2013全国重点人群吸烟状况调查复核问卷

第一篇：2013全国重点人群吸烟状况调查复核问卷

2013医院重点人群吸烟状况调查复核问卷（医生）

医院名称调查对象姓名

□1.您现在吸烟吗？

1）吸烟2）以前吸，现在戒烟了3）从不吸烟

□2.您所在的医院有什么样的禁烟规定？

1）不能在室内任何区域吸烟

2）只能在室内某些区域吸烟

3）没有规定或限制

□3.您家里可以吸烟吗？

1）不能在家里任何地方吸烟

2）只能在家里某些地方吸烟

3）家里任何地方都能吸烟您的出生年月？□□□□年□□月

□5 您的职称是什么？

1）未评职称2）初级3）中级4）高级

□6.您在哪个科室工作？

1）产科2）妇科3）儿科4）儿保中心5）门诊部6）保健科政后勤科8）院级领导9）其它科室：

复核人：

复核日期： 7）行

第二篇：吸烟调查问卷

吸烟调查问卷

为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②农村

③城镇

3.职业： 相关问题：

1.你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)

①是

②否

2.当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?

①初中前

②初中

③高中

④大学

⑤工作后

3.在过去 30 天(一个月)里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在过去 30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?

①比一根香烟少

②一根香烟 ③2 到 5根香烟

④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟

⑥超过20根香烟

5.在过去 30 天(一个月)期间，你获得香烟最多的途径是什么?(只能选择一个)

①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人）③一个较年长的人给我的

6.在过去 30 天(一个月)期间，你在香烟上花费了多少?

①我不自己买香烟

②50元以下

③50~100元

上

7.你通常花多少钱买一包香烟?

①我不买香烟。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸烟?(只能选择一个)

①在家

②在学校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社会交往中

⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?

①我不再吸香烟

②不, 我没有

③是的, 我有时

④是的, 我总是

10.你想要现在戒烟吗?

①我已经戒烟了

②是的 ③没有

11.在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?

①我在过去的一年期间没有吸烟

②是的 ③没有

12.你停止吸烟多长时间了?

①我没有停止抽烟

月

③4-11个月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比较长的时间

13.你决定停止抽烟的主要理由是什么?(只能选择一个)①我没有停止抽烟

②改善我的健康

②1-3

个③节省钱

④因为我的家庭不喜欢它

⑤因为我的朋友不喜欢它

⑥其他

14.你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?

①我已经停止吸烟了 ②是的③不能

15.曾经有人劝你戒烟吗?(只能选择一个)①是的,一个专业人士(例如医生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,专业人士和朋友或家庭成员

⑤没有

16.你的父母吸烟吗?

①都不吸烟

②两者都吸烟

③父亲吸烟

④母亲吸烟

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?

①一定不

②或许不

③或许会

④一定会

18.你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?

①是的 ②没有

19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？

①一定不

②或许不 ③或许会

④一定会

21.一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的 ④一定是的22.你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?

①较多的朋友

②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同

23.在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?

①更舒服

②比较不舒服

③没有不同

24.你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?

①更吸引人的 ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感

25.你认为吸烟对你的体重有影响吗?

①增胖

②减轻重量 ③没有不同

26.你认为吸烟对你的健康有害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的27.你最亲近的朋友中有吸烟的吗?

①他们没有一个

②他们其中的一些

③他们大部份

④他们全部

28.当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么?(只能选择一个)

①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的 ⑥有男子气慨

29.当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么?(只能选择一个)①缺乏信心

②愚蠢的③失败者

④成功的 ⑤聪明的⑥复杂的

30.你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?

①一定不

②或许不 ③或许是的④一定是的

第三篇：关于大学生吸烟状况的调查问卷

统计学调查报告

学院：经济学院

班级：B0908

小组成员：0114090827白云龙0114090828臧杰

关于大学生吸烟状况的调查问卷

为了了解大学生的吸烟情况，了解影响大学生吸烟的原因，增强我们的危害意识，消除不良习惯，增强吸烟对人体健康影响的认识。我们在三号宿舍楼采取随机抽样的方法对我校学生进行了问卷调查。

一、调查目的吸烟是一把无形的利剑，夺去了五十人的生命。根据英国牛津大学流行病学家里查德·皮托的前瞻性调查显示，到2025年中国现有20岁以下的青少年中约有5000万人将死于吸烟所致的疾病。据有关资料表明，由于大学生正处于形成世界观、价值观和就业去向的关键时期，一旦染上吸烟的恶习，再想戒是相当困难的。因此，为了全面了解大学生吸烟的状况，掌握其影响因素，研究分析吸烟的原因，提高学生的危害意识，消除不良习惯，增强吸烟对人体健康影响的认识。我们在三号宿舍楼采取随机抽样的方法对我校学生进行了问卷调查。

二、调查对象与方法

1、调查对象

我们选择了我校三号楼30名学生，共发放问卷30份，实际回收问卷30份。

2、调查方法

采取整群抽样调查的方法，在调查前讲清意义，在调查者的指导下，学生在寝室内独立完成，当场交卷并一律不记姓名，以解除学生顾虑，确保所得的材料的真实性。

3、调查处理

我们将调查问卷，用百分率进行统计。

三、调查结果

1、学生吸烟一般情况本次调查总数30人中，吸过烟的26人，占86.7％；仅有4人未吸过，占13.3％。这表明在大学生中尤其是男同学，大部分是吸烟的。吸烟已经成为了一种风气。

2、从初中开始吸烟的学生5人，占吸烟总数的16.7％；从高中开始吸烟的15人，占50％；从大学开始吸烟的10人占33.3％。这表明学生多数是从初中开始吸烟的，并且呈上升趋势。

3、当问起是否有过戒烟的经历时，只有10％的学生没有，90％的学生有过戒烟的经历。这表明绝大多数学生还是想戒烟的。

4、当问到吸烟后身体情况时有90%的人认为有负面影响，10%的人认为没感觉。这反映了吸烟对人体有害并不是虚言。

5、当起父母家人是否同意吸烟时，80％吸烟的学生的父母是不同意的，10％的学生父母不知道学生吸烟，10％的学生父母同意学生吸烟。

6、当问你吸烟的危害性，100％的学生知道吸烟有害人体健康。

7、学生抽的烟80％的是5元，15％的是10-20等，5％的为20元以上的烟。

8、吸烟的学生中有90%的父母也吸烟。

四、大学生吸烟的原因分析

1、交往心理

在社会风气影响下，为了联络感情，相互敬烟成为习惯，学生认为烟可使人产生亲近感。

3、学习生活压力大

大学生的就业难问题，令他们奔波于学习和找工作之间，这巨大的压力令他们选择用吸烟、喝酒来放松。

4、感情受挫

在大学生中大多有过失恋的经历，不同的人会选择不同的方式去宣泄。就选择吸烟、酗酒来释放。

关于大学生吸烟状况的调查问卷

1、你喜欢吸烟吗？（）A不喜欢 B喜欢

2、从什么时候开始你开始吸烟的？（）A初中 B高中 C大学

3、你习惯吸什么价位的烟？（）A5元以下 B5—10元C10—20元D20元以上

4、每星期用于吸烟大约花费多少？（）A10元以下 B10元— 20元C20元—30元D30元以上

5、有过戒烟的念头吗？（）A有 B没有

6、你最长戒烟多长时间？（）

A 2天B一星期C一个月 D一个月以上

7、你父亲或母亲的吸烟状况？（）A父亲吸烟 B母亲吸烟 C父母都吸烟

8、家里人是否知道并同意你吸烟？（）A不知道 B知道并同意 C知道但不同意

9、请问您抽烟后感觉您的体能状况怎么样？（）A没改变 B变差了

10、请问您抽烟后您的学业？（）A变好了 B没改变 C变差了

第四篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了对当代人抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕

A 男 B 女

2.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕

A 吸 B 不吸 C 偶尔

3.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕

A 有过 B 没有

4.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕

A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

5你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕

A 小学 B 初中 C 高中

6.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕

A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 生活压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

7平均一天几根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用来买烟的费用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.当你看到别人厌恶的眼光时你还会继续抽烟吗？

A.会 B.不会

10.你工作的时候会抽烟吗？

A.不会 B.会

11.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？

A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕

A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕

A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？

A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？

A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？

A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕

A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕

A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕

A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？

A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？

A 赞成 B 反对 C 无所谓

第五篇：大学生吸烟情况调查问卷

调查问卷

为了大学生的抽烟情况有一个全面的了解，特意设计了此卷，为了得到一个好的答案，希望同学们能够积极参与帮助。谢谢。

大学生吸烟情况调查问卷

1.你的性别是〔必答题〕〔单选题〕 A 男 B 女

2.你所在的年级是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸烟吗？〔必答题〕〔单选题〕 A 吸 B 不吸 C 偶尔

4.你曾经有吸烟的念头吗？〔不吸者回答〕 A 有过 B 没有

5.你怎样看待大学生吸烟？〔单选题〕 A 正常 B 太早了 C 不应当 D 反感

6你从什么时候开始吸烟？〔单选题〕 A 小学 B 初中 C 高中 D

7.什么情况下最容易抽烟？〔多选题〕 A 郁闷时 B 孤单无助时 C 无所事事时 D 课业压力大时 E 想念女友＼男友时 F 聚会别人礼让时 G 其它

8平均一天几根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用来买烟的费用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否对烟产生了依赖,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？〔单选题〕 A 自豪 B 无伤大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你赞成别人在公众场合吸烟吗？ A.赞成 B.无所谓 C.反对

13.赞同女性吸烟吗？〔单选题〕 A 赞同 B 不赞同 C 无所谓

14你是否介意你的恋人抽烟〔单选题〕A 介意 B 无所谓

15.你的父母有吸烟吗？ A.父亲有 B.母亲有 C.父母都有 D.都没有

16.家人对你吸烟有什么看法？ A.一般反对 B.放任 C.家人不知道我吸烟

17.假如你不常吸烟，在你受挫烦恼的时候你会想到用吸烟的方式来消除烦恼吗？ A 会 B 不会 C 不一定你知道吸烟易患哪些疾病吗？ [多选题] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支气管炎和肺气肿 F.其他

19你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？〔单选题〕 A 是的 B 不是的，但有一定影响 C 不清楚

20你是不是对二手烟反感？〔单选题〕 A 是的，危害很大 B 无所谓

21.你知道吸烟会危害到他人健康吗？〔单选题〕 A 是的，开始就知道 B 不知道，后来才知道的 C 不清楚

22.你认为怎样减少吸烟的危害才好？ A普遍禁烟 B改善烟的成分 C限制烟业的发展 D.其他

23.你是否赞同禁烟？ A 赞成 B 反对 C 无所谓