第一篇：回顾2013年心律失常相关研究进展
回顾2013年心律失常相关研究进展
2014年07月25日10:13来源：国际循环网
南京医科大学第一附属医院江苏省心肺疾病研究所曹克将张凤祥汪道武 过去1年里，心律失常领域取得很大进展，其中包括心律失常的诊断、治疗以及其他相关研究方面，本文就一些主要研究进展作一介绍。
1、房性心律失常
心房颤动指南的更新 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一，是引起缺血性卒中和心力衰竭的主要原因，也是人们关注的重点。2013年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）对2006年和2011年的房颤治疗指南中的推荐整合编纂，对指南相关内容修订，但没有进行新的临床研究证据的检索。与原指南相比，在房颤的心率控制和导管消融适应证方面总体上变化不大。但对于新型口服抗凝药物，如达比加群，2013年新指南将其视为华法林的可选择性替代药物，推荐级别为Ⅰ类。
关于房颤的临床分型，Kirchhof等在AFNET/EHRA专家共识会议上提出新的分类方法：
（1）类型确定的房颤：单基因性房颤、局灶性房颤、术后房颤；（2）复合类型房颤：瓣膜性房颤、老年性房颤、多基因房颤、未分类性房颤。
房颤导管消融 随着房颤导管消融技术近年来日趋成熟，大样本量的房颤导管消融长期随访结果相继公布。2013年Latchamsetty和Morady对国际上发表的100例以上的房颤导管消融长期结果作了概述：Ouyang等报道阵发性房颤消融后随访4.6年的单次手术成功率46.6%，多次手术成功率79.5%；Medi等报告，在未用抗心律失常药物情况下，阵发性房颤消融后平均随访39个月的单次手术成功率为49%，多次手术成功率57%；Tilz等报道202例长程持续性房颤消融后平均随访56个月，单次手术成功率仅20.3%，多次手术成功率45%，且房颤持续时间不到2年的手术成功率明显高于持续时间超过2年者。Ganesan等对公开发表的2589篇文献中符合入选标准的19篇报告数据进行荟萃分析，结果表明，平均随访2年以上的阵发性房颤单次手术成功率54.1%，多次消融成功率79.0%；非阵发性房颤单次手术成功率41.8%，多次消融成功率77.8%。Vogt等报道应用冷冻球囊消融605例房颤患者，其中579例为阵发性房颤，持续性房颤仅26例。91.1%的患者经冷冻球囊消融达到肺静脉完全隔离。平均随访30个月，61.6%的患者无房颤复发。值得关注的是单次与多次消融成功率相差不大（74.9% vs.76.9%）。台湾的Chang等报告，与肺静脉起源的房颤相比，非肺静脉起源的房颤导管消融的长期效果差，房颤复发率更高（57.6% vs.38.8%，P<0.0001）。2013年在欧洲心律学会年会上报告了一项关于采用新型接触测压导管对有症状的阵发性房颤患者消融的前瞻性、多中心、非对照临床研究（SMART-AF研究），该研究结果预分析显示在选定的术者中导管接触时间与消融成功率相关，随着接触时间延长，复发率更低，成功率更高。对于阵发性房颤消融后复发的患者，有研究显示，重复环肺静脉电隔离优于抗心律失常药物，抗心律失常药物对于阵发性房颤复发的作用微乎其微，并可能延误病情而使房颤病情恶化。
房颤的发生机制复杂，统一模式的治疗方案不可能给每例患者均带来好效果。随着对不同类型的房颤病例生理机制的不断深入了解，根据不同类型房颤的发病机制采取针对性的个体化治疗方案可能会为患者带来更大获益。
左心耳封堵装置的应用 左心耳封堵装置预防房颤患者卒中的有效性与安全性不断提高，对于有抗凝禁忌的卒中高危房颤患者，欧洲心脏病学学会房颤治疗指南首次将左心耳封堵装置作为Ⅱb/B类适应证推荐。随着左心耳封堵装置的进一步改进以及植入经验进一步积累，左心耳封堵术将可作为药物治疗预防房颤栓塞事件的重要补充，尤其适用于抗凝药物禁忌者、高龄以及高出血风险患者。据2013年研究结果，左心耳封堵在预防房颤栓塞和降低死亡率方面可能优于口服抗凝药。
房性早搏计数预测房颤风险 2013年Annals of Internal Medicine杂志发表一项关于房性早搏计数预测房颤风险的美国社区前瞻性队列研究，纳入患者1260例，每例均有基线房性早搏和24小时动态心电图数据。结果显示，房性早搏计数翻倍增加的房颤风险HR为1.17（95%CI：1.13~1.22，P<0.001），总死亡率HR 为1.06（95%CI：1.03~1.09，P<0.001）。但需注意，该研究并非用来显示房性早搏和房颤之间的因果关系，而是帮助我们为患者确定疾病进展的最高风险。对于高风险者，或许通过房性早搏的消融可能早期消除或减少房性早搏，有助于预防房颤。
在房颤的基础研究与病理生理方面，Wang等首次发现Pitx2c基因的两种突变与房颤易感性增高之间的相关关系，提示房颤，特别是家族性房颤的发病机制可能与遗传相关。“纤维化性心房心肌病”是新提出的概念，它可能解释不同患者房颤进展的差异。一些患者的阵发性房颤可快速发展为持续性房颤，另一些患者房颤则进展缓慢，甚至有些患者的房颤不发展。
2、室性心律失常
室性心律失常包括室性早搏（PVC）、室性心动过速（VT）、心室扑动与颤动。目前室性心律失常治疗措施主要包括抗心律失常药物、导管消融、植入式心律转复除颤器（ICD）以及正在探索中的生物学治疗等。2013年室性心律失常治疗虽无突破性进展，但公布了一些令人鼓舞的新研究结果。
重视不同类型β受体阻滞剂的选择 Ruwald等分析MADIT-CRT研究中不同种类β受体阻滞剂对患者心力衰竭（心衰）住院率、死亡率及室性心律失常发生率的影响。结果显示纽约心功能分级Ⅰ和Ⅱ级伴有宽QRS心衰患者，较美托洛尔，卡维地洛能进一步减少30%心衰住院率和死亡率。卡维地洛似有减少室性心律失常发生的趋势（HR 0.80，95%CI：0.63~1.00，P=0.050）。
导管消融治疗缺血性与非缺血性心肌病VT成功率比较 HELP-VT研究比较非缺血性心肌病和缺血性心肌病VT消融效果，结果发现两组手术成功率相似（66.7% vs.77.4%），但长期随访中，非缺血性心肌病VT复发率较高，消融后VT不能被诱发与患者的预后相关。对于反复常规导管消融失败的VT患者，Sapp等使用一种顶端带可伸缩灌注针头的消融电极，以消融心肌深部组织致心律失常病灶，8例患者中4例VT消失，3例症状改善，提示此消融电极可用于常规方法VT消融失败的患者。
3、ICD
Ruwald等对MADIT-RIT研究结果分析发现，较对照组，合并糖尿病的患者ICD不恰当治疗发生率较低，而恰当治疗率较高。恰当治疗和非恰当治疗的发生都和糖尿病患者死亡率增高相关。Chen等分析SCDHeFT研究中入选的ICD植入后患者快速非持续性VT（RR-NSVT）的发生及其临床意义，结果显示，与无RR-NSVT患者相比，RR-NSVT患者较少服用β受体阻滞剂、他汀类药物和阿司匹林。校正其他危险因素后，RR-NSVT和ICD放电、全因死亡率相关。提示此类患者强化药物治疗，尤其是β受体阻滞剂的使用，可减少ICD放电。关于减少ICD误放电，ADVANCE Ⅲ研究比较ICD两种不同识别方法对ATP及电击治疗的影响，发现使用长程检测方法（30/40）较标准检测方法（18/24）可减少ATP、电击治疗以及不恰当电击治疗次数。
关于ICD远程随访的安全性与有效性，REFORM多中心临床研究结果显示，对于ICD用于心脏性猝死一级预防的患者，家庭远程监测随访的安全性和有效性明显高于诊室随访。
Epstein等对8453例心肌梗死后患者使用了可穿戴式除颤仪，记录显示133例患者共有309次恰当电击治疗。在这些患者中，绝大部分（123例）患者LVEF≤35%，研究提示有猝死高危的心肌梗死后患者可从可穿戴式除颤仪获益。一项大规模临床研究表明，成功植入全皮下ICD后，诱发的快速性室性心律失常的终止率非常高，99%的患者180天内未出现并发症。因此，对于心功能不全、心动过缓或室性心动过速且不需起搏治疗的患者，全皮下ICD是经静脉系统植入ICD的可选择性治疗措施。
4、CRT
2012年12月公布的ACCF/AHA/HRS心律失常装置治疗指南更新装置治疗的适应证，CRT的Ⅰ类适应证被限制为： 窦性心律、LVEF≤35%、经最佳化药物治疗后的心功能Ⅱ~Ⅲ级或可活动的Ⅳ级患者、QRS波宽度150 ms以上且呈CLBBB。2013年ACCF/HRS/AHA/ASE/HFSA/SCAI/SCCT/SCMR联合制定ICD/CRT恰当应用标准。该标准涵盖了临床医生可能遇到的大多数临床情况，并以A（恰当）、M（可能恰当）、R（不恰当）标注。
Block HF和Echo CRT是CRT治疗两个里程碑式的临床研究。Block HF研究入选691例心功能Ⅰ~Ⅲ级伴LVEF<50%的患者，研究分为右心室起搏组和双心室起搏组，结果表明，双心室起搏组患者一级终点事件发生率明显降低。Echo CRT研究探讨了心功能Ⅲ或Ⅳ级、QRS<130 ms和左室失同步的心衰患者CRT的治疗效果。随访19.4个月后两组在一级临床终点事件上的发生率无统计学差异，且CRT治疗组的全因死亡率和植入并发症均高于对照组。
提高ICD和CRT-D电极的效率，有人对其植入部位和相关参数进行探索，试图获得更好临床结果。
5、遗传性室性心律失常
导致心脏性猝死的主要原因恶性室性心律失常绝大多数发生在器质性心脏病及心功能不全患者，最常见的是缺血性心脏病和扩张型心肌病。但心室颤动也可发生在心脏结构无明显异常者，尤其是具有家族聚集性的遗传性心律失常。
分子生物学和遗传学的进步为遗传性室性心律失常的分子机制、遗传诊断、危险分层和干预提供了良好的技术和手段。从分子生物学基础可将遗传性室性心律失常分为心脏离子通道病和非离子通道病两大类型，前者包括LQT综合征（LQTS）、Brugada综合征（BrS）、婴儿猝死综合征（SIDS）、进行性心脏传导性疾病（CCD）和短QT综合征（SQTS）等；后者包括儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）、致心律失常型右室心肌病（ARVD/C）、肥厚型心肌病（HCM）、扩张型心肌病（DCM）、左室心肌致密化不全（LVNC）和限制型心肌病（RCM）。
2013年美国心律学会/欧洲心律学会/亚太心律学会共同发布了《遗传性原发性心律失常综合征患者的诊断治疗专家共识》。该“共识“对于遗传性心律失常基本建议是：（1）所有遗传性心脏离子通道病与心肌病患者及亲属进行遗传咨询，包括临床和/或基因检测到风险和获益评估；（2）治疗决策不能只依赖于基因检测结果，而应考虑全面临床评估；（3）对离子通道病和心肌病的遗传评估和家族成员管理，包括咨询、基因检测、结果分析和长期随访观察，需在有良好装备的分子生物学和遗传学实验室、配套的遗传检测设备和技术、训练有素的科学带头人和科研团队、有丰富经验的临床医生的医学中心进行。
LQTS是最常见的离子通道病，目前共有15种基因可引起LQTS。而仍有20%左右的LQTS患者没有找到基因突变。Boczek等利用全基因组测序和生物医学信息分析/系统生物学的方法，对一个多代的临床确诊LQTS家系进行研究，运用常规的遗传检测在现有的LQTS基因中没有发现突变，采用最新的高通量全基因组测序分析，在由CACNA1C基因编码的L-型钙通道上发现了新的Pro875Arg基因突变，通过进一步的多个遗传学数据库模型验证以及在另外的102个先证者队列的患者中检测，均证实该CACNA1C是导致常原色体显性遗传的新型LQT综合征的基因。
2013年遗传性室性心律失常的临床诊断与治疗有进一步的规范，对于某些遗传性室性心律失常也尝试应用一些新的治疗措施。Schneider等报道应用左侧心交感神经节切除术治疗5例儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者，术后平均随访2.3年，室性心律失常事件发作在所有患者明显减少，植入的ICD未再放电。
第二篇：心律失常考点小结
心律失常考点小结
窦性心动过速病因或临床意义饮酒、体力活动、情绪激动、喝茶、心肌缺血、心力衰竭、发热、贫血、疼痛、某些药物（阿托品等）、低氧血症、甲腺功能亢进。
窦性心动过缓病因或临床意义运动员、睡眠时、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸和某些药物（如β－阻断剂、非二氧吡啶类钙拮抗剂等）
窦性停搏病因或临床意义窦房结病变、急性心肌梗死、迷走张力过高（如恶性呕吐时）、脑血管意外、某些药物（如洋地黄、奎尼丁、钾盐等）。
窦房传导阻滞病因或临床意义迷走张力过高、颈动搏窦过敏综合征、急性下壁心肌梗死、心肌病、高钾血症、洋地黄或奎尼丁中毒时。
窦性心动过速的频率范围多为100～180次/分
窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗阿托品
使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄
最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄
心房颤动时f波的频率为350～600次/分
刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律失常
诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢
非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒
心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速（有）与室上性心动过速的鉴别
急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因
洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗
治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮
洋地黄中毒引起的下列心律失常中，房室传导阻滞用钾盐治疗是错误的Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有AdˉamsˉStokes综合征发作，治疗首选安置临时或永久性人工心脏起搏器
最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死
洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房室结的不应期
Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞的是P间期逐渐缩短，直至出现长间歇，最长P-P间期小于最短P-P间期的两倍
Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞是P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期呈倍数关系
诊断窦性停搏的是P-P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期无倍数关系
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落
甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安口服 风心病二尖瓣狭窄，快速房颤西地兰静注
预激综合征合并房颤电复律 冠心病急性心梗，快速房颤，急性左心衰，心源性休克电复律
阵发性室上性心动过速首选异搏定 洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多卡因
室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律
尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素 阵发性室上性心动过速可选用腺苷
阵发性室性心动过速，可选用利多卡因 频发室性期前收缩利多卡因
急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流电除颤
Ⅲ度房室传导阻滞心室按需型起搏器 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同步直流电复律
第三篇：心律失常的诊断治疗
心律失常的诊断治疗
黑龙江省农垦总局总医院
重症医学科
刘际华
心脏的正常功能
心律失常的症状评估
心悸
胸闷
气短
疲乏
活动耐量降低
心衰
头晕眼花
眩晕
黑朦
晕厥
抽搐
精神错乱
心律失常的体征
主要是听诊
速率、节律：
（1）规则心律：a、缓慢：窦缓、Ⅲ度房室传导阻滞；
b、快速：房速、室上速、室速等；（2）不规则心律：房颤、早搏、传导阻滞等。
第一心音强度：PR间期>0.20S时，S1减弱；
Ⅲ度房室传导阻滞时，大炮音；房颤、室速时，强弱不等：
心音分裂：室早、室速等；
心率与脉率不一：早搏，房颤等。
心律失常的诊断方法
心电图：常规12导心电图、动态心电图、心电监测、食道
心电图、置入性心电记录仪（ICR）；
心率变异性；
QT离散度、P波离散度、T波电交替；
心向量图；
信号平均心电图；
体表心电位图；
心磁图；
心室晚电位；
激发试验：运动试验、阿托品试验、异丙肾上 腺素试验、倾斜试验；
临床心脏电生理检查；
经食管心房调搏。
常用辅助检查
传统12导ECG
连续ECG记录(Holter)
活动平板试验
心内电生理检查
心内电生理检查
心律失常的治疗
药物治疗
起搏治疗
射频消融术
抗心律失常药物分类
常见抗心律失常药物对离子通道电流的影响
室上性心律失常的治疗
窦速：包括不适当窦速，窦房结折返性心动过速。
①病因治疗
②首选β受体阻滞剂
③维拉帕米、地尔硫卓
室上性心律失常的治疗
房早
病因
不治疗
β受体阻滞剂
房速
病因
发作时：西地兰、β受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉
帕米等；
预防发作： β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等；
全并病窦或房室传导阻滞：需长期服药、安置心脏起搏器；
特发性房速：首选射频消融治疗。
室上性心律失常的治疗
阵发性室上性心动过速
急性发作的处理：静脉注入：维拉帕米、普罗帕酮、腺苷、ATP等；
防止发作：首选射频消融术；口服普罗帕酮等。
加速性交界区自主心律：
积极治疗基础疾病
β受体阻滞剂
洋地黄过量的处理
室上性心律失常的治疗
房颤
（1）控制心室率：地高辛、β受体阻滞剂；
（2）心律转复及窦率维持
电复律
药物转复：胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡
因胺、奎尼丁、索他洛尔等
窦律维持用各自有效的药物
（3）抗凝治疗
房扑：
Ⅰ型首选取射频消融治疗
Ⅱ型同房颤治疗
室性心律失常的治疗
室性心律失常
室早：
进行危险分层施治：
不伴有器质性心脏病成对、成串不治疗或用β受体阻
滞剂、Ⅰb、Ⅰc类
伴有器质性心脏病者：治疗原发疾病、β受体阻滞
剂、Ⅲ类抗心律失常药（胺碘酮）
室性心律失常的治疗
有器质性心脏病基础的室速
1、非持续性室速：针对病因+ β受体阻滞剂；效果不佳者按持续性室速对待；
2、持续性室速：发生于器质性心脏病者易猝死
终止发作：电复律、利多卡因、胺碘酮、普罗
帕酮等
预防复发：ICD、胺碘酮或加用β受体阻滞剂
室性心律失常的治疗
无器质性心脏病基础的室速（特发性室速）
发作时治疗：
起源于右室流出道：维拉帕米、普罗帕酮、β受
体阻滞剂、腺苷等
左室特发室速：首选维拉帕米
预防复发：射频消融术根治，上述药物
室性心律失常的治疗
特殊类型的室速
扭转型室速
先天性长QT综合征：
①避免使用延长QT间期的药物；②均使用β受体阻滞剂至最大耐受量；③起搏治疗长间歇依赖性扭转室速；④ICD（发生过心脏骤停的幸存者）；⑤左侧第4-5交感神经结切除术。获得性长QT综合征：
发作时的紧急措施：①停用有关药物；②终止心动过速：首选硫酸镁；③心脏起搏；④异丙肾上腺素。
室性心律失常的治疗
特殊类型的室速
Brugada综合征
定义：右束支阻滞，V1-3导联ST段抬高，或仅有
V1-3导联ST段抬高，出现类似终末R’波,并
有室颤发作史。
治疗：ICD，试用胺碘酮或β受体阻滞剂
室性心律失常的治疗
特殊类型的室速
极短联律间期的室速：
维拉帕米
反复发作的高危患者：ICD
加速性室性自主心律：
治疗基础疾病，一般不需处理
阿托品等提高窦率可终止之
心脏起搏治疗
目前对于缓慢性心律失常尚未无有效的长期治疗的药物。
射频消融术
射频电能是一种低电压高频电能，电切、电凝、电干燥。射频消融术使用电干燥作用使局部心肌细胞脱水、变性、坏死，自律性和传导性发生改变，从而根治心律失常。射频能量加热组织示意图
射频消融术
预激综合征合并房颤
房室折返性心动过速
房室结折返性心动过速
典型房扑
特发性室速
房性心动过速
不适当窦速
房颤
器质性心脏病室速
谢谢！
第四篇：心律失常考点小结1
心律失常考点小结
窦性心动过速病因或临床意义饮酒、体力活动、情绪激动、喝茶、心肌缺血、心力衰竭、发热、贫血、疼痛、某些药物（阿托品等）、低氧血症、甲腺功能亢进。
窦性心动过缓病因或临床意义运动员、睡眠时、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸和某些药物（如β－阻断剂、非二氧吡啶类钙拮抗剂等）窦性停搏病因或临床意义窦房结病变、急性心肌梗死、迷走张力过高（如恶性呕吐时）、脑血管意外、某些药物（如洋地黄、奎尼丁、钾盐等）。
窦房传导阻滞病因或临床意义迷走张力过高、颈动搏窦过敏综合征、急性下壁心肌梗死、心肌病、高钾血症、洋地黄或奎尼丁中毒时。窦性心动过速的频率范围多为100～180次/分 窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗阿托品 使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄
最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄 心房颤动时f波的频率为350～600次/分
刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律失常
诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢 非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒
心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速（有）与室上性心动过速的鉴别 急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因
洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗 治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮
洋地黄中毒引起的下列心律失常中，房室传导阻滞用钾盐治疗是错误的
Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有AdˉamsˉStokes综合征发作，治疗首选安置临时或永久性人工心脏起搏器医学 教育网原创 最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死
洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房室结的不应期
Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞的是P间期逐渐缩短，直至出现长间歇，最长P-P间期小于最短P-P间期的两倍
Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞是P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期呈倍数关系 诊断窦性停搏的是P-P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期无倍数关系
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落
甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安口服 风心病二尖瓣狭窄，快速房颤西地兰静注 预激综合征合并房颤电复律 冠心病急性心梗，快速房颤，急性左心衰，心源性休克电复律 阵发性室上性心动过速首选异搏定 洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多卡因 室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律
尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素 阵发性室上性心动过速可选用腺苷 阵发性室性心动过速，可选用利多卡因 频发室性期前收缩利多卡因 急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流电除颤
Ⅲ度房室传导阻滞心室按需型起搏器 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同步直流电复律
心力衰竭十个致病因素
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。
根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为： ⒈心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。
⒉后负荷（压力负荷）增加：高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。
⒊前负荷（容量负荷）增加：二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。
⒋感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因，对老年人尤其如此。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐密而被漏诊。
⒌治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足），以及合并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻断剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体类消炎药）的药物。⒍心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。⒎肺动脉栓塞。
⒏体力或精神负担过大。
⒐合并代谢需求增加的疾病，如甲状腺功能亢进、动静脉瘘等。⒑感染、心律失常和治疗不当是心力衰竭最主要的诱因
第五篇：聚氨酯研究进展
聚氨酯树脂的研究进展
摘要：本文综述了聚氨酯目前研究热点，其中包括氟硅改性、水性化、非异氰酸酯聚氨酯和聚氨酯纳米复合材料的研究，指出了聚氨酯未来研究方向。
关键词：聚氨酯；氟硅改性；水性；非异氰酸酯；纳米复合材料
Research progress of polyurethane
Abstract：This article reviews the current research focus of polyurethane, including fluorine-modified, water-based, non-isocyanate polyurethane and polyurethane nano-composites, demonstrating future research directions of polyurethane.Keyword: polyurethane;fluorine-modified;non-isocyanate;nano-composites
引言
聚氨酯树脂(PU)是一种重要的合成树脂，它具有优良的性能，如硬度范围宽、强度高、耐磨、耐油、耐臭氧性能优良，且具有良好的吸振，抗辐射和耐透气性能，具有高拉伸强度和断裂伸长率，良好的耐磨损性、抗挠曲性、耐溶剂性，而且容易成型加工，并具有性能可控的优点；它的产品形态多样，如泡沫塑料、弹性体、涂料、胶黏剂、纤维素、合成革等；因此广泛应用于交通运输、建筑、机械、家具等诸多领域。
1.氟硅改性
氟硅改性聚氨酯是目前研究的热点之一，氟硅具有独特的化学结构，其表面能较低，因此在成膜过程中向表面富集，可赋予改性聚合物涂膜优良的耐水、耐油污、耐候、耐高低温使用性能以及良好的机械性能。常有两种: 一种方法是将含有羟基或胺基的硅氧烷树脂或单体与二异氰酸酯反应，将有机硅氧烷引到水性聚氨酯中，利用硅氧烷的水解缩合交联来改善聚氨酯的性能；另一种方法是在环氧硅氧烷作为后交联剂引入到体系中，形成环氧交联改性聚氨酯体系。Cheng(Cheng, Zhang et al.2005)等人基于聚丙二醇（PPG），聚醚接枝聚硅氧烷（PE-PSI），2,4丁二醇（BDO）合成一个新颖的硅氧烷改性聚氨酯（PE-PSI）。Luo(Luo, Huang et al.2010)等人基于异佛尔酮二异氰酸酯（IPDI），以二端羟烷基聚[甲基-（3,3,3-三氟丙基）]硅氧烷（PMTFPS）为软段，聚己内酯（PCL）的混合软段的基础上，合成氟-硅氧烷改性聚氨酯系列。Linlin(Linlin, Xingyuan et al.2007)等以2,4-甲苯二异氰酸酯、二端羟丁基聚二甲基硅氧烷（DHPDMS）、聚四氢呋喃醚二醇、1,4-丁二醇为主要原料合成了系列的有机硅改性聚氨酯（Si-PU）。硅烷改性聚氨酯的研究十分活跃，以聚氨酯为主链通过硅烷封端改性，是一个重要的发展方向。Mahdi(Mahdi, Syed Z.Rochester Hills et al.2001)通过硅烷偶联剂改性聚氨酯，提高了聚氨酯密封胶对玻璃的粘接性，而且不用底涂剂，甚至可胶接油漆面和有机物污染的表面。Sun, DX(Sun, Miao et al.2011)等用硅烷偶联剂（SiCA）改性功能化的纳米二氧化硅聚氨酯，提高其热稳定性、硬度、耐水性和耐候性。Xu(Xu, Lu et al.2011)等利用2-三氟甲基-4,4'-二氨基二苯醚合成了一系列含氟聚氨酯弹性体，性能测定结果表明含氟聚氨酯弹性体具有较低的表面张力，更好的疏水性、热稳定性、良好的机械性能和阻燃性能。
2.水性聚氨酯
20世纪60年代以来，溶剂型聚氨酯得到了广泛的使用，然而有机溶剂使用时造成空气污染，具有或多或少的毒性，水性聚氨酯以水为基本介质，具有不污染环境、节能、操作加工方便等优点，已受到人们的重视(仝锋 2000;颜俊, 涂伟萍 et al.2001)。水性聚氨酯按照分散粒子是否带电可分为离子型和非离子型, 而离子型水性聚氨酯按照聚氨酯主链上的带电性质又可分为阴离子型、阳离子型和两性离子型。LU(Lu, Tighzert et al.2005)等利用蓖麻油改性的水性聚氨酯与热塑性淀粉共混，试验表明，两者具有较好的相容性，这种改性弥补了热塑性淀粉的耐水性、物理机械性能方面的不足，为高性能的可降解淀粉塑料的研究提供了理论支持。Tyre(Tyre 2008)等人对作为木地板涂料的水性聚氨酯-丙烯酸混合物与油性产品的硬度、耐磨性和耐化学性坐了详细比较。Zhang(Zhang W)等人以聚醚多元醇、聚酯多元醇、异氰酸酯、二羟甲基丙酸、三乙烷、羟乙基丙烯酸酯为原料，合成作为水性油墨连接料的水性聚氨酯乳液，制成的水性油墨不燃，无毒，无害，环境友好，既安全又节能。Yang.Z(Yang Z 2010)等人以水和非羟基溶剂作为混合溶剂，得到环硫氯丙烷单体和巯基改性聚氨酯混合水性乳液，该乳液可以用作高效、环保的工业废水汞离子吸附剂。Lagiewczyk(Lagiewczyk and Czech 2011)等基于羟基聚丁二烯（HTPB），聚丙二醇（PPG），二羟甲基丙酸（DMPA）和异佛尔酮二异氰酸酯（IPDI）制备水性聚氨酯的压敏粘合剂（PU-PSA），其具有低粘性，低附着力和良好的凝聚力。
3.非异氰酸酯聚氨酯
20世纪90年代开始, 发达国家重视非异氰酸聚氨酯（NIPU）的开发与应用，在欧美国家正逐步实现工业化，在涂料、弹性体、胶粘剂等行业的应用大有与常规异氰酸酯竞争之势(Rokicki 2000;Figovsky and Shapovalov 2002;Yu, Yuan et al.2009)。NIPU由环碳酸酯齐聚物与胺类齐聚物反应制得, Garipov RM(Garipov, Sysoev et al.2003)等研究了环碳酸酯与胺的反应动力学特征。Kim(Kim, Kim et al.2001)等利用二氧化碳在相转移催化剂（PTC）作用下与二缩水甘油醚和双酚S的反应产物（DGEBS）反应制备二元环碳酸酯。Tamami(Tamami, Sohn et al.2004)等[利用环氧大豆油（ESBO）在催化剂作用下于110 ℃与二氧化碳反应合成大豆油环碳酸酯（CSBO），进而与胺类化合物反应可合成NIPU。Oleg Figovsky(Oleg Figovsky 2007)等研究了星形环碳酸酯的制备和其在合成星形羟基NIPU齐聚物、星形NIPU、星形杂化NIPU中的应用，同时还研究了丙烯酸环氧化合物、丙烯酸环碳酸酯、丙烯酸羟基NIPU齐聚物、丙烯酸NIPU、丙烯酸杂化NIPU的制备方法。通过采用特殊的树枝状氨基硅烷低聚物（dendroaminosilane oligomer），可以将硅烷链段引入NIPU网络结构中，成为一种杂化非异氰酸酯聚氨酯（hybrid NIPU，HNIPU）(王北海 2007)。杂化非异氰酸酯聚氨酯（HNIPU）涂料具有更好的耐化学性和透气性，是无分子间氢键类似结构的传统聚
氨酯涂料的1.5-2.5倍(Figovsky, Shapovalov et al.2001)。Poul-Ernst Meier,Farum(DK)(Poul-Ernst Meier 2004)发明了以HNIPU为基的胶粘剂和密封胶，用于金属表面涂装材料。
4.聚氨酯纳米复合材料
聚氨酯/纳米复合材料是未来的研究方向之一，近年来国内外聚氨酯/纳米复合材料的制备方法，主要介绍了共混法、原位聚合法、插层聚合法、溶胶-凝胶法等几种常用的纳米材料改性聚氨酯的方法(Dong-mei, Shao-ling et al.2011)。Zheng(Zheng, Gao et al.)等通过分散蒙脱石和多元醇，加入氨基烷基聚硅氧烷中和，制备蒙脱土/有机硅嵌段聚氨酯纳米复合材料。Petrovic(Petrovic, Cho et al.2004)等用溶胶-凝胶法制备并表征了两系列软段质量分数为50%和70% 的嵌段SiO2 纳米复合材料，研究了不同含量球形纳米SiO2溶胶对软、硬段相分离的影响。Yang hong-yan(Hongyan, Daocheng et al.2006)等以聚四氢呋喃醚二醇-1000(PTMG)、甲苯-2,4-二异氰酸酯（TDI）、3,3-二氯-4,4-二苯基甲烷二胺（MOCA）为原料，采用预聚法合成聚氨酯弹性体，并选用纳米CaCO3 对聚氨酯弹性体进一步增强，通过对纳米CaCO3进行表面改性及采用超声波促进纳米粒子在基体中更好地分散，并考察了纳米的CaCO3含量和合成温度对聚氨酯弹性体力学性能的影响。You(You, Park et al.2011)等制备泡沫聚氨酯（PUF）/多壁碳纳米管复合材料，并研究了其电学、热学和形态学特性，为制备高性能复合材料提供了理论依据。
展望
1.聚氨酯制备方法多为传统的制备方法，需进一步研究新的制备方法，进一步提高材料的综合性能；
2.针对特定缺陷利用多元复合改性聚氨酯涂料进行改良研究；
3.对于聚氨酯纳米复合材料的研究，期待新型纳米材料如纳米金刚石、纳米SiC等新型超硬纳米材料的应用研究；
4.聚氨酯复合材料还处于实验研究阶段，工业应用领域还有待于进一步开发。
参考文献：
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