表1 执业检查表

第一篇：表1 执业检查表

表

1、宁波市医疗机构依法执业情况监督检查表

（依法执业监管）

机构第一名称：；地址：； 法定代表人：； 《医疗机构执业许可证》号：；医院类别与等级； 执业医师：人；执业护士：人；核准床位数：；实际开设床位数：；联系电话：；

现场监督检查结果：

检查人员：医疗机构负责人（签字）：

单位盖章：

日期：年月日日期：年月日

第二篇：医疗机构执业情况检查表

医疗机构执业情况检查表

一、对医疗机构

1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）

2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）

如是：超科目为：

3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）

4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）

如是，出租科室为；违法收入为

5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）

抽查人，未变更登记的有人

6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）

抽查人，非卫生技术人员人

7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）

8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）

9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）

非法医疗广告的名称，刊播报纸

10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）

11、是否存在非法接生（是否）

12、是否利用B超鉴定胎儿性别（是否）

二、对医务人员

1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）

2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）

3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）

4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）

5、有无人员相应的变更情况有（）无（）

6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）

被检查人：检查人员：检查日期：

第三篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、基本情况

机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人； 药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ；

二、检查内容

（一）许可情况

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是（）否（）2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是（）否（）3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是（）否（）4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》

是（）否（）无（）

5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续

是（）否（）

7.是否经过批准开展医疗美容服务 是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动 是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务 是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）

是（）否（）无（）

11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的

是（）否（）无（）

12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的

是（）否（）无（）

（二）人员情况

13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的

是（）否（）14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是（）否（）15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的

是（）否（）无（）

16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是（）否（）无（）17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的

是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求

是（）否（）无（）

19.医师外出会诊是否均符合管理规定 是（）否（）无（）20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格

是（）否（）无（）

（三）执业情况

21.是否存在超范围从事诊疗活动的 是（）否（）22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质

是（）否（）无（）

23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是（）否（）24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是（）否（）无（）25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的

是（）否（）无（）

26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）

是（）否（）无（）

27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的

是（）否（）无（）

28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的

是（）否（）无（）

29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的

是（）否（）无（）

30.是否存在医师超出处方权限开具处方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的

是（）否（）无（）32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的

是（）否（）无（）33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是（）否（）无（）34.是否存在出具虚假证明文件的 是（）否（）无（）35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的

是（）否（）无（）

36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是（）否（）

（四）传染病管理

37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是（）否（）39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等

是（）否（）

40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是（）否（）

（五）其他

41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是（）否（）42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与评价制度的 是（）否（）43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的

是（）否（）

44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是（）否（）45.是否发生负次要责任医疗事故 是（）否（）46.是否发生负主要责任医疗事故 是（）否（）47.是否发生负全责责任医疗事故 是（）否（）48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是（）否（）49.是否存在未按规定报告药品不良反应的 是（）否（）50.是否存在未按规定进行转诊的 是（）否（）51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是（）否（）52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的

是（）否（）53.是否存在未按规定保存病历资料的 是（）否（）54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是（）否（）55.是否存在违反临床用血有关规定的 是（）否（）56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等

是（）否（）

59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的

是（）否（）

60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的

是（）否（）

61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是（）否（）62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的

是（）否（）无（）

63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的

是（）否（）

注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2．没有该项目的，填“无”。

第四篇：医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表

一、医疗机构基本信息

名称 经济类型 类别 地址

邮政编码

注册地址 邮政编码 组织机构代码 联系电话 传真 法定代表人（负责人）身份证号码 服务对象 开业时间 机构级别 机构等级

批准文号 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证号 有效期起止时间 批准时间 登记诊疗科目 母婴保健技术服务执业许可证号 经营状态

二、在岗人员基本信息

职工总数 其中： 医生岗位（执业医师 执业助理医师 乡村医生 无资质 已注册）；护士岗位（持护士执业证书 已注册）；医技岗位（B超 心电图 放射

检验 药剂）。（个人信息见附表）

三、检查内容

1、《医疗机构执业许可证》是否有效并按规定校验（是 否﹚；

2、医疗机构名称、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《医疗机构执业许可证》是否悬挂明显处 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动 ﹙是 否）审核批准的科目是否都开设（是 否）超范围科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未经批准擅自开展性病诊疗活动

﹙是 否﹚；

7、是否未经批准擅自开展医疗美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鉴定胎儿性别和选择性别引产的行为

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是 否）；

10、是否存在外地医务人员来本医疗机构内从事医疗活动，未对其执业证书变更登记（有无使用医师执业地点与注册地点不一致的人员从事诊疗活动的行为）

是 否）；

11、是否存在使用非卫生技术人员从事诊疗活动（是 否）；

使用虽取得医师资格但未经执业注册的人员从事诊疗活动（是 否）； 使用医师从事本专业以外的诊疗活动（是 否）； 使用未取得护士资格人员从事临床护理工作（是 否）； 出具诊断性报告的医技人员不具有相应的资质

﹙是

否）；

12、是否存在打着医学科研、军队、武警的幌子诱导和欺骗患者（是 否）；

13、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行医” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虚假医学证明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未经批准擅自发布医疗广告

﹙是 否﹚；

17、广告内容有无虚假，有无禁止使用的内容

﹙是 否﹚；

18、医疗相关制度、诊疗规范建立，看病登记，用药处方，收费发票，转诊记录情况。

19、本是否有临床用血 是()来源途径否()20、医疗器械是否索证、验收、登记 是()否()

21、本是否发生医疗事故 是()否()

被检查单位陪同人签名： 检查人签名

检查时间：

第五篇：专卖店巡视检查表(60表)

上海裕昌投资有限公司

SHANGHAI YUCHANGCO.,LTD

专卖店巡视检查表（60表）

一、门店外围（限沿街专卖店，共计：5分）

1、店招牌、灯箱灯光明亮，店招无破损（已申报维修不考核）；(1分)

2、门口两边柱子、立柱灯箱、台阶门头、完好无损、无污渍、无积灰、无黑色广告；(1分)

3、大门玻璃、把手、门锁、地砖、“LOGO”贴、“推/拉”标识贴等完好无损、无污渍、无积灰、无纸屑、无黑色广告、无锈斑、无水渍、无手印和其它异物，并保持干净明亮（属公司已装修范围，已申报维修不考核）；(1分)

4、大门开启后，门锁锁回原位；(1分)

5、“营业中”吊牌悬挂正确（靠左边），无破损。（1分）

二、服务状况（共计：36分）

1、仪容仪表（共计：11分）

1）精神面貌：微笑自然（指保持良好的心态）。（2分）

2）站姿标准：

a．静态站姿――身体保持直立，手指不压在玻璃盖板上，目光正视。(1分)

ｂ．动态站姿——身体保持直立，右手握勺，左手拿包装袋，以真诚友好的目光面带微笑正视顾客。(1分)

3）着装标准：

a.制服——工作服穿戴整齐，工作帽戴正，Logo清晰，无污渍无破损；(1分)b.工牌——工号及星级员工的标牌佩戴于左胸前，表体整洁。(1分)

4）个人卫生：手——保持双手正反整洁（手腕至手指），指甲不超过肉指顶、不涂指甲油或带假指甲(1分)发——头发保持干净，长发扎在耳后；不可留出“刘海”(1分)饰品——不得佩戴戒指、其它手部饰品；(1分)化妆——不得化浓妆，可化淡妆；(1分)穿着——不能穿“拖鞋”、“凉鞋”和“睡衣/裤”。(1分)

2、服务步骤（共计：25分）

步骤：

1．亲切招呼(2分)动作微笑、目光注视顾客语言（含当地方言）“欢迎光临欧味多！”要求3秒内迎客

2．促销(5分)递上牙签筒，指引顾客品尝（注：有掀盖板动作，“小包装产品”需主动给客人品尝）“尝一尝XX，现在促销价XX元。”依据促销活动，对顾客进行促销需主动礼貌现在买满XX元，赠送XX元。

3．点购(4分)左手拿自封袋，右手拿食品勺“先生/小姐，称多少？”装取食品时，尽量比顾客要求数量多一点

4．建议性销售(5分)手势引导顾客，视线转向建议商品“XX蛮好吃的，称一点尝尝。”针对不同消费顾客的喜好畅销商品（二次销售）

5．收银（先询问是否使用交易卡）(6分)正确操作POS机，手势指向电子秤客显液晶屏，接卡、刷卡并递上密码键盘、完成操作后递上单和笔“XX元，好吗？”准确秤重，征得顾客同意后 必须按“确认”键确认；收款/找零要唱票；收银条必须交于顾客“收您XX

元。”/“找您XX元。”

6．包装(1分)食品装入马夹袋，交于顾客手中“请拿好。”态度要亲切

7．结束语(2分)手势指引商品“吃了好，再来。”微笑服务建议*额外推荐与转推荐成功非

公司规定的服务项目建议销售成功加分提供额外服务加分*禁止非理性销售：扣分乘机

多塞，欺骗销售。

三、营业区域（共计：35分）

1、证照要求（共计：3分）

1）健康证：员工姓名与证件相符且在有效期内；

放置：正面朝外放在卫生许可证的下方；

有效期：到期前15天（郊县30天）进行续办，10天进行复查（新进员工10天内不

考核）。(1分)

2）员工工牌：员工姓名与证件相符；新进员工十天内不考核

(1分)

3）门店证照：三证完好且标准放置（标准后附）(1分)

2、销售区域（共计：6分）

1）电扇、空调、地面、墙面、背景墙、地砖、PVC顶、吊柜、背景LOGO、表面完好，清洁且无蜘蛛网。(1分)

2）柜台面、台内无污渍、积灰，无异物、无异味（柜台底部每周一必须彻底清理，柜

台内垫纸板每周一统一更换新的）（已申报维修不计）。(1分)

3）柜台LOGO完好无损，无污渍、无褪色。（已申报维修不计）(1分)

4）垃圾桶外部、底部清洁无异味。(1分)

5）灯箱照明：(2分)

a.外灯箱射灯、背景灯、店堂照明灯、吊柜灯、内仓灯等表面完好，正常照明，清洁且无蜘蛛网，无蚁穴，无蟑螂，无积灰，无污渍。（已申报维修不计）

b.灭蝇灯按公司规定使用（每年6月至10月使用，24小时开启）。

3、收银区域（共计：5分）

1）收银柜、POS机、电话机，电子秤（含秤台底部），等清洁无积灰、无污渍、无异物，运转正常。(1分)

2）外围台阶、地面、墙壁（包括地脚线）、柜台地脚线清洁(1分)

3）刷卡机在秤的左面，密码键盘放在刷卡机的左面，银联标志贴在刷卡机面向顾客的顶部。如有2台秤，刷卡机应该放置中间，密码键盘则放在刷卡机的左面。(1分)

4）现金摆放必须按类归放（POS机内金额票面按左大、右小放置），“50元”及“100

元”票面的必须用夹子夹好，放于柜内侧；“10元”、“20元”票面的放于左下角，“5

元”票面的放于右下角，零钱放中间，银柜随手关上。(2分)

4、商品管理（共计：16分）

1）陈列按照公司要求阶段性商品分类比例原则陈列（蜜饯类、炒货类、鱼肉类、禽肉

类），盐津类商品应离空调口2m以外，（特殊店除外）(2分)

2）商品出样按照商圈情况出样。(2分)

3）所有促销、旺销商品应摆放在最佳销售位置（即，入口处最显眼位置）。(1分)

4）试尝碗干净明亮的放置于盘子/格斗的左下方；试尝品陈列符合标准。

直径大于1厘米商品按标准剪成1厘米大小；直径小于/等于1厘米商品整个出样；

6.7.8月剪到试尝碗的三分之一，其余月份为三分之二（晚18：00后不考核）(1

分)

5）商品离玻璃盖板2cm且陈列盘子/格斗内商品碎屑不超过50克（不含肉类制品）。(1分)

6）a.盘子/格斗内、外、底部都清洁，无污斑、积灰、锈斑、污物；(2分)

b.玻璃盖板清洁明亮、完好无损，在静态的情况下，原则上无指印（允许40只盘子/格斗1块，60只盘子/格斗以上2块）；

7）各类牌卡清洁完好、无损、无污渍、无暗淡、无色差、价格字迹不模糊；(1分)

8）盘子/牌卡按“居中”原则放置。格斗牌卡按“居左”原则放置(1分)

9）柜台下散零商品放置整齐，叠放合理（软性商品在上，硬性商品在下/量轻的在上，量重的在下；薯片等脆性商品上不得叠放任何其它商品），无破损、汁液外溢、变形现象。(1分)

10）商品加货严格按照“先进先出原则”进行。（将旧的商品全部拿出，将新的商品放在下面）(1分)

11）因调价、促销而临时换下的牌价用袋子分别装好，放在收银柜第一格；整齐摆放，妥善保管；促销牌价在促销期结束后，统一退仓。(1分)

12）储藏区内商品开箱后，必须“十”字封箱(1分)

13）所有商品均处于最佳销售期（以“营业员操作手册”所列标准为依据）(1分)

5、使用工具（共计：3分）

1）勺子（夹子）：按干湿分开摆放使用，用自封袋套好。（LOGO向上）(1分)

2）剪刀：用塑封袋套上放在收银柜内。(1分)

3）抹布：表体干净无油腻，未与其他用具混挂。(1分)

6、宣传品及消防器材（共计：2分）

1）活动海报、广告牌、促销牌卡及时更新(1分)

2）海报、广告牌、促销牌，保持清洁；促销牌摆放在促销品的上方相应合理位置。（过期促销牌两周内退回）(0.5分)

3）其它器材消防器材无灰尘，能正常使用且在保质期内。(0.5分)

四、内仓区域（共计：14分）

1）内仓环境：

a.内仓地面干净、干燥、无纸屑、无污渍、无蚁穴、无异味。地板、地砖完好无损、各类标识齐全（已申报维修不计在内）(1分)

b.墙面角落干净，无发霉现象、无蜘蛛网、无鼠洞、无其他害虫巢穴（已申报维修不

计在内）(1分)

2）仓库物品

a.物品摆放：须按标识分类（含私人物品），一品一位、先进先出、整齐的摆放在垫

仓板上，货品与垫仓板距墙5-10cm；商品品名朝上，不能颠倒放置，有合格证的一面朝外放。(1分)

b.已开封品：须用纸箱作“十字结”封箱（动态销售时不做考核）。(1分)

c.包装袋：有仓位的放在辅料区，无内仓位的放在移动柜台下面，堆放整齐。(1分)d.私人物品：整齐摆放在指定位置（鞋子入箱），无“公袋私用”现象。(1分)e.促销商品及大分类前5名的商品不许断货。（公司断货商品不计）(1分)f.退货商品与公司通知或区域经理告知的一致，退货在规定时间内完成(1分)

3）管理资料：(2分)

a.“门店日志”、“经理巡视记录本”、“解款记录本”、“盘货单”、“公司通知”等文件区域经理及员工如实填写；签全名且时间无涂改；

b.公司通知及各类单据齐全，摆放规范，一月以上的由经理带回公司；

c.水、电运行检查正常（已申报维修不计在内）。

4）消毒用水：84消毒水配置正确，配置比例：一瓶盖消毒水兑一公升水，放在专用的小桶中。(1分)

5）使用电器（沿街专卖店）：(2分)

a.微波炉内外必须保持干净、无灰尘、无污渍、无油腻；

b.电水壶内外无污垢且按标准刻度使用。

c.电盒内各种开关的名称标识贴无缺

五、商品稽核（共计：5分）

1）商品依照生产日期“先进先出”，合格证开箱即换，且合格证放在牌卡反面。(1分)

2）盘子/格斗品项与内仓库存品项基本相符，门店无“囤货”现象。(1分)

3）盘货：内仓盘货须于营业结束前半小时进行。(2分)

盘子/格斗盘货时间：营业结束后关门盘点。

4）检查商品有无库存不合理现象（按照门店周销量合理备货）(1分)

六、门店业绩（共计：5分）

1）门店业绩完成情况良好，业绩实际达成情况与预估趋势相符。

2）两班周业绩状况合理，差额未达10%。

3）门店措施落实到位，业绩明显提升。

4）银行解款金额与盘货单数据一致，解款及时（能当日解款的必须当日解款）。以上规定中描述的“左”、“右”均以顾客视线而论。

使用说明：

a)此表使用以“单店”为单位，根据检查时所对应的员工班次，在对应的“A/B

班”中进行评分。

b)检查中，不合格项请在对应的 “口”中打X。

c)表中最后一列（即，“B班”后的一列）供区域经理因对该店某些问题需进

行复查时使用。使用时，请在注明复查时所遇的班次（“A班”或“B班”）。

d)若出现两个相同班次需有评分（即，一周检查该店三次，其中两次是“A班”

或“B班”），则以相同班次总分累加后的平均分为最终评分。

注：

i.陈列等相关规范必须依照“左手”定律。

ii.建议性推荐：A类：喜好；B类：促销品；C类：新产品；D类：新到

货品；

E类：高库存：F类：高单价。

iii.四证放置标准：《营业执照》———左上；《卫生许可证》————左下；

“税证”————右下，齐备、完好无损位置在店堂指定处

（一般悬挂在店堂内的左墙，离地1.6m以上处整齐悬挂，必须入镜框）

iv.扣分原则：检查人员必须告知被检查人员扣分原因（神秘顾客除外）。

检 查 人：___________

检查时间：___________门店A班营业员签名：_________________________ 检查时间：___________门店B班营业员签名：_________________________