各种危及生命的病情变化和过敏反应，应立即停止检查。
5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道，使用必要的急救用药。同时将身体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。
6、放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救，同时向科主任汇报。科主任接到通知立即到场，一方面组织协调抢救，一方面向分管领导或院长汇报。
7、如临床医师尚未到场，此前放射科医护人员应判断患者的意识和呼吸情况；保证患者呼吸道通畅，必要时，使用球囊通气；如果患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并根据具体情况，适当给予急救药品。
8、注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。以利于患者抢救治疗。
9、当现场急救后确认病情趋向稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。10在抢救过程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救结束后6小时内补记。认真书写危重患者护理记录单，医生据实补写医嘱。字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。11抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。确保各种医疗急救设备及药品状态良好，随时投入使用。12凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。（二十四）放射科危急值报告制度
一、医学影像检查“危急值”报告范围
1、中枢神经系统 ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期 ②硬膜下/外血肿急性期 ③脑疝、急性脑积水 ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上 ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI出血或梗塞程度加重与近期片对比超过1.5以上。
2、脊柱、脊髓疾病影像检查诊断为寰椎、枢椎骨折、寰枢关节脱位。
3、呼吸系统 ①气管、支气管异物 ②大量胸腔积液气胸 ③肺栓塞、肺梗死④肺结核侵润期及疑似结核⑤重度肺毁损。
4、循环系统 ①心包填塞、纵隔摆动 ②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统 ①食道异物 ②消化道穿孔、急性肠梗阻 ③急性胆道梗阻 ④重症胰腺炎 ⑤肝、脾、胰、肾、等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症 ①眼眶内异物 ②眼眶合并内容物破裂、骨折 ③颌面部、颅底骨折。
二、在确认检查出现“危急值”后应立即报告患者所在临床科室、接诊开单医生，不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录。口头告知患者及家属病情和严重程度。
三、检查医生发现病情达到“危机值”，按操作常规完成扫描后，应立即通知科内危重病人抢救小组，力争确保病人安全离开放射科。
四、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，临床科室需将接电话人员的姓名告知报告人员。
五、“危机值”的界定根据医院实际情况和病情，与临床沟通机制，调整“危机值”。
六、病人离开后，记录检查及通知过程。
（二十五）放射科值班、交接班制度
1及时打扫检查病人在设备、房间上留下的污物，保持整洁。2设备出现故障、意外重大事故报告科主任。3每周二早换值班室被套、床单。4早夜间单独值班，住院医生必须临时诊断报告，主治医师疑难病例也可写临时诊断报告，耐心、仔细解释，嘱交班集体阅片半小时候后二楼报告室换取正式报告。5早夜班岗位做好交接班，有当日值班主任负责，未交接清楚下班，按擅自离岗处理。6交接内容：本科所有设备、物品、重要设备运行情况有无异常情况，待处理的病人及其他特殊情况。7形式，当面交班，并在规定记录本上签名。
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