手术室工作制度

第一篇：手术室工作制度

手术室工作制度

（一）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

（二）进手术室见习、参观，两人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务部和院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

（三）手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，方在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

（五）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

（六）手术室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

（七）手术室应每周应彻底清洁打扫一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

（八）负责保存和送检手术采集的标本。

（九）手术通知单需于手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。

（十）接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。

附：施行手术的几项规则

（一）凡需手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。

（二）凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术、方法、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。

（三）一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等到由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。

（四）重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长批准，由主治医师或主任医师担任术者，或负责指导手术。

（五）凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探察手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

（六）施行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、副院长批准执行。

（七）手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。

（八）手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。

（九）病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。

（十）一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师担任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。

第二篇：手术室工作制度

手术室护理工作制度

1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。

2.手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急症手术的器材、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。

3.择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染病疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室，临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。

4.手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5.接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识，病人应穿病员服进入手术室。

6.无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。

7.严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可再用。8.手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、外科洗手、灭菌后的物品），做好感染控制工作。

10.负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。11.医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。

12.手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。13.非业务性工作不得在手术室进行。

参观制度

1.院外参观者，需经医务科（护理部）及手术室护士长同意后才能进入手术间，院内参观者，需经手术室护士长同意。

2.参观人员持相关证明领取衣、帽、口罩和钥匙，按手术室管理要求着装。

3.参观人员应在铺好无菌单后，方能进入手术间，严格控制参观人数，每手术间人数不得超过2~4人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。晚夜班、急诊抢救手术谢绝参观。

4.参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持一定距离，距无菌区30cm以上。

5.凡系直系亲属手术，一律不准参观。

接送病人制度

接送病人途中注意保暖，保护病人的头部及手足，防止撞伤、坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。

1.接病人

⑴手术室卫生员使用交换车接送手术病人，应将患者提前30min接到手术室。病情危重的由经治医师护送。手术科室应在手术室接病人前完成各项术前准备和相关检查。

⑵到手术科室接病人时，要根据手术通知单及手术病人交接记录单，核对科室、床号、住院号、病人姓名、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间及术前准备情况，做好随带物品（如病历、X线及特殊用品等）的清点交接并签名。

⑶病人仅穿病号服，随身物品（如首饰、手表、现金等贵重物品以及假牙等）一律不得带到手术室。

⑷病人到手术室后应戴隔离帽，进入手术间，工作人员安排病人卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止坠床或发生其他意外。

⑸若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

2.送病人

⑴手术后病人，由手术室卫生员和麻醉医师送回病房；对全麻术后未清醒，循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿病人实施大手术后，以及其他需要监护的特殊监护病人，术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送。

⑵病人送病房后，麻醉医师应向手术科室的值班人员详细交代病人术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液情况。

手术清点制度

1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清晰出声清点器械、敷料等物品数量，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；在关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应再次清点，并与术前登记的数字核对签名；缝合至皮下时，再清点1次。

2.清点物品前，巡回护士应将随病人带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。

3.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或丢在手术区。

4.深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。

5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留在体内。6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

8.麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；麻醉医师穿刺置管用敷料，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

9.手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。10.术中送冰冻标本确需要用纱布包裹时，器械护士交巡回护士登记后再送检。

11.手术开始不需要清点数字的手术，术中因各种原因扩大手术范围时，要及时整理清点物品，并按规定清点、登记、核对。

12.缝针用后及时别在针板上，断针要保持完整，掉在地上的缝针，巡回护士要捡起妥善保存。

13.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应当交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

14.手术结束关闭胸、腹腔及深部创口前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误后方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X线光协助查找，并记录备案。

手术标本管理制度

1.手术中切下任何组织，都要询问主刀医生是否送病理，若需送检，则必须妥善保管，严防丢失弄错。对不用送检的标本，按病理性废物处理。

2.洗手护士负责留置标本的处理并做好登记，巡回护士负责核对收集并签名。

3.将标本放置在合适的塑料袋内或标本瓶内（塑料袋不得漏水），袋内倒入10%福尔马林固定，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同病理单由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。

4.若手术中标本需要做冰冻切片，术前一日手术医生与病理科联系提交病理申请单，术中巡回护士应立即将标本放入塑料袋中，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同快速冰冻登记本由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。

5.手术室负责保存和送检手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标本。

6.手术标本经医生、洗手护士及巡回护士核对后，放置在固定位置，第二日早上，由前台护士与工人核对准确后，送到病理科，并做好交接记录工作。

手术室查对制度

1.病人安全核查制度

⑴手术病人接入手术间后，由巡回护士认真查对，查对内容包括：按手术核查单核对手术间号、手术顺序、病区床号、住院号、姓名、性别、年龄、术前有否禁食禁饮、手术前用药、备皮情况、手术部位（何侧）及术式、术前9项检查结果、血型、术前签字情况、病房带入物品，以及有无假牙、贵重物品等，核对无误后再将病人平卧于手术床上。

（2）麻醉及手术开始前，由麻醉医师、手术医师和巡回护士再次共同核对以上各项内容。

2.输血查对制度

⑴输血前必须经两人查对病人姓名、床号、住院号、血型、献血员编码、血型、血袋号，交叉配血实验结果及采血日期。

⑵输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。

⑶输血过程中严密观察，如病人出现输血反应（如寒战、荨麻疹等）及时报告医师。

⑷输血后的血袋保留至24h后再处理，以便查对。3.给药查对制度 ⑴给药严格执行三查七对

①三查：备药时查、给药时查、给药后查。

②七对：对药名、剂量、浓度、用法、有效期、床号、姓名。⑵术中给药：要与下达医嘱的医师查对，并再与第二人查对后给药。术前使用抗生素，必须有医嘱执行单，必须做皮试的药物须注明皮试结果。

⑶常见静脉给药时注意事项

①瓶签脱落、字迹不清或有疑问时，严禁使用。②静脉输注溶液内加入药品时，要标对药名、剂量。

③输血同时不能给钙，以防凝血。给钾时不能直接从静脉推入。糖尿病患者给胰岛素时，要严格计量。抗生素最好加入生理盐水内静脉滴注。

④同时输注有协同作用的药物时要注意观察，用过的空安瓿应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。

⑤应用加压输血器时，特别注意溶液不可全部滴完，以防大量气体进入形成气栓。

抢救工作制度

1.凡危重、急诊病人病情危及生命者，必须争分夺秒地尽力抢救。凡接到现场抢救通知，必须立即指定人员携带物品、器材到现场，并及时向领导汇报，以便组织安排抢救工作。手术室内做好一切准备工作以迎接病人到来。

2.抢救工作必须加强领导，集中统一指挥，全力以赴，分工协作，并制定抢救方案。

3.抢救中，要及时与病人单位及家属联系，做好知情同意工作。4.急救药品、器材要保持完备状态，放在固定位置，专人管理，定期检查，及时请领补充，保证急救时拿得准用的上。

5.抢救过程中必须加强护理工作，严密观察病情变化，严格执行医嘱，详细记录，发现新情况，应立即报告医师。

6.加强交接班与查对制度，所有紧急口头医嘱均应复述无误后执行并及时记录时间、药品计量、给药方法及穿刺操作等，巡回护士记录在手术病人护理记录单上，并告知麻醉医师记录于麻醉单上。所有药品的安瓿经核对后方可处理，严防差错事故。

手术仪器设备物品管理制度

1.凡由临床科室申请，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。

2.新仪器、设备到货后，由手术室与使用科室、临床工程科、厂商共同清点验收。

3.手术室新购仪器、设备物品，须经讨论，由科护士长、科主任签字后按相关规定流程办理。

4.所有仪器设备建立操作规程卡和使用登记本，使用者必须按要求操作、登记并签名。

5.新购置仪器设备使用前，对全科相关人员进行操作示范和相关知识讲座。

6.所有贵重设备请临床工程师半年检修一次，如使用时发现问题应及时报修。

7.未经工程科或采购中心检验三证，并同意使用的设备物品，一律不得在手术室内使用。

8.手术室仪器、设备和物品不得外借，特殊情况下须经医务科批准，护士长同意并办理借用手续，方可借出。

9.手术所需耗材、物品，原则上由手术室负责供应、管理和消毒，手术医师自带耗材、物品需经医院有关方面同意，符合规定手续，手术室方可接受。

差错事故登记报告制度

1.发生护理差错事故，及时向护理部报告，填写差错事故发生经过。

2.对所发生的差错事故，由当事人进行检查，及时总结经验教训，并按规定处理。

安全制度

1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。

2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头，电器设备由专人负责，定期检查发现问题，及时处理。

3.严防病人在手术期间撞伤、跌伤、烫伤、烧伤，病人未离开手术室应由专人护理，确保手术病人安全。

4.手术室用具器材设备应经常检查、爱护使用，确保安全。5.外人不得进入手术室，加强安全保卫工作。

6.易燃物品应放置在通风阴暗处，远离火源，由专人管理。7.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及值班电话的通畅情况和大门的安全，坚守工作岗位。

8.非值班人员不得随意进入手术室。9.手术室内严禁吸烟。

10.接送病人要注意安全，防止碰伤、摔伤。11.如发现意外情况，应立即按流程逐级汇报。

清洁卫生制度

1.每日限制区走廊用消毒液拖地2次。

2.术前湿式做平面卫生（各手术间、无菌室、供应室、消毒间、更衣室等）

3.每次手术结束，消毒液抹擦所有平面，并清除污迹、敷料和所有垃圾、清洁地面后消毒液拖地。

4.手术间每周大扫除一次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、显示器、电刀、各种仪器、地面、墙壁、天花等。

5.工作用鞋一用一消毒一清洗。

6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装，擦拭干净后方可推入。

7.严格洁污分流，避免交叉感染。

8.特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。

9.每季度用清洗机洗地一次。

消毒隔离制度

1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。

3.手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近入口处。每一手术间限制一张手术台。

4.手术用器械、物品的清洁和消毒灭菌符合规范要求。5.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

6.麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制定。

7.洗手刷应一用一灭菌。

8.无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。

9.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

10.严格执行清洁卫生、消毒制度。必须湿式清洁，每周固定清洁日。严格执行清洁卫生制度。

11.严格限制手术室内人员数量。

12.传染病人手术单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

14.垃圾分类处理，手术废弃物品须置黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。

手术室感染控制措施

1.进入手术室所有人员均按照手术室要求标准着装、不戴首饰、不染指甲。

2.进出手术室更换拖鞋，外出时需更换外出衣。

3.严格控制手术间内人员，按照手术间面积控制人数并尽量减少手术间内人员的走动。

4.手术室医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作流程，包括外科洗手与手消毒、戴手套等各项操作。患有严重上呼吸道感染、疖肿、手部破溃的医务人员不得进入手术室内。

5.使用后的手术器械及物品统一送消毒供应中心，一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，加强消毒灭菌质量监测。

6.接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

7.严格执行清洁卫生、消毒制度，必须湿式清洁、每周固定卫生日。

8.手术后医疗废物应按照我院医疗废物的有关规定进行管理。9.洗手与手消毒如果使用手刷，则手刷一用一灭菌。10.一次性使用的物品，严禁重复使用。

11.无菌物品与非无菌用品应严格分开放置，并标有明显标志。12.手术间内的物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹。私人物品一律不得带入手术间。严禁在手术间内制作敷料。

13.手术间物体表面和地面每天于手术前和手术后及连台之间湿式清扫。有血迹污染用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，手术台、无影灯等每天擦拭一次。每周大扫除一次。

14.灭菌效果、手卫生效果、空气的监测：灭菌效果的监测按照WS310.2—2009 《消毒供应中心第3部分清洗消毒与灭菌效果监测标准》的要求进行；手卫生消毒效果的监测：每季度对手术室工作的医务人员的手进行消毒效果的监测。空气消毒效果的监测：按照国家有关标准对空气细菌污染情况进行监测。如不合格，查找原因，重新进行监测。

进修实习带教制度

1.保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。

2.遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。

3.遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4.严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。

5.未经允许，不得随意触摸手术室器械、设备及物品。6.参观手术时，距手术人员应超过30cm，不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。

7.由一名护士分管进修、实习带教工作。

8.带教老师或护士长负责入室第一天的环境制度介绍及基本操作示范练习。

9.带教老师必须严格按照进修实习计划和流程安排带教学习工作。

10.手术室每一位护士均有带教职责和义务，必须以身作则，言传身教，确保教学质量和效果。

11.进修、实习带教过程中遇到的问题应及时向带教老师及护士长汇报。

12.进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完成进修、实习计划。

十五、术前访视制度

1.四级手术及婴幼儿手术应进行术前访视。2.术前访视由指定护士负责。3.术前访视内容

（1）了解病人基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。（2）了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前9项检查结果。

（3）到病人床边做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。（4）评估病人血管及皮肤情况。（5）了解手术特殊要求。（6）做好访视记录。

内镜清洗消毒灭菌管理制度

1.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

2.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。

4.内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品使用说明书（如多酶1:270，泡洗30min）。注意拆下器械的按钮、螺丝，打开轴节，管腔内充满洗液。流水冲尽擦干方可灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

5.内镜首选过氧化氢等离子低温灭菌或环氧乙烷灭菌，亦可采用2%碱性戊二醛浸泡灭菌，但必须浸泡10h。

6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用记时控制。做好登记工作。登记内容应当包括：病人姓名、使用内镜的编码、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

7.灭菌后的内镜及附件必须储存在无菌物品间。8.内镜器械清洗消毒有专人管理，并定期检测。9.每月对内镜及附件的灭菌效果进行生物学检测。10.戊二醛使用前必须进行浓度检测，并按时更换。

手术间规范化管理规定

1.每个手术间设负责护士1名，负责其全面质量管理。2.建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图，以利管理。

3.手术间内大件物品应表明房间号、定位放置、保持序号与房间号一致。

4.手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品按层摆放，定类、定位、定数。每日术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，每周由组长或护士长负责总查。

5.各种药品、消毒物品应贴有标签，每周检查、更换及补充。6.每周检查各种电路、医用供气、供氧、空调系统及医疗设备的运行状况，发现问题及时汇报并联系专管技师负责检查、维护及检修。

7.各种仪器设备按使用说明和规定操作使用，用后登记。8.每日术晨，由器械护士进行手术间湿式清洁消毒。9.每日术毕，由巡回、洗手护士共同清理手术间，并进行清洁消毒，督促卫生员按要求清理垃圾和消毒地面。

10.按手术间物品定位示意图进行物品管理，检查补充手术间基数物品及有效期。

手术安全检查制度

1.手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）。分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。3.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写（手术安全核查表）。

5.实施手术安全核查的内容及流程

1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况

手术室各种规则

【手术进行中的无菌操作原则】

手术过程中，无菌观念的强弱，可能直接影响到手术的成败甚至病人的生命。因此，所有参加手术的人员必须严格执行无菌操作原则。⑴手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未消毒物品，穿无菌手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都认为是有菌区，不能接触；同样，手术台缘以下的布单，也不要接触。

⑵不可在手术人员的背后传递器械物品，坠落到无菌布单或手术台缘外的器械物品不得拾回再用。

⑶手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌地方，应更换手术衣或加套无菌袖套；无菌巾、布单等物，如已潮湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换，如条件不允许，应加盖干的无菌单。

⑷在手术过程中，同侧手术人员如须调换位置时，应背对背移位。⑸暂时不用的器械、用物摆放在器械桌上，并用无菌巾覆盖；尖锐器械、缝针应尖朝上，以防穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品，使用时应用专用器械或无菌敷料夹持，不能直接用手接触。⑹污染手术行隔离技术：在切开空腔脏器之前，应由盐水垫保护周围组织，并及时吸除外流的内容物，被污染的器械敷料应放在污染盘内，不再使用。手术人员更换手套。

⑺尽可能限制参观人数，减少污染机会。参观手术时，参观者不能站得太高，或离术者太近，也不可经常在手术室逗留。

【防止交叉感染规则】

1.进手术者必须更换手术室的清洁衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。2.严格遵守无菌技术操作及一切手术用品灭菌规则。3.不可着手术室衣外出。

4.不可将自己的衣裤露在洗手衣裤外面进入手术间。

5.凡施行有化脓性感染的手术，必须注意手术台及地面，由病人身上取下的敷料、绷带等应投入敷料桶，不可随地乱放。6.每日手术间内晨间清洁先从无影灯开始，再擦其他各处，清洁顺序为：无影灯→治疗台→升降台→器械桌→壁橱→麻醉桌→手术床→门。

7.新来的实习医师、护士、进修人员须有负责指导无菌操作。8.手术进行期间尽量减少人员走动及进出机会。

9.手术期间医护人员应当相互监督无菌操作，发现问题及时更改。10.手术病人于手术日更换清洁的病人衣裤，接入手术室，戴一次性帽子，进入指定手术间，凡备皮、灌肠等准备工作不完善者不得手术。11.接送感染手术病人后，及时更换推车上被单，必要时放在手术间一并消毒处理。12.除紧急抢救手术外，凡手术病人必须在病房做好术前准备工作。13.接触大面积感染创伤或绿脓杆菌感染、特殊感染者，需做好终末消毒处理。

【感染手术处理常规】（1）一般感染手术处理常规 ①准备消毒液

②手术后器械用1000mg/L含氯消毒液浸泡，30min再放入清洗机清洗。

③布类物品放入污物袋并注明传染，送洗衣房处理。④污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。

⑤用浓度为含有效氯500mg/L擦手术床、托盘、脚凳、地面等。⑥普通手术间室内紫外线照射60min，通风。

（2）特殊感染及性病、HbsAg阳性手术处理常规 ①安排在指定手术间进行。②准备酸化水、污物袋，谢绝参观。

③室内巡回护士及麻醉师应穿隔离衣，戴手套，手术过程中不要离开手术间。

④手术后器械及一切耐高温物品用流动酸化水刷洗干净后浸泡10min用中单包好送供应室处理。

⑤布类物品有血迹污染用酸化水浸泡放入污物袋，袋内注明“传染”，送洗衣房消毒洗涤。

⑥污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。⑦室内一切物品均用酸化水刷洗，再用清水冲洗擦干。⑧普通手术间室内紫外线照射1h后通风。

【被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程】 1.朊毒体污染的处理流程 1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。

2)可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/ L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准 5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃ ,60min。

3)注意事项：①使用的清洁剂、消毒剂应每次更换；②每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。

2.气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照本标准5.3～5.8进行处理。

(3)突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。

【奥抗阳性+特殊感染手术终末消毒措施】

特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术，处理原则：（1）奥抗阳性手术处理

① 手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。② 严禁参观手术。

③ 手术人员要求手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。④ 术后处理

● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、明显标记，送洗涤中心。

● 吸引器械：含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后清洗。● 一次性物品及废弃物品，放双层医疗垃圾袋内、标记，密闭运送，无害化处理。

● 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液有效氯1000mg/L擦拭，紫外线照射60分钟或空气消毒机持续消毒。（2）特殊感染（腕病毒、气性坏疽和不明原因的感染）等病人手术的处理。

① 同奥抗阳性手术处理①--③ ② 手术间外应具备以下物品 ● 擦手消毒液1瓶

● 手术后更换的洗手衣、裤及手术鞋。● 包污染敷料用的污衣袋及大单及塑料袋。● 过氧乙酸溶液，量杯、电炉。

● 接送病人使用感染手术专用推车，推车使用一次性大单，每人/次一条，用后与手术间的感染性废弃物一并（注明特殊感染标记）。③ 术后处理

● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、标记，送洗涤中心。

● 器械：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后，再常规处理。

【手术敷料、器械物品洗涤灭菌规则】

（1）手术用品应根据医疗物品的性质，用适当的消毒灭菌方法，严格执行操作流程和消毒时间。

（2）各种器械、敷料包在灭菌前除严格按规定包装外，必须注明名称及灭菌有效日期，包装者要签名。

（3）已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开，放置在指定地点。（4）已打开的器械、敷料包使用时间不得才超过24h，多次打开的包或敷料罐每日消毒一次。

（5）包装物品体积不超过30cmX30cmX50cm，金属包重量不超过7kg，布类包不超过5kg。

（6）依据包装材料及灭菌方法决定其保存期，并定期检查。（7）消毒时严格按操作流程及规范进行。

第三篇：手术室工作制度

友谊门诊部手术室工作制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分限制区、半限制区、非限制区，区域标志明确，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于洗清和消毒。门诊手术室设无菌手术室1个、污染手术室1个，每一手术间放置一张手术台。

2、手术工作人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。进入手术室限制区的工作人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽子、口罩，保持肃静，不可大声谈笑，不可携带手机进入手术间，严禁吸烟。

3、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。如有可疑感染，手术后的器械、敷料、物品及手术间均按感染手术处理。

4、手术器械、物品及洗手刷子、搽手巾必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

5、手术医疗废物分类放入医疗废物包装物内。封闭运送，无害化处理。

6、患者携带手术预约单，在规定时间到门诊手术室进行手术，手术前交手术预约单并填写手术同意单。

7、接患者时，查看预约单、门诊病历，核对患者姓名、年龄、手术名称和部位，了解手术前准备情况，防止差错，手术床床单、被套一人一用，保持清洁。

8、门诊手术室对手术的患者应详细登记。

9、遇有特殊情况，应按医嘱迅速配合抢救工作。

10、严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁。应每日彻底清扫，每日按照规范进行消毒并做好记录。

11、各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。一切抢救物品专用、专放、专人保管做到“五定”，严格交接班作好记录。

12、建立常规手术器械卡，以供查对，同时检查器械性能，及时维护，保证使用，手术包必须由消毒指示剂，并标明消毒日期。

门诊人流室工作制度

1、做好开诊前一切准备工作，检查各项器械、敷料、用品是否备全。

2、认真安排好病人候诊座位，维持秩序，瞩病人保管好贵重物品，以防丢失。

3、对病人态度要热情，服务要周到，告知要详细，做好无痛人流的麻醉后安全护理。

4、人流室中所必须的用品、药品和急救设备，做好专人保管，定期检查，补充和更换。

5、工作人员进入人流室，必须穿戴人流室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。严格执行无菌操作消毒规程。

6、认真浸泡、清洗器械，保持器械的洁净、完好、无锈蚀，人流包打包正确，包布洁净采用高压蒸汽灭菌。消毒标识符合要求。

7、人流室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，每月做消毒效果监测，有记录。

8、无菌持物钳、筒干放，打开后记录开启时间4小时更换。

9、有传染的孕妇，应采取隔离措施，使用一次性人流包及用品，术后及时进行终末消毒处理。

门诊手术室医院感染管理制度

1.手术室实施标准预防并根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离措施。2.手术器具及物品必须一用一灭菌，除特殊物品外必须采用压力蒸汽灭菌。3.接送病人手术平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。

4.所有手术人员均应严格执行无菌技术操作，认真刷手，连台手续需重新刷手，进入手术室时按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，手术衣被污染时须及时更换。5.麻醉用器应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一灭消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

6.隔离病人手术通知单要注明感染情况，使用专用手术间，严格消毒隔离管理，术后器械及物品初步清洗后用双层医疗废物包装物扎紧后送消毒供应室处理，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式的清洁和消毒，每周固定清洁日。

7.除手术人员外严格限制手术室内的人员数量，每台手术参观人员不能超过4人。严禁串手术间，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。

8.每月按时进行空气、物体表面、刷手、及各类灭菌物品的微生物监测。9.医疗垃圾严格按《医疗废物管理处理条例》分类收集，定点放置、处理。10.各区域墩布严格区分，并有标志，每次用后须清洗消毒悬挂晾干。

门诊手术室消毒隔离制度

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，手术间按无菌、污染手术分室、如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术，避免交叉感染。

2、凡进入手术室人员需要更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。

3、严格控制进入手术室的人员，认真落实参观规定，隔离手术禁止参观。

4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。

5、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中：手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。防止切口感染。

6、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。

7、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面积地面，避免交叉感染。

8、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检查、更换。

9、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记。

10、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。

11、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。

12、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。

感染手术消毒隔离制度

1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。

2、感染手术均须在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒，暂不用的仪器、物品搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。

3、感染手术进行中，手术前后门口均应挂有隔离标志。

4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。

5、皮肤有破损者不安排参加手术。

6、术前各项准备充分，手术物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。

7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中于外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。

8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。

9、进入手术间人员应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头，刀片等锐器。

10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎，避免自伤，发现手套有破损立即更换。

11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后，方可从事其他工作。

12、使用后的手术后器械及物品初步清洗后用双层医疗废物包装物扎紧后送消毒供应室处理，手术间平面、地面、墙面用2000mg/L的含氯消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布料敷料用清洁单严密包裹装入双层医疗废物包装物扎紧后送洗衣房洗涤。

13、术中产生的医疗废弃物、切除的病变组织、器官等应分别放置于防渗漏的容器内送焚烧或指定地点深埋。引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。

14、手术间使用空气消毒器进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能从新启用。

15、送病理检查的标本，应注明感染标示。

手术室护士工作要求

1、对患者的病情和预行的手术应有所了解，做到心中有数，主动配合。

2、负责检查、准备手术间内各种设备，并协助打开无菌包。

3、术前访视病人，给予心理上的安慰，并解答难问题，帮助安慰患者解除思想顾虑。

4、病人进入手术室后核对姓名、床号、住院号及手术部位等；检查术前医嘱执行情况、手术区的皮肤准备；清点病房带来的物品；固定肢体于手术要求体位；根据医嘱进行输液；协助麻醉师工作，做好麻醉配合。

5、安排各类人员就位，手术时随时供给手术中所需的一切物品。

6、随时调整灯光，接好电源插座，在使用电灼器时，应将接触患者的电极妥善包好，防止灼伤。

7、准确的执行手术中医嘱，在治疗及用药前必须重复医师口头处方一遍并做到三对（药名、剂量及用法）。执行医嘱完毕，应记录于病历临时医嘱栏内，同时告知麻醉医师记录于麻醉单上。

8、经常注意病情变化，观察患者体位是否正确，肢体是否受压，输液是否畅通，并及时纠正。监督无菌技术的正确执行，必须细心观察手术台周围的一切情况，发现问题应立即纠正。

9、手术开始前督促清点器械、纱布、纱垫、缝线及线卷等数目并认真登记。切口缝合完毕，在清点一次。

10、手术完毕协助医师包扎创口，护送患者到术后观察室，并与观察室的护士做好交接事项。

11、术毕清洁、整理、补充手术间的物品，定位归原。

12、若遇手术中途需调换巡回护士时，需做到现场详细交班，交清病情、医嘱执行情况、输液情况、纱布数目、药品及热水等。必要时通知术者。

手术室巡回护士工作要求

1、对病人满腔热情，态度和蔼，工作认真细致、精益求精。

2、做好术前物品器材检查、补充工作，做到物品齐全，性能良好。

3、术前认真查对：查科别、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位用药及血型。

4、术中做好清点工作，做好三数（术前数、切口缝合前数、切口缝合后数）二查（输血给药前二人查对）。

5、体位固定要准确，防止压伤，使用电灼时防止烧伤，做好各项统计工作。

6、密切配合麻醉师和洗手护士的工作。

7、密切观察病人的情况，保持吸引器、液路畅通，随时调整手术灯光。

8、维护手术间的正常工作秩序，严格控制参观人员。

9、术后协助医生包扎伤口，局麻的病人要护送至病房值班人员。

手术室器械护士工作要求

1、先手术者20分钟刷手，检查整理器械台上用品，供给第一助手准备手术区的用品。

2、手术进行时应密切注意手术的秩序及需要，主动灵活地传递所需要的器械、敷料、束线及缝针等。新开展手术或重大手术，术前尤要熟悉手术步骤及特殊准备。

3、严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。

4、负责妥善保管切下之标本，防止遗失。

5、手术完毕，负责整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。

第四篇：手术室工作制度

手术室工作制度

1.凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2.手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。

3.手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4.手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。5.手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。

6.对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7.手术室每周彻底清扫消毒一次，每季度做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。

8.无菌物品与非无菌物品严格分开放置，一切无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内。

9.常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备。10.接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。11.手术室内必须严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明显，室内随时保持整齐，卫生工具分区使用。12.手术人员操作时必须严格遵守无菌操作规则，如有违反必须立即纠正采取正当手段补救措施。

13.工作时严肃认真，不得大声喧哗、高声喊叫，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

14.每日手术结束，必须严格检查电、水开关及每一层门，确保安全。

第五篇：手术室工作制度

一、手术室工作制度

1、工作人员应具有高度责任心，熟练掌握手术专科护理知识及技术，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。

2、手术部应建立健全并落实规章制度、技术操作流程、工作流程、岗位职责，严格执行质量控制措施，为手术科室提供24小时连续服务，随时准备接受紧急手术。病人入手术间后需医护人员陪伴。

3、进入手术部的工作人员必须按规定穿戴手术部专用的 衣、裤、鞋、帽，进入无菌区（洁净区）戴好口鼻罩。用后放置指定地点，手术部衣服不得穿出室外，外出时应更换外出衣和 鞋。手术病人入手术部应更换清洁的衣裤，并戴好圆顶帽。

4、严格控制手术部内人员的密度和流量，凡进入手术部的见习和参观人员，应遵守手术部的参观制度和接受手术部人员的指导，在指定的手术间参观学习，非当班人员不得擅自进入手术部。尽量减少不必要的活动。实施感染手术的人员，术毕不得到其它手术间参观走动。

5、手术部的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，用后及时补充、归还原处，定期检查检修，严格交接班，以保证使用。有关急救药品、器材，必须随时备用，及时补充及维修，手术部物品一般不外借，特殊情况需外借时，急救器材需经手术部护士长或值班人员同意，贵重器材需经医务科批准。

6、手术器械应有专人保管，定期清点、保养和维修。麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应分别单独存放，并有明显标志。氧气、氧化亚氮等不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。

7、手术部环境分区、布局合理，洁污分明，注意消防安全。无菌手术与非无菌手术应分开进行，接台手术应先做无菌手术；传染病人及其他需要隔离的病人实施手术应在隔离手术间进行。

8、无菌物品与非无菌物品严格分开放置。一切无菌物品存放于无菌物品存放间内。

9、手术人员操作时，必须严格遵守无菌操作规程，如有违反必须立即纠正，并采取补救措施。

10、手术部内应保持肃静，禁止吸烟和高声喧哗。工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的事情。

11、重大手术或新开展手术，有关手术人员应参加术前讨论，做好充分准备。

12、手术过程中，严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时的供应手术物品。

13、按时接手术病人进入手术间。危重、急症的病人应由经管医师陪送，协助手术部人员处理。

14、手术结束后，护送病人至麻醉复苏室或病区，向当班护士详细交班，并在交接班卡上签名。

15、严格执行手术部的消毒隔离和清洁卫生制度。

16、做好手术登记与切口愈合情况统计工作。无菌手术切口发生感染时，应与临床医师共同讨论，找出原因并提出改进措施。

17、手术部应对各类手术病人作详细登记，按月统计上报。

二、手术室安全管理制度

1、强化安全意识，组织学习医疗卫生管理有关法律、行政法规及职业道德规范，认真执行部门规章制度、护理技术操作规程、岗位职责，确保手术护理工作质量。

2、制定并落实手术部护理安全隐患防范措施、突发意外事件防范及处理措施及公共卫生事件的应急预案等安全管理规定，以确保手术病人安全。

3、成立质量安全管理小组，安全管理组长及护士长每日督察，每月一次进行质量安全分析讨论，不断完善制度，改进措施。

4、为防止手术病人错误，必须使用腕带标识，作为识别病人的标志。腕带上准确注明病人信息的项目（包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等），佩带过程中应保持皮肤完整，手部血运良好，接送病人时应认真交接。

5、为确保手术病人、手术方法、手术部位准确无误，保障病人安全，必须对手术部位作体表标识及使用腕带标识。术前必须严格执行五查十八对。落实术中三不交接。

6、严格执行手术器械及用品“三人三次清点五数 制”，并有详细记录，以防止异物遗留于病人体腔。

7、进行各项治疗、护理操作时，严格执行护理技术操作规程，认真落实“三查七对”，严格执行交接班制度。术中输血应认真执行输血制度。

8、病人入室后有专人守侯。有防止病人发生坠床、烫伤、压疮、撞伤、灼伤等的措施和设施，并落实到位。做好麻醉等意外的抢救准备工作，各种抢救设备及药品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管 理、定期维护）、“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）、“五到位”（急救药品、急救监护设备、吸引器、氧气等医用气体、电刀〈需要时〉），帐物相符，有记录。

9、注意环境安全。术前检查手术部各类电器的备用情况；术中严格遵守电器使用操作规程，安全使用电刀。用氧做到四防，防震（堵）、防火、防热、防油。

10、严格执行交接班制度，认真执行接送病人工作流程，与病区（麻醉复苏室）值班护士认真进行交接，并作好交接记录。

11、定期组织学习消防安全知识，人人能正确使用消防器材。消防设施完好，定位放置，专人管理，定期更换，定期检查。消防通道畅通，标志醒目。

12、加强医院感染管理，认真执行清洁卫生制度，消毒隔离制度及手术部医院感染管理有关规定，以预防和控制医院感染。

13、严格执行标准预防原则，制定并实施工作人员职业伤害的防护措施。

三、手术室查对制度

1、术中执行医嘱应认真落实“三查七对”。如需执行口头医嘱时，在执行前后应向医嘱者重复背述二遍，经两人核对无误后方可执行，事后须准确记录药物名称、剂量、用法、时间及各项抢救处理内容，并督促医师及时补开医嘱。药物空安瓿、抢救用物应留至手术结束后医护双方核对确认后方可处理。术中输血认真执行术中输血查对有关规定。

2、确保手术病人、手术名称、手术部位准确无误，保障病人安全。术前应执行手术病人及物品交接登记，并与相关人员共同严格执行五查十八对。即： 五查： 即接病人时查、病人入手术间查，麻醉前查，消毒皮肤前查，执刀时查。十八对： 即对病区、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、体表标识、皮肤完整性、术前用药、术前准备、皮试结果及药物过敏史、知情同意书（手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书等）、检验报告单（输血申请单及血型、交叉配合报告单、输血检查常规等）、病人术中用物（病历、药物、影像资料）。有无义齿、松动牙齿及植入物，心脏起搏器、饰物等。

3、手术所需器械、敷料、用具、仪器设备等应严格执行术前、术中查对，防止用物准备不当或异物遗留体腔。术前做到三查对：即供应护士按手术器械配置卡与手术医生习惯配置器械包和敷料包，进行包装时经两人查对其清洁度、数量、性能及外包装完整性；由巡回护士与器械护士共同查灭菌包灭菌效果及有效期：查抢救监护设备、急救药品、吸引装置、氧气等医用气体及其他设备，查其是否到位并处于备用状态；术中认真执行三人三次清点及五数，即巡回护士、洗手护士及第一助手于手术前、关闭体腔前、缝皮肤前清点核对器械、缝针、敷料、线卷及术中所需物品。

4、手术毕送病人回病区（或麻醉复苏室），与值班护士交接，交代病人术中情况，查对腕带处手部血运、皮肤、管道、伤口敷料等。

四、手术室接送患者制度

1、巡回护士晨会交班后核对通知单无误后到病房接当日择期手术的患者入室。

2、与病房护士交接患者，核对床号、姓名、住院 号；检查术后用药、手术同意书等；检查备皮、药物过敏史等；检查手术中所需物品；不得让患者携带贵重物品入室。

3、入手术间前更换手术室专用鞋，戴一次性帽子，再次核对无误后，方可进入所在手术间。

4、手术结束后，将病历，X光片等用品备齐与麻醉师一同护送病人回所在病房；向病房护士详细交待手术名称，术中情况；术后尿量及检查患者皮肤，引流管位置，不得遗留任何物品在手术间。

5、急诊手术巡回护士须到大门口迎接患者进入手术间。

五、手术室交接班制度

1、严格各岗位的交接班制度，交接班内容明确，交接记录清楚，交班后各自签名，接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班者负责。

2、提前10—15分钟交接班。交班者应于交班前认真、详细书写好交班报告，并进行口头交班。

3、交班者应于交接班前将本班工作完成，若因特殊情况未完成工作时，应说明原因，请接班者继续完成。

4、接班者应严肃认真，注意力集中，在手术台旁听取交班并查看病人有无异常。

5、交班内容：（1）病人方面：病人姓名、年龄、性别、血型、诊断、体位、手术情况、生命体征、皮肤情况、各种管道是否通畅、输液处是否有外渗外漏等情况、输液、输血量及速度、药物使用情况；体位是否舒适；摆放是否正确：固定是否牢固。（2）用物交接班：器械、用物重新进行清点交接，仪器是否使用良好等。以上各项交接班内容有记录并签字。

6、原则上洗手护士不得中途更换。术中执行三不交接：洗手护士手术末结束前，巡回、洗手护士器械、缝针、敷料等用品数目不清，危重病人抢救时不交接。

六、手术部药品管理制度

1、手术部应设立药物室、药品柜及抢救药车，按需要固定药品品种及基数，并指定一名护士专门负责药品管理。对药品存放、使用、限额，应定期检查和补充，依法进行毒、剧、麻醉药品的登记和管理，凡过期、失效、变质和标签不清的药品不得使用。

2、严格执行药品查对制度，做到“三查七对”。三查：取药时查、用药前查、用药后查； 七对：对药名、浓度、剂量、用法、时间、质量及有效期。

3、肌注、静脉用药与外用药、消毒剂须分开放置，统一帖上标签。正确使用标签并注明药品名称、浓度和剂量。易燃易爆药品，应妥善保管，远离火源及人群，并写有明显警句提示他人。高浓度电介质剂（如氯化钾等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药物高危药品应分别单独存放，并有醒目标识。

4、麻醉药、剧毒药管理（1）必须做到“五专”：专人管理、专柜（屉）放置、专锁保存（麻醉药以双锁保存），专用处方、专册登记；（2）必须做到每班交接清楚，并记录于交接班本 上，每班检查药品有无变质过期；（3）按需要固定基数，使用后登记并保留其空安瓿备查，并由主治以上医师（包括主治医师）开出处方，凭空安瓿和专用处方到药房领回，如有剩余药液，必须经第二人核实后由药剂科处理。（4）开具麻醉药品处方时，应有病历记录。不得执行无麻醉药处方权资格的医师开具的处方。

5、急救药品管理（1）必须做到“五专”：专人管理、专柜（屉）放置、专锁保存（麻醉药以双锁保存）、专用处方、专册登记；必须做到“四固定”：定人管理、定品种数量、定位放置、定册登记。（2）抢救药品根据需要确定基数，统一编号放于抢救车内，每次用后及时补足基数贴好封条，签上封存日期及姓名。（3）口头医嘱经复述核实后执行，所有药品的空安瓿须经二人核实无误后方可丢弃。

6、生物制品、血制品及需要低温保存的药品应置于冰箱内保存，每周定期派人清理一次，保持冰箱内整洁。

七、手术部消毒隔离制度

1、工作人员及手术医师应接受相关医院感染管理知识的培训，具备手术部医院感染预防与控制及无菌操作、消毒隔离方面的知识，严格执行有关制度、技术规范和流程。

2、设医院感染管理监测员负责医院感染监督、指导及相关危险因素的监测、分析和反馈、资料保存和信息上报工作。定期或根据情况随时进行环境卫生学监测（洁净手术室日常实行动态监测）及消毒灭菌物品的生物监测，其结果应达到规定的标准。如出现超标，应及时分析原因并及时采取整改措施，直至达标为止。

3、布局合理，符合功能流程合理，洁净流线分明的原则，采取强制性通过方式，不得交叉和逆行。各区应有明显标志。

4、清洁物品与污染物品、无菌物品与非无菌物品不得混放，交叉。

5、坚持执行清洁卫生制度，落实手术间的环境卫生学管

6、手术器械和器具用后，应一人一用一消毒或灭 菌。遵循先清洗后消毒或灭菌的原则，按照《湖南省消毒供应中心建设与管理评价标准及评审验收标准》有关器械、器具、物品的清洗、消毒、灭菌操作流程执行，确保其质量达到标准要求。

7、手术使用的敷料及一次性使用的器械、器具应当一人一用一废弃，不得重复使用。

8、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪 器、设备，应当对其进行检查，拆除外包装进行清洁处理，需要消毒灭菌的器械应严格进行消毒灭菌，检测合格后方可投入使用。

9、手术产生的废弃物管理应严格按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类收集、运送和暂时贮存。

10、为传染病人、感染性疾病病人或其他需要隔离的病人实施手术时，应按照《中华人民共和国传染病防治法》有关规定严格执行标准预防原则，加强医务人员的防护；根据致病性微生物的种类、数量、传播途径及其对消毒因子敏感性采取相应隔离措施和手术后物品及环境的消毒措施。

八、手术部巡回护士职责

1、了解手术目的、步骤，检查手术用物、仪器设备性能。

2、检查病人用物，核对病人的姓名、床号、住院 号、手术名称、手术部位，并检查麻醉前用药及皮肤情况，输液，协助麻醉。

3、根据手术妥善固定病人体位，随时调节手术野灯光。

4、与洗手护士共同清点器械，敷料并登记，关闭体腔前再次核对，确定无疑后在护理记录单上签名。

5、严格监督，执行无菌操作，遇有违反，立即纠正。

6、密切配合手术，术中不得擅离手术间，特殊情况须与麻醉师，手术医生联系，或请他人代替

7、保持手术间安静，整洁，限制手术间人员，无关人员不得进入手术间．需点数的物品不得拿出手术间，中途加物及时登记，浸泡标木并登记。

8、认真交接班，填写护理记录单。

9、手术结束，送病人回病房，向病房护士详细交班，交班完后双方签名。

10、清洁，整理手术间，用物归原，登记仪器使用情况，如有故障，送修并报告登记。

11、如无洗手护士，须料理器械及用物。