被动吸烟与冠心病关系调查问卷

第一篇：被动吸烟与冠心病关系调查问卷

被动吸烟与冠心病关系的调查问卷

先生/女士：

随着社会的发展、物质的丰富，冠心病已经成为当今危害中国的一大疾病。其发病原因有多种，“被动吸烟”使不吸烟者的冠心病患病率提高了几倍。可怕的是多数人对这一严重事实几乎一无所知。为了使您能采取积极措施应对疾病的发生，提高生活质量，我们发放该问卷进行调查，了解被动吸烟对冠心病的影响，希望您能认真填写，您的积极配合一定能使我们的工作顺利进行！谢谢合作！

年龄：岁性别：（男/女）

1．您吸烟吗？

A．是B.否

2．您患有冠心病（心绞痛、心肌梗死）吗？

A．有B.没有

3．您有家人、朋友、同事吸烟吗？

A．大多是B.大多不是C.不确定

4．您的家人、朋友、同事中有患有冠心病的吗？

A．有B.没有

5．您认为被动吸烟对健康()

A有害B无害C.害处不大D不知道

6．您有劝说过您的家人、朋友、同事戒烟吗？

A．有B.没有

7．您的工作单位有专门的吸烟区吗？

A．有B.没有

8．您在公共场所遇到有人吸烟，会主动上前劝说阻止吗？

A．会B.不会

9．您在公共场所见过检查员批评或者处罚吸烟者吗？

A．见过B.没见过

10.您认为在公共场所应该设置醒目的禁止吸烟警语和标志吗？

A．应该B.不应该C.无所谓

11.您是否支持国家出台禁止在公共场所吸烟方面的法律？

A．支持B.不支持C.无所谓

12.您认为如果我国出台禁止在公共场所吸烟方面的法律，冠心病的发病率会降低吗？A．会B.不会C.不确定

13.您是否认为在公共场所吸烟是不道德的行为？（）

A．是B.否

14．当你在被吸烟环境里，你是否采取措施使自己呼吸新鲜空气？（）

A．是B.否

15.如果有人经常在您面前吸烟，您觉得是否会损害自己的健康？A．是B.否C.不确定

最后再次真诚的感谢您的合作，谢谢！

第二篇：吸烟调查问卷

吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②农村

③城镇

3.职业： 相关问题：

1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)

①是

②否

2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前

②初中

③高中

④大学

⑤工作后

3.在过去 30 天(一个月)里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在过去 30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少

②一根香烟 ③2 到 5根香烟

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟

⑥超过20根香烟

5.在过去 30 天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的

6.在过去 30 天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟

②50元以下

③50~100元

上

7.你通常花多少钱买一包香烟?

①我不买香烟。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)

①在家

②在学校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社会交往中

⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?

①我不再吸香烟

②不, 我没有

③是的, 我有时

④是的, 我总是

10.你想要现在戒烟吗?

①我已经戒烟了

②是的 ③没有

11.在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?

①我在过去的一年期间没有吸烟

②是的 ③没有

12.你停止吸烟多长时间了?

①我没有停止抽烟

月

③4-11个月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比较长的时间

13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)①我没有停止抽烟

②改善我的健康

②1-3

个③节省钱

④因为我的家庭不喜欢它

⑤因为我的朋友不喜欢它

⑥其他

14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?

①我已经停止吸烟了 ②是的③不能

15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)①是的,一个专业人士(例如医生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,专业人士和朋友或家庭成员

⑤没有

16.你的父母吸烟吗?

①都不吸烟

②两者都吸烟

③父亲吸烟

④母亲吸烟

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?

①一定不

②或许不

③或许会

④一定会

18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?

①是的 ②没有

19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会

21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的 ④一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?

①较多的朋友

②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同

23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?

①更舒服

②比较不舒服

③没有不同

24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?

①更吸引人的 ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感

25.你认为吸烟对你的体重有影响吗?

①增胖

②减轻重量 ③没有不同

26.你认为吸烟对你的健康有害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗?

①他们没有一个

②他们其中的一些

③他们大部份

④他们全部

28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?(只能选择一个)

①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的 ⑥有男子气慨

29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?(只能选择一个)①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的⑥复杂的

30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的

第三篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了对当代人抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕

A 男 B 女

2.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕

A 吸 B 不吸 C 偶尔

3.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕

A 有过 B 没有

4.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕

A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

5你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕

A 小学 B 初中 C 高中

6.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕

A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 生活压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

7平均一天几根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用来买烟的费用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.当你看到别人厌恶的眼光时你还会继续抽烟吗？

A.会 B.不会

10.你工作的时候会抽烟吗？

A.不会 B.会

11.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？

A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕

A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕

A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？

A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？

A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？

A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕

A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕

A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕

A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？

A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？

A 赞成 B 反对 C 无所谓

第四篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了大学生的抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕 A 男 B 女

2.你所在的年级是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕 A 吸 B 不吸 C 偶尔

4.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕 A 有过 B 没有

5.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕 A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

6你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕 A 小学 B 初中 C 高中 D

7.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕 A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 课业压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

8平均一天几根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用来买烟的费用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕 A 自豪 B 无伤大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？ A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕 A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？ A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？ A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？ A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他

19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕 A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕 A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕 A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？ A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？ A 赞成 B 反对 C 无所谓

第五篇：调查问卷 青少年吸烟

关于青少年吸烟的调查问卷

（您好。本次调查为无记名调查，希望您能如实回答以下问题。）

年龄＿＿＿性别＿＿＿所在年级＿＿＿烟龄＿＿＿

1、您知道世界戒烟日是哪一天吗？（）A不知道B听说过，不知道具体日期C知道，是＿＿月＿＿日

2、你的父母也吸烟吗？（）A父母都不吸烟B有一方吸烟C双方都吸烟

3、你刚开始时为什么吸烟？（）A好奇，认为酷B学习压力大，很累C朋友引诱或向朋友学D其他，＿＿＿

4、你的父母知道你吸烟吗？（）A不知道B知道，但不管C知道并管教，但没效果

5、通常情况下，你一天抽几根烟？（）A1～5根B5～10根C10根以上D很多，但没统计过

6、一个月，你花在买烟上的钱有多少？（）A50元以下B50～100元C100元以上

7、你买烟的钱从哪里来？（）A父母给的零花钱B向同学等借C非正当手段，＿＿＿＿

8、你想过要戒烟吗？（）A从没想过B想过但没有实践过C戒过，但失败了D成功戒掉了

9、你认为吸烟会给身心带来怎样的伤害？

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

10、父母或学校普及过此类知识吗？（）A没有普及过B普及过

（十分感谢您能配合我们的此次调查活动。吸烟有害健康，望您能戒除烟瘾！）