三级医院复审办公室简报

第一篇：三级医院复审办公室简报

以评促建 评建结合 重在建设

打好医院等级复审的攻坚战

——我院三级综合医院复审工作全面启动

2012年3月24日，我院召开由科主任、护士长及中层以上干部参加的三级综合医院复审工作动员大会。至此，以“质量、安全、服务、管理、绩效”评价为内容、以提高医疗品质和医疗服务成效内涵建设为重点的“三级综合医院复审”工作在全院展开。会上，医院复审工作领导小组组长刘红星院长作动员讲话，就医院当前面临的机遇与挑战进行了客观分析，对复审工作的目的和意义、方法和重点进行了阐述，并提出了明确的工作要求。我院近年来坚持“两手抓”，一手抓“软件”，加强内涵建设，夯实发展基础；一手抓“硬件”，加大基本建设投入，改变落后状况，从两个方面全面提升医院管理水平和诊疗服务水平，不断缩小与全国三级综合医院的发展差距，以适应现代化医院建设和管理的新标准，满足广大患者对医疗卫生服务的新要求。一批符合三级综合医院新标准、在省内外都具有领先水平的现代化设施、设备完善了医疗、科研、教学支撑条件，优化了实验室技术装备，为医院现代化建设和长远发展提供了良好的物质保障。但我院清醒地认识到，“硬件”建设是可以通过努力在短期内看到成效的，而“软件”建设则是需要不断持续改进的长期实践过程。因此在“硬件”条件得到极大改善的同时，要不失时机地牢牢抓住内涵建设这个根本，不断提升“软件”建设水平，使之相辅而行，相得益彰。医院要求全院各级干部职工要充分认识到，开展医院等级复审工作有利于医院进一步端正办院宗旨和办院方向；有利于更好的为人民群众的健康服务；有利于医院标准化、规范化和精细化管理；有利于医院可持续性健康发展。全院开展“三级综合医院复审”工作是保障医院发展的需要，是满足广大患者医疗服务的需要，是适应医药卫生体制改革的需要，也是进一步贯彻落实全省卫生工作会议的具体措施。如何抓好复审工作，医院要求：一是要端正态度，坚决防止走过场。确定了 “以评促建、以评促改、以评促管、评建结合、重在建设”20字的工作方针，成立了领导小组和14个专项工作组。二是要突出重点，强化管理不松手。把促建、促改、促管和“重在建设”放在首位，突出抓好规章制度、诊疗规范和人员岗位职责的落实，加强基础管理。三是要上下联动，全院参与不懈怠，号召我院各级领导干部和广大医务工作者要以高度的责任感和使命感积极投身到“医院等级复审”工作中来，把深入开展“医院等级复审”工作作为一个战役，迎难而上，打好医院复审的攻坚战。

第二篇：三级医院复审实施细则

三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）

一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。1.委托服务协议 2.质量保证条款

二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录

三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见

五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。

六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。

七、是否有完整的危急值报告登记资料。

八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内

九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录

十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。

十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录

十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。

十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录

十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。

十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入

十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。

十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施

2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。

3.对工作人员的相关培训及记录

十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备

二十、实验室工作人员应有健康档案管理

二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人 负责实验室的消防安全。

二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。

二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程

二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录 二

十五、是否有职业暴露处置登记及随访记录

二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录 二

十七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 二

十八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握

二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进

三

十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

三

十一、有主管部门监管记录，有改进措施。

三

十二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范 三

十三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三

十四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案 三

十五、主管部门有监管记录及改进措施 三

十六、实验室应建立化学危险品的管理制度。

三

十七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。

三

十八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握 三

十九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进

四

十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%人员持证上岗，生化室≥80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。

四

十一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价

四

十二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）四

十三、有分析前不合格标本的相关记录 四

十四、制定复检制度并保留相关复检记录。四

十五、有根据审核结果进行的整改措施

四

十六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过2周时间。

四

十七、常规项目检测：临检≤30分钟出报告；生化、免疫≤1工作日；微生物常规≤4工作日

四

十八、检验报告格式规范统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。

四

十九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改

五

十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度 五

十一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训

五

十二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。

五

十三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施。

五

十四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五

十五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五

十六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便 获取，标本交接记录完整。

五

十七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五

十八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五

十九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。

六

十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六

十一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六

十二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六

十三、室内质控的重点项目：

（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控

（2）血涂片评价和分类计数的质控

（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控

（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控

（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录

六

十四、室内质控文件齐全，记录完整，有详细的失控原因分析。六

十五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。

六

十六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六

十七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。

六

十八、POCT的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六

十九、定期对POCT的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。

七

十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

第三篇：三级医院复审专题会议纪要（精选）

三级医院复审专题会议纪要

时间：2012年12月25日13：30-16:00

地点：燕化医院住院部四楼会议室

出席人员：*********…..会议主持：***

会议记录：赵宝花

主要议题：

三级医院复审

会议内容：

1、强调三级医院复审将至，各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

2、以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

3、提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

第四篇：复审办公室简报4文档

卫生厅举办全省医院管理及评审评价培训班

——我院30余人参加培训，并达成三点共识 3月29日至3月30日，省卫生厅举办了全省医院管理及评审评价培训班，这是我省近年来卫生厅举办的级别最高、规模最大的一次培训班。

卫生部、省卫生厅有关领导出席开班仪式，全省多家医院的院领导，主要职能科室相关人员近500人参加了培训。开班仪式上，省卫生厅王晓勤副厅长强调了本次培训班的重要性和积极作用，阐述了今年我省医院评审评价工作的基本思路和重点，要求按照新的评审细则，抓好落实、扎实做好医院评审评价工作。卫生部医管司周军司长就医院评审及公立医院改革作了精彩的阐述。医管司评价处陈虎副处长做了题为《理念与视角的转变》讲座，深入解读了《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》制定出台的背景和意义，以及评审办法。与会的各位专家，从不同方面就如何做好三级综合医院评审评价工作进行了授课。

此次培训班的着眼点是评审专业队伍建设，着力点是评审标准的执行。新一轮医院评审工作要求整体性，检查的是内涵和执行力，评审的操作方法发生了很大改变，由过去的专家现场评审，变为多途径评审；由分科室分专业评审，变为对医院整体的统一的系统的评审；由注重管理的材料，变为注重执行能力；由千分制评分，变为PDCA评分标准；同时更重视信息化建设。

我院刘红星院长、李占全副院长等院级领导、卫生厅专家库成员及相关科室人员共约30余人，参加了此届培训班。通过学习，大家达成了共识：一 要做好三级医院评审，首先要转变理念，一定要确立“以人为本，以病人为中心”的指导思想，这也是此次评审的核心理念；二 此次评审，涵盖医院工作的方方面面，绝不是靠少数几个人能完成，必须动员全院的力量参与进来；三 此次评审的主要方法为现场追踪法，用患者的视角来了解医院的服务品质。这就需要我们把医院的每一项工作都要做好，全面提升医院的管理水平，真正实现卫生部要求的从外延型到内延型转变、从注重硬件到注重内涵的转变，力求通过评审，进一步促进我院健康、可持续性良性发展。

第五篇：三级医院复审工作小结

****三级医院复审工作小结

——2013.1.51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。

2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。

3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。

4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。

5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。

6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。

7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）

8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。

****三级医院复审工作计划

2013.1.4--2013.1.139、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。

10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。

11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。

12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。

13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。

14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。