关于医疗保险个人帐户改变管理模式的情况汇报224

第一篇：关于医疗保险个人帐户改变管理模式的情况汇报224

关于改变个人帐户

管理模式的实践与探讨

李军李绍芳

红兴隆管理局现有12个农场，34.4万人口，现有基本医疗保险参保人员16.2万人，其中，在职9万人，退休6.1万人，灵活就业1.1万人。管理局职工基本医疗保险工作是从1999年5月起，以各农场为统筹单位陆续开展起来的。2002年，统一了全局的职工基本医疗保险政策。2005年，实行管理局级基金统筹，全局实现了社保局和定点医疗机构计算机联网，参保人员在管理局范围内可以自主选择定点医院和药店就医购药，所发生的医疗费即时报销，保障了参保人员及时享受医疗保险待遇。

一、个人账户的基本作用

基本医疗保险个人账户资金负责支付参保人员门诊购药和住院时个人承担部分的医疗费。个人账户节余积累由社保局管理，每年按规定计算利息。个人账户设立的初衷首先是体现原有的公费、劳保医疗福利政策，减轻了参保人员因医疗制度改革而增加过多的医疗费用支出；其次因资金是参保者自己缴的，并归自己使用，从而增强个人的缴费约束作用；其三是想通过允许参保人员用个人账户资 1

金在定点零售药店购药，从而形成药店与医院之间的药品价格的竞争。

二、个人账户存在的问题

随着医疗保险的开展，个人账户使用中暴露出一系列问题。

一是存在参保人员用个人账户资金到定点零售药店购买非目录药品、保健品、化妆品等商品的现象。还存在用医疗保险手册到定点零售药店购药比非定点零售药店价格高的现象。

二是医疗保险个人账户资金沉淀过多，基金管理风险大。截止2010年底我局个人账户沉淀资金已达11175万元，社保局为参保人员保管，基金安全压力大；有的参保人员不按规定在医保手册中更改密码，因而丢失手册造成个人账户损失的。

三是管理成本高。参保人员医保关系在统筹区内转移、继承、年度数据的清算、结转和计息，以及划入个人账户金额等诸多管理环节工作量大。另外，社保局每月都要对辖区内的定点药店进行结算，工作量非常大。

四是个人账户资金使用不同于医保统筹基金，主要是在门诊和定点零售药店中使用，定点药店的选定和管理难度较大。按农垦总局要求定点药店资格认定由人保局、卫生局、物价局和社保局审核确定，每年到农场评审一次，每次差旅

费都上万元。而一旦确定为定点药店后，又存在药品价格上涨、代非定点药店刷卡等问题。有的农场在定点药店评议中存在这样和那样的问题，甚至存在贿选问题，造成有的参保人员认为人保局和社保局同定点药店有利害关系，意见较大。

上述问题参保人员反映较大，尤其是退休人员。近几年我们每年都召开退休人员座谈会，反应最强烈的是个人账户的使用问题。其次是对定点零售药店有意见，认为定点零售药店比不定点的药店药品价格高，为谋求定点零售药店资格各药店采取各种手段，把评选定点零售药店的正常秩序搞乱了，严重影响了医疗保险工作的正常运行。

三、个人账户的改革探索

针对上述问题，我们本着“以人为本”构建和谐社会的理念，召开参保人员座谈会，广泛征求各方代表意见和建议。2009年，我们对医疗保险个人账户进行了改革，先从退休人员开始，从参保单位按养老金总额缴费6%中划出3%作为门诊补贴，划入参保人员个人养老金存折，由其自行选择医院或药店购药，这一设想在省劳动厅宝泉岭医疗保险研讨会上提出，得到了省人保厅的认可。经一年多的运作和不断完善政策，收到较好的效果。

（一）调整退休人员个人帐户支付办法。

鉴于退休人员流动性大，年老体弱多病，购药次数多，我们先调整了退休人员个人帐户支付办法。管理局于2009年印发了58号文件，从2010年开始，每年4月份将当年应划入个人帐户的门诊医药费，扣除大额医疗补助保险个人承担部分后，一次性划入退休人员养老金发放存折（卡），由退休人员自主选择医院药店购药，所发生的门诊医疗费直接支付现金，不再办理报销手续。5月份以后办理退休手续的人员，从下年度开绐按上述规定办理。这项规定即方便了就医购药，也减少了管理成本。

（二）调整在职人员个人帐户支付办法。

2010年，我局印发了51号文件，从2011年开始改变职工和灵活就业人员的个人帐户管理模式。

一是每年医疗保险费缴费计划下达后，在职人员参保单位按6%和参保人员按2%缴纳医疗保险费后，不再建立个人帐户，从缴费收入中划出3%做为个人门诊补贴，用于参保人员自行选择医疗机构就医购药。农场在职参保人员由社保局将参保人员的个人门诊补贴返给财务科，由农场财务科将款项存入参保人员的工资卡或惠农卡。

二是局直地区在职职工由社保局将参保人员的个人门诊补贴返回参保单位财务科，由财务科将款项存入参保人员的工资卡。

（三）调整灵活就业人员个人帐户支付办法。

按51号文件规定，灵活就业人员8%缴纳医疗保险费后，从缴费收入中划出3%做为个人门诊补贴。灵活就业人员缴费时将本人银行卡账号和身份证复印件交社保局，每年4月将应划入个人账户的门诊补贴存入参保人员银行卡。

个人帐户管理模式改变后，原个人帐户仍有余额的，可在定点医疗机构使用，待正式办理退休手续发放养老金时，由社保局予以一次结清。

经过一年多的实践和探索，我们感到个人帐户管理模式改变后，方便了参保人员就医购药，使他们外出购药不必再随身携带医疗保险手册，也不必非到定点药店，有了更大的自主选择机会。同时，社保局也减少了同定点药店结算报销手续和监督检查的工作量，减少了管理成本，也在管理上减少了漏洞。在此基础上，我们将继续研究和探索，在支付个人门诊补贴中规范化管理，进一步提高我局的医疗保险管理工作水平。

（作者单位：黑龙江省农垦红兴隆社会保险事业管理局）

第二篇：大连市医疗保险缴费比例及划入个人帐户比例

大连市城镇职工基本医疗保险实施办法

（产生日期:2004-05-20）

关于印发《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知

大政发[2000]34号 各区、市、县人民政府，市政府各委、办、局（总公司）：

现将《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。

大连市人民政府

二○○四年五月二十日

大连市城镇职工医疗保险实施办法

第一章 总

则

第一条 为了保障城镇职工的基本医疗需求，建立城镇职工基本医疗保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《大连市城镇职工基小医疗保险制度改革父施方案汇经辽宁省人民政府批准，制定本办法，第二条 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。

第三条 本办法适用于大连市行政区域内的城镇所有企业(国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业)，机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称单位)及其在职职工(不含外商投资企业的外方职工)，以及退休人员。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行两级统筹，属地管理.地处中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和大连高新技术产业园区内的单位，参加市级统筹:地处大连经济技术开发区(包括保税区、大连金石滩国家旅游度假区，下同)、金州区、旅顺口区、瓦房店市、普兰店市、庄河市和长海县内的单位参加本辖区统筹。

第五条 大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工基本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作.旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区的劳动保障行政部门在同级人民政府、管委会领导下，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理和监督检查工作。其所属的城镇职工基本医疗保险经办机构，具体经办本辖区的城镇职工基本医疗保险业务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

第二章 基本医疗保险费征缴

第六条 基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。

第七条 单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗保险费:

在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的8%缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上月社会平均工资60%的，按60%缴纳。无法认定工资总额的单位，以当地上月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。

职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于当地上月社会平均工资60%的，按60%缴纳;超过当地上月社会平均工资300%的部分，不作为缴纳基数。职工个 人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。

旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区内单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例，由当地人民政府、管委会制定，报市人民政府批准后执行。

退休人员不缴纳基本医疗保险费。

第八条 单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

基本医疗保险费不得减免。

第九条 单位合并、分立、转让、终止时必须在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费。

第十条 单位缴费的列支渠道:

(一)行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。

(二)事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。

(三)企业列“应付福利费”支出。

第三章 基本医疗保险基金的建立

第十一条 基本医疗保险基金的来源:

(一)单位和职工缴纳的基本医疗保险费;

(二)基金的利息收人和增值收入;

(三)按规定收取的滞纳金;

(四)财政补贴;

(五)法律、法规规定的其他收入。

医疗保险基金不计征税、费。

第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成，(一)个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记人。45周岁以下(含45周岁)职工，记人2，8%(含个人缴费部分);45周岁以上职工，记入3·3%(含个人缴费部分)，退休人员按本人退休金的6·5%记入。本人退休金低于当地上月平均退休金的，按当地上月平均退休金的6·5%记入。

单位欠缴医疗保险费时;个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为IC卡。

(二)社会统筹基金，单位缴纳的基不医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。

第四章 基本医疗保险基金的管理

第十三条 基本医疗保险基金纳人财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

第十四条 医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。事业经费列人财政预算。

第十五条 建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。

设立由政府有关部门、工会、单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、营运及管理情况汇报，并向社会公布。

第十六条 个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地(含出境定居)的，可一次性付给现金。

第五章 基本医疗保险基金的支付和结算

第十七条 个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。

第十八条 统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额合计为工8万元(超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决)。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。

第十九条 起付标准(不含精神病患者和转诊异地住院):三级医院(含所属专科医院)850元，二级医院(含专科医院)500元，一级医院(含治疗型家庭病床)300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。

个人负担的比例:三级医院(含所属专科医院)为15%，二级医院(含专科医院)为12%，一级医院(含治疗型家庭病床)为10%;退休人员减半。

第二十条 特殊情况按下列办法处理:

(一)精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10%;退休人员减半。

(二)重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担12%;退休人员减半;住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用，(三)转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。起付标准以上医疗费个人负担30%;退休人员减半，(四)出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。

第二十一条 驻外地工作一年以上的职工(不含成建制外设机构)，门诊和住院医疗费实行定额包干管理，超定额不补，结余归己。

退休人员异地居住的，门诊医疗费按记人个人帐户标准包干使用;住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗约有关规定执行。

第二十二条 职工私退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。

第二十三条 医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期间医疗机构拨付;发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。

第二十四条 职工相退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以Ic卡结算。经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用，每月与医疗机构、药店结算。

第二十五条 医疗保险经办机构应向定点医疗机构和定点药店拨付周转金，具体办法和数额由双方商定。

第六章 医疗服务管理

第二十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并实行审核制度。审核合格者，给予保留定点资格;审核不合格者，取消其定点资格。

医疗保险经办机构应与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订定点协议，并严格履行。

第二十七条 医疗保险经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。

第二十八条 定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，定点药店必须配备具有中级职称以上药学技术人员负责管理，并制定本单位具体管理制度，第二十九条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出人院标准、分解住院人次。

定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理规定。

第三十条 职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持《医疗保险证》和IC卡。

第三十一条 职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由当地最高等级医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。

统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额;高等级转往专科E院，按重新住院处理(传染病除外)。

第三十二条 职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科(办)审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。

第七章 罚

则

第三十三条 违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构按下列规定予以处罚:

(一)职工和退休人员将本人《医疗保险证》、IC卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育;造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。

(二)定点医疗机构、药店不执行基木医疗保险有关规定，经办机构除拒付发生的医疗费用外，处1000元以上5000元以下的罚款;造成基金损失的，除追回损失、取消其定点资格外，处5000元以上1万元以下的罚款;对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。

(三)医务人员违反医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及从患者名下开取药品或检查治疗的，给予批评教育，追回损失，并告之卫生行政部门按《医师法》规定予以处理。

(四)单位不如实申报和不足额缴纳基本医疗保险费的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定予以处罚。

第三十四条 实施行政处罚，应按照《中华人民共和国行政处罚法》的规定执行，罚款应使用财政部门统一制发的票据，并全部上交财政。

当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起诉讼。逾期不申请复议或不起诉又不执行处罚决定的，由做出处罚的机关申请人民法院强制执行。

第三十五条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分;构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附

则

第三十六条 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法，另行制定。

第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。

企业1994年4月底、机关事业单位1998年底以前职工因工负伤旧伤复发及职业病所发生的医疗费用，从工伤保险基金中列支;女职工因计划生育所发生的医疗费用，从生育保险基金中列支。

大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位和个人缴费)，由企业再就业服务中心按照当地上社会平均工资的60%为基数缴纳。

第三十八条 旅顺口区、金州区和县(市)、大连经济技术开发区人民政府、管委会，应根据本地区实际，参照本办法制定实施办法，并报市劳动保障行政部门备案。

第三十九条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第四十条 本办法自2000年5月1日起施行。本办法施行前发布的有关规定，与本办法不一致的，以本办法为准。

第三篇：医疗保险汇报材料

医疗保险汇报材料

我县坚持以科学发展观为指导，牢固树立以人为本的理念，进一步建立健全完善社会保障体系，全面落实“两个确保”政策，加强“三条保障线”的衔接工作，不断扩大医疗保险的覆盖面，完善管理制度，强化基金征缴与监管，全力提高社会保障能力和水平，推动了社会保障事业的全面、持续、协调、健康发展。

一、基本情况

1、城镇职工基本医疗保险

我县城镇职工医疗保险启动于****年，从启动之初的几千人参保，到现在实际参保人数有*****人，随着我县医疗保障体系的不断完善，城镇职工基本医疗保险本着全面实行、稳步推进的原则，逐步加大扩面征缴力度，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行较为平稳、收支有余。

城镇职工医疗保险现有参保职工****人，其中在职***人，退休****人；2015年1至7月城镇职工医疗保险征缴收入****万元，同期职工医疗保险基金支出****万元，其中统筹基金支出****万元，个人账户支出****万元。至2015年7月底我县城镇职工医疗保险基金累计结余****万元。

现在普遍存在转外诊比例很大，2015年1至7月总支出里县内各家医疗机构总支出****万元，同期转外诊支出为****万元。

2、城镇居民基本医疗保险 城镇居民医疗保险启动于****年9月，将本地区城镇非从业居民纳入城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围，城镇居民医疗保险按筹资考核，2015筹资指从2015年9月1日至2016年8月31日。2015年筹资城镇居民目标考核任务数为****万人；实际参保职工****人。

2015年9月1日至2016年7月底居民医保基金总收入为****万元：其中参保职工缴费收入****万元，县级财政补贴收入****万元，省级财政补助****万元，中央财政补贴****万元，城镇医疗救助资金****万元，利息收入****万元。

2014年9月1日至2015年8月31日居民医保基金总支出****万元：其中住院受益人数****人，金额****万元；其中门诊统筹享受****人次，金额****万元，上解上级支出****万元。

现在住院报销中普遍存在转外诊比例很大，2014年9月1日至2015年7月底城镇居民医保基金支出里县内各家医疗机构总支出****万元，同期转外诊支出为****万元。

3、离休、二等乙级革命伤残军人医疗保障

我县离休、二等乙级革命伤残军人（简称两类人员）医疗保障2015年定点在县医院有****人，中医院有*****人；2015年1至6月县医院两类共发生医疗费用****万元：其中门诊费用****万元，住院费用****万元；2015年1至6月中医院两类共发生医疗费用****万元：其中门诊费用****万元，住院费用****万元；

二、主要工作

（一）推进医疗保险扩面，不断扩大医疗保险覆盖范围。坚持把扩大医疗保险覆盖面、使现行制度和政策已经覆盖的人群都能享有基本的医疗保障，作为事关改革发展稳定大局的一件大事，摆上重要议事日程，认真研究，精心组织，全力推进。一是加强组织领导。成立了医疗保险扩面工作领导小组，组成扩面工作推进组，形成了强力推进扩面工作的良好态势。二是细化任务指标。将居民基本医疗保险扩面任务细化分解到各乡镇、社区，各乡镇、社区进一步把各项指标进行分解，把责任落实到科室和人员，形成了一级抓一级、一级对一级负责，层层抓落实的局面。三是强化舆论宣传。通过报纸、电视、广播等新闻媒体大力宣传医疗保险政策，普及医疗保险知识，并通过人社局网站等多种方式，方便职工群众多种渠道了解医疗保险政策、法规及业务流程。四是加大执法力度。通过实施劳动保障专项监察，督促用人单位参加医疗保险。

（二）完善医疗保险政策，不断提高参保人员的医疗保障水平。坚持“医疗保险基金收支平衡，略有结余”的基本原则，把满足职工群众的基本医疗需求，不断提高参保人员的医疗保障水平，进一步减轻其经济负担，作为检验和评价我们工作的基本标准。进一步提高了基本医疗和大额医疗补助统筹基金支付医疗费用的最高限额标准，扩大了职工医疗保险和居民医疗保险的慢性病种类，放宽了统筹基金报销范围，减少了个人负担医疗费用的比例。

（三）加强对定点医疗机构和定点药店的监督管理，有效规范医疗服务行为。一是健全完善了对定点机构和定点药店的准入、竞争、退出机制。二是采取明察暗访等多种监管方式，加强事前、事中和事后监管，严厉查处定点医疗机构和定点药店套取医疗保险基金的各种违规行为。三是与各定点医疗机构、定点药店签定《郎溪县基本医疗保险医疗服务协议》，服务协议中对医疗就诊、诊疗项目管理、药品管理、费用给付做了明确的确定，年终社保局将根据《郎溪县医保定点医疗机构和定点药店考核评分标准》等进行考核。

（四）加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理，确保基金的安全有效运行。一是严格执行医疗保险基金财务管理制度和会计核算制度，对医疗保险基金实行“收支两条线”管理，做到专款专用。二是发挥人社部门的行政监督作用，定期对医疗保险经办机构的基金运营情况进行监督检查，及时发现问题，解决问题；三是充分发挥社会保险基金监督管理委员的作用，加强对医疗保险基金的财政、审计监督，防范各种违规行为，确保医疗保险基金的安全有效运行。

第四篇：医院医疗保险工作总结汇报

2011年医疗保险工作汇报

铁路局医疗保险中心：

2011年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单2000余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、执行医疗保险政策情况 2011年6-11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人

人次，支付铁路统筹基金xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40％左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。

三、医疗服务管理工作

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了2010年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

4、申请每年外派2-3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。

第五篇：医院医疗保险工作总结汇报

2012年医疗保险工作汇报

2012年，我院在医保处的领导下，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：

一、建立医疗保险组织

有健全的医保管理组织。有一名院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及相关人员提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次。

二、执行医疗保险政策情况

2012年1-12月份，我院共接收住院病人 4 人次，支付统筹基金2819.68元，门诊统筹费用支出7594元，报销人次121人，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8 月份医保处领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。

加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

三、医疗服务管理工作

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。

医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。

医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为

临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。

四、医疗收费与结算工作

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更换了专用网络，确保结算的顺利进行。

五、医保信息系统使用及维护情况

按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

工作中存在的不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

六、明年工作的打算和设想

1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。

3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。

高兴卫生院

二〇一三年二月